‹letiflim: Mustafa YAKUTAnkara Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Klini¤i Cebeci, Ankara, Türkiye

Tel: + 90 312 595 61 10 • Faks: + 90 312 363 62 13E-mail: musyakut@gmail.com

Girifl ve Amaç: Akut graft-versus-host-hastal›¤› allojenik kemik ili¤i naklisonras› aktive donör T lenfositlerinin konakç› epitel hücrelerinin harabiyetisonucunda meydana gelir. Allojenik kemik ili¤i nakli yap›lan hastalar›n orta-lama %35-50’sinde akut graft-versus-host-hastal›¤› meydana gelir. ‹ntestinalgraft-versus-host-hastal›¤›nda endoskopik bulgular çeflitlilik gösterir. Hafifmukozal ödem, mukozal eritem, diffüz mukozal ödem, diffüz polipoid lez-yonlar, multipl kanayan ülserler izlenebilir. Bu çal›flmada graft-versus-host-hastal›¤› hastalar›ndaki endoskopik bulgular› de¤erlendirdik. Gereç ve Yön-tem: Hastanemizde endoskopik inceleme yap›lan 18 allojenik kemik ili¤inakli yap›lm›fl intestinal graft-versus-host-hastal›¤›nda endoskopik bulgular›retrospektif olarak de¤erlendirildi. Bulgular: Bu çal›flmada ortalama yafl›33.9 ve %62’sinin erkek oldu¤u allojenik kemik ili¤i nakli yap›lan toplam 18hasta de¤erlendirildi. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yap›lan 6 hasta-da özofagus, mide ve duodenumda hafif mukozal eritem ve ödemden belir-gin ülsere kadar çeflitli lezyonlar gözlendi. 12 hastaya kolonoskopi ve kolo-noskopik mukozal biyopsi örneklemesi yap›ld›. Kolonoskopik incelemedehafif mukozal ödemden kanayan ülsere kadar çeflitli lezyonlar izlendi. So-nuç: ‹ntestinal graft-versus-host-hastal›¤› tan›s›nda endoskopik görüntüle-menin yeri önemlidir. Tan› için üst ve alt gastrointestinal sistemin mukozalbiyopsi örneklemesi yap›lmal›d›r. Graft-versus-host-hastal›¤›n›n erken tan›ve tedavisinde endoskopik inceleme önemli rol oynar.

Anahtar kelimeler: Graft-versus-host hastal›¤› (GVHH), endoskopik bulgu-lar

Background and Aims: Acute graft-versus-host disease occurs after alloge-neic hematopoietic stem cell transplantation and is a reaction of donor im-mune cells against host tissues. Activated donor T cells damage host epithe-lial cells. About 35%-50% of hematopoietic stem cell transplant recipientswill develop acute graft-versus-host disease. The endoscopic findings variedmarkedly and included mild mucosal edema with focal erythema, diffuse ery-thema, and diffuse polypoid indurations with multiple bleeding ulcerations.We investigated endoscopic findings in a graft-versus-host disease patientpopulation. Materials and Methods: A retrospective review of endoscopicdata was performed in 18 adult allogeneic bone marrow transplant recipientsat our institution. Results: In this study, 18 allogeneic bone marrow trans-plant patients (mean age 33.9 years; 62% male) were evaluated. In 6 graft-versus-host disease patients, the endoscopic appearances of the esophagus,stomach and duodenum varied from subtle mucosal erythema and edema tofrank ulceration. Colonoscopy was performed with biopsies in 12 graft-ver-sus-host disease patients. The colonoscopic findings varied markedly andranged from mild mucosal edema with focal erythema to multiple bleedingulcerations. Conclusions: The diagnostic accuracy of endoscopy was high ingastrointestinal graft-versus-host disease. Accurate diagnosis of gastrointesti-nal graft-versus-host disease might be obtained with mucosal biopsies fromeither the upper or lower gastrointestinal tract. Endoscopy may play a signi-ficant role in establishing early diagnosis and treatment for gastrointestinalgraft-versus-host disease patients.

Key words: Graft-versus-host disease (GVHD), endoscopic findings

G‹R‹fi

Graft-versus-host hastal›¤› (GVHH), donörden hastaya kökhücrelerle birlikte verilen sa¤l›kl› T-lenfositlerinin neden ol-du¤u fliddetli immünolojik reaksiyona ba¤l› organ fonksiyonbozuklu¤u ile giden s›kl›kla cilt, karaci¤er ve gastrointestinalsistemi tutan bir hastal›kt›r (1). Transplantasyonu takip eden2 y›l içinde kronik GVHH geliflme riski %50-60 oran›ndad›r(2). GVHH ba¤l› gastrointestinal tutulumun endoskopik gö-rüntüleri çeflitlilik göstermektedir (3). Gastrointestinal GVHHtan›s› endoskopik inceleme ve endoskopik mukozal biyopsiile konmaktad›r. GVHH hastalar›n›n endoskopik de¤erlendir-mesinde üst ve alt gastrointestinal sistemde (G‹S) hafif muko-zal eritem, ödem, belirgin ülserler, litik mukozal lezyonlar gi-bi çeflitli lezyonlar görülebilir (Resim 1). GVHH hastalar›ndagastrointestinal sistemin endoskopik incelemesinde lezyonla-r›n tutulumu fokal veya diffüz olabilir (4).

GEREÇ VE YÖNTEM

Eylül 2004 ile Mart 2009 tarihleri aras›nda Ankara ÜniversitesiT›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal› Endoskopi Ünitesindekemik ili¤i nakli sonras› GVHH de¤erlendirmesi için endosko-pi ve endoskopik mukozal biyopsi yap›lan 18 GVHH hastas›n›nbaflvuru semptomlar›, endoskopik bulgular› ve ifllem kompli-kasyonlar› t›bbi kay›tlardan retrospektif olarak de¤erlendirildi.Hastalar›m›z standart videoendoskopi cihaz› ile de¤erlendirildi.

BULGULAR

Hematolojik hastal›klar (KML, ALL, AML, myelodisplastiksendrom, aplastik anemi) nedeni ile kemik ili¤i nakli yap›lanve kemik ili¤i nakli sonras› kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, d›fl-k›lama de¤iflikli¤i, rektal kanama gibi üst ve alt gastrointesti-nal sistem semptomlar› ile baflvuran hastalar›m›zdan 6’s›nagastroduodenoskopi ve 12’sine kolonoskopi ifllemi yap›ld›

‹‹nntteessttiinnaall ggrraafftt vveerrssuuss hhoosstt hhaassttaall››¤¤››nn››nn eennddoosskkooppiikk bbuullgguullaarr››nn››nn rreettrroossppeekkttiiffddee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii

Retrospective analysis of endoscopic findings in graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract

Mustafa YAKUT1, Gülnihan KIRBAfi2, Arzu YUS‹FOVA1, Gülseren SEVEN1, Kubilay ÇINAR1, Ali ÖZDEN1

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›1, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Ankara

2009; 17(1): 14-17

(Tablo 1). Hastalar›m›z›n ortalama yafl› 33.9 idi. Hastalar›m›z-dan 7’si kad›n 11’i erkekti. Gastroduodenoskopi ifllemindeözofagus, korpus, antrum ve duodenum biyopsileri al›nd›.Kolonoskopi ifllemi s›ras›nda tüm hastalarda splenik fleksura-ya kadar ilerlendi ve rektosigmoid bölge mukoza biyopsilerial›nd›. Endoskopik biyopsi ifllemi s›ras›nda trombositopeninedeni ile hastalar kanama yönünden dikkatle izlendi ancakhiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Hastalar›m›z›n en-doskopik bulgular› çeflitlilik gösteriyordu. Normal mukoza-dan, a¤›r mukozal hasara kadar çeflitli lezyonlar izlendi. Üstgastrointestinal inceleme yap›lan tüm hastalarda midede mu-kozal hiperemi ve erozyonlar mevcuttu. Ayr›ca gastroduode-noskopi yap›lan 6 hastadan 3’ünde özofagus ve 2 hastada daduodenum lezyonlar› mevcuttu (Tablo 2).

TARTIfiMA

GVHH, donörden hastaya kök hücrelerle birlikte verilen sa¤-l›kl› T-lenfositlerin neden oldu¤u fliddetli immünolojik reak-siyona ba¤l› organ fonksiyon bozuklu¤u ile giden bir kliniksendrom olup allojenik kök hücre naklinden sonra bafll›camortalite ve morbidite sebebidir. Kronik GVHH ortalama 3

aydan sonra ortaya ç›kar ve kemik ili¤i naklinin uzun dönemsonuçlar›n› ve yaflam kalitesini belirler (5). Transplantasyonutakip eden 2 y›l içinde kronik GVHH geliflme riski %50–60olup en büyük risk faktörü hikayede daha önce akutGVHH’nin olmas›d›r (2).

GVHH patogenezinde al›c› cilt, mukozalar, karaci¤er ve bar-sak hücrelerindeki allojenik MHC Class II moleküllerine kar-fl› donör CD4+T hücre aktivasyonu ve sonras›nda IL-2, IL-4ve IL-10 sal›n›m› bafll›ca rol oynar. Akut GVHH patogenezin-de donör CD8+T hücreleri, kronik GVHH patogenezinde do-nör CD4+T hücreleri rol oynar (6).

Kronik GVHH tan›s›, klinik ve laboratuvar parametrelere gö-re konur. Kronik GVHH tan›s› ortalama 100. günden sonrakonur (7). GVHH s›kl›kla cilt, karaci¤er ve gastrointestinaltrakt tutulumu ile seyreder (1). Kronik GVHH’de genelliklebafllang›çta cilt lezyonlar› görülür.

GVHH’nin alt gastrointestinal sistem tutulumuna ba¤l› sekre-tuvar diyare, abdominal a¤r› ve rektal hemoraji görülebilir.GVHH’nin üst gastrointestinal tutulumuna ba¤l› anoreksi, dis-pepsi, yiyecek intolerans›, bulant› ve kusma görülebilir.

‹ntestinal GVHH’da endoskopik bulgular15

Tablo 1. Alt gastrointestinal inceleme yap›lan GVHH hastalar›n›n endoskopik bulgular›

Hasta no Yafl Cinsiyet Rektosigmoidoskopi bulgusu ‹fllem komplikasyonu

1 35 K ‹nen, sigmoid kolon ve rektum proksimali ödemli, hiperemik, granüler Yokve vasküler yap›lar silinmifl

2 28 E Rektosigmoid kolon mukozas› normal Yok

3 22 E 40 cm’e kadar mukoza ödemli, hiperemik, yer yer erozyonlar Yok

4 38 E Rektum mukozas› ödemli Yok

5 19 E Rektum ve sigmoid kolonda 3-4 mm’lik erozyonlar Yok

6 37 E Rektum hafif ödemli, yer yer hiperemik alanlar Yok

7 31 K Rektum mukozas› hafif ödemli Yok

8 40 K 30 cm’ye kadar mukoza ödemli ve yer yer hemorajik alanlar, proksimal kolon normal Yok9 29 E Rektosigmoid bölgede hemorajik yüzeyel ülserler Yok

10 37 K Mukoza ödemli, hiperemik ve mukozal petefliler Yok

11 38 E Sigmoid kolonda ülserler Yok

12 54 E Rektosigmoid mukoza ödemli, hiperemik YokK: Kad›n, E: Erkek

Resim 1. Olgulardan görüntüler.

GVHH hastalar›n›n gastrointestinal semptomlar› tedaviye ol-dukça duyarl›d›r (8). GVHH hastal›¤›na ba¤l› gastrointestinaltutulumun endoskopik görüntüleri çeflitlilik göstermektedir(3). Endoskopik de¤erlendirmede hafif mukozal eritem,ödem, belirgin ülserler, litik mukozal lezyonlar gibi de¤ifliklezyonlar görülebilir (Resim 2). GVHH hastalar›nda gastroin-testinal sistemin endoskopik incelemesinde lezyonlar›n tutu-lumu fokal veya diffuz olabilir (4). GVHH’nin gastrointestinaltutulumunda tipik endoskopik bulgu olmamakla birlikte gast-rointestinal mukozal düzensizlik ve kanama yayg›n bulgulararas›ndad›r (2). Bir çal›flmada GVHH’nin endoskopik de¤er-lendirmesinde hastalar›n tümünde mukozal düzensizlik vemukozal eritem, %85’inde mukozal erozyonlar, hastalar›n,%71’inde mukozada kolay kanama ve hastalar›n %71’inde du-odenal tutulum oldu¤u gösterilmifltir (9). Baflka bir çal›flmadaendoskopik incelemede hafif mukozal ödem, fokal eritem, dif-füz eritem, diffuz polipoid görünüm ve multipl kanayan ülser-ler fleklinde lezyonlar olabilece¤i tan›mlanm›flt›r (10).

GVHH hastalar›nda özofagus tutulumunda deskuomatif lez-yonlar, ülserler ve vezikülobüllöz lezyonlar görülebilir (11).Kronik dönemde GVHH’ye ba¤l› özofagus tutulumunda vebve halka fleklinde veya gittikçe daralan flekilde özofagus daral-mas› görülebilir (12).

Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapt›¤›m›z 6 hastan›ntümünde mukozal hiperemi ve midede erozyonlar mevcuttu.Üç hastam›zda özofagusta ülserler mevcuttu. Bir hastada özo-fagusta yayg›n mukozal litik lezyonlar mevcuttu. ‹ki hasta-

m›zda da duodenum tutulumu vard›.

GVHH masif hemoraji ile birlikte ince barsak ve kolonda yay-g›n ülserler ile seyredebilir (13). Endoskopik inelemede jeju-num, terminal ileum ve kolonda hemorajik ülserler görülebi-lir (13). Baz› çal›flmalarda intestinal GVHH’nin s›kl›kla incebarsak tutulumuna neden oldu¤u bildirilmifltir (14). GVHHtan›s› endoskopik biyopsi ile konulur. Bir çal›flmada endosko-pik tan›n›n duyarl›l›¤›n› de¤erlendirmek için 112 hastada mi-de, duodenum ve sigmoid kolondan al›nan biyopsi örnekleride¤erlendirilmifl ve retosigmoid bölge biyopsi örneklemesinindaha sensitif oldu¤u bulunmufl. Bu çal›flma sonucunda rekto-sigmoid bölgeden tek biyopsi örne¤inin tan› için yeterli oldu-¤u bildirilmifl (15). Kolonoskopi incelemesi yapt›¤›m›z 12hastam›zda da sadece splenik fleksuraya kadar de¤erlendirmeyap›ld›. 18 hastam›zdan 12’sine rektosigmoid inceleme ilesigmoid kolon mukozas›ndan biyopsi örneklemesi yap›ld›.Bir hastada rektosigmoid mukoza normal görünümdeydi. Üçhastada rektosigmoid mukozada ülserler, dört hastada da rek-tosigmoid mukozada hiperemi ve dört hastada rektosigmoidmukozada erozyonlar vard›. Trombositopeni nedeni ileGVHH hastalar›nda endoskopik mukozal biyopsiye ba¤l› gas-trointestinal sistem kanamas› görülebilece¤i bildirilmifltir (1).Endoskopik biyopsi yapt›¤›m›z hiçbir hastada gastrointestinalkanama komplikasyonu izlenmedi.

GVHH hastal›¤›n›n intestinal tutlumunda endoskopik görü-nüm histolojik özellikler ile koreledir. Bir çal›flmada; kemikili¤i nakli yap›lan 44 hastaya 96 endoskopik inceleme ve 162

YAKUT ve ark.16

Tablo 2. Üst gastrointestinal inceleme yap›lan GVHH hastalar›n›n endoskopik bulgular›

Hasta no Yafl Cinsiyet Gastroduodenoskopi bulgusu ‹fllem komplikasyonu

1 30 E Özofagusta lineer erozyonlar ve ülserler, mide ödemli hiperemik Yok

2 37 K Antrumda üzeri ülsere lineer erozyonlar, duodenum ödemli lineer erozyonlar Yok

3 40 K Tüm mide mukozas› ödemli, hiperemik, prepilorik bölgede milimetrik boyutta ülserler Yok

4 46 K Tüm mide mukozas› eritemli Yok

5 29 E Özofagusta 5-6 mm’lik ülserler, duodenumda erozyonlar Yok

6 22 E Özofagusta lizis görünümü ve yüzeyel ülserler, tüm mide mukozas› hiperemik ve ödemli YokK: Kad›n, E: Erkek

Resim 2. Olgulardan görüntüler

endoskopik biyopsi yap›lm›fl ve bu çal›flmada endoskopik gö-rünüm ile mikroskopik özelliklerin uyumlu oldu¤u gösteril-mifltir (16). 101 kemik ili¤i nakli hastas›n›n incelendi¤i baflkabir çal›flmada; GVHH hastalar›nda endoskopik bulgular›nhistolojik bulgularla yüksek derecede korele oldu¤u bulun-mufltur (17). GVHH tan›s› için en iyi endoskopik iflleminhangisi oldu¤u tart›flmal›d›r. 24 GVHH hastas›nda mide, du-odenum, ileum, sa¤ kolon ve rektosigmoid kolon biyopsilerial›nm›fl. Baz› çal›flmalarda üst ve alt gastrointestinal sistemdenal›nan biyopsi örneklerinin GVHH tan›s› aç›s›ndan eflit sensi-tiviteye sahip oldu¤u bildirilmifltir. Diyare flikayeti olan hasta-lardalar rektosigmoid böldgeden al›nan biyopsilerin nisbetendaha sensitif oldu¤u bildirilmifltir (18).

GVHH hastalar›nda histopatolojik de¤ifliklikler posttransplantilk 100 gün içinde oluflur. Gastrointestinal mukoza hücrele-rinde nekroz ve rejenerasyon görülür. ‹leri dönemde kript tor-siyonu ve mukozan›n ciddi harabiyeti olur. Kronik dönemdemukoza ve submukoza fibrozisi görülür (19). Endoskopik bi-yopside apoptozisin gösterilmesi tan›y› oldukça destekleyici-dir (1). Kronik dönemde ileri evrede görülen subserozal fibro-zise ba¤l› mukozal biyopsiler tan› koydurucu olmayabilir (20).

GVHH’de G‹S tutulumu ciddi ve hastaya rahats›zl›k veren birkomplikasyondur. Donör T hücrelerinin azalmas› GVHH ris-

kini azalt›r ancak primer hasatal›¤›n nüks riski artar.GVHH’ye ba¤l› gastrointestinal tutulumda endotoksinlerinbarsaktan translokasyonu olur, bu da enfeksiyonlara nedenolur. Lipopolisakkarid endotoksinlerin translokasyonunu ön-lemek için sistemik antibakteriyel proflaksi uygulanmal›d›r(21). GVHH hastal›¤› için risk alt›nda bulunan hastalar›n daCMV enfeksiyonu yönünden yak›ndan izlenmesi gerekir. Ko-lestaz› olan sar›l›kl› hastalarda ursodeoksikolik asit %30 ora-n›nda iyileflme sa¤lamaktad›r. Yeterli kalori alamayan hastalardamardan total beslenme ya da enteral beslenme tüpleriylebeslenme ihtiyac› duyabilirler. Uzun süre steroid alan hasta-larda osteopeni riski nedeni ile kalsiyum deste¤i düflünülme-lidir (22). GVHH’e ba¤l› üst gastrointestinal sistem flikayetle-ri tedaviye oldukça duyarl›d›rlar (23). GVHH tedavisindekortikosteoid tedavisi faydal›d›r. GVHH tedavisinde 2mg/kg/gün kortikosteroid tedavisi ile %70 oran›nda remis-yon, %62 oran›nda da 3 y›ll›k remisyon sa¤land›¤› bildiril-mifltir. Günümüzde GVHH’nin tedavisinde siklosporin ve k›-sa dönem metotreksat s›k kullan›l›r (2). Takrolimusun siklos-porine ilave faydas› gösterilememifltir. Steroid refrakter olgu-larda budesonid veya infliksimab tedavisi faydal› olabilir (1).‹ntestinal GVHH hastal›¤›n›n patogenezinin ülseratif kolitlebenzerli¤i nedeni ile sulfasalazin, betametazon enema ve eico-sapentaenoic acid (EPA) kullan›m› faydal›d›r (21).

‹ntestinal GVHH’da endoskopik bulgular17

KAYNAKLAR1. Ross WA, Couriel D. Colonic graft-versus-host disease. Curr Opin Gas-

troenterol 2005;21:64-9.

2. Jacobsohn DA, Vogelsang GB. Acute graft versus host disease. OrphanetJ Rare Dis 2007;2:35.

3. Iqbal N, Salzman D, Lazenby AJ, Wilcox CM. Diagnosis of gastrointesti-nal graft-versus-host disease. Am J Gastroenterol 2000;95:3034-8.

4. Ponec RJ, Hackman RC, McDonald GB. Endoscopic and histologic diag-nosis of intestinal graft-versus-host disease after marrow transplantation.Gastrointest Endosc 1999;49:612-21.

5. Williams M. Gastrointestinal manifestations of graft-versus-host disease:diagnosis and management. AACN Clin Issues 1999;10:500-6.

6. Doutrelepont JM, Moser M, Leo O, et al. Hyper IgE in stimulatory graft-versus-host disease: role of interleukin-4. Clin Exp Immunol 1991;83:133-6.

7. Lee SJ, Klein JP, Barrett AJ, et al. Severity of chronic graft-versus-hostdisease: association with treatment related mortality and relapse. Blood2002; 100:406-14.

8. Weisdorf DJ, Snover DC, Haake R, et al. Acute upper gastrointestinalgraft-versus-host disease: clinical significance and response to immuno-suppressive therapy. Blood 1990;76:624-9.

9. Funakoshi K, Kato T, Ohta T. GVHD gastro-duodenitis. Nippon Rins-ho 2004;62:541-5.

10. Yeh SP, Liao YM, Hsu CH, et al. Gastric bleeding due to graft-vs-host di-sease: discrepancy between endoscopic and histologic assessment. Am JClin Pathol 2004;122:919-25.

11. Nakshabendi IM, Maldonado ME, Coppola D, Mamel JJ. Esophageal cast:a manifestation of graft-versus-host disease. Dig Dis 2000;18:103-5.

12. McDonald GB, Sullivan KM, Plumley TF. Radiographic features of esop-hageal involvement in chronic graft-vs.-host disease. AJR Am J Roentge-nol 1984;142:501-6.

13. Saito H, Oshimi K, Nagasako K, et al. Endoscopic appearance of the co-lon and small intestine of a patient with hemorrhagic enteric graft-vs.-host disease. Dis Colon Rectum 1990;33:695-7.

14. Neumann S, Schoppmeyer K, Lange T, et al. Wireless capsule endoscopyfor diagnosis of acute intestinal graft-versus-host disease. GastrointestEndosc 2007;65:403-9.

15. Ross WA, Ghosh S, Dekovich AA, et al. Endoscopic biopsy diagnosis ofacute gastrointestinal graft-versus-host disease: rectosigmoid biopsies aremore sensitive than upper gastrointestinal biopsies. Am J Gastroenterol2008;103:982-9. Epub 2007 Nov 19.

16. Cruz-Correa M, Poonawala A, Abraham SC, et al. Endoscopic findingspredict the histologic diagnosis in gastrointestinal graft-versus-host di-sease. Endoscopy 2002;34:808-13.

17. Cheung DY, Kim JI, Kim SS, et al. Endoscopic evaluation in gastrointes-tinal graft-versus-host disease: comparisons with histological findings.Dig Dis Sci 2008;53:2947-54. Epub 2008 Apr 10.

18. Thompson B, Salzman D, Steinhauer J, et al. Prospective endoscopic eva-luation for gastrointestinal graft-versus-host disease: determination ofthe best diagnostic approach. Bone Marrow Transplant 2006;38:371-6.

19. Akpek G, Chinratanalab W, Lee LA, et al. Gastrointestinal involvementin chronic graft-versus-host disease: a clinicopathologic study. Biol Blo-od Marrow Transplant 2003;9:46-51.

20. Snover DC. Graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract. Am JSurg Pathol 1990;14(Suppl 1): 101-8.

21. Takatsuka H, Iwasaki T, Okamoto T, Kakishita E. Intestinal graft-versus-host disease: mechanisms and management. Drugs 2003;63:1-15.

22. Vogelsang GB. How I treat chronic graft-versus-host disease. Blood2001;97:1196-201.

23. Wakui M, Okamoto S, Ishida A, et al. Prospective evaluation for uppergastrointestinal tract acute graft-versus-host disease after hematopoieticstem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;23:573-8.