Nursing Process Nursing Process 

Objectives: Objectives: • •  Introduce the history of nursing process Introduce the history of nursing process • •  Discuss purpose of nursing process Discuss purpose of nursing process Including philosophy Including philosophy 

• •  Discuss nursing models in relation to Discuss nursing models in relation to assessment assessment 

• •  Discuss defensible documentation Discuss defensible documentation • •  Criticism of process Criticism of process • •  Summary Summary

Nursing Process Nursing Process 

n n  Assessment Assessment 

n n  Planning Planning 

n n  Implementation Implementation 

n n  Evaluation Evaluation

The Nursing Process The Nursing Process The term The term “ “Nursing Process Nursing Process” ” came to the UK came to the UK in the 1970 in the 1970’ ’s and came to be understood s and came to be understood as: as: 

n n  A form of documentation A form of documentation n n  As a means of organising work, that is As a means of organising work, that is patient allocation or primary nursing patient allocation or primary nursing 

n n  As an educational tool to help achieve As an educational tool to help achieve patient centred nursing patient centred nursing 

n n  As a philosophy to help nursing attain As a philosophy to help nursing attain professional status by offering an professional status by offering an alternative to the medical model. alternative to the medical model.

The nursing process is The nursing process is “ “An organised, An organised, systematic and deliberate approach systematic and deliberate approach to nursing with the aim of improving to nursing with the aim of improving standards in nursing care standards in nursing care” ” Rush S, Rush S, Fergy Fergy S & S & Weels Weels D (1996) D (1996) 

It uses a systematic, holistic, problem It uses a systematic, holistic, problem solving approach in partnership with solving approach in partnership with the patient and their family the patient and their family” ”

Nursing Models Nursing Models All models have 4 core components, All models have 4 core components, n nThe person, The person, n nTheir environment, Their environment, n nHealth and Health and n nNursing Nursing (but all have different emphasis) (but all have different emphasis)

The Person The Person n n Body (physical/ biological) Body (physical/ biological) 

n n Activities of daily living Activities of daily living 

n n Genetic make Genetic make­ ­up up – – gender gender 

n n Nature/ Nurture Nature/ Nurture

Mind (psychological) Mind (psychological) 

n n  Healthy, impaired or damaged Healthy, impaired or damaged n n  Intellect Intellect n n  Attitudes Attitudes n n  Effect of illness Effect of illness­ ­ stress, fears, stress, fears, memories memories 

n n  Emotional support Emotional support

Social Social Family and friends Family and friends Work Work Play Play Effects of illness (e.g. financial) Effects of illness (e.g. financial)

Spirit Spirit n n  Belief systems about the meaning of Belief systems about the meaning of life, death, hope, suffering, life, death, hope, suffering, 

n n  it may involve organised religion, it may involve organised religion, other customs or other customs or “ “New age New age” ” spirituality. spirituality.

Environment Environment Home, neighbours, Home, neighbours, neighbourhood, work, social neighbourhood, work, social activities, town, county, country activities, town, county, country and political factors and political factors

Health Health “ “ The complete state of physical, The complete state of physical, 

psychological and social well psychological and social well­ ­being being” ” World World health organisation 1946 health organisation 1946 

Health care continuum (liked to age) Health care continuum (liked to age) Optimum health Optimum health  Ill health Ill health Independence Independence  Dependence Dependence Adaptation Adaptation  Maladaption Maladaption Self Self­ ­care care  Reliance on others Reliance on others

Human Needs Model: Roper Logan Human Needs Model: Roper Logan & Tierney & Tierney’ ’s Model (1980) (activities s Model (1980) (activities 

of daily living of daily living This is the main one used in Britain This is the main one used in Britain and has 5 dimensions: and has 5 dimensions: 

n n  Physiological, Physiological, n n  psychological, psychological, n n  socio socio­ ­cultural, cultural, n n  politico politico­ ­economical economical n n  and environmental. and environmental.

There are 12 activities, some of There are 12 activities, some of which are essential such as breathing which are essential such as breathing and others that which enhance the and others that which enhance the quality of life. quality of life.

It should be carried out: It should be carried out: n n  By or under the supervision of the By or under the supervision of the “ “Named Nurse Named Nurse” ” 

n n With the agreement and co With the agreement and co­ ­ operation of the patient operation of the patient 

n n  Be evidence based and follow Be evidence based and follow National and Trust Policy and National and Trust Policy and guidelines guidelines 

n n Must use the Must use the NMC NMC’ ’s s “ “Standards for Standards for record keeping record keeping” ” and and “ “Code of Code of professional conduct professional conduct” ”

The purpose of care planning The purpose of care planning n n  It is a legal document It is a legal document n n  Shows accountability Shows accountability “ “The care plan The care plan is a document that identifies the care is a document that identifies the care to be given, and a record that shows to be given, and a record that shows who planned and gave that care who planned and gave that care 

n n  It should guide the work of others It should guide the work of others and be a basis for continuity of care and be a basis for continuity of care 

n n  Should show a logical and systematic Should show a logical and systematic flow of ideas through from the initial flow of ideas through from the initial assessment to the final evaluation assessment to the final evaluation

Assessment Assessment What components are needed for a successful assessment What components are needed for a successful assessment n n  Good communication Good communication n n  A systematic approach to data collection A systematic approach to data collection n n  Interpretation Interpretation­ ­based on nursing knowledge based on nursing knowledge Objective (scientific Quantitative) Objective (scientific Quantitative) n n  Empirics Empirics­ ­ measurement of knowledge with measurement of knowledge with scientific fact scientific fact 

Subjective (Art, Qualitative) Subjective (Art, Qualitative) n n  Aesthetics Aesthetics­ ­gained through empathy and is how a gained through empathy and is how a nurse becomes sensitive to a patient nurse becomes sensitive to a patient’ ’s pain, s pain, worry or joy worry or joy 

n n  Ethics Ethics­ ­ concerned with motivation, morality, concerned with motivation, morality, human rights and law human rights and law 

n n  Personal knowledge Personal knowledge­ ­ awareness that the nurse awareness that the nurse has an impact on patient care has an impact on patient care

Sources of Data Sources of Data 1. 1.  Non verbal observation Non verbal observation 

n n  Sight Sight­ ­ Physical, psychological (and social) Physical, psychological (and social) n n  Touch Touch­ ­ Skin temp, hydration, pulse/BP Skin temp, hydration, pulse/BP n n  Sound Sound­ ­ Breath Breath­ ­ wheeze, wheeze, stridor stridor n n  Smell Smell­ ­ breath body fluids infections, gangrene breath body fluids infections, gangrene 

2. 2. Verbal Communication Verbal Communication n n  Patients/ clients Patients/ clients n n  Family and friends (Meaningful others) Family and friends (Meaningful others) n n  Nursing colleagues Nursing colleagues n n  Medical colleagues Medical colleagues n n  Other members of multidisciplinary team Other members of multidisciplinary team 

3. 3. Written records Written records n n  G.P Letter G.P Letter n n  Transfer letter Transfer letter n n  Old notes Old notes

Communication Communication Why are good communication skills required? Why are good communication skills required? n n  To establish and maintain a relationship with To establish and maintain a relationship with patients and their families patients and their families 

n n  To encourage patients to describe all relevant To encourage patients to describe all relevant aspects of their problems aspects of their problems 

n n  To get and give accurate information To get and give accurate information n n  To use time and opportunity effectively To use time and opportunity effectively n n  To improve patient satisfaction with the care To improve patient satisfaction with the care given given 

n n  To improve thrust and cooperation with the care To improve thrust and cooperation with the care n n  To reduce negative emotions and fear To reduce negative emotions and fear

Guide to a successful assessment Guide to a successful assessment n n  Prepare adequately Prepare adequately n n  Introduce yourself Introduce yourself­ ­ prepare patient prepare patient n n  Use non Use non­ ­verbal communication verbal communication n n  Be courteous Be courteous n n  Use sensitivity, compassion and empathy Use sensitivity, compassion and empathy n n  Use focused questions (opened and Use focused questions (opened and closed) closed) 

n n  Listen Listen n n  Clarify Clarify n n  Summarise what they describe Summarise what they describe n n  Make notes Make notes n n  reflect reflect

Planning Planning Effective planning depends on the quality Effective planning depends on the quality and comprehensiveness of the assessment and comprehensiveness of the assessment 

n n  Determine the problems Determine the problems n n  Establish the risks and priorities Establish the risks and priorities­ ­ How ill How ill are they? are they? 

n n  Can they breath adequately (safe airway?) Can they breath adequately (safe airway?) n n  Are they in pain? (physical/ psychological) Are they in pain? (physical/ psychological) n n  Can they maintain a safe environment? If Can they maintain a safe environment? If not why not? (Drugs, drink, mental or not why not? (Drugs, drink, mental or psychological problem?) psychological problem?) 

n n  Non Non­ ­compliance with medical advice compliance with medical advice

Writing a care plan (s) Writing a care plan (s) Think about Think about n n  Who is it for ?(The patient and other members of Who is it for ?(The patient and other members of nursing team) nursing team) 

n n  What are the short What are the short­ ­term and long term goals? term and long term goals? n n  How can you determine that you have reached How can you determine that you have reached the goals? (measurable) the goals? (measurable) 

n n  How will the patient know he/she has achieved How will the patient know he/she has achieved the goals? (realistic) the goals? (realistic) 

n n  Who is involved in the delivery of the care? (The Who is involved in the delivery of the care? (The patient (and family), yourself, the nursing team, patient (and family), yourself, the nursing team, medical staff, multidisciplinary team, labs, medical staff, multidisciplinary team, labs, investigations, procedures etc) investigations, procedures etc) 

n n  How quickly is the problem likely to change How quickly is the problem likely to change­ ­ How How soon will you need to re soon will you need to re­ ­evaluate the plan? evaluate the plan?

n n  How many problems are there How many problems are there­ ­ Which order of priority? Which order of priority? 

n n  How can you prove that they are How can you prove that they are evidence based (what resources do evidence based (what resources do you need?) (core care plans Vs you need?) (core care plans Vs individualised ones) individualised ones)

Implementing Implementing a) a)  At the start of the shift, during handover and At the start of the shift, during handover and 

when you first meet them, think about whether when you first meet them, think about whether the oral report matches the patients actual the oral report matches the patients actual condition condition 

b) b)  Compare this to what you already know of the Compare this to what you already know of the patient and to the existing care plans patient and to the existing care plans 

c) c)  Has anything changed for better or worse Has anything changed for better or worse d) d)  Decide: Decide: What are the priorities for looking after this What are the priorities for looking after this 

patient? patient? • •  Is their condition stable? What observations Is their condition stable? What observations need doing need doing­ ­ how often how often 

• •  Are they going off the ward tests/investigations/ Are they going off the ward tests/investigations/ operations operations 

• •  Are they being discharged? When are they Are they being discharged? When are they going? Is every thing ready? going? Is every thing ready?

Repeat this Repeat this process for all the process for all the patients you are looking after. patients you are looking after. 

f) f)  What routine work must be done and What routine work must be done and when should this be done when should this be done 

g) g)  Who is going to do this work Who is going to do this work­ ­ are you on are you on your own or do you have a Clinical your own or do you have a Clinical support worker with you? How will they support worker with you? How will they give you feedback? give you feedback? 

h) h)  Who is available to give you help or Who is available to give you help or advice if needed? (senior nurse advice if needed? (senior nurse­ ­medical medical team) team) 

i) i)  How are you going to organise the work How are you going to organise the work TIME MANAGEMENT TIME MANAGEMENT 

j) j)  What resources do you need? What resources do you need?

Evaluation. Evaluation. n n  MENTAL MENTAL­ ­On going throughout On going throughout implementation implementation 

n n  WRITTEN (this should preferably be done WRITTEN (this should preferably be done with the patient present in order to get with the patient present in order to get accurate feedback) accurate feedback) 

n n  Must be carried out at least twice in 24 hours Must be carried out at least twice in 24 hours n n  And whenever any incident occurs. (date, time And whenever any incident occurs. (date, time signature) signature) 

n n Write a general statement about patient Write a general statement about patient’ ’s condition s condition (better, same, worse) (better, same, worse) 

n n  Evaluate each care plan in turn and by number Evaluate each care plan in turn and by number

n n  Personalise Personalise­ ­ use patient use patient’ ’s own words s own words appropriate appropriate 

n n  State what care you have given State what care you have given “ “Care of Care of planned planned” ” or any variation/ comment e.g. or any variation/ comment e.g. “ “pressure area care given skin slightly red pressure area care given skin slightly red on on … …sacrum sacrum” ” 

n n  Amend the care plan if circumstances Amend the care plan if circumstances have changed have changed 

n n  Discontinue care plans if the Discontinue care plans if the goal(s goal(s) have ) have been reached been reached 

n n  Legally Legally­ ­ if the care given has not been if the care given has not been recorded than it hasn recorded than it hasn’ ’t occurred! t occurred!

Criticisms  of the nursing process & Criticisms  of the nursing process & Roper Logan & Tierney Roper Logan & Tierney’ ’s Model s Model 

Assessment Assessment n n  It is only a It is only a “ “snap shot snap shot” ”­ ­ and is often not referred and is often not referred to after the initial assessment or updated to after the initial assessment or updated 

n n  There is the danger of a There is the danger of a “ “reductionist reductionist” ” approach approach in which patients are made to in which patients are made to “ “fit fit” ” into the boxes into the boxes rather than allowing flexibility rather than allowing flexibility 

n n  It is only one among several nursing assessment It is only one among several nursing assessment tools ( tools (waterlow waterlow, moving & handling, nutrition, , moving & handling, nutrition, pain etc) in addition to other medical. pain etc) in addition to other medical. Paramedical records Paramedical records 

n n  Patients may lie or conceal Patients may lie or conceal “ “incriminating incriminating” ” or or embarrassing information embarrassing information 

n n  Psychological, sexual, spiritual or issues Psychological, sexual, spiritual or issues surrounding death may not be mentioned surrounding death may not be mentioned

Planning and Giving Care Planning and Giving Care n n  The patient The patient’ ’s may not be consulted, s may not be consulted, empowered to cooperate, or empowered to cooperate, or complient complient in in their care their care 

n n  With increasing skill mix With increasing skill mix CSW CSW’ ’s s now now provide most of the physical care, But the provide most of the physical care, But the often have not been taught (or expected) often have not been taught (or expected) to read care plans, may not report back to read care plans, may not report back (or realise the significance of) changes to (or realise the significance of) changes to the RN who is writing the evaluation and the RN who is writing the evaluation and may or may not document the care they may or may not document the care they have given have given 

n n  Patient care is fragmented Patient care is fragmented “ “task nursing task nursing” ” rather than holistic nursing rather than holistic nursing

Evaluation Evaluation n n  There is not enough time There is not enough time n n  It is just paper work that takes nurses It is just paper work that takes nurses away from hands away from hands­ ­on on­ ­care care 

n n  We are bad at reading: so care plans are We are bad at reading: so care plans are not consulted not consulted­ ­ nurses rely on verbal nurses rely on verbal handovers and their notes. (But these are handovers and their notes. (But these are only as good as the individuals memory only as good as the individuals memory and continuity of care and continuity of care 

n n  Evaluation tends to concentrate on Evaluation tends to concentrate on objective measurable activity objective measurable activity­ ­ it may not it may not be appropriate to describe be appropriate to describe “ “therapeutic therapeutic” ” care interventions or set measurable goals care interventions or set measurable goals

Other Models Other Models These include These include n n  Nightingale (1859) Nightingale (1859) n n Medical model Medical model n n  Henderson (1966) Henderson (1966) n n  Systems model: used in USA Systems model: used in USA n n  Development models Development models n n Maslow Maslow (1970) (1970) “ “Hierarchy of needs Hierarchy of needs” ” n n  Burford Burford Nursing Development Unit Nursing Development Unit

? ?

Any Any Questions Questions

Further Reading: Further Reading: Bowman G.S, Thompson D & Bowman G.S, Thompson D & Suttin Suttin T (1983) T (1983) Nurses attitudes Nurses attitudes towards the nursing process towards the nursing process Journal of Advanced Nursing Journal of Advanced Nursing 8(2) p.125 8(2) p.125­ ­129 129 

Braden S (1998) Braden S (1998) Evaluating nursing interventions: A theory Evaluating nursing interventions: A theory driven approach driven approach Sage publications London Sage publications London 

Cohen E, Cohen E, Gesta Gesta T (2001) T (2001) Nursing case management from Nursing case management from essential to advanced practice application essential to advanced practice application 3rd edition 3rd edition Mosby Mosby USA USA 

Faulkner A (2000) Faulkner A (2000) Nursing: The reflective approach to adult Nursing: The reflective approach to adult practice practice 2nd Edition 2nd Edition Bailliere Bailliere Tindall Tindall Cheltenham Cheltenham 

Hincliff Hincliff S, Norman S, S, Norman S, Schober Schober J (1998) J (1998) Nursing practice and Nursing practice and health care: A foundation text health care: A foundation text  3rd edition Arnold Oxford 3rd edition Arnold Oxford

n n  Kowalak Kowalak J & Hughes A et al (2002) J & Hughes A et al (2002) Best practices Best practices a guide to excellence in nursing care a guide to excellence in nursing care Lippincott Lippincott Williams & Williams & Wlikins Wlikins 

n n  Leahy J, Leahy J, Kizilay Kizilay P (1998) P (1998) Foundtions Foundtions of nursing of nursing practice: A nursing process approach practice: A nursing process approach Saunders Saunders Philadelphia Philadelphia 

n n  Littlejohn C,(2002) Littlejohn C,(2002) Are nursing models to blame Are nursing models to blame for low morale? for low morale? Nursing Standard Nursing Standard Vol Vol 16(17) 16(17) p.39 p.39­ ­41 41 

n n  Mason C (1999) Mason C (1999) Guide to practice or Guide to practice or “ “load of load of rubbish rubbish” ”? The influence of care plans on nursing ? The influence of care plans on nursing practice in five clinical areas in Northern Ireland practice in five clinical areas in Northern Ireland Journal of Advanced Nursing Journal of Advanced Nursing Vol Vol 29(2) P.380 29(2) P.380­ ­387 387

Roper W, Logan W, & Tierney A (1990) Roper W, Logan W, & Tierney A (1990) The elements of nursing based on a The elements of nursing based on a model of living model of living 3rd edition Churchill, 3rd edition Churchill, Livingston London Livingston London 

Swash M (2002) Swash M (2002) Hutchinson Hutchinson’ ’s clinical s clinical methods methods 21st edition Saunders 21st edition Saunders Ediburgh Ediburgh 

Walsh M (2001) Walsh M (2001) Models and critical Models and critical pathways in clinical nursing pathways in clinical nursing Bailliere Bailliere Tindall Tindall Cheltenham Cheltenham