nuove strategie per il posizionamento e di cateteri
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NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI OMBELICALI E DI CATETERI EPICUTANEO CAVALI NEL NEONATO
Primo Convegno Nazionale GAVePed Sabato 2 marzo 2019
Vito D’Andrea
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Indicazioni ai CVO
Infusion therapy standard of practice. Journal of infusion nursing 2016
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Standardizing umbilical cathether usage in preterm infants. Pediatrics 2015
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Monolume in PUR
Bilume in PUR
I cateteri in PUR sono da preferire rispetto a quelli in polietilene e polivinile in quanto riducono la colonizzazione
La scelta del CVO
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Catetere Ag ION
Da preferire in neonati con età gestazionale < 30 W
La scelta del CVO
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Reduction of catheter-related bloodstream infections in preterm infants by the use of catheters with the AgION antimicrobial system. EHD 2013 (1) CDC
La scelta del CVO
• 13-20% dei neonati con catetere sviluppano CRBSI (1) • Colonizzazione intraluminale o extraluminale (20%) dei cateteri • L’impiego di “lock solutions” a base di eparina e/o antibiotici è di grande
interesse
Gli ioni d’argento hanno una funzione batteriostatica attraverso 3 meccanismi: 1. Danneggiano la parete cellulare del batterio 2. Danneggiano i mitocontri batterici 3. Inibiscono la riproduzione batterica
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Vygon website
Al contrario delle convenzionali strategia di «lock solutions» avrebbe le potenzialità di agire sulla colonizzazione intra ed extraluminale.
La scelta del CVO
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Reduction of catheter-related bloodstream infections in preterm infants by the use of catheters with the AgION antimicrobial system. EHD 2013
• RCT • Non-cieco • Catetere impregnato vs Catetere in poliuretano • EG < 30 • Definite CRBSI: EMO + da v. periferica e catetere + punta del catetere positiva+ segni clinici+ catetere in sede
o entro 48 h dalla rimozione • Probable CRBSI: EMO negativa; punta del catetere positiva; segni clinici; catetere in sede o entro 48 h dalla
rimozione • BSI without source: EMO positiva; punta del catetere negativa; segni clinici; catetere in sede o entro 24 h dalla
rimozione
La scelta del CVO
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Reduction of catheter-related bloodstream infections in preterm infants by the use of catheters with the AgION antimicrobial system. EHD 2013
2015
La scelta del CVO
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Importanza della tip location Molte delle complicanze da CVO sono legate alla sua malposizione:
• CVO posizionato nel cuore: 1. Perforazione del cuore 2. Versamento pericardico con tamponamento
cardiaco 3. Aritme, potenzialmente fatali 4. Trombosi endocavitarie 5. Versamento pleurico
• CVO posizionato nel sistema portale: 1. NEC 2. Perforazione del colon 3. Necrosi ed ematomi epatici 4. Cisti epatiche 5. Perforazione di vasi del sistema portale 6. Ipertensione portale
Avery Disease of the Newborn. Neonatology Gomella
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Tip location…metodi convenzionali???
Infusion therapy standard of practice. Journal of infusion nursing 2016
La letteratura e i libri sono pieni di formule e nomogrammi! Quale usare???
• Formula di Shukla = (3 * Peso (kg) + 9)/2 +1 • Lunghezza ombelico spalla • Lunghezza ombelico-processo xifoideo et c…
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Simple measurements to place umbilical catheters using surface anatomy. JoP 2015
Tip location…metodi convenzionali???
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Simple measurements to place umbilical catheters using surface anatomy. JoP 2015
Tip location…metodi convenzionali???
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
Tip location…metodi convenzionali???
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Pediatric Radiology 2010
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Tip location..US
Umbilical venous catheter position: evaluation by ultrasound. ER. 2011
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Clinical-radiologic features and treatment of hepatic lesions caused by inadvertent infusion of parenteral nutrition in liver parenchyma due to malposition of umbilical vein catheters. Pediatric Rafiology 2013
Tip location..US
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“Can we do it better?”…tip location..US
Superiority of targeted neonatal echocardiography for umbilical venous catheter tip localization: accuracy of a clinician performance model. JoP 2013
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“Can we do it better?”…tip location..US
Superiority of targeted neonatal echocardiography for umbilical venous catheter tip localization: accuracy of a clinician performance model. JoP 2013
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“Can we do it better?”…tip location..US
Superiority of targeted neonatal echocardiography for umbilical venous catheter tip localization: accuracy of a clinician performance model. JoP 2013
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“Can we do it better?”…tip location..US
Determination of Umbilical Venous Catheter Tip Position With Radiograp. Pediatric Critical Care Medicine 2014
US Gold Standard Cardiac Silhouette Vertebral body
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“Can we do it better?”…tip location..US
Determination of Umbilical Venous Catheter Tip Position With RadiograpH. Pediatric Critical Care Medicine 2014
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“Can we do it better?”…tip location..US
Determination of Umbilical Venous Catheter Tip Position With Radiograph. Pediatric Critical Care Medicine 2014
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“Can we do it better?”…tip location..US
Determination of Umbilical Venous Catheter Tip Position With Radiograhp. Pediatric Critical Care Medicine 2014
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“Can we do it better?”…tip location
Infusion therapy standard of practice. Journal of infusion nursing 2016
Prospettiva futura: Localizzazione intraprocedurale del catetere
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“Can we do it better?”…tip location
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“How we do it better”…
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“How we do it better”…
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“How we do it better”…
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA INTRAPROCEDURALE DEL CVO
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA INTRAPROCEDURALE DEL CVO
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA INTRAPROCEDURALE DEL CVO
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA INTRAPROCEDURALE DEL CVO
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA INTRAPROCEDURALE DEL CVO
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“Ultrasound”
Ultrasonography for Central Catheter Placement in the Neonatal Intensive Care Unit—A Review of Utility and Practicality. Am J Per 2015
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“Can we do it better?”…tip check and re-check
Ultrasound assessment of umbilical venous catheter migration in preterm infants: a prospective study. ADC 2016
• La migrazione del catetere è descritta soprattutto nelle prime 24-48 ore • La gelatina di Wharton si essicca e il moncone ombelicale si accorcia • 65 Neonati con cateteri fissati con punto + NeoBridge
• 29/58 (50%) dei neonati hanno nel complesso avuto fenomeni di migrazione • Solo il 50% dei neonate avevano un CVO normoposizionato alla fine dello studio
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Lesioni da CVO
• 244 neonati; 88.5% pretermine, 11,5% a termine
• ECO a D0, D1, D3, D7; post rimozione D3, D7, M1, M3
Journal Ultrasound Medicine 2017
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Lesioni da CVO
Journal Ultrasound Medicine 2017
• 60% delle trombosi con CVO in sede; 40% post rimozione
• 8 Casi di trombosi si sono risolti, 7 • 70% delle trombosi ipotrofia del lobo sinistro al FU
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TVP
Portal vein thrombosis in the neonate: risk factors, course, and outcome. J Pediatr 2006
• Studio retrospettivo su TVP nel primo anno di vita • SK Toronto • 133 casi di trombosi (95 CVO (71%), 36 NO CVO, 2 non noto) • TVP è associata al CVO, alla sua malposizione e alla sua durata
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TVP
Portal vein thrombosis in the neonate: risk factors, course, and outcome. J Pediatr 2006
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DIMENSIONE DV??? 18 neonati sottoposti a TAC 29 W EG
Investigation of umbilical venous vessels anatomy and diameters as a guideline for catheter placement in newborn. Eifinger. Clin Anat 2018
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Journal of Pediatric Surgery 2013
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Journal of Pediatric Surgery 2013
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La durata del CVO
Infusion therapy standard of practice. Journal of infusion nursing 2016
How long should umbilical venous catheters remain in place in neonates who require long-term (≥5–7 days) central venous access JPCH 2014
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DEFINIZIONE • ECC • PICC
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VENE
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VENE
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VENE
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RASUVA: UNO STRUMENTO AMBIZIOSO
q Mappatura delle vene del neonato q Scelta delle vena più idonea (AVP vs ECC) q Aumentare la probabilità di successo della prima venipuntura q Preservare le vene del neonato
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RASUVA: RAPID SUPERFICIAL VEIN ASSESSMENT
Necessità di un protocollo sistematico per la scelta della vena superficiale per la inserzione di una agocannula o di un ECC
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RASUVA:
Esame sistematico delle vene superficiali del neonato (con e senza tecnologia NIR, con e senza laccio)
«from foot to head»
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MALLEOLO MEDIALE
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MALLEOLO MEDIALE (CON LACCIO)
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MALLEOLO LATERALE
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MALLEOLO LATERALE (CON LACCIO)
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RETROPOPLITEA
![Page 71: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/71.jpg)
RETROPOPLITEA (CON LACCIO)
![Page 72: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/72.jpg)
MANO E POLSO
![Page 73: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/73.jpg)
MANO E POLSO (CON LACCIO)
![Page 74: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/74.jpg)
ANTECUBITALE
![Page 75: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/75.jpg)
ANTECUBITALE (CON LACCIO)
![Page 76: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/76.jpg)
1 – malleolo mediale 2 – malleolo laterale 3 – retropoplitea 4 – mano e polso 5 - antecubitale 6 – preauricolare 7 - retroauricolare
![Page 77: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/77.jpg)
RASUVA Ordine di preferenza:
Per agocannula
1) Arti inferiori (safena esclusa)
2) Mani e polso
3) scalpo Per posizionamento ECC
1) Antecubitale
2) Safena al malleolo mediale
3) Scalpo
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TECNICA
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![Page 81: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/81.jpg)
Tip location..Rx????
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Tip location..Rx????
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Tip location..US
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Tip location..US
![Page 88: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/88.jpg)
IMPIANTO: TnECHO
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TNECHO
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TNECHO
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TNECHO
![Page 92: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/92.jpg)
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![Page 94: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/94.jpg)
IMPIANTO: TnECHO
• Studio prospettico • EG 26 PN 800 gr • 22 ECC
• Concordanza in 12 ECC (59%)
The Use of Targeted Neonatal Echocardiography to Confirm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters in Neonates. Am J Perin 2012
![Page 95: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/95.jpg)
IMPIANTO ECC: TnECHO
A randomized controlled trial of ultrasound-guided peripherally inserted central catheters compared with standard radiograph in neonate. JoP 2013
• Rx vs RT-US + Rx • Outcome primario: tempo tra inserzione e ECC in posizione ottimale • EG 31 PN 1200 gr • Tempo medio per esecuzione rx 38 min
![Page 96: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/96.jpg)
IMPIANTO ECC: TnECHO
A randomized controlled trial of ultrasound-guided peripherally inserted central catheters compared with standard radiograph in neonate. JoP 2013
• Rx vs RT-US + Rx • Outcome primario: tempo tra inserzione e ECC in posizione ottimale • EG 31 PN 1200 gr • Tempo medio per esecuzione rx 38 min
![Page 97: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/97.jpg)
IMPIANTO: TIP location ECC
![Page 98: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/98.jpg)
“Ultrasound”
Ultrasonography for Central Catheter Placement in the Neonatal Intensive Care Unit—A Review of Utility and Practicality. Am J Per 2015
![Page 99: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/100.jpg)
AHRQ Recommendations (Agency for Healthcare Research and Quality)
2013
![Page 101: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/102.jpg)
q 1% delle patologie neoplastiche è attribuito a radiazioni in Canada e USA
q Il max permesso è 50 mSv/aa o 100 mSv/5aa
q Il rischio di morte per cancro è aumentato di 0,4% ogni 100 mSv di dose cumulativa di radiazioni
![Page 103: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/104.jpg)
![Page 105: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/105.jpg)
Controllo della posizione della punta: post-impianto
![Page 106: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/106.jpg)
US e complicanze…caso 1
![Page 107: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/107.jpg)
US e complicanze…caso 1
![Page 108: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/108.jpg)
US e complicanze…caso 1
![Page 109: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/109.jpg)
US e complicanze…caso 2
![Page 110: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/112.jpg)
Lo studio VEIN In press Neonatology 2019
![Page 113: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/113.jpg)
Lo studio VEIN In press Neonatology 2019
![Page 114: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/114.jpg)
Lo studio VEIN In press Neonatology 2019
![Page 115: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/115.jpg)
Lo studio VEIN In press Neonatology 2019
![Page 116: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/116.jpg)
In press Neonatology 2019
Lo studio VEIN
![Page 117: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/117.jpg)
In press Neonatology 2019
Lo studio VEIN
![Page 118: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/118.jpg)
• RaSuVA per la scelta razionale della vena • Uso globale dell’ecografo per la tip location e
la prevenzione e gestione delle complicanze catetere correlate
• Uso del seldinger indiretto per il posizionamento degli ECC 2 Fr
• Uso di cateteri medicati??? • Uso del cianoacrilato come metodo di fissaggio
NOVITA’
![Page 119: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/119.jpg)
• RaSuVA per la scelta razionale della vena • Uso globale dell’ecografo per la tip location e
la prevenzione e gestione delle complicanze catetere correlate
• Uso del seldinger indiretto per il posizionamento degli ECC 2 Fr
• Uso di cateteri medicati??? • Uso del cianoacrilato come metodo di fissaggio
NOVITA’
![Page 120: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/120.jpg)
SELDINGER
![Page 121: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/121.jpg)
SELDINGER
![Page 122: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/122.jpg)
SELDINGER
![Page 123: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/123.jpg)
• RaSuVA per la scelta razionale della vena • Uso globale dell’ecografo per la tip location e la
prevenzione e gestione delle complicanze catetere correlate
• Uso del seldinger indiretto per il posizionamento degli ECC 2 Fr
• Uso di cateteri medicati??? • Uso del cianoacrilato come metodo di fissaggio
NOVITA’
![Page 124: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/124.jpg)
Miconazolo + Rifampicina
![Page 125: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/125.jpg)
• RaSuVA per la scelta razionale della vena • Uso globale dell’ecografo per la tip location e
la prevenzione e gestione delle complicanze catetere correlate
• Uso del seldinger indiretto per il posizionamento degli ECC 2 Fr
• Uso di cateteri medicati??? • Uso del cianoacrilato come metodo di fissaggio
NOVITA’
![Page 126: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/126.jpg)
ECC (glue+TSD) ECC (SteriStrip+TSD)
N of babies 92 80
N of catheters 134 124
Mean PMA 29 + 2.2 29 + 2.5
Line Migration 20%* 35%*
USO DELLA COLLA SUGLI ECC: DATI PARZIALI
* P value 0.007
![Page 127: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/127.jpg)
• Training per la tip location con RT-US • Durata del catetere ECC • Uso dell’ECG-IC per i cateteri ECC
PUNTI APERTI????
![Page 128: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/128.jpg)
![Page 129: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/129.jpg)
![Page 130: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/130.jpg)
NEONATO É ECOGENICO!
![Page 131: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/131.jpg)
VCS AS
VCI
AD
USATE L’ECOGRAFO!
![Page 132: NUOVE STRATEGIE PER IL POSIZIONAMENTO E DI CATETERI](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062907/62b9b074487d552ae60148c5/html5/thumbnails/132.jpg)