nr7

��

��

� ��

�� • • • • • �� • • • • • ��

��

��

��

��

��

�� !��"��

��"��

��

�� #��$� ��% ��&

��'�� %!��&

��( ��)�� %(�� &

�� )� ��%��*&

�� )�'��%��&

��"�� '�)��%!� �$��'&

��!�#��+� ��%��&

��"�� %�� &

��,'�� $� ��%!��&

�� (� ��%��$��'&

��"-�� (��%�.��&

��/�� %��&

�� "��0 ��%1 ��2��&

�� $��%��&

��!�� %��&

�� '��%!��&

�� #�0 �%�� &

�� #�� % ��&

�� '��%3��'�&

�� %#�$��&

�� '��%#-�-&

��3�� 0� ��%��4�&

��,$�� %��'��&

��+��5 ��6 ��%��&

��,$�� 6 ��%!��&

��!�� 6��*��%!��&

�� "� ��%/� - ��&

��67�� "� � ��% 7�� &

��(��"��$�� %!��&

�� "��%!��&

�� '��"�� %!��&

��3�� 3��%!��&

��+��8 ��%1 ��2��&

�� !�� %#�$��&

��)�-�! ��$ ��%(��&

��!�� !�� %!��&

��6��!�� %# �� &

��"��,�0��%��*&

��

��!�� 1��'�

�� !��"� #!$��

��

%��&� '��

)�� (��

)��$��

'��&� ��!��

99:;<=�!��>��1��?��;@>� ��A��BC�%9;;&�D<=�E=�<?��@<?�F=�;E

:��C� � ��00��G0��

�0CAA��00��0�

!'��A��$��

+�� H��/��'

�� A�� C��!�� 1��'�

��0��I�A�"�$��0��

��0��!'��J��

9=:;F9� ��>��4��E9>� ��%9;;&�FD?�<?�@?>��B�%9;;&�FD?�<9�<E

�%%�(()*�)+),

��'�� A�� 0�� $'C

J�- ��)��>�9E:?@D�!��>��"��=>� ��A��BC�%9;;&�@?;�F=�==

% - � % . � � / � �

-�� &�� K��I �� '��$��I ��

��'��

-��"�� !�� !�"�� !�� !�� #��14I

��L��M��'��0 �� H��'��H��I'�� M0��

�� C��"�� $��#��(�0�� 0�

�0 ��'�'��)�N�� 0�� O@F��'��0 ��'��0��

�4I�'�� *��'�'��

�� #��/�� '��M�� '�'� �� '�� '�� C��"��

$�� !��% ��&'(��)��*)��&�"(�� '�0��0 ��0(�� 0�� '��P�� '��$'�� 0�� '��)�N��

�� C��)�� $�(�� *��)��$ ��%�� !0�'��$�� *��0��M��

�� 0�� 0��0 ��'�� 0�� 4�� 0�� 0��'�� $� �� 0�� '*

�� *��'�� C��"��

%!��0�� !�� "�� H��'�� M��4��0��

�� :�� C�+��,��(�-+��*��)�� !�� (��!��)��4I� �0� �� 0�� 0� ��P��'��

��'�� 0 �'�� C��0��0��'0��

��&1��$�"��+�� )��6��M0��'�� 0�� P��'$�� '

� �� M0��

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASEPrenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

@E<

@E@

@D9

@F?

@@E

@OE

O9D

O?=

O;?

DD;

F;;

F;;

F;<

F;<

F;<

F;E

F;E

� 2 � . � � . %

��!�!�� 3� �� 0��

2��"��!�!�� !��!�"��!��!��#��K��0 ��- ��0�� '�� '��/� ��'C��"��

�� $��#��('0�� '�� '��"�� :� � �� B0 �� $�� O@F�0�� 0 �� -��'��

�� ' ��

�� #��3��'�� '��:� �0�� /� ��'C��"��

$�� !��% ��&'(��)��*)��&�"(�� 0 �� 0(� �� P� �� Q� � �� 0�� B��

B0 �� /� ��'C��)�� $�(�� *�� )�� $ ��%�� J�� $��'�� $��$�� '�0��0 ��- � ��0�� 0�� 0�� '�� '�$':0��

�� '��/� ��'C��"��

��!�� !�� R��-�� '�� '��/� ��'C�+��,��(�-+��*��)��

�� !�� (�� !�� 3�� 0��'� �� $� ��P�� 0 �� C�� 0��

3��$�"��+�� )��6�� -�� - ��0 �� '��P�� '�� 0�� 0' ��

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

@E<

@E@

@D9

@F?

@@E

@OE

O9D

O?=

O;?

DD;

F;;

F;;

F;<

F;<

F;<

F;E

F;E

P R A C A R E D A K C Y J N AE D I T O R I A L P A P E R

POLSKIPRZEGLĄD CHIRURGICZNY2007, 79, 7, 843–847

UWARUNKOWANIA I ZAGROŻENIA W LECZENIU CHORYCHZ OBRAŻENIAMI CIAŁA W STANACH TERMINALNYCH

THE CONDITIONING AND DANGER IN THE TREATMENT OF PATIENTSWITH TERMINAL INJURIES

LESZEK BRONGEL, PIOTR BUDZYŃSKI

Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń WielonarządowychII Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

(Department of Emergency Medicine and Multiple Injuries, 2nd Chair of General Surgery,Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow)

Kierownik: dr hab. L. Brongel

David B. Hoyt, chair of the American Asso-ciation for the Surgery of Trauma, comparedthe origins, development and results of trau-ma surgery to the origins, development andresults of the existence of rock’n’roll music inthe world (1). Just as rock’n’roll music has itsroots in classic kinds of music, so surgery oftrauma has its roots in classic fields of surgery.Just like rock music has appropriated conside-rable parts of music and has remodeled theawareness of the young generation, so trauma-tology has changed the awareness of generalsurgeons. These were people who did not mindworking at night; they could and wanted tooperate on anyone, in any condition, with wha-tever they had within their reach, determinedto solve every difficulty and not worry aboutmoney. Today, when more and more frequen-tly patients are treated non-invasively aftertheir injury, general surgeons miss surgery.More and more frequently they operate underemergency conditions in general surgery, andwhat is more, in America no one minds them(2, 3). There is a similar association on the Eu-ropean continent, the European Association ofTrauma and Emergency Surgery, which pro-motes a close relationship between both fieldsof surgery, especially now when other highly-

Dawid B. Hoyt, prezes Amerykańskiego Sto-warzyszenia Chirurgii Urazowej (American As-sociation for the Surgery of Trauma), porów-nał powstanie, rozwój i skutki istnienia chirur-gii urazowej do powstania, rozwoju i skutkówobecności w świecie muzyki rockendrolowej (1).Tak jak muzyka rockowa ma swoje korzenie wklasycznych kierunkach muzycznych, tak po-dobne korzenie ma chirurgia urazowa w kla-sycznych dziedzinach chirurgii. Tak jak rockzawłaszczył znaczny obszar muzyki i przeorałświadomość młodych, tak traumatologia zmie-niła świadomość statecznych dotychczas chi-rurgów ogólnych. Zajęli się nią ci, którym nocnie przeszkadzała w pracy, mogli i chcieli ope-rować wszystko, w każdych warunkach, tymco było pod ręką, zdecydowani rozwiązać każ-dy problem i nie martwili się o pieniądze. Dziś,kiedy coraz częściej chorego po urazie leczy sięzachowawczo, ludziom tym brakuje chirurgii.Coraz częściej operują więc stany nagłe w chi-rurgii ogólnej i, co gorsze, w Ameryce nikt imnie ma tego za złe (2, 3). Także na naszym kon-tynencie działa podobne stowarzyszenie – Eu-ropean Association of Trauma and EmergencySurgery – promujące ścisły związek obu tychgałęzi chirurgii, zwłaszcza że w sytuacji usa-modzielniania się kolejnych wysoko specjali-

844 L. Brongel, P. Budzyński

stycznych dziedzin zabiegowych, pojęcie chirur-gii ogólnej staje się coraz bardziej abstrakcyj-ne.

W takich krajach, jak USA czy Niemcy, gdzieod lat rozwinięto sieć ośrodków zajmujących sięleczeniem skutków urazów, osiągnięto na tympolu szereg sukcesów – wypracowano zasadyzarządzania, zręby organizacji leczenia, algo-rytmy postępowania, spadła śmiertelność,wzrosła jakość życia u ofiar wypadków. U nastraumatologia stanowi margines wielu różnychdziedzin medycyny, a zasłużona skądinąd pro-fesura, nie dostrzegając różnic, własne standar-dy wciska tam, gdzie już dawno nie pasują.Przyzwolenie ogranicza się do opatrzenia ran izagipsowania mniejszych złamań. Od resztywara. Resztą mieliby się zająć specjaliści, któ-rych pacjent kolejno odwiedzi, jeżdżąc godzi-nami karetką od ośrodka do ośrodka. Wiąże sięto z pojmowaniem chirurgii urazowej jako pro-stej naprawy uszkodzeń mechanicznych, po-wstałych w następstwie wypadku. Tyle tylko,że takie myślenie winno już dawno odejść dohistorii, a to z trzech powodów.

Po pierwsze, coraz bardziej wymyślne tech-nologie operacyjne i technika operacyjna, co-raz bardziej zaawansowana, pozwalają nie tyl-ko na wykonywanie zabiegów dawniej niemoż-liwych i leczenie obrażeń dawniej niewyleczal-nych, ale także wybór, spośród wielu, metodyw danym przypadku optymalnej. Jeśli kościłączyć można na różne sposoby, to staje się tocoraz częściej sprawą szeroko pojętego rodzajuzłamania (w tym jego okoliczności, innych ob-rażeń, stanu zdrowia pacjenta, ale, niestety, teżśrodków, którymi dysponuje – on lub szpital),a nie wynikiem widzimisię czy umiejętnościchirurga, nie mówiąc już o zmieniających sięwciąż poglądach na skuteczność różnych me-tod osteosyntezy. Staplery umożliwiają zszyciejelita, gdy nie można tego zrobić igłą z nitką,ale też ułatwiają i przyspieszają pracę zespołu.Żmudną hemostazę podwiązkami zastąpiłakoagulacja w kilku odmianach, coraz bardziejwydajnych, a zamiast „diagnostycznych” (i nietylko) operacji na otwarto coraz częściej moż-na zrobić zabieg endo- czy laparo(torako)sko-powy lub też wykorzystać technikę interwen-cji wewnątrznaczyniowej, która wprawdzieświęci powszechnie znane triumfy w kardiolo-gii i chirurgii naczyniowej, ale też coraz czę-ściej ratuje również życie ofiarom wypadków.

Po drugie, o powodzeniu leczenia decydujenie tylko sprawność manualna chirurga (Lister,

specialized surgical branches become indepen-dent, making the notion of general surgeryabstract.

Countries such as the USA or Germany,where the chain of centers treating the resultsof injuries was developed many years ago, weresuccessful in preparing management rules, fra-meworks for the organization of treatment, andvarious procedures of treatment. The deathrate has dropped there and the quality of lifeof accident victims has improved. In our coun-try, traumatology is on the margin of many dif-ferent branches of medicine. Distinguishedprofessors do not notice changes and apply the-ir own standards to cases where those stan-dards no longer suit. Consent is limited to dres-sing wounds and putting minor fractures intoplaster, but nothing more. The rest is to be at-tended by specialists, and a patient is to spendhours in an ambulance going from one centreto another. The situation is a result of under-standing the surgery of trauma as a simple “re-pair” of the mechanical damages which are theconsequences of an accident. However, suchthinking should have been eradicated a longtime ago for three reasons.

First of all, more advanced operative tech-niques allow for the performance of surgeriesonce deemed impossible and the treatment ofthe injuries once thought irremediable; it alsoallows for the choice of an optimal treatmentmethod for any given case. If bones may be jo-ined in two different ways, treatment becomesmore frequently a matter of the fracture itself(which includes the circumstances in which itoccurred, other injuries, the patient’s state ofhealth, and unfortunately the means of thehospital or the patient possesses), and not awhim, the skills of the surgeon, or changingopinions on the effectiveness of various me-thods of osteosynthesis. Staples make it possi-ble to sew the intestine in such places where itwould be impossible to work with a needle andthread; they also make the procedure easierand speed up the work of the medical team. Alaborious ligature haemostasis was replaced bycoagulation, and instead of open “diagnostic”operations, more frequently endoscopy, lapa-roscopy, or even thoracoscopy may be perfor-med. In addition, an intravascular interventiontechnique may be applied; this is already a gre-at success in cardiology and vascular surgery,and frequently saves the lives of accident vic-tims.

845Uwarunkowania i zagrożenia w leczeniu chorych z obrażeniami ciała w stanach terminalnych

jak wiadomo, w trzy minuty amputował nogę,a przy okazji trzy palce asysty), ale przedewszystkim wybór właściwego zabiegu oraz wła-ściwego momentu operacji. Okazuje się, że niezawsze dobrze jest operować jak najszybciej odprzyjęcia (ratunkowa splenektomia „załatwia”sprawę krwawienia wewnętrznego, ale czy za-wsze należy się z nią spieszyć jeśli wiemy, żejest zabiegiem kaleczącym) lub jak najpóźniej(zgodne ze sztuką zespolenie złamania nierzad-ko nie jest możliwe przez wiele dni po urazie).Nie zawsze też wykonać należy operację, kiedyindziej uważaną za najwłaściwszą.

Po trzecie, dzięki postępom i coraz lepszejdostępności współczesnej diagnostyki obrazo-wej, niemało chorych „daje się” leczyć zacho-wawczo, gdy do niedawna operacja była ko-nieczna. Klasycznym przykładem jest wspo-mniany już zanik diagnostycznej laparotomii,„odbezwzględnienie” wskazania do laparotomiiw obrażeniach penetrujących jamy brzusznej,nawet postrzałowych, możliwość monitorowa-nia dynamiki zmian w obrażeniach śródczasz-kowych czy czynnościowe leczenie niektórychzłamań przeżywające swe wzloty i upadki, alewciąż obecne w piśmiennictwie i życiu. Na prze-ciwnym biegunie stoi wprowadzenie zabiegówratujących życie, wykonywanych nie tylko pozasalą operacyjną (emergency thoracotomy czyjak chcą niektórzy torakotomia ratunkowa), alei niezgodnie z utrwaloną tradycją i obowiązu-jącymi zasadami sztuką chirurgiczną (damagecontrol).

Podstawową rolę w planowaniu leczeniachorego z obrażeniami ciała odgrywa współcze-śnie tzw. timing, czyli lista priorytetów, kolej-ność poszczególnych interwencji i czas ich wy-konania. Jest on ściśle wpisany w przebieg pro-cesów toczących się w ustroju po urazie, tak bywe właściwym momencie wspierać te z nich,które są korzystne, a przeciwdziałać tym, któ-re wiodą do nieodwracalnych zmian. Zatempoznawanie patofizjologii choroby pourazowejjest tu kluczem do sukcesu, który pojawi się,gdy zrozumiemy specyfikę tego stanu. Lepiejnie zawsze znaczy szybciej, ale też rzadko zna-czy później.

Starsi chirurdzy pamiętają tygodnie bezrad-ności w oczekiwaniu na poprawę stanu pacjen-tów z wielomiejscowymi, nie opatrzonymi wła-ściwie złamaniami, u których pojawiały się ko-lejne powikłania, a reszta była skutkiem prze-wlekłego bólu i unieruchomienia oraz nieunik-nionego głodzenia. Zdawało się, że hasło PA-

Secondly, the success of the treatment is notonly determined by the manual dexterity of thesurgeon (as it is known, Lister amputated theleg and three fingers of a patient in three mi-nutes), but above all, by choosing the appro-priate procedure and right moment for the ope-ration. It turns out that it is not always in thepatient’s best interest to perform an operationupon his or her admission to hospital (life-sa-ving splenectomy solves the problem of inter-nal bleeding and is it always necessary to per-form it straight away) or delay the operationas long as it is possible (fixation of a fracturein accordance with “the art” is frequently im-possible to be done until many days after theinjury). Operation in a given case may not benecessary, though in others it would be the mostappropriate solution.

Thirdly, due to better accessibility and pro-gress in modern diagnostic imaging, quite anumber of patients may be treated non-invasi-vely, though not so long ago operation wouldbe necessary. A classic example is the above-mentioned disappearance of diagnostic laparo-tomy making optional indications for laparo-tomy in penetrating abdominal injuries, evengunshot injuries, the possibility of monitoringthe dynamics of changes in intracranial inju-ries or functional treatment of some fractureswhich has its ups and downs, but still is pre-sent in life and literature. On the other hand,life-saving treatment is introduced which isperformed not only outside the operating the-atre (emergency thoracotomy) but also againstthe art of “classical” surgery retained by tra-dition and current principles (damage control).

Timing, i.e. a sequence of the particular in-terventions and time of their performance,nowadays plays a crucial role in the treatmentof patients with injuries. It is strictly connec-ted with the processes taking place in the bodyafter injury and should support an appropria-te moment when favourable processes are pre-sent, while preventing those which lead to ir-reversible changes. Therefore, learning aboutthe pathophysiology of post-traumatic diseaseis the key to success which will occur once weunderstand the peculiarity of this state. Bet-ter does not always mean faster and rarelymeans later.

The older surgeons remember weeks of hel-plessness spent waiting for improvement intheir patients who suffered from composite,improperly dressed fractures and who develo-

846 L. Brongel, P. Budzyński

CJENT W ZBYT CIĘŻKIM STANIE, BY GONIE OPEROWAĆ (4) przyniosło przełom, a en-tuzjazm panował w tej sprawie prawie po-wszechny. Dziś, choćby posiadłszy taką wiedzę,jaką zawarto we wspomnianym powyżej arty-kule, naszą aktywność ograniczamy, a w każ-dym razie opóźniamy. Poznaliśmy bowiem innehasło: PACJENT DOBRZE ZOPEROWANY,ALE MARTWY. Zmienne koleje losu przecho-dziły wskazania do stosowania u tych chorychrespiratora, odkrywano, wyklinano i odkrywa-no na nowo żywienie pozajelitowe, różne byłopodejście do antybiotykoterapii, leczenia immu-nosupresyjnego i immunopresyjnego. Zmienia-ły się też metody operacyjne, a klasycznymprzykładem fali wznoszącej i opadającej entu-zjazmu jest gwoździowanie śródszpikowe zła-mań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała.

Inną sprawą jest uświadomienie sobie celów,jakie przyświecają chirurgowi urazowemu.Otóż jeszcze do niedawna głównym celem byłoratowanie życia, resztę pozostawiając losowi.Dziś jest to już nie tylko zachowanie życia jakotakiego, ale i jego jakości, mierzonej stopniamiprzystosowania do ról społecznych i ról prze-trwania. W traumatologii bowiem powrót dopełnego zdrowia możliwy jest rzadziej niż gdzieindziej, za to częściej niż gdzie indziej aprio-ryczna zgoda na pewne ograniczenia przynosilepszy efekt niż heroiczna walka o wszystko,skazana z góry na porażkę.

Zamiast, wydawałoby się raz na zawsze, usta-lonych standardów postępowania i niepodważal-nej listy priorytetów operacyjnych, powstajewięc na nowo pytanie, kiedy należy wdrażaćróżne techniki ratownicze, w jakim czasie i wjakim zakresie operować pacjenta z ciężkimi,mnogimi, wielonarządowymi obrażeniami cia-ła tak, by zlikwidować bezpośrednie zagroże-nie życia, zapewnić prawidłowy przepływ krwii utlenowanie w tkankach, ograniczyć do nie-zbędnego minimum obronną reakcję zapalną,ale też – unikając „drugiego ciosu” – uniknąćzaniechania leczenia operacyjnego, co skazało-by chorego na długotrwałe unieruchomienie iszereg kolejnych powikłań, a więc również na„drugi cios”, tyle że rozłożony na raty.

Wszyscy prawie zgadzają się, że w przypad-ku rany penetrującej w okolicy przedsercowej iobjawów krwotoku wewnętrznego wskazanajest natychmiastowa torakotomia. „Natych-miast” dla jednych oznacza jednak „na miej-scu zdarzenia”, dla innych „jak najszybciej poprzyjęciu do szpitala”, nie mówiąc już o możli-

ped further complications of long-lasting painand immobility, as well as unavoidable starva-tion. It seemed that the slogan, PATIENT INTOO SERIOUS CONDITION TO BE OPERA-TED (4), was a turning point, and almost eve-ryone was enthusiastic about it. Today, even ifwe would possess all the knowledge which wasincluded in the article discussed above, we li-mit our activity or at least delay it. We learnedthe other slogan, PATIENT WELL-OPERA-TED, BUT DEAD. For years, the recommen-dation for respirator use in those patients hasbeen changing, parenteral nutrition has beendiscovered and cursed and then discovered aga-in, and the attitude towards antibiotic thera-py, immunosuppressive and immunopressivetreatment was different. The operating me-thods have changed as well; a classic exampleof the rising and falling wave of enthusiasm isthe intramedullary nailing of fractures in pa-tients with multiple injuries.

Being aware of the goals that motivate thetrauma surgeon is another issue. Not that longago the main goal was to save lives, leavingthe rest to their own course. Today, it is notonly preservation of life, but also preservationof its quality as measured by the degree of ada-ptation achieved to perform social and survi-val roles. In traumatology, full recovery is lesspossible than in any other field of surgery. Ho-wever, more frequently than anywhere elsethe aprori consent for certain limitationsbrings better effects than heroic struggle forthe whole, which is condemned to failure fromthe start.

Instead of the procedures and operationalpriority list sets, new questions arise: in whichcases should various lifesaving techniques beapplied, and when and in what scope would apatient with serious, multiple or multiorganinjuries be operated upon in order to eliminatethe direct threat of death, ensure the normalflow of blood and oxygenation in tissues, andlimit the defense inflammatory response to thenecessary minimum, as well as avoid “secondhit injury” and avoid the negligence of invasi-ve treatment which could condemn the patientto long-lasting immobility and further compli-cations.

Almost everyone will agree that in cases ofpenetrating wounds in the precordial area andsymptoms of internal bleeding, an immediatethoracotomy is recommended. But “immedia-te” for some means “at the location of the acci-

847Uwarunkowania i zagrożenia w leczeniu chorych z obrażeniami ciała w stanach terminalnych

wościach poprzednich. Czy podejrzenie uszko-dzenia aorty jest wskazaniem do natychmia-stowej torakotomii, czy też można ją odłożyćna czas niezbędnej diagnostyki, a nawet na dłu-żej? Czy u chorego z krwotokiem wewnętrznymdo jamy brzusznej należy wykonać laparotomię,czy też raczej, po ustaleniu źródła krwawienia,podjąć próbę jego opanowania metodami mniejinwazyjnymi, np. za pomocą embolizacji. Czyw przypadkach rozległych złamań miednicy,damage control to klamra „C”, stabilizator ze-wnętrzny, czy także wprowadzana przezskór-nie śruba stabilizująca staw krzyżowo-biodro-wy. Czy gwóźdź śródszpikowy, wprowadzany dozłamanej kości udowej, to jeszcze damage con-trol? Myślę, że długo jeszcze nie otrzymamyodpowiedzi na te pytania, a nawet jeśli, to po-jawią się następne.

Jedną z dróg, która pozwala na rozwiązy-wanie takich i podobnych problemów jest kra-jowy rejestr ciężkich urazów, który na podsta-wie setek, a nie paru przykładów, pozwalałbyoptymalizować decyzje terapeutyczne. Ten zkolei powstać może jedynie w oparciu o ośrod-ki urazowe, do których trafiałaby większośćnajciężej poszkodowanych ofiar wypadków. Sąto również warunki tworzenia własnych, opty-malnych standardów postępowania, które niedają się mechanicznie przenosić z innych kra-jów. To wszystko przed nami. Pytaniem jest,czy i kiedy doczekamy takich rozwiązań.

dent”, while for others it means “on arrival tohospital” or one of many other possibilities. Issuspicion of aortic damage a recommendationfor immediate thoracotomy, or may it be per-formed after the necessary diagnostics or evenlater? Should a patient with internal bleedingto the abdominal cavity have a laparotomy per-formed, or should one first make an attemptto control bleeding by applying less invasivemethods after discovering the source of ble-eding? Are a staple C, external stabilizer andpercutaneusly inserted screw stabilizing sacro-iliac joint damage control in patients withextensive pelvic fracture? Is an intramedulla-ry nail inserted to the fractured femur stilldamage control? I believe that we will not re-ceive the answers for those questions soon, andeven if we do, new questions will arise.

One of the ways which could solve those orsimilar problems is a national registry of se-rious injuries, which, based on hundreds andnot just a few cases, would allow for the opti-mization of therapeutic decisions. However, itshould only be based on trauma centers, whe-re the majority of the most seriously injuredaccident victims will be treated. These are alsothe conditions for creating our own optimalstandard procedures which cannot be automa-tically transplanted from other countries. Thisis all ahead of us; the question is whether wewill see such solutions.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES

1. Hoyt DB: Rock on – staying focused on our wayto greatnees. J Trauma 2004; 56(1): 1-6.2. Scherer LA, Battistella FD: Trauma and emer-gency surgery: an evolutionary direction for trau-ma surgeons. J Trauma 2004; 56(1): 7-12.

3. Pryor JP, Reilly PM, Schwab CW et al.: Integra-ting emergency general surgery with a trauma se-rvice: impact on the care of injuried patients. J Trau-ma 2004; 57(3): 467-73.4. Goris RJA: The Injury Severity Score. World JSurg 1983; 7: 12-18.

Pracę nadesłano: 9. 05.2007 r.Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

P R A C E O R Y G I N A L N EO R I G I N A L P A P E R S

NÓŻ ULTRADŹWIĘKOWY A OPERACJA TECHNIKĄ KLASYCZNĄZ UŻYCIEM MAŁEGO DOSTĘPU W CHIRURGII GRUCZOŁU

TARCZOWEGO

ULTRASONIC SCALPEL VERSUS CLASSIC PROCEDURES WITH LIMITEDACCESS IN THYROID GLAND SURGERY

ALEKSANDER KONTUREK, MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ,RYSZARD ANIELSKI, WOJCIECH CICHOŃ, JERZY JAMSKI, JACEK JONKISZ,

PAWEŁ ORLICKI

Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie(Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery,

Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow)Kierownik: dr hab. S. Cichoń

Celem pracy było ukazanie korzyści wynikających z zastosowania noża ultradźwiękowego w zachowa-niu prawidłowej hemostazy śródzabiegowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami zaopatrywanianaczyń tarczowych.Materiał i metodyka. Od grudnia 2003 do maja 2006 r. z powodu różnych schorzeń tarczycy poddanoleczeniu operacyjnemu 2410 chorych. W prezentowanej grupie wykonano 179 zabiegów techniką mało-inwazyjną. W 101 przypadkach operację wykonano z zastosowaniem noża ultradźwiękowego i 78 opera-cji z zastosowaniem tradycyjnej techniki podwiązywania naczyń i koagulacji pęsetą bipolarną. Obie pre-zentowane grupy były zbliżone pod względem płci, wieku, wskazań do zabiegu oraz wielkości wola.Analiza statystyczna obejmowała średni czas operacji, pooperacyjną utratę krwi, wielkość blizny orazrezultat kosmetyczny miesiąc po zabiegu.Wyniki. Czas operacji w grupie z zastosowaniem noża ultradźwiękowego (grupa A) wyniósł średnio35,4±8,7 min. W grupie B, w której stosowano podwiązki oraz koagulację bipolarną, średni czas zabie-gów wynosił 54,5±14,2 min. Porównując średnie wartości czasu zabiegów stwierdzono istotną staty-stycznie różnicę (test-t; p<0,001) pomiędzy badanymi grupami. Kolejno oceniono średnią pooperacyjnąutratę krwi. W grupie A wynosiła ona: 12,9±5,7 ml, a w grupie B 32,8±13 i była istotna statystycznie (t-test; p<0,001). Odnotowano jeden przypadek przejściowego porażenia nerwu krtaniowego wstecznegooraz u dwóch chorych pooperacyjny spadek stężenia wapnia poniżej wartości prawidłowych. Względykosmetyczne oceniano w miesiąc po przeprowadzonej operacji. W grupie A wynosiła 88,9±9,7 pkt., agrupie B odpowiednio: 81,9±5,4 pkt. Różnica istotna statystycznie (t-test; p<0,001).Wniosek. Zastosowanie noża ultradźwiękowego w chirurgii gruczołu tarczowego skraca czas zabiegu,zapewnia dobrą hemostazę oraz poprawia względy kosmetyczne bez zwiększenia ryzyka powikłań.Słowa kluczowe: nóż ultradźwiękowy w chirurgii tarczycy, minimalnie inwazyjna chirurgia tarczycy,hemostaza w gruczole tarczowym

The aim of the study was to demonstrate the advantages of employing the ultrasonic scalpel in main-taining appropriate intraoperative hemostasis as compared with traditional methods of thyroid vesselligation and coagulationMaterial and methods. Between December 2003 and May 2006, 2410 patients were managed forvarious thyroid diseases at the Department of Endocrine Surgery. In the presented group, 179 procedu-


849Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

Over the past several decades, thyroid sur-gery techniques have changed minimally, ne-vertheless, the past twenty years have witnes-sed the dynamic development of new surgicalinstruments that have exerted a major impacton the improvement of old methods and theintroduction of new operative techniques. Thedevelopment of advanced surgical methodscombined with the desire to perform minimal-ly invasive procedures has increased the needfor designing surgical instruments, which wo-uld limit intraoperative trauma. Appropriatehemostasis and non-traumatic tissue prepara-tion in conjunction with protecting the tissuesagainst excessive thermal injury that resultsin their structural destruction are the founda-tion of modern surgical management. A toolthat has met the above-mentioned criteria isthe ultrasonic scalpel, introduced into surgicalpractice at the turn of the 21st century. M. Ga-gner’s used the endoscopic technique in para-thyroid surgery in 1996 and thyroid surgery in1998. His efforts initiated a new stage in thedevelopment of minimally invasive proceduresinvolving the endocrine glands. (1, 2, 3). Limi-ting the surgical trauma, decreasing pain, shor-tening the necessary hospitalization, or, final-ly, better cosmetic effects – these considerationsundoubtedly represent the most importantadvantages of employing these techniques.

Surgical management of thyroid diseases isassociated with possible complications, withhemorrhage being the most serious. Neverthe-less, appropriate and thorough surgical tech-

res that employed minimally invasive surgical techniques including 101 operations in which US wasused to secure the thyroid vessels (group A) and 78 operations in which the superior thyroid vesselswere clipped and subjected to bipolar coagulation without US (group B) were performed. Both groupswere similar with respect to gender, age, indications for surgery and mean thyroid volume. Statisticalanalysis included mean operative time, postoperative blood loss, scar length and cosmetic satisfactionassessed on visual-analogue scale (VAS) at 1 month following surgery.Results. Mean operative time was significantly greater in group B vs A (54.5±14.2 vs 35.4±8.7 min,respectively; t-test; p<0.001). Mean postoperative blood loss was significantly higher in group B vs A(32.8±13.0 vs 12.9±5.7 ml, respectively; t-test; p<0.001). One case of transient paralysis of the recur-rent laryngeal nerve and two instances of postoperative drop in calcium concentration values below thenormal range was observed. The mean scar length at 1 month following surgery was significantly longerin group B vs A (21.5±1.9 vs 15.6±1.4 mm, respectively; t-test; p<0.001). Cosmetic satisfaction wassignificantly lower in group B vs. A patients (81.9±5.4 vs 88.9±9.7pts, respectively; t-test; p<0.001).Conclusion. The use of an ultrasonic scalpel in thyroid surgery reduces the mean operative time,achieves good hemostasis and improves cosmetic results without increasing the risk of morbidityKey words: ultrasonic scalpel in thyroid surgery, minimal-invasive thyroid surgery, hemostasis of thy-roid gland

Technika operacji tarczycy na przestrzenikilkudziesięcioleci uległa tylko niewielkimzmianom, jednak ostatnie dwie dekady to dy-namiczny rozwój nowego instrumentarium,które miało największy wpływ na udoskonala-nie starych i wprowadzanie nowych technikzabiegowych. Rozwój zaawansowanych metodoperacyjnych, w połączeniu z dążeniem do wy-konania zabiegu w sposób jak najmniej inwa-zyjny dla organizmu chorego, zwiększyło za-potrzebowanie na narzędzia ograniczające urazśródoperacyjny. Prawidłowa hemostaza, atrau-matyczne preparowanie tkanek w połączeniuz ochroną przed nadmiernym uszkodzeniemtermicznym prowadzącym do naruszenia ichstruktury, stanowi obecnie podstawę nowocze-snej chirurgii. Narzędziem, które spełniło po-dane powyżej kryteria, stał się wprowadzonyna przełomie XX i XXI wieku nóż ultradźwię-kowy. Wprowadzenie w 1996 r. przez Gagneratechniki endoskopowej do operacji przytarczyci w 1998 r. do operacji tarczycy zapoczątkowa-ło nowy etap rozwoju zabiegów minimalnie in-wazyjnych na gruczołach dokrewnych (1, 2, 3).Ograniczenie urazu operacyjnego, zmniejsze-nie dolegliwości bólowych, skrócenie okresuniezbędnej hospitalizacji czy wreszcie lepszeefekty kosmetyczne, to niewątpliwie najważ-niejsze korzyści płynące z zastosowania tychtechnik.

Leczenie operacyjne schorzeń tarczycy wią-że się z możliwością wystąpienia powikłań, spo-śród których krwotok należy do jednych z naj-poważniejszych. Jednak prawidłowa i staran-

850 A. Konturek i wsp.

na technika operacyjna w połączeniu z dbało-ścią o pełną identyfikację struktur anatomicz-nych w znaczący sposób zmniejsza ich liczbę.

Celem pracy było ukazanie korzyści wyni-kających z zastosowania noża ultradźwięko-wego w zachowaniu prawidłowej hemostazyśródzabiegowej w porównaniu z tradycyjnymimetodami zaopatrywania naczyń tarczowych(4).

MATERIAŁ I METODYKA

Od grudnia 2003 do maja 2006 r. w naszejklinice z powodu różnych schorzeń tarczycypoddano leczeniu operacyjnemu 2410 chorych.W prezentowanej grupie wykonano 179 (7,4%z 2410) zabiegów techniką małoinwazyjną. Kla-syczne założenia metody operacyjnej obejmo-wały wykonanie nacięcia skóry nie większegoniż 20 mm w części centralnej szyi, 2 cm powy-żej wcięcia mostka, oraz preparowanie tkanekz zastosowaniem wąskich rektraktorów i spe-cjalnego instrumentarium przy użyciu techni-ki wideoskopowej 2-5 mm. Ten typ zabiegówopisany przez Miccoliego – MIVAT (MinimallyInvasive Video-Assisted Thyroidectomy) wyko-nano u 59 chorych (2,45% z 2410). U pozosta-łych 120 (5% z 2410) chorych długość linii cię-cia nie przekraczała 30 mm. Kryterium włącze-nia obejmowało pacjentów z pojedynczym guz-kiem tarczycy nie większym niż 3 cm w naj-większym wymiarze i/lub 25 ml objętości dlatechniki MIVAT oraz guzki do 4 cm i/lub 30 mlobjętości dla wszystkich pozostałych przypad-ków. Przeciwwskazaniem do kwalifikacji cho-rych do zabiegów minimalnie inwazyjnych były:guz tarczycy powyżej 4 cm w największym wy-miarze, rak tarczycy w stadium wyższym niżT1, wole o objętości przekraczającej 30 ml,wcześniejsze zabiegi chirurgiczne i stan po ra-dioterapii okolicy szyi oraz przebyte i udoku-mentowane zapalenie gruczołu tarczowego.Biopsję aspiracyjną cienkoigłową wykonano uwszystkich chorych (3, 5).

Badaniem objęto 179 chorych operowanychz zastosowaniem technik małoinwazyjnych. Wgrupie A u 101 chorych (4,2% z 2410) wykona-no zabiegi z zastosowaniem noża harmonicz-nego (Ultrascision Harmonic Scalpel – EthiconEndosurgery). W grupie tej wykonano 59 za-biegów techniką MIVAT (pojedynczy guzek tar-czycy <3 cm średnicy i/lub 25 ml objętości) oraz42 zabiegi wola o wielkości nie przekraczającej4 cm i/lub 30 ml objętości gruczołu. U pozosta-

niques combined with careful identification ofall anatomical structures leads to a considera-ble reduction in the number of complications.

The objective of the presented investigationswas to demonstrate advantages in employingthe ultrasonic scalpel to maintain appropriateintraoperative hemostasis, as compared to tra-ditional methods of thyroid vessel ligation andcoagulation (4).

MATERIAL AND METHODS

Between December 2003 and May 2006,2410 patients were managed for various thy-roid diseases at the our department. In the pre-sented group, 179 procedures employing mini-mally invasive surgical techniques (7.4% of the2410 individuals) were performed. The classicprinciples of the selected surgical method inc-luded performing a skin incision not exceeding20 mm in length in the central part of the neck,2 cm above the sternal notch, followed by tis-sue preparation using narrow retractors andspecial instruments and employing the 2-5 mmvideoscopic technique. This type of proceduredescribed by Paolo Miccoli and termed MIVAT(Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidec-tomy) was performed in 59 patients (2.45% ofthe 2410 individuals). In the remaining 120patients (5% of the 2410 individuals), the inci-sion length did not exceed 30 mm. The inclu-sion criteria were as follows: a singular thyro-id nodule not exceeding 3 cm in the largest dia-meter and/or 25 ml in volume for patients ope-rated on using the MIVAT technique, and no-dules up to 4 cm in size and/or 30 ml in volumein all the remaining cases. Minimally invasiveprocedures were contraindicated in the follo-wing instances: a thyroid nodule exceeding 4cm at its largest diameter, thyroid carcinomaat a stage higher than T1, a goiter with a volu-me exceeding 30 ml, previous thyroid surgeryand status post irradiation therapy of the ce-rvical region, as well as documented thyroidi-tis in the medical history. Fine needle aspira-tion biopsy was performed in all patients (3, 5).

The investigations included 179 patientsoperated on using minimally invasive techni-ques. In group A, the procedures were perfor-med using the ultrasonic scalpel (UltrascisionHarmonic Scalpel – Ethicon Endosurgery) in101 individuals (4.2% of the 2410 patients). Inthis group, 59 MIVAT procedures were perfor-med (a single thyroid nodule <3 cm in diame-


łych 78 chorych z wolem nie większym od 4 cmi/lub 30 ml objętości (3,2% z 2410); grupa B,hemostazę śródzabiegową uzyskano metodąklasycznego podwiązywania i koagulowanianaczyń tarczowych (Nici VICRYL 3.0 (Johnson& Johnson/Ethicon oraz koagulacja bipolarnaEMED wartości natężenia prądu od 20 do60 pt).

Obie prezentowane grupy były zbliżone podwzględem płci (89% kobiety; 11% mężczyźni),wieku (41,7±7,8 lat), wskazań do zabiegu (tab.1 i 2) oraz wielkości wola. Analiza statystycz-na obejmowała średni czas zabiegu, poopera-cyjną utratę krwi, powikłania oraz względykosmetyczne (w tym jakość blizny pooperacyj-nej) w skali wizualno-analogowe (VAS – VisualAnalogue Scale punktacja od 1 do 100, gdzie 0to najgorsza ocena kosmetyczna, a 100 to zna-komity efekt kosmetyczny).

Chorzy do operacji byli układani na plecach,bez odgięcia głowy ku tyłowi. Cięcie skórneprzeprowadzano poprzecznie, a mięśnie krót-kie szyi rozwarstwiano.

W grupie A (tab. 2) z zastosowaniem nożaharmonicznego poszczególne etapy zabiegu

ter and/or 25 ml in volume), as well as 42 go-iter operations with goiters not exceeding 4cmin size and/or 30 ml in gland volume. In theremaining 78 patients with goiter below 4cmin diameter and/or 30 ml in volume (3.2% of2410 individuals) – group B, intraoperative he-mostasis was achieved by classic ligation andcoagulation of the thyroid vessels (VICRYL 3.0sutures, Johnson & Johnson/Ethicon, and bi-polar coagulation with an EMED unit, withpower range of 20 60 units).

Both groups were similar with respect to sex(89% of females; 11% of males), age (41.7±7.8years), indications for surgery (tab. 1) and go-iter size. Statistical analysis focused on themean operative time, postoperative blood loss,complication rate and cosmetic effects (inclu-ding the quality of postoperative scar). The lat-ter was measured using the Visual AnalogueScale (VAS) with a scoring system that rangedfrom 1 to 100, with 1 denoting the poorest and100 – the most excellent cosmetic effect.

In preparation for surgery, patients wereplaced in the supine position, without retrofle-xion of the head. The skin incision was perfor-

Tabela 1. Rozkład płci i wieku dla badanych grup pacjentówTable 1. Sex and age distribution in the investigated patient groups

��

��

��

�� ! "�� #��"��"��$��

%��#��

��&��

��'(�

")�� ((��('*�� '��+�*��,�-��.�

�/�� 0�� 1��1*�� '��+*��

2��"�� 1+��3��4��

��'567��

81��3�'��

��(5'��

Tabela 2. Wskazania do operacjiTable 2. Indications for surgery

9��$��,� � �$��:��;��;��

��'+��*��

�

��

��

��

�� ! "�� #�

��"��"��$��;��

��#��

��&��

��'(�

�$�� /�� " ��

<��<��

78��1�=4*�� 8��41*��

�$�� "��"�� .��

��<��

18��+*�� 4'��7*��

>�"�)�� " �� ?��:��<��?��:��

1��='*�� 1��='*��

@��)��A��;��&�� A��;��B�� 7��4=(*�� 8��4=�*��

A�� "�� #�� "��

��#��

7��4=(*�� 1��='*��


obejmowały: przygotowanie przestrzeni robo-czej poprzez wypreparowywanie gruczołu tar-czowego z otaczających tkanek, zaopatrzeniehemostatycznie żył torebkowych, a następniepo identyfikacji nerwu krtaniowego wsteczne-go i przytarczyc zaopatrzenie naczyń tarczo-wych górnych, mobilizacja bieguna dolnego izaopatrzenie naczyń tarczowych dolnych, od-preparowanie pozostałej części tkanki tarczy-cy od tchawicy ze szczególnym uwzględnieniemdrobnych naczyń towarzyszących więzadłuBerry’ego a przebiegających w sąsiedztwie ner-wu krtaniowego wstecznego.

W grupie B (tab.2) przy użyciu diatermiibipolarnej zaopatrywano drobne naczynia to-rebkowe, a pozostałe duże naczynia tarczowe(tętnica i żyła tarczowa górna, żyła tarczowaśrodkowa oraz gałęzie tętnicy tarczowej dolnej)oraz pozostałe struktury położone w bezpośred-nim sąsiedztwie nerwu krtaniowego wsteczne-go podwiązywano.

Śródoperacyjną utratę krwi u wszystkichchorych oceniano na podstawie pomiaru ilościodciągniętej krwi z pola operacyjnego przy za-stosowaniu szpatułki preparacyjnej z kanałemssącym z orginalnego instrumentarium zabie-gowego prof. Miccoliego (5). Usunięte częścitkanki tarczycy przesyłano do badania histo-patologicznego. Obligatoryjnie u wszystkich pa-cjentów stosowano drenaż ssący sposobem Re-dona (12Fr) utrzymywany od 18 do 24 godzinpo zabiegu. W przebiegu pooperacyjnym do zła-godzenia dolegliwości bólowych używano keto-profenu w dawkach dzielonych. Pacjenci mogliw 6 godzin od zabiegu przyjąć pierwszy posi-łek. U wszystkich chorych wykonano przed ipozabiegową kontrolę laryngologiczną metodąlaryngoskopii pośredniej.

Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupamidokonano przez zastosowanie testu t-Studen-ta oraz testu �2.

WYNIKI

Wskazania, zakres, średni czas zabiegóworaz pooperacyjną utratę krwi przedstawionoodpowiednio w tab. 1 i 2 oraz na ryc. 1 i 2. Czaszabiegu w grupie z zastosowaniem noża ultra-dźwiękowego (grupa A) wyniósł średnio35,4±8,7 min, przy czym rozpiętość czasu trwa-nia zabiegu wahała się od 23 min dla jedno-stronnej lobektomii do 122 min dla całkowitejtyreoidektomii. W grupie B, w której stosowa-no podwiązki oraz koagulację bipolarną, śred-

med transversely and the short muscles of theneck were dissected.

In group A (tab. 2) where the harmonic scal-pel was employed, consecutive stages of theprocedure included preparation of the workingspace through releasing the thyroid gland fromthe surrounding tissue, coagulation of the thy-roid capsule veins followed by identification ofthe recurrent laryngeal nerve and parathyro-ids, coagulation of the superior thyroid veins,mobilization of the lower thyroid pole, coagu-lation of the inferior thyroid veins, and finallyreleasing the remaining portion of the thyroidtissue from the trachea, paying particular at-tention to small vessels that accompany Ber-ry’s ligament, which extends courses in the vi-cinity of the recurrent laryngeal nerve.

In group B (tab. 2) where bipolar diather-my was employed, the small capsular vesselswere coagulated and the remaining large thy-roid vessels (the superior thyroid artery andvein, the middle thyroid vein and the branchesof the inferior thyroid artery), as well as thestructures situated in the immediate vicinityof the recurrent laryngeal nerve were ligated.

Intraoperative blood loss was assessed in allpatients based on measuring the volume of blo-od suctioned from the surgical field using aspatula with a suction canal from the originalsurgical set designed by Professor Miccoli (5).The resected fragments of the thyroid tissuewere referred to histopathology. Primary clo-sed drainage using Redon catheters (12 Fr) wasobligatory in all the patients and maintainedfor 18-24 hours, postoperatively. Postoperati-ve pain was controlled by administration ofdivided doses of ketoprofen. Six hours posto-peratively, the patients were allowed to havetheir first meal. All patients were subjected to

Ryc. 1. Średni czas zabiegówFig. 1. Mean operative time


ni czas zabiegów wynosił 54,5±14,2 min i wa-hał się w granicach od 35 min dla jednostron-nej lobektomii do 137 min dla całkowitej tyre-oidektomii. Porównując średnie wartości cza-su zabiegów stwierdzono istotną statystycz-nie różnicę (test-t; p<0,001) pomiędzy bada-nymi grupami. Kolejno oceniono średnią po-operacyjną utratę krwi. W grupie A wynosiłaona: 12,9±5,7 ml, a w grupie B: 32,8±13 i byłaistotna statystycznie (t-test; p<0,001). W obubadanych grupach nie odnotowano przypad-ków wczesnej reoperacji z powodu krwotoku.Nie zaobserwowano znamiennej różnicy wryzyku wystąpienia przejściowego niedowła-du nerwu krtaniowego wstecznego oraz nie-doczynności przytarczyc. Odnotowano jedenprzypadek przejściowego porażenia nerwukrtaniowego wstecznego oraz u dwóch chorychpooperacyjny spadek stężenia wapnia poniżejwartości prawidłowych. Względy kosmetycz-ne (dla umownej wizualno-analogowej skali)oceniano w miesiąc po przeprowadzonej ope-racji. W grupie A wynosiła ona 88,9±9,7 pkt.,a grupie B odpowiednio: 81,9±5,4 pkt. Różni-ca istotna statystycznie (t-test; p<0,001) (tab.3 i 4).

OMÓWIENIE

Rozwój nowych technik zabiegowych w chi-rurgii endokrynologicznej, a w szczególnościchirurgii tarczycy, przez wiele lat ogranicza-ny był przez właściwą hemostazę, kontrolę nadbólem pooperacyjnym, ryzykiem zropieniarany oraz poprawnym rozumieniem patofizjo-logicznych mechanizmów aktywności hormo-nalnej tego narządu. Powikłania w znaczący

laryngological assessment using indirect laryn-goscopy prior to and after the procedure.

Differences between the investigated groupswere assessed employing the Student t-test andthe �2 test.

RESULTS

The recommendations for surgery, its sco-pe, mean operative time and postoperative blo-od loss are presented in tab. 1 and 2 and in fig.1 and 2, respectively. The mean operative timein patients, in whom the ultrasonic scalpel wasemployed (group A) was 35.4±8.7 min with theduration ranging from 23 min for unilaterallobectomies to 122 min for total thyroidecto-mies. In group B, where ligatures and bipolarcoagulation was employed, the mean operati-ve time was 54.5±14.2 min, oscillating withinthe range of 35 min in unilateral lobectomies to137 min in total thyroidectomies. A comparisonof the mean operative times in both groups re-vealed a significant difference (t-Student test;p<0.001). The subsequent evaluation was fo-cused on postoperative blood loss. In group A,its volume was 12.9±5.7 ml, while in group B,the volume was significantly greater at 32.8±13ml (t-Student test; p<0.001). No cases of earlyreoperations due to excessive bleeding werenoted in either of the groups. No significant dif-ference was observed in the risk of transientparalysis of the recurrent laryngeal nerve or hy-poparathyroidism. The authors encountered onecase of transient paralysis of the recurrent la-ryngeal nerve and two instances of postoperati-ve decreases in serum calcium below the nor-mal range. Cosmetic aspects for arbitrary visu-al-analog scale were assessed one month posto-peratively. In group A, the mean score was88.9±9.7, while in group B, the correspondingvalue was 81.9±5.4. This difference was stati-stically significant (t-Student test; p<0.001)(tab. 3 and 4).

DISCUSSION

For many years, the development of new ope-rative techniques in endocrine surgery, and espe-cially in surgery of the thyroid gland was limi-ted by factors such as the achievement of ap-propriate hemostasis, postoperative pain con-trol, purulent wound infection risk, as well asunderstanding the pathophysiological mechani-sms of thyroid hormonal activity. Complications

Ryc. 2. Pooperacyjna utrata krwiFig. 2. Postoperative blood loss


sposób limitowały jakość zabiegów gruczołutarczowego. Krwotok śródoperacyjny i poope-racyjny nierzadko prowadził do poważnychkonsekwencji poczynając od natychmiastowejreoperacji, a kończąc na znacznym uszkodze-niu ważnych czynnościowo struktur: nerwówkrtaniowych i przytarczyc. Te powikłania byłynajczęściej rezultatem niewłaściwej identyfi-kacji tkanek otaczających gruczoł tarczowy ibrakiem dbałości o ich atraumatyczne prepa-rowanie.

Pierwsze pełne doniesienia oparte na ran-domizowanych badaniach na temat zastosowa-nia noża ultradźwiękowego w chirurgii tarczy-cy ukazały się pod koniec lat dziewięćdziesią-tych ubiegłego wieku. Voutilainen i wsp. oparlipoczątkowo swoje badanie na małej grupie ope-rowanych. Spośród 36 pacjentów leczonychoperacyjnie z powodu schorzeń tarczycy u 19wykonali zabieg z zastosowaniem noża ultra-

imposed significant limitations on the qualityof thyroid surgery. Intraoperative and postope-rative bleeding frequently resulted in seriousconsequences, starting from immediate reope-ration and ending with considerable damage tomajor functional structures, i.e. the laryngealnerves and parathyroid glands. In the majorityof cases, such complications were triggered byimproper identification of tissues surroundingthe thyroid, as well as the lack of care for non-traumatic preparation of these tissues.

The initial complete reports based on ran-domized trials and addressing the issue of usingthe ultrasonic scalpel in thyroid surgery werepublished in the late 1990s. Voutilainen PE etal. initially conducted their investigations in asmall group of surgical patients. Of 36 indivi-duals subjected to surgical procedures due tothyroid diseases, the procedure was performedusing the ultrasonic scalpel in 19 patients. Even

Tabela 3. Zakres operacjiTable 3. Scope of surgery

��

��

��

�� ! "�� #�

��"��"��$��%��

��#��

��&��

� �� *� ��'(�� *�

C)�"��$��)�� ((� ('=�� 6(� ('=4�

@�," ��"�� 7� 8=+6� 8� 7=��

@�," ��"��#��/�� / ,� �

��,��"��

��#��

��

1� 4=+(� 1� 1=(7�

C)�"��$��#��"��

��)��#��

7� 8=+6� 1� 1=(7�

Tabela 4. Czas dla poszczególnych typów operacjiTable 4. Duration of particular types of operations

��

��

��

�� ! "�� #�

��"��"��$��%��

��#��

��&��

�

��*�� '(��*��

C)�"��$��)�� ((��('=�*��

4156'� 6(��('=4*��

175'4�

@�," ��"�� 7�

�8=+6*��

(75��4� 8�

�7=�*��

(15�4'�

@�," ��"��#��/�� / ,� �

��,��"��

��#��

1�

�4=+(*��

+15��4� 1�

�1=(7*��

+(5�1'�

C)�"��$��#��"��

��)��#��

7�

�8=+6*��

175'7� 1�

�1=(7*��

1(5(1�


dźwiękowego. Przy średnim dość długim cza-sie trwania operacji (99 min dla zabiegów zużyciem noża harmoniczego do135 min dla za-biegów z zastosowaniem konwencjonalnychtechnik zaopatrywania naczyń) wykazali oniprzydatność noża ultradźwiękowgo w chirur-gii tarczycy. Wyniki te były zgodne z publika-cją Meurisse’a także oparte na randomizowa-nych badaniach chorych leczonych operacyjnie(6, 7, 8). Skrócenie czasu trwania zabiegu za-równo dla jednostronnych lobektomii, jak i cał-kowitych tyreoiektomii w technice MIVAT od-notował zespół Miccoliego (9). Niemniej zbytmała grupa, tylko 26 chorych z 116 objętychbadaniem, u których zastosowano nóż harmo-niczny, nie pozwalała na jednoznaczne przed-stawienie wszystkich ewentualnych powikłań.Początkowo zbyt małe doświadczenie, jak ibrak pełnej akceptacji, co do skali zastosowańnowego urządzenia wykazały, iż możliwość wy-stąpienia ewentualnych powikłań nie byłaznamiennie niższa niż przy zastosowaniu tra-dycyjnych metod. W pracy Marchesiego i wsp.wykazano większą możliwość przejściowegouszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznegoprzy jednoczesnym skróceniu czasu trwaniazabiegu i śródoperacyjnej utraty krwi (10).Zabiegi wykonywane w technice małoinwa-azyjnej z zastosowaniem noża ultradźwięko-wego i klipsowania dużych naczyń krwiono-śnych przeprowadził zespół prof. Bellantone’a.Badaniem objęto grupę 73 chorych. Odnoto-wano skrócenie czasu hospitalizacji (średnio 1,5dnia) i bardzo dobre względy kosmetyczne przynadal dość długim czasie zabiegów, średnio 82min dla lobektomii i 100 min dla całkowitej ty-reoidektomii (3).

W publikacjach Sipersteina i wsp. oraz She-mena na podstawie różnych grup pacjentów,operowanych techniką klasyczną z zastosowa-niem noża harmonicznego, odnotowano jedno-znaczne skrócenie czasu trwania zabiegu (11,12). Z kolei w randomizowanym badaniu Cor-dóna i wsp. podkreślono nie tylko skrócenieczasu operacji, ale też zmniejszenie śródzabie-gowej utraty krwi (13).

Wzrost doświadczenia operacyjnego w posłu-giwaniu się nowym urządzeniem oraz stałapresja w dążeniu do ograniczenia rozległościzabiegu chirurgicznego przy jednoczesnym za-pewnieniu pełnej hemostazy naczyniowej spra-wiły, iż wiele ośrodków chirurgii endokrynolo-gicznej wprowadziło na stałe do swojego instru-mentarium zabiegowego nóż ultradźwiękowy.

with their fairly long mean duration of surge-ry (99 min. in procedures conducted with theuse of the ultrasonic scalpel vs 135 min. in ope-rations employing conventional techniques ofvessel cauterization), the investigators demon-strated the usefulness of the ultrasonic scalpelin thyroid gland surgery. These results were inaccordance with the publication of Meurisse M,which was also based on a randomized trial ofsurgical patients (6, 7, 8). Shortened operativetime in the case of both unilateral lobectomiesand total thyroidectomies while employing theMIVAT technique was observed in this studyby Professor P Miccoli. (9) Because the presen-ted group of patients in whom the ultrasonicscalpel had been employed was fairly small(only 26 individuals of 116 investigated pa-tients), the presentation of all possible compli-cations is unlikely. The limited experience ofthe surgeons combined with the lack of agre-ement as to the scope of procedures where thenovel device might be employed led to the conc-lusion that the rate of possible complicationswas not significantly lower as compared to pro-cedures performed using traditional methods.In their report, Marchesi M et al. demonstra-ted an increased probability of damaging therecurrent laryngeal nerve with simultaneousshortening of operative time and decreases inintraoperative blood loss (10). Minimally inva-sive procedures performed using the ultraso-nic scalpel and large vessel clamping were con-ducted by Professor Bellantone. The investi-gations included 73 patients. The surgeonsachieved shortened hospitalization times(mean, 1.5 days) and very good cosmetic results,albeit still with a fairly long operative time (themean time for lobectomies was 82 min, whilethe corresponding value for total thyroidecto-mies equaled 100 min) (3).

In a study by Siperstein AE et al. and She-men L, who investigated differentiated groupsof patients operated on employing the classicmethod and using the harmonic scalpel, theauthors reported clearly visible shortening ofoperative time (11, 12). In turn, Cordón et al.reported shorter operative times and decreasedintraoperative blood loss in their randomizedtrial (13).

Increased surgical experience with this no-vel instrument and a constant desire to limitthe scope of surgery while providing completevascular hemostasis have resulted in the in-troduction of the ultrasonic scalpel as a per-


Dowiedziona i opisana w piśmiennictwie me-dycznym znamiennie mniejsza śród- i poope-racyjna utrata krwi przekładała się na szybsząrekonwalescencję chorego, a zatem ogranicza-ła wzrost kosztów z tytułu dłuższej hospitali-zacji, a ponadto przyczyniała się do skróceniaczasu zabiegu oraz zwiększenia jego bezpie-czeństwa. Według danych opublikowanych wubiegłym roku przez zespół prof. Miccoliego,spośród 833 chorych operowanych w technicemałoinwazyjnej z zastosowaniem noża ultra-dźwiekowego, odnotowano znamienne skróce-nie czsu trwania zabiegów do średnio 36 mindla lobektomii i 46 min dla tyreoidektomii przyjednoczesnym niskim odsetku trwałych powi-kłań: jednostronne porażenie nerwu krtanio-wego wstecznego u 7 (0,8%) chorych i utrwalo-na niedoczynność przytarczyc u 2 (0,3%) cho-rych (5). Bardzo cennym doniesieniem jest rów-nież praca Ortegi i wsp. oparta na randomizo-wanych badaniach dwóch 100-osobowych grupchorych leczonych operacyjnie z powodu cho-rób tarczycy. Autorzy ci wykazali nie tylko przy-taczaną powyżej różnicę czasową, ale równieżrealne zmniejszenie całkowitych kosztów ho-spitalizacji chorego (14).

Poprawie uległa również histopatologicznaocena marginesu zabiegowego usuniętej tkan-ki. Mniejsza destrukcja mechaniczna i termicz-na komórek, prowadząca do nieodwracalnegonaruszenia ich struktury, uniemożliwiała nie-jednokrotnie trafną ocenę badanego prepara-tu (15).

Powyższe doniesienia z piśmiennictwa zna-lazły również odzwierciedlenie w prezentowa-nej przez autorów pracy. Zarówno czas zabie-gu, jak i pooperacyjna utrata krwi w połącze-niu z małoinwazyjną techniką operacji sprawi-ły, iż względy kosmetyczne uległy poprawie, aodsetek powikłań uległ obniżeniu. Technikawideo w znaczący sposób poprawiła śródzabie-gową widoczność oraz umożliwiła lepszą iden-tyfikację ważnych czynnościowo i anatomicz-ne struktur otaczających gruczoł tarczowy. Znaciskiem należy jednak stwierdzić, iż prawie90% zabiegów dotyczyło jednostronnej lobek-tomii, a więc chorych z pojedynczą małą zmia-ną lub drobnymi niewielkimi zmianami guz-kowatymi ograniczonymi do jednego płata.Ponadto, mimo stwierdzonej w przedstawionejprzez autorów pracy, istotnej statystycznie róż-nicy w utracie krwi (średnia utrata dla grupyA 12,9±5,7 ml, a w grupie B 32,8±13) objętośćw obu prezentowanych grupach wynosząca

manent fixture in numerous endocrine surge-ry centers. Numerous authors have demonstra-ted significantly decreased intraoperative andpostoperative blood loss, thus reducing incre-asing costs associated with prolonged hospita-lization, and contributing to decreased opera-tive times and increased patient safety. Accor-ding to the data published by Professor Micco-li’s team in 2006, 833 patients were subjectedto minimally invasive procedures using the ul-trasonic scalpel. The authors observed signifi-cantly decreased operative times (36 min). forlobectomies and 46 min for thyroidectomieswith a low rate of fixed complications, i.e. uni-lateral paralysis of the recurrent laryngeal ne-rve noted in seven patients (0.8%) and fixedhypoparathyroidism in two individuals (0.3%)(5). A valuable report was published by Ortegaet al. based on a randomized trial involving twogroups of 100 patients each, who were surgi-cally treated for thyroid diseases. The authorsdemonstrated, not only the above-mentioneddifference in operative times, but also a truedecrease in total hospitalization costs (14).

An improvement was also observed in thehistopathological assessment of the surgicalmargin of the resected tissue due to a lowerdegree of mechanical and thermal destructionof the cells, leading to their irreversible struc-tural damage, which previously rendered thereliable assessment of surgical preparationimpossible (15).

The reports published in the literature onthis subject have been confirmed in the pre-sent investigation. Both the shortened opera-tive times and decreased postoperative bloodloss, combined with the minimally invasivesurgical technique, have resulted in improvedcosmetic effects and decreased complicationrates. The video technique significantly impro-ved intraoperative visibility and allowed forbetter identification of functionally and ana-tomically important structures that surroundthe thyroid gland. It should be emphasized,however, that more than 90% of procedureswere unilateral lobectomies and were perfor-med in patients with a single, small nodularlesion or multiple small nodules involving onethyroid lobule only. In addition, despite the sta-tistically significant intergroup difference inblood loss observed by the present authors (themean blood loss for group A amounted to12.9±5.7 ml vs 32.8±13.0 ml in group B), thevolume of blood loss (50 ml) in both groups is


poniżej 50 ml z punktu widzenia klinicznegonie odgrywa dla organizmu dorosłego człowie-ka znaczącej roli. Nie zaobserwowano równieżżadnych statystycznych różnic w liczbie i jako-ści powikłań pozabiegowych.

W podsumowaniu należy zatem stwierdzić,iż nóż harmoniczny stał się narzędziem mają-cym zastosowanie we wszystkich zabiegach wobrębie tkanek miękkich. Umożliwił jednocze-sną hemostazę i preparowanie tkanek i nisko-temperaturowe oddziaływanie na otoczenie.Ponad 10-letnie doświadczenie w jego zastoso-waniu oraz ponad 3 mln zabiegów rocznie zwykorzystaniem tego urządzenia niewątpliwiedostarczyło silnych argumentów przemawiają-cych za jego szerokim wykorzystaniem. Jegoprzydatność udowodniono również w chirurgiitarczycy. Jednak przytoczone powyżej zaletynie powinny nigdy zwalniać chirurga z obowiąz-ku poprawnego i bezpiecznego identyfikowa-nia otaczających struktur i bezkrytycznegoposługiwania się nowym urządzeniem. Takwięc, nóż ultradźwiękowy powinien pomagaćchirurgowi w zapewnieniu prawidłowej hemo-stazy śródzabiegowej, a nie być narzędziemkoniecznym do bezpiecznego i bezkrwawegooperowania. Należy również podkreślić, iż nazakup nowego urządzenia z pełnym oprzyrzą-dowaniem pozwolić mogą sobie tylko wybranewysoko wyspecjalizowane ośrodki chirurgii.Skrócenie czasu zabiegu, zmniejszenie śród- ipooperacyjnej utraty krwi, a tym samym krót-szy czas niezbędnej hospitalizacji, jest niestetylimitowany wysoką ceną urządzenia i możliwo-ściami finansowymi jednostki leczniczej.

WNIOSEK

Zastosowanie noża ultradźwiękowego w chi-rurgii gruczołu tarczowego skraca czas zabie-gu, zapewnia dobrą hemostazę oraz poprawiawzględy kosmetyczne bez zwiększenia ryzykapowikłań.

extremely low, especially in an adult patient.No significant differences were noted in thenumber and quality of postoperative compli-cations.

In summary, it should be stated that theharmonic scalpel has become an instrumentthat may be employed in all surgical procedu-res involving soft tissues. It has allowed for thesimultaneous achievement of hemostasis andtissue preparation, with low-temperature ef-fects exerted on surrounding structures. Morethan a 10-year experience in employing theultrasonic scalpel and the annual number ofprocedures performed using the device inexcess of 3 million cases have undoubtedly pro-vided strong arguments for widespread utili-zation of the ultrasonic scalpel. Its usefulnesshas been also proven in thyroid gland surgery.Nevertheless, the above mentioned advantagesof the ultrasonic scalpel should never releasethe surgeon from the obligation of correctly andsafely identifying surrounding structures andusing the instrument indiscriminately. Thus,the ultrasonic scalpel should be an instrumentthat assists the surgeon in providing appropria-te intraoperative hemostasis, rather than be atool necessary for safe and bloodless surgery.It should be also stressed that purchasing a newharmonic scalpel with all attachments can beafforded only by selected, highly specializedsurgical centers. There is a price to pay for shor-tened operative time, decreased intraoperati-ve and postoperative blood loss, and thus de-creased hospitalization times. However, the li-mitations are set by high equipment costs andfinancial resources of the surgical center.

CONCLUSION

The use of an ultrasonic scalpel in thyroidsurgery reduces the mean operating time, achie-ves good hemostasis and improves cosmetic re-sults without an increased risk of morbidity.


1. Gagner M, Inabnet III WB: Endoscopic thyroidec-tomy for solitary thyroid nodules. Thyroid 2001;11(2): 161-63.2. Amaral JF: The experimental development of anultrasonically activated scalpel for laparoscopic use.Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 92-99.

3. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M et al.:Video-Assisted Thyroidectomy. Asian J Sur 2002:25(4): 315-18.4. Jimenez-Garcia A, Consuelo M-V, Cantilana M etal.: Comperative study of standard versus harmo-nic scalpel thyroidectonmy. A prospective trial. The


University of the Basque Country On-line Publica-tion, 2003; vol. 2, 4.5. Miccoli P, Berti P, Frustaci GL et al.: Video-assi-sted thyroidectomy: indications and results. Lan-genbecks Arch Surg. 2006; 391(2): 68-71.6. Voutilainen PE, Haapiainen RK, Haglund CH.Ultrasonically activated shears in thyroid surgery.Am J Surg 1998; 175: 491-493.7. Voutilainen PE, Haglund CH. Ultrasonically ac-tivated shears in thyroidectomies. A randomisedtrial. Ann Surg 2000; 231 (3): 322-28.8. Meurisse M, Defechereux T, Maweja S et al.: Éva-luation de l’utilisation du dissecteur ultrasoniqueUltracision en chirurgie thyroïdienne. Étude pro-spective randomisée. Ann Chir 2000; 125: 468-72.9. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M et al.: Impact of har-monic scalpel on operative time during video-assistedthyroidectomy. Surg Endosc 2002; 16(4): 663-66.10. Marchesi M, Biffoni M, Cresti R et al.: Ultraso-nic scalpel in thyroid surgery. Chir Ital 2003; 55(2):299-308.

11. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E: The useof the harmonie scalpel vs conventional knot tyingfor vesselligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002;137: 137-42.12. Shemen L: Thyroidectomy using the harmonicscalpel: Analysis of 105 consecutive cases. Otolaryn-gol Head Neck Surg 2002; 127(4): 284-88 .13. Cordón C, Fajardo R, Ramírez J et al.: A rando-mized, prospective, parallel group study comparingthe harmonic scalpel to electrocautery in thyroidec-tomy. Surgery 2005; 137: 337-41.14. Ortega J, Sala C, Flor B et al.: Efficacy and Cost-Effectiveness of the UltraCision® Harmonic Scal-pel in Thyroid Surgery: An Analysis of 200 Cases ina Randomized Trial. Journal of Laparoendoscopic& Advanced Surgical Techniques 2004; Vol. 14, No.1: 9-12.15. Vach B, Fanta J, Velenska Z: The harmonic scal-pel and surgery of the thyroid gland. Praha RozhlChir 2002; 81 (Suppl 1): S3-S7.

Pracę nadesłano: 27.02.2007 r.Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY

W pracy dokonano porównania niektórychparametrów związanych z operacjami tarczycydokonanymi z małego dostępu:– przy użyciu nowej techniki operacyjnej –

MIVAT, z zastosowaniem noża ultradźwięko-wego,

– w odniesieniu do klasycznego zastosowanianici i podwiązywania przecinanych elemen-tów.Należy zauważyć, że do operacji opisany-

mi technikami kwalifikują się wola małe – do30 ml objętości. W ocenie klinicznej odpowia-da to wolu I°. Operacje takie mogą być prze-prowadzane pod warunkiem wczesnej zgła-szalności chorych i kwalifikacji do leczeniaoperacyjnego. Tymczasem okazuje się, że z tymbywa różnie. W relatywnie dużym materiale2410 chorych operowanych z powodu wola wciągu 2,5 roku do operacji małoinwazyjnychzakwalifikowano tylko 179 (7,4%) chorych,mimo iż praca, jak wynika z jej treści, pocho-dzi z ośrodka o dużym doświadczeniu w chi-rurgii tarczycy i dobrym zapleczu diagnostycz-nym.

Autorzy wykazali przydatność zastosowanianoża ultradźwiękowego i istotną różnicę na jegokorzyść, szczególnie w zakresie:– skrócenia czasu operacji,

The study compares some parameters perta-ining to minimal access thyroid surgery performed:– by means of a new surgical technique – mini-

mally invasive video-assisted thyroidectomy(MIVAT) – with the use of the ultrasonic knife

– by using the classical technique with sutu-res and ligation of sectioned elements.It should be noted that small goiters up to 30

ml in volume were selected for the describedoperations. Upon clinical assessment, they cor-respond to the first-degree goiter. Such surge-ries can be conducted on the patients that re-ported symptoms early and qualified for surgi-cal treatment. However, there have been somedifficulties in selecting the proper patients. Ina relatively large study of 2410 patients opera-ted on for goiters in a 2.5 year period, only 179(7.4%) were qualified for minimally invasivesurgeries, despite the fact that the study wasconducted in the centre with extensive experiencein thyroidectomy, equipped with suitable dia-gnostic facilities. The Authors have demonstra-ted usefulness of the ultrasonic knife and itssignificant advantage over the classical opera-tion in the range of:– reduction in operative time,– improvement in cosmetic effects,– reduction in operative blood loss.


– poprawy efektów kosmetycznych,– zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi.

Wszystkie wymienione parametry, a szcze-gólnie dwa pierwsze, dają się przeliczyć bez-pośrednio lub pośrednio na koszty związanez operacją. Ponadto, cechą korzystną, którejAutorzy nie wymienili, jest brak obcego ma-teriału w ranie po operacji z użyciem nożaultradźwiękowego. Obecnie koszt zakupu ijednostkowego użycia tego sprzętu jest dośćwysoki, co Autorzy pracy słusznie podkreśli-li. Należy oczekiwać, że z upływem czasu ule-gnie on istotnemu obniżeniu i stanie się do-stępny dla ośrodków o mniejszych możliwo-ściach ekonomicznych. Winno dać to istotneoszczędności wynikające z mniejszego zuży-cia nici chirurgicznych i innego sprzętu, coprzy 1000 operacji wola rocznie może dać li-czące się kwoty. Ponadto, skrócenie czasuoperacji może przełożyć się na wzrost spraw-ności sali operacyjnej i możliwość przepro-wadzenia np. jednej operacji więcej w czasiednia.

Dopracowana technika operacyjna i dużedoświadczenie Autorów przełożyły się na krót-ki czas operacji, znikomą liczbę powikłań – imimo różnicy statystycznej w objętości utraco-nej śródoperacyjnie krwi, praktycznie bezkrwa-we operacje wola – utraty krwi < 50 ml.

Należy pogratulować Autorom pomysłu pra-cy, bardzo dobrych wczesnych wyników i za-chęcić do publikacji wyników odległych – pokilku latach doświadczeń z zastosowaniem po-równywanych metod operacyjnych.

All mentioned parameters, especially the firsttwo, can be directly and indirectly expressed insurgery-related costs. Moreover, a beneficial out-come, not mentioned by the Authors, is the lackof foreign material in the postoperative woundafter using the ultrasonic knife. At present, thecost of this equipment purchase and its singleuse is rather high, which has been emphasizedby the Authors. It should be expected that withtime, the cost will decrease considerably and be-come more available for centers with low finan-cial resources. This should account for signifi-cant savings resulting from the diminished useof surgical sutures and other equipment, whichin the case of 1000 surgeries annually, can provi-de substantial money. Moreover, a reduction inoperative time can be translated into an increasein operating theater efficacy and the possibility ofperforming multiple operations daily.

The well-designed surgical technique and theAuthors’ extensive experience resulted in the shor-ter operating times, minimal number of compli-cations and despite the statistical difference in thevolume of operative blood loss, nearly a bloodless(blood loss of <50 ml) thyroidectomy.

The Authors should be congratulated on theconcept of the study, good preliminary resultsand should be encouraged to continue their workand publish long-term results after several yearsof experience with this new technique and othercomparable surgical methods.

Prof. dr hab. Lech PomorskiOddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej

i Onkologicznej UM w Łodzi


HIPOKALCEMIA PO OPERACJI TARCZYCYDOŚWIADCZENIA WŁASNE NA PODSTAWIE MATERIAŁU

987 CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU RÓŻNYCH SCHORZEŃTARCZYCY W CZASIE ROKU

HYPOCALCEMIA AFTER THYROID SURGERYSINGLE-CENTER EXPERIENCE BASED ON 987 PATIENTS OPERATED ON FOR

VARIOUS THYROID DISEASES WITHIN ONE YEAR

WOJCIECH CICHOŃ, ALEKSANDER KONTUREK, RYSZARD ANIELSKI, MARCINBARCZYŃSKI, ANNA GIERADA, PAWEŁ ORLICKI, STANISŁAW CICHOŃ



Celem pracy była ocena zmian stężeń wapnia w surowicy krwi w okresie pooperacyjnym w zależnościod rozległości zabiegu uwarunkowanego różną patologią gruczołu tarczowego.Materiał i metodyka. W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 r. z powodu różnych schorzeńtarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 987 pacjentów. Z analizowanej grupy wyłączono chorych zrakiem anaplastycznym, rdzeniastym, zaawansowanym rakiem wysokozróżnicowanym (TNM>T3, N0,M0) tarczycy oraz grupę chorych reoperowanych. Wprowadzono podział na trzy grupy w zależności odwyniku stężenia wapnia w surowicy krwi wyodrębniając chorych z łagodną postacią hipokalcemii (2-2,19 mmol/l), umiarkowaną (1,8-1,99 mmol/l) i ciężką (<1,8 mmol/l). Ocenę różnic pomiędzy badanymigrupami dokonano przez zastosowanie metod statystycznych (testu t-Studenta oraz testu �2– pakietSTATISTICA). Za istotne statystycznie przyjęto p<0,05.Wyniki. Spośród 987 operowanych u 63 (6,4%) stwierdzono objawową lub bezobjawową hipokalcemię.W badanej grupie znalazło się 61 kobiet i dwóch mężczyzn, a średni wiek chorych wynosił 50,1±12.Stopień nasilenia objawów klinicznych niedoczynności przytarczyc wprost proporcjonalnie korelował zwartościami stężenia wapnia w surowicy krwi i był najsilniej wyrażony u chorych zakwalifikowanych dotrzeciej grupy (Ca < 1,8 mmol/l). U wszystkich chorych z łagodną postacią hipokalcemii początek obja-wów klinicznych obserwowano w drugiej dobie po zabiegu. Z analizy wynika, że nie występują staty-stycznie istotne różnice w częstości występowania hipokalcemii w grupie chorych, u których obustron-nie odsłonięto płaty tarczycy i wykonano subtotalną bądź całkowitą resekcjię tkanki gruczołu (6 (6,1%)vs 24 (7,1%) chorych). Z kolei logiczna i uzasadniona fizjologicznie jest istotna statystycznie różnica wniższej częstości hipokalcemii w przypadku zabiegów jednostronnych (p<0,001) w porównaniu do grupychorych, u których wykonywano obustronną eksplorację szyi (4 (1,4%) vs 59 (8,4%) chorych). Stwierdzo-no ponadto, iż ważnym elementem wpływającym na wartość niedoboru wapnia jest liczba zidentyfiko-wanych in situ przytarczyc. I tak, częstość hipokalcemii wzrastała wraz ze spadkiem liczby zidentyfiko-wanych gruczołów przytarczycznych (p<0,05). Czas hospitalizacji u chorych z hipokacemią wahał się od3 do 11 dni, wynosząc średnio 5,3 dnia, przy średnio 3 dniach pobytu w szpitalu u osób bez powikłań. W6 mies. po zabiegu oraz leczeniu farmakologicznym nie stwierdzono klinicznie i biochemicznie w przed-stawionej grupie chorych objawów hipokalcemii.Wnioski. Ryzyko hipokalcemii po zabiegach na tarczycy jest wyższe w przypadku obustronnej eksplo-racji szyi. Nie ma znaczących statystycznie różnic w występowaniu pozabiegowej hipokalcemii pomię-dzy zabiegami obustronnej subtotalnej w porównaniu do całkowitej tyreoidektomii.Słowa kluczowe: hipokalcemia, powikłania, tarczyca

861Hipokalcemia po operacji tarczycy

Hypocalcemia is a fairly common complica-tion of thyroid surgery. It is presently believedto be much more frequent than damage to therecurrent laryngeal nerve; according to the li-terature, its incidence ranges from 1.7 to 68%(1, 2). Asymptomatic hypocalcemia is definedas a serum calcium level that is decreased be-low the low normal value and detected in atleast two subsequent examinations. In casesof symptomatic hypocalcemia, the above defi-nition is extended to include various clinicalsymptoms which are manifested with varyingintensities (3). In the majority of cases, hypo-calcemia is transient, yet it may also appear asa fixed form as an result of surgical treatmentof thyroid diseases. At present, special empha-sis is placed on early identification of patientsat high risk of postoperative hypocalcemia inorder to introduce early management, thuspreventing development of the fully sympto-matic hypoparathyroidism syndrome. Early

The aim of the study was to compare the extent of surgery in removal of thyroid tissue and serumcalcium values postoperatively.Material and methods. Between January 1 and December 31, 2005, 987 patients were operated on atour department due to various thyroid disorders. Patients with anaplastic, medullary and high-stagehighly-differentiated (TNM>T3, N0, M0) thyroid carcinomas, as well as reoperated individuals, wereexcluded from the investigation. The patients were divided into three groups, depending on their serumcalcium values; thus, the authors distinguished groups with mild (2.0-2.19 mmol/l), moderate (1.8-1.99mmol/l) and severe hypocalcemia (<1.8 mmol/l). Differences between the groups were assessed by stati-stical methods (the t-Student’s test and the �2 test – the STATISTICA software). The value of p<0.05was accepted as statistically significant.Results. Of 987 surgical patients, 63 (6.4%) were found to have symptomatic or asymptomatic hypocal-cemia. The group included 61 females and two males, their mean age being 50.1±12 years. The intensityof clinical symptoms of hypoparathyroidism was positively correlated with serum calcium values andthe said symptoms were most clearly seen in patients classified as belonging to group 3 (Ca<1.8 mmol/l). The most common surgically treated thyroid disease was non-toxic nodular goiter. Hypocalcemia wasthe most frequent finding in patients operated on due to thyroid carcinoma. In all patients with a mildform of hypocalcemia, the onset of clinical symptoms occurred on postoperative day 2. As it follows fromthe analysis, there were no statistically significant differences in hypocalcemia prevalence between pa-tients subjected to bilateral exposure of the thyroid lobes and subtotal vs. total thyroidectomy (6 (6.1%)vs 24 (7.1%) patients). On the other hand, a statistically significant difference between the lower preva-lence rate of hypocalcemia in unilateral procedures (p<0.001) as compared to bilateral neck explora-tions (4 (1.4%) vs 59 (8.4%) patients) seems to be logical and physiologically justified. In addition, anelement that was found to affect the level of calcium deficit was the number of parathyroid glandsidentified “in situ”. Hence, the prevalence of hypocalcemia increased with a decrease in the number ofidentified parathyroids (p<0.05). In hypocalcemic patients, hospitalization time ranged from 3 to 11days, with a mean time of 5.3 days as compared to 3 days in patients without complications. Six monthsafter the surgery and pharmacotherapy, no clinical and biochemical signs of hypocalcemia were noted inthe above described group.Conclusions. The risk of hypocalcemia following thyroid surgery is higher in bilateral neck explora-tions. There are no statistically significant differences in postoperative hypocalcemia between patientssubjected to bilateral subtotal vs. total thyroidectomies.Key words: hypocalcemia, complications, thyroid

Hipokalcemia jest dość częstym powikła-niem po zabiegach chirurgicznych na tarczycy.Obecnie uważa się, że występuje ona znacznieczęściej niż uszkodzenie nerwu krtaniowegowstecznego i według danych z piśmiennictwawaha się od 1,7 do 68% (1, 2). Bezobjawowahipokalcemia definiowana jest jako obniżonestężenie poniżej dolnej granicy wapnia w suro-wicy krwi w minimum dwóch kolejnych ozna-czeniach. W przypadku hipokalcemii objawo-wej powyższa definicja zostaje rozszerzona owystępowanie różnych oraz w różnym stopniunasilenia objawów klinicznych (3). Najczęściejwystępuje w formie przejściowej, może jednakzdarzyć się również postać trwałej, jako efektleczenia operacyjnego schorzeń tarczycy. Obec-nie szczególny nacisk kładzie się na wczesnąidentyfikację pacjentów z grup wysokiego ry-zyka wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii,w celu wczesnego wdrożenia leczenia, a tymsamym zapobiegania wystąpienia pełnoobjawo-

862 W. Cichoń i wsp.

wego zespołu niedoczynności przytarczyc.Wczesne oznaczenie pooperacyjnego stężeniawapnia w surowicy krwi oraz kliniczna obser-wacja chorych mają na celu szybką identyfika-cję zagrożonych hipokalcemią pacjentów. Wwielu ośrodkach wprowadzono monitorowaniespadku stężenia parahormonu w surowicy krwiw trakcie strumektomii oraz ocenę wpływutych zmian na pozabiegowe stężenia wapnia wsurowicy krwi (1, 2, 4). Dodatkowo można spo-tkać doniesienia o próbach prewencji występo-wania pooperacyjnej hipokalcemii poprzez pro-filaktyczne podawanie preparatów wapnia wokresie pooperacyjnym (5). Zdecydowana więk-szość autorów prezentująca skalę powikłań pozabiegach na tarczycy zwraca uwagę na wydłu-żenie czasu hospitalizacji w przypadku wystą-pienia hipokalcemii, co pociąga za sobą wzrostkosztów leczenia (6).

Celem pracy była ocena zmian stężeń wap-nia w surowicy krwi w okresie pooperacyjnymw zależności od rozległości zabiegu uwarunko-wanego różną patologią gruczołu tarczowego.


W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 r.w naszej klinice z powodu różnych schorzeńtarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 987pacjentów. Z analizowanej grupy wyłączonochorych z rakiem anaplastycznym, rdzenia-stym, zaawansowanym rakiem wysokozróżni-cowanym (TNM>T3, N0, M0) tarczycy orazgrupę chorych reoperowanych. W badanej gru-pie było 862 kobiet (87,3%) oraz 125 mężczyzn(12,7%), w wieku od 15 do 84 lat, śr. 52±14 lat.

Zakres zabiegów obejmował obustronną eks-plorację szyi z całkowitym lub subtotalnymwycięciem obu płatów tarczycy oraz całkowi-tym wycięciem jednego płata z cieśnią i subto-talną płata przeciwnego. Przy zmianach obej-mujących tylko jeden płat wykonywano eksplo-rację jednostronną szyi i całkowite wycięciezmienionego płata z cieśnią pozostawiając bezingerencji chirurgicznej płat zdrowy. Prospek-tywną analizę badanych chorych oparto naoznaczeniu stężenia wapnia w okresie około-operacyjnym, oznaczając jego wartość w przed-dzień zabiegu, jak i monitorując jego wahaniaw kolejnych dobach po operacji do dnia wypisuchorego do domu. U wszystkich operowanych,w zależności od rozległości zabiegu, dążono doidentyfikacji przytarczyc in situ zachowując ichprawidłowe ukrwienie.

determinations of postoperative serum calciumlevels and clinical follow-up of patients areaimed at prompt identification of individualsat risk for hypocalcemia. Numerous centershave introduced monitoring of decreased serumparathormone levels in the course of strumec-tomies, as well as assessment of the effects ofsuch iPTH changes on postoperative serumcalcium values (1, 2, 4). Reports are publishedthat describe attempts at postoperative hypo-calcemia prevention, consisting of prophylac-tic administration of calcium preparations afterthe surgery (5). While presenting the scope ofcomplications following thyroid surgery, a vastmajority of authors stress hypocalcemia-asso-ciated prolonged hospitalization that increasesthe costs of treatment (6).

The aim of the study was the evaluation ofpostoperative changes in serum calcium levelsdepending on the extent of surgery resultingfrom various thyroid pathologies.


Between January 1 and December 31, 2005,987 patients were operated on at Departmentof Endocrine Surgery, Third Chair of GeneralSurgery, Collegium Medicum, JagiellonianUniversity, due to various thyroid disorders.Patients with anaplastic, medullary and high-stage highly-differentiated (TNM>T3, N0, M0)thyroid carcinomas, as well as reoperated in-dividuals, were excluded from the investiga-tion. The study group consisted of 862 females(87.3%) and 125 males (12.7%) aged from 15 to84 years (mean age, 52±14 years).

The operations included bilateral neckexplorations with total or subtotal thyroidec-tomy, or with total lobectomy and isthmecto-my and subtotal excision of the contralaterallobe. In case of lesions involving a single thy-roid lobe only, the operators performed unila-teral exploration with total excision of the in-volved lobe and an isthmectomy; the normal,contralateral lobe was left intact, without anysurgical intervention. The prospective analy-sis of the patients was based on calcium deter-minations performed in the perioperative pe-riod, testing calcium levels a day before surge-ry and subsequent monitoring of changes incalcium values on consecutive postoperativedays until the day of discharge. In all patients,the surgeons attempted to identify the para-thyroid glands in situ and preserve their nor-


We wszystkich pozostałych przypadkach nie-dostatecznego unaczynienia zidentyfikowa-nych przytarczyc wykonano przeszczepienierozfragmentowanego miąższu gruczołu przy-tarczycznego do mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego po tej samej stronie. Wprowa-dzono podział na trzy grupy w zależności odwyniku stężenia wapnia w surowicy krwi wy-odrębniając chorych z łagodną postacią hipo-kalcemii (2-2,19 mmol/l), umiarkowaną (1,8-1,99 mmol/l) i ciężką (<1,8 mmol/l). W grupiełagodnej hipokalcemii zalecono suplementacjędoustnych preparatów wapnia w dawce1000 mg/dobę, w umiarkowanej doustne pre-paraty wapnia w dawce 1000 mg i witaminy D3

w dawce zależnej od wartości stężeń wapnia.W przypadku hipokalcemii objawowej (grupaumiarkowanej i ciężkiej hipokalcemii) zaleca-no podaż dożylnych preparatów wapnia w daw-ce w proporcjonalnej do nasilenia objawów idoustnych preparatów witaminy D3 w dawce2 µg/dobę do momentu ustąpienia objawów kli-nicznych, a następnie doustne preparaty wap-nia w dawce 2000 mg i witaminy D3 w dawce1 µg na dobę. Stężenie wapnia kontrolowanopo wypisaniu do domu po 7 dniach, a następ-nie co 14 dni, do momentu normalizacji stęże-nia wapnia w surowicy. Do domu chorych wy-pisywano po osiągnięciu stężenia wapnia wsurowicy minimum 2 mmol/l i ustąpieniu obja-wów klinicznych niedoczynności przytarczyc.Kontrolę pozabiegową kontynuowano mini-mum przez 6 miesięcy.

Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupamidokonano przez zastosowanie metod staty-stycznych (testu t-Studenta oraz testu �2– pa-kiet STATISTICA). Za istotne statystycznieprzyjęto p<0,05.

WYNIKI

Spośród 987 operowanych chorych u 63(6,4%) stwierdzono objawową lub bezobjawo-wą hipokalcemię. W badanej grupie znalazłosię 61 kobiet i dwóch mężczyzn, a średni wiekchorych wynosił 50,1±12 lat. Stopień nasile-nia objawów klinicznych niedoczynności przy-tarczyc wprost proporcjonalnie korelował zwartościami stężenia wapnia w surowicy krwii był najsilniej wyrażony u chorych zakwalifi-kowanych do grupy trzeciej (Ca<1,8 mmol/l).Najczęściej występującym schorzeniem tarczy-cy poddawanym leczeniu operacyjnemu byłowole guzkowe obojętne. Z kolei hipokalcemię

mal blood supply, depending on the extent ofthe surgery.

In the remaining cases of inadequate bloodsupply to the identified parathyroid glands,fragmented parathyroid parenchyma was im-planted into the ipsilateral sternocleidomasto-id muscle. The patients were divided into threegroups, depending on their serum calcium va-lues; thus, the authors distinguished groupswith mild (2.0-2.19 mmol/l), moderate (1.8-1.99mmol/l) and severe hypocalcemia (<1.8 mmol/l). Patients in the mild hypocalcemia groupwere administered oral calcium supplementa-tion at the dose of 1000 mg/day, while the mo-derate group received oral calcium prepara-tions at the dose of 1000 mg and vitamin D3,with the dose of the latter depending on cal-cium values. In symptomatic hypocalcemia (themoderate and severe group), IV calcium sup-plementation was prescribed at doses in pro-portion to the intensity of symptoms; the pa-tients also received oral vitamin D3 at the doseof 2 µg/day, continued until clinical symptomresolution; they also received daily oral calciumpreparations (2000 mg) and vitamin D3 (1 µg).Calcium concentration levels were determined7 days postoperatively, after the patient hadbeen discharged, and subsequently every 14days until serum calcium values normalized.The patients were discharged when their se-rum calcium levels reached the minimum va-lue of 2 mmol/l and the clinical symptoms ofhypoparathyroidism subsided. Postoperativefollow-up was continued for at least six mon-ths.

Differences between the groups were asses-sed by statistical methods (the t-Student’s testand the �2 test – the STATISTICA software).The value of p<0.05 was accepted as statisti-cally significant.

RESULTS

Of the 987 surgical patients, 63 (6.4%) werefound to have symptomatic or asymptomatichypocalcemia. The group included 61 femalesand two males, their mean age being 50.1±12years. The intensity of clinical symptoms ofhypoparathyroidism was positively correlatedwith serum calcium values; these symptomswere the most clearly seen in patients classi-fied as belonging to group 3 (Ca <1.8 mmol/l).The most common surgically treated thyroiddisease was non-toxic nodular goiter. Hypocal-


najczęściej rozpoznawano u chorych operowa-nych z powodu raka. Dokładne liczbowe orazodsetkowe dane dotyczące rodzaju patologiitarczycy oraz częstości występowania hipokal-cemii przedstawiono w tab. 1 i 2.

U wszystkich chorych z łagodną postaciąhipokalcemii początek objawów klinicznychobserwowano w drugiej dobie po zabiegu. Zkolei w grupie chorych z umiarkowaną i cięż-ką postacią niedoboru wapnia objawy wystę-powały zdecydowanie częściej w pierwszej do-bie po operacji. Szczegółowe dane przedstawio-no na ryc. 1, a dynamikę wzrostu stężenia wap-nia w surowicy krwi w kolejnych dniach po za-biegu ukazuje ryc. 2.

cemia was the most frequent finding in patientsoperated on due to thyroid carcinoma. Tables1 and 2 present numerical and percentage dataon the types of thyroid pathologies and theprevalence of hypocalcemia.

In all patients with a mild form of hypocal-cemia, the onset of clinical symptoms occurredon postoperative day 2. On the other hand,patients with moderate and severe calciumdeficits had symptoms that were much morefrequently manifested on the first day after theoperation. Detailed data are presented in fig.1, while fig. 2 illustrates the dynamics of the

Tabela 1. Rodzaj patologii tarczycy i częstość występowania hipokalcemiiTable 1. Types of thyroid pathology and the prevalence of hypocalcemia

>� �$��

�� ?��<�

��

C�� )�� !��!��" ��

�� ,� ��"��," ��$�� )��

�D�<�� ;��

��<��

C�� )�� "��!��" ��

�� ,� ��"��," ��$�� )��

��D�<��

��<��

E�� 6�1��64=�*�� 11��7=8*��

E�?� �7'��7=+*�� 1��(=1*��

A5&� �4'��4=+*�� (��6=1*��

?@� +��+=�*�� +��*��

TC – rak tarczycy / thyroid carcinoma, G-B – choroba Gravesa i Basedowa / Graves’/disease, SN – wole guzkowe / nodular goiter,SNT – wole guzkowe nadczynne / toxic nodular goiter

Tabela 2. Częstość hipokalcemii w zależności od poziomu stężenia wapniaTable 2. Prevalence of hypocalcemia depending on calcium concentration levels

��-��"��

F��<��

G��:��

454=�+��

��" ��:��

�=(5�=++��

@�/�"��E�;��

H�=(��

C�� )��D�<�� 18� �+�

C�� )��)$� ��

D�<�� (��41=7*�� +�

Ryc. 1. Występowanie hipokalcemii w okresie poopera-cyjnym

Fig. 1. Hypocalcemia in the postoperative period

Ryc. 2. Stężenia wapnia w surowicy krwi w kolejnychdniach po zabiegu

Fig. 2. Serum calcium concentration values in conse-cutive days after surgery


Jak wspomniano powyżej u operowanychchorych wykonywano różne rodzaje zabiegówod jednostronnej eskploracji szyi z lobektomiąi wycięciem cieśni do obustronnego odsłonię-cia płatów tarczycy z całkowitym lub subtotal-nym ich wycięciem lub całkowitym wycięciemjednego płata z cieśnią i subtotalną resekcjąpłata przeciwnego. Występowanie hipokalcemiiw zależności od patologii gruczołu tarczowegoi zakresu wykonanego zabiegu przedstawionow tab. 3. Z analizy tej wynika, że nie występująstatystycznie istotne różnice w częstości wystę-powania hipokalcemii w grupie chorych, u któ-rych obustronnie odsłonięto płaty tarczycy iwykonano subtotalną bądź całkowitą resekcjętkanki gruczołu (6 (6,1%) vs 24 (7,1) chorych).Z kolei logiczna i uzasadniona fizjologicznie jestistotna statystycznie różnica w niższej często-ści hipokalcemii w przypadku zabiegów jedno-stronnych (p<0,001) w porównaniu do grupychorych, u których wykonywano obustronnąeksplorację szyi (4 (1,4%) vs 59 (8,4%) chorych).

Analizując kolejno materiał operowanychpod kątem patologii tkanki tarczycy stwierdzo-no, iż statystycznie częściej (p<0,01) hipokal-cemia występowała u chorych z nadczynnościątarczycy (wole guzkowe nadczynne, chorobaGravesa i Basedowa) niż u chorych z normal-ną czynnością hormonalną gruczołu (wole guz-kowe, rak tarczycy) (21 (7,4%) vs 42 (5,9%) cho-rych).

serum calcium increase in subsequent posto-perative days.

As it has been mentioned previously, thepatients were subjected to various procedures,starting from unilateral neck exploration withlobectomy and isthmectomy and ending withbilateral exposure of the thyroid lobes, follo-wed by total or subtotal thyroidectomy, or to-tal lobectomy with isthmectomy combined withsubtotal resection of the contralateral lobe. Theprevalence of hypocalcemia depended on thethyroid pathology and on the extent of surge-ry; this is presented in tab. 3. As it follows fromthe analysis, there were no statistically signi-ficant differences in hypocalcemia prevalencebetween patients subjected to bilateral expo-sure of the thyroid lobes and subtotal vs. totalthyroidectomy (6 (6.1%) vs 24 (7.1%) patients).On the other hand, a statistically significantdifference between the lower prevalence rateof hypocalcemia in unilateral procedures(p<0.001) as compared to bilateral neck explo-rations (4 (1.4%) vs 59 (8.4%) patients) seemsto be logical and physiologically justified.

While analyzing the material of surgicalpatients with respect to thyroid pathologies, theauthors observed that hypocalcemia was stati-stically more common (p<0.01) in individualswith hyperthyroidism (toxic nodular goiter,Graves’ disease) as compared to patients withnormal hormonal function of the thyroid gland

Tabela 3. Występowanie hipokalcemii w zależności od patologii tarczycy i rozległości zabieguTable 3. Hypocalcemia depending on thyroid pathology and the scope of surgery

I��"��I��

��

)$� ��

��

)� )$� ��

��

?@� 7� ��

AJ&� �� 4�

E�� 4� (�

@�," ��"��

E�?� 1� 4�

?@� �� 4�

AJ&� ��

E�� 6� +�

@�," ��"�$��$��,�� K�!��

��)��,��)�� )��

E�?� 4� 6�

?@� J� J�

AJ&� 4� ��

E�� 4�

E�)��"�$��)��,�� )��)��)��

E�?� J� J�

?@� J� J�

AJ&� J� J�

E�� 4� 4�

L��"�$��,��

�)��

E�?� J� J�

TC – rak tarczycy / thyroid carcinoma, G-B – choroba Gravesa i Basedowa / Graves’ disease, SN – wole guzkowe / nodular goiter,SNT – wole guzkowe nadczynne / toxic nodular goiter


Stwierdzono ponadto, iż ważnym elemen-tem wpływającym na wartość niedoboru wap-nia jest liczba zidentyfikowanych in situ przy-tarczyc. I tak, częstość hipokalcemii wzrastaławraz ze spadkiem liczby zidentyfikowanychgruczołów przytarczycznych (p<0,05). Powyż-sze wyniki przedstawiono w tab. 4.

(nodular goiter, thyroid carcinoma) (21 (7.4%)vs 42 (5.9%) patients).

In addition, an element that was found toaffect the extent of calcium deficit was the num-ber of parathyroid glands identified “in situ”.Hence, the prevalence of hypocalcemia incre-ased with a decrease in the number of identi-

Tabela 4. Występowanie hipokalcemii w zależności od liczby zidentyfikowanych przytarczyc in situTable 4. Hypocalcemia depending on the number of identified parathyroids in situ

C�� )�� <�" ��

�D�<��<��

8�#� 1� 4� ��

C�� )��D�<�� 1+(� 44�� 6�� '� +��

I��"�� 7� �� 1� �7� +�

*��"��*�<�� 1='6� 8=+(� (=�4� �4=(� +=(+�

Autotransplantacje wykonano u 97 (9,8%)chorych, u których stwierdzono przytarczycew usuniętym materiale i śródzabiegowo ziden-tyfikowano mniej niż 2 gruczoły przytarczycz-ne. W tej grupie hipokalcemia wystąpiła u 12chorych. Minimalny okres suplementacji pre-paratami wapnia wyniósł 7 dni u chorej z łą-godną postacią hipokalcemii. Z kolei najdłuż-szego okresu leczenia wymagała pacjentka zciężką postacią niedoboru wapnia, z czasemsuplementacji wynoszącym 97 dni i podażąpreparatów witaminy D3 przez okres 83 dni.Średni okres suplementacji wyniósł 24 dni.

Czas hospitalizacji u chorych z hipokacemiąwahał się od 3 do 11 dni, wynosząc średnio 5,3dnia, przy średnio 3 dniach pobytu w szpitaluu osób bez powikłań. W 6 mies. po zabiegu orazleczeniu farmakologicznym nie stwierdzonoklinicznie i biochemicznie w przedstawionejgrupie chorych objawów hipokalcemii.

OMÓWIENIE

Częstość powikłań w chirurgii gruczołu tar-czowego na tle innych zabiegów z zakresu chi-rurgii ogólnej jest niewielka. Niemniej jednakpowikłania zdarzają się, a najczęstszą z nichjest właśnie pozabiegowa hipokalcemia. W za-prezentowanej przez autorów grupie 987 leczo-nych operacyjnie pacjentów z różnymi schorze-niami tarczycy stwierdzono obecność przejścio-wej hipokalcemii u 6,4% chorych. Nie odnoto-wano obecności trwałej hipokalcemii u żadne-go chorego. Dane powyższe są zgodne z donie-sieniami z medycznego piśmiennictwa świato-

fied parathyroids (p<0.05). The results arepresented in tab. 4.

Autotransplantations were performed in 97(9.8%) patients in whom parathyroids had beenidentified in the resected material and fewerthan two glands had been seen intraoperative-ly. In this group, hypocalcemia was noted in 12patients. The minimum period of calcium sup-plementation was 7 days in one female with amild form of hypocalcemia. In turn, the lon-gest period of treatment was required by ano-ther female with a severe form of hypocalce-mia, in whom calcium supplementation andvitamin D3 administration lasted for 97 and 83days, respectively. The mean duration of sup-plementation was 24 days.

In hypocalcemic patients, hospitalizationtime ranged from 3 to 11 days, with the meantime of 5.3 days as compared to 3 days in pa-tients without complications. Six months afterthe surgery and pharmacotherapy, no clinicalor biochemical signs of hypocalcemia were no-ted in the above described group.

DISCUSSION

The incidence of complications in thyroidsurgery as compared to other general surgeryprocedures is rather low. Nevertheless, com-plications do occur, the most common beingpostoperative hypocalcemia. In the presentedgroup of 987 surgical patients with various thy-roid diseases, transient hypocalcemia was ob-served in 6.4% of the individuals. No fixed hy-pocalcemia was noted in any of the patients.


wego, choć są ośrodki chirurgiczne, w którychodsetek przejściowej hipokalciemii sięga 68%.Trwała niedoczynność przytarczyc definiowa-na jest jako brak prawidłowego stężenia wap-nia w surowicy krwi po upływie roku orazutrzymujące się objawy kliniczne. Odsetek tejniedoczynności według danych z piśmiennic-twa waha się od ułamka do kilku procent, zwy-kle nie przekraczając 3%. Podnoszona jest jed-nak sugestia, że wczesna hipokalcemia poza-biegowa może być efektem hemodilucji w okre-sie okołooperacyjnym (1-4, 6-9).

W rezultacie w przeprowadzonym badaniustwierdzono obecność objawów klinicznych u27 (42,8%) chorych z grup umiarkowanej i cięż-kiej hipokalcemii. Nie stwierdzono występowa-nia objawów klinicznych u chorych z grupyłagodnej postaci choroby. Wystąpienie objawównajczęściej obserwowano w pierwszej i drugiejdobie po zabiegu, co jest zgodne z doniesienia-mi innych autorów (7, 8).

W doniesieniach z piśmiennictwa światowe-go nie ma jednolitego stanowiska co do często-ści występowania hipokalcemii w zależności odrozległości operacji, jednak podnosi się koniecz-ność identyfikacji i zachowania in situ jak naj-większej liczby przytarczyc oraz wykonaniaewentualnej wczesnej ich autotransplantacji.Podkreślany jest też fakt, że w ośrodkach refe-rencyjnych wykonujących zabiegi całkowitejtyreoidektomii z powodu raka, jak również wwolu wieloguzkowym i chorobach autoimmu-nizacyjnych tarczycy, częstość powikłań w za-sadzie nie zależy od rozległości zabiegu w przy-padku resekcji w zakresie obu płatów (3, 7, 8,10, 11). Podkreślana jest konieczność operowa-nia precyzyjnego, możliwie bezkrwawo, z za-chowaniem unaczynienia gruczołów przytar-czycznych (9, 11, 12).

Autorzy uważali za istotne, aby porównaćczęstość hipokalcemii występującej po subto-talnej obustronnej resekcji tarczycy, uważanejprzez wiele lat za procedurę bezpieczną i złotyśrodek w celu uniknięcia nie tylko hipokalce-mii, ale również uszkodzeń nerwów krtanio-wych, za znacznie częściej obecnie wykonywa-ną, nie tylko w przypadku raka tarczycy, alerównież w wolach wieloguzkowych i chorobieGravesa i Basedowa, całkowitą resekcją tarczy-cy. W badaniu wykazano brak istotnej staty-stycznie różnicy w częstości występowania hi-pokalcemii w obu tych grupach. Podobne danespotykamy w doniesieniu Alimoglu i wsp., Bel-lantone’a i wsp. oraz Pappalardy i wsp. (3, 12,

The above data are in accord with reports pu-blished worldwide, although there are surgi-cal centers where the reported percentage oftransient hypocalcemia was 68%. Fixed hypo-parathyroidism is defined as absence of nor-mal serum calcium concentration levels seen 1year postoperatively, along with persisting cli-nical symptoms. According to the literature, itspercentage ranges from a fraction to severalper cent, usually not exceeding 3%. Some au-thors suggest, however, that early postoperati-ve hypocalcemia may be a consequence of pe-rioperative hemodilution (1-4, 6-9).

In the present study, clinical symptoms ofhypocalcemia have been observed in 27 (42.8%)patients from the moderate and severe group.No clinical symptoms were noted in patientswith a mild form of the condition. Symptomshave been most commonly observed on day 1and 2 postoperatively, which is in agreementwith reports by other authors (7,8).

The literature worldwide does not providea uniform position as to the incidence of hypo-calcemia depending on the scope of the surgi-cal procedure. However, the necessity of iden-tifying and preserving in situ the greatest po-ssible number of parathyroids is emphasized,as is the need for possible early parathyroidautotransplantation. Various authors alsostress the fact that in referral centers perfor-ming total thyroidectomies due to thyroid car-cinoma, multinodular goiter and autoimmunethyroid diseases, the incidence of complicationsgenerally does not depend on the scope of theprocedure in bilateral lobectomies (3, 7, 8, 10,11). The emphasis is placed on the need forprecise and, if possible, bloodless surgical tech-niques, preserving the vasculature of the pa-rathyroids (9, 11, 12).

The present authors have deemed it worth-while to compare the prevalence of hypocalce-mia following subtotal bilateral thyroidecto-mies. For many years, this procedure was be-lieved to be safe and a golden method allowingfor avoidance of not only hypocalcemia, but alsodamage to the laryngeal nerves with hypocal-cemia rates similar to those following total thy-roidectomies; this procedure is nowadays muchmore commonly performed, not only for thy-roid carcinomas, but also for multinodular go-iter and Graves’ disease. The study has demon-strated lack of significant difference in the pre-valence of hypocalcemia in both groups. Simi-lar data was reported by Alimoglu et al., Bel-


13). Autorzy ci zwracają uwagę na obecnośćpowikłań również po obustronnej subtotalnejresekcji tarczycy. W naszym badaniu hipokal-cemię obserwowano najczęściej u chorych zrakiem tarczycy. Podobnymi spostrzeżeniamidzieli się Quiros, sugerując że proces nowotwo-rowy tarczycy może sam być czynnikiem wska-zującym na chorego zagrożonego pozabiegowąhipokalcemią (2). Ponadto zauważono, że wy-stępuje ona częściej u chorych z nadczynnościątarczycy, o czym donoszą również inni autorzy(6). Jak można było oczekiwać znacznie rza-dziej hipokalcemia spotykana jest po zabiegachjednostronnej eksploracji szyi, podobnie spo-strzeżenia spotyka się w piśmiennictwie (1, 2,3). Nie ma także jednolitego stanowiska co doliczby przytarczyc zachowanych in situ w celuzabezpieczenia pacjenta przed wystąpieniemhipokalcemii. Zdecydowana większość autorówuważa, że bezpieczną liczbą są dwie prawidło-wo ukrwione przytarczyce. Niemniej pojawia-ją się również głosy, iż „zdrowa” jedna przy-tarczyca potrafi zapewnić prawidłową regula-cję gospodarki wapniowo-fosforanowej (7).

Kolejnym ważnym zagadnieniem porusza-nym w piśmiennictwie medycznym jest wystę-powanie hipokalcemii u chorych po autotrans-plantacji przytarczyc zarówno bezobjawowej,jak i objawowej, w sumie przekraczając 60%przypadków w grupie chorych po autotrans-plantacji. Niestety, brak jest bliższych danychna temat liczby pozostawionych przytarczyc insitu i liczby przytarczyc przeszczepionych utych chorych (1).

Coraz więcej autorów podaje zasadność śród-operacyjnego monitowania iPTH, będącego jużogólnoświatowym standardem w chirurgiiprzytarczyc, w celu wczesnego wykrywaniachorych zagrożonych niedoczynnością przytar-czyc w okresie pozabiegowym. Zwolennicy ta-kiego postępowania argumentują, iż przez za-stosowanie tej metody w większości przypad-ków można zapobiec występowaniu objawowejhipokalcemii oraz skrócić średni czas pobytuchorych na oddziale do minimum pozostawia-jąc w obserwacji jedynie tych chorych, u któ-rych najprawdopodobniej wystąpi hipokalce-mia, natomiast pozostałych wypisując do domumaksymalnie w okresie 48 godzin od zabiegu.Dotychczas obowiązującym standardem jestścisłe monitorowanie poziomu stężenia wapniaw surowicy, jednak często w celu identyfikacjichorych zagrożonych hipokalcemią trzeba pro-wadzić obserwację nawet 48 godzin. W tym

lantone et al. and Pappalardo et al. (3, 12, 13).These authors stress the presence of complica-tions following bilateral subtotal thyroid resec-tions. In the present investigation, hypocalce-mia has been most commonly noted in patientswith thyroid carcinoma. Similar observationswere made by Quiros, who suggested that aneoplastic process involving the thyroid glandmay itself be a factor, indicating a patient atrisk for postoperative hypocalcemia (2). Thepresent authors have also noted the conditionto occur more frequently in hyperthyroidicpatients, which has been reported by otherauthors (6). As it could be expected, hypocalce-mia is much less common after unilateral neckexplorations and this observation is also con-firmed by the literature (1, 2, 3). There is noconsensus among various authors as to thenumber of parathyroids that have to be prese-rved in situ to prevent the patient from deve-loping hypocalcemia. The majority of investi-gators believe the safe number to be two para-thyroid glands with intact blood supply. Never-theless, opinions are also voiced that “a singlenormal parathyroid gland is capable of provi-ding appropriate calcium-phosphate metabo-lism” (7).

Another important issue addressed in theliterature is the occurrence of hypocalcemia,both asymptomatic and symptomatic, in post-parathyroid autotransplantation patients; therate is in excess of 60% of cases in the auto-transplantation group. Unfortunately, no de-tails on the number of parathyroids left in situand autotransplanted in those patients areavailable (1).

An increasing number of authors advocatethe need for intraoperative iPTH monitoring,which is now standard in parathyroid surgeryand aims at early identification of patients atrisk of hypoparathyroidism in the postoperati-ve period. Those in favor of such managementraise the argument that in the majority of ca-ses, this method allows for prevention of symp-tomatic hypocalcemia and shortening of themean hospitalization time to the necessaryminimum, continuing monitoring only of pa-tients in whom hypocalcemia is most likely tooccur, and discharging the remaining indivi-duals within 48 hours postoperatively, at themaximum. To date, the obligatory standarddictates close monitoring of serum calcium le-vels. However frequently, the observation sho-uld be carried out for as long as 48 hours to


okresie dochodzi do największego spadku stę-żenia wapnia, co również obserwowali autorzytego opracowania. Zdaniem autorów, chociażwyniki śródoperacyjnego monitorowania iPTHsą obiecujące, to jednak jednostkowy koszt jestwciąż wysoki, co w dużej liczbie przypadkówbędzie miało decydujący wpływ na zaniecha-nie takiego postępowania. (1, 2, 4).

Z drugiej jednak strony, w obecnej dobie ści-słej kalkulacji kosztów leczenia i zwracaniauwagi na skrócenie pobytu chorego na oddzia-le do minimum, nawet biorąc pod uwagę kosztoznaczenia iPTH, może okazać się, że jest onniższy od nieuzasadnionej przedłużającej sięhospitalizacji w przypadku zdecydowanej więk-szości chorych. Ponadto z powodzeniem, jakzauważa Dotzenrath, można kontrolować hipo-kalcemię ambulatoryjnie u większości chorych(4, 6). W badaniu zauważono, podobnie jak winnych opracowaniach, że im więcej zidentyfi-kowanych przytarczyc pozostawiono in situ zprawidłowym ukrwienie, tym mniejszy jestodsetek pozabiegowej ich niedoczynności (2, 3,5).

W badanej grupie wykonywano autotrans-plantacje rzadziej niż ma to miejsce w donie-sieniach z cytowanego piśmiennictwa. Może byćto związane z ogólnoświatowym trendem dowykonania przynajmniej jednej autotransplan-tacji przytarczycy w przypadkach, w którychprawidłowe ukrwienie przytarczycy jest wąt-pliwe lub trudne do oceny, co być może powo-duje, że część przytarczyc jest przeszczepiananiepotrzebnie, również z następstwami w po-staci przejściowej hipokalcemii (1, 2, 4).

Czas pobytu na oddziale w przeprowadzo-nym badaniu nie różnił się istotnie od danychprezentowanych przez innych autorów, nato-miast czas pozabiegowej suplementacji prepa-ratami wapnia był zdecydowanie krótszy i wy-nosił od 7 do 97 dni, średnio 24 dni (4, 6).

Pojawiają się doniesienia sugerujące profi-laktyczną podaż doustnych preparatów wapniau wszystkich operowanych chorych z powoduwola w celu zapobieżenia hipokalcemii. Z koleispotyka się również argumenty wskazujące nanieuzasadnione leczenie dużej liczby pacjentówi związane z tym koszty (1, 2, 4, 8, 10).

Powstały również badania idące w profilak-tyce jeszcze dalej, w których badano role stan-dardowej jednorazowej podaży dożylnej prepa-ratów wapnia w okresie pozabiegowym, zwra-cając uwagę na korzyści płynące z takiego po-stępowania u chorych poddanych całkowitej

identify patients at risk of hypocalcemia. Wi-thin this period, calcium levels show the gre-atest decrease, which has been also observedin the present study. In the opinion of the pre-sent authors, although the results of intraope-rative iPTH monitoring are promising, the costper patient is still high and this fact will be adecisive factor in abandoning this managementmethod (1, 2, 4).

On the other hand, today, when treatmentcosts are scrupulously calculated and empha-sis is placed on maximally shortening hospita-lization, it may turn out that in even conside-ring the cost of iPTH determination, the expen-diture per capita when employing the test maybe lower when compared to unjustified prolon-ged hospitalization in the majority of patients.In addition, as has been pointed out by Dotzen-rath, hypocalcemia may be monitored on anoutpatient basis in most patients (4,6). Simi-larly, the present authors have observed that ahigher number of identified parathyroids withappropriate blood supply left in situ has beenassociated with a lower percentage of postope-rative hyperparathyroidism (2, 3, 5).

In the investigated group, autotransplanta-tions have been performed less frequently ascompared to reports from the literature, whichmay be associated with a worldwide tendencyto perform at least one parathyroid autotrans-plantation in cases when appropriate bloodsupply of the parathyroid gland is dubious ordifficult to assess. This may result in some pa-rathyroids being autotransplanted unnecessa-rily, triggering equally unnecessary consequ-ences of transient hypocalcemia (1, 2, 4).

In the present study, hospitalization timehas not differed significantly from data presen-ted by other authors, while the duration of po-stoperative calcium supplementation has beenmarkedly shorter, ranging from 7 to 97 days,with the mean value of 24 days (4, 6). Reportsare published that suggest preventive admini-stration of oral calcium preparations to all pa-tients operated on for goiter in order to pre-vent hypocalcemia. In turn, arguments are alsoproposed that point to unwarranted treatmentemployed in numerous patients and its rela-ted costs (1, 2, 4, 8, 10). Investigations havebeen also performed that bring the issue ofprophylactics even further, studying the roleof a standard postoperative single intravenousdose of calcium and emphasizing the benefitsof employing such a management method in


tyreoidektomii przy stosunkowo niskich kosz-tach (5).

WNIOSKI

1. Ryzyko hipokalcemia po zabiegach na tar-czycy jest wyższe w przypadku: obustron-nej eksploracji szyi, operacji wola nadczyn-nego i raka tarczycy, oraz w przypadku uwi-docznienia mniej niż dwóch przytarczyc.

2. Nie ma znaczących statystycznie różnic wwystępowaniu pozabiegowej hipokalcemiipomiędzy zabiegami obustronnej subtotalnejw porównaniu do całkowitej tyreoidektomii.

3. Hipokalcemia generuje wzrost kosztów le-czenia pacjenta w związku z przedłużonympobytem szpitalnym.

patients subjected to total thyroidectomies fora relatively low cost (5).

CONCLUSIONS

1. The risk of hypocalcemia following thyroidsurgery is higher in bilateral neck explora-tions, operations for toxic goiter, and in ca-ses when fewer than two parathyroid glandshave been visualized.

2. There are no statistically significant diffe-rences in postoperative hypocalcemia betwe-en patients subjected to bilateral subtotalvs. total thyroidectomies.

3. Hypocalcemia generates an increased costof treatment associated with prolonged ho-spitalization.


1. Di Fabio F, Casella C, Bugari G et al.: Identifica-tion of patients at low risk for thyroidectomy-rela-ted hypocalcemia by intraoperative quick PTH.World J Surg 2006; 30: 1428-33.2. Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM et al.: Intra-operative parathyroid hormone levels in thyroidsurgery are predictive of postoperative hypopara-thyroidism and need for vitamin D supplementa-tion. Am J Surg 2005; 189: 306-09.3. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M et al.: To-tal thyroidectomy for management of benign thy-roid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002;26: 1468-1471.4. Lo CY, Luk JM, Tam SC: Applicability of intra-operative parathyroid hormone assay during thy-roidectomy. Ann Surg 2002; 236: 564-69.5. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al.: A prophy-lactic infusion of calcium solution reduces the risk ofsymptomatic hypocalcemia in patients after totalthyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-08.6. Dotzenrath CME, Cupisti K, Raffel A et al.: DoGermans keep patients too long in hospital? A pro-spective randomized trial. World J Surg 2005; 29:1189-93.

7. Barczyński M, Cichoń S, Anielski R, Pasierb S:Częstość występowania niedoczynności przytarczycpo operacji wola – profilaktyka i leczenie. Pol PrzeglChir 1996; 68: 133-38.8. Harness JK, Fung L, Thompson N et al.: Totaltyroidectomy: complications and technique. WorldJ Surg 1996; 10: 781-86.9. Jacobs JK, Aland JW, Ballinger JF: Total thyro-idectomy. Ann Surg 1983; 197: 542-48.10. Delbridge L, Guinea A, Reeve TS: Total thyro-idectomy for bilateral benign multinodular goiter.Arch Surg 1999; 134: 1389-93.11. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thy-roidectomy. The preferred option for multinodulargoiter. Ann Surg 1987; 206: 782-86.12. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli F etal.: Total compared with subtotal thyroidectomyin benign nodular disease: personal series and re-view of published reports. Eur J Surg 1998; 164:501-06.13. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al.: Compari-son of surgical techniques for treatment of benigntoxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29:921-24.



CAŁKOWITE WYCIĘCIE TARCZYCY W WOLU WIELOGUZKOWYMNIENOWOTWOROWYM

TOTAL THYROIDECTOMY IN MULTINODULAR NON-NEOPLASTIC GOITER

STANISŁAW CICHOŃ, RYSZARD ANIELSKI, ALEKSANDER KONTUREK,MARCIN BARCZYŃSKI, WOJCIECH CICHOŃ, PAWEŁ ORLICKI



Celem pracy była ocena własnych doświadczeń z operacji całkowitego usunięcia tarczycy u chorychz rozpoznaniem łagodnego wola wieloguzkowego.Materiał i metodyka. Materiał stanowiło 4999 chorych z przedoperacyjnym rozpoznaniem wola nie-nowotworowego operowanych w latach 2000-2005 w naszej klinice. Z analizy wyłączono chorych opero-wanych z powodu raka tarczycy rozpoznanego przed lub w czasie operacji oraz wola nawrotowego. Cał-kowitego wycięcia tarczycy dokonano u 408 (8,16%) chorych, prawie całkowitego wycięcia tarczycy –całkowite wycięcie płata dominującego oraz niedoszczętne płata drugiego przeprowadzono u 1251 (25,02%)chorych. Przy zmianach obejmujących tylko jeden płat wykonywano całkowite wycięcie zmienionegopłata, pozostawiając bez ingerencji chirurgicznej płat zdrowy. Zabieg taki wykonano u 89 (1,78%) cho-rych. Marginalnym zabiegiem było niedoszczętne wycięcie jednego płata, który to zabieg miał miejsce u39 (0,78%) chorych. Dominującym zabiegiem – 3212 (64,1%) chorych – było nadal prawie doszczętne(subtotalne) obustronne wycięcie płatów tarczycy. Zgromadzone dane poddano analizie klinicznej i ana-lizie statystycznej. Chorych podzielono według rodzaju przeprowadzonej operacji na grupy. Porównanogrupy chorych pod kątem rozpoznania klinicznego oraz częstości wczesnych i odległych powikłań poope-racyjnychWyniki. Wśród operowanych bez podejrzenia nowotworu złośliwego był on jednak obecny u 310 (6,2%)chorych w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Z przedstawionych danych wynika, że wraz zrozległością operacji zwiększa się liczba powikłań, a najczęstszym jest pooperacyjna hipokalcemia. Tyl-ko występowanie tego powikłania było istotnie statystyczne różne w grupach całkowitego wycięcia tar-czycy w porównaniu z subtotalnym wycięciem obu płatów tarczycy. Częstość pozostałych powikłań nieróżniła się w obu grupach.Wnioski. 1. Całkowite wycięcie tarczycy może być preferowaną metodą leczenia w obustronnym woluwieloguzkowym, a wykonane przez doświadczonego chirurga obarczone jest niewielkim odsetkiem po-wikłań pooperacyjnych. 2. Całkowite wycięcie tarczycy w obustronnym wolu wieloguzkowym prowadzido ograniczenia liczby wtórnych zabiegów u chorych z rakiem tarczycy rozpoznanym w pooperacyjnymbadaniu histopatologicznym.Słowa kluczowe: całkowite usunięcie tarczycy, wole wieloguzkowe, powikłania leczenia operacyjnegowola wieloguzkowego

The aim of the study was to describe the experience of the authors in performing total thyroidecto-mies in patients referred to surgical treatment with the diagnosis of non-neoplastic multinodular goiter.Material and methods. Over a period of 6 years (2000-2005), 4999 surgical procedures were perfor-med in patients diagnosed as having non-neoplastic goiter at our department. Thus, the analysis doesnot include patients operated on due to carcinoma of the thyroid, diagnosed either pre- or intraoperati-vely, or individuals with recurrent goiter. Total thyroidectomies were performed in 408 (8.16%) patients.Subtotal thyroidectomies, i.e. a total lobectomy involving one, dominant thyroid lobe and combined with

872 S. Cichoń i wsp.

Almost total (subtotal) thyroidectomy is acommonly accepted method of managing non-neoplastic lesions of the thyroid. The methodis highly regarded by surgeons who are positi-ve that with this technique, they are capableof decreasing the risk of complications such asdamage to the laryngeal nerves and hyperpa-rathyroidism. Many surgeons, including thosefrom Poland, assume that leaving the thyroidstumps in situ may ensure appropriate thyro-id function following the surgery. Nevertheless,for the past 20 years or so, surgeons in manycountries have postulated the use of total thy-roidectomy in patients with bilateral, benignmultinodular goiters. These surgeons follow thepremise that the risk of inflicting iatrogenicdamage in the course of a total thyroidectomyis similar to the risk involved in subtotal thyro-idectomies. They quote arguments for their ap-proach, stressing the fact that a total thyroidec-tomy eradicates the danger of goiter recurren-ce, allows for the avoidance of necessary reope-rations in cases when malignant tumors of thethyroid have been missed in the diagnostic pro-cess, and decreases the risk of postoperativehemorrhage since no thyroid stumps are leftin situ that might become a source of bleeding.In addition, in patients with Graves’ diseaseand progressive ophthalmopathy, such an ap-proach is the method of choice (1-10).

The rate of goiter recurrence in patientssubjected to subtotal operations may be as high

a subtotal resection of the contralateral lobe, were done in 1251 (25.02%) individuals. In patients withlesions involving one thyroid lobe only, the operators performed a total resection of the affected lobe,while leaving the normal, contralateral lobe without any surgical intervention. Such a procedure wasperformed in 89 (1.78%) individuals. In very few cases, the operation consisted of a subtotal unilaterallobectomy; such a treatment modality was employed in 39 (0.78%) patients. The predominantly perfor-med procedure employed in 3212 (64.1%) patients was subtotal bilateral lobectomy of the thyroid gland.The patients were divided into groups according to the type of surgery performed. The groups were thencompared for clinical diagnosis and the prevalence of early and late postoperative complications. TheStudent-t test was employed to calculate the probability and confidence interval values.Results. Among surgical patients not suspected of thyroid carcinomas, neoplastic lesions were, never-theless, confirmed by postoperative histopathology in 310 (6.2%) individuals. As shown in the presenteddata, increased extent of the procedure was associated with thyroid carcinoma, diagnosed only by posto-perative histopathology an increased number of complications, among which the most common washypocalcemia.Conclusions. 1. Total thyroidectomy may be a preferred method for treating bilateral multinodulargoiter; when performed by an experienced endocrine surgeon, it is associated with a low percentage ofpostoperative complications. 2. Total thyroidectomy in bilateral multinodular goiters lead to a decre-ased number of secondary operations in patients.Key words: total thyroidectomy in bilateral multinodular goiters, postoperative complications, benignmultinodular goiter

Prawie doszczętne (subtotalne) wycięcie pła-tów tarczycy jest powszechnie akceptowanąmetodą leczenia zmian nienowotworowych tar-czycy. Metoda ta jest uznawania przez chirur-gów przekonanych, że operując w ten sposóbobniżają oni ryzyko powikłań w postaci uszko-dzenia nerwów krtaniowych i niedoczynnościprzytarczyc. Zakładają, że pozostawione kiku-ty płatów tarczycy mogą zapewnić prawidłowączynność tarczycy po przeprowadzonym lecze-niu operacyjnym. Podobne stanowisko zajmu-ją również chirurdzy polscy. Tym niemniej odokoło 20 lat w wielu krajach świata grupy chi-rurgów postulują wprowadzenie całkowitegowycięcia tarczycy u chorych z obustronnym,łagodnym wolem wieloguzkowym. Wychodząoni z założenia, że ryzyko jatrogennych uszko-dzeń podczas całkowitego wycięcia tarczycy jestzbliżone do ryzyka, które występuje podczasprawie doszczętnego (subtotalnego) wycięciatarczycy. Argumentują ponadto, że usuwająctarczycę w całości likwiduje się groźbę nawro-tów wola, unika się konieczności reparacji, gdynie zostanie śródoperacyjnie rozpoznany nowo-twór tarczycy, że zmniejsza się ryzyko krwoto-ku pooperacyjnego, gdyż nie pozostawia się ki-kutów płatów, które czasem są źródłem krwa-wienia. Ponadto u chorych z chorobą Gravesa iBasedowa z postępującą oftalmopatią leczenieto jest metodą z wyboru (1-10).

Nawroty wola przy operacjach niedoszczęt-nych mogą sięgać nawet 43%, a ryzyko uszko-

873Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

dzenia nerwów krtaniowych i przytarczyc pod-czas zabiegów powtórnych jest wielokrotniewyższe niż to ma miejsce podczas operacji pier-wotnej (11-13).

Celem niniejszego, wstępnego doniesienia,jest podzielenie się własnymi doświadczenia-mi z wykonywania całkowitego usunięcia tar-czycy u chorych kwalifikowanych do operacji zrozpoznaniem łagodnego obustronnego wolawieloguzkowego i próba udzielenia odpowiedzina pytanie o zasadność wykonywania bardziejrozległych operacji tarczycy niż to ma miejscedotychczas.


W okresie 6 lat (2000-2005) przeprowadzo-no w naszej klinice 4999 operacji u chorych zprzedoperacyjnym rozpoznaniem wola nieno-wotworowego. Powyższa analiza nie obejmujewięc chorych operowanych z powodu raka tar-czycy rozpoznanego przed lub w czasie opera-cji oraz wola nawrotowego. Zgromadzone danepoddano analizie klinicznej i analizie staty-stycznej. Chorych podzielono według rodzajuprzeprowadzonej operacji na grupy. Całkowi-tego wycięcia tarczycy dokonano u 408 (8,16%)chorych, prawie całkowitego wycięcia tarczycy– całkowite wycięcie płata dominującego orazniedoszczętne płata drugiego przeprowadzonou 1251 (25,02%) chorych. Przy zmianach obej-mujących tylko jeden płat wykonywano całko-wite wycięcie zmienionego płata, pozostawia-jąc bez ingerencji chirurgicznej płat zdrowy.Zabieg taki wykonano u 89 (1,78%) chorych.Marginalnym zabiegiem było niedoszczętnewycięcie jednego płata, który to zabieg miałmiejsce u 39 (0,78%) chorych. Dominującymzabiegiem – 3212 (64,1%) chorych – było nadalprawie doszczętne (subtotalne) obustronnewycięcie płatów tarczycy. Należy jednak zwró-cić uwagę, że na przestrzeni analizowanegookresu liczba tych zabiegów zmniejszała się(ryc. 1). Porównano grupy chorych pod kątemrozpoznania klinicznego oraz częstości wcze-snych i odległych powikłań pooperacyjnych.Testem t-Studenta obliczono prawdopodobień-stwo oraz 95% przedział ufności.

WYNIKI

Rozpoznanie pooperacyjne na podstawie wy-niku badania patomorfologicznego przedsta-wiono na ryc. 2. Wśród tych chorych operowa-

as 43%, while the risk of damaging the recur-rent laryngeal nerves and parathyroid glandsin the course of reoperation is many times hi-gher as compared to individuals undergoingprimary surgery (11-13).

The objective of the present preliminaryreport is to describe the experience of the au-thors in performing total thyroidectomies inpatients referred to surgical treatment with thediagnosis of non-neoplastic multinodular goiter,as well as attempt to determine whether pro-cedures involving the thyroid gland that aremore extensive as compared to operations per-formed presently are justified.


Over the period of 6 years (2000-2005), 4999surgical procedures were performed in patientsdiagnosed as having non-neoplastic goiter atthe Department of Endocrine Surgery, ThirdChair of General Surgery, Collegium Medicum,Jagiellonian University. Thus, the analysis doesnot include patients operated on due to carci-noma of the thyroid, diagnosed either pre- orintraoperatively, or individuals with recurrentgoiter. Total thyroidectomies were performedin 408 (8.16%) patients. Subtotal thyroidecto-mies, i.e. a total lobectomy involving one, do-minant thyroid lobe and combined with a sub-

Ryc. 1. Całkowite lub prawie całkowite wycięcietarczycy + całkowite wycięcie jednego płata vs subto-

talne wycięcie jednego lub obu płatów tarczycyFig. 1. Total or subtotal thyroidectomy + total unila-

teral lobectomy vs subtotal unilateral or bilaterallobectomy


nych bez podejrzenia nowotworu złośliwego byłon jednak obecny u 310 (6,2%) chorych w po-operacyjnym badaniu histopatologicznym. Roz-kład rozpoznań pooperacyjnych w całkowitymi prawie całkowitym wycięciu tarczycy przed-stawiono na ryc. 3 i 4, natomiast na ryc. 5 roz-kład rozpoznań w niedoszczętnym obustron-nym wycięciu tarczycy. Występowanie powikłańpooperacyjnych w zależności od rozległości ope-racji przedstawiono w tab. 1. Z przedstawio-nych danych wynika, że wraz z rozległościąoperacji zwiększa się liczba powikłań, a naj-częstszym powikłaniem jest pooperacyjna hi-pokalcemia.

total resection of the contralateral lobe, weredone in 1251 (25.02%) individuals. In patientswith lesions involving one thyroid lobe only, theoperators performed a total resection of theaffected lobe, while leaving the normal, con-tralateral lobe without any surgical interven-tion. This procedure was performed in 89(1.78%) individuals. In a very few cases, theoperation consisted of a subtotal unilateral lo-bectomy, which was employed in 39 (0.78%)patients. The predominantly performed proce-dure, employed in 3212 (64.1%) patients, wassubtotal bilateral lobectomy of the thyroidgland. It should be emphasized, however, thatwithin the analyzed period, the number of suchprocedures decreased (fig. 1). The data wereanalyzed clinically and statistically. The pa-tients were divided into groups according to thetype of surgery performed. The groups werethen compared according to clinical diagnosisand the prevalence of early and late postope-rative complications. The Student-t test wasemployed to calculate the probability and con-fidence interval values.

RESULTS

Postoperative diagnoses based on histopa-thology are presented in fig. 2. Among surgicalpatients not suspected of thyroid carcinomas,neoplastic lesions were, nevertheless, confir-med by postoperative histopathology in 310(6.2%) individuals. The distribution of posto-perative diagnoses in patients with total andsubtotal thyroidectomies is presented in fig. 3and 4, while fig. 5 illustrates the distribution

Ryc. 2. Wole operowane w latach 2000-2005 (n =4999); (nie obejmuje raka tarczycy rozpoznanego

przed lub w czasie operacji oraz bez wola nawrotowego)Fig. 2. Patients with goiter operated in the years

2000-2005 (n = 4999); (the number does not includethyroid carcinomas diagnosed pre or intraoperatively

and patients without recurrent goiter)

Ryc. 3. Całkowite wycięcie tarczycy (n = 408)Fig. 3. Total thyroidectomies (n = 408)

Ryc. 4. Prawie całkowite wycięcie tarczycy – całkowitewycięcie jednego płata i częściowe drugiego (n = 1251)

Fig. 4. Subtotal thyroidectomies – unilateral totallobectomy and partial resection of the contralateral

lobe (n = 1251)


OMÓWIENIE

Nadrzędnym celem każdego leczenia opera-cyjnego jest uwolnienie chorego od jego dole-gliwości, przy równoczesnym zapewnieniu muw przyszłości komfortu życia. Leczenie chirur-giczne, jako metoda postępowania inwazyjne-go, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powi-kłań, które przy podejmowaniu decyzji o ope-racji należy brać pod uwagę. Leczenie opera-cyjne chorób tarczycy jest tą metodą, w którejzaistniałe powikłania objawiają się bezpośred-nio po zabiegu, w dobie zabiegu chirurgiczne-go lub też w następnych, najbliższych dniach.Częstość powikłań po operacji tarczycy zależyod wielu czynników. W pierwszej kolejności za-leży od doświadczenia operującego oraz liczbyprzeprowadzonych operacji. Ale nie tylko to jestelementem decydującym, chociaż niezwykleistotnym. Wielkość wola, jego rozległość, umiej-scowienie za mostkiem lub w klatce piersiowej,rozległość przeprowadzonej resekcji tarczycy,operowanie nawrotów wola są tymi czynnika-mi, które wpływają na częstość wystąpieniawczesnych powikłań pooperacyjnych.

Dyskusja, którą od kilku lat prowadzimy wewłasnym zespole sprowadza się do uzyskaniaodpowiedzi na pytanie, co zyskuje chory, u któ-rego z powodu obustronnych zmian guzkowychdokonujemy całkowitego lub prawie całkowi-tego wycięcia tarczycy i co może stracić – czylijakie ryzyko wczesnych powikłań pooperacyj-nych przy tym radykalnym sposobie operowa-nia należy przewidzieć. Całkowite wycięcie tar-czycy w wolu wieloguzkowym nienowotworo-wym od ponad 20 lat jest w wielu ośrodkach

of diagnoses in patients with subtotal bilaterallobectomies. Table 1 shows the prevalence ofpostoperative complications depending on theextent of surgery. As it follows from the pre-sented data, increased complexity of the pro-cedure was associated with an increased num-ber of complications, among which the mostcommon was hypocalcemia.

DISCUSSION

In each case, surgical management was ge-ared towards achieving the overriding goal ofrelieving the complaints experienced by thepatient, while at the same time ensuring themost comfortable life possible. Surgery of thethyroid gland is based on methods whereincomplications are manifested immediatelyafter the procedure, within 24 hours after theoperation, or in the subsequent days followingthe procedure. The incidence rate of compli-cations following thyroid surgery depends onnumerous factors. The primary factor is theexperience of the surgeon and the number ofoperations he has performed. However, thisis not the only decisive determinant, althoughit is extremely important. The size of the go-iter, its extent and location (either retroster-nal or within the chest), the scope of thyroidresection and procedures performed in recur-rent goiter are all factors which seem to af-fect the development of early postoperativecomplications.

Members of our surgical team have beendiscussing for the past few years the possiblegain for a patient in whom, due to bilateralnodular lesions, a total thyroidectomy is per-formed, and what loss is there for such a pa-tient, i.e. what degree of risk of early postope-rative complications should be anticipatedwhen the surgery is radical. In many centers,total thyroidectomy in multinodular non-neo-plastic goiter has been a well-recognized ma-nagement method for more than 20 years (1,3-7, 10, 14). Advocates of this treatment mo-dality unanimously state that the incidence ofearly postoperative complications approxima-tes the rate observed after less radical proce-dures, such as subtotal lobectomies. Delbridge(1), a major supporter of total thyroidectomiesin multinodular goiter, believes the method tobe safe; it is routinely employed in Australiaand New Zealand. Total thyroidectomy eradi-cates the danger of goiter recurrence, but such

Ryc. 5. Subtotalne wycięcie obu płatów tarczycy (n =3212)

Fig. 5. Subtotal bilateral lobectomies (n = 3212)* nieistotne statystycznie / statistically non-significant,** p<0.001

876 S. Cichoń i wsp.T

abel

a 1.

Pow

ikła

nia

poo

pera

cyjn

e w

zal

eżn

ości

od

rozl

egło

ści z

abie

guT

able

1. P

osto

pera

tive

com

plic

atio

ns

depe

ndi

ng

on t

he e

xten

t of

ope

rati

on

2��/��$��

�,�� K�!��

��

�)��

E�)�� /��

)��,��

&��)��

�)��

M��9��

�

*�

�

*�

�

*�

��

��

��

��

��

�=�'*��D��

��

�

��

��

�=��6*��D�D�

��

�

��

��

��

7�

7=64*�

�8��

4=�(*��D�D�

4�

7=�4*�

1�

1=1'*�

17�

�=77*��D�D�

��

4=76*�

��

��

��

��

�'6�

4=1'*�

6�

�7=8*�

��

�4�

�=(4*�

��

�

��

�4'�

�=(8*�

��

4=76*�

��

��

�=�1�*�

��

�

(+�

�='(�

14�4�

68=��

1+�

�='(*�

9��$�� ?��

��)��<��

@�," �� /��

�� ?��

��

�� ," ��

��/��

E�)��

��

� �",��@��

�

*�

�

*�

�

*�

9)�� ,��

�� "��

�� )��

��<��

��;��

��

��

��

�

�� $�$!��

��N�

�+�

�=�+*��"�

4�

�=48*��D��

7�

�=4*��D�D�

�

�� ,��

��N�

4�

�=�4*��"�

��

��

�=�8*��D��

L�� ,��

�� "��

��

��<��

��;��

��

��

��

�

�� $�$!��

��N�

48��

4=8�*��"�

48�

4=+8*��D�D�

'��

4=(*��D�D�

� �

�� ,��

��N�

64�

�=64*��"�

(�

�=+(*�D�D�

�6�

�=68*��D�D�

I��"��

��

��

��

��

�

�� $�$!��

��NN�

�(4�

1=68*�

88�

��=(�*�

76�

8=8(*�

�

�� ,��

��NN�

8�

�=�(*�

��

�=48*�

��

�=�(*�

O� �"��

)��N�

87�

�=+*�

7�

�=44�

�4�

�=+6*�

P��

��N�

4�

�=�8*�

��

��

�=�(*�

9��$��,��

��)��<��

8+++�

��

8�(�

(=�6�

�47��

47=�4�


uznaną metodą postępowania (1, 3-7, 10, 14).Zwolennicy tego sposobu operowania zgodnietwierdzą, że częstość wczesnych powikłań po-operacyjnych jest zbliżona do tych, które wystę-pują po mniej radykalnych operacjach w postaciniedoszczętnego (subtotalnego) wycięcia pła-tów tarczycy. Delbridge (1), wielki zwolennikcałkowitego wycięcia tarczycy w wolu wieloguz-kowym, uważa ją za metodę bezpieczną, któraw Australii i Nowej Zelandii jest postępowa-niem rutynowym. Likwiduje ona groźbę nawro-tów wola, ale zabiegi te mogą wykonywać tyl-ko nieliczni, najbardziej doświadczeni chirur-dzy. Mimo to z prawie 3100 operacji, jak poda-je, tylko 40,5% były to całkowite wycięcia wola,a prawie 60% stanowiły resekcje subtotalne.Należy przyznać, że odsetek powikłań w ichdanych jest bardzo niski (uszkodzenie nerwówkrtaniowych 0,2% po resekcji subtotalnej i 0,5%po resekcji całkowitej, a niedoczynność przy-tarczyc odpowiednio 0,2% vs 0,4%; niższy jesttakże odsetek krwotoków pooperacyjnych po re-sekcji całkowitej, wynosi bowiem l%, przy 1,4%po resekcji subtotalnej). W ostatnich latach od-setek hipokalcemii spada. Doświadczenie wska-zuje, że odpowiedni trening chirurgiczny i sto-sowanie właściwej techniki operacyjnej powodu-je, że całkowite wycięcie tarczycy może być wy-konywane z minimalnym ryzykiem wczesnychpowikłań pooperacyjnych (1, 4, 9, 10, 11, 15).

Nasze wyniki dowodzą, że z wyjątkiem nie-doczynności przytarczyc, uszkodzenie nerwówkrtaniowych i odsetek krwotoków jest zbliżo-ny i utrzymuje się na niskim poziomie. Nato-miast wczesna pooperacyjna hipokalcemia pocałkowitym wycięciu tarczycy dotyczy prawie11% chorych. W niektórych zestawieniach na-wet 32% chorych po zabiegu wymaga suple-mentacji preparatami wapnia, które to lecze-nie w postaciach przemijających trwa zwykleod 3 do 6 tyg. (5, 9). Niektórzy postulują, bychorzy po całkowitym wycięciu tarczycy, bez-pośrednio po zabiegu, otrzymywali doustnąsuplementację preparatami wapnia (7, 8, 16).Są również autorzy, którzy u chorych po całko-witym usunięciu tarczycy zalecają jednorazo-wo standardowe podanie dożylne preparatuwapnia (17). Z punktu poprawności technikioperacyjnej należy podkreślić koniecznośćidentyfikacji przytarczyc oraz nerwów krtanio-wych. Ten sposób operowania skutecznie ob-niża liczbę powikłać. My podczas zabiegu dą-żymy do odsłonięcia czterech przytarczyc, alenie zawsze jest to możliwe. Staramy się wów-

a procedure may be performed by a very limi-ted number of even the most experienced sur-geons. Nevertheless, as Delbridge reports, ofalmost 3100 operations, only 40.5% represen-ted total thyroidectomies, while almost 60% ofprocedures were subtotal resections. It shouldbe admitted that the complication rate repor-ted by Delbridge was very low (damage to thelaryngeal nerves following subtotal resections– 0.2%, after total thyroidectomies – 0.5%, andhypoparathyroidism – 0.2% vs 0.4%, respecti-vely; the lowest rate was noted in postoperati-ve bleeding, which was 1% in total resectionsas compared to 1.4% in subtotal procedures).In recent years, the percentage of hypocalce-mia has been decreasing. Experience demon-strates that appropriate surgical training andproper surgical technique allow one to performtotal thyroidectomies with minimal risk of earlypostoperative complications (1, 4, 9, 10, 11, 15).

As it follows from our results, with theexception of hypoparathyroidism, the percen-tage of laryngeal nerve damage and bleedingwas similar to values reported by Delbridge andwas maintained at a low level. On the otherhand, early postoperative hypocalcemia follo-wing total thyroidectomies was noted in almost11% of patients. According to some reports, asmany as 32% of patients require supplementa-tion with calcium after the surgery, with treat-ment continuing for 3-6 weeks in individualswith transient disease (5, 9). Some authors po-stulate that patients after total thyroidectomiesshould receive oral calcium supplementationimmediately after surgery (7, 8, 16). Othersrecommend a single intravenous administra-tion of a calcium preparation as standard pro-cedure in total thyroid resection patients (17).From the standpoint of surgical technique cor-rectness, the necessity of identifying the para-thyroid glands and laryngeal nerves should bestressed. This mode of performing the proce-dure successfully decreases the number of com-plications. In our center, we strive to achieveexposure of all four parathyroid glands duringthe operation, which is not always possible. Indifficult cases, we try, in accordance with re-ports by other authors, to expose at least twoparathyroid glands and maintain their appro-priate blood supply, which successfully preventspostoperative hypocalcemia or renders its co-urse mild. In all cases, if the exposed parathy-roid gland is poorly vascularized or if it has beenexcised together with the thyroid, it should be


czas, co jest zgodne z doniesieniami innychautorów, uwidocznić przynajmniej dwie przy-tarczyce, zachowując ich dobre ukrwienie. Za-pobiega to skutecznie pooperacyjnej hipokal-cemii lub też czyni jej przebieg lekkim. Jeśliodsłonięta przytarczyca posiada słabe ukrwie-nie lub jeśli została usunięta z płatem tarczy-cy, ale zauważona, należy je w każdym przy-padku wszczepić do mięśnia mostkowo-obojczy-kowo-sutkowego (7, 9, 10, 11).

Realnym argumentem przeciw całkowitemuwycięciu tarczycy jest potencjalne ryzyko wzro-stu wczesnych powikłań pooperacyjnych. Tho-musch i wsp. (12) na podstawie reprezentatyw-nego materiału chorych niemieckich wyrażająprzekonanie, że subtotalna resekcja płatów tar-czycy powinna być metodą z wyboru w lecze-nia łagodnego wola wieloguzkowego. Uszkodze-nia nerwów krtaniowych wstecznych po sub-totalnej resekcji wyniosły w ich materiale 0.8%,w całkowitej resekcji natomiast 2,3%, niedo-czynność przytarczyc 0,9% vs 10,5% po całko-witej tyreoidektomii, natomiast krwotoki byłyrzadsze po całkowitej tyreoidektomii – 1,1%,przy 2,97% po resekcji subtotalnej. Te ostatniedane, zgodne z innymi doniesieniami dowodzą,że ryzyko krwawienia po całkowitej tyreoidek-tomii jest niższe niż po zabiegach mniej rady-kalnych (4, 6, 7, 12). Dane własne są inne. Licz-ba pooperacyjnego krwotoku wymagającegoreoperacji wyniosła 1,22% po całkowitym wy-cięciu tarczycy oraz 0,87% po subtotalnym obu-stronnym wycięciu płatów tarczycy. Różnicajest nieistotna statystycznie.

Pacjent, u którego dokonano całkowitegowycięcia tarczycy do końca życia zdany jest nasubstytucyjne leczenie hormonami tarczycy, alehormony tarczycy przyjmują również pacjencipo mniej radykalnych operacjach wola. Na pod-stawie analizy kilku tysięcy chorych kontrolo-wanych w Poradni Chirurgii Endokrynologicz-nej w Krakowie dawki te odpowiednio średniowynoszą 94,94± 23,47 µg tyroksyny po całko-witym wycięciu tarczycy w porównaniu z86,96± 32,25 µg po niedoszczętnym obustron-nym wycięciu płatów tarczycy; różnica nieistot-na statystycznie. Chorym po całkowitej tyre-oidektomii nie grozi natomiast odrost wola. Mato niebagatelne znaczenie, gdyż nawrót wola –jeśli wymaga powtórnego leczenia operacyjne-go – stanowi dla chirurga prawdziwe wyzwa-nie. Częstość odrostu wola w zestawieniachróżnych autorów przedstawia się bardzo od-miennie. Jest to zagadnienie trudne do udoku-

implanted in the sternocleidomastoid muscle(7, 9, 10, 11).

A genuine argument against total thyroidec-tomy is the potential risk of an increase in ear-ly postoperative complications. Based on a re-presentative group of German patients, Tho-musch et al. (12) expressed their belief thatsubtotal thyroidectomy should be the methodof choice in treating patients with benign mul-tinodular goiter. In their material, the percen-tage of cases with laryngeal nerve damage was0.8% after subtotal resections as compared to2.3% after total resections; the incidence ofhypoparathyroidism was 0.9% (subtotal) vs.10.5% (total thyroidectomies), while bleedingwas less common after total procedures (1.1%)as compared to 2.97% after subtotal operations.The above data are in accord with reports ofother authors and prove that the risk of ble-eding after a total thyroidectomy is lower incomparison to less radical procedures (4, 6, 7,12). Our data differ: the percentage of posto-perative bleedings requiring reoperation was1.22% after total thyroidectomies and 0.87%in patients subjected to subtotal procedures.The difference is statistically non-significant.

The patient subjected to a total thyroidec-tomy is condemned to life-long thyroid hormo-ne substitution, but patients subjected to lessradical procedures also take thyroid hormones.Based on the analysis of several thousands ofpatients followed at the Endocrinological Sur-gery Outpatient Department in Cracow, therespective mean doses employed in these twogroups of patients are 94.94±23.47 µg of thy-roxin in individuals subjected to total thyro-idectomies vs 86.96±32.25 µg after non-radi-cal bilateral lobectomies, the difference beingnon-significant. On the other hand, the patientthat underwent total thyroidectomy is not atrisk for recurrent goiter. This is of considera-ble importance, since goiter recurrence – if re-operation is required – poses a genuine chal-lenge to the surgeon. The prevalence of recur-rent goiter in materials presented by variousauthors is extremely diversified. The problemis difficult to document, since patients with re-current goiter often resolve to undergo the ope-ration in another center of thyroid surgery ra-ther than in the center where the primary pro-cedure was performed. Thus, there are authorswho claim not to observe any recurrence aftersubtotal lobectomies, while according to otherreports, recurrent goiter may appear in as


mentowania, gdyż osoby z nawrotem wola czę-sto decydują się na powtórną operację w innymośrodku. Są więc autorzy, którzy nie notują żad-nych nawrotów po subtotalnym wycięciu tarczy-cy. Według innych doniesień nawroty wola mogądotyczyć nawet 43% operowanych (7, 13).

Jakkolwiek profilaktyczne podawanie hor-monu tarczycy po operacji wola zmniejsza czę-stość nawrotów, to jednak nie likwiduje ichzupełnie. Czynnikami wzrostowymi wola pozaTSH są również EGF (epidermal growth fac-tor – nabłonkowy czynnik wzrostu) i IGF (in-sulin like growth factor – insulino-podobnyczynnik wzrostu) oraz prawdopodobnie innenierozpoznane jeszcze czynniki. Tak więc, blo-kując uwalnianie TSH, nie zapobiega się dzia-łaniu innych czynników wzrostowych, któremogą doprowadzić do odrostu tarczycy. Wyko-nywanie powtórnych zabiegów na tarczycy togroźba wysokiego uszkodzenia nerwów krta-niowych wstecznych, sięgająca nawet 20%, oraztrwała niedoczynność przytarczyc, sięgająca4%. Niektórzy autorzy prezentują pogląd, żeodsłonięcie nerwów krtaniowych i przytarczyc,z zapewnieniem im dobrego ukrwienia, zapo-biega ich uszkodzeniom i ich trwałej niedoczyn-ności. Ponadto sądzi się, że usunięcie całej tar-czycy z dokładnym podwiązaniem naczyń możezmniejszyć ryzyko krwawienia pooperacyjne-go, w przeciwieństwie do sytuacji, kiedy pozo-stawia się dobrze unaczynioną tkankę w po-staci kikutów płatów tarczycy (1, 3, 4, 6, 9, 10,18). Alternatywą całkowitego wycięcia tarczy-cy jest prawie całkowite jej wycięcie. Ten ro-dzaj zabiegu w analizowanym materiale prze-prowadziliśmy u 25% operowanych.

Argumentem przemawiającym za całkowi-tym wycięciem tarczycy w wolu wieloguzko-wym jest trudność w przed- i śródoperacyjnymrozpoznawaniu nowotworów złośliwych tarczy-cy. W analizowanej grupie u 310 (6,2%) cho-rych rozpoznanie raka ustalono dopiero po ope-racji na podstawie wyniku badania mikrosko-powego. U 40 (12,9%) chorych wykonano cał-kowite wycięcie tarczycy, u 90 (29%) prawiecałkowite usunięcie tarczycy, a całkowite wy-cięcie płata po stronie zmiany z cieśnią u 6 cho-rych. Zabiegi te wypełniają kryteria radykal-ności i chorzy ci nie wymagali powtórnego za-biegu. U 174 (56,1%) chorych zabieg obejmo-wał tylko subtotalne wycięcie obu płatów tar-czycy. Dominował w tej grupie 310 chorych rakbrodawkowy (216 chorych, 69,7%), często wzaawansowaniu pT1a (160 chorych, 51,6%), jed-

many as 43% of all the surgical patients (7, 13).Although prophylactic thyroid hormone sup-plementation after goiter surgery decreases theincidence of recurrent disease, such preventiondoes not eradicate recurrences. Apart fromTSH, factors that promote goiter growth alsoinclude EGF (epidermal growth factor), IGF(insulin-like growth factor), and most likelyother, hitherto unrecognized factors. Thus, in-hibition of TSH release does not prevent theeffect of other growth factors that may lead toregrowth of the thyroid gland. Reoperationsinvolving the thyroid entail the risk of a highpercentage of recurrent laryngeal nerve da-mage, the rate being as considerable as 20%;they may also pose a danger of permanent hy-poparathyroidism that may involve as manyas 4% of patients. Some authors represent theview that exposing the laryngeal nerves andparathyroid glands while providing appropria-te blood supply prevents damage of the ne-rves and permanent hypoparathyroidism. Inaddition, total thyroidectomy with careful li-gation of the vessels is believed to decreasethe risk of postoperative bleeding, in contrastto situations when well-vascularized tissue isleft in situ as represented by the stumps ofthe thyroid lobes (1, 3, 4, 6, 9, 10, 18). An al-ternative for a total thyroidectomy is a subto-tal thyroidectomy; in the presently analyzedmaterial, the latter procedure was employedin 25% of patients.

An argument against total thyroidectomyfor multinodular goiter is the difficulty in es-tablishing a pre- and intraoperative diagnosisof thyroid malignancy. In the analyzed group,310 (6.2%) patients were diagnosed as havingthyroid carcinoma only after the surgery, ba-sed on microscopic examinations. In 40(12.9%) individuals, total thyroidectomieswere performed, in 90 (29%) – subtotal proce-dures, while six patients were subjected tototal resections of the affected lobe togetherwith the isthmus. These operations fulfill thecriteria of radical procedures and the patientsdid not require reoperations. In 174 (56.1%)individuals, the operation consisted of subto-tal bilateral lobectomies only. The predomi-nant finding in the entire group of 310 sub-jects was papillary carcinoma (n=216, 69.7%),often representing pT1a stage (n=160, 51.6%),but 81 (26.1%) patients revealed follicular car-cinoma, four (1.3%) – medullary carcinoma, andnine (2.9%) – other types of thyroid cancer. In


nak u 81 (26,1%) chorych stwierdzono raka pę-cherzykowego, u 4 (1,3%) raka rdzeniastego, u9 (2,9%) chorych inne postacie raka. Konse-kwencją tego była konieczność wykonania wtór-nej radykalizacji pierwotnie niedoszczętnej ope-racji u 94 chorych. W analizowanym okresieodsetek tych zabiegów systematycznie spada iwynosi od 2,55% w 2000 do 1,24% w 2005 r.

Jakie wnioski wynikają z naszego, skrom-nego jeszcze doświadczenia w przeprowadza-niu bardziej radykalnych operacji w wolu wie-loguzkowym. Zabiegi tego typu przeprowadzi-liśmy u 1/3 operowanych (całkowite wycięcietarczycy ponad 8% i 25% prawie całkowitegowycięcia tarczycy). Liczba tych zabiegów wnaszym materiale systematycznie wzrasta iniezależnie od tego, jaka będzie jej akceptacjaw innych ośrodkach chirurgicznych w Polsce,chcemy zaapelować do kolegów chirurgów, abyw postępowaniu operacyjnym u chorych z wo-lem usuwać całkowicie przynajmniej jeden płattarczycy. Jeśli z jakichkolwiek powodów zaist-nieje w przyszłości konieczność powtórnej ope-racji będzie ona łatwiejsza, bo ograniczona tyl-ko do jednej strony i tym samym obarczonaniższym ryzykiem powikłań.

Jak operować, by zminimalizować ryzykopowikłań pooperacyjnych? Należy operowaćanatomicznie z zachowaniem dokładnej hemo-stazy. Powinno się odsłaniać nerwy krtanioweoraz identyfikować przytarczyce, nie przystę-pować do wycięcia tarczycy bez ich wcześniej-szego uwidocznienia. Przy trudnościach tech-nicznych należy odstąpić od zamierzonego usu-nięcia tarczycy w całości i pozostawić taki mar-gines tarczycy, który będzie zabezpieczał przeduszkodzeniem nerwy krtaniowe wsteczne iprzytarczyce. Naszym zdaniem całkowite wy-cięcie tarczycy może być metodą preferowanąw wolu obustronnym wieloguzkowym. Nie po-winna ta metoda być przedstawiana w zasad-niczy sposób jako metoda z wyboru w operacjiwola wieloguzkowego. Te radykalne zabiegipowinni przeprowadzać tylko doświadczenichirurdzy. Za radykalnym operowaniem prze-mawia również to, że w sposób radykalny ope-ruje się nierozpoznane przed- i śródoperacyj-nie nowotwory złośliwe.

WNIOSKI

1. Całkowite wycięcie tarczycy może być me-todą preferowaną w wolu obustronnym wie-loguzkowym i wykonane przez doświadczo-

consequence, in 94 patients, secondary radica-lization of procedures following primarily sub-total operations was necessitated. In the ana-lyzed period, the percentage of such procedu-res consistently decreased, from 2.55% in 2000to 1.24% in 2005.

What conclusions can be derived from our,albeit still limited, experience in performingmore radical procedures in multinodular go-iter? Such procedures have been carried outin one-third of our surgical patients (8% oftotal and 25% of subtotal thyroidectomies).The number of such procedures has been con-sistently growing and regardless of whetherthey are accepted by other surgical centers inPoland, we would like to appeal to our fellow-surgeons to perform a total excision of at le-ast one thyroid lobe while managing their pa-tients with goiter. If, for any reason, there is aneed for reoperating on the patient in the fu-ture, the procedure will be easier to perform,as it will be limited to one side only and thusassociated with a decreased risk of complica-tions.

How should one operate, then, in order tominimize the risk of postoperative complica-tions? The procedure should be performedanatomically and careful hemostasis shouldbe maintained. The laryngeal nerves shouldbe exposed, the parathyroid glands identifiedand in no case should a thyroidectomy be at-tempted without prior visualization of thesestructures. Should technical problems arise,the surgeon should abandon the planned to-tal resection of the thyroid in favor of prese-rving a margin of thyroid tissue sufficient toprevent damage to the recurrent laryngealnerves and parathyroid glands. In our opinion,total thyroidectomies may constitute a prefer-red method in bilateral multinodular goiter,although it should not be considered a methodof choice in unilateral multinodular goiter.Such radical procedures should be carried outonly by experienced surgeons. An additionalargument for radical procedures is also thefact that radical operations are performed inpre- and intraoperatively undiagnosed mali-gnant disease.

CONCLUSIONS

1. Total thyroidectomy may be a preferredmethod in bilateral multinodular goiter;when performed by an experienced endo-


crine surgeon, it is associated with a lowpercentage of postoperative complica-tions.

2. Total thyroidectomy in bilateral multinodu-lar goiters leads to a decreased number ofsecondary operations in patients with thy-roid carcinoma diagnosed solely by postope-rative histopathology.

nego chirurga endokrynologicznego obarczo-ne niewielkim odsetkiem powikłań poope-racyjnych.

2. Rozleglejsze zabiegi w obustronnym woluwieloguzkowym prowadzą do zmniejszenialiczby wtórnych zabiegów u chorych z ra-kiem tarczycy rozpoznanym dopiero w po-operacyjnym badaniu histopatologicznym.



1. Delbridge L, Guiwea AI, Reeve TS: Total thyro-idectomy for bilateral benign multinodular goiter.Arch Surg 1999; 134: 1389-93.2. Wheeler. WH: Total thyroidectomy for benign thy-roid disease. Lancet 1998; 351: 1526-27.3. Liu Q, Djuricin G, Prinz R: Total thyroidectomyfor benign thyroid disease. Surgery 1998; 123: 2-7.4. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thy-roidectomy: the preferred option for multimodulargoiter. Ann Surg 1987; 206: 782-86.5. Khadra M, Delbridge L, Reeve TS et al.: Totalthyroidectomy: its role in the management of thy-roid disease. Austr NZJ Surg 1992; 62: 91-95.6. Bellantone P, Lambordi G, Bossala M et al.: Totalthyroidectomy for management of benign thyroiddisease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26:1468-71.7. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattoreli FM etal.: Total compared with subtotal thyroidectomyin benign nodular disease: personal series an re-view of published reports. Eur J Surg 1998; l64(50):501-06.8. Rimpl I, Wahl RA: Surgery of nodular goiter:postoperative hypocalcemia in relation to extentof resection and manipulation of the parathyroidgland. Langenbecks Arch Surg 1998; suppl 115:1063-66.9. Gough IR: Total thyroidectomy: indications, tech-nique and training. Austr NZJ Surg 1992; 62: 87-89.

10. Perzik SL: The place of total thyroidectomy inthe management of 909 patients with thyroid dise-ases. Am J Surg 1976; 132: 480-83.11. Harness JK, Funy L, Thompson NW et al. Totalthyroidectomy: complications and technique. WorldJ Surg 1986; 10: 781-86.12. Thomusch 0, Sekulla C, Dralle H: Rolle der to-talen Thyroidektomie im primaren Therapiekon-zept der benignen Knotenstruma. Chirurg 2003; 74:437-43.13. Rodjmark J, Jarhult J: High a long-term recur-rence rate after subtotal thyroidectomy for nodulargoiter. Eur J Surg 1995; 161: 725-27.14. Mishra A, Agarwal A, Agarwal G et al.: Totalthyroidectomy for benign thyroid disorders in anendemic region. World J Surg 2001; 25: 307-10.15. Jacobs JK, Aland JW jr , Ballinger JF: Totalthyroidectomy. A review of 213 patients. Ann Surg1983; 202: 542-49.16. Moore FD jr: Oral calcium suplements to enhan-ce early discharge after bilateral surgical treatmentof the thyroid gland or exploration of the parathy-roid glands. Am. Coll Surg l994; l78: 11-16.17. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al.: A pro-phylactic infusion of calcium solution reduces the riskof symptomatic hypocalcemia in patients after to-tal thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-08.18. Schulte KM, Röher HD: Complication in thesurgery of benign thyroid disease. Acta Chir Austria-ca 2001; 33: 164-67.


Praca dotyczy tematu, który jest aktualnieprzedmiotem wielu publikacji w medycznym pi-śmiennictwie światowym i jednym z niewieludoniesień rodzimych. Pochodzi z ośrodka o du-żym doświadczeniu w chirurgii tarczycy – po-nad 800 operacji gruczołu tarczowego rocznie,w którym zakres stosowanego wycięcia gruczo-łu jest dobierany według wskazań w konkret-nym przypadku.

This study deals with a subject that has beenrecently presented in numerous reports worl-dwide, but only sporadically in our country. Itcomes from a centre with extensive experiencein thyroid surgery – over 800 operations on thy-roid glands annually – where the extent of thy-roidectomy is adjusted to individual cases.

In the presented material of 4999 goitre sur-geries, in which no malignancy had been reco-


W przedstawionym materiale 4999 opera-cji wola, w którym na podstawie przedopera-cyjnych badań nie rozpoznawano nowotworuzłośliwego, podstawowym zabiegiem było ty-powe obustronne subtotalne wycięcie płatów.Wykonano je u 64,1% chorych. U 25% chorychwykonano prawie całkowite wycięcie tarczy-cy, a u 408 (8,2%) wycięto gruczoł całkowicie.Pozostałe zabiegi – hemityreoidektomia i czę-ściowe wycięcie jednego płata były wykonywa-ne sporadycznie odpowiednio u 1,8% i 0,8%chorych.

Niestety, Autorzy nie przedstawiają bliżejkryteriów kwalifikacji, które stosowali przy wy-borze określonej rozległości zabiegów. W związ-ku z tym podzielę się osobistymi spostrzeżenia-mi. Od kilku lat dokonuję całkowitego wycięcietarczycy (poza nowotworami złośliwymi gruczo-łu) prawie zawsze w wolu nawrotowym, w woluBasedowa, w wolu obojętnym guzowatym o licz-nych obustronnych zmianach ogniskowych, awięc ze wskazań zbliżonych do zarysowanychprzez Autorów. Obustronna identyfikacja ner-wów krtaniowych wstecznych i przytarczyc –najmniej dwu, często łączona z autotransplan-tacją, jest integralną częścią tej operacji. Postę-powanie takie w mojej opinii zapewnia niskiodsetek reoperacji z powodu utajonego raka tar-czycy, bliski zera odsetek nawrotów wola, niski– porównywalny z danymi Autorów pracy – od-setek powikłań ze strony przytarczyc i nerwów ibliski zera odsetek krwawień pooperacyjnych –jeden krwotok z potrzebą rewizji na przestrzeniostatnich pięciu lat.

Z danych umieszczonych na ryc. 1 i 3 wyni-ka, że radykalne podejście Autorów do zakresuoperacji i odsetek doszczętnego wycięcia wola womawianym okresie wzrasta i dotyczy najczę-ściej wola guzowatego obojętnego.

Jest to zbieżne z postępowaniem zwolennikówi propagatorów tej metody, których Autorzy pra-cy cytują. Przedstawiony trend jest odejściemod koncepcji funkcjonalnej resekcji tarczycy iskutkuje wzrostem odsetka chorych, u którychjest niezbędna pooperacyjna substytucja hormo-nalna. W dobie powszechnego dostępu do całejgamy preparatów lewoskrętnej tyroksyny, dobra-nie odpowiedniej substytucyjnej jej dawki nieprzedstawia problemu. Jeżeli zgodzimy się zpoglądem, że pooperacyjna niedoczynność tar-czycy nie jest powikłaniem, lecz normalnymnastępstwem operacji, połączonym z potrzebąprzyjmowania substytucyjnych dawek hormo-nu tarczycy, to operacja zmniejszająca ryzyko

gnised preoperatively, a typical bilateral subto-tal lobectomy was the basic surgical procedure.The surgery was carried out in 64.1% of patients;25% of patients were subjected to subtotal and8.2% (408) to total thyroidectomy. The remainingsurgical procedures, hemithyroidectomy andpartial excision of one lobe, were performed ra-rely, in 1.8% and 0.8% of cases, respectively.

Unfortunately, the Authors have not shownin detail classification criteria affecting the se-lection of a definite extent of surgeries. Therefo-re, I would like to present my own observationson this subject. I have been performing total thy-roidectomy for many years (apart from for thy-roid malignancies) nearly always in case of re-lapse, exophthalmic or neutral nodular goitreswith numerous bilateral focal lesions, i.e. forindications similar to those outlined by the au-thors. This surgery involves bilateral identifica-tion of the recurrent laryngeal nerves and at le-ast two parathyroid glands, frequently combinedwith autotransplantation. Such management, inmy opinion, provides a low percentage of reope-rations due to latent thyroid cancer, nearly nogoitre relapses, a low percentage of parathyroidand nervous complications comparable to theauthors’ data, and nearly complete lack of po-stoperative bleeding; only one event with the ne-cessity for revision was noted in the last five years.

The data demonstrated in fig. 1 and 3 indi-cate that the Authors’ radical approach towardssurgery and the percentage of total thyroidecto-my increase in the discussed period of time andrelates mainly to neutral, nodular goitre.

This approach is in accordance with thatexpressed by the supporters and promoters ofthis method, who have been citied by the Au-thors. The presented trend concerns abandon-ment of the concept of functional thyroid resec-tion and results in the elevated percentage ofpatients who require postoperative hormonalreplacement therapy. When levothyroxine agentswere commonly available, adjustment of thehormone substitution dose did not pose any pro-blem. If we agree with the idea that postopera-tive hypothyroidism is not a complication but anormal consequence of the surgery associatedwith the need for administration of thyroxinehormone supplement, the idea that the surgerydecreases the risk for appearance of other com-plications is justifiable. The following issues canbe considered in these observations:

The percentage of the most frequently occur-ring complications after thyroidectomy – hypo-


innych powikłań jest uzasadniona. Nasuwająsię w tych rozważaniach następujące elementy.

Odsetek najczęściej występujących powikłańpo operacji tarczycy – niedoczynności przytar-czyc i niedowładu nerwów krtaniowych – wzra-sta w wielu ośrodkach wraz z zakresem opera-cji (vide cytowana przez Autorów praca Tomu-scha i wsp. – poz 12).

Odsetki podstawowych powikłań pooperacyj-nych jakie podają Autorzy są niskie. Jest to do-datkowy argument za dokonywaniem operacjitarczycy w wyspecjalizowanych ośrodkach. Po-szerzenie zakresu operacji nie skutkowało istot-nym wzrostem porażeń funkcji nerwów krtanio-wych, czego należy Autorom gorąco pogratulo-wać, ale dało wzrost odsetka niedoczynnościprzytarczyc. Należy to wiązać raczej nie z wy-cięciem tych gruczołów, ale z upośledzeniem ichukrwienia po operacji.

Drugim, istotnym w mojej opinii spostrzeże-niem, jest odsetek raków tarczycy stwierdzonydopiero w pooperacyjnym badaniu histopatolo-gicznym: u 40 (9,8%) na 408 chorych z grupycałkowitego wycięcia tarczycy, 90 (7,2%) na 1251z grupy poddanej całkowitemu wycięciu jedne-go płata i częściowemu wycięciu drugiego, 173(5,4%) na 3212 poddanych typowej subtotalnejresekcji wola.

Autorzy nie podają rodzaju ani zaawanso-wania przypadkowo rozpoznanych guzów zło-śliwych, ale zgodnie z przyjętymi zaleceniami,chorzy z rakiem z pierwszej grupy, prawdopo-dobnie nie wymagają uzupełniających operacji.Natomiast pozostali chorzy z rakiem są kandy-datami do reparacji jako warunku dalszego le-czenia uzupełniającego. Narażeni są zatem naistotnie wyższy odsetek powikłań, co wynika zdoniesień zespołu Instytutu Onkologii w Gliwi-cach.

Trzecim, istotnym elementem, jest wykorzy-stanie, w założeniach operacji doszczętnego wy-cięcia tarczycy w wolu Gravesa i Basedowa, eli-minacji antygenu, przeciwko któremu skierowa-ne są przeciwciała i przerwanie łańcucha reak-cji immunologicznej.

Autorzy nie podjęli tego tematu, ale doszczęt-ne wycięcie płata/płatów jest podstawową ope-racją stosowaną w zabiegach małoinwazyjnychwykonywanych techniką wideoskopową, jak iwspomaganych torem wizyjnym.

parathyroidism and paresis of laryngeal nerves– increases in many surgical centres along withthe extent of surgeries; see the study of Tomuschet al. cited by the Authors (position 12).

The percentages of the most common post-surgical complications indicated by the Authorsare low, which is an additional argument forconducting thyroidectomies in the specializedcentres. Enlargement of the surgical field hasnot resulted in a significant rise in pareses oflaryngeal nerve function – on which the Authorsought to be congratulated; however, it has ele-vated the percentage of hypoparathyroidism,which should not be associated with gland exci-sion but rather with postoperative impairmentof blood supply.

The second important issue in my observa-tion is the percentage of thyroid cancers reve-aled only in postoperative histological exami-nation: 40 (9.8%) out of 408 patients after totalthyroidectomy, 90 (7.2%) out of 1251 after he-mithyroidectomy and partial surgery of the se-cond lobe, and 173 (5.4%) of 3212 patients sub-jected to subtotal goitre resection were found tohave thyroid cancer.

The Authors do not specify the type and pro-gression of the accidentally diagnosed mali-gnant tumours. However, according to the ac-cepted recommendations, patients with type 1cancer are not likely to require complementarysurgery. The remaining patients with cancer arecandidates for resurgery, being a prerequisitefor further complementary treatment. Therefo-re, they are at risk of significantly higher com-plication rates, what is indicated by the reportfrom the Oncological Institute in Gliwice.

The third essential issue, while performingtotal thyroidectomy in the case of Graves’ go-itre, is elimination of the antigen against whichantibodies are directed and breakage of the im-mune reaction chain.

The Authors have not discussed the subjectof total unilateral or bilateral lobectomy, whichappears to be a fundamental procedure in mi-nimally invasive surgeries performed by meansof the videscopic or video assisted technique.

Prof. dr hab. Lech PomorskiOddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej

i Onkologicznej UM w Łodzi


JEDNOCZASOWY POMIAR IMPEDANCJI I pH W PRZEŁYKU – NOWATECHNIKA DIAGNOSTYCZNA CHOROBY REFLUKSOWEJ

PRZEŁYKU. DOŚWIADCZENIA WŁASNE

MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDANCE AND pH TESTING – A NEWDIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

OWN EXPERIENCE

GRZEGORZ WALLNER1, MICHAŁ SOLECKI1 , JACEK HUK2, ANDRZEJ DĄBROWSKI1,MAREK MAJEWSKI1, ALEKSANDER DOMBROSKYY1

Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu PokarmowegoAM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie1

(2nd Department of General Gastroenterology and Cancer Gastrointestinal Surgery,Prof. F. Skubiszewski’s Medical University in Lublin)

Kierownik: prof. dr hab. G. WallnerZ Oddziału Gastroenterologii Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie2

(Department of Gastroenterology, 2nd Public Hospital in Rzeszów)Ordynator: dr med. J. Huk

W 2001 r. FDA (ang. Food and Drug Administration, USA) wydała zgodę na stosowanie jednoczasowegopomiaru impedancji i pH w świetle przełyku w praktyce klinicznej. Dotychczas zarzucanie mogło byćwykrywane za pomocą monitorowania pH w świetle przełyku lub rzadziej przy użyciu gamma kamery.Od czasu prowadzenia badania impedancji przełyku miarą zarzucania jest obecność fizycznie potwier-dzonego ruchu treści z żołądka do przełyku. W 2002 r. w Porto w Portugalii odbyło się spotkanie między-narodowej grupy roboczej, na którym zaproponowano nowy podział na pięć podkategorii refluksu napodstawie apaaratu do rejestracji zmian impedancji i pH w przełyku(MII-pH).Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w diagnozowaniu choroby refluksowej prze-łyku z użyciem aparatu MII-pH.Materiał i metodyka. W okresie od października 2005 do czerwca 2006 r. przeprowadziliśmy badaniez użyciem techniki MII-pH za pomocą rejestratora Sleuth® u 36 chorych skierowanych do kliniki zpowodu objawów choroby refluksowej.Wyniki. Badana grupa liczyła 36 pacjentów (19 kobiet i 17 mężczyzn) w przedziale wiekowym 16-74 lat(śr. 47 lat). Średni czas badania wyniósł 24 h 47 min. Skrócenie czasu badania poniżej 24 godzin z regułyspowodowane było wyczerpaniem baterii urządzenia rejestrującego. Zarejestrowano 1509 epizodów re-fluksu żołądkowo-przełykowego potwierdzonego impedancyjnie, z czego 538 epizodów o pH kwaśnym(35,65%) i 971 o pH zasadowym (64,35%). U jednego z pacjentów nie zarejestrowano w ciągu badania anijednego epizodu kwaśnego refluksu, a jedynie 12 epizodów refluksu alkalicznego. Proksymalny odcinekprzełyku określony w analizie jako 15 cm nad dolnym zwieraczem przełyku osiągnęło 616 epizody re-fluksu (40,82%). U żadnego z pacjentów nie stwierdzono nieprawidłowego czasu fizycznego oczyszcza-nia się przełyku z zarzucanej treści, u 5 (13,8%) stwierdzono przedłużoną ekspozycję przełyku na treśćkwaśną w pozycji leżącej.Podsumowanie. Niniejsza praca nie ma na celu statystycznego opracowania danych, a jedynie przed-stawienie własnych doświadczeń z badaniem impedancji z pH. Obiektywna ocena powiązania objawów zfizyczną obecnością refluksu, co umożliwia ta technika diagnostyczna, a także możliwość oceny nie tylkoepizodów kwaśnych, ale i niekwaśnych, pozwalają na dokładniejszą kwalifikację chorych do optymalne-go wariantu terapii. W przypadku epizodów niekwaśnych badanie MII-pH umożliwia szybszą kwalifika-cję chorych do leczenia operacyjnego.Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, impedancja, pH, MII-pH

885Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

In 2001 FDA (Food and Drug administra-tion, USA) gave its permission for simultane-ous oesophageal intraluminal impedance exa-mination and pH testing in the clinical practi-ce. Previous methods such as pH-metry or gdetection (not common) are not so precise. Re-flux is now defined as retrograde bolus move-ment recorded as changes in impedance (gasreflux increases and liquid reflux decreasesimpedance). pH channels are used to define thetype of chemical reflux – alkaline or acidic (1).In 2002 in Porto, Portugal a committee of in-ternational experts proposed a new classifica-tion of reflux types (tab. 1) (2). These defini-tions are different from the previous ones andshould make reflux disease much easier to un-derstand. Due to our very early practice withMII-pH, we are using this classification ofGERD (together with the Los Angeles oesopha-gitis score).

Data registration and analysis

The registration system Sleuth® gathersand changes analogous signals from the naso-esophageal catheter to digital form. The impe-dance is a measure of the power between thepairs of electrodes which is necessary to stopthe flow of an alternating current. It changesdue to the liquid or gas content of the bolusmoving in the esophagus.

Data are analysed automatically on perso-nal computer with software added to Sleuth®.The normal values for MII-pH have been esta-blished in an international clinical trial and all

In 2001 FDA (Food and Drug administration, USA) gave its permission for simultaneous oesophagealintraluminal impedance examination and pH testing in the clinical practice. In 2002 in Porto, Portugal,a committee of international experts proposed a new classification of reflux types.Material and methods. From October 2005 to June 2006, we examined 36 patients sent to the clinicwith GERD symptoms using a Sleuth® recording device.Results. The group of 36 patients (19 women and 17 men); mean age of 47 years with a range of 16-74years) was examined. The mean length of time for the examination was 22 h 47 min, the shortest onelasting 18 h 36 min; brakes were caused by battery failure. 1509 episodes of reflux were confirmed byimpedance channels. Only 538 (35.65%) of these reflux episodes were acidic or weakly acidic and 971(64.35%) were non-acidic. There was one patient without acid reflux episodes during examination andonly 12 non-acidic episodes. The proximal extend, defined as 15 cm above the LES, achieved 616 refluxepisodes (40.82%). None of the patients had abnormal physical clearing times; 5 had extended chemicalclearing times (13.8%) in recumbent positions.Summary. This paper is not a statistical evaluation of a MII-pH study and is only a report of our firstexperiences with this new diagnostic method. Objective evaluation of symptom correlation to reflux inMII and the chemical character of the refluxate gives a much more precise qualification to the best typeof treatment. In cases of non-acidic reflux, MII-pH testing hastens decision making about surgery.Key words: gastroesophageal reflux disease, impedance, pH, MII-pH

W 2001r. FDA (ang. Food and Drug Admini-stration, USA) wydała zgodę na stosowanie jed-noczasowego pomiaru impedancji i pH w świe-tle przełyku w praktyce klinicznej. Dotychczaszarzucanie mogło być wykrywane za pomocąmonitorowania pH w świetle przełyku, lub rza-dziej, przy użyciu gamma kamery. Od czasuprowadzenia badania impedancji przełyku mia-rą zarzucania jest obecność fizycznie potwier-dzonego wstecznego ruchu treści z żołądka doprzełyku (zmiany w oporności pomiędzy pa-rami elektrod – gaz zwiększa opór pomiędzyelektrodami, płyn zmniejsza opór pomiędzyelektrodami). Zmiany pH informują nas jedy-nie o odczynie chemicznym – alkalicznym,bądź kwaśnym zarzucanej treści (1). W 2002 r.w Porto w Portugalii odbyło się spotkanie mię-dzynarodowej grupy roboczej, na którym za-proponowano nowy podział na pięć kategoriirefluksu (tab. 1) (2). Definicje przyjęte na tymspotkaniu mają ułatwić klasyfikację chorobyrefluksowej przełyku i różnią się od wieluwcześniej przyjmowanych. Z uwagi na począ-tek doświadczeń klinicznych z MII-pH w na-szej jednostce przyjęliśmy ten właśnie podziałdo oceny chorych z podejrzeniem patologiczne-go zarzucania dwunastniczo-żołądkowo-prze-łykowego.

Rejestracja danych

System rejestracyjny Sleuth® – rejestratorMII-pH – oparty jest na analogowym rejestro-waniu zmian impedancji elektrycznej przezukład elektrod umieszczonych na cewniku no-

886 G. Wallner i wsp.

sowo-przełykowym z następującym ich prze-tworzeniem na zapis cyfrowy. Interpretacjazapisu impedancji przełyku opiera się na zasa-dzie stałej charakterystyki wartości różnicypotencjałów elektrycznych (impedancji) tkanekw warunkach fizjologicznych (stanu zdrowia),jak i w stanach chorobowych, w tym przypad-ku refluksu gazowego lub płynnego.

Analiza danych odbywa się automatycznieprzy użyciu oprogramowania dołączonego dorejestratora na komputerze typu PC (wyma-gania sprzętowe podane są w zależności odwersji oprogramowania). Zarejestrowane danez badania odnoszone są do wartości prawidło-wych dla MII-pH ustalonych w ramach wielo-ośrodkowego międzynarodowego badania kli-nicznego. Długość zapisu nie może być krótszaod 22 godzin z uwagi na zastosowany algorytmprzeliczania danych (3).

Istnieje kilka rodzajów sond służących dorejestrowania MII-pH. Autorzy wykorzystalido przeprowadzania badań sondy produkowa-ne przez Sandhill Scientific Inc. oznaczonychsymbolem ZAI-S61C04E wyposażone w sześćpar elektrod rozmieszczonych na 3, 5, 7, 9, 15i 17 cm do zapisu zmian oporności i jedną elek-trodę pH umieszczaną 5 cm nad dolnym zwie-raczem przełyku (ryc. 1). Niektóre modele, wtym użyty przez autorów, posiadają wewnętrz-ny kanał powietrzny służący do lokalizacji dol-nego zwieracza przełyku za pomocą dodatko-wego wyposażenia – lokalizator dolnego zwie-racza przełyku. W przypadku braku lokaliza-tora należy użyć innych technik, najlepiej tech-niki manometrycznej, aby umieścić sondę wprzełyku na prawidłowej wysokości – 5 cm po-wyżej górnej granicy dolnego zwieracza prze-łyku.

registered data are compared to them. The al-gorithm used in the software in this trial andoverall in general requires the minimum lengthof the study to be 22 hours (3)

There are several types of MII-pH catheters.We are using the ZAI-S61C04E, produced bySandhill Scientific Inc. This catheter has 1 pHchannel and 6 pairs of electrodes for impedan-

Tabela 1. Kategorie refluksu wykrywane przez MII-pH (na podstawie Sifrim D i wsp.: Gastroesophageal refluxmonitoring: rewievs and consensus report on detections and definitions of acid, nonacid, and gas refluks. GUT

2004; 53: 1024-31)Table 1. Reflux types detected with MII-pH (modified from Sifrim D i wsp.: Gastroesophageal reflux monitoring:

rewievs and consensus report on detections and definitions of acid, nonacid, and gas refluks. GUT 2004; 53: 1024-31)

>� �$��<��"��>�<��.�� Q�<��$��Q�<��

>�<��"�� "�� :MM� �� ,�� K��I��<��.��)��:MM��<<��I�

>�<��"��" �K��<��.� ��"��I��$�8��I�<��)�� 8�

>��<��"��" �K��5��<��.� ��<��"��$�� :MM�� /��I�H8� �

�� <��"��:MM��<��.� ��I��)�� 8�

E,�)�" �K��<��"��<��.� �I��$�'=�� $�8��I�)�� '�)��);��8�

��" �K��<��"��5��<��.� �I�� $�� '�� /��$��)� �� '�� /��$��

�I�)�� '��I��'��

>�<��"�� "�� "��/��I=�� :MM��<��.��)��I��)��:MM�

>�<��"��"� ��I��I��<��.� �I��$�8��I�<��)�� 8�

Ryc. 1. Schemat sondy MII-pH dla dorosłych. Ozna-czone 5 kanałów impedancyjnych wraz z lokalizacjąnad dolnym zwieraczem przełyku oraz kanał pH (za

zgodą Sandhill Sci Inc.)Fig. 1. Scheme of the MII-pH probe in adults. Marked

five impedance canals with localization above thelower esophageal sphincter, and the pH canal (with

the permission of Sandhill Sci Inc.)



W okresie od października 2005 do czerwca2006 r. przeprowadziliśmy badanie z użyciemtechniki MII-pH za pomocą rejestratoraSleuth® i opisanej powyżej sondy średnicy2,1 mm u 36 pacjentów skierowanych do klini-ki z objawami choroby refluksowej. Do najczęst-szych zgłaszanych objawów należały: zgaga, bólw nadbrzuszu, ból za mostkiem, ulewanie,uczucie zalegania w przełyku. U części pacjen-tów odnotowano objawy w postaci kaszlu, prze-wlekłego stanu zapalnego gardła, duszności. Tagrupa licząca 12 chorych kierowana była dokliniki po konsultacji laryngologicznej, u 3 pa-cjentów pobierano wymazy z gardła. W każdymprzypadku otrzymano ujemny wynik posiewu.Na podstawie wykonanej w trakcie pobytu eso-fagogastrofiberoskopii u 15 pacjentów stwier-dzono odczyn zapalny w dolnym odcinku prze-łyku, a u 2 z nich histopatolog postawił rozpo-znanie przełyku Barretta. Refluks żołądkowo-przełykowy definiowaliśmy jako obecnośćwstecznego ruchu treści w przełyku rejestro-wanego za pomocą impedancji. Charakterysty-ka zarzucania na refluks kwaśny lub niekwa-śny (dawniej alkaliczny) była określana w opar-ciu o wynik pomiarów pH w świetle przełyku.Ocenialiśmy liczbę epizodów refluksu w ciągudoby, jego proksymalny zasięg, właściwości fi-zyczne, czas oczyszczania się przełyku na pod-stawie impedancji oraz czas oczyszczania che-micznego z uwzględnieniem pH oraz korelacjęobjawów z wystąpieniem refluksu.

Doniesienie to traktujemy jako wstępne.Jako grupę kontrolną stanowiącą punkt odnie-sienia wykorzystano wyniki z badania przepro-wadzonego przez Shay’a i wsp. na zdrowychochotnikach (3). Dane uzyskane z badań impe-dancji i monitorowania pH przełyku były ana-lizowane za pomocą oprogramowania zaleca-nego i dostarczanego przez Sandhill ScientificInc.

WYNIKI

Badana grupa liczyła 36 pacjentów (19 ko-biet i 17 mężczyzn) w przedziale wiekowym 16-74 lat (śr. 47 lat). Średni czas badania wyniósł22 h 47 min, najkrótszy zapis trwał 18 h 36 mini przerwa w badaniu wystąpiła z powodu wy-czerpania baterii. Zarejestrowano 1509 epizo-dów refluksu żołądkowo-przełykowego potwier-dzonego impedancyjnie, z czego jedynie 538 epi-

ce detection placed in the esophagus at the 3rd,5th, 5th, 9th, 15th, 17th cm from the end. The pHchannel should be placed 5 cm above the loweresophageal sphincter (LES) (fig. 1). This typeof catheter has an internal air channel affor-ding connection to a Air Flow Sphincter Loca-tor. Other techniques can also be used to placethe pH electrode in the right position; the bestone is esophageal manometry.


Between October 2005 and June 2006, weexamined 36 patients sent to the clinic withGERD symptoms using Sleuth® and a previo-usly described catheter with a diameter of 2.1mm. The most commonly submitted symptomswere heartburn, chest pain, abdominal pain,regurgitation, and globus. Twelve patientswere submitted after laryngologist examina-tion because of chronic cough, throat infections,and dyspnoea; a throat swab was collected on 3of them. All results were negative. The wholegroup underwent gastrofiberoscopy with biop-sy. Fifteen patients had esophagitis in the lo-wer part of the body and in 2 cases, there washistological confirmation of Barrett esophagus.Gastroesophageal reflux was defined as retro-grade bolus movement detected by impedancechannels. Chemical characterization as acidicor non-acidic reflux was made by pH analysis.The end points were: total number of refluxepisodes, proximal extension, physical proper-ties, bolus clearing time (impedance), chemi-cal clearing time (pH) and symptom index.

This is a leader article. We did not establisha control group. For a control, we used the datacollected on healthy volunteers by Shay et al.(3). The data were analyzed using the Bio-View® software recommended and supplied bySandhill Scientific Inc.

RESULTS

The group of 36 patients (19 women and 17men) with a mean age of 47 (16-74 y.) was exa-mined. Mean time of examination was 22 h 47min; the shortest one lasted for 18 h 36 min;the brake was caused by battery failure. 1509episodes of reflux were confirmed by impedan-ce channels. Only 538 (35.65%) were acidicor weak acidic and 971 (64.35%) were non-aci-dic. Percentage distribution of acidic and non-acidic refluxes, compared with body position


zodów o pH kwaśnym (35,65%) i 971 o pH zasa-dowym (64,35%). Procentowy rozkład epizodówrefluksu kwaśnego i niekwaśnego w zależnościod pozycji ciała (leżenie, siedzenie i chodzenie)w całej badanej grupie dla epizodów zarzucaniakwaśnego do niekwaśnego wyniósł po około 50%.Liczbowy rozkład w zależności od właściwościfizycznych zarzucanej treści (płynna lub mie-szana, nie brano pod uwagę gazu) przedstawiaryc. 2. U jednego z pacjentów nie zarejestrowa-no w ciągu badania ani jednego epizodu kwa-śnego refluksu, a jedynie 12 epizodów refluksualkalicznego. Proksymalny odcinek przełykuokreślony w analizie jako 15 cm nad dolnymzwieraczem przełyku osiągnęło 616 epizodówrefluksu (40,82%). U żadnego z pacjentów niestwierdzono nieprawidłowego czasu fizyczne-go oczyszczania się przełyku z zarzucanej tre-ści (ryc. 3), u 5 (13,8%) zanotowano przedłużo-ną ekspozycję przełyku na treść kwaśną w po-zycji leżącej. U tych pacjentów stwierdzonomiernego stopnia zaburzenia motoryki przeły-ku w 24-godzinnej pH-manometrii przełykowej.W jednym przypadku w trakcie badania nie wy-stępowały objawy choroby refluksowej przeły-ku. Przykładowe zapisy obrazujące reflukskwaśny, korelację objawów z zarzucaniem orazwydłużony czas oczyszczania chemicznegoprzełyku, znajdują się na ryc. 4 i 5.

U 4 pacjentów, u których stwierdzono prze-wagę refluksu niekwaśnego, dodatkowo wyko-nano test metodą Bilitec, na podstawie które-

(upright versus recumbent), was almost equalwith a value of about 50%. Exact numbers ofliquid or mixed reflux (no gas refluxes wereused) are seen on fig. 2. There was one patientwithout acid reflux episodes during examina-tion and only 12 non-acidic episodes. The pro-ximal extend, defined as 15 cm above the LES,achieved 616 reflux episodes (40.82%). Noneof the patients had abnormal physical clearingtimes (fig. 3); 5 had extended chemical clearingtimes (13.8%) in recumbent positions. All ofthese patients were evaluated with 24-hour eso-phageal motility and pH examination. We havesatisfied ourselves in that they had minor gra-de motility disorders (not exactly defined). Inone case, no symptoms occurred during exa-mination. On fig. 5 and 6 examples of reflux,positive symptom correlation to reflux, andprolonged chemical clearing are shown.

Four of our patients who had non-acidic re-flux in MII-pH underwent examination with aBilitec 2000, and in 2 cases we confirmed bilereflux.

DISCUSSION

Our primary results are the same as otherauthors. The existing opinion on GERD dia-gnostics, as well as esophageal symptoms withrespiratory tract demonstration, should bechanged since the clinical use of MII-pH. Dreuwet al. valued it in their research and proved itssensitivity as 98.9% (4). Results achieved byKawamura et al. on a group of patients withgastrolaryngeal reflux showed an increased

Ryc. 3. Średni czas oczyszczania się przełyku z zarzuco-nej treści u poszczególnych pacjentów (norma <44 s)Fig. 3. Mean time of esophageal reflux content clean-

sing in particular patients (normal limits <44s)

Ryc. 2. Rozkład liczbowy poszczególnych typówrefluksu na podstawie pomiaru oporności (właściwości

fizyczne) w zależności od pozycji ciałaFig. 2. Numerical distribution of selected types of

refluxes, depending on resistance (physical properties)and positioning of the body


Ryc. 4. Refluks kwaśny rejestrowany jako wsteczny ruch treści w przełyku,osiągający bliższy jego odcinek (zarejestrowany przez wszystkie kanały

impedancyjne, punkty wejścia zaznaczone strzałkami poziomymi, zaznaczonyspadek pH). Widoczna różnica w czasie fizycznego i chemicznego oczyszczania

się przełyku (pacjentka F.Z., nr bad. 10/05)Fig. 4. Acid reflux registered as retrograde content movement in the esopha-

gus, reaching its proximal segment (registered by all impedance canals,marked pH decrease). Visible difference in the physical and chemical

cleansing time of the esophagus (patient F.Z., no 10/05)

Ryc. 5. Refluks niekwaśny rejestrowany jako wsteczny ruch treści w przeły-ku, osiągający bliższy jego odcinek (zarejestrowany przez wszystkie kanały

impedancyjne, punkty wejścia zaznaczone strzałkami poziomymi, bezspadku pH poniżej 4) (pacjentka T.J., nr bad. 27/06)

Fig. 5. Non-acid reflux registered as retrograde content movement in theesophagus, reaching its proximal segment (registered by all impedance

canals, without pH reduction below 4) (patient T.J., no 27/06)

go w dwóch przypadkach potwierdzono zarzu-canie treści żółciowej.

OMÓWIENIE

Wyniki wstępnych obserwacji pokrywają sięz danymi z piśmiennictwa. Dotychczasowe po-

number of reflux episodes detected by MII-pHover that with only a pH probe; most of thesedetected were gas. In patients with chronicthroat inflammation, minor acidic gas refluxesare predominant (5).

Ballaji et al. proved that over half of theamount of reflux episodes are not detected by


dejście do diagnostyki choroby refluksowejprzełyku zarówno z objawami tylko przełyko-wymi, jak i z układu oddechowego, uległo ra-dykalnej zmianie od czasu wprowadzenia doklinicznego użytku pomiaru impedancji z pH.Wartość tej metody docenili już w 1998 r.Dreuw i wsp. wykazując jej czułość na pozio-mie 98,9% w wykrywaniu niekwaśnego refluk-su (4). W badaniu przeprowadzonym przezKawamurę i wsp. na grupie pacjentów z za-rzucaniem żołądkowo-przełykowo-gardłowymudowodniono, że przy użyciu MII-pH wykry-wanych jest znacząco więcej epizodów refluk-su niż przy użyciu jedynie pomiaru pH, jakteż są one głównie o charakterze gazowym. Wprzypadku chorych z zapaleniem gardła zwią-zanym z chorobą refluksową istnieje przewa-ga słabo kwaśnych epizodów refluksu gazowe-go (5).

Ballaji i wsp. wykazali, że ponad połowaepizodów refluksu nie jest wykrywana przezbadanie jedynie pH (7). Ponadto określili za-sięg proksymalny refluksu w zależności od jegotypu fizycznego. 69% płynnych refluksów osią-ga środkowy i bliższy odcinek przełyku, a ga-zowe w 92% docierają do bliższego odcinkaprzełyku (6). Analizując dane z badania MII-pH należy brać pod uwagę również parametrokreślany jako indeks objawów („symptom in-dex”), a zdefiniowany jako stosunek liczby epi-zodów objawu z towarzyszącym refluksem docałkowitej liczby epizodów tego objawu. Do-kładna analiza uzyskanych danych pozwala nastwierdzenie, że część pacjentów z tzw. fizjolo-gicznym refluksem ma objawy kliniczne oznacznym nasileniu. Obserwacje te znajdujątakże potwierdzenie w badaniu przeprowadzo-nym przez Bredenoorda i wsp., którzy wyka-zali, że nawet w przypadku fizjologicznego re-fluksu, jeżeli epizody te wiążą się ze spadkiempH poniżej 4, trwają dostatecznie długo, a treśćcofa się wysoko, to występują subiektywne ob-jawy zarzucania. Wyrazem tego jest patologicz-ny „symptom index” (dla danego objawu zwią-zanego z zarzucaniem kwaśnym wartość ponad50% jest wykładnikiem powiązania objawu zepizodami refluksu, wartość �75% dla wszyst-kich epizodów refluksu) (6).

PODSUMOWANIE

Niniejsza praca nie ma na celu statystycz-nego przedstawienia wyników uzyskanych ba-dań, a jedynie własnych, pierwszych doświad-

pH probe alone (7). They also analyzed thephysical properties of the refluxate and recor-ded their proximal extent. Liquid refluxatesachieved the middle and proximal part of theesophagus body in 69%, while 92% of gas re-fluxates reach the upper esophagus (6). In eachcase, the symptom index value should be no-ted. It is defined as the proportion of the num-ber of symptoms with reflux to the total num-ber of symptoms. Analysis of the collected datashowed that there is a group of patients withphysiological reflux with very intensive clini-cal symptoms. Our conculsions are the sameas in the trial conducted by Bredenoord. Theyalso proved a strongly positive correlation be-tween pH <4, prolonged chemical clearing timewith high proximal extent of the refluxate andsubjective symptoms of GERD with a patologi-cal symptom index (>50%) (6).

SUMMARY

This paper is not a statistical evaluation ofthe MII-pH study and is only a report of our firstexperiences with this new diagnostic method.

We are estimating this method to be verypositive. The exact physical proof of reflux exi-stence in the esophagus, its content (liquid orgas), duration of reflux, proximal extent andtogether with pH testing, and its chemical cha-racter as acidic, weakly acidic or non-acidic isof great importance in clinical practice. For thephysician and for the patient, it gives a muchmore precise evaluation of symptoms correla-ted with reflux episodes and further qualifica-tions for treatment. MII-pH also gives the po-ssibility of control over the pharmacologicaltreatment; that was impossible with standardpHmetry (8).

A correct analysis and interpretation of re-corded data needs some experience with lo-oking at curves in order to divide reflux fromswallowing. The computer assisted analysiswith original software is not always precise andit is recommended to view the tracings in shor-ter time intervals, e.g. 4-5 min. This requiresin the beginning a lot of time. The new ver-sions of the software will be prepared by San-hill Scientific Inc. to remove possible interpre-tation errors.

MII-pH data allows us to change the per-centage of patients with acid reflux qualifiedfor standard therapy with proton pomp inhibi-tors (PPI). The reason to use PPI in patients


czeń z nową techniką badania impedancyjno-pH-metrycznego.

Na podstawie badań własnych autorzy pra-cy bardzo pozytywnie, wstępnie, oceniają war-tość diagnostyczną jednoczasowego pomiaruimpedancji z pH przełyku. Zaletą badania MII-pH jest dokładne fizyczne potwierdzenie obec-ności refluksu z określeniem jego treści (gazo-wej lub płynnej), czasu trwania epizodu zarzu-canej treści w przełyku, jego proksymalnegozasięgu, a w połączeniu z pH także zdefinio-wanie go jako kwaśnego, słabo kwaśnego lubniekwaśnego. Istotną korzyścią dla lekarza ipacjenta jest możliwość obiektywnej korelacjiepizodów zarzucania z objawami, a tym samymwłaściwa kwalifikacja do dalszego leczenia. Zapomocą tej metody, w odróżnieniu od standar-dowej pH-metrii, można również kontrolowaćskuteczność leczenia farmakologicznego (8).

Poprawna ocena i interpretacja badań wy-maga jednak opatrzenia się z krzywymi, abyodróżnić falę perystaltyczną od epizodu refluk-su. Automatyczna analiza możliwa przy zasto-sowaniu oprogramowania dostępnego, jako sta-ły element rejestratora, nie zawsze jest dokład-na i wymaga za każdym razem przejrzenia za-pisu w przedziałach czasowych 4-5 min i zaj-muje dość dużo czasu. W miarę nabywania do-świadczenia interpretacja zapisów rejestrato-ra staje się prostsza. W przygotowaniu przezfirmę Sandhill Scientific Inc. są kolejne wersjeoprogramowania eliminujące możliwe błędyinterpretacyjne.

Dane epidemiologiczne refluksu przełyko-wego na podstawie badania MII-pH zmuszająnas do weryfikacji oceny odsetka chorych z za-rzucaniem kwaśnym, kwalifikujących się dostandardowego leczenia z użyciem inhibitorówpompy protonowej. Uzasadnieniem do stosowa-nia inhibitorów pompy protonowej u chorych zchorobą refluksową, z refluksem niekwaśnym,może być zmniejszenie objętości zarzucanejtreści, przy jednoczesnym braku wpływu takiejterapii na odczyn zarzucanej treści. Ponadto,częstsze rozpoznanie refluksu niekwaśnego, czyrefluksu mieszanego, wskazuje na koniecznośćwcześniejszej kwalifikacji chorych do operacjiantyrefluksowej, niżby to wynikało z monitoro-wania pH w przełyku. Doświadczenia własne, atakże dane z piśmiennictwa, wskazują na po-trzebę prowadzenia dalszych badań impedancjiprzełyku na większej liczbie chorych, co powin-no przyczynić się do opracowania nowych za-sad rozpoznawania typu choroby refluksowej

with non-acidic reflux can be volume reductionof the refluxate without changing its chemicalproperites. Overall, many more patients havenon-acidic or mixed reflux and require earlierqualification for surgery than when using stan-dard pH examination. In our opinion as wellas other authors, this method needs to be veri-fied on a larger group of patients over the world.It should made available to experts to do newclassifications of GERD and give clear indica-tions for pharmacological, surgical or endosco-pic treatment of our patients.

We hope that MII-pH will give a much moreprecise evaluation of GERD pathophysiology,will make treatment more individual, and thatwe will be able to objectively control it. In caseof surgical treatment, we are always thinkingwhat will be the best for a patient; only antire-flux procedures or there is a need to divide theduodenum from ventriculus – gastric resectionm. Roux or switch operation. Patients with acidrelated esophagitis need PPI therapy for abo-ut 6-8 weeks, but in cases of non-acidic refluxor volume reflux with bile content, we shoulduse other drugs such as ursodeoxycholic acid,or colestyramine together with PPIs. In bothcases, we should think about prokinetic agents.

przełyku i kwalifikowania chorych z chorobąrefluksową przełyku do leczenia farmakologicz-nego, endoskopowego lub operacyjnego.

Autorzy mają nadzieję, że możliwości, jakieniesie nowa technika diagnostyczna jednocza-sowego pomiaru impedancji i pH w przełyku,pozwolą na bardziej precyzyjne poznanie isto-ty choroby refluksowej przełyku oraz umożli-wią dokładniejszą kwalifikację pacjentów dooptymalnego, indywidualnie dobranego w da-nym przypadku wariantu terapii oraz obiek-tywną ocenę skuteczności zastosowanej tera-pii. W przypadku leczenia operacyjnego bra-ny jest pod uwagę zabieg antyrefluksowy lub/i zabieg wyłaczający możliwość zarzucaniadwunastniczo-żołądkowo-przełykowego – re-sekcja żołądka sposobem Roux lub operacjawyłączająca dwunastnicę (switch operation).W leczeniu farmakologicznym w przypadkustwierdzenia refluksu kwaśnego z towarzyszą-cym odczynem zapalnym przełyku chory wy-maga standardowego leczenia z użyciem inhi-bitorów pompy protonowej minimum przez 6-


8 tygodni. W sytuacji klinicznej stwierdzeniaw badaniach refluksu objętościowego – nie-kwaśnego leczenie zachowawcze należy roz-szerzyć o stosowanie leków zmieniających


Leczenie chorych na chorobę refluksową prze-łyku jest od kilku lat przedmiotem „gorących”dyskusji pomiędzy chirurgami i gastroentero-logami. Niejednokrotnie przedłużające się lecze-nie farmakologiczne naraża chorego na wielo-krotne nawroty choroby, zwiększa koszty lecze-nia i – o czym należy także pamiętać – może opóź-nić decyzję w przypadku nierozpoznanych zmiannowotworowych. Z kolei chirurdzy także niemają jednoznacznie wypracowanych zaleceń orodzaju wykonywanych operacji. Stąd pojawie-nie się nowych urządzeń rejestrujących obiek-tywnie zmiany w motoryce i kwaśności sokuzarzucanego do przełyku jest bardzo potrzebne.

Autorzy pracy będąc w posiadaniu aparatudo tych pomiarów przedstawili jego zalety, tak-że na podstawie własnych badań. Jest to bar-dzo słuszna zasada. Niemniej dla zobiektywi-zowania wartości tego urządzenia nie jest wy-starczające jedynie zwiększenie liczby przebada-nych chorych. Jest to oczywiste, ale jeszcze waż-niejszym będzie porównanie wyników leczeniapo kwalifikacji do operacji na podstawie dotych-

Treatment of patients with esophageal refluxhas been under heated discussion between sur-geons and gastroenterologists for the past seve-ral years. Prolonged pharmacological therapyendangers the patient with multiple disease re-currences, increases treatment costs, and delaystherapeutic decisions in cases of non-diagnosedneoplastic lesions. On the other hand, surgeonsdo not have guidelines concerning the type ofoperation performed. Thus, the development ofnovel devices which register objective changesin motor activity and the acidity of the gastricjuice following esophageal reflux is necessary.The authors of the study presented the meritsof the device based on their own investigations;the above-mentioned is justifiable. However, inorder to objectify the value of the device, an in-crease in the number of patients is not enough.This seems obvious, although comparison of tre-atment results after the qualification of surgerybased on current premises will be more impor-tant, especially considering patients qualifiedfollowing impedance and pH measurements.

skład zarzucanej treści (inhibitor pompy pro-tonowej, Ursofalk/Ursopol, Questran). W obuprzypadkach należy rozważyć stosowanie le-ków prokinetycznych.


1. Tutuian R, Vela MF, Shay S et al.: MultichannelIntraluminal Impedance in Esophageal Function Te-sting and Gastroesophageal Reflux Monitoring. JClin Gastr 2003; 37(3): 206-15.2. Sifrim D, Castell D, Dent J et al.: Gastroesopha-geal reflux monitoring: rewievs and consensus re-port on detections and definitions of acid, nonacid,and gas refluks. GUT 2004; 53: 1024-31.3. Shay S, Tutuian R, Sifrim D et al.: Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedanceand pH monitoring: a multicenter report of nor-mal values from 60 healthy volunteers. Am J Ga-stroenterology: 2004. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.04172.x.4. Dreuw B, Fass J, Buchin et al.: Combined pHmeasurment and multiple impedance variation as-sessments – validation of a new technique for de-tection of non-acid reflux in the esophagus. Lan-

genbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998; 115:1143-45.5. Kawamura O, Aslam M, Rittmann T et al.: Phy-sical and pH properties of gastroesophagopharyn-geal refluxate: a 24-hour simultaneous ambulatoryice and pH monitoring study. Am J Gastroenterolo-gy: 2004. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30349.x6. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Curvers WL etal.: Determinants of perception of heartburn andregurgitation. Gut 2006; 55: 313-18.7. Balaji NS, Blom D, DeMeester TR et al.: Redefi-ning gastroesophageal reflux (GER). Surg Endosc2003; 17: 1380-858. Shay S, Sifrim D, Tutuian R et al.: Multichannelintraluminal impedance in the evaluation of patientswith persistent GERD symptoms despite protonpomp inhibitors: a multicenter study. Gastroentero-logy 2003; 124: A-537

Pracę nadesłano: 18.10.2006 r.Adres autora: 20-081 Lublin, ul. St. Staszica 16


czas stosowanych przesłankach, z grupą kwali-fikowaną za pomocą pomiaru impedancji i pH.

W ciągu ostatnich lat w różnych dziedzinachchirurgii wprowadzano wiele metod diagno-stycznych, które miały nam pomagać w podję-ciach decyzji. Życie lekarskie, a szczególnie chi-rurgiczne, nie zawsze przebiega według przy-puszczalnych schematów. Dopiero randomizow-ne i wieloośrodkowe badania dają odpowiedźna pytanie o wartość każdej nowej metody. My-ślę, że podobnie powinno być i w przypadkuurządzenia do badań impedancji i pH w prze-łyku. Dzisiaj mogę tylko pogratulować możli-wości badawczych i podziękować Autorom zaprzybliżenie ich Czytelnikom „Polskiego Prze-glądu Chirurgicznego”.

During the past years, many diagnostic me-thods have been introduced, facilitating thesedecisions to be undertaken. However, surgicallife does not always proceed according to expec-ted schemes. Randomized and multi-center in-vestigations enable answers to be rendered con-cerning the value of any novel method. In myopinion, the same should be considered in caseof a device measuring the impedance and pH ofthe esophagus. I would like to congratulate theAuthors on the presented study in “The PolishJournal of Surgery”.

Prof. dr hab. Marek KrawczykKierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


WPŁYW ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJNA WCZESNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE U PACJENTÓW

PO PLANOWYCH ZABIEGACH POMOSTOWANIA NACZYŃWIEŃCOWYCH

INFLUENCE OF CARBOHYDRATE METABOLISM DISTURBANCES ON EARLYPOSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER PLANNED CORONARY

ARTERY BY-PASS GRAFT SURGERY

KRZYSZTOF GREBERSKI1, PAWEŁ BUGAJSKI1, RYSZARD KALAWSKI1,PRZEMYSŁAW GUZIK2, HENRYK WYSOCKI2

Z Oddziału Kardiochirurgii, Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu1

(Department of Cardiac Surgery, J. Struś Hospital in Poznań)Kierownik: dr hab. R. Kalawski

Z Katedry i Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu2

(Chair and Department of Intensive Cardiac Care and Internal Medicine, Medical University in Poznań)Kierownik: prof. dr hab. H. Wysocki

Nieprawidłowy metabolizm glukozy wpływa niekorzystnie na przebieg około- i pooperacyjny u pacjen-tów poddawanych pomostowaniu naczyń wieńcowych (CABG ang. Coronary Arteries By-pass Grafting).W grupie tej obserwuje się większą liczbę powikłań około- i pooperacyjnych.Celem pracy była ocena związku pomiędzy występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej aśmiertelnością oraz innymi powikłaniami pooperacyjnymi u chorych poddawanych CABG.Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono w grupie 117 kolejnych osób w wieku do 80 r.ż. za-kwalifikowanych do planowanego CABG. Powikłania pooperacyjne były obserwowane do 6 tyg. po zabie-gu (tj. podczas pobytu w szpitalu oraz podczas wizyty kontrolnej w poradni kardiochirurgicznej 6 tyg. pozabiegu). Przeprowadzone badanie miało charakter prospektywny i obserwacyjny. Za punkty końcowezostały obrane następujące zdarzenia:1. Powikłania kardiologiczne:

– zgon z przyczyn sercowych,– wstrząs kardiogenny (w tym zespół małego rzutu z koniecznością użycia wewnątrzaortalnej kon-

trapulsacji),– obrzęk płuc z przyczyn sercowych,– zawał serca.

2. Inne powikłania:– udar mózgu,– niewydolność nerek,– utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej.

W analizie statystycznej wyróżniono następujące grupy pacjentów: z prawidłowym metabolizmem glu-kozy (PMG), z upośledzoną tolerancją glukozy (UTG) lub nieprawidłową glikemią na czczo (NGC), z wcze-śniej rozpoznaną lub nowo wykrytą cukrzycą (DM).Grupę z UTG i NGC określono jako NMG-noDM (nieprawidłowy metabolizm glukozy bez cukrzycy).Wyniki. Całkowita liczba powikłań pooperacyjnych w poszczególnych grupach: PMG u 3 (8,8%) pa-cjentów (p<0,001) vs 9 (23,7%) z NMG-noDM (p<0,001) vs 21 (46,7%). DM (p<0,001). Rozkład po-szczególnych powikłań wyglądał następująco: wstrząs kardiogenny z kontrpulsacją wewnątrzaortal-ną: 1 (2,9%) pacjent z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Ostra niewydolność nerek: 1(2,9%) pacjent z PMG vs 3 (7,9%) z NMG-noDM vs 6 (13,3%) z DM. Niedrożność pomostów wystąpiła

895Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

u 0 pacjentów z PMG vs 0 z NMG-noDM vs 3 (6,7%) z DM (p=0,085). Reoperację z powodu krwawie-nia pooperacyjnego: 2 (5,9%) pacjentów z PMG vs 4 (10,5%) z NMG-noDM vs 4 (8,9%) z DM. Poopera-cyjny udar mózgu: 0 pacjentów z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM vs u 2 (4,4%) z DM. Upośledzonegojenie rany po sternotomii: 0 pacjnetów z PMG vs 2 (5,9%) z NMG-noDM vs 1 (2,2%) z DM. Upośle-dzone gojenie rany po pobraniu żyły odpiszczelowej: 0 pacjnentów z PMG vs 2 (5,3%) z NMG-noDM vs23 (51,1%) z DM (p<0,001).Zatorowość płucna: 0 pacjentów z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM. Zgonu: 0 pacjentów z PMG vs 1(2,6%) z NMGnoDM vs 3 (6,7%) z DM.Wnioski. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodują zwiększoną liczbę powikłań pooperacyj-nych.Słowa kluczowe: pomostowanie naczyń wieńcowych, powikłania pooperacyjne, cukrzyca, nieprawi-dłowy metabolizm glukozy

Improper glucose metabolism unfavorably influences the peri- and postoperative course, consideringpatients subjected to coronary artery bypass graft surgery. In case of such patients, one can observe anincreased amount of perioperative complications.The aim the study was to determine the correlation between carbohydrate metabolism disturbancesand mortality, as well as other postoperative complications in patients subjected to coronary arterybypass graft surgery.Material and methods. The study group comprised 117 patients under 80 years of age qualified forcoronary artery bypass graft surgery using extracorporeal circulation and Off-Pump Coronary ArteryBypass (OPCAB). Patient observations were undertaken during hospitalization and six weeks afterCABG. The examination was of prospective and observational character. The following end-points wereconsidered:1. Cardiological complications:

– death connected with cardiac diseases,– cardiogenic shock (low-output syndrome requiring the use of IABP),– pulmonary edema,– myocardial infarction.

2. Other complications:– cerebral stroke,– renal insufficiency,– impaired postoperative wound healing following sternotomy or after saphenous vein

Considering statistical analysis, the following patient groups were distinguished: normal glucose meta-bolism (NGM), impaired glucose metabolism (IGM) or impaired fasting glucose (IFG), previously dia-gnosed or new diagnosis of diabetes mellitus (DM). The IGT and IFG groups were described as AGM-noDM (abnormal glucose metabolism- no diabetes mellitus).Results. The total number of postoperative complications, considering particular patient groups was asfollows: in the NGM group, postoperative complications were noted in 3 (8.8%) patients (p<0.001) vs 9(23.7%) in the AGM-noDM group (p<0.001) vs 21 (46.7%) in the DM group (p<0.001).The occurrence of particular complications was as follows: cardiogenic shock requiring intra-aortic bal-loon contrapulsation in 1 (2.9%) patient with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM.Acute renal insufficiency was observed in 1 (2.9%) patient with NGM vs 3 (7.9%) with AGM-noDM vs 6(13.3%) with DM. Coronary by-pass graft impatency was noted in 0 patients with NGM vs 0 with AGM-noDM vs 3 (6.7%) patients with DM (p=0.085). Reoperation due to postoperative bleeding was requiredin 2 (5.9%) patients with NGM vs 4 (10.5%) with AGM-noDM vs 4 (8.9%) with DM. Postoperative cere-bral stroke was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM.Impaired sternotomy wound healing concerned 0 patients with NGM vs 2 (5.9%) with AGM-noDM vs 1(2.2%) with DM. Impaired saphenous vein wound healing was observed in 0 patients with NGM vs 2(5.3%) with AGM-noDM vs 23 (51.1%) with DM (p<0.001).Pulmonary edema was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 0 with DM.Death did not ocuured in cases of patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 3 (6.7%) with DM.Conclusions. Postoperative complications occurred more frequently in patients with carbohydratemetabolism disturbances, especially diabetes mellitus, subjected to planned coronary artery bypass graftsurgery.Key words: coronary artery by-pass surgery, OPCAB, postoperative complications, diabetes mellitus,impaired glucose metabolism

896 K. Greberski i wsp.

In the past several years, studies have de-monstrated that the frequency of carbohydra-te metabolism disturbances remains inestima-ble (1). According to WHO statistics, diabetesmellitus is diagnosed in 50% of investigatedsubjects. The remaining patients are not awa-re of existing pathology. Most patients withdiabetes are also at risk for cardiovascular di-seases. Recent data demonstrated that cardio-vascular diseases are responsible for the deathof more than 4.35 million individuals in Euro-pe, accounting for nearly half of all fatal cases(49%). Coronary heart disease is the most com-mon cardiovascular disease entity and is re-sponsible for 1.9 million deaths annually worl-dwide (23%-female and 21%-male). Additional-ly, in more than 50% of patients with ischemicheart disease symptoms render impossible eve-ryday activities leading towards decreased com-fort of life and often inability to work (2, 3).

Improper glucose metabolism unfavorablyinfluences the peri- and postoperative course,considering patients subjected to coronary ar-tery by-pass graft surgery. In case of such pa-tients, one can observe an increased amountof perioperative complications including kid-ney dysfunction, neurological, respiratory andcirculatory system disturbances, as well as po-stoperative wound infections leading towardsincreased mortality (4, 5, 6). Hyperglycemia isalso considered an independent risk factor forcomplications including death, in case of pa-tients admitted to the hospital with myocar-dial infarction, unstable angina, and those sub-jected to different surgical procedures (6-9).

Coronary artery by-pass graft surgery is in-evitably associated with complication risks.Factors influencing the increased risk of com-plications are as follows: advanced patient age,irreversible myocardial damage, reduced cir-culatory system efficiency, history of neurolo-gical, respiratory and urinary system diseases,as well as past infections. When preparing pa-tients for coronary artery by-pass graft surge-ry, one should determine risk factors negative-ly influencing prognosis and initiate treatmentto minimize the perioperative risk. Such ma-nagement might be associated with decreasedpostoperative mortality, shorter hospitaliza-tion, and reduced treatment costs. Many inve-stigations have demonstrated increased earlyand distant mortality in patients with carbo-hydrate metabolism disturbances, subjected tocoronary artery by-pass graft surgery (10, 11,

Badania ostatnich lat wykazują, że często-tliwość występowania zaburzeń gospodarkiwęglowodanowej jest znacznie nieoszacowana(1). Według aktualnych statystyk WHO tylkou 50% z liczby badanych udaje się rozpoznaćcukrzycę, druga połowa nie zdaje sobie sprawyz istniejącej patologii. Znaczna część osób cier-piących na cukrzycę choruje również na choro-by układu sercowo-naczyniowego. Najnowszebadania wykazują, że choroby te są co rokuprzyczyną śmierci u ponad 4,35 mln ludzi wcałej Europie, co oznacza niemal połowę (49%)wszystkich zgonów. Najczęstszą postacią pato-logii sercowo-naczyniowej jest choroba wieńco-wa powodując na świecie ponad 1,9 mln zgo-nów każdego roku (23% zgonów u kobiet i 21%u mężczyzn). Ponadto u więcej niż połowy cier-piących na choroby układu sercowo-naczynio-wego dolegliwości ograniczają możliwość wy-konywania codziennych czynności powodującobniżenie komfortu życia oraz często niezdol-ność do pracy (2, 3).

Nieprawidłowa gospodarka glukozy wpływaniekorzystnie na przebieg około- i pooperacyj-ny u pacjentów poddawanych pomostowaniunaczyń wieńcowych (CABG). W grupie tej ob-serwuje się większą liczbę powikłań okołoope-racyjnych, takich jak: zaburzenia czynnościnerek, układu nerwowego, oddechowego i krą-żenia, a także częstsze zakażenia rany poope-racyjnej i w efekcie zwiększoną śmiertelność(4, 5, 6). Hiperglikemia uznawana jest równieżza niezależny czynnik ryzyka wystąpienia po-wikłań, ze śmiercią włącznie, u chorych przyj-mowanych do szpitala z zawałem mięśnia ser-cowego, niestabilną chorobą wieńcową orazpoddawanych różnym procedurom chirurgicz-nym (6-9).

Zabieg CABG, obok niekwestionowanychkorzyści dla pacjenta, wiąże się z ryzykiem wy-stąpienia powikłań. Do czynników wpływają-cych na wzrost ryzyka ich wystąpienia zaliczasię: zaawansowany wiek chorego, nieodwracal-ne zniszczenie mięśnia sercowego, obniżonąwydolność układu krążenia, obciążony wywiaddotyczący układu nerwowego, oddechowego,moczowego, przebytych infekcji. U każdegopacjenta w toku przygotowań do planowegozabiegu CABG powinno się określić czynnikiryzyka mogące pogorszyć rokowanie i wdrożyćleczenie celem minimalizacji ryzyka okołoope-racyjnego. Takie postępowanie może się przy-czynić do zmniejszenia śmiertelności poopera-cyjnej, skrócenia hospitalizacji oraz zmniejsze-


nia kosztów leczenia. W związku z tym, że licz-ne badania dowodzą większej śmiertelnościkrótko- i długoterminowej chorych z zaburze-niami gospodarki węglowodanowej poddawa-nych zabiegowi CABG (10, 11, 12), pacjenciwymagający rewaskularyzacji tętnic wieńco-wych są grupą szczególnej troski.

Celem pracy była ocena związku pomiędzywystępowaniem zaburzeń gospodarki węglowo-danowej a śmiertelnością oraz innymi powikła-niami pooperacyjnymi u chorych poddawanychpomostowaniu naczyń wieńcowych.


Badanie przeprowadzono w grupie 117 ko-lejnych osób w wieku do 80 r.ż. zakwalifikowa-nych do planowanego CABG i operowanychmetodami w krążeniu i bez krążenia pozaustro-jowego (OPCAB) w okresie luty-lipiec 2005 r.na Oddziale Kardiochirurgicznym naszegoszpitala. Charakterystykę kliniczną badanychprzedstawiono w tab. 1 (dane dychotomiczne)i tab. 2 (dane ciągłe). U wszystkich chorychwykonano badanie podmiotowe i przedmioto-we, podstawowe badania biochemiczne, spo-czynkową echokardiografię przezklatkową ibadanie elektrokardiograficzne.

Powikłania pooperacyjne były obserwowa-ne do 6 tyg. po operacji (tj. podczas pobytu wszpitalu oraz podczas wizyty kontrolnej w po-radni kardiochirurgicznej 6 tyg. po zabiegu).

Obserwacja ran po sternotomii i po pobra-niu żyły odpiszczelowej wykonywana była wczasie hospitalizacji przez wyszkolone pielęgniar-ki opatrunkowe i/lub lekarzy prowadzących oraz6 tyg. po zabiegu podczas kontroli w poradnikardiochirurgicznej. Jako normę przyjęto pra-widłowe wygojenie się rany do 6 tyg. po zabiegu

Po 24 godzinach od zabiegu oznaczono uwszystkich całkowitą aktywność kinazy kreaty-nowej i jej frakcji MB metodą spektrofotome-tryczną z wykorzystaniem oznaczenia enzyma-tycznego (Sigma Diagnostics, USA) oraz stę-żenia troponiny I za pomocą testów komercyj-nych (Boehringer Mannheim Corp, Niemcy).W przypadku zaobserwowania patologicznegostężenia markerów uszkodzenia mięśnia ser-cowego, oznaczenia powtarzano co 24 h przezkolejne 3 doby.

Obserwacje były prowadzone w trakcie ca-łego okresu wewnątrzszpitalnego oraz podczaswizyty kontrolnej w poradni kardiochirurgicz-nej (6 tyg. po CABG).

12). Thus, patients requiring coronary arteryrevascularization require special concern.

The aim of this study was to determine thecorrelation between carbohydrate metabolismdisturbances and mortality, as well as otherpostoperative complications in patients subjec-ted to coronary artery by-pass graft surgery.


The study group comprised 117 patientsqualified for coronary artery by-pass graft sur-gery operated using extracorporeal circulation

Tabela 1. Dane demograficzne, wyniki oceny metaboli-zmu glukozy, dane dotyczące rodzaju procedury

chirurgicznej i leków przyjmowanych przed zabiegiem(dane dychotomiczne)

Table 1. Patient characteristics

�� *�

O)��<�� 1�� 46=7�

�"�� "�� 4�� '=��

&�� .5��"�� 7'� 8(='�

�� )�� ,��

�<��

''� 67=(�

�� )��"�� +� '='�

��K��/��

��

+4� '(=6�

�:A� 18� 4+=��

�A@� 8� 1=8�

�?A� 18� 4+=��

Q:� 87� 1(=7�

@�&A� +�� ''=(�

9�@�&� 46� 44=4�

Q��"�� 18� 4+=��

&��)�� 6� 7=��

��<�� "��

��;��

6� 7=��

M�� '� �8=7�

M��)��<��" �� 5

��)��

�� =+�

M��)��" ��

��;��)��

'(� 66='�

O �� 1� +6=6�

&��)�"��)��)��"�� ''� 67=(�

@��"�$�� +� '='�

Q��"��.�� 8� 1=8�

F�)��<�)�� +� '='�

�� '1� 64=8�

E�� (4� '�=��

��

��;��

�(� �7=8�

CABG – operacyjna rewaskularyzacja mięśnia sercowego wkrążeniu pozaustrojowym / coronary artery by-pass grafting;OPCAB – operacyjna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bezkrążenia pozaustrojowego / off-pump coronary artery by-passgrafting; PMG – prawidłowy metabolizm glukozy / normal glu-cose metabolizm; NGC – nieprawidłowa glikemia na czczo /abnormal glycemia, UTG – upośledzona tolerancja glukozy /impaired glucose tolerance, DM – cukrzyca / diabetes mellitus


Przeprowadzone badanie miało charakterprospektywny i obserwacyjny. Za punkty koń-cowe zostały obrane następujące zdarzenia:1. Powikłania kardiologiczne:

– zgon z przyczyn sercowych,– wstrząs kardiogenny (w tym zespół ma-

łego rzutu z koniecznością użycia we-wnątrzaortalnej kontrapulsacji),

– obrzęk płuc z przyczyn sercowych,– zawał serca.

and Off-Pump Coronary Artery By-pass(OPCAB) during the period between Februaryand July 2005 at the Department of Cardio-surgery. No patients were older than 80 yearsof age. Tables 1 (dichotomous) and 2 (continu-ous data) presented patient characteristics. Allpatients were subjected to medical history andphysical examinations, with the determinationof basic biochemical parameters, electrocardio-graphy and rest transthoracic echocardiography.

Postoperative complications were observeduntil six weeks after the procedure (duringhospitalization and the follow-up visit six we-eks after the operation).

Sternotomy and saphenous vein excisionwounds were observed during hospitalization byexperienced staff, as well as after six weeks du-ring cardiosurgical outpatient control. Six we-eks of wound healing was considered normal.

Twenty-four hours after the surgical proce-dure, we measured creatine kinase (CK) andits MB fraction by means of the enzymatic spec-trophotometric method (Sigma Diagnostics,USA), as well as the troponin I level using ava-ilable, commercial kits (Boehringer Mannhe-im Corp, Germany). In case of pathological va-lues, the above-mentioned were determinedevery 24 hours, three days thereafter.

Patient observations were undertaken du-ring hospitalization and six weeks after CABG.

The examination was of prospective andobservational character. The following end-po-ints were considered:1. Cardiological complications:

– death connected with cardiac diseases,– cardiogenic shock (low-output syndrome

requiring the use of IABP),– pulmonary edema,– myocardial infarction.

2. Other complications:– cerebral stroke,– renal insufficiency,– impaired postoperative wound healing

following sternotomy or after saphenousvein collection (infectious or aseptic) (13).

The above-mentioned end-points were eva-luated, as well as their combinations: complexcardiological end-point (ad. 1), complex non-cardiological end-point (ad. 2), and total end-point (ad. 1 and 2).

Statistical analysis

Considering statistical analysis, the follo-wing patient groups were distinguished:

Tabela 2. Dane demograficzne, wyniki podstawowychbadań biochemicznych, średnia liczba i rodzaj pomo-

stów oraz wyniki echokardiografii przezklatkowej(dane ciągłe -średnia ± SD)

Table 2. Patient characteristics (dychotomic data)

�� EQ�

2��"�� 7+=(� +=4�

:��"��)��"�� (�=�� 1�

2 �� 6+=8� '�

2�"�0�"�&:M��"��4��&:M� 4(=4� 8=��

@ /��K-��

��"��

'1=7� +=7�

E"�� K��/��

)��I��

�1�=�� 6�

> "�� K��/�� )��I��

'(='� ��='�

@�K��/��

I��

7�=8� �4=6�

I��"��I��*�� 8�=4� 8=6�

I��)��I)�� +=(� 4�

��#�� 16=6� 1=6�

O#�� 1='� �=8�

A��" ��9A??��"��<��

9A??��Q��

�8+=4� 84=1�

I&��*�� 6=6� �=��

�� )��;��

)�5��)��

�=7� �=(�

��/�� )��)�5

��)��

�=4� ��

�� "��;�� 4(=(� 1=��

C� ��"��<��;�� 78='� 7=+�

�� /� �"�� ;��

�4=7� 4=��

?��K�� $�"��

��<�<��<��;��

��=(� �=+�

�� K��

��

41=4� 4=4�

C� �� "��<��;�� 1'=7� 6�

F��"�$�� $�"��<��

;��$��<��5C%RF�*��

86=4� '=(�

9)$/�K-��0� "�� $�"��5��<��;��

;��1��

�67=4� 71=4�

9)$/�K-��0�"�� $�

"��5��<��;��

;��1��

+6=6� 74=7�

HbA1c – hemoglobina glikolowana / glycosylated haemoglo-bin; BMI – Body Mass Index, OGTT – Oral Glucose ToleranceTest


2. Inne powikłania:– udar mózgu,– niewydolność nerek,– utrudnione gojenie się rany pooperacyj-

nej po sternotomii i/lub po pobraniu żyłyodpiszczelowej (infekcyjne lub aseptycz-ne) (13).

Oceniane były podane ww. punkty końcoweoraz ich kombinacje, tj. złożony kardiologicz-ny punkt końcowy (którykolwiek punkt w 1),złożony niekardiologiczny punkt końcowy (któ-rykolwiek punkt w 2), złożony całkowity punktkońcowy (którykolwiek punkt w 1 i 2).

Metody analizy statystycznej

W analizie statystycznej wyróżniono nastę-pujące grupy pacjentów:– z prawidłowym metabolizmem glukozy

(PMG),– z upośledzoną tolerancją glukozy (UTG) lub

nieprawidłową glikemią na czczo (NGC),– z wcześniej rozpoznaną lub nowo wykrytą

cukrzycą (DM).Grupę z UTG i NGC określono jako NMG-

noDM (nieprawidłowy metabolizm glukozy bezcukrzycy).

Dane jakościowe zaprezentowano jako licz-bę przypadków i odsetek wszystkich przebada-nych, a ocenę różnic między grupami za pomo-cą testu chi-kwadrat Pearsona. Dane ciągłeprzedstawiono jako średnie ± odchylenie stan-dardowe (SD), a różnicę między grupami oce-niano za pomocą nieparametrycznej ANOVAdla zmiennych niepowiązanych (test Kruskalai Wallisa). Analizę statystyczną i wykresy wy-konano z wykorzystaniem oprogramowaniaPrism 4.0 for Windows (GraphPad, USA).

WYNIKI

Powikłania pooperacyjne

Całkowita liczba powikłań pooperacyjnychw poszczególnych grupach kształtowała sięnastępująco: w grupie z PMG powikłania po-operacyjne wystąpiły u 3 (8,8%) pacjentów(p<0,001) vs 9 (23,7%) w grupie NMG-noDM(p<0,001) vs 21 (46,7%) w grupie z DM(p<0,001).

Rozkład poszczególnych powikłań wyglądałnastępująco: wstrząs kardiogenny z konieczno-ścią zastosowania kontrpulsacji wewnątrzaor-talnej wystąpił u 1 (2,9%) pacjenta z PMG vs 1(2,6%) z NMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Ostra

– normal glucose metabolism (NGM),– impaired glucose metabolism (IGM) or im-

paired fasting glucose (IFG),– previously diagnosed or new diagnosis of dia-

betes mellitus (DM).The IGT and IFG groups were described as

AGMnoDM (abnormal glucose metabolism- nodiabetes mellitus).

Quantitative data were presented as thenumber and percentage of all investigated pa-tients. Pearson’s chi-square test was used forgroup difference evaluation. Mean values withstandard deviation (SD) were used. The non-parametric ANOVA test was used for groupdifference analysis (Kruskal-Wallis test). Prism4.0 Windows software (GraphPad, USA) wasused for statistical analysis and graph presen-tation.

RESULTS

Postoperative complications

The total number of postoperative compli-cations, considering particular patient groupswas as follows: in the NFG group, postoperati-ve complications were noted in 3 (8.8%) pa-tients (p<0.001) vs 9 (23.7%) in the AGM-noDM group (p<0.001) vs 21 (46.7%) in the DMgroup (p<0.001).

The occurrence of particular complicationswas as follows: cardiogenic shock requiring in-tra-aortic balloon contrapulsation in 1 (2.9%)patient with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDMvs 2 (4.4%) with DM. Acute renal insufficiencywas observed in 1 (2.9%) patient with NGM vs3 (7.9%) with AGM-noDM vs 6 (13.3%) withDM. Coronary bypass graft impatency was no-ted in 0 patients with NGM vs 0 with AGM-noDM vs 3 (6.7%) patients with DM (p=0.085).Reoperation due to postoperative bleeding wasrequired in 2 (5.9%) patients with NGM vs 4(10.5%) with AGM-noDM vs 4 (8.9%) with DM.Postoperative cerebral stroke was observed in0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM. Impaired sterno-tomy wound healing concerned 0 patients withNGM vs 2 (5.9%) with AGM-noDM vs 1 (2.2%)with DM. Impaired saphenous vein wound he-aling was observed in 0 patients with NGM vs2 (5.3%) with AGM-noDM vs 23 (51.1%) withDM (p<0.001).

Pulmonary edema was observed in 0 pa-tients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM


niewydolność nerek wystąpiła u 1 (2,9%)pacjenta z PMG vs 3 (7,9%) pacjentów zNMG-noDM vs 6 (13,3%) z DM. Niedrożnośćpomostów wystąpiła jedynie u 3 (6,7%) pacjen-tów z DM (p=0,085). Reoperacja z powodukrwawienia pooperacyjnego konieczna była u2 (5,9%) pacjentów z PMG vs 4 (10,5%) zNMG-noDM vs 4 (8,9%) z DM. Do pooperacyj-nego udaru mózgu doszło u 1 (2,6%) pacjenta zNMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Upośledzonegojenie rany po sternotomii dotyczyło 2 (5,9%)pacjentów z NMG-noDM vs 1 (2,2%) z DM. Na-leży zwrócić uwagę na rozkład upośledzonegogojenia rany po pobraniu żyły odpiszczelowej:wystąpiło ono u 2 (5,3%) pacjentów zNMG-noDM vs 23 (51,1%) z DM (p<0,001).

Zatorowość płucna wystąpiła tylko u 1(2,6%) pacjenta z NMG-noDM. Do zgonu do-szło u 1 (2,6%) pacjenta z NMG-noDM vs 3(6,7%) z DM.

Markery uszkodzenie mięśnia sercowego

Ocena markerów uszkodzenia mięśnia ser-cowego nie wykazała istotnych różnic międzyanalizowanymi grupami ani w aktywności ki-nazy kreatynowej (odpowiednio 593,5±470,9,627,9±471,9 i 902,7±978,9 U/l) i jej frakcji MB(odpowiednio 57,2±129,2, 34,9±25,7,36,9±24,6) ani w stężeniu troponiny I (odpo-wiednio 2,1±3,2, 1,7±2,6 i 1,7±2,6 ng/ml).

OMÓWIENIE

Przeprowadzone badanie wykazało większączęstość występowania powikłań pooperacyj-nych po CABG u pacjentów z zaburzeniamimetabolizmu glukozy w porównaniu do osób zprawidłowym metabolizmem węglowodanów.W badanej grupie, u osób z nieprawidłowymmetabolizmem glukozy, częściej dochodziło dozgonu lub rozwinięcia się wstrząsu kardiogen-nego lub ostrej niewydolności nerek, lub zato-rowości płucnej lub udaru mózgu w okresiepooperacyjnym.

Podobnych obserwacji dokonali Finlay i wsp.Wykazali oni w swoim badaniu przeprowadzo-nym na grupie 291 chorych na cukrzycę pod-danych CABG występowanie powikłań poope-racyjnych u 27% badanych. Istotna statystycz-nie częstość występowania powikłań dotyczyłaudaru mózgu, zawału mięśnia sercowego, po-wikłań septycznych (najczęściej infekcja ranypooperacyjnej) oraz zgonu podczas dalszej ho-spitalizacji (14).

vs 0 with DM. Death was noted in case of 0patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 3 (6.7%) with DM.

Markers of myocardial damage

The evaluation of myocardial damage mar-kers demonstrated no statistically significantdifferences between the analyzed groups, bothin the case of creatine kinase (593.5±470.9,627.9±471.9 and 902.7±978.9 U/l, respective-ly), its MB fraction (57.2±129.2, 34.9±25.7,36.9±24.6), as well as troponin I level (2.1±3.2,1.7±2.6 and 1.7±2.6 ng/ml, respectively).

DISCUSSION

The presented study demonstrated a greaterfrequency of postoperative complications fol-lowing CABG, considering patients with glu-cose metabolism disturbances, in comparisonto patients with normal glucose metabolism.Considering patients with improper glucosemetabolism, the following were more oftenobserved during the postoperative period: de-ath, cardiogenic shock, acute renal insufficien-cy, pulmonary edema and cerebral stroke.

Finlay and co-authors noted similar obse-rvations. In 291 patients with diabetes melli-tus subjected to coronary artery by-pass graftsurgery, postoperative complications occurredin 27% of patients. Statistically significant fre-quency of complications in cerebral stroke,myocardial infarction, sepsis (postoperativewound infections), and death during hospitali-zation (14) were observed.

In our study, the frequency of postoperativecomplications was not limited to the diabetesmellitus group, but also concerned IFG and IGTpatients. Anderson and co-authors (15) demon-strated similar results in a group of 1895 pa-tients. Patients with IFG and non-diagnosedDM subjected to CABG are equally exposed topostoperative complications, as patients withclinically diagnosed DM (15).

In our study, mortality during the initial sixweeks after the procedure concerned one pa-tient with AGM-noDM and three with DM. Ina patient in the AGM-noDM group, death oc-curred after hospital discharge, due to suddencardiac arrest, while in case of the patients withdiabetes mellitus, death occurred seven daysafter the surgical procedure. Increased risk ofdeath in patients with improper glucose meta-bolism subjected to CABG was reported by


W naszym badaniu większa częstość powi-kłań pooperacyjnych nie dotyczyła jedynie gru-py chorych na cukrzycę, ale również pacjentówz NGC i UTG. Potwierdzenie naszych obser-wacji znaleźć można w badaniu Andersona iwsp. przeprowadzonym w grupie 1895 pacjen-tów. Wykazało ono jednoznacznie, że osoby zNGC oraz niezdiagnozowaną cukrzycą podda-ne CABG są w równym stopniu narażone nawystąpienie powikłań pooperacyjnych co oso-by z klinicznie rozpoznaną cukrzycą (15).

W naszym badaniu do zgonu w czasie 6 tyg.po zabiegu doszło u jednego pacjenta zNMG-noDM oraz 3 pacjentów z cukrzycą. Wprzypadku pierwszego pacjenta z NMG-noDMzgon nastąpił po planowym opuszczeniu szpi-tala w mechanizmie nagłego zatrzymania krą-żenia, natomiast trzy zgony u chorych na cu-krzycę wystąpiły do 7 doby po zabiegu w wa-runkach oddziału intensywnego nadzoru me-dycznego. Zwiększone ryzyko zgonu u pacjen-tów z nieprawidłowym metabolizmem glukozypoddawanych CABG prezentowało już wieluautorów. Wśród nich wymienić należy Ghalie-go i wsp. Wykazali oni w badaniu przeprowa-dzonym na grupie 14 689 pacjentów chorują-cych na cukrzycę poddawanych w latach 1993-1998 zabiegom CABG śmiertelność wewnątrz-szpitalną rzędu 4% i wskaźnik innych nieśmier-telnych powikłań sięgający 21%. W porówna-niu do pacjentów bez zaburzeń metabolizmuglukozy wskaźnik ten jest znacznie wyższy (16).

W cytowanym już wcześniej badaniu Finlayi wsp. wykazali u pacjentów chorych na cukrzy-cę śmiertelność w pierwszej dobie na poziomie1,4% oraz 3% w późniejszych dobach (14). Wy-kazana śmiertelność jest wyższa w porówna-niu do pacjentów poddanych CABG, u którychnie występowały zaburzenia metabolizmu wę-glowodanów.

Wczesnym powikłaniem pooperacyjnym,które wystąpiło tylko w grupie z cukrzycą, byłastwierdzona angiograficznie niedrożność pomo-stów. Powikłanie to dotyczyło trzech badanychz cukrzycą i wystąpiło w okresie 6 tyg. po za-biegu (po wypisaniu z oddziału). Metodą wy-korzystaną w diagnostyce tego powikłania byłaby-passografia i została ona zastosowana z po-wodu zaistnienia kryteriów ostrego zespołuwieńcowego. We wszystkich trzech przypad-kach wystąpiła niedrożność jednego z pomo-stów żylnych i w wyniku interwencji kardiolo-gów inwazyjnych (angioplastyka balonowa-POBA) udrożniono niefunkcjonujące przęsło.

many authors. Ghali and co-authors investi-gated 14689 patients with DM subjected toCABG during the period between 1993 and1998, demonstrating in-hospital mortalityamounting to 4%, and non-fatal complicationsratio amounting to 21%. In comparison to pa-tients without glucose metabolism disturban-ces, the above-mentioned index was significan-tly higher (16).

Finlay and co-authors demonstrated mor-tality amounting to 1.4% during the initial 24hours after the operation and 3% during thefollowing days, considering patients with dia-betes mellitus (14). The above-mentioned mor-tality exceeds that of CABG patients withoutcarbohydrate metabolism disturbances.

Coronary bypass impatency was only obse-rved in patients with diabetes mellitus and isconsidered an early postoperative complication.The above-mentioned complication was diagno-sed in three patients, six weeks after the sur-gical procedure (after hospital discharge). By-passography was the method used to diagnosethe above-mentioned complications, due to acu-te coronary syndrome symptoms. In all threepatients, we observed impatency of one veno-us graft requiring cardiological intervention(balloon angioplasty-POBA).

Paz M. and co-authors determined the in-fluence of different factors on early venousgraft closure after CABG (GESIC trial). Thestudy demonstrated that the following factorsinfluenced early venous graft occlusion (<28days after the procedure): female gender, obe-sity, congenital heart disease, revascularizedartery quality, venous graft material, and pro-cedure technique. The above-mentioned inve-stigation demonstrated that improper carbo-hydrate metabolism was not a risk factor ofvenous graft occlusion (17).

Based on the cited investigation, one canhypothesize that complications, which develo-ped in our patients might have been associa-ted with the poor condition of coronary ves-sels, graft material and obesity, features oftenaccompanying diabetes mellitus.

Jae-Sung Choi and co-authors demonstratedno unfavorable effects (graft patency) of diabe-tes mellitus on early and distant (< one year)treatment results in patients with multi-vesselcoronary disease, considering 517 patients sub-jected to total arterial revascularization by me-ans of the OPCAB method. Thus, in case of pa-tients with glucose metabolism disturbances


Próbę oceny wpływu różnorodnych czynni-ków na wczesne zamknięcie pomostów żylnychpo CABG podjęli Paz i wsp. w badaniu GESIC.Przeprowadzone na 927 pacjentach badaniewykazało, że następujące czynniki mają wpływna wczesną (do 28 dni po zabiegu) okluzję po-mostów żylnych: płeć żeńska, otyłość, wrodzo-na wada serca oraz czynniki związane z jako-ścią rewaskularyzowanej tętnicy, jakością ma-teriału na pomost żylny oraz techniką zabiegui tylko te zostały określona jako niezależneczynniki ryzyka. Badanie to nie wykazało nie-prawidłowego metabolizmu węglowodanówjako czynnika mogącego wpłynąć na zamknię-cie żylnego pomostu wieńcowego (17).

Opierając się na wynikach cytowanego ba-dania można domniemywać, że powikłanie tou naszych pacjentów mogło być spowodowanegorszym stanem zarówno naczyń wieńcowych,jak i materiału służącego jako pomost oraz oty-łością, a więc cechami towarzyszącym bardzoczęsto cukrzycy.

W innym badaniu, przeprowadzonym nagrupie 517 pacjentów poddanych całkowitejtętniczej rewaskularyzacji metodą OPCAB,Jae-Sung Choi i wsp. wykazali brak nieko-rzystnego wpływu cukrzycy na wczesne jak iodległe (do roku) wyniki leczenia, z uwzględ-nieniem drożności przęseł, u pacjentów z cho-robą wielonaczyniową. Może to sugerować, żew grupie chorych poddawanych chirurgicznejrewaskularyzacji mięśnia sercowego cierpią-cych na zaburzenia metabolizmu węglowoda-nów należy dążyć do tętniczej rewaskularyza-cji oraz unikać stosowania krążenia pozaustro-jowego (18).

Jakkolwiek w naszej pracy większość powi-kłań pooperacyjnych nie osiągnęła istotnościstatystycznej należy podkreślić, że istniał wy-raźny trend większej częstości występowaniatych powikłań w grupie badanych z zaburze-niami metabolizmu glukozy.

Należy zwrócić uwagę na osiągnięcie istot-ności statystycznej w grupie powikłań dotyczą-cych upośledzonego gojenia rany po pobraniużyły odpiszczelowej. W przeprowadzonym ba-daniu upośledzone gojenie rany dotyczyło wsumie 21,4% chorych poddawanych CABG.Zwraca uwagę fakt, że to powikłanie dotyczyłojedynie osób z nieprawidłowym metabolizmemglukozy. U istotnego odsetka chorych z zabu-rzeniami metabolizmu węglowodanów doszłodo nieprawidłowego gojenia się ran poopera-cyjnych: 5,3% z NMG-noDM i 51,1% z cukrzy-

subjected to surgical revascularization, one sho-uld strive for arterial revascularization and avo-id off-pump coronary bypass surgery (18).

Although the occurrence of most of the ob-served postoperative complications was stati-stically nonsignificant, they occurred more fre-quently in patients with glucose metabolismdisturbances.

Statistical significance was achieved consi-dering impaired wound healing after sapheno-us vein excision. The above-mentioned compli-cation was noted in 21.4% of patients subjectedto CABG. This only affected patients with im-proper glucose metabolism. Improper postope-rative wound healing was noted in patients withcarbohydrate metabolism disturbances: 5.3% inAGM-noDM and 51.1% in DM patients. Thus,every other patient with DM subjected to CABG(saphenous vein graft) was at risk of postopera-tive complications promoting pain, discomfort,fever, and prolonged hospitalization.

Many authors demonstrated the unfavora-ble influence of diabetes mellitus on impairedpostoperative wound healing. Utley and co-authors investigated 1047 patients subjectedto CABG and demonstrated a significant in-fluence of DM (p<0.005) on improper woundhealing after saphenous vein excision (19).Harrington and co-authors came to a similarconclusion. They analyzed 4474 patients sub-jected to CABG demonstrating significant(p<0.001) influence of DM on the occurrenceof postoperative wound infections (20).

The presence of diabetes mellitus was de-termined on the basis of patient history andmedical documentation. Investigations under-taken in our department demonstrated thatpatients with carbohydrate metabolism distur-bances subjected to planned coronary arterybypass surgery were insufficiently estimated(9). Thus, it is possible that patients with im-proper carbohydrate metabolism disturbanceswere included in the group without glucosemetabolism disturbances.

CONCLUSIONS

Postoperative complications occurred morefrequently in patients with carbohydrate me-tabolism disturbances, especially diabetes mel-litus, subjected to planned coronary artery by-pass graft surgery.


cą. Oznacza to, że u co drugiej osoby chorej nacukrzycę poddawanej CABG z użyciem żyły od-piszczelowej wystąpią powikłania pooperacyj-ne powodujące ból, dyskomfort, gorączkę i czę-sto przedłużony pobyt w szpitalu.

Wielu autorów wykazuje wpływ cukrzycy nawystępowanie upośledzonego gojenia się ranpooperacyjnych. Utley i wsp. w badaniu prze-prowadzonym na grupie 1047 pacjentów pod-danych zabiegowi CABG wykazuje, obok innychczynników, istotny (p<0,005) wpływ cukrzycyna nieprawidłowe gojenie się rany po pobraniużyły odpiszczelowej (19). Inne badanie przepro-wadzone przez Harringtona i wsp. pozwoliłowyciągnąć podobne wnioski. W badaniu tym poprzeanalizowaniu grupy 4 474 pacjentów pod-dawanych CABG wykazano istotny (p<0,001)wpływ cukrzycy na wystąpienie infekcji ran po-operacyjnych w tej grupie badanych (20).

W badaniach tych obecność cukrzycy ocenia-na była na podstawie wywiadu i dokumentacji.Badania przeprowadzone w naszym ośrodkuwykazały znaczne niedoszacowanie obecnościzaburzeń gospodarki węglowodanowej u pa-cjentów przyjmowanych do planowych zabie-gów CABG (1). Daje to podstawę przypuszczać,że w cytowanych badaniach w grupie pacjen-tów rzekomo bez zaburzeń metabolizmu glu-kozy w rzeczywistości znajdowały się osoby znieprawidłową gospodarką węglowodanową.

WNIOSKI

W badanej przez nas grupie pacjentów pod-dawanych planowym zabiegom CABG u osób zzaburzeniami gospodarki węglowodanowej,szczególnie z cukrzycą, częściej występują po-wikłania pooperacyjne.


1. Greberski K, Guzik P, Wysocki H i wsp.: Prospek-tywna ocena metabolizmu glukozy u pacjentów pod-danych planowanemu zabiegowi pomostowania aor-talno-wieńcowego. Kardiol Pol 2006; 64: 1187-93.2. Petersen S, Peto V, Rayner M: European cardio-vascular disease statistics 2005 edition. Departmentof Public Health, University of Oxford. http://www.heartstats.org/datapage.asp?id=1570.3. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D: The burden ofcardiovascular diseases mortality in Europe. TaskForce of the European Society of Cardiology on Car-diovascular Mortality and Morbidity Statistics inEurope. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48.4. Kuan P, Berstein SB, Ellestad MH: Coronary ar-tery bypass morbidity. J Am Coll Cardiol 1994; 3:1391-97.5. Zacharias AZ, Habib RH: Factors predisposingto median sternotomy complications. Chest 1996;110: 1173-78.6. Carson JL, Scholz PM, Chen AY et al.: Diabetesmellitus increases short-term mortality and morbi-dity in patients undergoing coronary artery bypassgraft surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 424-27.7. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ et al.: Is blo-od glucose an independent predictor of mortality inacute myocardial infarction in the thrombolytic era?J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1748-54.8. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al.: Stress hy-perglycemia and increased risk of death after my-ocardial infarction in patients with and without dia-betes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-78.9. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC et al.: Impactof diabetes on long-term prognosis in patients with

unstable angina and non-Q-wave myocardial infarc-tion: results of the OASIS Registry. Circulation2000; 102: 1014-19.10. Herlitz J, Wognsen G, Emanuelsson H et al.:Mortality and morbidity in diabetic and nondiabe-tic patients during a 2-year period after coronaryartery by-pass grafting. Diabetes Care 1996; 19: 698-703.11. Rady MY, Ryan T, Starr NJ: Perioperative de-terminants of morbidity and mortality in elderlypatients undergoing cardiac surgery. Crit Care Med1998; 26: 225-35.12. Roghi A, Palmieri B, Crivellaro W et al.: Rela-tionship of unrecognized myocardial infarction, dia-betes mellitus and type of surgery to postoperativecardiac outcomes in vascular surgery. Eur J VascEndovasc Surg 2001; 21: 9-16.13. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDCdefinitions of nosocomial surgical site infections,1992: a modification of CDC definitions of surgicalwound infections. Infect Control Hosp Epidemiol1992; 13: 606-08.14. Finlay A. McAlister, Jeremy Man, Lana Bistritzet al.: Diabetes and Coronary Artery By-pass Sur-gery. An examination of perioperative glycemic con-trol and outcomes. Diabetes Care 2003; 26:1518-24.15. Anderson RE, Klerdal K, Ivert T et al.: Are evenimpaired fasting blood glucose levels preoperative-ly associated with increased mortality after CABGsurgery? Eur Heart J 2005; 26: 1513-18.16. Ghali WA, Quan H, Brant R: Coronary arteryby-pass grafting in Canada: national and provincialmortality trends, 1992-1995. Can Med Assoc J 1998;159: 25-31.


17. Paz MA, Lupon J, Bosch X et al.: Predictors ofearly saphenous vein aortocoronary by-pass graftocclusion. The GESIC Study Group. Ann ThoracSurg 1993; 56: 1101-06.18. Jae-Sung Choi, Kwang Ree Cho, Ki-Bong Kim:Does Diabetes Affect the Postoperative OutcomesAfter Total Arterial Off-Pump Coronary By-passSurgery in Multivessel Disease? Ann Thorac Surg2005; 80: 1353-60.

19. Utley JR, Thomason ME, Wallace DJ et al.: Pre-operative correlates of impaired wound healing aftersaphenous vein excision. J Thorac and Card Surg1989; 98: 147-49.20. Harrington G, Russo P, Spelman D et al.: Surgi-cal-site infection rates and risk factor analysis incoronary artery by-pass graft surgery. Infect Con-trol Hosp Epidemiol 2004; 25: 472-76.

Pracę nadesłano: 10.01.2007 r.Adres autora: 61-833 Poznań, ul. Szkolna 8/1


Cukrzyca jest uznanym czynnikiem ryzykarozwoju choroby wieńcowej. W porównaniu z pa-cjentami bez cukrzycy, chorzy na cukrzycę mająbardziej zaawansowane zmiany w tętnicachwieńcowych, a postęp zmian miażdżycowych jestszybszy niż u innych chorych. Z tego powoduchorzy na cukrzycę, którzy stanowią około 20%operowanych z powodu choroby wieńcowej, sta-nowią grupę szczególnie podwyższonego ryzy-ka.

Wyniki wielu publikacji wskazują, że u pa-cjentów chorych na cukrzycę częściej występująpowikłania okołooperacyjne jak i odległe, a tak-że krótsze przeżycie.

Thourani (Ann Thorac Surg 1999; 67: 1045)wykazał na grupie 12000 operowanych gorszewyniki w grupie pacjentów z cukrzycą, w okre-sie wczesnym stwierdził istotnie wyższą śmier-telność i częstość udarów, nie potwierdził nato-miast większej częstości zawałów. W badaniachodległych stwierdził istotnie krótsze przeżycie iczęstość interwencji przezskórnych u chorych nacukrzycę. W innych pracach podkreśla się wpływcukrzycy na występowanie groźnego w skutkachpowikłania, jakim jest głęboka infekcja śród-piersia.

W prezentowanej pracy Autorzy potwierdziliznane z piśmiennictwa fakty. Niestety, grupa ba-dana liczyła zaledwie 117 chorych podzielonychna trzy grupy, tak więc w wielu aspektach moż-liwe było wykazanie jedynie trendu, a nie zależ-ności statystycznej.

W pracy zwraca uwagę niezwykle duża gru-pa chorych na cukrzycę (51%), u których wystą-piło opóźnione gojenie rany po pobraniu żyły od-piszczelowej, może w tej grupie należy poszu-kać innych niż podwyższony poziom cukru przy-czyny tego powikłania.

Diabetes mellitus is a well-known risk fac-tor of coronary heart disease. In comparison topatients without diabetes mellitus (DM), thosewith DM present with more advanced athero-matous coronary vessel changes and rapid pla-que progression. Thus, patients with diabetesmellitus, which comprise 20% of all operatedpatients, constitute an increased complicationrisk group.

Many study results demonstrated that pa-tients with diabetes mellitus are at risk of in-creased occurrence of perioperative and distantcomplications, as well as shorter survival.

Thourani and co-authors (Ann Thorac Surg1999; 67: 1045) investigated a group of 12000patients subjected to CABG, demonstrating poorresults in case of patients with diabetes melli-tus. During the early postoperative period, theAuthors observed increased mortality and fre-quency of cerebral strokes. Distant results de-monstrated shorter survival, and less frequentpercutaneous interventions in diabetic patients.Other investigations demonstrated the influen-ce of diabetes mellitus on the occurrence of deepmediastinitis.

In the presented study, the Authors confir-med these well-known facts. Unfortunately, thestudy group was small (117 patients). Thus,statistical dependency was not possible to de-termine. One should notice the significant gro-up of patients with diabetes mellitus (51%) withdelayed wound healing after saphenous veinexcision. It might seem reasonable to search forreasons other than diabetes mellitus that areresponsible for the above-mentioned complica-tion.

Independent of frequency and type of descri-bed complications, patients with diabetes mel-


Niezależnie od częstości i rodzajów powi-kłań opisywanych w różnych publikacjach,chorzy na cukrzycę poddawani operacjom po-mostowania tętnic wieńcowych stanowią po-ważny problem wymagający szczególnego po-stępowania zarówno okresie okołooperacyjnym,jak i odległym.

litus subjected to coronary artery bypass graftsurgery constitute a significant problem requ-iring particular management during both theperioperative and postoperative periods.

Prof. dr hab. Andrzej BiedermanKierownik I Kliniki Kardiochirurgii Instytut

Kardiologii w Warszawie

S P O S T R Z E Ż E N I A K L I N I C Z N EC A S E R E P O R T S


SKUTECZNE WEWNĄTRZNACZYNIOWE LECZENIE TĘTNIAKÓWPNIA RAMIENNO-GŁOWOWEGO

ENDOVASCULAR TREATMENT OF INNOMINATE ARTERY ANEURYSMS

WAWRZYNIEC JAKUCZUN, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, RYSZARD POGORZELSKI

Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie(Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw)

Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski

W roku 2004 operowaliśmy w naszej klinice dwóch chorych z powodu tętniaków pnia ramienno-głowo-wego.Pierwszy przypadek dotyczy 53-letniego mężczyzny przyjętego do szpitala z podejrzeniem nowotworupłuca, dusznością, krwiopluciem. Po wykonaniu diagnostyki obrazowej stwierdziliśmy pęknięty tętniakpnia ramienno-głowowego. Chory został zakwalifikowany do pilnej operacji implantacji stentgraftu.Operacja i przebieg pooperacyjny był niepowikłany, pacjent w dobrym stanie został wypisany w 12 dobiepo operacji. Chory po 3 mies. nie zgłaszał dolegliwości związanych z chorobą.Drugi przypadek dotyczy 73-letniego mężczyzny, u którego w trwającej dwa lata obserwacji stwierdzonopowiększanie się tętniaka pnia ramienno-głowowego. Pacjenta operowaliśmy planowo, wszczepiając stent-graft do pnia ramienno-głowowego. W pierwszej dobie doszło do objawów niedokrwienia kończyny gór-nej prawej spowodowanego pokryciem odejścia prawej tętnicy podobojczykowej. Wykonana sympatekto-mia oraz leczenie uzupełniające przyniosły dobry wynik kliniczny. Badanie kontrolne po 6 mies. wyka-zało dobry stan chorego, bez dolegliwości ze strony tętniaka i bez cech niedokrwienia kończyny górnejprawej.Słowa kluczowe: tętniak pnia ramienno-głowowego, stentgraft, pęknięty tętniak

In 2004, two patients were operated on due to innominate artery aneurysms in the Department ofGeneral and Thoracic Surgery.The first patient was a 53 year old man admitted to the hospital with suspicion of lung neoplasm,haemoptysis and dyspnoea. AngioCT revealed a ruptured aneurysm of the innominate artery. An urgentendovascular procedure was performed with stentgraft implantation. There were no complications du-ring the procedure and recovery. He was discharged in good condition on the twelfth postoperative day.At the three month follow-up visit, he had no complaints.The second patient was a 73 year old man who had been followed for two years because of a slowlygrowing aneurysm of the innominate artery. Elective operation was performed with stentgraft implan-tation. He developed arm ischemia during first postoperative day due to subclavian steal syndrome.After thoracic pharmacological sympathectomy, the problem was solved. At the six month follow-upvisit, he was asymptomatic.Key words: innominate artery aneurysm, stentgraft, ruptured aneurysm

Tętniaki pnia ramienno-głowowego stano-wią do 3% wszystkich tętniaków tętnic obwo-dowych (1). Klasyczne leczenie operacyjne wy-

Innominate artery aneurysms are 3% of allperipheral artery aneurysms. Open repair re-quires sternotomy or thoracotomy. When

907Skuteczne wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków pnia ramienno-głowowego

maga sternotomii bądź wysokiej prawostron-nej torakotomii. W przypadku zmian w odej-ściu pnia ramienno-głowowego od aorty rozwa-żane jest całkowite lub styczne klemowanieaorty. Operacje te w najbardziej doświadczo-nych ośrodkach obarczone są 11-25% ryzykiemśmiertelności i powikłań do 75%. Z uwagi nato leczenie tego typu tętniaków jest dużymwyzwaniem terapeutycznym (2 ), a operacjewewnątrznaczyniowe zwiększają szanse chore-go.

Techniki wewnątrznaczyniowe zostaływprowadzone przed ponad 20 laty. Doświadcze-nie kliniczne dowiodło ich wysoką skutecznośći mniejszą inwazyjność. Stentgrafty projekto-wane początkowo do leczenia patologii naczyńo dużych kalibrach zaczynają być stosowanerównież w przypadku naczyń obwodowych (3 ).

W pracy przedstawiono wyniki leczenia we-wnątrznaczyniowego dwóch chorych z tętnia-kami pnia ramienno-głowowego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA

1. Chory G.B., 53-letni (nr hist. chor. 43762/04), zgłosił się na oddział pulmonologiczny zpowodu trwającego od 2 miesięcy osłabienia,chrypki oraz krwioplucia. Negował uraz i pa-lenie papierosów. W obrazie klinicznym domi-nowała duszność spoczynkowa wymagająca tle-noterapii. Obrzęk prawej kończyny górnej, orazliczne poszerzone żyły na górnej połowie klat-ki piersiowej, sugerowały zespół żyły głównejgórnej. Badanie rtg klatki piersiowej wykazałozacienienie w górnym płacie płuca prawego. To-mografia komputerowa bez kontrastu potwier-dziła obecność nieprawidłowej masy nowotwo-rowej o średnicy 10 cm. Rozpoznając wstępnieguz Pancoasta wykonano bronchofiberoskopię.W drzewie oskrzelowym stwierdzono świeżąkrew oraz pulsujący guz uciskający oskrzelegórnopłatowe prawe. Wobec spadku ciśnienia ipogarszającego się stanu ogólnego chorego, zpodejrzeniem pękającego tętniaka aorty wstę-pującej, przewieziono go do kliniki kardiochi-rugicznej. Podczas doraźnej torakotomii przezmostek dotarto do dużych naczyń i wykluczo-no obecność pękającego tętniaka aorty wstępu-jącej. Stwierdzono natomiast guz prawdopodob-nie nowotworowy, uciskający górny płat płucaprawego. Uznano zmianę za zbyt zaawansowa-ną, a guz technicznie niemożliwy do usunię-cia. Wobec takiego rozpoznania odstąpiono oddalszej procedury. Celem pogłębienia diagno-

ostium of the innominate artery is involved,aorta clamping is usually needed. Even in themost experienced centers, procedures have an11-25% death rate; 75% of patients have othercomplications. This is because treatment ofthese aneurysms is very challenging; however,using an endovascular approach increases pa-tient safety.

Endovascular techniques were introducedmore than 40 years ago and were show to bemore efficient and less invasive. Stentgraftsinitially projected for arteries of wide lumensare now being used in smaller, more periphe-ral arteries.

In this study, the authors describe the re-sults of endovascular treatment of two casesof innominate artery aneurysms.

CASE REPORTS

1. A 53 year (no. 43762/04) old man was ad-mitted to the internal medicine ward due toweakness with haemoptysis and dyspnoea du-ring the previous two months. He denied trau-ma and smoking. On examination, he presen-ted with shortness of breath and required oxy-gen therapy. Oedema of the right upper extre-mity and enlarged veins of the upper part ofthe body suggested superior caval vein syndro-me. Plain X-ray revealed shadow in upper lobeof the right lung. CT without contrast mediumconfirmed the presence of an improper neopla-smatic mass 10 cm in transverse diameter. Thetentative diagnosis was Pancoast tumor. Du-ring bronchoscopy, fresh blood and a pulsatingmass compressing the upper lobe bronchuswere found. Due to a decrease in blood pressu-re and overall deterioration, the patient wastransferred to cardiac surgery. During emer-gency toracotomy via sternotomy, large vesselswere exposed. Suspicion of an ascending aortarupture was excluded. On inspection, a neo-plasm was found to be compressing the upperright lung lobe. Because the tumor could ne-ither be removed nor changed, the operationwas finished. AngioCT was performed for de-eping of the diagnosis. It showed rupture of aninnominate artery aneurysm. Because the pa-tient deteriorated, he was transferred to theDepartment of General and Thoracic Surgerywhere he was qualified to undergo an emer-gency endovascular procedure.

The procedure was done under general ana-esthesia due to respiratory insufficiency and

908 W. Jakuczun i wsp.

styki wykonano tomografię z podaniem środ-ka kontrastującego. Badanie to wykazało obec-ność pękniętego tętniaka pnia ramienno-gło-wowego.

Ze względu na pogarszający się stan pacjen-ta przewieziono go do Kliniki Chirurgii Ogól-nej i Chorób Klatki Piersiowej, gdzie zostałzakwalifikowany do pilnej operacji wewnątrz-naczyniowej. Operację wykonano w znieczule-niu ogólnym ze względu na niewydolność od-dechową i konieczność odsysania krwi z drze-wa oskrzelowego. Śródoperacyjnie wykonanoarteriografię z nakłucia prawej tętnicy udowej,potwierdzono obecność tętniaka pnia ramien-no-głowowego, jak również uwidoczniono miej-sce wynaczynienia około 1 cm poniżej podziałuna tętnicę podobojczykową i szyjną wspólną.Następnie wypreparowano tętnicę szyjnąwspólną prawą i podział na tętnicę wewnętrz-ną i zewnętrzną. Po podaniu 20 000 jednostekheparyny założono klem na tętnicę szyjnąwspólną zachowując przepływ od tętnicy szyj-nej zewnętrznej do wewnętrznej. Następnienakłuto tętnicę szyjną wspólną i po miękkimteflonowym prowadniku, typu Terumo, wpro-wadzono cewnik do części zstępującej aorty. Powymianie na sztywny prowadnik Lunderquistawykonano arteriotomię i przez tętnice szyjnąwspólną wprowadzono stentgraft typu ZenithTFLE 12-122 do pnia ramienno-głowowego.Rozprężono go zamykając z konieczności na-pływ krwi do tętnicy podobojczykowej. W kon-trolnej arteriografii stwierdzono prawidłowynapływ krwi do tętnicy szyjnej wspólnej orazwypełnianie się tętnicy podobojczykowejwstecznie od tętnicy kręgowej. Czas zaklemo-wania tętnicy szyjnej wyniósł 15 minut.

U chorego w pierwszej dobie pooperacyjnejustąpiła duszność, krwioplucie zmniejszyło się.Nie zgłaszał dolegliwości z zakresu prawej koń-czyny górnej, próba Ratshawa wynosiła ponadminutę. Nie stwierdzono też ubytków neuro-logicznych. Krwioplucie ustąpiło w 5 dobie po-operacyjnej. Kontrolna tomografia komputero-wa potwierdziła pełne wyłączenie tętniaka, bezprzecieków wewnętrznych. W przebiegu poope-racyjnym obserwowano zakażenie rany po to-rakotomii, które leczono zachowawczo stosu-jąc antybiotykoterapię.

Pacjent w stanie ogólnym dobrym zostałwypisany do domu w 12 dobie pooperacyjnej.

W 3 mies. po operacji chory nie zgłaszał do-legliwości ze strony układu oddechowego. Ranypooperacyjne były zagojone. Badanie usg dop-

necessity of blood aspiration from the respira-tory tract. Arteriography via the right femoralartery was performed and proved the presenceof an aneurysm; it also showed the location ofrupture, about 1 cm below the bifurcation toright. This corresponds to the subclavian andcommon carotid arteries (CCA). Next, the CCAand division of the internal carotid artery (ICA)and external carotid artery (ECA) was exposed.20,000 U of heparin was administered. The CCAwas punctured and a soft Terumo guidewire ca-theter was introduced to the descending aorta.Next, a Cunderquist guidewire was inserted.Through the arteriotomy stentgraft, a ZenithTFLE 12-122 was introduced to the innominateartery. It was expanded, closing the subclavianartery ostium. On angiography, good flow to theCCA and reverse flow to the subclavian arterywas shown. Clamping time was 15 minutes.

During the first postoperative day, regres-sion of respiratory failure and haemoptysis wasobserved. There were no problems with theupper extremity, as the Ratshaw test was abo-ve 1 minute. There were no neurological de-fects. Complete regression of haemoptysis wasobserved on the fifth day. AngioCT proved fullexclusion of aneurysm without endoleaks. Wo-und infection after sternotomy was treatedwith antibiotics after using an antibiogram.

The patient was in good general conditionand was discharged home on the twelfth po-stoperative day. After three months, he presen-ted no respiratory problems and the operatingwound was healed. Doppler USG proved pro-per blood flow in the carotids and reverse flowin the vertebral artery (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

2. A 73 year (no. 1350/04) old man was ad-mitted to the Department of General and Tho-racic surgery with the diagnosis of innominateartery aneurysm. He suffered from a persistantcough and hoarseness due to hemipalatal andvocal cord paralysis of the right side. He smo-ked about 20 cigarettes daily for 40 years. Aneu-rysm of innominate had been diagnosed withUSG about 2 years ago. He was under his ge-neral physician’s care. Due to enlargement ofthe aneurysm’s transverse diameter, he wassent to our department for an operation. An-gioCT revealed aneurysm of the innominateartery 54 mm in diameter.

The patient was qualified to receive an elec-tive endovascular procedure.

Under regional anesthesia, the CCA and thedivision of the ICA and ECA was exposed.


plerowskie potwierdziło prawidłowe przepływyw tętnicach szyjnych oraz odwrócony przepływw prawej tętnicy kręgowej (ryc 1, 2, 3, 4, 5).

2. Chory M.K., 73 lata (nr hist. chor. 1350/04), przyjęty do kliniki z rozpoznaniem tętnia-ka pnia ramienno-głowowego. Skarżył się nauporczywy kaszel i chrypkę spowodowane pra-wostronnym porażeniem strun głosowych ipodniebienia miękkiego. Od 40 lat pali ponad20 papierosów na dobę. Tętniak pnia ramien-no-głowowego rozpoznano w badaniu usg przed

20,000 U of heparin was administered. TheCCA was clamped and punctured, and a softTerumo guide wire catheter was introducedinto the descending aorta. Next, a lunderquistguide wire was inserted. Then through arte-riotomy, a Zenith ESC 20-10-80 stentgraft wasintroduced into the innominate artery. It wasexpanded, closing the subclavian artery ostium.On angiography, good flow to the CCA and re-verse flow to the subclavian artery was shown.Clamping time was 15 minutes.

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej. Pękniętytętniak pnia ramienno-głowowego. Rekonstrukcja 3DFig. 1. AngioCT. Ruptured aneurysm of the innomina-

te artery. 3D reconstruction

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej. Pękniętytętniak pnia ramienno-głowowego. Przekrój poprzecznyFig. 2. AngioCT. Ruptured aneursym of the innomina-

te artery. Axial scan

Ryc. 3. Arteriografia śródoperacyjna pnia ramienno-głowowego. Masywne wynaczynienie

Fig. 3. Intraoperative angiography. Massive extravasa-tion

Ryc. 4. Arteriografia śródoperacyjna po założeniustentgraftu. Odcięty napływ krwi do worka tętniakaFig. 4. Intraoperative angiography after stentgraft

placing. Exclusion of aneuriysmal sac


dwoma laty. Pozostawał pod obserwacją leka-rza POZ. Wobec powiększania się wymiarówtętniaka w kolejnych badaniach usg o ponad 1cm, pacjenta skierowano do naszej kliniki.Wykonano tomografię komputerową stwierdza-jąc obecność tętniaka pnia ramienno-głowowe-go o średnicy 54 mm. Pacjent został zakwalifi-kowany do operacji wewnątrznaczyniowej tęt-niaka pnia ramienno-głowowego. W znieczule-niu regionalnym wypreparowano tętnicę szyj-ną wspólną i jej podział. Po podaniu 20 000 jed-nostek heparyny założono klem poniżej podzia-łu tętnicy szyjnej wspólnej zachowując prze-pływ od tętnicy szyjnej zewnętrznej do we-wnętrznej. Następnie nakłuto tętnicę szyjnąwspólną i po miękkim prowadniku Terumowprowadzono cewnik do części zstępującej aor-ty. Po wymianie na sztywny prowadnik Lun-derquista wykonano arteriotomię i przez tęt-nicę szyjną wspólną wprowadzono stentgraftZenith ESC 20-10-80 do pnia ramienno-głowo-wego. Rozprężono go zamykając bezpośredninapływ krwi do tętnicy podobojczykowej. Wkontrolnej arteriografii stwierdzono prawidło-wy napływ krwi do tętnicy szyjnej wspólnej orazwypełnianie się tętnicy podobojczykowej dro-gą wsteczną z tętnicy kręgowej. Czas zaklemo-wania tętnicy szyjnej wyniósł 20 min. Zarów-no w trakcie, jak i po operacji nie stwierdzona-no nieprawidłowych objawów neurologicznych.

W zerowej dobie pooperacyjnej wystąpiłyobjawy niedokrwienia prawej kończyny górnejw postaci osłabienia siły mięśniowej i oziębie-nia. Z tego powodu wykonano piersiową sym-patektomię farmakologiczną z bardzo dobrymefektem. Pacjenta w dobrym stanie wypisanodo domu w 6 dobie pooperacyjnej.

W obserwacji odległej utrzymuje się chryp-ka, pacjent nie zgłasza innych dolegliwości.Kontrolne badanie usg dopplerowskie po 6mies. wykazało wykrzepiony tętniak pnia ra-mienno-głowowego, prawidłowy przepływprzez stentgraft, tętnice szyjną wspólną i tęt-nice szyjne wewnętrzną i zewnętrzną, orazodwrócony przepływ w prawej tętnicy kręgo-wej (ryc. 6, 7 i 8).

OMÓWIENIE

Tętniaki pnia ramienno-głowowego należądo rzadkości, tym niemniej stanowią duży pro-blem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutycz-ny. Objawy charakterystyczne dla tej patologiiwynikają z ucisku na sąsiednie struktury po-

Even during and after the procedure, noneurological events were observed.

In the first postoperative day, ischemia ofthe upper right extremity was observed as itwas colder and weaker than the left. After tho-racic pharmacologic sympathectomy, the pro-blem was solved. As the patient was in goodgeneral condition, he was discharged home onthe sixth postoperative day.

During the follow up period, he sufferedfrom hoarseness but no other complaints werenoted. Follow up USG showed a thrombosed

Ryc. 5. Kontrolna tomografia komputerowa. Rekon-strukcja 3D

Fig. 5. Follow-up AngioCT. 3D reconstruction

Ryc. 6. Obraz tomografii przedoperacyjnej. Widocznytętniak pnia ramienno-głowowego

Fig. 6. Pre-operative AngioCT. Visible aneurysym ofthe innominate artery


wodując: zespół żyły głównej górnej, duszność,chrypkę. Bardzo często u chorych tych stwier-dza się niedokrwienie kończyny górnej spowo-dowane uciskiem na tętnicę podobojczykowąoraz zatorowość w kończynie górnej, jak i ośrod-kowym układzie nerwowym. Często pierwszymobjawem tętniaka jest jego pęknięcie i wstrząshipowolemiczny (2).

Operacja klasyczna wymaga górnej sterno-tomii, często z dodatkowym dostępem do tęt-nicy szyjnej i podobojczykowej. W przypadku,gdy procesem chorobowym objęte jest równieżodejście pnia ramienno-głowowego, koniecznemoże być styczne bądź poprzeczne klemowa-nie aorty i zastosowanie krążenia pozaustrojo-wego. Tego typu postępowanie wiąże się z po-wikłaniami i śmiertelnością sięgającą 10-25%,a w przypadku pękniętych tętniaków nawetpowyżej 80% (1, 2, 3).

W dostępnym piśmiennictwie medycznymopisywane są pojedyncze przypadki skuteczne-go leczenia tętniaków pnia ramienno-głowowe-go opisaną w pracy metodą wewnątrznaczy-niową (4 , 5 , 6 , 7 ). Ryzyko powikłań jest zde-cydowanie mniejsze, a skuteczność bardzo wy-soka. Z tego powodu należy tę metodę uznaćza standardową.

W niniejszej pracy opisujemy nasze doświad-czenie w leczeniu tej patologii. Dwa przypadki

aneurysm and proper blood flow in the caro-tids, with reverse flow in the vertebral artery.

DISCUSSION

Aneurysms of the innominate artery arerare but difficult, both in diagnosis and treat-ment. Specific signs of pathology came fromcompression of adjacent structures: superiorcaval vein syndrome, short of breath, and ho-arseness. Very often, arm ischemia is observeddue to subclavian artery compression and em-bolization, both in the arm and brain. Often,the first sign is rupture of the aneurysm andhypovolemic shock.

Open repair requires sternotomy, often withadditional access to the carotid and subclavianarteries. When the ostium of the innominateis involved, aortic clamping and extracorporalcirculation may be required. It is associatedwith a death rate 10-25%, and in cases of rup-tured aneurysms, it may even climb above 80%.

Only a few cases of endovascular treatmentof innominate artery aneurysms can be foundin the literature. The risk of complication isdefinitely smaller, with very good efficacy of theprocedure. Because of these features, an endo-vascular approach to innominate artery aneu-rysms should be the treatment of choice.

Ryc. 7. Arteriografia śródoperacyjna. Widocznewynaczynienie

Fig. 7. Intraoperative angiography; extravasationnoted

Ryc. 8. Arteriografia kontrolna po założeniu stentgra-ftu. Zlikwidowany napływ do tętniaka

Fig. 8. Angiography after stentgraft placement. Noblood flow to the aneurysmal sac was noted


zakończonego powodzeniem leczenia zarównotętniaka pękniętego, jak i operacji planowej,świadczą o skuteczności takich operacji.

Stentgrafty w leczeniu tętniaków aorty zstę-pującej i brzusznej zyskały od dawna trwałemiejsce we współczesnej chirurgii (8 , 9 ). Roz-wój techniki i nowoczesne stentgrafty umożli-wiają użycie ich w leczeniu zmian w innychtętnicach obwodowych (3), w tym także w try-bie doraźnym (10).

In this study we describe our experience in thetreatment of innominate artery aneurysms. Twosuccessful cases of both elective and rupturedoperations proves the efficacy of this treatment.

Treatment of descending and abdominalaorta aneurysms with stent grafts is typical inmodern vascular surgery. Improvement of ope-rative techniques and new models of stent gra-fts give the possibility for use in peripheral ar-teries, even in emergency cases.


1. Bush RL, Hurt JE, Bianco CC: Endovascularmanagement of a ruptured mycotic aneurysm of theinnominate artery. Ann Thorac Surg 2002; 74(6):2184-86.2. Kieffer E, Chiche L, Koskas F et al.: Aneurysmsof the innominate artery: Surgical treatment of 27patients. J Vasc Surg 2001; 34: 222-28.3. Blattman SB, Landis GS, Knight M et al.: Com-bined endovascular and open repair of a penetra-ting innominate artery and tracheal injury. AnnThorac Surg 2002; 74(1): 237-39.4. Chandler TA, Fishwick G, Bell PR: Endovascularrepair of a traumatic innominate artery aneurysm..Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(1): 80-82.5. Ruebben A, Merlo M, Verri A et al.: Combinedsurgical and endovascular treatment of a trauma-tic pseudo-aneurysm of the brachiocephalic trunkwith anatomical anomaly. J Cardiovasc Surg (Tori-no) 1997; 38(2): 173-76.

6. Axisa BM, Loftus IM, Fishwick G et al.: Endova-scular repair of an innominate artery false aneu-rysm following blunt trauma.. J Endovasc Ther2000; 7(3): 245-50.7. Puech-Leao P, Orra HA: Endovascular repair ofan innominate artery true aneurysm. J EndovascTher 2001; 8(4): 429-32.8. Szostek MM, Pogorzelski R, Jakuczun W i wsp.:Zastosowanie stentgraftów w rozwarstwieniu aor-ty piersiowej zstępującej. Pol Przegl Chir 2005;77(3): 264-74.9. Szczerbo-Trojanowska M, Michalak J, Kobusie-wicz W i wsp.: Zastosowanie protez wewnątrznaczy-niowych-stentów w leczeniu tętniaków aorty brzusz-nej. Pol Przegl Chir 1999; 71: 494-500.10. Waldenberger P, Fraedrich G, Mallouhi A et al.:Emergency endovascular treatment of traumaticaortic arch rupture with multiple arch vessel invo-lvement. J Endovasc Ther 2003; 10(4): 728-32.

Pracę nadesłano: 29.01.2007 r.Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a


Operacje tętniaków tętnic łuku aorty, w tymtętniaków pnia ramienno-głowowego, stanowiąwyzwanie dla najbardziej doświadczonych chi-rurgów naczyniowych. Chorzy z takim rozpozna-niem niezwykle rzadko są leczeni w klinikach ina oddziałach chirurgicznych. Rekonstrukcjepnia ramienno-głowowego związane są nie tyl-ko z możliwością powikłań wynikających z trud-nego dostępu chirurgicznego, ale także pojawie-nia się objawów niedokrwienia ośrodkowegoukładu nerwowego podczas i po operacji.

Obecnie, dzięki postępowi technologicznemui ciągłemu rozwojowi metod małoinwazyjnychw leczeniu chorób naczyń, w polskim piśmien-nictwie pojawiają się doniesienia na temat za-opatrywania tętniaków tętnic obwodowych.

Surgical management of aortic arch aneu-rysms, including brachiocephalic trunk aneu-rysms, poses a challenge for the most experien-ced vascular surgeons. Patients with the above-mentioned diagnoses are rarely treated in cli-nics and surgical departments. Reconstructionof the brachiocephalic trunk is not only asso-ciated with possible complications due to thedifficult approach, but also with central nervo-us system ischemia symptoms during and afterthe operation.

Due to technological progress and novel,minimally invasive surgical methods in the tre-atment of vascular diseases, studies concerningthe management of peripheral aneurysms havebeen published in Polish literature. The Authors


Autorzy pracy opisują dwa przypadki tętniakówpnia ramienno-głowowego (w tym jeden pęknię-ty) zaopatrzone stentgraftami Zenith. Czytającz zainteresowaniem szczegółowy opis każdego zoperowanych pacjentów na szczególną uwagęzasługuje niezwykle długa droga jaką przeszedłpierwszy chory od rozpoznania do zastosowa-nia właściwego leczenia. Wykonanie tomogra-fii komputerowej bez podania kontrastu byłopowodem błędnego rozpoznania i kwalifikacjipacjenta do niepotrzebnej torakotomii. Tymbardziej Autorom należą się gratulacje, że w tejtrudnej sytuacji klinicznej zdecydowali o na-tychmiastowym wewnątrznaczyniowym zaopa-trzeniu tętniaka ratując choremu życie.

W drugim przypadku w ten sam sposób, sku-tecznie został wyłączony z krążenia tętniakmiażdżycowy o średnicy przekraczającej 54 mm.Moje wątpliwości budzi fakt obserwowania cho-rego przez lekarza rodzinnego, przez dwa lata,przed skierowaniem go do specjalisty. Uważam,że tętniak o takich rozmiarach powinien byćzoperowany wcześniej. Powikłanie, które wystą-piło u drugiego operowanego pod postacią nie-dokrwienia kończyny górnej, dowodzi że wbrewwielu opiniom nie zawsze można bezkarnie przy-kryć protezą wewnątrznaczyniową odejście tęt-nicy podobojczykowej. Trudno ocenić na ile pier-siowa sympatektomia farmakologiczna możetrwale przywrócić sprawność niedokrwionejkończynie. W takich przypadkach powinno sięrozważyć wykonanie transpozycji tętnicy pod-obojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lubprzeszczep podobojczykowo-szyjny.

Przedstawiona dokumentacja fotograficznaz przeprowadzonych zabiegów podnosi wartośćpracy, wskazując na skuteczność leczenia śród-naczyniowego tętniaków tętnic obwodowych.

of the study described two cases of brachioce-phalic trunk aneurysms (one ruptured) suppliedby Zenith stentgrafts. What seems particularlyinteresting is the time which elapsed betweendiagnosis and proper management, especiallyconsidering the first patient. Computer tomo-graphy without contrast was responsible forfalse diagnosis and patient qualification to-wards thoracotomy. I would like to congratula-te the authors on their quick intervention in sup-plying the aneurysm, and thus, saving the pa-tients’ life.

Considering the second patient, a 54 mmaneurysm was also managed by means of in-travascular intervention. What raises my doubtsis the fact that the patients’ family doctor (GP)observed the patient for a period of two yearsbefore sending him to a specialist. In my opi-nion, such an aneurysm should be operatedupon earlier. Lower limb ischemia which occur-red in case of the second patient is evidence thatimplantation of an intravascular prosthesisinto the subclavian artery ostium is not alwaysbeneficial. It is difficult to determine the in-fluence of pharmacological thoracic sympa-thectomy on ischemic lower limb function re-storation. In such cases, one should considertransposition of the subclavian and commoncarotid arteries or subclavian-cervical graftsurgery.

The presented photographic documentationincreased the value of the study, demonstratingthe efficacy of intravascular treatment in casesof peripheral artery aneurysms.

Doc. dr hab. Piotr SzopińskiKlinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM

w Warszawie


The above study is an interesting case report,presenting two patients with innominate arte-ry aneurysms treated with stentgrafts. In bothcases, stentgrafts were implanted using a sur-gical approach from the carotid artery. Combi-ned surgical and endovascular procedures areusually performed when the percutaneous ap-proach is impossible and high risk due to ho-stile vascular anatomy, as was the case in thepresented patients.

Autorzy przedstawiają dwóch chorych z tęt-niakami pnia ramienno-głowowego, które za-mknięto przy użyciu stentgraftów. W obu przy-padkach wykorzystano dostęp chirurgiczny odstrony tętnicy szyjnej do umieszczenia stentgra-ftu. Tego typu skojarzone leczenie – chirurgicz-ne i wewnątrznaczyniowe – znajduje przedewszystkim zastosowanie w przypadkach, w któ-rych zabieg wewnątrznaczyniowy nie może byćwykonany przezskórnie. Najczęściej przeszkodą


są niekorzystne naczyniowe warunki anatomicz-ne zwiększające ryzyko zabiegu, co miało miej-sce w obu przedstawianych przypadkach.

Pozwolę sobie jeszcze na mały komentarz hi-storyczny. We wstępie Autorzy oceniają historięzabiegów wewnątrznaczyniowych na 20 lat, ajest ona przynajmniej dwukrotnie dłuższa. Za-biegi wewnątrznaczyniowe to przede wszystkim:embolizacja i angioplastyka. Pierwszy z nichstosowany jest od ponad 50 lat, natomiast we-wnątrznaczyniowe udrażnianie naczyń wpro-wadził Dotter w początkach lat sześćdziesiątychubiegłego wieku. W Polsce pierwszy przypadekudrożnienia tętnicy udowej został opublikowa-ny przez Wawrzynka w 1968 roku (Pol Tyg Lek1968; 28: 1110-11)

I would like to comment on the history ofendovascular procedures, which in fact is muchlonger than 20 years. The main endovascularprocedures are embolization and angioplasty.The first procedure was started over 50 yearsago, and angioplasty was introduced by Dotterin the beginning of the 1960s. In Poland, thefirst angioplasty of the femoral artery was per-formed by Wawrzynek in 1968 (Pol Tyg Lek1968; 28: 1110-11).

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-TrojanowskaKatedra Radiologii i Zakład Radiologii Zabiegowej

i Neuroradiologii AM w Lublinie

��

�� !��"�#$%�&'�(� )�*#�#�+��,-.�"�#�&//0�-�1.�!��-#1�!��

��2#)3�,45!"��"6�-�"$7�8�� !��)�$%"�(�,��!�$%�-.-,��&� �� )�*3�!�2�"�2#("��"!#�37"�7�$%�-.-,��9� :�$��"��.�.*�4"�#7;$��!�$%�-.-,��<� ��!�$�� "��(�$��"��*-��*.1(�"

�"6�-2#$7��)3$�;$��"6�-�"$7��*-�,-#2.�"#.1�!�,�=�-�7� )-#$7��.$�� )"�15!=-��-!#$7��%�)�(�!�7��"#7�.7;� ��"#� )-�"��")�-"�)�!�78�!!!�� &//0�*(

�7� )-#$7#�.$�� )"�15!�!34;$�"��-�,;��">(�"��

�-,#"��#)�-��"6�-�"$7��8��#)��-#�%�-.-,��,5("�7��(�"�1#�%�-.-,��# )-��")�-�(�,�$�"�7=

��((�,�.2�?��$.2=� "�!�- 3)�)��#,��((�@ 1�

A�.-��-,#"��#$7��"6�-�"$7�8�B�"#��-#B�(� �$�

.(��(#1�CD=�9�>�D9��-#15!=��(#"�)�(�E6#F8�//<G��&�C99��9<�2#�(8� �"6�H� &//0�*(

��? ��

�� !��O��9�� $��

�� R��$�"��? �� @��

��<D��)D�D��D��


Breast cancer is the most common mali-gnancy in Polish women with more than 11,000new cases diagnosed annually (1). In 3% ofwomen, two different primary cancers developin both breasts (2) and in these cases, bilateralbreast cancer is diagnosed. The presence of twodifferent cancers of different histologic typesin one breast constitutes an exceptionally rare

DWA RÓŻNE PIERWOTNE RAKI ROZPOZNANE W JEDNEJ PIERSI –WYZWANIE DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE

OPIS PRZYPADKU

TWO DIFFERENT PRIMARY CARCINOMAS IN ONE BREAST – DIAGNOSTIC ANDTHERAPEUTIC CHALLENGE: A CASE REPORT

ARKADIUSZ JEZIORSKI1, ROBERT KUBIAK2, JANUSZ PIEKARSKI1

Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1

(Department of Surgical Oncology Chair of Oncology, Medical University in Łódź)Kierownik: dr hab. A. Jeziorski

Z Zakładu Patologii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2

(Department of Pathology Chair of Oncology, Medical University in Łódź)Kierownik: prof. dr hab. R. Kordek

Przedstawiamy przypadek 44-letniej chorej, u której w jednej piersi rozpoznano dwa pierwotne rakinaciekające: raka mieszanego przewodowo-zrazikowego i raka zrazikowego. Raki różniły się, oprócztypu histologicznego, podatnością na leczenie hormonalne. Uwzględnienie charakterystyki tylko jedne-go z raków rozpoznanych u opisywanej chorej, niewrażliwego na leczenie hormonalne, spowodowałobyże nie wykorzystano by wszystkich możliwości leczenia drugiego raka, a zatem leczenie uzupełniającechorej byłoby suboptymalne. Naszym zdaniem, przedstawiona sytuacja kliniczna wskazuje na potrzebęoceny cech biologicznych każdego z ognisk nowotworu wykrytego w jednej piersi, jeżeli ogniska te różniąsię typem histologicznym.Słowa kluczowe: rak piersi, diagnostyka, leczenie, immunohistochemia, receptor estrogenowy, recep-tor progesteronowy

We present a case of 44-year old women with two primary carcinomas diagnosed in one breast.The carcinomas were invasive mixed ductal-lobular and lobular invasive carcinoma. This specific casewas difficult to treat because these carcinomas are differentially susceptible to hormonal treatment. Werefrained from making therapeutic decisions based solely on characteristics of the first primary wouldbe improper because important therapeutic option (hormonal treatment) would not be used to treat theother primary. Therefore, the treatment would have been suboptimal. In our opinion, this case supportsthe close examination of biological characteristics of each carcinoma focus, especially if greater than onecancer focus with different morphology exists in the breast tissue.Key words: breast cancer, diagnostics, treatment, immunohistochemistry, estrogen receptor, progeste-rone receptor

Rak piersi jest najczęstszym nowotworemzłośliwym u kobiet w Polsce. Rocznie rejestru-je się ponad 11 tysięcy nowych przypadków (1).Około 3% chorych na raka piersi stanowią cho-re, u których rozwinął się obustronny rak pier-si, tzn. w obu piersiach rozpoznano dwa pier-wotne raki piersi (2). Rozpoznanie dwóch ra-ków różniących się typem histologicznym w

916 A. Jeziorski i wsp.

jednej piersi jest zjawiskiem niezwykle rzad-kim. Przedstawiamy przypadek chorej, u któ-rej w jednej piersi rozpoznano dwa raki nacie-kające: raka mieszanego przewodowo-zraziko-wego i raka zrazikowego. Raki różniły się,oprócz typu histologicznego, podatnością naleczenie hormonalne.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

Chora, lat 44 (nr hist. chor. 242620/03), zo-stała przyjęta do Kliniki Chirurgii Onkologicz-nej UM w Łodzi z powodu guza piersi prawej.Badaniem przedmiotowym stwierdzono guz ośrednicy 2 cm położony w kwadrancie dolno-bocznym. Węzły chłonne pachowe i nadobojczy-kowe po stronie guza były niewyczuwalne pal-pacyjnie. Badania ultrasonograficzne i mam-mograficzne obu piersi potwierdziły obecnośćguza w kwadrancie dolno-bocznym piersi pra-wej. Oba badania obrazowe nie wykazały obec-ności innych ognisk nowotworu w obu pier-siach. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwo-liła na ustalenie rozpoznania – carcinoma. Ba-danie podmiotowe, przedmiotowe oraz rutyno-we badania laboratoryjne i obrazowe nie wska-zały na występowanie przerzutów odległych aniinnych cech patologii. Wobec powyższego, sto-pień zaawansowania raka piersi sklasyfikowa-no na podstawie oceny klinicznej jakoT1cN0M0.

Na podstawie obowiązujących standardówleczenia chirurgicznego chorych na raka pier-si, chorej zaproponowano poddanie się kwa-drantektomii (usunięcia guza pierwotnego zmarginesem 2 cm tkanek zdrowych) i limfade-nektomii pachowej prawostronnej. Zabieg prze-prowadzono po rutynowym przygotowaniu cho-rej, w znieczuleniu ogólnym, w dniu 9.10.2003 r.

Badanie histopatologiczne usuniętych tka-nek wykazało obecność guza o wymiarach2x1,1x2 cm, o utkaniu raka mieszanego prze-wodowo-zrazikowego naciekającego (ryc. 1). Wjednym spośród 22 usuniętych węzłów chłon-nych pachowych stwierdzono przerzut raka.Badaniem immunohistochemicznym stwier-dzono brak ekspresji receptora estrogenowegoi brak ekspresji receptora progestronowego wkomórkach raka piersi. Nie stwierdzono rów-nież występowania nadekspresji białka HER2(ER – 0, PR – 0, HER2 – 0). W wycinkach zpozostałej części usuniętych tkanek stwierdzo-no cechy gruczolistości (adenosis) i ogniskoraka zrazikowego. Występowanie drugiego

event. We present a case of patient with twodifferent cancers in one breast (invasive mi-xed ductal-lobular and lobular invasive carci-nomas). Apart from different histologic types,the cancers differed in their susceptibility tohormonal treatment.

CASE REPORT

A forty-four-year-old woman (file no. 242620/03) was admitted to Department of Surgical On-cology, Medical University in Łódź for evaluationof a tumor in her right breast. Physical exami-nation revealed the presence of a firm mass, lo-cated in the lower-outer quadrant of the rightbreast. The tumor’s diameter was 2 cm. Axilla-ry and supraclavicular lymph nodes were notpalpable. Ultrasonography and mammographyof both breasts confirmed the presence of tu-mor in the lower-outer quadrant of the rightbreast. Both imaging techniques did not revealthe presence of an additional cancer foci. Fineneedle biopsy revealed the presence of cancercells. Consequently, diagnosis of breast carcino-ma was made. The patient’s history, physicalexamination, routine laboratory examinationand routine radiological examinations did notreveal any signs and symptoms of distant meta-stases. Therefore, the stage of breast cancer wasclinically classified as T1cN0M0.

According to recent standards in surgicaltreatment for breast cancer patients, the besttreatment option for T1 tumors is a quadran-tectomy (removal of breast tumor with 2 cm

Ryc. 1. Rak mieszany: przewodowo-zrazikowy nacie-kający. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Powiększe-

nie 200xFig. 1. Invasive mixed ductal-lobular cancer. Hemato-

xylin and eosin staining. Magnification 200x

917Dwa różne pierwotne raki w jednej piersi

ogniska raka piersi, o odmiennym typie histo-logicznym, było przesłanką na podstawie któ-rej podjęto decyzję o wykonaniu amputacji pro-stej piersi. Po uzyskaniu zgody chorej, zabiegprzeprowadzono w listopadzie 2003 r.

W usuniętych tkankach stwierdzono wystę-powanie kolejnego ogniska raka zrazikowegonaciekającego (ryc. 2). Guz o średnicy 8 mmbył położony w kwadrancie górno-bocznym.Badaniem immunohistochemicznym stwier-dzono średni poziom ekspresji receptora es-trogenowego (ryc. 3) i wysoki poziom ekspre-sji receptora progesteronowego (ryc. 4) w ko-mórkach raka. Nie stwierdzono występowania

margin of normal breast tissue). Surgery (qu-adrantectomy with right axillary lymphadenec-tomy) was performed after routine preparationof the patient under general anesthesia onOctober the 9th, 2003.

Pathological examination of the excised tis-sue revealed the presence of tumor (2x1.1x2cm. Invasive mixed ductal-lobular carcinomaof the breast was diagnosed (fig. 1). In one of22 removed axillary lymph nodes, tumor me-tastasis was observed. Immunohistochemi-stry revealed estrogen receptor (ER) and pro-gesterone receptor (ER) absence in cancer cells.The HER2 receptor was not overexpressed.Consequently, the carcinoma was classified astriple-null phenotype: ER–0, PR–0, HER2–0.In the remaining portion of the excised breasttissue, adenosis was diagnosed together with asmall focus of invasive lobular carcinoma. Thepresence of a second breast carcinoma, of dif-ferent histologic type, necessitated further sur-gical treatment. The new clinical situation wasdiscussed with the patient and a simple ma-stectomy was performed in November 2003.

In the excised breast tissue, another focusof invasive lobular breast carcinoma was disco-vered (fig. 2). Tumor size was 8 mm. The tu-mor was located in the upper-outer quadrantof the breast. Immunohistochemistry revealeda moderate level of estrogen receptor expres-sion (fig. 3) and a high level of progesteronereceptor expression (fig. 4) in the cancer cells.HER2 receptor overexpression was not present.The phenotype of this breast carcinoma was(ER 2+, PR 3+, HER2–0). Because of the dif-ferences in the results of receptor levels, the

Ryc. 3. Średnio nasilona ekspresja receptora estroge-nowego w komórkach raka zrazikowego naciekające-

go. Powiększenie 200xFig. 3. Moderate level of estrogen receptor expression

in invasive lobular cancer cells. Magnification 200x

Ryc. 2. Rak zrazikowy naciekający. Barwienie hema-toksyliną i eozyną. Powiększenie 200x

Fig. 2. Invasive lobular cancer. Hematoxylin and eosinstaining. Magnification 200x

Ryc. 4. Silna ekspresja receptora progesteronowego wkomórkach raka zrazikowego naciekającego. Powięk-

szenie 200xFig. 4. High level of progesterone receptor expressionin invasive lobular cancer cells. Magnification 200x


nadekspresji białka HER2 (ER 2+, PR 3+,HER2 0).

Wobec rozbieżności wyników oceny ekspre-sji receptorów w ogniskach raka, przeprowa-dzono powtórną ocenę preparatów, która po-twierdziła uzyskane wcześniej wyniki. Chorązakwalifikowano do systemowego leczenia uzu-pełniającego. Chorą poddano chemioterapii wgschematu AC (doksorubicyna 100 mg IV, cyklo-fosfamid 1000 mg IV, w cyklach co 3 tygodnie,6 cykli). Ze względu na podatność na leczeniehormonalne raka zrazikowego występującegou chorej, po zakończeniu chemioterapii wdro-żono leczenie antyestrogenami. Przez dwa latapodawano tamoksyfen doustnie w dawce 20 mg/dziennie. Po upływie dwóch lat zakończono le-czenie tamoksyfenem i wdrożono leczenie in-hibitorem aromatazy: anastrozolem. Planowa-ny czas leczenia anastrozolem – 3 lata. Zewzględu na brak wskazań do radioterapii uzu-pełniającej odstąpiono od leczenia tą metodą.

Chora pozostaje pod opieką poradni. W ciągutrzech lat od zakończenia leczenia chirurgiczne-go nie stwierdzono u chorej nawrotu choroby.

OMÓWIENIE

Wieloogniskowość (występowanie więcej niżjednego ogniska raka w jednym kwadranciepiersi) i wieloośrodkowość (występowanie conajmniej dwóch ognisk raka w co najmniejdwóch kwadrantach piersi) raków piersi nie jestzjawiskiem rzadkim. Wśród chorych na rakapiersi operowanych w Klinice Chirurgii Onko-logicznej UM w Łodzi w roku 2000 aż u 21%chorych na raka przewodowego naciekającegoi aż u 32% chorych na raka zrazikowego nacie-kającego stwierdzono co najmniej dwa ogniskanowotworu (3). Do rzadkości nie należą rów-nież raki rozwijające się w obu piersiach (2).Jednakże, występowanie jednocześnie dwóchróżnych raków w jednej piersi jest zjawiskiemwyjątkowym.

Naszym zdaniem określenie, że mamy doczynienia z drugim rakiem pierwotnym, a niewieloogniskowym/wieloośrodkowym rozwojemjednego raka, można oprzeć na kryteriach sto-sowanych przy określaniu tożsamości rakówobustronnych piersi. Podstawowym kryteriumuznania raka drugiej piersi za drugi pierwotnynowotwór złośliwy jest wykazanie, że jego typhistologiczny różni się od typu pierwszego raka.Kryterium to zaproponowane zostało przezChaudary’ego i wsp. (4) w 1984 r. Jest to kry-

examination was repeated. However, the repe-at examination confirmed the previous results.

The patient underwent systemic adjuvanttreatment. She received AC intravenous che-motherapy (doxorubicin 100 mg, cyclophospha-mide 1000 mg IV; every 3 weeks; 6 cycles). Sin-ce lobular carcinoma is susceptible to hormo-nal therapy, treatment with antiestrogen wasstarted after the end of chemotherapy. Thepatient received tamoxifen orally (20 mg/day)for two years. After two years, the tamoxifenwas changed to the aromatase inhibitor, ana-strozol. The duration of anastrozol treatmentwas three years. Radiotherapy was not admi-nistered because this treatment was not indi-cated given the clinical scenario.

After three years of follow-up, there wereno signs and symptoms of disease relapse.

DISCUSSION

Multifocality (a presence of more than onefocus of cancer in one quadrant of breast) andmulticentricity (a presence of more than onefocus of cancer in at least two breast quadrants)are not rare phenomena. In a group of breastcancer patients treated surgically in the De-partment of Surgical Oncology, Medical Uni-versity of Lodz in 2000, 21% of invasive ductalcancer cases and 32% of invasive lobular can-cer cases were treated surgically; at least, twofoci of carcinoma were diagnosed (3). Also, thepresence of two cancers in both breasts is notrare (2). However, the presence of two differentcancers in one breast is exceptionally rare.

In this case, we diagnosed a second primarycancer. We excluded the diagnosis of multifocal/multicentric cancer because the histologic typeof the second cancer was different from the first.The second breast cancer was undoubtedly anew primary lesion. This criterion was propo-sed in 1984 by Chaudary et al. (4) and is curren-tly recommended by The European Organiza-tion for Research and Treatment of Cancer (5).It is also the main criterion for diagnosis of bi-lateral breast cancer. Although many molecu-lar studies have been performed on the identi-ty of second cancers (mostly in patients withbilateral breast cancer), the clinical diagnosisof second primary lesions made on the basis ofthis criterion has never been examined.

Diagnosing two different cancers ipsilateral-ly is interesting, however, it is unknown whe-ther the diagnosis influenced the patient’s pro-

919Dwa różne pierwotne raki w jednej piersi

terium nadal aktualne, zalecane współcześnieprzez Europejską Organizację ds. Badań i Le-czenia Chorób Nowotworowych (EORTC –European Organization for Research and Tre-atment of Cancer) (5). Choć przeprowadzonowiele badań molekularnych nad tożsamościąraków obustronnych, w żadnym opublikowa-nym przypadku nie podważono wyników kla-syfikacji klinicznej opartej na przedstawionymkryterium (6). Opierając się na przedstawio-nych przesłankach uznaliśmy, że w opisywa-nym przypadku mamy do czynienia z dwomapierwotnymi rakami rozwijającymi się w jed-nej piersi.

Rozpoznanie dwóch różnych raków w tej sa-mej piersi jest z pewnością ciekawe, ale konse-kwencje tego faktu dla losów chorej nie są zna-ne. Można przypuszczać, że będą one podobnejak w przypadku rozpoznania dwóch raków wobu piersiach, czyli rozpoznania obustronnegoraka piersi. Uważa się, że chore, u których roz-poznano jednoczasowego obustronnego rakapiersi, cechują się gorszym rokowaniem niż cho-re na jednostronnego (jednego pierwotnego)raka piersi (7-12). Jednakże, nie wszyscy bada-cze zaobserwowali różnice rokowania międzychorymi na dwa jednoczasowe raki piersi a cho-rymi na jednego raka piersi (13, 14). Nie możnaw związku z tym jednoznacznie określić, jakiwpływ na rokowanie chorej może mieć rozpo-znanie drugiego pierwotnego raka piersi.

O wiele ciekawszym aspektem przedstawia-nego przypadku są różnice biologiczne obu pier-wotnych raków jednej piersi. Badania immu-nohistochemiczne wykazały, że oba raki róż-nią się istotnie podatnością na leczenie hormo-nalne. Rak mieszany przewodowo-zrazikowynie wykazywał ekspresji receptorów estrogeno-wych ani progesteronowych. W związku z tympodejmowanie leczenia hormonalnego nie znaj-dowało uzasadniania (15, 16). Dla odmiany, rakzrazikowy cechował się średnią ekspresją re-ceptora estrogenowego i wysoką ekspresją re-ceptora progesteronowego, co wskazuje na dużąpodatność na leczenie hormonalne (15, 16).Dlatego też, podejmując decyzję co do rodzajuleczenia systemowego, postanowiono zastoso-wać chemioterapię uzupełniającą, a następniehormonoterapię. Pierwszy rodzaj leczenia byłnakierowany na oba typy raka, drugi był na-kierowany wybiórczo na raka zrazikowego.

Uwzględnienie charakterystyki tylko jednegoz raków rozpoznanych u opisywanej chorej, nie-wrażliwego na leczenie hormonalne spowodowa-

gnosis. Some believe that this patient’s clini-cal scenario is similar to that of a bilateral bre-ast cancer patient. Generally, it has been reco-gnized that the prognosis of patients with si-multaneous bilateral breast cancer is worsethan the prognosis of patients with unilateralbreast cancer (7-12). However, some authorshave not observed a difference in the survivalof patients with bilateral breast cancer andunilateral breast cancer (13, 14). Therefore, wecannot discuss whether the prognosis of ourpatient changed after the diagnosis of a secondprimary cancer.

One of the more interesting aspects of thiscase is the biologic difference of both primarycancers. Immunohistochemistry revealed thatthe two cancers were not equally susceptibleto hormonal treatment. In the presented case,mixed ductal-lobular cancer did not expressestrogen and progesterone receptors. Therefo-re, hormonal treatment was not justified (15,16). Chemotherapy was a treatment of choice.On the contrary, lobular cancer was suscepti-ble to endocrine therapy; moderate expressionof the estrogen receptor and high expressionof the progesterone receptor were diagnosedin cancer cells. Consequently, systemic treat-ment should be composed of chemotherapy andendocrine therapy. The initial treatment wasaimed at both primary cancers; the second wasaimed at the lobular cancer alone.

If we made a therapeutic decision based so-lely on characteristics of the first primary, wewould have not employed hormonal treatment,which would be would not be used to treat theother primary. Therefore, the treatment wo-uld have been suboptimal. In our opinion, thiscase suggests that carefully examining anddescribing the biological characteristic of eachcarcinoma focus is necessary, especially if morethan one cancer focus with different morpho-logy is diagnosed in the breast.

łoby, że nie wykorzystano by wszystkich możli-wości leczenia drugiego raka, a zatem leczenieuzupełniające chorej byłoby suboptymalne.

Na podstawie jednego przypadku trudnoformułować wnioski terapeutyczne. Naszymzdaniem jednak przedstawiona sytuacja kli-niczna wskazuje na potrzebę oceny cech biolo-gicznych każdego z ognisk nowotworu wykry-tego w jednej piersi, jeżeli ogniska te różnią sięmorfologią (typem histologicznym).



1. Jeziorski A: Rak piersi. W: Kordek R, Jassem J,Krzakowski M, Jeziorski A (red.) Onkologia. Pod-ręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Wyd. 1.Gdańsk 2003, s. 167-79.2. Piekarski J, Jeziorski A, Wroński K.: Wzrasta czę-stość występowania obustronnych jednoczasowychi dwuczasowych raków piersi u kobiet. Nowotwory– J Oncol 2003; 53 (supl. 1): s59-60.3. Piekarski J, Jeziorski A, Sęk P.: Wieloogniskowośćnaciekających raków przewodowych i zrazikowychpiersi. Nowotwory – J Oncol 2003; 53 (supl. 1): s59.4. Chaudary MA, Millis RR, Hoskins EO et al.: Bi-lateral primary breast cancer: a prospective studyof disease incidence. Br J Surg 1984; 71: 711-14.5. EORTC Breast Cancer Group.: Manual for Clini-cal Research in Breast Cancer. 5th edition. EORTC.Glasgow 2004: s92.6. Piekarski J: Obustronny rak piersi – dwa pier-wotne raki czy jeden rak pierwotny i jego przerzut.Nowotwory – J Oncol 2005; 55: 395-400.7. Bailey MJ, Royce C, Sloane JP et al.: Bilateral car-cinoma of the breast. Br J Surg 1980; 67: 514-16.8. Carmichael AR, Bendall S, Lockerbie L et al.: Thelong-term outcome of synchronous bilateral breastcancer is worse than metachronous or unilateraldisease. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 388-91.9. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T et al.: Bila-teral breast carcinoma. Risk factors and outcomes

for patients with synchronous and metachronousdisease. Cancer 2000; 88: 2739-50.10. Hungness ES, Safa M, Shaughnessy EA et al.:Bilateral synchronous breast cancer: mode of de-tection and comparison of histologic features betwe-en the 2 breasts. Surgery 2000; 128: 702-07.11. Gustafsson A, Tartter PI, Brower ST et al.: Pro-gnosis of patients with bilateral carcinoma of thebreast. J Am Coll Surg 1994; 178: 111-16.12. Jeziorski A, Piekarski J, Berner J.: Obustronnyrak piersi w badaniach własnych. Onkol Pol 1998;3-4: 137-42.13. De la Rochefordiere A, Asselain B, Scholl S etal.: Simultaneous bilateral breast carcinomas: a re-trospective review of 149 cases. Int J Radiat OncolBiol Phys 1994; 30: 35-41.14. Gollamudi SV, Gelman RS, Peiro G et al.: Bre-ast-conserving therapy for stage I-II synchronousbilateral breast carcinoma. Cancer 1997; 79: 1362-69.15. Jassem J, Krzakowski M, Olszewski W i wsp.:Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutycznePolskiej Unii Onkologii. Nowotwory – J Oncol 2003;53: 300-24.16. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al.: Me-eting highlights: International Expert Consensus onthe primary therapy of early breast cancer 2005.Ann Oncol 2005; 16: 1569-83.

Pracę nadesłano: 21.11.2006 r.Adres autora: 93-509 Łódź, ul. Paderewskiego 4


Z D Z I E J Ó W C H I R U R G I IF R O M H I S T O R Y O F S U R G E R Y

ROLA DOSTĘPU NACZYNIOWEGO W ROZWOJUHEMODIALIZOTERAPII

WYBRANE FAKTY Z HISTORII LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO

ROLE OF THE VASCULAR ACCESS IN THE DEVELOPMENT OF HEMODIALYSISSELECTED FACTS FROM THE HISTORY OF RENAL REPLACEMENT THERAPY

TADEUSZ MULARCZYK, WALDEMAR KOSTEWICZ

Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie(Department of General and Vascular Surgery, Międzylesie Specialistic Hospital in Warsaw)

Ordynator: doc. dr hab. W. Kostewicz

Historia hemodializoterapii sięga początkudrugiej dekady ubiegłego stulecia, natomiastponad 60 lat dzieli nas od pierwszego, skutecz-nego zastosowania hemodializy, jako metodyleczenia nerkozastępczego u człowieka. Pionie-rami hemodializoterapii byli Abel, Rowentree iTurner, amerykańscy uczeni z Johns HopkinsUniversity School of Medicine w Baltimore,którzy w latach 1913-1914 opublikowali wyni-ki eksperymentalnych prac przeprowadzonychna zwierzętach z wykorzystaniem pozaustro-jowej dializy (1, 2, 3, 4). Skonstruowany przeznich aparat, będący faktycznie pierwowzoremsztucznej nerki, składał się z dużego pojemni-ka wypełnionego roztworem chlorku sodowe-go, w którym zanurzony był system wykona-nych z kolodium rurek połączonych szklanymikaniulami z tętnicą i żyłą psa. Przepływ krwizapewniała różnica ciśnień generowana pracąserca, a jej krzepnięciu zapobiegano stosująchirudynę pozyskiwaną z górnej części przewo-du pokarmowego pijawek. Za pomocą tak dzia-łającego aparatu w procesie nazwanym przezautorów „vividiffusion” udawało się wyelimi-nować z krążenia zwierząt podawane imuprzednio w zamierzony sposób substancje (5).

Pierwszą hemodializę u człowieka przepro-wadził niemiecki lekarz Georg Hass, który żyłi pracował w Giessen, nieopodal Frankfurtunad Menem. Jego zainteresowania dializotera-

The history of hemodialysis goes back to thebeginning of the 1920s. but on the other hand,more than 60 years have elapsed since the firsteffective application of hemodialysis used as amethod of renal replacement therapy in hu-man. Abel, Rowentree, and Turner, Americanscientists from the Johns Hopkins UniversitySchool of Medicine in Baltimore, were the pio-neers in the field of hemodialysis therapy. Theypublished in the period between 1913-1914 theresults of experimental works carried out onanimals with the use of extracorporeal dialysis

Ryc. 1. Aparat do dializ używany przez Abla – pierwo-wzór sztucznej nerki. Według Rohde’a (5)

Fig. 1. The device for dialysis used by Abel – prototypeof the hemodialyzer. According to Rohde (5)

922 T. Mularczyk, W. Kostewicz

pią sięgają roku 1914, kiedy to podjął pracę naUniwersytecie w Giessen. Niemal równocześnierozpoczął swoje doświadczenia, w których sto-sował aparat i metody podobne do tych, który-mi posługiwali się John J. Abel ze swymi współ-pracownikami. Większość zwierząt, które Hasspoddawał eksperymentom, ginęła jednakże pokilku godzinach, co wiązało się prawdopodob-nie z toksycznym działaniem hirudyny. Niepo-wodzenia te, oraz toczące się wówczas działa-nia militarne pierwszej wojny światowej, byłypowodem zaprzestania dalszych prac nad dia-lizami.

Georg Hass powrócił do problemu hemodia-liz w roku 1923, kiedy dzięki pracom Heinri-cha Nechelesa pojawiły się preparaty hirudynyoczyszczone na tyle dobrze, że nie wykazywałyobserwowanej wcześniej toksyczności i mogłybyć zastosowane u ludzi. W końcu roku 1924Hass przeprowadził pierwszą, zakończoną suk-cesem, dializę u człowieka. Zabieg trwał 15minut i nie wystąpiły żadne powikłania. Do-pływ krwi do aparatu zapewniała szklana ka-niula umieszczona w tętnicy promieniowej, apowrót krwi do chorego odbywał się przez wkłu-cie do jednej z żył w okolicy łokcia. Rurki, zktórych zbudowano dializator, wykonane byłyz kolodium.

W miarę ulepszania metody wydłużano czastrwania zabiegu, a pomiędzy aparat i tętnicępodającą krew, wmontowano pompę wymusza-jącą jej obieg. W roku 1927 w celu zapobiega-

(1, 2, 3, 4). The device, which they constructedand was actually the prototype of the hemo-dialyzer, consisted of a big container filled witha solution of sodium chloride. A system of tu-bes made of collodion, which were connectedthrough glass cannulas with an artery and avein of a dog, was immerged in this container.The flow of blood was assured by the differen-ce of pressures generated by the work of theheart. Blood clotting was prevented by the useof hirudin, which was obtained from the supe-rior part of the alimentary tract of leeches. Ina process called by the authors „vividiffusion”,it was possible with the use of this device toeliminate substances, which were intentional-ly given to the animals prior to the procedure,from their circulation (5).

The first hemodialysis in a human being wascarried out by the German doctor Georg Hasswho lived and worked in Giessen near Frank-furt on the Main. His interest in dialysis be-gan in 1914 when he started working at theUniversity in Giessen. Almost at the same timeHass began his experiences, in which he useda device and methods similar to those appliedby John J. Abel and his collaborators. Howe-ver, the majority of the animals which Hassused as the subject matter of his experimentsdied after a couple of hours. Their death wasprobably connected with the toxic action of hi-rudin. These failures, as well as the militaryactions of the First World War taking place at

Ryc. 2. Georg Hass (1886-1971) i używana przez niego sztuczna nerka. Według Benduma (6)Fig. 2. Georg Hass (1886-1971) and the artificial kidney he used. According to Bendum (6)

923Rola dostępu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii

nia krzepnięciu krwi podczas hemodializy, Hasspo raz pierwszy zastosował heparynę, którazastąpiła ciągle niedoskonałe preparaty hiru-dyny. Do roku 1929 wykonał jedenaście zabie-gów hemodializy, po czym z nie do końca wia-domych powodów zaniechał dalszych prac zwią-zanych z tym tematem. Georg Hass zmarł w1971 r. i jeszcze za życia doczekał się rozkwitumetody, której był pionierem (2, 3, 6, 7).

Punktem zwrotnym w dalszym rozwoju he-modializoterapii niewątpliwie było zastosowa-nie celofanu, czyli folii ze zmodyfikowanej ce-lulozy. Wynaleziony na przełomie XIX i XXwieku celofan, używany wcześniej głównie jakoopakowanie w przemyśle spożywczym, w znacz-nie doskonalszy sposób, niż dotychczas stoso-wane kolodium, spełniał wymogi, które powin-na spełniać błona dializacyjna. Jako pierwszycelofanową rurę do budowy dializatora wyko-rzystał w 1938 r. William Thalhimer, który zaj-mował się doświadczalnymi hemodializami uzwierząt. We wnioskach ze swych prac zawarłsugestie o możliwości zastosowania podobnejkonstrukcji dla potrzeb dializ u ludzi (3, 4, 8).

Za przełomową datę w historii leczenia ner-kozastępczego świat zgodnie uznał rok 1943.Wówczas to Willem Johan Kolff, młody lekarzurodzony w 1911 roku, pracujący w miejskimszpitalu w niewielkim mieście Kampen, w środ-kowej części Holandii, zapoczątkował leczenie

that time, constituted the reason for the reno-uncement of further works on dialyses.

Georg Hass came back to the problem ofhemodialysis in 1923, when thanks to the workof Heinrich Necheles on preparations of hiru-din, which were purified well enough so thatthey appeared not to show the toxicity obse-rved earlier, and these preparations were ada-pted for administration to human beings. Atthe end of 1924, Hass carried out the first suc-cessful dialysis in a human. This procedure la-sted 15 minutes and there were no complica-tions. The inflow of blood into the device wasassured by a glass cannula placed in the radialartery, and the outflow of the blood to the pa-tient took place by means of the insertion of aneedle into one of the veins in the area of theelbow. The tubes with which the dialyzer wasconstructed were made of collodion. As themethod was improved, the duration of theprocedure became longer, and a pump, whichforced the blood circulation, was installed be-tween the device and the artery providing theblood. In 1927, in order to prevent blood clot-ting during hemodialysis, Hass used for thefirst time heparin, which replaced the still im-perfect preparations of hirudin. Up until 1929,Hass executed eleven hemodialysis procedures,and thereafter, due to not entirely known re-asons, he renounced further works connectedwith this subject. Georg Hass died in 1971, andbefore his death he saw the flourishing of themethod which he pioneered (2, 3, 6, 7).

The turning point in the further develop-ment of hemodialysis was without any doubtdue to the use of cellophane, i.e. the use of afilm made of modified cellulose. Cellophane,invented at the turn of the 19th and 20th centu-ries and used earlier mainly as a packagingmaterial in the food industry, met the require-ments set for a dialysing membrane in a muchbetter way than the collodion which had beenused so far. William Thalhimer, who dealt withexperimental hemodialysis in animals, was thefirst to use a tube made of cellophane for theconstruction of a dialyzer in 1938. In the conc-lusions resulting from his works, he includedsuggestions of the possibility of using a similarconstruction for the needs of dialysis in humans(3, 4, 8).

The world recognized unanimously 1943 asa landmark in the history of renal replacementtherapy. At that time Willem Johan Kolff, ayoung physician born in 1911 who was wor-

Ryc. 3. Kampen rok 1944. Cztery sztuczne nerkiwyprodukowane w zakładach Berka czekają na koniec

wojny i eksport do innych ośrodków dializoterapii.Według Gordona i wsp. (9)

Fig. 3. Kampen year 1944. Four hemodialyzersmanufactured in the Berk’s plant are waiting for theend of the war and for exportation to other centres of

dialyzotherapy. According to Gordon et al. (9)


u chorych z mocznicą metodę hemodializy, sto-sując własnej konstrukcji aparat nowego typuz rotacyjnym bębnem.

Producentem pierwszych czterech aparatówbył Henk Berk, właściciel miejscowych zakła-dów metalurgiczno-lakierniczych, wymienionyjako współautor w pionierskim artykule Kolf-fa opublikowanym w 1944 r. przez „Acta Medi-ca Scandinavica” (4). Błonę półprzepuszczal-ną stanowiła ściana celofanowej rurki o długo-ści 30 m i średnicy 25 mm tworząca powierzch-nię dializacyjną około 2 m2. Rurka ta była na-winięta na aluminiowy bęben o średnicy 40 cmi długości 90 cm, który był ustawiony długą osiąw poziomie i zanurzony do około 1/3 w emalio-wanej wannie z 70-100 litrami płynu dializa-cyjnego o temp. 37-39°C i obracał się, napędza-ny silnikiem elektrycznym z prędkością 30-60obrotów na minutę.

king in a municipal hospital in a small townKampen in the central part of The Netherlands,pioneered the treatment of patients sufferingfrom uraemia with the hemodialysis methodwhile using a device of his own design with arotational drum. The manufacturer of the firstfour devices was Henk Berk, managing direc-tor of the Kampen Enamel Works, who is men-tioned as co-author in the pioneering article ofKolff published in 1944 in Acta Medica Scan-dinavica (4). The semi-permeable membranewas composed of a wall of the cellophane tubewith a length of 30 m and with a diameter of25 mm, which created a dialysing surface ofapproximately 2 m2. This tube was reeled onan aluminium drum with a diameter of 40 cmand a length of 90 cm, whose long axis was pla-ced horizontally. This drum was immerged toup to approximately 1/3 of its size in an ena-melled tub containing 70-100 litres of dialysingliquid with a temperature 37°-39°C, and it ro-tated while being driven by an electric enginewith a speed of 30-60 rotations per minute.

The rotation of the drum forced a continu-ous movement of blood inside the cellophanetube, and due to the gravitational force, thisblood flew [Editor note: “flew” may not be theappropriate verb here. Perhaps “moved” or“travelled” is a better choice] to the segmentsof the tube located at the lowest level and wasimmerged in the liquid. The dialysis could becarried out in a continuous way or in a fractio-nal way, which consisted of removal of succes-sive parts of blood with a volume of approxi-mately 500 ml and re-infusion into the circula-tion after the dialysis. The clotting of blood wasprevented with the use of heparin, which wasadministered in a dose of 400 mg into the devi-ce. An identical dose of 400 mg of heparin wasreceived by the patient in the form of an intra-venous bolus at the moment of the beginningof the procedure, and subsequently furtherdoses of 100 mg were administered every 30minutes during the duration of the dialysis.

The first hemodialysis with the use of thismethod was performed on March 17, 1943 fora 29 year-old female suffering from the end sta-ge renal disease with a level of urea of 164 mg%.During a 43 day period, 12 hemodialysis pro-cedures were executed for this patient, and dueto hemorrhagic complications, almost 15 litresof blood were transfused. The treatment hadto be stopped due to the exhaustion of the po-ssibilities for accessing the veins and arteries

Ryc. 4. Acta Medica Scandinavica 1944; 117: 121.Tytułowa strona pamiętnej publikacji Kolffa z 1944 r. (4)

Fig. 4. Acta Medica Scandinavica 1944; 117: 121. Titlepage of the memorable publication of Kolff from 1944 (4)


Rotacja bębna wymuszała ciągły ruch krwiwewnątrz celofanowej rurki, a krew siłą gra-witacji stale spływała do jej najniżej położonychi zanurzonych w płynie odcinków. Dializa mo-gła odbywać się w sposób ciągły lub frakcjono-wany, polegający na pobieraniu i reinfuzji dokrążenia po wydializowaniu kolejnych porcjikrwi o objętości około 500 ml. Wykrzepianiukrwi zapobiegano stosując heparynę, którą wdawce 400 mg podawano do aparatu, identycz-ną dawkę 400 mg w dożylnym bolusie otrzy-mywał chory w momencie rozpoczynania za-biegu i następnie kolejne 100 mg na każde 30minut trwania dializy.

Pierwszą hemodializę przy użyciu tej meto-dy wykonano w dniu 17 marca 1943 r. u 29-letniej kobiety ze schyłkową niewydolnościąnerek i poziomem mocznika 164 mg%. W cią-gu 43 dni wykonano u tej chorej 12 zabiegówhemodializy i przetoczono z powodu powikłańkrwotocznych niemal 15 litrów krwi. Od dal-szego leczenia odstąpiono z powodu wyczerpa-nia się możliwości dostępu do żył, a następniedo tętnic chorej, która zmarła w 6 dobie poostatniej dializie. Następne próby hemodializyu kolejnych 15 chorych zakończyły się niepo-wodzeniem i chorzy ci zmarli. Dopiero siedem-nasty pacjent leczony przez Kolffa i jego zespółzostał uratowany. Była to 67-letnia kobieta zniewydolnością nerek w przebiegu zatruciasulfonamidami, użytymi do leczenia zapaleniapęcherzyka żółciowego. Dzięki hemodializomprzetrwała ona ostrą fazę choroby, po czym jejnerki ponownie podjęły na tyle wydolną czyn-ność, że dnia 11 września 1945 r. zakończono utej chorej dializoterapię (4, 7, 9).

Sztuczna nerka Kolffa i jego pionierska me-toda uzyskała pewną popularność, była stoso-wana w różnych ośrodkach na całym świecieoraz doczekała się modyfikacji i ulepszeń. War-to wspomnieć w tym miejscu o osiągnięciachzespołu, którym kierował Jean Hamburger zNecker Hospital w Paryżu, których wynikiembył aparat zwany sztuczną nerką Necker (1,2). Sam Willem Kolff opuścił w roku 1950 Ho-landię i przeniósł się do Stanów Zjednoczonych,gdzie w Cleveland Clinic Foundation dalej pra-cował nad problemami hemodializoterapii. Wewspółpracy z austriackim nefrologiem BrunoWatschingerem w 1955 r. opracował model zwo-jowy sztucznej nerki. Istotą tej konstrukcji byłgenerowany pracą pompy ruch krwi i płynudializacyjnego w przeciwnych kierunkach, zaśdializator, czyli mający formę zwojnicy przewód

of the patient, who died on the 6th day after thelast procedure. The next attempts of hemodia-lysis in 15 consecutive patients failed and allthey died. Only the seventeenth patient tre-ated by Kolff and his team was saved. This pa-tient was a 67 year-old woman with renal fa-ilure which occurred in the course of intoxica-tion with sulphonamides used for the treat-ment of the cholecystitis. Thanks to hemodia-lyses, this patient survived the acute phase ofthe illness, and then her kidneys began to func-tion efficiently enough so that on September11, 1945 the dialyses were ended for this pa-tient (4, 7, 9).

The artificial kidney of Kolff and his pione-ering method gained certain popularity; it wasapplied in various centres all around the world,and it was modified and improved several ti-mes. At this point it is worth mentioning theachievements of the team lead by Jean Ham-burger from the Necker Hospital in Paris whoseoutcome consisted of a dialyzer called the Nec-ker artificial kidney (1, 2). Willem Kolff left TheNetherlands in 1950 and moved to the UnitedStates where he continued to work in the Cle-veland Clinic Foundation on the problems ofhemodialysis. In 1955, in cooperation with Bru-no Watschinger, an Austrian nephrologist, heconstructed a new model of the artificial kid-ney, later called the twin-coil kidney. The es-sence of this construction consisted of the flowof blood and of dialysing liquid in opposite di-rections, which was generated by the work of apump and a dialyser, i.e. a duct having the formof a coil, through which blood was flowing,which became a removable part (2, 10).

Independently of Kolff, Nils Alwall was wor-king on an artificial kidney at the Universityin Lund in Sweden. In 1947 he presented adevice which he had been using for two yearsin order to carry out hemodialyses, initially inanimals and subsequently in human beings (3).In a couple of essential points, the solutionsconstructed by Alwall created differences be-tween his artificial kidney and the device ofKolff. The drum, on which a dialysing tube, alsomade of cellophane, was reeled, was placed ver-tically and did not rotate. The work of a sys-tem of pumps on one hand forced both the blo-od flow and the movement of the dialysing li-quid in opposite directions and on the otherhand allowed the obtainment of negative pres-sures in a hermetically closed compartment ofthe liquid that made possible the occurrence


prowadzący krew, stał się częścią wymienną (2,10).

Niezależnie od Kolffa na Uniwersytecie wLund, w Szwecji, pracował nad sztuczna ner-ką Nils Alwall. W 1947 r. zaprezentował apa-rat, za pomocą którego od 2 lat prowadził he-modializy, najpierw u zwierząt, a następnie uludzi (3). W kilku zasadniczych punktach roz-wiązania Alwalla różniły jego sztuczną nerkęod aparatu Kolffa. Bęben, na który nawinięto,wykonaną również z celofanu rurkę dializacyj-ną, ustawiony był pionowo i nie obracał się.Praca systemu pomp wymuszała przepływ krwii ruch płynu dializacyjnego w przeciwnych kie-runkach i pozwalała na uzyskanie ujemnychciśnień w hermetycznie zamkniętym przedzialepłynu, dzięki czemu mogła zachodzić ultrafil-tracja. Zaowocowało to istotnym wzrostemwydajności urządzenia. Rurka dializacyjnamogła być niemal trzykrotnie krótsza i mierzy-ła 11 m wobec 30 m w aparacie Kolffa. Zasad-nicza część aparatu była znacząco mniejsza,gdyż objętość przestrzeni płynowej pozostają-cej w kontakcie z dializatorem wynosiła około25 litrów, choć musiała być połączona z oddziel-nym zasobnikiem płynu dializacyjnego. Alwallużywał aparatów różnej wielkości. Przytoczo-ne powyżej liczby opisują typ przewidziany dozastosowania u człowieka. W przypadku do-świadczeń na królikach dializator miał rurkędługości 120 cm i pojemność płynu 3 litry, dlawiększych psów zaś odpowiednio 4-5 m i 11 li-trów płynu.

Podkreślić należy, że o ile Willem Kolff, dzię-ki pracom nad sztuczną nerką na zawsze zapi-sał się w historii medycyny i on właśnie jestuważany za ojca hemodializoterapii, to do po-wszechnego użycia weszła sztuczna nerka kon-strukcji Nilsa Alwalla. Po 15 latach ponad 2000takich aparatów pracowało w licznych ośrod-kach dializacyjnych na całym świecie, w tymrównież w Polsce (11).

Jedną z najistotniejszych wad pierwszychmodeli sztucznej nerki była konieczność ichpoczątkowego wypełnienia dużą objętościąkrwi, nawet powyżej 2000 ml. Dlatego też wkierunku zmiany tego parametru zmierzaływysiłki licznych badaczy i konstruktorów. Zna-czący postęp osiągnęli Amerykanie LeonardSkeggs i Jack Leonards, którzy w roku 1948opracowali dializator arkuszowy, natomiast w1960 r. Norweg These Kiil przedstawił aparat,którego dializator był zbudowany z arkuszycelofanu nowej generacji – kuprofanu. Do jego

of ultrafiltration. This resulted in a significantincrease in the efficiency of the device. The dia-lysing tube could be almost three times shor-ter, and its length was 11 metres compared to30 metres in Kolff’s device. The basic part ofthis device was considerably smaller, becausethe volume of the space for the liquid whichstayed in contact with the dialyser amountedto approximately 25 litres, although it had tobe connected with a separate container inten-ded for the storage of the dialysing liquid. Al-wall used devices of various sizes. The figuresmentioned above describe the type intended foruse in human beings. In the case of experien-ces in rabbits, the dialyser had a tube with alength of 120 centimetres and a liquid volumeof 3 litres. For bigger dogs, the dimensions wererespectively 4-5 metres and 11 litres of liquid.

One has to stress that although WillemKolff, thanks to the works on the artificial kid-ney, entered into the history of medicine fore-ver and he is correctly considered to be the fa-ther of hemodialisis therapy, it is the artificialkidney with the design constructed by Nils Al-wall which has been commonly and generallyused. After the lapse of 15 years, more than2000 such devices were in use in various dialy-sing centres all around the world, includingPoland (11).

One of the most important defects of the firstmodels of the artificial kidney consisted of thenecessity of their initial filling with a big volu-me of blood amounting to even more than 2000ml. Therefore, the efforts of numerous resear-chers and designers were aimed at the modifi-cation of this parameter. Significant progresswas made by Leonard Skeggs and by Jack Le-onards, who in 1948 worked out a sheet dialy-zer, and by a Norwegian, These Kiil, who in1960 presented a device in which a dialyzer wasconstructed with sheets of cuprofan – a newgeneration of cellophane. A volume of approxi-mately 300 ml of the patient’s blood was eno-ugh to fill it (2, 11, 12). The era of the capillarytype designs began in the mid 1960’s and con-tinues until the present day. The dialyzers ofthe modern devices are constructed with seve-ral dozens of thousands of capillaries. Theirwall’s thickness was initially 20-30 µm and pre-sently is 8-10 µm and sometimes even 5 ìm.Their length is more than a dozen centimetres.They are made of derivatives of cellulose ortheir material is entirely synthetic. They usethe method of countercurrent flow of blood and


wypełnienia potrzeba było już tylko około 300ml krwi chorego (2, 11, 12). W połowie lat sześć-dziesiątych rozpoczęła się i trwa do dzisiaj erakonstrukcji typu kapilarnego. Dializatorywspółczesnych aparatów zbudowane są z kil-kunastu tysięcy kapilarów o ścianie grubościpoczątkowo 20-30 µm, a obecnie 8-10, a nawet5 ìm i długości kilkunastu centymetrów, wy-tworzonych z pochodnych celulozy lub całko-wicie syntetyczne i wykorzystują metodę prze-ciwprądowego przepływu krwi i płynu dializa-cyjnego. Dla prawidłowej funkcji dializatorawystarcza objętość około 200 ml krwi, którajednorazowo znajduje się poza układem krąże-nia chorego (1, 11, 13). Modyfikacja strukturyi właściwości tworzywa służącego do budowyścian kapilary, czyli zmiana parametrów prze-puszczalności błony dializacyjnej oraz zmianyw składzie płynu dializacyjnego i regulacjaprędkości jego przepływu przez dializator, po-zwalają uzyskiwać różne klirensy dializacyjnei precyzyjnie sterować procesem ultrafiltracji.Możliwości takie pozwoliły na rozwój i wpro-wadzenie nowych, bardziej wydajnych technikdializacyjnych (11, 14).

W Polsce era leczenia nerkozastępczego roz-poczęła się w roku 1958 wraz ze sprowadze-niem do naszego kraju pierwszej sztucznej ner-ki konstrukcji Alwalla, którą otrzymała II Ka-tedra Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu,kierowana wówczas przez prof. Jana Roguskie-go. Pierwszą w Polsce hemodializę przeprowa-dzili w dniu 8 listopada 1958 r. dr KazimierzBączyk i dr Andrzej Steffen. W roku 1959 wAkademii Medycznej w Warszawie i w roku1962 w Krakowie otwarto kolejno dwa następ-ne ośrodki dializ (1, 2, 11).

Integralną częścią hemodializoterapii i wa-runkiem niezbędnym jej istnienia jest obecność

of the dialysing liquid. A volume of approxi-mately 200 ml of blood, located at a given timeoutside of the circulatory system of the patient,is sufficient for the correct function of the dia-lyzer. The modification of the structure and ofthe properties of the material used for the con-struction of the walls of a capillary, in otherwords the modification of the permeability pa-rameters of the dialysing membrane, as wellas the modifications in the composition of thedialysing liquid and the regulation of the spe-ed of its flow, allow the obtainment of differentdialysing clearances and accurate control of theultrafiltration process. Such possibilities allo-wed the development and the introduction ofnew and more efficient techniques of hemodia-lysis (11, 14).

In Poland, the era of renal replacement the-rapy started in 1958 at the moment of the im-portation of the first hemodialyzer having Al-wall’s design. It was given to the 2nd Chair ofInternal Diseases of the Medical University inPoznań, which was managed at that time byProf. Jan Roguski. The first hemodialysis inPoland was carried out on November 8, 1958by Kazimierz Bączyk and Andrzej Steffen. Twofurther dialysis centres were opened in theMedical University in Warsaw and in Cracow,in 1959 and in 1962, respectively (1, 2, 11).

An integral part of hemodialyzotherapy anda prerequisite for its existence consists of thepresence of sufficient vascular access, whichensures good drawing of blood from the patientand its return to the circulation after dialysis.At this moment, it is worth reminding thatWillem Kolff was forced to end the treatmentof his first patient due to the loss of vascularaccess and of the possibility of drawing bloodinto the dialyzer (4, 9). This shows the impor-

Ryc. 5. Zewnętrzna przetoka do dializ pomysłu Scribnera. Według Scribnera (16)Fig. 5. External fistula for dialyses invented by Scribner. According to Scribner (16)


skutecznego dostępu naczyniowego, zapewnia-jącego dobry pobór krwi od pacjenta i jej po-wrót do krążenia po wydializowaniu. Warto wtym miejscu przypomnieć, że Willem Kolff zmu-szony był zakończyć leczenie swojej pierwszejpacjentki z powodu utraty dostępu naczynio-wego i możliwości pobierania krwi do dializa-tora (4, 9). Świadczy to o wadze problemu, ja-kim do dziś dla całego procesu hemodializypozostaje dostęp naczyniowy.

Pierwsze dializy były wykonywane z uży-ciem jednorazowych nakłuć lub kaniulacji na-czyń szklanymi rurkami, każdorazowo dla po-trzeb jednego tylko zabiegu. Postępowali takHass, Kolff i Alwall, ale dostęp naczyniowy nieprzestawał być najsłabszym ogniwem staleulepszanej metody. W roku 1949 Alwall podjąłpróbę połączenia szklanych kaniul tkwiącychw żyle i tętnicy za pomocą gumowej rurki, leczbez powodzenia (7). Sukces w rozwinięciu tejkoncepcji odnieśli Amerykanie Quinton, Dil-lard i Scribner z University of Washington wSeattle (15). W 1960 r. opisali technikę uzyska-nia dostępu naczyniowego polegającą na wy-tworzeniu zewnętrznej przetoki tętniczo-żylnejz zastosowaniem kaniul wprowadzonych do tęt-nicy promieniowej i żyły odpromieniowej w po-bliżu nadgarstka, połączonych na zewnątrzteflonowym przewodem. W następnych latachteflon zastąpiono silikonem. Istotną niedogod-nością było ryzyko wystąpienia zakażeń, za-krzepów i krwotoków w razie niekontrolowa-nego rozłączenia się przewodów.

Metoda ta została po raz pierwszy zastoso-wana 9 marca 1960 r. i wydarzenie to należyuznać za początek przewlekłej hemodializote-rapii (7). Profesor Belding Scribner zmarł wczerwcu 2003 r. i jako twórca metody przeszedłdo historii medycyny, a wraz z nim jego pierw-szy pacjent, 39-letni Clyde Shields, który dzię-ki programowi przewlekłych hemodializ prze-żył od dnia rozpoczęcia leczenia 11 lat (7).

W październiku 1961 r. Shaldon, Chiandus-si i Higgs opublikowali pracę, w której opisalimetodę uzyskania dostępu naczyniowego do dia-liz polegającą na przezskórnym wprowadzeniudo tętnicy i żyły udowej według techniki Seldin-gera dwóch cewników własnej konstrukcji (17).Materiał obejmował 10 chorych z ostrą niewy-dolnością nerek, u których przeprowadzono łącz-nie 15 zabiegów hemodializy. Publikacja ta za-początkowała prace nad czasowym dostępemnaczyniowym do dializ poprzez kaniulację żyłcentralnych dwudrożnym cewnikiem.

tance of a problem existing until the presentday for the hemodialysis process, namely theissue of the vascular access.

The first dialyses were carried out with theuse of single punctures or cannulation of ves-sels with glass tubes made each time for theneeds of only one procedure. Hass, Kolff, andAlwall used this procedure, but the vascularaccess still continued to be the weakest elementof this continuously improved method. In 1949Alwal made an attempt at connecting the glasscannulas placed in the vein and the artery witha rubber tube, but the experiment failed tosucceed (7). The Americans Quinton, Dillard,and Scribner from the University of Washing-ton in Seattle (15) were successful in the de-velopment of this concept. In 1960 they de-scribed a technique for obtaining vascular ac-cess, which consisted of the creation of anexternal arteriovenous fistula with the use ofcannulas inserted in the radial artery and inthe cephalic vein in the area of the wrist whichwere connected on the outside with a Teflonduct. In the following years, Teflon was re-placed with silicone. An important inconve-nience consisted of the risk of the occurrenceof infections, thrombi, and haemorrhages in thecase of an uncontrolled disconnection of thecatheters.

This method was used for the first time onMarch 9, 1960, and one has to consider thisevent as the beginning of long-term hemodia-lyzotherapy (7). Professor Belding Scribnerdied in June 2003, and as the author of thismethod he became an important part of thehistory of medicine together with his first pa-tient, 39 year-old Clyde Shields, who thanks toa programme of long-term hemodialyses livedeleven years after the beginning of this treat-ment (7).

In October 1961 Shaldon, Chiandussi, andHiggs published a study in which they descri-bed a method of obtaining vascular access fordialysis which consisted of the transcutaneousinsertion of two catheters of their own design(17) into the femoral artery and vein accordingto Seldinger’s technique. The study included10 patients with acute renal failure, who un-derwent 15 hemodialysis procedures in total.This publication initiated the works on tem-porary vascular access for the needs of dialysisby means of the cannulation of central veinswith a double-lumen catheter.


Rok 1966 przyniósł legendarne doniesieniez Veterans Administration Hospital w NowymJorku, w którym Brescia, Cimino, Appel i Hur-wich (18) opisali nową technikę uzyskania sta-łego dostępu naczyniowego, polegającą na wy-tworzeniu wewnętrznej przetoki tętniczo-żyl-nej na przedramieniu. Chirurgiem, który jakopierwszy wytworzył przetokę tym sposobem,był Kenneth Appel. Ciągłym szwem z jedwabiugrubości 7-0 zespolił w okolicy nadgarstka tęt-nicę promieniową z żyłą odpromieniową, spo-sobem bok do boku z zachowaniem drożnościobu naczyń w odcinku dalszym od miejsca ze-spolenia. Wydarzenie to stało się kamieniemmilowym na drodze doskonalenia dostępu na-czyniowego dla celów hemodializoterapii. Cho-ciaż zaproponowana wówczas technika docze-kała się licznych modyfikacji, to do dziś prze-toka promieniowo-odpromieniowa uznawanajest za metodę z wyboru przy wytwarzaniu do-stępu pierwotnego.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wie-ku nowe możliwości dla potrzeb wytworze-nia dostępu naczyniowego przyniosło wpro-wadzenie protez naczyniowych. W 1972 r. wFiladelfii Joel L. Chinitz zastosował dla ce-lów dializoterapii biologiczny przeszczep zbydlęcej tętnicy szyjnej (7). W tym samymroku w Nowym Jorku Irving Dunn przedsta-wił wyniki swoich doświadczeń przeprowa-dzanych najpierw na zwierzętach, a następ-nie wyniki operacji z użyciem protezy dakro-nowej u ludzi (7). W połowie lat siedemdzie-siątych wprowadzono protezy naczyniowewytwarzane z politetrafluoroetlenu (PTFE),co zapoczątkowało epokę protez w taktycewytwarzania dostępu naczyniowego do dia-liz. W 1976 r. Baker Jr. przedstawił wynikiwszczepienia protezy tego typu u 72 dializo-wanych chorych (7). Dalsze, liczne prace wie-lu autorów potwierdziły korzyści, choć wska-zywały zarazem i problemy wynikające z ta-kiej taktyki wytwarzania dializacyjnych do-stępów naczyniowych.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że suk-ces Kolffa sprzed 60 lat był możliwy, ponieważdotyczył chorej z ostrą niewydolnością nerek iremisja choroby nastąpiła zanim wyczerpały sięmożliwości jej leczenia. Postęp, który dokonałsię w taktyce wytworzenia dostępu naczynio-wego do dializ sprawił, że możliwość jego uzy-skania w żadnym przypadku nie stanowi obec-nie przeszkody dla zastosowania hemodializo-terapii.

1966 brought the legendary paper from theVeterans Administration Hospital in New York,in which Brescia, Cimino, Appel, and Hurwich(18) described a new technique of obtainingpermanent vascular access, which consisted ofthe creation of an internal arteriovenous fistulain the forearm. Kenneth Appel was the surge-on who created a fistula using this method forthe first time. In the area of the wrist, he ana-stomosed the radial artery and the cephalic veinwith a continuous 7-0 silk suture, using side toside technique and maintaining the patency ofboth vessels on the distal segment from theplace of anastomosis. This event became themilestone in the process of improvement of thevascular access for hemodialysis. Although thetechnique proposed at that time was subject tonumerous modifications, up to the present daythe radial-cephalic fistula is considered to bethe method of choice in the creation of the pri-mary vascular access.

At the beginning of the 1970s, new possibi-lities for the needs of the creation of vascularaccess were opened by the introduction of va-scular prostheses. In 1972 in Philadelphia, JoelL. Chinitz applied a biological transplant fromthe bovine carotid artery for the needs of dia-lyzotherapy (7). In the same year in New York,Irving Dunn presented the results of his expe-riences made initially on animals and subse-quently the results of operations in humanswith the use of Dacron prostheses (7). In themid 1970s vascular prostheses made of polyte-trafluoroethylene (PTFE) were introduced.This event initiated the epoch of prostheses inthe tactic for the creation of vascular accessfor dialysis. In 1976 Baker Jr. presented theresults of the implanting of PTFE prosthesesin 72 dialysed patients (7). Numerous otherworks of many authors confirmed the benefits,although at the same time they indicated pro-blems which resulted from such a tactic for thecreation of vascular accesses.

In summary, one has to affirm that the suc-cess of Kolff realised 60 years ago was possiblebecause it was related to a patient with acuterenal failure and because the remission of thedisease took place before the possibilities of thepatient’s treatment were exhausted. The pro-gress made in the tactic for the creation of va-scular access for dialysis resulted in the pre-sent situation in which in any case the possibi-lity of obtaining the access is not an obstacleto the application of hemodialysis.



1. Rutkowski B, Rutkowski P, Bączyk K: Historialeczenia nerkozastępczego. W: Rutkowski B (red.)Dializoterapia w praktyce lekarskiej. Wyd. 3,Gdańsk: MAKmedia; 2004; 14-22.2. Bączyk K: Dializoterapia – rys historyczny. W:Rutkowski B (red.) Dializoterapia w codziennejpraktyce. Wyd. 2, Gdańsk: Wydawnictwo Medycz-ne MAKmed; 1996; 10-17.3. Alwall N: On the artificial kidney. Apparatus fordialysis of the blood in vivo. Acta Med Scand 1947;128: 317-25.4. Kolff WJ, Berk HTHJ, ter Welle M, van der LeyAJW, van Dijk EC, van Noordwijk J: The artificialkidney: a dialyser with a great area. Acta Med Scand1944; 117: 121-34.5. Rohde A: Vividiffusion experiments on the am-monia of the circulating blood. J Biol Chem 1915;21(2): 325-30.6. Bendum J: The early history of the artificial kid-ney. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerz-ther (Germany) 2003, 38: 681-88.7. Konner K: History of vascular access for haemo-dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(12):2629-35.8. Cameron JS: Practical haemodialysis began withcellophane and heparine: the crucial role of WilliamThalhimer (1884 – 1961). Nephrol Dial Transplant2000; 15: 1086-91.

9. Gordon IJ, van Noordwijk J, Jones ES: The first suc-cessful haemodialysis. J R Soc Med 2000; 93: 266-68.10. Hörl WH: Laudatio. Professor Bruno Watschin-ger. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 184.11. Czekalski S, Oko A: Historia dializoterapii i do-stępów naczyniowych. W: Chęciński P, Czekalski S,Oszkinis G, Zapalski S (red.) Dostępy naczyniowe dodializ. Wrocław, Wyd. Med. Urban Partner; 2001; 1-7.12. Skeggs LT Jr.: Persistence … and Prayer: Fromthe artificial kidney to the autoanalyzer. ClinicalChemistry 2000; 46(9): 1425-36.13. Klepacka J: Hemodializa wczoraj i dziś. Pol ArchMed Wewn 1997; 98: 287-93.14. Twardowski ZJ: Daily dialysis: is this a reaso-nable option for the new millennium? Nephrol DialTransplant 2001; 16: 1321-24.15. Quinton WE, Dillard D, Scribner BH: Cannula-tion of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Int Organs 1960; 6: 104-13.16. Scribner B: Medical dilemmas: the old is new.Nature medicine 2002; 8(10): 1066-67.17. Shaldon S, Chiandussi L, Higgs B: Hemodialy-sis by percutaneous catheterization of the femoralartery and vein with regional heparinization. Lan-cet 1961; 2: 857-59.18. Brescia MJ, Cimmino JE, Appel K, Hurwich BJ:Chronic hemodialysis using venipuncture and sur-gically created arteriovenous fistula. N Eng J Med1966; 275: 1089-92.

Pracę nadesłano: 2.02.2007 r.Adres autora: 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2

nr7

Documents

the li

in the majority of cases

earlythe aim of the

tion of thyroid surgery

the above defi

mmoll and severe hypocalcemia

and december

nition is extended