Magazine voor de internist

NUMMER 4 JAARGANG 7

DECEMBER 2016

Sophia de Rooij en Evert-Jan de KruijfDubbelinterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV

Geboeid door hormonenInterview met Robin Peeters

Technologie en geneeskundeHet optimaliseren van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

Opleiders aan het woordInterview met Hans de Fijter

HistorieProf. dr. Johan Vreeken

INTERNE GENEESKUNDE

Technologie en geneeskunde 13Het optimaliseren van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

E-mail uit het buitenland 22Standplaats Londen

Historie 26Prof. dr. Johan Vreeken

INTERVIEW 6

Robin PeetersProf. Robin Peeters van het Erasmus MC is onlangs benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, met als aandachtsgebied schildklierziekten. Het Rotterdamse onderzoek heeft de afgelopen jaren geleid tot nieuwe inzichten over schildklierziekten en de behandeling daarvan.

De internist-endoscopist; de toekomst? 18

Vacaturebank 19

Smeerolie voor de poli 2016 20

Voedselinnovatie in de zorg 24

“Elke vorm van initiatief nemen is 16 in feite het begin van leiderschap” Interview met opleider Hans de Fijter

“Belangrijk dat internisten 11 hun positie versterken” Dubbelinterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV

RUBRIEKEN

Revolade geeft je vrijheid. Revolade. De enige orale TPO-R agonist.

Revolade. Meer dan alleen effectiviteit.

ITP kan een last zijn voor uw patiënt.

Zo ook de behandelopties.

De comfortabele toediening van Revolade kan het verschil maken voor uw patiënt.

Revolade® is geïndiceerd voor patiënten met chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische

purpura (ITP) van 1 jaar en ouder die refractair zijn voor andere behandelingen (bijvoorbeeld corticosteroïden,

immunoglobulinen) en volwassen patiënten met verworven ernstige aplastische anemie die refractair zijn voor

eerdere immunosuppressieve therapie of intensief voorbehandeld zijn en die niet in aanmerking komen voor

hemopoëtische stamceltransplantatie. Revolade® is de enige orale TPO-R agonist.

0816

REV

5996

10Vo

or v

erko

rte

prod

uctin

form

atie

zie

eld

ers

in d

eze

uitg

ave

RevoladeConcepten09082016.indd 1 22-08-16 09:37

Knuppel in het internistenhok 29Humor, een schittering door afwezigheid in de (interne) geneeskunde

Column Yvo Smulders 30Incidentie-inconsequentie

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016

Van de voorzitter

Toen ik als arts-assistent in het Bronovo Ziekenhuis begon met mijn opleiding, was het leven nog overzichtelijk. Je werkte hard (heel hard), had veel verantwoordelijkheden (heel veel) en als iets niet goed was gegaan keek de opleider, Rob Bieger, je over zijn dikke brillenglazen aan en meldde dat dit geen vetlederen medaille verdiende. Zijn ideaal was om na zijn pensioen “ergens onder een klapperboom” te gaan zitten en patiënten zonder veel hulpmiddelen te diagnosticeren en behandelen. In die geest werden wij ook opgeleid. Een hoop commissies, richtlijnen, opleidingseisen, kwaliteitsindicatoren en inspectiebezoeken later vergeten we weleens dat het vak daarom draait. In het fascinerende verleden van de interne geneeskunde vinden we meer van dat soort voorbeelden. Prof. dr. Johan Vreeken was zo’n scherpzinnige clinicus die met enkele goedgerichte vragen doordrong tot de kern van de zaak. Opgeleid in de Amsterdamse school van Borst stelde hij oprecht “de patiënt centraal”, zoals Jos van der Meer in een mooi artikel over zijn leven beschrijft (pagina 26).Ook in de opleiding is het de hoogste tijd om de weg terug te vinden naar het dokter-zijn: aan de poort, naast het bed en in de spreekkamer. Dat is althans de mening van prof. Hans de Fijter die als derde in een serie interviews met hoofdopleiders zijn mening geeft (pagina 16). Bij zijn ideaal van de jonge internist met een brede opleiding inclusief ouderen- en acute geneeskunde, gevolgd door een enkele of meervoudige differentiatie kan ik me alleen maar aansluiten.Heraclitus had waarschijnlijk de NIV niet voor ogen toen hij observeerde dat “alles stroomt”. Veel verandert, maar veel blijft ook hetzelfde. Op de afgelopen Strategiedag hebben enkele bestuursleden het stokje overgedragen. In het bijzonder noem ik Sophia de Rooij, die de afgelopen drie jaar enthousiast, kundig en gedreven de vereniging heeft geleid. Een terugblik op haar voorzitterschap (en een vooruitblik van haar opvolger) is terug te vinden op pagina 11. Onveranderd blijven de inspanningen die de NIV en het bestuur ook in het nieuwe jaar zullen blijven leveren om de kwaliteit van de interne geneeskundige zorg te bevorderen, zoals het zo mooi in de Statuten staat. En dan graag iets meer dokter en iets minder gedoe.

Evert-Jan de KruijfVoorzitter NIV

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist7e jaargang, nummer 4, december 2016

RedactieHans Ablij (hoofdredacteur), Karin de Beer, Gysèle Bleumink, Charlotte Krol, Bas Oude Elberink, Hein Visser,Wendy van der Wekken

Redactie-adresVan Zuiden Communications B.V.E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTPHGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

UitgeverVan Zuiden Communications B.V.Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

ISSN 2211-100X

© NIV, 2016Website NIV: www.internisten.nl

Panta rhei

COLOFON

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 5

Search less, and...

medidact.com/InfectieziektenMedidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws

Registreer nu en Medidact doneert €5,- aan een fonds naar keuze

Het laatste congresnieuws direct op uw smartphone of tablet met de Medidact Infectieziekten app. Download de app nu uit de IOS App Store of Google Play Store

47474_Adv Infectieziekten_A4_02.indd 1 16-03-16 11:55

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 20166

Interview

Prof. Robin Peeters: geboeid door hormonen

Prof. Robin Peeters van het Erasmus MC is onlangs benoemd tot hoog­leraar Interne Geneeskunde, met als aandachtsgebied schildklier­ziekten. Het Rotterdamse onder­zoek heeft de afgelopen jaren geleid tot nieuwe inzichten over schildklierziekten en de behande­ling daarvan.

In zijn oratie op 12 februari wees Peeters op de gevaren van onvol­doende jodiuminname. Eet meer brood, was zijn boodschap. Die boodschap kreeg landelijk volop aandacht in de media. “Over publi­citeit hadden we inderdaad niet te klagen”, lacht hij. “Maar mijn werk en onderzoek zijn door het hoogle­raarschap niet veranderd. Het is wel een mijlpaal, maar dat besef je pas op de dag zelf. Het bevestigt de steun van het instituut voor je werk. Het was een heel mooie dag waar ik erg van heb genoten. Het is bijzonder om je verhaal een keer te kunnen vertel­len met ouders, familie en vrienden in de zaal naast je wetenschappelijke en klinische collega’s.”

Ernstige ziektebeeldenPeeters is al vanaf zijn studie geneeskunde geboeid door de endo­crinologie, met name de regelme­chanismen van de verschillende hormonen. Het intrigeerde hem dat verstoring hiervan kan leiden tot ernstige ziektebeelden. “Wat je als arts in de spreekkamer ziet, kun je

vaak verklaren vanuit de fysiologie. Patiënten met zeldzame ziektebeel­den kunnen ons veel leren over de werking van het menselijk lichaam. Dat helpt bij het ontwikkelen van therapieën voor grotere groepen patiënten.”Met name zijn mentor prof. Theo Visser, voormalig hoofd van het Schild­klier laboratorium van het Erasmus MC, maakte Peeters enthousiast voor de schildklier. “Hij is biochemicus en basaal onderzoeker, maar heeft ook veel klinische kennis. We werken nog steeds veel samen.”Schildklierhormoon heeft invloed op veel facetten van het leven. Het is essentieel voor een goede ontwik­keling van de hersenen. Al tijdens de zwangerschap kan een tekort aan schildklierhormoon bij de moeder leiden tot verstoorde hersenontwik­keling bij de foetus. Het is bovendien belangrijk voor het functioneren in het dagelijks leven en het speelt een rol in het verouderingsproces. Peeters’ onderzoek richt zich op al die aspecten van de werking van het hormoon.

Een belangrijke vraag is waarom veel patiënten met een schildklieraan­doening een verminderde kwaliteit van leven hebben. Met behandeling kan de bloedspiegel van het hormoon weer normaal worden, maar toch komt 15% van de patiënten nooit meer op hun oude niveau van func­tioneren. Op het aantal van ruim 600.000 patiënten in Nederland, zijn dat bijna 100.000 mensen met restklachten die hen belemmeren in hun dagelijks leven. Het is niet goed bekend hoe dat komt. “Misschien maakt de schildklier ook een ander hormoon, dat we nog niet kennen”, speculeert Peeters. “Of misschien leidt behandeling weliswaar tot een normalisatie van de hormooncon­centraties in het bloed, maar niet op het niveau van de weefsels. Of wellicht spelen heel andere mecha­nismen een rol. Dit zijn belangrijke vragen voor de komende tijd.”

TransportHet Rotterdamse onderzoeksteam timmert internationaal al jaren aan de weg. Zo werd hier achterhaald

Patiënten met zeldzame ziektebeelden kunnen ons veel leren over de werking van het menselijk lichaam

7INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016

hoe schildklierhormoon de cellen in komt. Lange tijd werd gedacht dat dat passief gebeurde via diffusie, maar dat idee is inmiddels achter haald. Peeters: “Er was hier ooit een patiënt bij wie het klinisch beeld alleen kon worden verklaard door een gestoorde opname van schildklierhormoon in de cellen. Op basis daarvan is het idee ontstaan dat schildklierhor­moon actief de cel in wordt getrans­porteerd. Mijn afstudeeronderzoek ging over de regulatie van dat trans­port. Op mijn eerste internatio­nale congres kwam ik erachter dat er buiten Rotterdam maar weinig mensen geloofden in dit actieve transport. Maar onze onderzoeks­groep heeft onder leiding van Theo Visser als eerste een belangrijke transporter voor schildklierhor­moon ontdekt. Vervolgens is aan­getoond dat patiënten met een defect in deze transporter ernstige mentale retardatie hebben door een gestoorde werking van schildklier­hormoon in de hersenen. De afge­lopen jaren hebben we een andere stof geïdentificeerd die via een andere route nog wél de cel inkomt en de werking van schildklierhor­moon overneemt. Dat wordt nu getest in een klinische trial. We zijn dus aan de hand van een patiënt de

fysio logie gaan begrijpen, wat zich heeft vertaald in nieuwe inzich­ten en vervolgens een nieuwe the­rapie. Dat is een mooi voorbeeld van de wisselwerking tussen lab en kliniek.”

Veel lichamelijke effectenSchildklierziekten komen veel voor, ook bij jonge mensen. Omdat het hormoon verantwoordelijk is voor het metabolisme in alle weefsels, zijn er veel lichamelijke effecten. Een te snel werkende schildklier leidt tot bijvoorbeeld hartritme­problemen, gejaagdheid, stress en gewichtsverlies. Een tekort aan hormoon geeft onder meer depres­sieve klachten, vermoeidheid, traag­heid en gewichtstoename. Een schildklierstoornis kan via TSH­bepaling meestal goed worden vast­gesteld. Een normale TSH­waarde sluit een schildklierafwijking vrijwel altijd uit.

Een deel van het onderzoek van Peeters is gericht op patiënten met uiterst zeldzame aandoeningen die een defect hebben in de werking van schildklierhormoon op weefsel­niveau. Zijn onderzoeksgroep heeft vier jaar geleden een nieuw kli­nisch syndroom beschreven, waarbij patiënten een mutatie hebben in een eiwit dat belangrijk is voor de werking van schildklier hormoon in onder andere de hersenen en de botten. Deze patiënten hebben mentale achter stand en groeivertraging, zonder afwijkende bloedwaarden van het TSH of schildklier hormoon. “Zij hebben hypothyreoïdie in bepaalde weefsels, maar niet in allemaal”, legt Peeters uit. “Dit soort ziektebeelden worden nog weinig onderkend, mede door de normale bloeduitslagen. We behandelen een aantal van deze patiënten nu met hoge doses schild­klierhormoon. Een van die patiënten, de jongste patiënt die ooit is beschre­

Naam: Robin PeetersLeeftijd: 41 jaarOpleidingen:- 1993-2000 Opleiding Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, oktober 2000:

Artsexamen (Cum Laude)- 2001-2009 AGIKO Inwendige Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam/

Maasstad Ziekenhuis- 2009: Registratie als internist-endocrinoloogPromotie: Rotterdam, 2005Proefschrift: Regulation of thyroid hormone bioactivity in health and disease (Cum Laude)Loopbaan: - 2009-2010: Postdoctoraal Research Fellowship, National Institutes of Health,

NIDDK, Division of Clinical Endocrinology, Bethesda, MD, Verenigde Staten - 2010-heden: Staflid Sectie Endocrinologie, Afdeling Inwendige Geneeskunde,

Erasmus MC, Rotterdam- 2011-2016: Medisch Coördinator, Klinische Endocrinologie- 2011-heden: Hoofd en oprichter van het Schildkliercentrum Rotterdam, een

expertisecentrum voor complexe schildklieraandoeningen- 2012: Associate Professor- 2014-heden: Hoofd Schildklierlaboratorium (2 postdocs, 12 promovendi en 2

analisten) Huidige functie: hoogleraar Inwendige Geneeskunde, leerstoel Schildklierziekten, Erasmus MC, Rotterdam

CURRICULUM VITAE

“Misschien maakt de schildklier ook een ander hormoon, dat we nog niet kennen”

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 20168

ven en die wij samen met Paul van Trotsenburg in het AMC behandelen, heeft na het starten van de therapie een enorme ontwikkeling doorge­maakt en een deel van de achterstand ingehaald. Er zijn dus grote stappen mogelijk. En behandeling is niet duur: schildklierhormoon kost slechts ongeveer 30 euro per jaar”

JodiumEen essentieel onderdeel van schild­klierhormoon is jodium. Tekort aan jodium leidt tot minder hormoon en is wereldwijd nog steeds verreweg de belangrijkste oorzaak van mentale retardatie die voorkomen kan worden. Het idee bestaat dat mensen in Nederland via brood en zout voldoende jodium binnen krijgen. “Maar”, brengt Peeters daar tegenin, “dat is gebaseerd op de gemiddelde jodiumuitschei­ding in een populatie. Op individueel niveau kunnen we de jodiumstatus niet goed meten. En in de kliniek zien we steeds meer mensen die bewust geen brood eten omdat ze denken dat dat gezonder is. Vaak gebruiken zij ook minder zout. Vooral voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan dit heel schadelijk zijn. Ik wil ervoor waarschu­wen dat zij en hun ongeboren kinde­ren risico lopen. Uit Engels onderzoek is gebleken dat moeders met de laagste jodiumuitscheiding kinderen krijgen met een significant lager IQ. Het is heel waarschijnlijk dat dat in Nederland ook zo is.”De EU heeft daarom twee jaar geleden een grote subsidie gegeven om met 28 landen de jodiumstatus van de bevolking in kaart te brengen. Doel is om het resterend jodiumtekort in Europa te elimineren. Het probleem valt in Nederland over het algemeen mee, weet Peeters. “Maar over die

specifieke risicogroepen maak ik mij zorgen. Jodium zit vooral in brood en zout, daarnaast in witte vis, zeewier en een beetje in eieren en kaas. Wie brood en zout laat staan, loopt kans om te weinig binnen te krijgen. De richtlijnen adviseren daarom vrouwen met een zwangerschaps­wens om bij twijfel jodiumtabletten te nemen. Vrouwen kunnen daar al voor de zwangerschap mee starten, tegelijk met foliumzuur.”

ZwangerschapEr zijn nog veel uitdagingen voor onderzoek. Wat is bijvoorbeeld de optimale waarde van het schildklier­hormoon tijdens de zwangerschap? Het is al langer bekend dat een tekort aan hormoon schadelijk is voor de foetus. Daarom worden aanstaande moeders vaak laagdrempelig behan­deld met extra hormoon. “Maar we hebben de afgelopen jaren laten zien dat te veel schildklierhormoon net zo schadelijk is voor de foetus als te weinig”, zegt Peeters. “Het is dus belangrijk om beter vast te stellen wanneer de moeder behandeld moet worden en naar welke waarde we dan moeten streven.”Ook bij veroudering speelt schild­klierhormoon een belangrijke rol, maar ook daarbij is de optimale hor­moonconcentratie niet goed bekend. Die waarde is op jonge leeftijd waar­schijnlijk anders dan op oudere leef­tijd. Peeters: “We zijn volop bezig om de functie in het verouderingsproces te onderzoeken. We zien dat licht verhoogde bloedwaarden bij ouderen al een hoger risico geven op onder meer hartritmeproblemen of plotse hartdood.”Op dit moment is er één referentie­waarde voor alle leeftijden, maar

Peeters, verwacht dat dit in de toe­komst gaat veranderen. “Wellicht moeten we bij ouderen de behande­ling veel meer starten op basis van het risico op ziekte en niet meer op basis van een gemiddelde waarde voor iedereen. Ik denk dat veel ouderen met schildklierziekten nu worden overbehandeld.”

Vele kanten opPeeters onderzoek heeft de afge­lopen jaren veel inzicht en kennis opgeleverd. Het is een spannende zoektocht, en het kan de komende jaren nog vele kanten op. “Ik weet niet waar ik over vijf jaar aan zal werken. We laten ons leiden door de antwoorden die we vinden. Door goede klinische observaties en door de juiste vragen te stellen, kunnen we het basale en klinische onderzoek verbinden en sturen. En daarmee de patiëntenzorg verbeteren. Dat is mijns inziens een van de belangrijk­ste rollen die je kunt hebben als aca­demisch specialist. En het is dan ook mijn belangrijkste drijfveer.”

Kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig vooral gede-finieerd door eisen van buitenaf. Behandelaars zouden daarin veel meer een voortrekkers-rol moeten nemen, vindt Robin Peeters. Als voorbeeld noemt hij de ontwikkeling van het Schildkliernetwerk (www.schildkliernetwerk.nl). “Binnen het Schildkliercentrum van het Erasmus MC werkten we al met zeven specialismen samen voor optimale zorg aan de patiënt. De afgelopen twee jaar is de samenwerking uitgebreid naar de regio. We werken rondom schildklierkanker nu intensief samen met zeven ziekenhuizen in Zuid-West Nederland. We willen de beste zorg op de beste plek geven: hoogcomplexe zorg in het Erasmus MC en tweedelijnszorg in een partner ziekenhuis. We werken met uniforme zorgpaden, dus de patiënt krijgt overal dezelfde zorg en keuzes. We kunnen hierdoor heel goed outcome-research doen en onze kwaliteit meten. We hebben een gezamenlijk MDO met alle zieken-huizen in de regio en in die discussies stemmen wij met elkaar de optimale zorg voor de individuele patiënt af. Zo brengen we de zorg samen een stapje verder en kunnen we blijven innoveren. Door zelf kwaliteitscriteria te definiëren en ons toetsbaar en transparant op te stellen, bepalen we veel meer zelf de definitie van kwaliteit. Zorgprofessionals kunnen zo een leidende rol nemen in het definiëren van kwaliteit van zorg.”

VOORTREKKERSROL

"Uit Engels onderzoek blijkt dat moeders met de laagste jodiumuitscheiding kinderen krijgen met een significant lager IQ"

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 9

Kom naar congres ‘Medisch Specialist 2025’Ga naar www.demedischspecialist.nl/congres2025 voor het

programma, registratie en meer informatie.

Voor medisch specialisten, aios en andere professionals in de zorg organiseert de Federatie Medisch Specialisten op dinsdag 14 maart 2017 het eerste grote

Federatiecongres: ‘Medisch Specialist 2025’. Het congres staat in het teken van de toekomstvisie die samen met de wetenschappelijke verenigingen wordt

vastgesteld. We willen tijdens het congres met u in gesprek over deze visie, en vooral laten zien wat (toekomstig) medisch specialisten met elkaar verbindt.

KOSTENHet congres vindt plaats in 1931 in Den Bosch en duurt van 15.00 uur tot en met 21.00 uur, inclusief uitgebreid diner en netwerkmogelijkheid. We vinden het belangrijk dat het congres laagdrempelig is daarom bedragen de kosten slechts € 95,- excl. btw. Aios betalen € 50,- excl. btw. Accreditatie wordt aangevraagd bij ABAN, NVKF en NVZA. Ook bieden we diverse activiteiten aan om ’s ochtends te ondernemen.

PROGRAMMATijdens het congres reageren diverse vooraanstaande sprekers op deze visie, en geven we antwoord op de praktische vragen zoals: Hoe geef je als medisch specialist in de praktijk invulling aan deze visie? En wat heb je daarvoor nodig? Wat doen we in 2025 anders, wat blijven we doen, en wat doen we niet meer? Onder andere Machteld Huber, Kiki Lombarts, Jan Kimpen, Jaap Hamming, Frank de Grave, Harma Stenveld en Richard van Hooijdonk leveren een bijdrage.

Heeft u vragen over het congres of de toekomstvisie? Neem dan contact met ons op via visie@demedischspecialist.nl

1931Congrescentrum

Brabanthallen‘s-Hertogenbosch

wij presenterenonze visie op:

14maart

201715 - 21 uur

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

– BE

ELD:

MAR

LOU

PU

LLES

“Belangrijk dat internisten hun positie versterken”

Tijdens de Strategiedag op 12 december droeg prof. Sophia de Rooij de NIV­voorzittershamer over aan Evert­Jan de Kruijf. Een dubbe­linterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV.

Sophia de Rooij (internist ouderen­geneeskunde en klinisch geriater, UMCG/AMC) was 3 jaar penning­meester en 3 jaar voorzitter van de NIV. Haar voorganger Frank Bosch heeft veel ambities van de NIV gere­aliseerd en veel zaken op de rails gezet. “Voor mij betekende dat vooral de lijn vasthouden en verder uitbouwen. Maar toen werd de Federatie van Medisch Specialisten opgericht. Dat was niet bepaald een rustige periode. Frank Bosch zat ten tijde van zijn voorzitterschap in het presidium en ik nam daarom zijn plaats alvast in het Bestuurlijk Overleg Orgaan in. Dat is de voor­loper van de Algemene Vergadering van de FMS met alle voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen. Dus achter de schermen had ik al veel meegekregen over de oprichting van de Federatie.”

WisselingenVolgend jaar wordt de Federatie geëvalueerd en zal moeten blijken wat de meerwaarde is voor de wetenschap­pelijke verenigingen. De Rooij heeft wel ervaren dat het het bestuur en de AV van de Federatie tamelijk veel tijd kost om elkaar te informeren. “En ik zie veel wisselingen bij de voorzitters. Dat vind ik weleens jammer. Daarom is het jaarlijkse voorzittersweekend zo belangrijk. Dan kunnen de voorzitters samen actief nadenken en werken aan nieuw beleid.”De Rooij is over het algemeen posi­tief over de FMS. Zij ziet zeker ook de voordelen van de samenwerking

tussen zo’n grote groep medisch specialisten. “Er zijn veel overstij­gende zaken die ons binden. Denk aan beroepsbelangen of opleiding. Binnen de Federatie is de NIV een van de grootste verenigingen, en we moeten ons steeds afvragen hoe en wat wij kunnen bijdragen. Binnen de NIV zelf bespreken we meer de inhoud van het vak. Maar ook de internisten zijn een heel pluriforme groep, dus ook daar moeten we de binding in het oog houden.”Ook de samenwerking met patiën ten ­verenigingen wordt steeds belang­rijker, voegt De Rooij eraan toe. Zij vindt het essentieel om het complexe zorglandschap samen met de patiënt in te richten. Maar ook samen met andere verenigingen. Zo was de her­ziening van de IC­richtlijn, samen met de NVIC en de anesthesiologen,

een intensief proces. “Want het raakt veel belangen van veel verschillende mensen. Er ligt nu een kwaliteits­standaard die de veldpartijen in de loop van 2017 moeten gaan imple­menteren. Dat is nog wel een uitda­ging. Ook de NIV is er nu mee bezig.”

Met elkaarDe Rooij constateert dat steeds meer samenwerking plaatsvindt in de regio. Aan de andere kant worden ziekenhuizen ook geacht om met elkaar te concurreren. Hoe verhoudt zich dat tot elkaar? De Rooij: “Dat kan wringen, maar ik hoor steeds meer mensen, ook in de politiek, zeggen dat de marktwerking niet thuishoort in de zorg en dat samen­werking voorrang moet krijgen om echt kwaliteit van zorg te bieden. Daar ben ik blij om, want ziekenhui­

“Goede zorg moet samen met partners worden georganiseerd”

Interview

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 11

zen zijn geen ‘eilandjes’. Goede zorg moet samen met partners worden georganiseerd.”Het voorzitterschap was intensief, maar De Rooij kijkt er met plezier op terug. Het heeft haar vooral veel vol­doening gegeven dat de betrokken partijen bij de IC­richtlijn de samen­werking hebben behouden. “Ondanks de vele tegenstrijdige belangen hebben we het doel voor ogen gehou­den. Zo moet het ook, anders kom je er niet uit.”Voor de komende tijd heeft De Rooij alweer een nieuwe uitdaging: het Zorginstituut heeft haar gevraagd voor de Kwaliteitsraad, de opvolger van de Adviescommissie Kwaliteit. De Kwaliteitsraad is in september dit jaar van start gegaan en is een adviesraad voor de minister. De Kwaliteitsraad buigt zich niet alleen over de medisch specialistische zorg, maar ook over de ouderenzorg. “Zo kan ik mijn kennis van de ouderengeneeskunde en mijn bestuurlijke ervaring combineren. En uiteraard ga ik door met wetenschap­pelijk onderzoek.”

ProfilerenEvert­Jan de Kruijf (internist­hemato ­loog in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede) kijkt ernaar uit om het stokje over te nemen. Hij was de afgelo­pen vijf jaar voorzitter van de medi­sche staf in Ziekenhuis Gelderse Vallei, sinds april dit jaar secreta­ris van het NIV­bestuur en hij was redactielid van het magazine Interne Geneeskunde. Als een van de belang­rijkste aandachtspunten voor de komende jaren noemt hij het behou­den en versterken van de positie van internisten in ziekenhuizen. “In de zorg gaat het steeds meer om oudere patiënten, complexe zorg, polyfar­macie en transmurale afstemming. Internisten zijn bij uitstek de specia­listen om dat soort zaken te organise­ren, maar veel aspecten ervan worden gedaan door anderen, zoals een SEH­arts, een ziekenhuisarts of een physi­cian assistant. Dat heeft als risico dat de internist als het ware terrein ver­liest in het ziekenhuis. Het is daarom belangrijk dat internisten zich meer profileren. Dat kan door je als inter­nist niet te veel terug te trekken op je eigen deelterrein, maar ook oog te

houden voor andere zaken die bij de interne geneeskunde horen.”Het versterken van de positie begint volgens De Kruijf bij de basis: laat zien en leg uit wat je doet, naar de Federatie, naar de overheid, naar het publiek… Het animatiefilmpje op de NIV­website is daarvan een mooi voorbeeld. “Het gaat er vooral om dat we duidelijk maken dat we breed georiënteerd zijn. In het zieken huis waar ik ben opgeleid, was een kleine interne maatschap met ieder een eigen aandachts gebied. Ieder was daar excellent in en had daarnaast brede kennis. Dat heb ik nog steeds als ideaalbeeld. In mijn huidige zieken huis doe ik met twee andere hematologen alle hemato logische zorg, maar gezamenlijk zijn we ook verantwoordelijk voor zaken als acute zorg, consulten, de opleiding en de managementkant. We zijn dus bezig met ons vakgebied, maar ook met de algemene interne geneeskunde.”

BlauwdrukOok in het NIV­bestuur zal dit vorm krijgen: de voorzitters van de deel­specialistische verenigingen zullen ook zitting krijgen in het algemene bestuur. “Zo hopen we de onderlinge samenwerking en uitwisseling van informatie verder te verbeteren”,

zegt De Kruijf. “Pluspunt hiervan is dat de deelspecialistische verenigin­gen toegang krijgen tot de Federatie. Dat is nu niet zo, want de deelspeci­alisten zijn geen lid van de Federatie. Wat zij kwijt willen moet nu via het bestuur. De blauwdruk voor de nieuwe opzet ligt er, en we gaan dit de komende tijd verder vormgeven.”Als andere uitdaging noemt De Kruijf de werkgelegenheid: er komt een overschot aan jonge klaren en er komt een taskforce om oplossingen daarvoor te bedenken. “We hebben bijvoorbeeld recent een beroep gedaan op oudere collega’s om bij de pensioendatum ook echt te stoppen. Dat zijn pijnpunten, maar we moeten out of the box denken om alle jonge mensen een goede plek te kunnen geven. We gaan niemand vertel­len wat hij of zij moet doen, maar we kunnen over deze zaken wel met elkaar in gesprek gaan.”Daarnaast zijn er meer algemene ont­wikkelingen in de zorg die de komende jaren volop aandacht vragen, zoals dure geneesmiddelen en e­health. Internisten zien van veel aspecten als eerste wat haalbaar is. “Daar moeten we niet alleen reactief, maar vooral ook proactief in staan”, besluit De Kruijf. “Daarom zijn en blijven inter­nisten hard nodig in de zorg.”

“Het is belangrijk dat internisten zich meer profileren”

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201612

TEKS

T: J

ANTI

NE

SCH

OTM

AN E

N S

ANN

E CL

AESS

ENS

– BE

ELD:

JAN

TIN

E SC

HO

TMAN

Momenteel worden in Nederland ongeveer 6500 patiënten behan­deld met hemodialyse. Een accurate beoordeling van de hydratiestatus is essentieel voor het bereiken van een optimale vochtbalans en voor het bepalen van de hoeveelheid vocht die tijdens de dialysebehandeling aan het lichaam moet worden ont­trokken. Schotman: “Patiënten bij wie na de dialysebehandeling te veel of te weinig water in het lichaam ach­terblijft kunnen kortademig worden, hypertensie krijgen of flauwvallen door hypotensie. Een suboptimale hydratie verhoogt ook de cardiovas­culaire risico’s. Uit ons onderzoek blijkt dat in 40% van de gevallen de

hydratiestatus na de dialyse niet in orde is.”

Droog gewichtOp dit moment wordt de hoeveel­heid vocht in het lichaam geschat op basis van het actuele gewicht van de patiënt. Dit gewicht wordt ver­geleken met het streefgewicht van de patiënt: het gewicht waarbij er geen klinische aanwijzingen zijn voor over­ of ondervulling. Deze schatting heeft een beperkte nauw­keurigheid omdat het gewicht van een persoon varieert over de tijd. Schotman: “Die variatie wordt niet alleen veroorzaakt door het vast­houden van vocht, maar ook door

voeding, opslag van vet en verande­ring van spiermassa. Dat maakt het erg moeilijk het streefgewicht van de patiënt nauwkeurig te bepalen. Ook is het een subjectieve maat, die van dokter tot dokter verschilt.”

Bio-elektrische impedantie-analyseIn de jaren 70 van de vorige eeuw werd bio­elektrische impedantie­analyse (BIA) ontwikkeld als een

Technologie en geneeskunde

Het optimaliseren van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

Technisch Geneeskundige Jantine Schotman ontwikkelde tijdens haar afstudeeronderzoek in het Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem een nieuwe methode om bio­elektrische impedantie­analyse in te zetten voor het vaststellen van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten. Schotman: “Met deze techniek kunnen we de dialysebehandeling beter afstemmen op de individuele behoeften van de patiënt. Hiermee wordt voorkomen dat er te veel of te weinig vocht aan het lichaam wordt onttrokken.” De komende jaren zal ze de voordelen van deze methode verder onderzoeken tijdens een promotietraject, een samenwerking tussen het Ziekenhuis Rijnstate en het Radboud UMC.

Figuur 1. Bio­elektrische impedantie­analyse

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 13

snelle en eenvoudige methode om de hydratiestatus te beoordelen. Het is gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand van een persoon, gemeten met behulp van twee elektrodes op de hand en twee op de voet, omgekeerd is gere­lateerd aan de vullingstoestand. De techniek is in het verleden al succes­vol toegepast bij gezonde controles, maar is nooit succesvol gebleken bij dialysepatiënten. Schotman: “Dat komt doordat bij de conventionele BIA­methodes lichaamswatervolu­mes worden berekend op basis van formules waarin bepaalde aannames worden gedaan die niet juist zijn bij dialysepatiënten, onder meer met betrekking tot de waterdistributie. Zo wordt bijvoorbeeld aangenomen dat de verhouding tussen intracel­lulair water (ICW) en extracellulair water (ECW) altijd gelijk is. Omdat bij ultrafiltratie altijd als eerste water wordt onttrokken uit het ECW­compartiment is deze aanname niet valide bij dialysepatiënten.”

Nieuwe methodeSchotman heeft samen met Hans de Boer (Rijnstate) een methode ont­wikkeld waarbij de hydratiestatus van de patiënt toch vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld. Schotman: “We maken hierbij geen gebruik van de conventionele BIA­formules met onzekere aannames, maar alleen van de ruwe data. De hydratie­status wordt dan ook niet langer uit­gedrukt in volumes (liters), maar in

Ohms. Door de gemeten weerstand van een dialysepatiënt te vergelijken met de weerstand van gezonde con­troles kunnen we de hydratiestatus van de patiënt vaststellen en ver­volgens vrij exact bepalen hoeveel vocht je tijdens hemodialyse moet ultrafiltreren.” Deze methode wordt nog nauwkeuriger door de gemeten weerstand te corrigeren voor indivi­duele verschillen in lichaams samen­stelling. Schotman: “De elektri­sche stroom die we gebruiken wordt voornamelijk geleid door spiermassa in de extremiteiten. De lengte en de diameter van de spierbundel is bij iedereen verschillend en heeft invloed op de weerstandswaarde die wordt gemeten. Daarom corrigeren we de gemeten weerstand voor de lengte van de persoon en de hoeveel­heid spiermassa in de bovenarm.”

Observationeel onderzoekIn een observationeel onderzoek, uit­gevoerd in samenwerking met nefro­loog Kees Doorenbos in het Deventer Ziekenhuis, werd de elektrische weer­stand gemeten bij 144 gezonde con­troles en bij 74 hemodialyse patiënten voor en na de dialyse (waarbij de hoe­

veelheid vocht die werd afgevoerd werd bepaald op basis van het streef­gewicht). Uit deze BIA­metingen bleek dat de hydratiestatus bij 31% van de hemodialysepatiënten vóór en bij 40% van de patiënten na de dialyse niet in orde was. Daarnaast onderzocht Schotman of op basis van de weerstandsmetingen een exact ultrafiltratievolume (UF-volume) kan worden berekend. Daarvoor werd bij 19 patiënten tijdens een enkele dialysesessie elk kwartier de weer­stand gemeten en uitgezet tegen het UF­volume. Schotman: “Hieruit bleek dat bij nagenoeg alle patiën­ten een zeer sterk lineair verband bestaat tussen beide variabelen met een R² hoog in de 90%. We kunnen dus met grote nauwkeurigheid voor­spellen hoe de weerstand gaat veran­deren tijdens de dialyse en hoeveel vocht moet worden onttrokken om de gewenste weerstandsverandering te krijgen.”

OptimaliserenNaast deze veelbelovende resul­taten heeft Schotman ook enkele mogelijke verstorende factoren in kaart gebracht. Zo werd bij 12 patiënten tijdens 9 achtereenvol­gende dialyse sessies elk half uur de weerstand gemeten en uitgezet tegen het UF­volume. Daaruit bleek dat de snelheid waarmee de weer­stand stijgt tijdens de dialyse binnen een persoon varieert. Schotman: “Mogelijk wordt deze variatie ver­klaard door veranderingen in de elektrolytensamenstelling, naast veranderingen in het lichaams­watervolume. Ondanks deze beper­king kan op dit moment bij 80% van de dialysepatiënten het UF­volume worden berekend met een veilig­heidsmarge die volledig valt binnen het ‘gezonde’ gebied. Dit percen­tage zou mogelijk nog verder kunnen stijgen door de verandering in de

Figuur 2. Er bestaat een zeer sterk lineair verband tussen de gemeten totale lichaamsweerstand (TBER) en het volume dat tijdens dialyse aan het lichaam wordt onttrokken (UF­volume)

120

100

80

60

40

20

00 0,5 1 1,5 2

UF volume (L)

∆ TB

ER (Ω

)

“Met deze techniek kunnen we de dialysebehandeling beter

afstemmen op de individuele behoeften van de patiënt"

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201614

weerstand tijdens dialyse te cor­rigeren voor veranderingen in de elektrolytensamenstelling.”

VoordelenSchotman verwacht dat, wanneer de hydratiestatus van de patiënt beter wordt ingesteld, de cardiovasculaire complicaties door over­ en onder­vulling afnemen en dat patiënten na de dialyse met minder bloed­drukproblemen worden geconfron­teerd. Mogelijk leidt het ook tot een afname van het gebruik van anti­hypertensiva en een betere kwali­teit van leven. Hoewel Schotman zich in haar onderzoek vooral richt op hemodialysepatiënten, kunnen

ook peritoneaaldialysepatiënten of patiënten met nierfalen in een beginstadium mogelijk baat hebben bij een betere bepaling van de vocht­balans. Schotman: “Door al in een vroeg stadium te starten met het monitoren van de hydratiestatus kan de medicatie tijdig en doelgericht (zoals de keuze tussen diuretica en vaatverwijders) worden aangepast en kunnen patiënten mogelijk langer van een nierfunctievervangende therapie wegblijven. Ook denken we dat patiënten met hartfalen en patiënten die worden opgenomen met een verstoorde vochtbalans met deze methode beter kunnen worden gemonitord en behandeld.”

VervolgonderzoekSchotman is inmiddels afgestudeerd en zal dit onderzoek voortzetten in de vorm van een promotietraject, een samenwerkingsverband tussen de afdeling interne geneeskunde van het Ziekenhuis Rijnstate en de afdeling nefrologie van het Radboud UMC. Schotman: “Eerst zal worden onderzocht of het haalbaar is de hydratiestatus van hemodialyse­patiënten te normaliseren met behulp van BIA. Daarna zullen we onderzoe­ken of dit, op de langere termijn, ook daadwerkelijk leidt tot de verwachte voordelen voor de patiënt.”

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 15

Opleiders aan het woord

Prof. dr. Hans de Fijter

“Elke vorm van initiatief nemen is in feite het begin van leiderschap”

Wie zijn die dokters die de toe­komstige internisten opleiden? In dit nummer van Interne Genees­kunde spreken we met hoofd­opleider prof. dr. Hans de Fijter van het LUMC over medisch leider­schap. Wat is in zijn ogen medisch leiderschap en hoe geeft hij dit vorm?

“Een leider is iemand met een visie die wordt gevolgd”, zo vertelt De Fijter. “Hij of zij weet mensen te enthousias­meren en streeft ernaar ook het indi­vidu verder te brengen. Leiderschap werkt op deze manier niet dwingend maar motiverend.” In de dagelijks praktijk ervaart De Fijter dat goede communicatie hiervoor essentieel is. “Door de dingen die in jouw ogen anders moeten te toetsen aan de meningen van de betrokken perso­nen kom je tot een meer gefinetunede gedachtegang. Dit leidt tot een groter draagvlak en daarmee uiteindelijk tot de gewenste verandering.”

VeranderingenEen van de veranderingen waarmee De Fijter op dit moment in de regio bezig is, is de integratie van acute geneeskunde en ouderengenees­kunde in de algemene opleiding. Door het opzetten van een lijnpro­gramma dat een arts­assistent vanaf het eerste tot en met het zesde oplei­dingsjaar doorloopt, wil De Fijter deze vakgebieden verder (re­)integreren in de interne geneeskunde. “Aangevuld met een enkel­ of meervoudige dif­ferentiatie ontstaat zo de breed geschoolde internist met veel kennis van datgene dat het meest voorkomt in de internistische praktijk, namelijk acute problemen bij oudere patiën­ten.” Visie en beleid worden op deze

manier door De Fijter afgestemd op maatschappelijke ontwikkelingen.

BezuinigingenNaast zelfgekozen koerswijzigin­gen heeft De Fijter ook te maken met besluitvorming van buitenaf. Een

besluit dat direct effect heeft op de inrichting van de huidige opleiding is de bezuiniging op het opleidings­budget. Hierdoor dient de opleiding in 2022 gemiddeld met 7,7 maanden verkort te zijn. “Het maatschappe­lijke belang lijkt op deze manier te

“Een leider is iemand met een visie die wordt gevolgd”

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201616

worden gediend; nieuwe internis­ten worden immers met een kleiner budget gevormd. Bedrijfsmatig is het echter misschien wel veel verstandi­ger om assistenten juist langer op te leiden, zodat ze een uitgebreid pakket aan competenties kunnen ontwik­kelen. Dit zal onder de streep leiden tot goedkopere gezondheidszorg. Mensen worden niet per definitie beter door ze korter op te leiden.”Om invulling te geven aan deze bezui­nigingseis wordt nu per aios gekeken hoe zijn of haar opleidingstraject kan worden geïndividualiseerd. “Individualisering van de opleiding betekent niet altijd verkorting van de opleiding. Voor een aantal assistenten betekent dit verlenging van de oplei­ding, bijvoorbeeld om een bepaalde competentie beter onder de knie te krijgen,” stelt de Fijter voorop. “In de versnipperde tijd waarin wij op dit moment leven, waarbij aiossen 80% werken, een gezin ernaast hebben en vaak verscheidene ambities hebben die moeten worden ingevuld, zullen slechts enkelen baat hebben bij opleidingsduurverkorting.”

LeiderschapskwaliteitenDe ontwikkeling van zijn eigen leider schapskwaliteiten heeft De Fijter te danken aan een aantal rol­modellen, zowel binnen als buiten de medische wereld. Zijn eerste en daarmee misschien wel belangrijk­ste bron van inspiratie was dr. Rob Valentijn. De Fijter deed als student onderzoek bij Valentijn, die op dat moment als hoofd van de dialyse­afdeling van het LUMC werkte. “Hij heeft bij mij niet alleen het enthou­siasme voor de patiëntzorg aange­wakkerd, maar me ook de relevan­tie van kennis en wetenschap in de relatief saaie eerste studie jaren laten inzien.”

Toch is medisch leiderschap volgens De Fijter niet voor iedereen weg­gelegd. “Het gaat uiteraard om een combinatie van karaktereigenschap­pen en vaardigheden. Leiderschap is niet iets dat je met een cursus kunt bijbrengen. Je zult zelf het initiatief moeten nemen en dit doortrekken om ergens te komen. Leiderschap zit in het individu en komt er pas uit als hij of zij ook ‘de buitenboordmo­tor’ aanzet.” Als opleider is De Fijter er groot voorstander van om arts­assistenten steeds eerder in hun car­rière te betrekken in situaties waar medisch leiderschap zichtbaar wordt. “Denk bijvoorbeeld aan het voorzit­ten van vergaderingen of deelnemen in verschillende commissies.” Het moeilijkste aan zijn werk als opleider vindt De Fijter de fragmen­tatie van de opleiding. “De huidige opleiding bevat meer structuur en scholing dan voorheen. Maar we moeten niet doorschieten met de veelheid aan competenties die moeten worden getoetst.” De intro­ductie van de EPA’s (entrustable pro­fessional activities) ziet De Fijter dan ook als een goede ontwikkeling. “Daarnaast leiden verdere opsplit­sing en differentiatie tot een ver­minderde blootstelling aan patiënt­casuïstiek. Dit is echter juist waar je het écht leert: zelf beslissingen nemen in moeilijke situaties.” Ook de balans tussen theorie en prak­tijk moet volgens De Fijter worden hersteld. “Het is tijd dat we de weg

terugvinden naar het dokter zijn: aan de poort, naast het bed en in de spreekkamer.”

Tweede identiteitAfgelopen juli sprak De Fijter alle aios uit de regio Leiden toe. Tijdens zijn toespraak drukte hij de aios op het hart zich te onderscheiden. “Zorg ervoor dat je als individu opvalt in een situatie waar competitie is. Wij streven ernaar om iedere assis­tent in deze regio zo op te leiden dat hij of zij een goede internist wordt en daarnaast een heel duidelijke tweede identiteit ontwikkelt. Denk daarbij aan mensen die sterke com­municatieve vaardigheden hebben, waarmee zij de menselijke maat uit­stralen en daarmee de bestuurlijke stroefheid kunnen doorbreken. Of aan mensen met een enorme drive op het gebied van onderwijs om bij­voorbeeld het niveau van de coassis­tenten verder omhoog te brengen. Of aan mensen met een financiële achtergrond, die daarmee van toe­gevoegde waarde kunnen zijn in een MSB.” Over vijf jaar hoopt De Fijter nog steeds als internist in de academie te werken. “Ik hoop dan net als nu nog steeds met volle tevredenheid dit mooie vak uit te oefenen met alle toevoegende waarden die een aca­demisch ziekenhuis te bieden heeft. Het blijft een mooie combinatie om nog steeds onderzoek te kunnen doen naast of vanuit de kliniek, en ook jonge mensen te zien groeien en uitvliegen. En het zou zomaar kunnen dat ik zelf nog heel actief in de opleiding ben.”

“Het is tijd dat we de weg terugvinden naar het

dokter zijn”

"Verdere opsplitsingen differentiatie leiden tot een verminderde blootstelling aan patiëntcasuïstiek"

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 17

TEKS

T: R

UU

D LO

FFEL

D –

BEEL

D: 1

23RF

JNIV

Vaak is er een nauwe samenwer­king van internisten en MDL­artsen, soms in maatschapsverband. Al met al is er een landelijk tekort aan endo­scopisten. Mede door de invoering van het bevolkingsonderzoek (BVO) neemt de druk op de MDL­artsen toe. De wachttijd voor normale diag­nostische endoscopie (die al vaak lang was), bij patiënten met buik­pijn, anemie of aanverwante klach­ten neemt alleen maar verder toe. Patiënten uit het BVO worden met een zekere voorrang geholpen. De reguliere patiëntenzorg komt daar­door in het gedrang. Daarnaast zou het toch ook handig zijn als de eigen internist ook de endoscopie kan doen. Het zorgt in ieder geval voor minder versnippering van zorg.

Enkelvoudig profielEr zijn op dit moment veel internis­ten met een enkelvoudig profiel. In veel ziekenhuizen is geen behoefte aan nog een extra nefroloog of onco­loog. Werkeloosheid voor jonge klaren dreigt. Vooral in het oosten en noordoosten van het land bestaat echter een grote behoefte aan endo­scopisten, maar men kan geen MDL­artsen of internist­endoscopisten vinden. Al eerder heeft in dit tijd­schrift een stuk gestaan over deze zorgwekkende situatie. De huidige

De internist-endoscopist; de toekomst?

MDL­aios die klaar is met de oplei­ding gaat bij voorkeur naar een groep als negende, tiende, of zelfs twaalfde MDL­arts. Men is blijkbaar bang om in een kleine groep met internisten te gaan werken. De ‘internisten zijn eigenlijk wel vriendelijke mensen en ze bijten niet’, was een beetje de wer­vende boodschap in het ingezonden stukje uit het oosten van het land.

Meervoudig profielBij de jonge garde van aanstor­mend talent zijn vele aios interne die zouden willen kiezen voor een meer­voudig profiel. Is daar behoefte aan? Het antwoord kan zijn: ja. Men wil weer breder georiënteerd zijn. Een toekomstige collega die naast erva­ring in bijvoorbeeld endocrinologie of nefrologie ook een certificaat heeft voor endoscopie, kan zeer nuttig zijn in een kleiner ziekenhuis. Deze collega is hiermee namelijk breder inzetbaar. Bij specifieke aandachts­gebieden is het niet altijd mogelijk om de expliciete kennis steeds (24/7) aanwezig te hebben (bijvoorbeeld door vakanties of afwezigheid door congresbezoek). Een collega met een meervoudig profiel kan dan insprin­gen. Aios werken graag in verschil­lende subdisciplines en willen niet de gehele werkweek bezig zijn in een enkel probleemgebied.

Deze ontwikkelingen zijn een belangrijk argument om inter­nisten met een aantekening voor gastro­ enterologie op te leiden. Op een recent gehouden bijeenkomst met internist­endoscopisten en aios interne geneeskunde was men zeer enthousiast over het eventueel volgen van een specifieke stage.

SamenwerkingDe internist­endoscopist zal geen concurrent worden van de MDL­arts, maar zal samenwerken met de MDL­arts. Hij/zij zal op de hoogte zijn van de beperkingen van de eigen oplei­ding en weten wanneer meer speci­fieke expertise nodig is. Er is gevraagd of internist­endoscopisten bereid zijn aios op te leiden voor het certificaat. Deze bereidheid is duidelijk aanwezig. Uiteraard moet een gedegen oplei­dingsplan worden ontworpen. Samen­werking met MDL­artsen is daarbij vanzelfsprekend nodig. Inmiddels is er door ondergetekende al een oplei­dingsplan ingediend bij de NIV. Dit plan ligt nu bij de commissie die verder gaat met de ontwikkeling daarvan.Ik ben benieuwd naar de reacties van de lezers.

Ten tijde van de introductie van de flexibele endoscopie, werd deze techniek opgepakt door de internist. Internisten stelden de indicatie en voerden de scopie uit bij hun eigen patiënten. In de loop van de tijd zijn er, met de toenemende differentiatie, steeds minder internisten gaan scopiëren. De techniek is met name gaan behoren tot het terrein van de MDL­arts. In het begin van deze eeuw stond een commissie van de NIV aan de wieg van de eisen tot opleiding voor gastroscopie, sigmoïdoscopie en coloscopie. Deze opleidingseisen zijn feitelijk onverkort door het MDL­genootschap overgenomen. De internist­endoscopist heeft een certificaat voor gastro scopie en coloscopie inclusief poliepectomie. Bij de kwaliteitsvisitaties moeten ze aan specifieke eisen voldoen die terug te vinden zijn in de eisen voor behouden van het certificaat voor endoscopie. De complexe endoscopie, echo­endo, ERCP, plaatsing van stents en dilataties enzovoort blijft het terrein van de MDL­arts.

Wilt u reageren op het artikel van Ruud Loffeld? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via secr@niv.knmg.nl.

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201618

JNIV

JNIV

In september is de vernieuwde vaca­turebank op de NIV­ en JNIV­website online gegaan. Deze vacaturebank geeft een beter overzicht van alle vacatures binnen de interne genees­kunde. In een oogopslag is zichtbaar per wanneer de functie beschikbaar is, in welk ziekenhuis, voor welke dif­ferentiatie en wanneer de vacature

online is gezet. Daarnaast biedt de nieuwe vacaturebank de optie om te zoeken op differentiatie en op functie. Het kaartje van Nederland geeft direct een overzicht van de plaatsen in Nederland waar vacatures zijn. Op de vacaturebank willen we een zo volledig mogelijk overzicht bereiken van alle vacatures binnen

de interne geneeskunde. Daarom roepen we iedereen op om gratis zijn/haar vacature te plaatsen. Via de optie ‘Vacature toevoegen’ in het submenu aan de rechterzijde van de webpagina kan elk ingelogd NIV­lid een vacature plaatsen.

Vacaturebank

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 19

TEKS

T: S

UZA

NN

E W

EVER

– B

EELD

: LIS

ELO

RE K

NAP

EN

JNIV

Inmiddels is het een jaarlijks terug­kerend fenomeen: ‘Smeerolie voor de poli’. Dit is een cursusdag voor alle aios die goed voorbereid aan de slag willen gaan met hun polikliniekstage. Op deze dag pas­seren de meest belangrijke poli­klinische onderwerpen de revue waarbij de basis nog eens wordt doorgenomen. Daarnaast krijg je praktische tips en tricks van ervaringsdeskundigen om zo je poli soepeltjes te kunnen laten verlopen.

Ook dit jaar waren de recensies zeer positief. Zo blijkt uit het eva­luatieformulier dat elke deelnemer de cursus aanbeveelt aan andere aios. Dit is voor ons als organisa­

tiecomité natuurlijk geweldig om te horen, maar alle lof gaat uit naar de sprekers die deze dag tot een succes hebben weten te maken.

Gevarieerd programma Karin Kaasjager (UMC Utrecht) mocht de dag starten en heeft ons getoetst over hoeveel wij afweten van diagnostiek bij levertestafwij­kingen en over de nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid. Onderwerpen die tijdens de work­shops werden besproken waren onder anderen nierinsufficiëntie, hyper­tensie, schildklierfunctiestoor nissen en bloedbeeldafwijkingen. In de workshop ‘Dislipidemie’ legde Frank Visseren (UMC Utrecht) uit hoe het ook al weer zit met Apo­A en Apo­B

en waarom het belangrijk is om een diagnose te stellen. En Alex Muller (Diakonessenhuis Utrecht) gaf een presentatie over wat er in diabetes­land naast metformine en insuline verder aan behandelmogelijkheden zijn. Ook de workshop SOLK (somatisch onverklaarbare lichamelijke klach­ten) mocht dit jaar niet ontbreken. Hierbij leerde je dat je middels de predicted risc of functional somatic symptoms (PROFSS)­scorelijst op basis van informatie uit de verwijs­brief vrij goed kunt voorspellen of het om SOLK gaat.

BijnierpathologieEen nieuw onderwerp dit jaar was bij­nierpathologie. Nike Stikkelbroeck

Smeerolie voor de polieditie 2016

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201620

(Radboudumc) wist in een bestek van 50 minuten een helder en bruik­baar overzicht te geven van wat te doen bij vermoeden op hypo­ en hypercortisolisme en bij bijnierin­cidentalomen. Alle presentaties zijn terug te vinden op www.jniv.nl zodat je altijd dat handige overzichtje er nog even bij kunt pakken.

'Grand Rounds' De dag werd afgesloten met de ‘Grand Rounds’. Gabor Linthorst (AMC) schotelde ons wat bijzon­dere casuïstiek voor waarvan iedere internist smult en hoopt deze op zijn poli tegen te komen.Al met al was het wederom een zeer geslaagde dag die voor herha­ling vatbaar is. Bij deze nodigen wij jullie dan ook uit voor een nieuwe editie van ‘Smeerolie voor de poli’ in oktober 2017.

Liselore KnapeMarieke de Laat

Michelle GompelmanThomas van Sloten

ORGANISEREND COMITÉ SMEEROLIE VOOR DE POLI

De Dr. C. J. Roosstichting reikt in samenwerking met de Nederlandse Internisten Vereniging de Dr. C.J. Roosprijs uit voor het beste klinische proefschrift op het gebied van de Interne Geneeskunde in de breedste zin. De stichting heeft onder meer als doel met deze prijs klinisch wetenschappelijk, patiëntgebonden onderzoek in Nederland te bevorderen.

De hoofdprijs van 2000 euro wordt sinds 2005 jaarlijks uitgereikt tijdens de Internistendagen in Maastricht. Ook in 2017 zal dit het geval zijn, waarbij de auteurs van de drie beste proefschriften ook nu de gelegenheid krijgen hun werk te presenteren tijden de speciaal hieraan gewijde sessie Topproefschriften. De drie laureaten ontvangen een gekalligrafeerde oorkonde en voor de op de tweede en derde plaats eindigende laureaten heeft de Stichting een bedrag van 500 euro ter beschikking gesteld. Om in aanmerking te komen voor de prijs dient het proefschrift een klinisch, patiëntgebonden onderzoek te zijn dat het inzicht in de pathogenese, diagnostiek en/of de behandeling van ziektes vergroot, waarbij cellulair, moleculair, genetisch, zuiver epidemiologisch of ander basaal wetenschappelijk onderzoek additioneel kan zijn, maar niet de hoofdzaak vormt. Niet in aanmerking komen proefschriften met een zuiver basaal wetenschappelijk karakter, of proefschriften waarvan de aard en opzet van het onderzoek is geïnitieerd door de farmaceutische industrie.

MeedingenOm in aanmerking te komen voor de Dr. C.J. Roosprijs wordt het volgende gevraagd:• een afgerond proefschrift handelend over een klinisch, patiënt-

gebonden onderwerp verschenen in 2016, of begin 2017;• de auteur is internist, assistent in opleiding of heeft in de nabije

toekomst uitzicht op een opleidingsplaats.

Om mee te dingen dient u:• één digitale versie van het proefschrift te sturen aan

info@congress company.com onder vermelding van: Dr. C. J. Roosprijs 2017;

• één gedrukt exemplaar van het proefschrift te sturen aan de jury voorzitter dr. J. C. Roos, J. W. Brouwersstraat 22, 1071 LK Amsterdam;

• als bijlage bij de digitale versie zowel als bij het gedrukte exemplaar een curriculum vitae mee te zenden en een korte motivatie waarom u meent voor de prijs in aanmerking te komen, benevens eenkort overzicht van de aard van de financiële steun waarmee hetonderzoek tot stand is gekomen;

JuryIn de jury hebben zitting: prof. dr. H. A. H. Kaasjager, prof. dr. M. M. Levi, prof. dr. A. E. Meinders, prof. dr. M. Nieuwdorp, dr. J. C. Roos (voorzitter) prof. dr. J. W. A. Smit en dr. P. M. Stassen.

De uiterste inzendingsdatum is 1 februari 2017

Dr. C.J. Roosprijs 2017

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 21

LondenVan: Suthesh SivapalaratnamStandplaats: LondenPeriode: februari 2016-heden

E-mail uit het buitenland

In februari 2016 startte Suthesh met zijn opleiding tot hematoloog in het Royal Londen and Barts. Hij is nu ‘academic clinical fellow and specialist registrar’ bij het Royal London Hospital. Dankzij dit fellowship heeft hij tijdens zijn opleiding ook tijd ingeroosterd voor de wetenschap. Hij had er net een jaar onderzoek als postdoc opzitten in Cambridge, na zijn opleiding tot internist in het AMC in Amsterdam. In dit interview vertelt hij over zijn werk in het Verenigd Koninkrijk.

Hematologie“Mijn vrouw werkt in de financiële sector, in Londen. Ze heeft geprobeerd om in Nederland aan de slag te gaan, maar dit lukte helaas niet.” Vandaar dat Suthesh, met hulp vanuit het AMC en de NIV, een opleidings­plek tot hematoloog in het Verenigd Koninkrijk heeft bemachtigd. “Daar kwam veel papierwerk bij kijken”. Het was zoeken op welk niveau hij zou kunnen instro­men. “Doordat we in Nederland een portfolio bijhouden, een jaarlijkse kennis toets doen en een opleidingsplan maken, had ik iets in handen om het juiste niveau in te schatten”.

De opleiding tot hematoloog staat in het Verenigd Koninkrijk los van de interne geneeskunde. “Er is veel meer overlap met de pathologie. Je houdt je onder andere bezig met hemato­oncologie, vasculaire geneeskunde, transfusiegeneeskunde enzovoort. Daarnaast werk je veel nauwer samen met analisten dan in Nederland”.

CultuurVan hiërarchie is in het Londense ziekenhuis weinig te merken. “Iedereen is ontzettend vriendelijk en aardig. Iemand aan de tand voelen tijdens de grote visite is hier not done. Ik heb weleens commentaar gekregen over mijn directheid.”. De sfeer is vrij formeel. “Werk en privé blijven hier strikt gescheiden. Collega’s gaan zelden na het werk samen nog iets eten of drinken. Er worden geen ski­vakanties of borrels georganiseerd. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door de forse afstand die men elke dag moet afleggen tussen huis naar werk.”. Daarnaast is de gemiddelde kledingstijl erg netjes. Men draagt geen witte jas; wel nette broeken en schoenen. “Sneakers worden niet getolereerd. Ik droeg eens een chino, dit vond men eigenlijk al te casual.”.

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201622

Zorg“Men heeft hier geen idee wat zorg kost. Men ziet de zorg als gratis via de National Health service (NHS).” Dit leidt tot lange wachttijden. “Wanneer je spreekuur draait, pak je steeds de bovenste status van de stapel. Men is hier gewend te moeten wachten. Een derde van de nieuwe patiënten komt niet eens opdagen, er wordt toch geen rekening gestuurd.” Hier valt dus nog veel winst te behalen. Als oud­JNIV­voorzitter mist Suthesh het besturen. Er is nu echter te weinig tijd voor, mede door zijn onder­zoek naar de genetische grondslag van onbegrepen stol­lingsstoornissen vanuit de Universiteit van Cambridge. “Hierbij hebben we een groot cohort van mensen en grote families (n = ± 1300) met zeldzame plaatjes- en stol­lingsziekten, die allemaal ‘ge­whole­genome­sequenced’ zijn. Ook hebben we diagnostisch platform gerealiseerd (www.thrombogenomics.org). “Er zijn wel leiderschaps­programma’s, wie weet sluit ik mij daar later bij aan”. De drukte is een langer bestaand probleem. “Assistenten hebben het chronisch te druk. We lunchen nooit samen, daar is simpelweg geen tijd voor. We lunchen achter de computer”. Tijdens een 48­urige weekenddienst loopt hij visite bij 40­50 hemato­oncologie­patiënten. “Dat is een hele verantwoordelijkheid, maar doordat er minder overdrachtsmomenten zijn, is de continuïteit van de zorg beter. Daarnaast zijn er veel gespecialiseerde verpleeg­kundigen.” Al met al is het goed te combineren met de zorg voor zijn 7 maanden oude zoontje.

BrexitIn het Verenigd Koninkrijk zijn veel Europese artsen en verpleegkundigen werkzaam. Zij maken zich zorgen over de toekomst. Deze artsen en verpleegkundigen zijn hard nodig. Een van de valse beloften van het Brexit­kamp was dat na een Brexit meer geld naar de NHS zou gaan.Dit bleek achteraf niet te kloppen. Suthesh zou veel col­lega’s aanraden om een stage of deel van de opleiding in het Verenigd Koninkrijk te doen. “Er zijn veel overeen­komsten in de manier waarop we werken en het geeft ook een frisse blik op de Nederlandse situatie; we hebben het nog niet zo slecht geregeld”. Als je interesse hebt in een baan in het Verenigd Koninkrijk stuur hem dan gerust een e­mail (ss2314@medschl.cam.ac.uk).

"Een derde van de nieuwe patiënten komt niet eens opdagen, er wordt toch geen rekening gestuurd"

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 23

TEKS

T: H

ELEN

FAA

SSE

EN M

ANO

N V

AN D

EN B

ERG

– BE

ELD:

FO

OD

FORC

ARE

Voedselinnovatie in de zorg“Let food be thy medicine and medicine be thy food.”- Hippocrates

In 2013 gaven jongeren met kanker op de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc aan dat het ziekenhuiseten hen niet smaakte, vooral niet tijdens chemokuren. Een signaal dat de afdeling graag oppakte. Patiënten, de afdeling Diëtetiek en de afdeling Logistiek & Services van het Radboudumc richtten een Food dreamteam op. Hier werden gezamenlijke ervaringen, wensen en ideeën gedeeld. Onder meer ten aanzien van smaak, beleving, presentatie, behoud van de voedingstoestand, dieetcriteria, orga­nisatie, logistiek, maar ook qua informatievoorziening rondom voeding.

Artikel

Er bleek behoefte aan kleine, aan­trekkelijke eiwit­ en energierijke gerechten, die meerdere keren per dag actief worden uitgeserveerd. Hierna is contact gezocht met cate­raar Maison van de Boer, waarbij samen met een food designer deze ideeën verder zijn uitgewerkt tot het maaltijdconcept van FoodforCare.

Integraal voedingsconceptOp dit moment wordt het voedings­concept op alle 21 afdelingen van het Radboudumc aangeboden. De gerechten zijn speciaal ontwikkeld met verse, gezonde ingrediënten en bevatten belangrijke voedings­waarden, die voor de individuele patiënt en zijn/haar herstel belang­rijk zijn. Patiënten krijgen gedu­rende de dag op 6 of 7 eetmomen­ten kleine, smaakvolle gerechten geserveerd. De patiënt heeft per ronde de keuze uit minimaal 3 ver­schillende gerechten, die op gast­vrije wijze worden aangeboden. De smaak, geur, voedingswaarden en portiegrootte zijn afgestemd op de verschillende patiënt groepen. Per patiëntgroep wordt ook rekening gehouden met persoonlijke voor­keur, specifieke diëten, consistentie en voedselallergieën. In totaal zijn er meer dan 700 gerechten ontwik­keld. Het assortiment bestaat uit een zeer breed aanbod verse gerechten: shakes, smoothies, salades, soep­shots, snacks, warme maaltijden en ‘snoeptrommeltjes’. De voeding

wordt ’s ochtends bij het zieken-huis aangeleverd en de afwas van de vorige dag gaat direct weer retour.

Patiënt is partnerHet patiëntenbelang staat cen­traal. Om de specifieke behoefte per patiëntgroep te achterhalen is het noodzakelijk om in gesprek te gaan met de patiënt zelf. Hierdoor is de patiënt onderdeel van de ontwikke­ling van de formule. Parallel hieraan wordt ook de diëtist, de specialist en het servicebedrijf betrokken bij de ontwikkeling. Allen onderkennen het belang van goede voeding en het tegengaan van ondervoeding. Zij maken dan ook onderdeel uit van het ontwikkelteam. Samen wordt er een inschatting gemaakt van de specifieke wensen en behoeften van de verschillende patiëntgroepen en wordt maatwerk geleverd.

Ondervoeding groot probleemOndervoeding blijft een enorm pro­bleem in ziekenhuizen getuige het feit dat 2­38% van de patiënten hiermee te maken heeft, zowel door de onderliggende ziekte als door de behandeling hiervan.1 Dit brengt een groter risico op complicaties met zich mee zoals een langere ligduur, meer antibioticagebruik, langzamere (wond)genezing, grotere kans op doorligplekken en hogere mortali­teit. Een optimale eiwit­ en energie­inname kan een stabilisatie of ver­

betering van de voedingstoestand teweegbrengen. FoodforCare streeft hiernaar door de patiënt actief te sti­muleren en te ‘verleiden’ tot het eten van gerechten welke deze belang­rijke voedingswaarden bevatten.

PilotresultatenIn 2013 is er een eerste pilot op de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc geweest om te evalueren hoe het nieuwe voe­dingsconcept werd beoordeeld door patiënten. Hierin stonden welbevin­den en conditie van de patiënt cen­traal. Patiënten gaven aan dat het maaltijdconcept een positieve bij­drage leverde aan hun welbevinden. Patiënten ervoeren het als zeer ple­zierig en comfortabel om gedurende de dag actief gestimuleerd te worden tot het eten van kleine beetjes. Patiënten gaven tevens aan dat zij zich tijdens de pilotfase minder mis­selijk voelden. In deze fase was er ook 85% minder verspilling van voeding.“Na deze eerste positieve resul­taten is begin 2015 ook op andere afdelingen een pilotstudie uitge­voerd (Cardio­ thoracale Chirurgie, Hematologie, Medische Oncologie, Longziekten en Cardiologie) waarbij eerst een nulmeting werd uitgevoerd (reguliere zieken huismaaltijd) ten opzichte van het nieuwe concept. Hier werd een significant verschil gevonden ten gunste van het nieuwe concept ten aanzien van smaak, uiterlijk, eetlust en welbevinden. Daarnaast gaven patiënten die Food­forCare kregen aan dat zij meer aten dan in de thuissituatie. Deze resul­taten golden zowel voor oncologi­sche als niet­oncologische patiën­ten. De ‘oudere’ patiënt (≥ 65 jaar) beoordeelde de nieuwe maaltijdser­vice iets minder goed. Zij hadden meer behoefte aan de ‘Hollandse

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201624

• Algehele voedingsproblematiek, risico op ondervoeding binnen ziekenhuizen

• Matige versbeleving binnen ziekenhuizen• Kwaliteit van voeding en serviceniveau • Ondervoeding bij ouderen, preoperatieve en

oncologische patiënten voorafgaand aan opname• Smaakdesoriëntatie en ondervoeding

oncologiepatiënten• Gebrek aan registratie van voedingswaarden • Geen differentiatie van voeding naar

patiëntgroepen• Beperkte keuze van gerechten binnen de

dieetmogelijkheden• Beperkte keuzevrijheid• Onvoldoende inspelen op de wensen van de

patiënt• Onvoldoende inspelen op duurzaamheid/

verspilling

PROBLEEMSTELLING

• Patiënt is partner (door en met patiënten ontwikkeld)

• Integraal voedingsconcept• Bijdrage aan zowel care als cure• Differentiatie naar patiënt/dieetgroepen• Verleiden en adviseren• Registratie voedingsintake• Wetenschappelijk onderbouwd• Voeding kan kostenneutraal worden aangeboden

KENMERKEN

InformatieMeer informatie vindt u op www.foodforcare.nl. U kunt ook contact opnemen met Helen Faasse, Directeur klantrelaties-diëtist, tel.: 0413-318553, e-mail: helen.faasse@foodforcare.nl.

pot’. Hierop is het concept later ook aangepast”, aldus Dr. Manon van den Berg (diëtist­wetenschappelijk onderzoeker). “Jongeren geven daar­entegen hun voorkeur aan gerech­ten vanuit verschillende (interna­tionale) keukens. De formule is ook aangepast op voeding bij diabetes, aangepaste consistentie, geloofs­overtuigingen, persoonlijke keuzes (zoals vegetarisch of veganistisch) en allergieën”, aldus Helen Faasse (Directeur klantrelaties­diëtist).Naar aanleiding van de resultaten en na overleg met de Patiëntenadviesraad, de Adviesraad Verpleegkundigen, het Stafconvent (medici) en de Ondern­emings raad is op 1 oktober 2015 besloten het concept ziekenhuis­breed uit te rollen. Inmiddels wordt de voeding op alle 21 afdelingen aangeboden.

TrainingDe voedingsassistenten hebben binnen het concept een cruciale rol. Zij gaan namelijk met de patiënt het gesprek aan om op die manier de patiënt te ‘verleiden’ tot het eten van het voor hem/haar op dat moment beste gerecht. Naast de inhoude­lijke aspecten zoals parate kennis op het gebied van allergenen, diëten en consistentie wordt de voedingsassis­tent getraind op ‘gastvrijheid’ in de zorg. Om de bovenstaande aspecten kwalitatief blijvend te waarborgen is de FoodforCare Academy in het leven geroepen. De trainingsmodu­les zijn een essentieel onderdeel van het integrale concept. Door middel van de modules worden de voedings­assistenten getraind om te kunnen registreren, informeren, adviseren en coachen.

Wetenschappelijke onderbouwingDr. Manon van den Berg: “Om het effect van FoodforCare wetenschap­pelijk verder te onderbouwen is met ingang van juni 2015 wetenschap­pelijk onderzoek gestart. Binnen de afdelingen Maag­Darm­Leverziekten, Urologie/Gynaecologie en Orthopedie wordt gekeken naar het ‘oude’ maal­tijdconcept ten opzichte van het nieuwe concept. Hierbij is de hypo­these dat je FoodforCare­patiënten

adequater kunt voeden (eiwitinname versus eiwitbehoefte). Daarnaast wordt gekeken naar de voedings­toestand (Scored Patient­Generated Subjective Global Assessment (PG­SGA), gewicht, handknijpkracht en lichaamssamenstelling­bio­impedan­tie). Ook worden patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en andere klini­sche uitkomsten (infecties, complica­ties, opnameduur) gemeten. De ver­wachting is dat de eerste resultaten begin 2017 bekend zijn. Daarnaast is er onderzoek in voorbereiding naar het effect van FoodforCare in de thuissituatie.”FoodforCare wordt wetenschap­pelijk onderzocht en onafhanke­lijk getoetst door de FoodforCare Foundation. De Foundation staat onder regie van het Radboudumc. Daarnaast zijn ook professoren van Integraal Kankercentrum Nederland en Wageningen University betrok­ken bij de Foundation.

RegistratieDe huidige en toekomstige ont­wikkelingen hebben een behoor­lijke impact op het zorgproces en de voeding voor patiënten. De ligduur wordt steeds verder verkort, waar­door ketenzorg steeds belangrijker wordt. FoodforCare speelt in op deze ontwikkelingen door registratie van de (dagelijkse) intake van gekozen en genuttigde gerechten door patiënten in het ziekenhuis en in de thuissi­tuatie (voor en na opname). Deze gegevens zijn belangrijk voor een dieetadvies op maat: ‘personalised nutrition’.

Literatuur1. Kruizenga H, Keeken S van, Weijs P,

et al. Nederlandse Prevalentiemeting Ondervoeding in Ziekenhuizen (NPOZ) Stuurgroep Ondervoeding en Nederlandse Vereniging van Diëtisten. 2016, http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/06/factsheet-NPOZ-2015.pdf.

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 25

Historie

TEKS

T: P

ROF.

DR.

J. V

AN D

ER M

EER

Geen toeschouwer op de ijsbaan had kunnen bedenken dat dit Vreeken drie keer zou lukken, de laatste keer in 1997 als een van de oudste deel­nemers en net voor sluitingstijd. Dit was Vreeken ten voeten uit: eigen­zinnig, volhardend, met de schijn tegen toch zeer succesvol. Deze eigenschappen, plus scherpzin­nigheid en oog voor humoristische details waren kenmerkend voor zijn professionele loopbaan.

Jonge jarenVreeken werd in 1929 in Amsterdam geboren. Nadat zijn vader in 1939 overleed, had zijn moeder in de oor­logsjaren alleen de zware zorg voor haar drie zonen. In de hongerwinter maakte Vreeken lange fietstochten in Noord­Holland tot aan het West­Friese Barsingerhorn om voedsel te bemachtigen. Na de HBS ging hij met een beurs studeren aan de Gemeente Universiteit, waar hij in 1955 arts­examen deed. Tijdens zijn militaire diensttijd was hij gestationeerd in het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB), toen nog in het Binnengasthuis (BG). Zijn belangstelling voor bloed resulteerde

in een proefschrift over trombelasto­grafie, een methode om het stol­lingsproces grafisch weer te geven. Professor S. van Creveld, kinder­arts en autoriteit op stollingsgebied, was zijn promotor. Vreeken trouwde in die tijd met Mies van Brink, die Zweeds had gestudeerd. Daar werd bij vakanties rekening mee gehou­den: met hun twee kinderen gingen zij het ene jaar naar het noorden en het andere naar het zuiden.

The Captain’s Paradise Voor zijn opleiding tot internist bleef hij in het BG, waarbij professor J.G.G. Borst (vader van Piet en schoon vader van Els) het inspirerende rol model was. Over deze periode schreef hij

Verhalen uit het Binnengasthuis 1957-1961 met rake observaties en humo­ristische anekdotes, te beschouwen als een luchthartig vervolg op de roman De laatste Kans waarin Simon Vestdijk zijn ervaringen als coassis­tent in het BG heeft verwerkt.Vreeken bleef na zijn opleiding als chef de clinique in het BG, maar was tegelijkertijd ook hoofd van het stol­lingslab van het CLB, dat inmid­dels in Amsterdam West gevestigd was. ’s Morgens was hij op het lab en rond het middaguur fietste hij naar het BG in het centrum van de stad. Hij vergeleek deze dubbelfunc­tie met het verhaal van The Captain’s Paradise, een film met Alec Guinness als kapitein van een veerboot in de Straat van Gibraltar. Deze had op elke oever een geliefde en draaide halverwege de oversteek het portret van het ene liefje om zodat het beeld van de andere zichtbaar werd. De bigamische liefde voor onderzoek en kliniek heeft Vreeken gehouden, ook nadat hij in 1969 tegelijk met Max Koster werd benoemd tot hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde in het Wilhelmina Gasthuis. In zijn inaugurele rede Integratie en interac-tie besprak hij de taken en de plaats

Het bovenlichaam licht voorovergebogen en met korte streken waar­bij de rechterschaats in de bochten over het ijs schraapte, reed Johan Vreeken jaar in jaar uit ’s zaterdags een uur onaanspreekbaar op de Jaap Edenbaan. Het goedbedoelde advies om een efficiëntere slag te oefenen sloeg hij luchthartig in de wind. Zijn wekelijkse streven was 60 rondjes, maar de ambitie reikte hoger. “Op het zeer geheime verlanglijstje van dingen nog te doen voordat, om met Elsschot te spreken, “de uiteinde­lijke versuffing haar greep op de geest heeft gelegd”, stond hij al jaren en jaren: de Elfstedentocht. En plotseling, eigenlijk niet meer verwacht, was hij daar op 21 februari 1985: de 13e Elfstedentocht, en er was maar één ding zeker: in ieder geval meedoen, al was het maar één keer in je leven, en kijken hoe ver je komt.”1

Eigenzinnig, volhardend, met de schijn tegen toch zeer succesvol, scherpzinnigheid en oog voor humoristische details waren kenmerkend voor Vreekens professionele loopbaan

Prof. dr. Johan Vreeken: een scherpzinnige klinisch denker

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201626

van de algemene interne genees­kunde te midden van de deelspe­cialismen. In 1985 verhuisde het Wilhelmina Gasthuis naar het AMC, waar inmiddels de interne kliniek van het BG onder leiding van Tontin van Leeuwen en Bert Arisz gehuisd was. Van 1985 tot zijn afscheid in 1994 was Vreeken hoofd van de gefuseerde afdelingen. Te midden van de zich steeds verder ontwikkelende deelspe­cialismen bleef hij volhardend en met succes het belang van de algemene interne geneeskunde voor patiënt en student bepleiten. Daarmee zette hij de traditie van de Amsterdamse Internistenschool op zijn eigen wijze voort.2 Een polderaar was hij beslist niet. Bij vergaderingen over zaken die hij belangrijk vond bleef hij zo lang mogelijk op zijn standpunt staan zonder compromissen te willen sluiten. Met die koppige volhardend­heid bereikte hij vaak zijn doel. Aan bureaucratie had hij een broer­tje dood. Missives van hogere instanties werden aan de ene kant van zijn bureau op een stapel gelegd. Niet alleen als clinicus maar ook als afdelingshoofd was hij een fervente aanhanger van ‘wait and see’: hij wachtte dan ook rustig af wat er zou gebeuren als hij geen actie onder­nam. Meestal bleef het stil van de kant van de afzenders, zodat hij de stapel geleidelijk naar de andere kant van het bureau kon schuiven om deze dan geruisloos in de prul­lenmand te laten verdwijnen.

Het verhaal van de patiënt“Terwijl de ene dokter met een serie van goedgerichte, efficiënte vragen in een minuut of vier, vijf al een heel eind tot de kern van het klini­sche probleem doordringt, heeft bij de andere dokter zelfs na zeer lang praten nog geen enkel goed idee postgevat en hij bestelt dan maar – in arren moede – zonder enige concep­tie vooraf twaalf standaardlaborato­riumbepalingen uit de autoanalyser of hij verordineert een serie röntgen­foto’s, een cardiogram of iets anders dat misschien wel indruk kan maken op de patiënt (serieuze man!), maar dat op zichzelf de oplossing van het klinische probleem vaak geen stap verder brengt”, schreef Vreeken in

1983.3 Hij was zelf ongetwijfeld kam­pioen van de eerste categorie. Hij was mordicus tegen het ongericht aanvragen van aanvullend onder­zoek. Uitgangspunt voor een goede ‘klinisch denker’ behoorde alleen de essentiële klacht van de patiënt te zijn. “Het vertalen van het verhaal van de patiënt – vaak verbaal beperkt en met allerlei associaties gekleurd – in een pathologisch gebeuren iseen kunst op zichzelf.” Vreeken

beheerste die kunst als geen ander. Als je als assistent je ideeën over een nieuwe patiënt moest vertellen, vroeg hij je de diagnostische moge­lijkheden op te schrijven. Dat moest – gedachtig aan het filosofischescheermes van Occam – dan wel op een heel klein briefje. Als ervaren wedstrijdschaker dacht hij altijd een aantal zetten vooruit en overzag hij snel de therapeutische (on)mogelijk­heden. Bij een niet al te zieke patiënt

Prof. dr. Johan Vreeken

“Het vertalen van het verhaal van de patiënt – vaak verbaal beperkt en met allerlei associaties gekleurd – in een pathologisch gebeuren is een kunst op zichzelf”

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 27

werd erop gerekend dat de tijd veel wonden heelt.

PromotorVreeken was als (co)promotor betrokken bij ruim 30 proefschriften, net als zijn eigen publicaties voorna­melijk over bloedstolling, reologie van bloed en trombose. De laatste promotie waar hij bij betrokken was handelde over verstoorde microcir­culatie bij malaria tropica en de gun­stige werking van bloedtransfusie daarop. Zijn laatste eigen publicatie is een voorbeeld van zijn originele nieuwsgierigheid en brede belang­stelling en is verschenen in het tijd­schrift van de Fryske Akademy met als titel Over de (West-)Friese oor-sprong van Aalsmeer, een dorp waar nogal wat Vreekens wonen en waar zijn grootvader vandaan kwam.

Slijpsteen voor de geestEen groot landelijk dagblad heeft jarenlang geadverteerd met de slogan ‘Slijpsteen voor de geest’. Dat motto was zonder meer ook op Vreeken van toepassing. Met zijn diepgaand analytisch vermogen was hij een geduchte sparringpart­ner voor zijn assistenten en andere medewerkers. Assistenten konden het daar soms moeilijk mee hebben, maar Vreekens kritische opmerkin­gen tijdens klinische besprekingen leidden er niet toe dat de rapporte­rende assistent publiekelijk onder­uit werd gehaald. Wanneer hij van mening was dat bij de behande­ling van een patiënt een fout was gemaakt, dan werd de zaak con­structief onder vier ogen besproken. Bij persoonlijke problemen stond hij altijd vierkant achter zijn mensen.

Een geboren docentVreeken was een geboren docent. Dat had hij van geen vreemde: zijn groot­vader was hoofdonderwijzer en ook zijn vader had een onderwijsakte. Hij gaf colleges in de traditie van zijn leer­meester Borst: altijd in samenspraak met een patiënt. Deze fungeerde niet als verplichte illustratie bij de stof die in een zogenaamd orgaanblok werd behandeld. Zijn colleges waren praktische en leerzame oefeningen in klinisch denken. Uitgaande van

de klacht van de patiënt werden de meest logische en meest relevante mogelijkheden besproken om met eenvoudige middelen en liefst zonder belastende ingrepen tot een diag­nose en passende behandeling te komen. Bij het bericht van zijn over­lijden in 2010 schreef een oud­leer­ling in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: “Zijn colleges waren inderdaad heel helder en duidelijk. Ook had hij een droge humor. Dat was al af te lezen van zijn gezicht. Zijn foto is precies zoals hij op mijn netvlies en optische schors staat. Een zeer geestige man en ik heb altijd genoten van zijn colleges.” Deze arts was beslist niet de enige die er zo over dacht: eerder was Vreeken benoemd tot erelid van de studentenvereni­ging van het AMC, een eer die maar

weinig docenten te beurt valt. “De patiënt centraal” en “moet alles wat kan?”: actuele modieuze mantra’s van onze politici en andere beleids­makers, maar voor de oud­leerlingen van Johan Vreeken oud nieuws. Hun patiënten mogen hem daarvoor retrograad zeer dankbaar zijn.

Met dank aan Bart Vreeken en Piet Kager voor aanvullende informatie.

Literatuur1. Vreeken J, van der Meer J. Onwetenschappelijke

waarnemingen naar aanleiding van de 13e Elfstedentocht. Ned Tijdschr Geneeskd. 1985;129:2464-6.

2. De Amsterdamse Internistenschool. Erasmus Publishing: Rotterdam, 2008.

3. Vreeken J. Klinisch denken; kan het onder-wezen worden? Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:646-9.

Vreeken was erelid van de studentenvereniging van het AMC, een eer die maar weinig docenten te beurt valt

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201628

TEKS

T: H

ANS

ABLI

J –

BEEL

D: IN

TERN

ET

De knuppel in het internistenhok

Humor, een schittering door afwezigheid in de (interne) geneeskunde

Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via secr@niv.knmg.nl. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd. Of wilt u zelf de knuppel in het internistenhok gooien? U kunt uw bijdrage van maximaal 550 woorden via hetzelfde e-mailadres aanleveren. Wij zijn benieuwd wat u bezighoudt!

REAGEREN?

Het Rode Hoed Symposium Medisch Specialistische Zorg 2017 stond bol van optimisme. Bijna iedereen was tevre­den en vooral optimistisch over de toekomst van de medisch specialistische zorg. Nederland doet het goed! Vooruit, een paar valse noten waren er wel. Loondienst was vloeken in de kerk en tijdens een lofzang op het par­ticipatiemodel werd hooguit wat meegeneuried. Waar we wel onder gebukt gingen was de administratieve last van lijstjes en registraties. En het slotakkoord van de dag was gecomponeerd in d­mineur: het geluk van de medisch specialist is tanende. Coaching en loopbaanplanning waren de adviezen om het tij te keren.Maar er was iets veel belangwekkender op te merken tijdens het symposium. Een fenomeen dat maar zelden wordt gezien op congressen: humor. Het symposium werd aan elkaar gepraat door de voorzitters en cabaretiers Janko de Jonge en Olof Suttorp. Ze hadden veel weg van de twee oudjes uit de Muppetshow die vanaf het balkon ongevraagd hun cynische commentaar geven. De twee heren begonnen daadwerkelijk ook zo: als twee kolderieke stoorzenders vanaf het balkon tijdens de introductie van het symposium. De stemming zat er meteen in. De Jonge is neuroloog en Suttorp arts en bestuurder. Nee, geen inter­nisten. Maar wat wil je ook, daar nemen we onszelf veel te serieus voor. Een oncoloog heeft hooguit gevoel voor tumor. Humor, het is helaas geen kerncompetentie in het CanMEDS­systeem, en dat is een gemiste kans. Hoewel, humor is in aanleg wel aanwezig bij de internist, maar het is een recessief allel met weinig tot geen penetran­tie. Een mens heeft humor nodig, ook dokters en patiën­ten. Humor is afgeleid van ‘humores’ (Latijn, lichaams­sappen) en het Engelse ‘humour’. En de Engelsen weten inderdaad wat humor is. Het land waar de ‘stiff upper lip’ wordt gedomineerd door de zelfspot. Waarom is humor goed? Humor geeft ons relativerings­vermogen. Lachen is het bufferende levenselixer dat ons bestaan draaglijk maakt, het is de smeerolie in onze dagelijkse beslommeringen. Lachen en schuddebuiken, het liefst tot tranen toe en met verlies van urine, heeft invloed op de fysiologie van ons lichaam. Het verlaagt de spiegels van cortisol en adrenaline en het verlaagt de perifere vaatweerstand en de bloeddruk. Het verhoogt de cerebrale activiteit en daardoor de creativiteit. Het mas­seert de inwendige organen (iets dat de internist toch moet aanspreken). Mensen met humor hebben een groter

sociaal netwerk. En als klap op de vuurpijl: het verhoogt de aanmaak van endorfinen, hetgeen prestatieverhogend werkt, ook goed voor thuis.Binnen de psychologie worden vier verschillende soorten humor onderscheiden: (i) affiliatief, humor die spannin­gen wegneemt in de meest brede zin van de definitie, (ii) zelf-bevorderlijk, humor die het leven in humoristisch perspectief zet en de zaken relativeert, (iii) agressief, humor die ten koste gaat van anderen en (iv) zelfvernie-tigend, humor die ten koste gaat van het eigen individu. De laatste twee zijn obsoleet. De eerste twee moeten stante pede worden toegevoegd aan het curriculum van de opleiding tot internist. Het aantal lijstjes en registra­ties is recht evenredig met het aantal commissies. Ik ben dus tegen (te veel) commissies. Schaf er een paar af en stel er een in: Concilium Internae Medicinae Humores. Iedereen wordt er beter van en het wordt eindelijk eens lachen onder internisten.

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 29

Yvo Smulders

Column

Incidentie-inconsequentieOnmogelijk woord. Toch: ik werd er vanochtend mee wakker. Waarom? Wel, omdat de deadline van uw column nadert, waarom zou je anders zo ontwaken op een regenachtige zondag in november, nietwaar?Maar even serieus. Incidentie-inconsequentie is echt een belangrijk probleem, dus ik zal u uitleggen wat ik ermee bedoel. De buitenwereld eist dat we verstandig omgaan met risico’s. Verstandig betekent risico’s laag maken, maar ook weer niet té laag. Immers, risico’s naar nul brengen maakt zorg inefficiënt, te duur en dermate defensief dat ons extra handelen de keerzijde krijgt van schade aan patiënten door overdiagnostiek en overbehandeling. De ‘dappere dokter’ wikt, weegt en streeft zo naar bepaalde risico’s op bijvoorbeeld gemiste diagnoses, complicaties of heropnames. De consequentie daarvan is onontkoombaar: die gebeurtenissen zullen dus ook optreden, als het goed is zelfs met precies de frequentie die we voorzagen. Sterker: gebeurt het te weinig, dat zitten we misschien wel fout. Maar wat me dwarszit, is dat als dit onontkoombare ongewenste dan ook echt plaatsvindt, we nogal eens in de stress schieten: ‘dit was fout’, ‘dit hadden we moeten voorkómen’, en we gaan driftig melden bij MIP, DIM en andere foei-commissies. Terwijl het nota bene gewoon precies voorspeld was! Dat vind ik inconsequent. Vandaar ‘incidentie-inconsequentie’. Ik geef u enkele voorbeelden.Als doodgewone internist zie ik poliklinisch mensen die moe zijn, afvallen enzovoort. De riedel is bekend en bij oudere mensen ben je dus alert op kanker. De laatste jaren poch ik weleens dat het me nog nooit is overkomen dat ik een maligniteit gemist heb, dus je kon erop wachten. En recent gebeurde het. De details doen er weinig toe, maar ik deed mijn ding (dat geen standaard PET-CT of pan-endoscopie omvat), waar niets uitkwam en, verdraaid, een paar maanden later bleek het toch niet goed te zijn. Omzichtig benaderden collega’s mij om slachtoffer- (of, eigenlijk, dader-)hulp te bieden, een beetje leedvermaak te hebben, or any combination. Waarom eigenlijk? Tuurlijk, zoiets is niet je finest hour, maar in feite wíl je het risico terugbrengen tot 1 of enkele procenten, toch? Wel, ongeveer eens in de ongeveer 100 patiënten moet je dus het schip ingaan. Niks fout. Sterker, gebeurt zoiets je nooit, dan ben je per definitie te defensief, inefficiënt, geldverspillend enzovoort.Tweede voorbeeld: we verloren een jonge patiënt aan een longembolie. Hij viel in de laagrisicogroep, met hooguit 1% mortaliteitsrisico. Ik kan me niet heugen ooit zo iemand te hebben zien overlijden, maar het gebeurde. Veel consternatie, begrijpelijk natuurlijk, maar je accepteert een klein risico, het zál dus gebeuren, ook als je verder alles goed doet.Hoe we via kwaliteitsnormen zelfs tot incidentie-inconsequentie kunnen worden gedwóngen, wordt geïllustreerd door heropnames van oudere patiënten. Dit is een IGZ-kwaliteitsindicator als onderdeel van de Basisset Ziekenhuizen 2015. Hoe hoofdschuddend velen reageren bij een heropname van een oudere kort na ontslag staat in schril contrast met de vraag bij welk heropnamerisico ze hun eigen moeder het liefst naar huis zouden laten gaan. Elke dag langer opgenomen zijn brengt immers verlies van zelfstandigheid en risico’s op bijvoorbeeld infectie of delier met zich mee. Dat wetende reageerden sommige collega’s die ik het de afgelopen maanden vroeg, dat ze een succeskans van 50% op een succesvol ontslag van bijvoorbeeld hun ouders niet onredelijk zouden vinden. Maar een feitelijk heropnamepercentage van 10% wordt door velen, de IGZ incluis, te hoog gevonden. Dat kan dus niet. Sterker, als we echt vinden dat we een onnodig lange opnameduur van ouderen ten koste van veel moeten vermijden, dan is een heropnamepercentage van 10% eerder gevaarlijk laag. Ik snap het niet, vooral de bedoeling van de inspectie is mij onduidelijk. Láger is niet beter, hóger is beter.Ik hoef u vast niet op te roepen te letten op hoge aantallen complicaties, heropnames, gemiste diagnoses enzovoort. Maar misschien is het wel een idee u alert te maken op te láge aantallen. Haalt u uw ingecalculeerde risico’s niet, dan heeft u misschien wel een probleem.

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 201630