nouveau trait de 01 led e
TRANSCRIPT
A. LE
DENTU
et
P.DELBETde
NOUVEAU TRAITI
CHIRURGIE
TROUBLES
TRBUMBTISMES M F ECTI ON S VBSCULAIRES
ET TROPHIQUES
>^?-^-^^^^^^
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2010 with funding fromUniversity of
Ottawa
http://www.archive.org/details/nouveautraitde01lede
I
GRANDS PROCESSUS MORBIDESTRAUMATISMES,DFECTIOXS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUESCICATRICES
COLLABORATEURS
ALBARRAN (J.), professeur ARROU (J.), chirurgien deAUVRAY, BERARD,BRODIER
la Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital Necker.l'hpital Hrold (Enfants malades).
professeur agrg la Facult de mdecine, chirurgien des hpitaux.la
professeur agrg hpitaux de Lyon.(H.),
Facult de mdecine de Lyon, chirurgien desla
ancien chef de clinique chirurgicale
Facult de mdecine de
Paris.
CAHIER, mdecin
principal de l'arme, professeur agrg au Val-de-Grce.la
CASTEX
charg du cours de laryngologie, otologie et rhinologie de mdecine. CHEVASSU (Maurice), professeur la Facult de mdecine.(A.),
Facult
CUNEO (B.), professeur agrg DELBET (Pierre), professeurl'hpital
la Facult de mdecine, chirurgien des hpitaux.
agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien
de
Laennec.
DUJARIER (Charles), chirurgien des hpitaux de Paris. DU VAL (Pierre), professeur agrg la Facult de mdecine,hpitaux.
chirurgien
des des
FAURE
(J.-L.). professeur agrg hpitaux.
la
Facultla
de
mdecine,
chirurgien
GANGOLPHEGUINARD
(Michel), professeur agrg rurgien de l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon, chi-
(Aim), chirurgien de l'Htel-Dieu.la
JABOULAY,
professeur de clinique chirurgicale chirurgien de l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon,
LAUNAY LEGUEU
(Paul), chirurgien des hpitaux de Paris.(Flix),
professeur agrg
la
Facult
de
mdecine,
chirurgien
de
l'hpital
Tenon.de Paris. de mdecine, chirurgien dechirurgien dela
LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hpitaux MAUCLAIRE (Pl.). professeur agrg la FacultMaison municipale de sant.
MORESTIN
(11.), professeur agrg Maison municipale de sant.
la
Facult de mdecine,
la
OMBRDANNERIEFFEL(H.),
(L.).
chirurgien des hpitaux de Paris.la
PATEL, professeur agrg
Facult de mdecine de Lyon.
professeur agrg la Facult de mdecine de Paris, chirurgien des hpitaux, chef des travaux anatomiques.(Anselme), ancien prosecteur, chef de clinique chirurgicale la Facult
SCHWARTZSEBILEAU
de mdecine.(P.),
professeur agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital
Lariboisire, directeur des travaux anatomiques.
SOULIGODX (Ch.), TERSON (Albert),mdecine.
chirurgien des hpitaux de Paris.
ancien
chef de clinique ophtalmologique
de
la
Facult
de
VEAU
(Victor), chirurgien des hpitaux de Paris.(Francis), professeur agrg chirurgien des hpitaux.
YILLAR
la
Facult de
mdecine de Bordeaux,
Corbeil.
Imprimerie En. CnkTK.
NOUVEAU TRAIT DE CHIRURGIECLINIQUE ET OPRATOIREPubli en fasciculesSOIS LA DIRECTION DK
A.
LE DENTU,la
PIERRE DELBET,Facult
Professeur de clinique chirurgicale de mdecine, Chirurgien de l'Htel-Dieu.
Professeur agrg la Facult de mdecine, Chirurgien de l'hpital Laennec.
GRANDS PROCESSUS MORBIDESTRAUMATISMES, INFECTIONS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUESCICATRICES
PIERRE DELBETPROFESSEUR AGRG A LA FACULT DE MEDECINE CHIRURGIEN DE L 'HPITAL LAENNEC
M. CHEVASSU,dela
A.
SCHWARTZ,Facult de mdecine.
V.
VEAU,de Paris.
Prosecteur Facult de mdecine de Paris.
Ancien prosecteur,
Chef de clinique chirurgicale'
Ancien prosecteur, Chirurgien des hpitaux
de
la
Avec 53 figures intercales dans
le texte.
PARIS
LIBRAIRIE19,
J.-B.
BAILLIRE1907
et
FILS
Rue Hautefeuille. prs du Boule /ard Saint-Germain
Tous droits rservs.
PREFACE
Le Trait de chirurgie clinique et opratoire a reu du public mdical franais et tranger un accueil si favorable que, peu de temps aprs la publication du dernier volume, nous pressentions la ncessit d'en prparerai bref dlai, une nouvelle dition. Quelque flatteuses qu'aient pu tre les apprciations dont, en gnral, il a t l'objet, nous ne pouvions oublier qu'il n'existepasd'uvre parfaite. Nous inspirant de cette pense, nous nous sommes demand par quels moyens nous raliserions dans la plus grande mesure possible les amliorations dont nous avions reconnu l'utilit et comment nous nous acquitterions au mieux des obligations que le succs nous avait cres l'gard de nos nombreux et bienveillants lecteurs. Pouvions-nous nous borner, tout en conservant notre plan primitif et l'ordonnance gnrale de l'ouvrage, combler quelques lacunes et faire certaines additions? Cette faon traditionnelle de procder au rajeunissement des publications scientifiques, pour tre la plus simple, ne nous a sembl ni la plus opportune ni la plus logique. Le grand mouvement de rnovation qui a boulevers les sciences mdicales, depuis plus d'un quart de sicle, touchait la fin de son dveloppement pendant la priode o les dix volumes de notre Trait ont vu le jour successivement. Si beaucoup des conceptions nouvelles avaient dj trouv cette poque leur forme dfinitive, certaines taient encore l'tat dbauche, ou n'avaient pas t absolument consacres par les travaux de laboratoire, combins avec l'observation clinique. On tait encore un peu dans la phase des recherches passionnes, o les esprits, tendus vers la dmonstration d'une hypothse sduisante, se laissent quelquefois entraner trop loin par leur ardeur et manquent du sang-froid qui met en garde contre deregrettables illusions.
importants problmes dont mdela solution, dans la voie fconde ouverte par la science contemporaine, aient t pour la plupart tirs au clair, nous pensons que la bactriologie, l'histologie, la pathologi^ exprimentale et les sciences biologiques appliques la chirurgie
Bien loin de prtendre que
les
cins et
chirurgiens ont poursuivi
aussi bien qu' la mdecine, ont encore devant elles
un champ immense
explorer; mais, sans ques'arrter,il
la
marche de
la
science puisse jamais
y a des
moments o l'accumulation des notions acquises
VI
PRFACE.
en un court espace de temps donne, pour la priode qui suit immdiatement, l'impression d'un ralentissement et presque d'une halte. Ne sommes-nous pas justement l'un de ces moments?
Les points de vue sous lesquels on doit envisager actuellement certaines questions chirurgicales n'tant plus les mmes, nous avons t amens introduire dans plusieurs de nos chapitres d'importantesmodifications. C'est surtout sur le terrain de la pathologie gnrale chirurgicale que les acquisitions les plus rcentes de la science ont
ncessil de srieux remaniements. Ailleurs,
l o les questions ont des limites bien prcises cl se droulent dans un cadre traditionnel, auquel il n'y a rien changer, nous nous sommes borns faire une place plus ou moins large, ct des faits anciens, offrant le 1 caractre de vrits dfinitives, aux faits nouveaux dignes d'uni
mention spciale, et aux merveilleuses mthodes d'investigation qui chaque jour viennent utilement en aide au diagnostic clinique nous avons nomm la radioscopie et la radiographie.
:
Ainsi, tout en restant fidles l'esprit de conservation et au respect du pass, nous avons ouvert la porte aussi grande que possible aux
recherches scientifiques propres clairer les points en litige, aux innovations utiles de la mdecine opratoire, en un mot au progrssous toutes ses formes.Diverses raisons nous ont fait adopter pour ce Nouveau Trait de chirurgie la publication en fascicules spars. Ceux-ci reprsentent autant de monographies o se groupent naturellement les afl'ect ions ayant entre elles des connexions plus ou
moins troites, au point de vue de leur nature ou de leur sige. Leur indpendance absolue permettra d'en poursuivre la publication plus rapidement que s'il s'agissait de faire paratre plusieurs volumes dans un ordre conforme au plan gnral de l'ouvrage.
Le plus grand nombre de nos province, du Trait de chirurgie voulu nous assurer la continuation Trait de chirurgie. Nous leur ende
collaborateurs, de Paris et de
la
clinique et opratoire ont bien
de leur concours pour
le
NouveauPar
sommes
trs reconnaissants.
suite de diffrentes circonstances, quelques articles
seront signs ceux de nos
noms nouveaux. Nous adressons un souvenir mu
collaborateurs que la mort nous a enlevs et l'expression de nos regrets ceux qui n'ont pu se joindre nous pour ce nouvel effort.
Les choix que nous avons faits, afin de combler les vides survenus dans nos rangs, seront certainement ratifis par l'opinion. MM. Maurice Chevassu, A. Schwartz et Veau se sont associs l'un de nous pour la description des grands processus morbides. Personne n'tait mieux
PRFACEprpar que M. Brardarticulaires. M.
VIItics
de Lyon) l'expos
maladies du corps
thyrode. M. Dujarier prsentera une partie de l'histoire des affections
Ombrdanne a bien voulu se charger de tout ce qui concerne les muscles, les tendons et les bourses sreuses M. Launay, des affections des veines; M. Cuno, de celles des nerfs. M. Aeyray tudiera les lsions du crne et de l'encphale, du rachis et de la moelle: M. Pierre Duval, les affections des mamelles. Enfin M. Patel (de Lyon) collaborera avec M. Jaboilay l'article hernies.;
Ayant fait en sorte de runir le plus possible d'lments de succs, nous esprons que cette dition sera, comme la premire, accueillieavec bienveillance.
Nous remercions MM.sacrent la
J.-B. Baillire et
fils
pour
le
soin qu'ils con-
publication de ce nouveau Trait.A.
Le Dentu.
Pierre Dei.bet.
2o avril 1907.
NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIEPUBLI
SOCS
LA
DIRECTION
DE
MM.
A.
LE DENTU
et
PIERRE DELBET
GRANDS PROCESSUS MORRIDESINTRODUCTIONLa pathologie gnraleles tudiants.n'esl point
en honneur aujourd'hui parmi
Certains esprits, plus analystes que synthtistes, nient
de la considrer comme un tissu de rveries chimres. Sans doute bien des thories acceptes aujourd'hui sont destines disparatre; mais proclamer la faillite de la science toutes les fois qu'une doctrine en remplace une autre, c'est simplement montrer qu'on n'a pas l'esprit scientifique. sonutilit et affectent
et de
La science humaine est faite d'approximation. Sur aucun point, nous ne possdons la vrit totale. Les progrs consistent seulement en approcher de plus en plus prs. Ds que l'observation ou l'exprience dcouvrent des faits qui ne cadrent pas avec les doctrines admises, il faut abandonner les thories caduques, mais sans en mdire, car elles ont t utiles pendant un temps. Le grand avantage des thories pour le savant, c'est qu'elles sont un principe de recherches leur grand avantage pour l'lve, c'est qu'elles simplifient sa besogne en lui levant l'esprit. Apprendre et comprendre une loi, mme approximative, c'est plus facile que de retenir les faits innombrables qui ont servi l'tablir, et c'est pour l'esprit un grand rconfort. J'ai entendu soutenir, dans des diseussions rcentes, que chacun doit se faire soi-mme sa pathologie gnrale. C'est supposer que chaque lve est dou d'un puissant esprit gnralisateur. Celui-l mme qui pourrait reconstruire tout ce que nous savons de pathologie gnrale ne serait-il pas en droit de reprocher ses matres de lui avoir impos un pareil effort et de lui avoir fait perdre un temps qu'il aurait pu utiliser des recherches nouvelles.;
Chirurgie. I.
1
2
INTRODUCTION.
C'est pour ces raisons que nous avons maintenu en tte de cet ouvrage un fascicule consacr la pathologie gnrale. La pathologie vraiment gnrale est celle qui s'applique tous les tres, la pathologie de la cellule. Chez les animaux levs en organisation, la moindre lsion cellulaire retentit sur la corrlation, dont le rle apparat de plus en plus considrable mesure qu'on tudie mieux les scrtions internes, et sur la coordination due au systme nerveux. Un trait de pathologie gnrale tout l'ait digne de ce nom devrait donc comprendre la pathologie cellulaire, la pathologie de la corrlation et de la coordination. Nous n'avons point une ambition si haute. Il est une autre manire d'envisager les choses. Elle consiste tudier les grands processus morbides dans leur gnralit, en tenant compte la fois des agents pathognes et des lsions destructives, modificatrices ou ractionnelles qu'ils produisent. C'est ce que nous avons fait. Ce fascicule a pour titre Les grands processus morbides. les traumatismes, les Ces processus sont au nombre de quatre INFECTIONS, les TROUBLES VASCULA.IRES et TROPHIQUES, les NOPLASMES,: :
ces derniers feront l'objet d'un fascicule spcial. description des trois premiers.
On
trouvera
ici
la
Les traumatismes comprennentpeuvent entranervolution.et
les
contusions, les plaies, les br-
lures, les froidures avec les complications
l'influence des
non septiques qu'elles maladies gnrales sur leur
La seconded'abordles
partie est consacre aux infections.
On
y trouverala lutte
notions les plus gnrales sur V inflammation,la
des
diastases, Vimmunit, V agglutination,
vaccination
et la
srothrapie.
Puis vient une description des infections qui peuvent tre causes par des microbes varis : septicmies ou septico-pyohmies, phlegmons et abcs. Enfin sont tudies les infections spcifiques, qui se divisent en deux groupes les formes aigus, les formes chroniques. Les infec:
tions spcifiques aigus d'ordre chirurgicale
comprennentet la la
:
le ttanos.
vritable toxmie;le charbon, puis \ad'allure plutt subaigu.lose,
morve
pourriture d hpital,syphilis, la tubercula
Les chroniques sont
Yactinomycose. Nous avons ajout un chapitre sur
bolrio-
mycose, bien que nous ne croyions pas son existence, pour que l'tudiant sache o trouver les notions relatives cette question. Les troubles VAscuL.viREs et trophioues (ulcres, gangrnes) fontl'objet
de
la
troisime partie.
Enfin une quatrime partie (sorte d'annex) est consacre aux cicatrices et leur traitement. On y trouvera les principales notions
sur les greffes.
LSIONS
TRAUMATIQUESANSELME SCHWARTZ,Ancien Prosecteur, Chef de clinique chirurgicale la Facult de mdecine de Paris.
PIERRE DELBET,Professeur agrg la
et
Facult
de mdecine de Paris, Chirurgien de l'hpital Laennec.
On
appelle ainsi les lsions dtermines directement et instan-
tanment par un agent extrieur, mcanique, physique, chimique. Ce premier chapitre est consacr aux traumatismes dont l'agent vulnrant est purement mcanique. Il est classique de diviser les lsions traumatiques en deux grandes catgories, suivant que les tguments (externe ou interne) prsentent ou non une solution de continuit. Lorsque cette dernire existe, on dit qu'il y a plaie. Le foyer traumatique est-il au contraire recouvert et masqu par un tgument sain ou mme plus ou moins altr, mais sans solution de continuit, on dit qu'il y a contusion.
I.
CONTUSION.
On nomme contusion une lsion traumatique dtermine par un choc ou plus gnralement une pression et caractrise par une destruction plus ou moins profonde des tissus avec intgrit relative ou complte des tguments qui ne prsentent pas de solution de continuit.TIOLOGIE ET MCANISME. Deux facteurs interviennent dans mcanisme de cette lsion un agent traumatique et un point d'appui qui empche les tissus de se soustraire son influence.:
le
le plus souvent extdehors en dedans c'est le passage d'une roue de voiture, un coup de bton, de pierre, etc. Mais, dans certains cas, l'agent traumatique peut tre intrieur, et la contusion peut se faire de dedans en dehors c'est le cas d'un fragment osseux qui blesse les parties molles voisines. La rsistance est galement fort variable. Tantt c'est le sol ou un corps extrieur quelconque sur lequel repose une partie du corps, tandis que la partie oppose
L'agent traumatique. infiniment variable, estrieur, et la contusion a lieu de
;
;
4 est
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
soumise l'action du traumatisme. Tantt c'est le squelette qui de point d'appui, et les parties molles sont prises entre lui et l'agent traumatique. Mais les parties molles elles-mmes, un muscle contract, une aponvrose, peuvent, dans certaines circonstances rsert
jouer
le rle de point d'appui. L'agent traumatique exerce son action de plusieurs faons. Si sa direction est perpendiculaire la surface frappe, son action en est favorise. S'il agit obliquement, les tissus ont une tendance fuir devant le corps vulnrant, et il se produit plus volontiers des plaies si cette obliquit est telle que la direction est presque paral:
rgion atteinte, on voit se produire des dcollements plutt que des crasements. La forme, les dimensions, la rgularit de la surface du corps contondant sont autant de facteurs qui modifient les caractres dulle la
foyer traumatique. Enfin l'ingale rsistance des tissus intervient dans la production des lsions. Nous savons qu'un os. un muscle, sont plus fragiles entel
point qu'en
tel
autre,
el
ce
l'ail
permet de comprendrela
les altra-
tions dislance, qui existent parfois loin de
surface frappe.
est classique, depuis DuIl ANATOMIE PATHOLOGIQUE. puytren (1839), de diviser les contusions, au point de vue de la profondeur des lsions, en t/ualre degrs 1 dchirure des capillaires de la peau et des lames cellulaires sous-jacentes et production d'une ecchymose; 2 dchirure de vaisseaux d'un certain calibre avec:
panchements sanguins on hmatomes 3 destruction plus profonde les tissus qui sont frapps de mort M vousla gangrne i" crasement;;
de
tous les tissus constituantsles
de
la
rgion.
On
a
coutume de
ratta-
panchements primitifs de srosit et d'huile au troisime cher degr. Cette manire de faire est tout fait arbitraire et choquante. Nous plaons ces panchements dans le deuxime degr, et nous les dcrirons ct des hmatomes, prs desquels ils prennent naturellement place. Cette classification est un peu thorique, et, dans une mme rgiontraumatise, les diverses lsions peuventvariable.tre
runies
de faon
La contusion du premier degrparla
est essentiellement caractrise
rupture du rseau capillaire sanguin et lymphatique. Aussi, point de vritable foyer traumatique, point de cavit renfermant des lambeaux de tissus dchirs, mais de simples infiltrations sanguines et sreuses; la graisse aussi est crase, laissant chapper desgouttelettes
adipeuses.les
une gurison rapide,peau,la
Ces lsions minimes peuvent voluer vers lments contus reprenant leur vie ou se
rsorbant. Mais cette volution
n'est point, comme le voulait Velcaraclristique.de la contusion du premier degr, car l'vo-
CONTUSION.lution d'une lsion traumatique
5
dpend non seulement de la profondeur de celte lsion, mais aussi le l'tat gnral du malade ou mme de l'tat du systme vasculaire et nerveux de la rgion atteinte. Tel foyer traumatique qui gurirait rapidement chez un sujet sain peut se terminer par la gangrne chez un diabtique. La contusion du deuxime degr a pour caractre essentiel ce fait qu'il existe un vritable foyer traumatique, une cavit parois irrgulires, anfractueuses, et dont le contenu est form par tous les lments dtruits et mis en libert par le traumatisme. Mais surtout, et c'est l la vraie caractristique de ce genre de traumatisme, on trouve dans cette poche du sang, c'est Yhmatome. Tantt c'est une bouillie sanglante, noirtre, mlange de sang coagul, de lymphe, de graisse et d'autres tissus. Tantt, au contraire, le broiement a t moins intense seuls les petits vaisseaux ont t rompus, et on ne trouve dans cette cavit que du sang. Ainsi se constitue, au milieu des parties molles, en pleine masse musculaire ou sous la peau, loin du squelette, une poche sanguine ou hmatome. Cette collection sige-t-elle au contraire sur un os, le crne ou le tibia, par exemple, elle forme une saillie beaucoup plus manifeste, qu'on appelle bosse;
sanguine.
Rapidement ce dpt sanguin produit sur les parois de la cavit une irritation qui se traduit par une diapdse abondante et une infiltration
embryonnaire.
Le plus souvent l'hmatome disparait par rsorption progressive, mais il peut prsenter d'autres volutions (1). Tantt le sang se coagule, le srum se rsorbe, le caillot forme une masse poisseuse qui durcit et peut plus tard simuler un fibrome ou une exostose. Tantt, au contraire, ce sont les lments figurs du sang qui se rsorbent, le srum persiste avec une coloration plus ou moins fonce, mais pouvant devenir tout fait transparente, et il se forme une sorte de kyste capable de donner lieu des mprises.Enfin le sang peut conserver tous ses caractres et rester parfaitement liquide pendant des annes; les globules mmes conserventleurs caractres microscopiques.
La paroi peut, elle aussi, subir des modifications. Des vaisseaux de nouvelle formation se dveloppent sa surface, donnant lieu, sous l'influence des traumatismes. de nouvelles collections sanguines, qui ont la mme origine que certains panchements de la vaginale, d'o le nom limatocles qu'on leur donne.
Ou
bien cette paroi devient
le
sige d'une vritable prolifration
embryonnaire analogue du tissu sarcomateux. Quelquefois mme, surtout quand l'hmatome est intramusculaire, il se forme dans sa(l) Les modifications que peuvent subir les hmatomes ont t Tobjet de Epanchements sanguins anciens dans thse de Bezaicle, lve de Trlat tissu cellulaire sous-cutan. Thse de Paris, 1878.:
lale
6
P.
DELBET ET SCHWARTZ.delel'os
LSIONS TRAUMATIQUES.origines des ostomes
paroi
vritable.
C'est l l'une des
musculaires.Enfinfoyer traumatique laisse quelquefois sa place un noyau
un tissu modulaire qui peut gner le fonctionnement des muscles ou des articulations. Dans les lignes prcdentes, il ne s'agit que de l'volution aseptique du foyer. Mais les altrations mmes de ce foyer sont un lieu d'appel pour l'infection, et l'on peut voir survenir la suppuration, ou mme la gangrne, surtout s'il existe une de ces prdispositions locales ou gnrales que nous tudierons ailleurs. Les panchements primitifs de srosit, dj dcrits par Pelletan (1810), par Velpeau, ont t l'objet d'un mmoire important decicatriciel,
Morel-Lavalle (1853), mmoire rest classique et qui a t
le
point
de dpart de nombreux travaux, en particulier de Verneuil Peltier (2), de Duplay (3), de Rossignol (4), de Bonjean (5).
(1),
de
On connat
actuellement fort bienla
le
mcanisme de
cette lsion.
peau repose sur une aponvrose rsistante, la face externe de la cuisse, la fesse, aux lombes, un agent traumatique vient frapper obliquement le tgument et le dcolle en arrachant les connexions celluleuses qui le fixaient dans la profondeur. Il se produit ainsi une vaste cavit, d'abord irrgulire, mais dontles parois
Dans une rgion o
sont bientt rgularises par
la
prolifration cellulaire et
une coagulation fibrineuse. Dans cette cavit s'panche lentement un liquide contenant des globules rouges et blancs et des globules de graisse. Recueilli dans un verre, il se spare en deux couches en haut la partie sreuse tenant en suspension des globules de graisse en bas un dpt form par les hmaties et les leucocytes. Quant l'origine de cette srosit, on l'a discute. Pour Morel-Lavalle, il s'agit de la partie sreuse du sang, qui seule a pu transsuder travers les fins vaisseaux que le traumatisme a tirs comme un tube de verre qu'on effile la lampe les hmaties au contraire sont retenues. Pour Grynfeld, il s'agit d'une exhalation du tissu cellulaire, et il compare l'panchement un vritable hygroma. Verneuil les attribuait une lymphorragie interstitielle. L'interprtation de Grynfeld et celle de Verneuil sont peu prs superposables, tant donnes les connexions des lymphatiques et de leurs origines avec le tissu cellulaire. Les capillaires ou fins vaisseaux lymphatiques lymphent dans ces circonstances, comme dans:; ;
d'autres les vaisseaux sanguins saignent.
La rsorption de ce liquide sreux se fait en gnral lentement. Presque toujours ces panchements sont sous-cutans. Cepen(1)(2)
Verneuil, Bull, dePeltier,
la Soc.
de chir., 1857.1869.
Mouvement mdical,
(3)(4)
Duplay, Progrs mdical, 1S76.Rossignol, panchements traumatiqu.es de srosit, Thse de Paris, 1879. Bonjean, panchement de srosit sous-aponvrotique, Thse de Paris, 1882.
(5)
CONTUSION.
7
dant Bonjean en signale de profonds, et Reclus en a observ un entre l'aponvrose du grand oblique et le fascia transversalis. Les panchements traumatiques d'huile ont t dcrits par Gosselin
en 1870; Castaignau
(1),
sacr sa thse inaugurale.la cavit,
Ils
sous l'inspiration de Broca, leur a consont caractriss par la prsence, dans
d'un liquide semblable de l'huile, tachant
comme
elle le
papier, et au microscope on y reconnat des cristaux de margarine. L'examen chimique a montr qu'il s'agit de graisse libre, dont l'orile tissu adipeux sous-cutan que le traumatisme a cras. On ne reconnat d'ailleurs ces collections qu' la ponction. Leur volution n'est pas mieux connue. Peut-tre disparaissent-elles par rgression, et c'est ainsi qu'on pourrait expliquer la prsence de cristaux de cholestrine dans les vieux foyers traumatiques.
gine est probablement dans
Peut-tre aussi lesles
gouttelettes adipeuses sont-elles prises par
vaisseaux et forment-elles de vritables embolies graisseuses,celles qu'on observe parfois la suite des fractures.qu'il
commeQuoiparois.
en
soit,
aprs une premire ponction,
le
liquide devient
trouble, la graisse s'mulsionnant dans la
srosit exhale par les
Dans la contusion du troisime degr, les tissus sont frapps de mort. Au-dessous d'une peau livide, froide, marbre de plaques roses ou noires et montrant bientt des phlyctnes, on trouve une cavit irrgulire parois dchiquetes, dans laquelle on reconnat, au milieu d'une bouillie des muscles broys, des bouts de nerfs et de tendons dchirs, des vaisseaux rompus. La profondeur de ceslsions vasculo-nerveuses,la
compression exerce parfait
les collec-
tions sanguines
expliquent ce
sur lequel a
insist Verneuil
qu'au del du traumatisme tout le membre est comme frapp de mort, la vie comme teinte. La contusion du quatrime degr prsente des lsions qui chappent toute description.des viscres sont atteints.
La peau
est
froide, livide;;
les
parties
molles, muscles, vaisseaux et nerfs sont crass
les
os sont briss,
L'anatomie pathologique nous a montr que la profondeur des lsions, prsente un aspect tout diffrent. Il en est de mme du tableau clinique. Dans la contusion du premier degr, le tgument prsente, au moment du traumatisme, une coloration ple, due la paralysie vaso-motrice, laquelle fait bientt place de la rougeur ou mme un peu d'oedme, par suite de la raction vaso-dilatatrice ou d'une lgre congestion inflammatoire. A ce moment aussi le malade
SYMPTOMES.
contusion, suivant
la
(1)
Castaignau, Thse de Paris, 1875.
8
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
ressent une douleur trs vive, cuisante, qui, au repos, s'amende
progressivement et disparat, mais qui reparat au moindre contact au moindre mouvement. Le symptme capital, c'est Yecehymose. Son apparition est immdiate lorsque la peau elle-mme a t le sige de la contusion. Lorsque, au contraire, il s'agit d'une contusion profonde, l'ecchymose met un ou plusieurs jours se montrer, le sang devant traverser les diffrentes couches anatomiques pour atteindre les tguments. On connat l'importance de ces ecchymoses dans les fractures en gnral et surtout dans les fractures de la base du crne. Le sige de l'ecchymose est celui mme de la contusion, quand il s'agit d'une contusion superficielle. Dans une contusion des parties profondes, au contraire, le sang, pour arriver la superficie, chemine et s'infiltre le long des espaces conjonctifs, gn qu'il est par des barrires naturelles, comme les aponvroses, le prioste, et l'ecchymose parat plus ou moins loin de la rgion contusionne. Les ecchymoses lointaines sont souvent dues aux fractures, maiset
non toujours. La coloration de l'ecchymose est variable. Elle varie essentiellement avec l'paisseur du tgument. Lorsque la peau est fine, comme celle des paupires, du scrotum, de la marge de l'anus, la coloration est noire; elle est, au contraire, d'un rouge vif plus ou moins marqu la conjonctive, ce qui est d la minceur de la couche pipermet l'hmoglobine de fixer l'oxygne de l'air. D'une faon gnrale, la coloration d'une ecchymose devient plus claire sur la priphrie de la tache, et, entre la coloration jaunepaille de la priphrie et la coloration fonce du centre, on trouve des teintes multiples, du violet, du vert, du jaune brun. Ces aspects diffrents, la partie centrale les revt aussi mesure que le sang se rsorbe. Ils sont dus aux transformations successivesthliale, qui
que subit l'hmoglobine. Le symptme ecchymose a une importance capitale en pathologie et en mdecine lgale. En pathologie, sa valeur est surtout grande pour le diagnostic des fractures. En mdecine lgale, on conoit que la forme, le sige, le nombre, l'tendue des ecchymoses puissent fournir de prcieuxrenseignements. On sait que la succion, agissant comme une ventouse, est susceptible de produire une ecchymose, qui prsente un double croissant, marque des lvres et des dents qui l'ont produite. Il ne faut pas oublier enfin que l'ecchymose ne se produit plus sur le cadavre aprs son refroidissement. Disons, pour terminer, que, chez certains sujets prdisposs, lesleucocythmiques,les
scorbutiques, les hmophiles,et qu'il existe
il
ecchymoses au moindre choc, des ecchymoses spontanes.
mme
se produit des chez ces tars
CONTUSION.Nousavonsvul'volution de la contusionla
9
du premier degrle
:
gu-
rison rapide en gnral. Parfois
rgion reste
sige de phno-
mnes douloureux, de vritables nvralgies traumatiques. Dans la contusion du deuxime degr, on observe, comme prcdemment, une pleur de la peau qui l'ait place bientt de larougeur; on observe encore de la douleur, douleur trs intense qui peut amener une vritable impotence fonctionnelle. Mais le sym-
ptme caractristique, poche sanguine dans
c'estles
Vpanchement sanguin ou hmatome,
molles, bosse sanguine lorsque l'panchement repose sur un plan osseux. Cet panchement sanguin prsente un premier caractre important, c'est sa production soudaine, suivant immdiatement le traumatisme. L, comme dans une hmarthrose, le gonflement estparties
rapide.
Quand on examine une poche sanguine, on constate l'existence d'une tumfaction, gnralement globuleuse, sur laquelle la peau peut tre parfaitement saine, s'il n'y a pas eu de contusion superficielle, auquel cas l'ecchymose apparat au bout de deux ou trois jours.
Au
contraire, le
tgument prsente immdiatement
la
coloration
ecchymolique, s'il a t en mme temps contusionn. L'examen physique montre que la tumfaction est tendue, rnilenle dans son ensemble. Mais, en tudiant d'une faon plus prcise la consistance des diffrentes parties, on trouve de la fluctuation nette dans toutela partie centrale, tandis
que
la
priphrie est indure, et
il
existe l
un vritable bourrelet qui fait le tour de la poche et qui est caractristique de l'hmatome. Ce bourrelet est d la coagulation de lafibrine et aussi l'irritation
En exerant
sur
lui
du tissu cellulaire par le sang panch. une pression un peu forte, on obtient une crpi-
tation particulire, molle, qui n'a point la rudesse de la crpitationla crpitation sanguine. Elle est due l'crasement Aussi ne se reproduit-elle pas plusieurs ibis au mme point, moins qu'une coagulation nouvelle ait form de nouveaux caillots, ce qui ne peut se faire qu'au bout d'un certain temps.
osseuse; c'estcaillots.
des
Tumfaction formation rapide, globuleuse, tendue, fluctuante au centre, encercle par un bourrelet priphrique donnant unecrpitation molle qui ne se reproduit pas plusieurs fois au point, tels sont les caractres fondamentaux de l'hmatome.
mme
La bosse sanguine prsente ces mmesplus saillante;le
caractres. Mais elle est
cercle priphrique plus net rend la dpressibilit
centrale plus sensible. Le doigt qui palpe a l'impression d'un trou, et l'on peut croire qu'il existe une fracture quand la bosse sanguine
sige sur
le
crne.l'volution
Nous avons vu prcdemmentchements sanguins, suivantfectent.
analomique de ces panaseptiques ou qu'ilss'in-
qu'ils restent
Nous
n'y reviendrons pas.
10
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
Mais nous devons signaler un symptme qui souvent accompagne rsorption des grands panchements sanguins et sur lequel M. Poncet (1) a, le premier, attir l'attention. Nous voulons parler de Y ictre hmatique. La coloration jaune se limite, en gnral, la sclrotique et aux tguments de la l'ace, mais elle peut se gnraliser, comme dans un cas de Reclus. Cet ictre, qui appartient la classe des ictres hmaphiques de Gubler, est d la rsorption, au niveau de l'hmatome, des matires colorantes du sang qui sont verses dans le torrent circulatoire. Les panchements de srosit, nous l'avons vu, sigent dans les rgions o la peau repose sur une aponvrose rsistante, et particula
lirement la face externe de la cuisse et aux lombes. L'exsudation sreuse commence immdiatement aprs le traumatisme. Mais la production du liquide est lente, et, d'autre part, comme nous l'avonsvu, la cavit est
immdiatement;
trs
grande.
De
l les
caractres
trs particuliers de cet
panchement. Il s'tend sur une vaste surface -ans faire grande saillie la peau qui le recouvre n'est point tendue, et. si Ton donne un choc en un point, on produit une vritable ondulation perceptible la vue; la peau flotte el tremble. A la priphrie, existe parfois un peu d'induration, mais rien qui ressemble il au bourrelet dur des hmatomes, et la pression ne produit point de crpitation. La poche s'emplit lentement, et jamais compltement. La rsorption aussi est trs lente, et l'on a vu (Morel Lavalle) de ces panchements sreux qui ont persist trois mois sans subir aucun changement. Sous l'influence des mouvements, d'une fatigue ou d'une ponction malpropre, la poche peut s'infecter. Dans la contusion du troisime degr, les tissus sont frapps de mort. L'aspect de la rgion est des plus variables. La peau est ple, livide, froide ou recouverte de marbrures, et souleve par un panchement sous-jacent. Au-dessous d'elle, on constate l'existence d'une masse mollasse ou fluctuante, donnant par places la crpitation sanguine. Rapidement le sphacle des tguments s'accuse, l'piderme se dessche ou bien est soulev par des phlyetnes; la peau prend une teinte brune caractristique, et un sillon d'limination dessine les limites de l'escarre.
En
l'absence d'infection,
la
gurison survient lentement par cica-
trisation de la plaie.
Au
contraire l'infection, dans ce foyer de tissusles
mortifis, peut
amener
accidents les plus graves.
ou nerveuses que nous ne pouvons tudier ici impriment parfois la contusion un cachet particulier. La contusion du quatrime degr se caractrise par l'crasement, le broiement de tout un segment de membre. Les os sont briss, les vaisseaux rompus, les nerfs et les muscles dchirs.lsions vasculaires(1)
Des
Poncet, Thse de Paris, 1874.
CONTUSION.Nous ne saurionsD'ailleurs,insister sur Le
.
U
tableau clinique
(Je
ces lsions
vasculaires et nerveuses, qui sont dcrites dans d'autres chapitres.
dans cette varit de traumatisme*, c'est surtout l'tat la scne. Le malade est en tal de choc en rsolution musculaire complte, insensible tout ce qui se passe autour de lui. Sa face est ple, le corps couvert de sueurs froides, le pouls petit, filiforme, la temprature abaisse, et parfois la mort survient sans que le malade soit sorti de sa torpeur. La raction peut aussi se faire, le pouls se relever avec la temprature; le malade se rchauffe, la sensibilit reparat. Mais alors il reste expos toutes les complications qu'entranent les ruptures des muscles, des vaisseaux, des nerfs et des viscres, complicationsgnral qui domine
que nous ne pouvons tudier
ici.
DIAGNOSTIC.
Le
diagnostic de la contusion peut prsenter de
grosses difficults. L'ecchymose immdiate, nous l'avons vu, est un signe certain de contusion des tguments. Mais de ce fait qu'il y a contusion des tguments, il ne s'ensuit pas qu'il y ait absence de lsions profondes.
L'ecchymose tardivecette
est
au contraire
tique d'une lsion profonde, osseuse ou autre*.
un symptme caractrisNous avons vu que
ecchymose tardive peut apparatre loin du foyer traumatique. L'hmatome a des caractres prcis qui rendent son diagnostic
On ne confondra pas la crpitation particulire des caillots sanguins avec la crpitation fine et neigeuse de l'emphysme. Cette dernire se reproduit indfiniment, tandis que la crpitation sanguine cesse ds que les caillots sont crass. La crpitation des fractures est plus grossire et plus rude. D'autre part, il faudra disfacile.
tinguer l'panchement sanguin de l'panchement de srosit, l'hma-
tome formant une poche tendue, rnitente encercle par un bourrelet,
priphrique, l'panchement sreux tant reprsent, au contraire, par une tumfaction peu tendue, donnant la sensation de flot sansbourrelet priphrique.
L'hmatome donne
la
crpitation sanguine,
qui n'existe pas dans l'panchement de Morel Lavalle.Si l'hmatome prsente des mouvements de battement et d'expansion, c'est qu'il est en communication avec un gros vaisseau
rompu
l'auscultation y rvle un souffle caractristique. Le diagnostic du degr des lsions devient plus difficile lorsqu'il s'agit d'une contusion du troisime ou du quatrime degr. C'est:
l'examen minutieux de tous les lments constituants de la rgion examen des tguments, de qui permettra de prciser ce diagnostic leur sensibilit, de leur couleur, de leur irrigation. Une piqre faite la peau n'amne aucun coulement de sang, si cette dernire est frappe de mort. L'examen du systme musculaire, par les troubles apports leur fonctionnement, montrera s'il y a rupture des muscles.:
12
P.
DELBET ET SCHWARTZ.la
LSIONS TRAUMATIQUES.
la motricit par la constatation de de phnomnes paralytiques permettra de dcouvrir les lsions des nerfs. L'absence du pouls au del du loyer traumatique, l'abaissement de la temprature locale indiqueront une
L'lude de
sensibilit et de
l'anesthsie ou
lsion d'un gros vaisseau, lsion parfois rvle par l'existence d'une tumfaction prsentant de l'expansion et un souffle. Enfin la palpa-
iion plus profonde, par la constatation d'une mobilit anormale ou d'une crpitation rude, permettra de dceler une solution de continuit du squelette. On ne manquera jamais, dans les gros trau-
matismes, delmentset
faire
une lude minutieuse
et
complte de tous
les
la contusion a atteint une rgion articulaire ou une cavit viscrale. Il est souvent fort difficile de distinguer une contusion de la hanche d'une entorse ou mme d'une luxation o d'une fracture; c'est l'tude minutieuse des mouvements spontans et provoqus, de l'attitude et de la longueur des membres, qui conduira au diagnostic. Enfin rien n'est plus difficile, dans certains cas, que le diagnostic d'une contusion viscrale du thorax ou de l'abdomen.
de tous les organes de la rgion frappe. Ce diagnostic devient plus pineux encore lorsque
PRONOSTIC. Le'pronostic est essentiellement variable suivant un nombre considrable de facteurs suivant le degr de la contu:
sion, l'tendue et la profondeur des lsions, suivant l'ge et
la rsis-
tance de l'individu, suivant l'tat analomique de la rgion et l'tat gnral du sujet, suivant que la lsion volue l'abri de l'infection
ou quec'est
cette dernire vientles
la
compliquer.
Nous savons quetion.
foyers contus peuvent s'infecter, et souvent
insist aussi sur la lenteur avec laquelle se rsorbent certains panchements sreux et sur les transformations que peuvent subir les hmatomes.
une rosion Nous avons
superficielle qui a t la porte d'entre de l'infec-
TRAITEMENT.de ctles
Dans ce chapitre, nous laisserons compltement ruptures musculaires, les dchirures des vaisseaux et des
nerfs, les fractures et les lsions viscrales. Tous ces points seront tudis ailleurs, et nous n'avons nous occuper que des contusions en gnral, et particulirement de celles du premier et du deuxime
degr.
L'ecchymose ne rclame pas en gnral de thrapeutique spciale. n'y a rien faire, moins (pie les douleurs soient trop intenses, auquel cas des compresses humides ou l'immersion dans de l'eau trs chaude seront employes avec succs. Par contre, l'panchement sanguin, qu'il s'agisse d'une poche sigeant dans les parties molles ou d'une bosse reposant sur le squelette, exige une thrapeutique plus active.11
CONTUSION.
13
dbut, dans les panchements sanguins peu volumineux, c'est compression qui constitue la mthode de choix. Elle a pour but de rpartir le liquide sur la plus grande surface possible pour enlala rsorption. On appliquera donc, sur la bosse sanguine crnienne, un bandage un peu serr; sur une poche sigeant aux membres, un pansement ouat compressif. Dans ce dernier cas. la
Au
favoriser
le rels avantages, mais son application est peut prsenter des inconvnients entre des mains inexprimentes. Les gens du peuple ont coutume d'craser
bande lastique prsenteet
trs difficile
mme
les
peut hterlaire.
bosses sanguines avec une pice de monnaie. Par ce procd, on la rsorption du sang en le diffusant dans le tissu cellu-
Le plus souvent
lala
compression, quand
amne en quelques jourslement des parois de
elle est bien faite, rsorption du liquide panch et Pacco-
la cavit. Il faut,
surtout dans les panchements
plus considrables, surveiller la peau qui recouvre l'hmatome, pour viter soit le sphacle, soit des accidents infectieux, lorsque dj les tguments sont altrs.
Lorsque l'hmatome est plus considrable, on est trs tent d'en vacuer le contenu par une ponction aspira trice. dette petite intervention peut rendre des services dans certains cas, mais il faut bien savoir qu'elle ne donne pas tout ce qu'on en espre. On vacue seulement la partie liquide de l'hmatome; le bourrelet priphriquepersistent aprs comme avant, de bnfice dfinitif est assez mince. C'est seulement dans les cas o la peau, distendue et altre par la contusion,et l'infiltration qui le constituetelle sorte
que
le
menace deaspiration.
se sphacler, qu'il y a intrt rel vider
l'hmatome par
au dbut et surtout lorsque le dpt sanguin temps et a subi les modifications dont nou* avons parl, l'vacuation avec un trocart est impossible. C'est mme ce qui arrive, en gnral, dans les vieux hmatomes. L aussi la compression est inefficace, car la rsorption ne se fait plus la surface de ces parois paissies et transformes. Mais parfois,existe depuis quelque
mme
Dans ces
cas,
il
faut ouvrir le foyer, vacuer son contenu, nettoyer
le plus souvent une runion par premire intention. Si les parois sont paisses et indures, il ne faudra pas craindre d'nucler les masses sclreuses comme une vritable tumeur. Dans les contusions du troisime degr, nous avons vu qu'il existe des dsordres plus profonds, des lsions des vaisseaux et des nerfs, des muscles, toutes lsions, qui rclament des interventions que nous ne pouvons envisager ici. Mais nous devons indiquer la thrapeutique qui convient aux panchements primitifs de srosit. Le meilleur traitement est la compression pure et simple. Nous avons vu que parfois ces panchements n'ont aucune tendance
et asscher la
poche; on obtiendra
14
P.
DELBET ET SCHWARTZ.Dans cescas,le
LSIONS TRAUMATIQUES.une ponction, maistrs tenaces,il
se rsorber.
on peutet,
faire
fautfaut
savoir que
liquide a une grande tendance se reproduire.
Tl
surtout s'armer de patience,
dans
les cas
on scia
autoris faire une injection iode trs faible.
Dans les cas que nous avons envisags, il n'y a pas, l'ordinaire, de modification de l'tat gnral. C'est seulement dans les contusions du troisime degr et surtout du quatrime que l'tat gnral est atteint plus ou moins profondment et qu'il faut le relever par des injections d'ther, de cafine, d'huile camphre ou de srum artificiel.
II.
PLAIES.
On nomme plaie toute solution de continuit de la peau ou des muqueuses. Il va de soi que les tissus sous-jacents peuvent tre plus ou moins intresss. La lsion est due le plus souvent une violence extrieure. Elle peut tre produite galement, de dedans en dehors, ainsi par un fragment osseux qui perfore la peau.
On
dit
juxtaposent facilement et qu'ellenaturelle la
qu'une plaie est simple lorsque ses bords sont nets, se a, par suite, une tendance toute runion primitive. Elleest
compose lorsque
les parties
molles sous-jacentes sont galement divises, ncessitant une thrapeutique spciale. Elle est complique lorsque des accidents, de
quelque naturevolution.
qu'ils
soient,
modifient, d'une
faon sensible, son
Une
plaie irrgulire, avec des
segments de peau plus ou moins
son pourtour, est dite lambeaux. Lorsque l'agent Iraumalique a frapp une rgion qui recouvre une cavit articulaire ou viscrale, on divise les plaies en pntrantesisols
et non pntrantes.
Les plaies se prsentent sous des formes et avec un tableau clinique fort variables suivant la cause qui les a produites. Mais il existe dans leurs caractres anatomiques, dans leur volution et mme dans leur symptomatologie, quelques traits communs. Ceci nous permet d'exposer d'abord une tude gnrale les plaies,
pour envisager ensuite malique causal.
les diffrentes varits,
suivant l'agent Irau-
La rgion frappe par le trauANATOMIE PATHOLOGIQUE. matisme, avec l'ensemble des caractres anatomiques que peut prsenter la lsion, prend le nom de foyer traumatique. Ce foyer trau-
matique
est infiniment variable.la
Il
est variable
quanta
ses parois,
compose ou complique, suivant qu'il les lvres de la plaie sont nettes, suivant que dirse ou exrse, y a lambeaux, contuses, mchonnes, brles, etc., tous caractressuivant queplaie esl simple,
PLAIES.qui dpendent en gnral dela
15Il
nature de L'agent traumatique.
est
variable encore quant son contenu, qui peut tre form par
liquides sortis \
Silva Pereira, Les brlures lectriques. Thse de Paris, 1904. Fvrier et Gross, Deux observations de brlures par la radiographie {Congr.p. 611).
de chir., 1899,
LSIONS PRODUITES PAR LES RAYONS:
X.
111
l'rythme atteignit son maximum pendanl un quart d'heure quinze jours aprs l'accident. La gurison ne fui obtenue qu'au bout le plusieurs mois.
Onsaine,
a
beaucoup
insist sur l'importance
des lsions de l'appareilla
peau reste absolument produise en mme temps une vritable dermite. Gilchrisl de Baltimore en a relev 2s cas. Delorme, Destot ont signal les faits de ce genre avec alop-
pilaire L'alopcie est frquente, soit que
comme
dans
le t'ait
de Daniel,
soit qu'il se
Mousseau ont rapport le cas d'un malade employ depuis un an la radiographie: il fut atteint de dermite sur le ctdroil du corpset perdit le- cheveux, les sourcils, la moustachecie gnralise. Balzer etle- ongles du ct droit. Les lsiqns profondes des tguments ne sont pas exceptionnelles. Fvrier et Gross ont insist sur l'extrme lenteur de leur marche et de leur volut ion: ils ont montr l'apparition possible de nouvelles escarres, alors que les premires se sont dj dtaches. On cite par tout l'histoire du malade de Fitz-Grald de Dublin), observ ultrieurement par Drurv et Apostoli. Vingt-quatre heures aprs deux sances de radiographie, o on explorait la rgion rnale, il ressent du prurit sur l'abdomen. Puis, trois jours aprs, la peau offre l'aspect de brlures superficielles et, au treizime jour, celui de l'eczma aigu. La cicatrisation semble se faire la fin du deuxime mois, puis elle s'arrte en mme temps que paraissent des douleurs trs vive-. Au cinquime mois, une escarre se forme et envahit toute l'tendue de la plaie: elle est trs adhrente et ne se dtache qu'au bout d'un an. Hutchinson attribue ces accidents une action sur les vasomoteurs aboutisant la contraction des artrioles et, par suite, la nerobiose. Etant donn ce que nous savons de l'action des rayons X sur les cellules, il est prfrable d'admettre un rle direct sur les lments anatomique-. Tout le monde connat les effets heureux de ces rayons sur leset1
pilhliums cutans.Il
existe des observations indiscutables d'pithlioma dvelopp-
sur les lsions chroniques entretenues par les rayons X.L'action des rayons de Rntgen sur les organes profonds est une question toute rcente, qui a peut-tre une grosse importance en pathologie mdicale 2 Walsfi a observe les accidents du coup de soleil chez des malades longtemps exposs l'action de l'ampoule..
Les palpitations, vertigesDarier. L'action surHutc.iiixsox,
le
vomissement- sont signals par Destottesticule a paiclirement attir l'attention,et
(1)
(.4nn. of(2)
Note sur les brlures par les rayons X et sur leur traitement Surgery, dc. 1901). Renait, Action des rayons Rntgen sur les organes profonds [Sein. me./.,
1905, 10 aot, p. 385).
112 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
rsulter des travaux de Albert Schnberg, Friebeu, il semble Bergoni et Triboudeau que des altrations graves de cet organe peuvent tre la consquence de l'action prolonge des rayons X. Ils dtruisent l'pithlium sminal sans altrer la glande interstitielle
car
(Villemin).
L'ovaire
n'est
pas moins influenc (Halbersladler).
Cette action des rayons Rontgen comme strilisateur avait mu la presse scientifique. Les recherches plus rcentes semblent prouver(juela femme la profondeur des ovaires les met peu prs de l'atteinte des rayons Rontgen. Les rayons X agissent encore sur le corps thyrode (Renaut), les reins (Buschke et Smitt), les globules blancs (Renaut, Gramegna et
chez
l'abri
l'action
Ouadrone). L'action modre excite l'activit de ces tissus, que prolonge diminue ou annihile temporairement ou dfini-
tivement.
Mnard a
insist sur les
moyens pratiques
d'viter les accidents
dus aux rayons
X
:
distance de l'cran, interposition d'une- plaque
d'aluminium (1). Ce sont l des questions de technique radiographique ou radiothrapique sur lesquelles nous n'avons pas insister.
IV.
LSIONSle
PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
de caustiques, on dsigne les substances qui, mises une partie animale une temprature peu leve, avec en contact
Sous
nom
en altrent et dlruisenl L'organisation (Liltr et Robin). Les lsions varient beaucoup suivant le point de l'conomie quiest atteint, la nature
de l'agent caustique
et la
dure de son appli-
cation. L'action est gnralement brutale,
rapide, tendue et pro-
fonde, comme cela se voit dans les attentats criminels, les accidents. Mais on peut en rgler la dure et l'intensit: les caustiques sont encore beaucoup employs en thrapeutique. Les tissus les plus souvent atteints sont d'abord les tguments externes (peau et muqueuses), ensuite les voies digeslives et surtout les voies suprieures (bouche, langue, pharynx, sophage, estomac, Les voies ariennes sont rarement cardia), rarement le rectum. touches. Cependant, quand une grande quantit de liquide caustique est ingre, l'piglotte est gnralement altre. Les bronches et leurs divisions ne peuvent tre atteintes que par des gaz irritants: mais alors les symptmes d'intoxication priment les signes de cautrisation: nous n'avons pas nous en occuper ici. On rangeait autrefois les caustiques en deux groupes, suivant les cathrtiques de causticit faible: les l'intensit de leur action
:
(1)
Mnard, Brlures en radiographie
{Pr. meV/., 1902, p. 33).
LSIONS PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
113
escarrotiques leurs de proprits nergiques. Aucune dmarcation nette ne spare les premiers des seconds, et le mme corps peut treconsidr, selon son tal de concentration,
comme
escarrotique ou
Le Noir) (1). Mialhe a propos une division plus physiologique, qui repose sur la raction gnrale des tissus devant le caustique. Un certain nombre de substances forment, avec l'albumine du sang et des tissus, un compos insoluble coagulant d'autres corps, dans les mmes concathrtique:
comme
ditions, produisent
une combinaison soluble
et
ramollissent les parties
sur lesquelles ils agissent. Celte classification mrite d'tre conserve, car l'action des deux varits de caustiques est toute diffrente.
Schmatiquement, on peut dire quecatgorie ont une action immdiate
leset
substances de
la
premiredela
peu profonde:
celles
seconde ont une action plusI.
lente,
mais plus profonde.
Caustiques coagulants.dessels,
Les corps qui coagulent l'albumine
.sonta.
des acides et certaines essences.
coagulants ne produisent de lsions qu'en solution concentre. Les escarres, dont la couleur varie suivant la nature du caustique, sont scbes, bien limites: leur chute s'accompagne rarement d'hmorragie. Bryk(1860) a tudi les lsions histologiques produites par ces subSels mtalliques.sels
Les
stances
il y a reconnu deux processus, la momification dans les couches superficielles, la dgnrescence graisseuse dans les couches profondes. A la surface, les tissus ncross sont peu modifis dans leur:
structure; les lments cellulaires sont conservs et reconnaissables au microscope. Au contraire, dans la profondeur, les cellules pith-
des muqueuses, celles du corps de Malpighi, les cellules conjonctives, les lments musculaires sont augments de volume etliales
distendus par des gralations graisseuses. L'action de ces caustiques coagulants n'est vraiment spcifique que .sur les vaisseaux et le sang qu'ils contiennent Le sang est coagul dans.
mme de l'escarre, mais bien au del de ses limites, surtout dans les veines. Le caillot, remplit les vaisseaux, qui sont de calibre moindre qu' l'tat normal: les parois elles-mmes sont intactes ou atteintes de dgnrescence graisseuse dans leurs cellules endothliales. L'analyse chimique a prouv l'existence de produits en majeuretous les vaisseaux, non seulement dansle territoire
partie insolubles.
Les acides caustiques sont trs nombreux: b. Acides cuusliques. mais les acides vgtaux sont peu actifs, tandis que les acides minraux (sulfuriques, azotiques, chromiques ont une action destructiveviolente.(1)
Le Noir, Les caustiques (Trait de pathologie gnrale de Bouchard,Chirurgie. I.
t.
II,
p. 661).8
114 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES
AG. PHYSIQUES.
Les acides produisent gnralement des escarres tendues, mal limites: ils attaquent nergiquement les tissus, et la peau ne leur oppose aucune rsistance mais leur action s'attnue rapidement, d'une part, parce qu'ils absorbent l'eau des tissus, d'autre part parce que l'alcalinit du sang les neutralise. Aussi les escarres n'ont jamais une grande paisseur d'abord molles, elles durcissent au contact de l'air. Leur coloration varie avec la nature du liquide qui les a produites. Elles sont jaunes avec l'acide azotique, qui forme de l'acide xanthoprotique elles sont brunes ou noirtres avec l'acide sulfurique, qui met en libert du carbone, produit de la glatine et altre la matire colorante du sang (Le Noir). Pilliet a tudi l'action de certaines essences et en c. Essences. avec celle des acides. Les essences de cannelle, l'analogie montr a:
:
;
de bergamote, de reine des prs sont particulirement nocives. .Maisleur influence sur la peau est nulle;
elles
n'ngissent (pie sur les
muqueuses. Au contraire, le suc d'ail peut tre trs caustique pour la peau, de mme que le suc de certaines plantes crucifres. En rsume, l'action des caustiques coagulants est rapide, mais limite aux couches superficielles ; il s ensuit (pie les symptmes immdiats seront touiours trs grces, mais que la cicatrisation qui succdera l'escarre sera peu profonde et peu rlractile.L'escarre produite par ces brlures chimiques,prit, trs intressante,
comme
celle
cause
par l'lectricit, peut cire une barrire contre l'infection. Celte promritaitd'tre tudie en dtail, car en
clinique on observe de trs grandes diffrences.
Cohn
(1)
a tudi
exprimentalement ces variations. Il a montr que l'escarre par brlure ou par action de l'alun ne protge pas de faon sre les plaies aseptiques contre une infection par des bactries virulentes. Celle forme par le sulfate de cuivre garantit srement, quoique les bactries ne meurent pas aussitt aprs la formation de l'escarre. Le nitrate d'argent, suprieur tous les agents prcdents, forme unetous les germes et. de plus tue immdiatement touche son action n'est pas amoindrie lorsqu'on sature l'excs de nitrate par une solution de chlorure de sodium.
crote protectricequ'il;
IL Caustiques liqufiants.substances alcalines,la
Au contraire, l'action des caustiquesDans ce groupe rentrentla fait
liqufiants est profonde et persistante.telles
les
que
la
potasse,
soude, l'ammoniaque,
chaux, ainsi que l'acide arsnieux, qui
exception aux autres
acides (Le Noir).
L'action de ces substances est considrableles tissus(1)
elles dsorganisent en s'emparant de leur eau de composition, se combinent:
les plaies
Cohn, Jusqu' quel point l'escarre par brlure ou par caustique garantit-elle aseptiques contre l'infection par les bacilles de la diphtrie et les strep tocoques pyognes? {Berlin, klin. Wochenschrifl, n 29, 1898, p. 636).
LSI0NS1PR0DUITES PAR LES CAUSTIQUES.aux matires grasses pour former des savons, dcomposent
115les
matires azotes el s'unissent aux acides pour former des sels alcalins. Mais le l'ail capital est qu'elles ne coagulent pas le sang contenu
dans
les
vaisseaux;
mme11
elles
possdent
m
vitro sa coagulation.
s'ensuit,
avec
la plus grande facilit, car il crent les caustiques coagulants. L'action est lente et n'est complte qu'en
la proprit d'empcher que l'agent 'caustique se diffuse n'a pas devant lui la barrire que se
plusieurs
heures
:
l'escarre est molle, blanchtre.
Au momentet
de l'limination,
les vais-
seaux sont bants:L'escarre
il
n'est pas rare d'observer des
hmorragies.
tombe plus lentement
plus tardivement que dans les
cas de brlures par les acides.
TRAITEMENT.enleverle
Le traitement doit consister tout d'abord mieux possible l'agent vulnrant. On le fera de prfrencela
avec un liquide capable de neutraliser
substance chimique. Puis
on
traitera ces lsions
comme
les brlures.
Les caustiques en thrapeutique.plaie chirurgicale taittelle, on
A une
une porte d'entre
l'infection souvent
poque o toute mor-
et
mme
employait couramment les caustiques comme agent d'exrse de dirse, parce que l'escarre qu'ils produisent est unles kystes
protecteur relatif contre l'infection. Rcamier a attach son
une mthode qui consistait ouvrirl'aide
nom hydatiques du foie
des caustiques. Actuellement, on n'utilise plus les substances chimiques pour un tel but. Ces mthodes n'appartiennent qu' l'histoire de la chirurgie.
De nos
jours, cependant, l'emploi des caustiques est de pratiquela vitalit
courante; on s'en sert pour modifier
des lments normaux
ou pathologiques.grand nombre de corps et de composs chimiques Nous ne citerons que les prparations pharmaceutiques les plus employes La pte anticancreuse de Plunkett est faite avec de l'acide arsenieux, du soufre, de la renoncule acre et de VAssa ftida. Elle tait employe contre les cancers exubrants et les ulcres. Elle en diminuait le volume. Mais elle a provoqu des accidents: elle est justement abandonne. La pte de Canquoin eut plus de succs, elle est utilise en dermatologie. Elle se prpare avec du chlorure d'antimoine et de zinc et de la farine de froment. Comme son application est souvent trs douloureuse, on ajoute de l'opium la pte ainsi formule. Le caustique de Vienne ou pte calcico-potassique s'obtient en mlangeant de la potasse caustique et de la chaux vive (potasse, 3 parties; chaux, 2 parties); la potasse est dlaye avec de l'alcool trsIl
existe
un
trs
qui sont des caustiques.
:
concentr, et la pte rsultant de cette manipulation est applique
116 P.
DELBET ET VEAU.cautriser.
LSIONS PAROn
LES AG. PHYSIQUES.
sur
les parties
en limite exactement l'action en se
servant de sparadrap perc de trous plus ou moins grands. L'action
d ce caustique
est trs vive,
Le caustique de Filhos aest
prompte et circonscrite. t rcemment remis en honneur par
Richelot, qui remploie volontiers en gyncologie. Cette prparation
un mlange de potasse fondue et de chaux vive coul dans des moules de plomb et conserv l'abri de l'air. Pour en rendre l'application moins douloureuse, on introduit quelquefois de la morphine dans ce mdicament. La pommade de Gondret (suif, 1 partie: amidon, 1 chaux, '2) est, comme la ple de Vienne et le caustique de Filhos, un caustique;
alcalin.
contre
Le caustique sulfo-safran de Velpeau tait autrefois employ le cancer. Ce n'est que de l'acide sulfurique trs concentr,
dans lequel on a mis des stigmates de safran. Ceux-ci se carbonisent: il en rsulte une pte molle qu'on applique sur la plaie. Parmi les caustiques acides, on peut citer l'eau de Rabel (acide sulfurique, 1 partie; alcool, 3) et l'acide chromique. Les caustiques mtalliques comprennent le beurre d'antimoine, la poudre du frre Corne (cinabre, 60; sang dragon, 15; arsenicblanc, 8; savate brle, 8);
la
pierre infernale (nitrate d'argent)1
:
crayon mitig (avec 2 parties de nitrate de potasse, nitrate d'argent), le nitrate acide de mercure.
partie
de
COMPLICATIONS NONPIERRE DELBET,
SEPTIQUES DES TRAUMATISMESVICTOR VEAU,Chirurgien des hpitaux de Pari^
et
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de L'hpital Laennee.
En dehors deexemplela
l'infection, les
complications des traumatismes ne
sont souvent que l'exagration d'un
symptme aormal, comme par douleur on l'hmorragie. Gnralement, ces complications non septuples sont ducs une raction nerveuse exagre c'est pourquoi nous aurions pu intituler ee chapitre Complications nerveuses, si nous n'avions tenu dcrire ici les hmorragies. Il est classique de diviser ces complications en locales et, gnj-ales. Cette classification n'a gure d'autre avantage que la commo;
dit. C'en est un suffisant pour la conserver. Dans le premier cadre, on peut ranger la douleur, les hmorragies, la stupeur locale. Dans le second, nous rangerons la fivre, le dlire, le delirium
Iremens, les syncopes,
le
choc, Yhgslro-traumatisme.ici les
Nous n'avons pas retenu
thromhoses
et embolies, car ce sont
des complications septiques ou particulires certain traumatisme, comme sont, par exemple, les embolies graisseuses, qui seront tudies avec les fractures.
Nous avons cru devoir consacrer un court chapitre Yhystrotraumatisme, qui a pris une importance spciale dans les accidentsdutravail.
I.
DOULEUR.altration du systme
La douleur peut manquer en dehors de toutenerveux. Tanttellefait
dfaut vritablement,
comme
chez cet
Amricain dont parle Strong(l), qui, arriv un ge avanc, n'avait, ressenti aucune douleur physique et pouvait impunment se faire lui-mme des mutilations graves! Il faut probablement rattacher ces faits l'hystrie. Tantt elle semble, manquer, c'est--dire que des individus trs courageux peuvent supporter des douleurs trs vives(1) Stuong, Physical Pain and Pain nerves [Psych. Rev., 1S96, Philippe, Algsimtre pour contrler l'apprciation de la douleur psych., Munich, 1896, 279-^80).t.
III, 61-68).
{lll-
Conyr. de
118 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
sans que rien, dans leur attitude, leur geste ou leur parole ne trahisse la douleur intime qu'ils ressentent. D'ailleurs, l'intensit de
douleur est certainement trs variable. doit mettre en veil le chirurgien. attentif lui en fera reconnatre la cause. D'aprs Verneuil, la douleur primitive apparat avecla
La douleur exagre
Un examenla blessure,,
manifeste quelques heures ou quelques jours aprs le traumatisme. Les nvralgies secondaires se subdi visent en nvralgies secondaires prcoces et tardives. Les premires clatent au cours de la rparation des parties blesses avant tpie la cicatrisation soit complte les secondes; apraraissent lorsque la gurison semble dfinitive. On cite des cas o les souffrances se sont montres quelques annes aprs l'accidentse continue et persiste. Elle est secondaireelle se:
quand
(Reclus.)
Les douleurs primitives qui appatraumatisme consistent en une sensation de tension, de pesanteur, avec irradiation douloureuse. Le moindre attouchement, le plus petit mouvement rveillent ces exacerbt ions sous forme de crises. Ces douleurs peuvent tre dues l'tat de la plaie. Les lvres de la section ne sont pas nettes, mais irrgulires, mches, dchiquetes, contusionnes. Les plaies superficielles, qui raflent les tguments sans dpasser la peau, sont plus douloureuses que les plaies profondes avec perte de substance, parce que les organes de la sensibilit, les papilles, sont exposs sans tre dtruits. Les Iraumalismes des extrmits sont plus douloureux sell-Moulin, Encyclopdie internationale de Chirurgie,
t.
I.
CHOC NERVEUX TRAUMATIQUE.employ de chemin degrave:
149
fer,
amen
l'hpital
le
pied, disait-on, avait t broy par
on constate que la roue n'avait Rappelons que la mort rapide dans les brlures est explique pour certains auteurs par le choc traumatique. Les traumatismes de Yabdomen produisent souvent un choc abdominal qui n'est que le choc nerveux Tixier La simple ouverture du pritoine peut produire le choc. La dpression est un signe des plaies pntrantes de l'abdomen. Mais il neei
mine
dans un tat de choc une machine . On l'exacras que le bout de sa
botte.
I
.
faudrait
pasle
lui
attacher trop d'importance,les plaies
car
il
est
frquent
non pntrantes, et inversement une plaie pntrante peut ne s'accompagner d'aucun choc. Le choc dans les contusions abdominales semble tre d un traumatisme dud'observer
choc dans
plexus solaire. Les coups ports sur le testicule sont souvent la cause de choc. Fischer rapporte un cas o la mort survint en quelques heures Brown-Squard a montr que les lsions du larynx peuvent tresuivies d'un arrt des
mouvements du curla
et
de
la
respiration avec
abaissement rapide de
temprature
:
il
rsultat explique certains
phnomnes
y a choc et non asphyxie. Ce conscutifs l'introduction
d'un corps tranger dans les voies respiratoires; la mort peut survenir rapidement sans qu'il se soit produit une obstruction complte
du
larynx.
Ce
rflexe laryng explique lale
mort dans certains cas dele
pendaison, quandphysiologistes ontl'arrt se
sujet est ple.
On sait que l'excitation du nerf laryng
suprieur arrtele
cur. Lessi
mme longuement
discut sur
point de savoir
produit en diastole ou en systole. Paul Bert avait conclu de
ses expriencesl'tat
a
que l'arrt est trs brusque et que le cur reste dans o il se trouve au moment o l'on excite le nerf. L'un de nous soutenu cette ide que certaines morts subites, qui surviennent aula
cours d'oprations sur
base de
la
langue, pourraient tre attri-
bues
l'arrt
du cur par excitation du nerf laryng suprieur.
Bouchard et Roger ont bien rsum les symptmes SYMPTOMES. du choc nerveux: nous leur empruntons leur description. Aussitt l'accident produit, le bless tombe terre. Parfois, pourtant, l'apparition des manifestations morbides n'est pas soudaine. Chez des individus fortement surexcits, le dbut peut tre retard pendant un temps plus ou moins long. On a vu des soldats ne pass'apercevoir de leurs blessureset
continuer combattre
;
d'autres
vont au secours d'un camarade,
et
ce n'est que quelques instants plus
tard qu'ils s'affaissent leur tour.
Le malade1)
atteint
de choc
est
gnralement dans
le
dcubitus
Tixier,
Du
shock abdominal, Thse de Lyon, 1898.
150 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PARil
LES AG. PHYSIQUES.la
dorsal. Si le cas est
trs grave,
garde sans bouger
position
dans laquelle on Fa plac. La mobilit et la sensibilit semblent abolies; la conscience et l'intelligence paraissent teintes. Le bless est indiffrent tout ce qui l'entoure. Pourtant, si on l'interroge avec insistance, on peut encore obtenir une rponse juste. Mais la parole estpnible, l'articulation imparfaite, la voie faible presque imperceptible.
Les tguments sont couverts de grosses gouttes d'une sueur la peau est compltement dcolore, et, au premier abord, on pourrait croire que le patient a subi une abondante hmorragie. Les veines sous-cutanes sont souvent bien visibles elles renferment encore du sang, mais ce liquide est remarquable par sa teinte rose trs claire. Les muqueuses sont exsangues les lvres, lgrement entrouvertes, sont parfois plus blanches que la peau. Le visage n'a aucune expression, les traits sont amincis, le nez est effil. Dans certains cas, l'aspect du malade est tellement modifi que ses parents ou ses amis hsitent le reconnatre. Les globes oculaires sont souvent entrans en haut et incompltement recouverts par les paupires suprieures lgrement tombantes: on n'aperoit alors que les sclrotiques. En soulevant les paupires, on constate que les cornes sont vitreuses et les pupillesfroide et visqueuse:
;
;
dilates.
mouvements
Les excitations sensorielles ne dterminent pas ou presque pas de rflexes la sensibilit gnrale est diminue, mais non compltement abolie.:
La respirationperceptible.
est superficielle, lente, irrgulire,
souvent peine
Le pouls
est faible, parfois insensible.
Les battements du cur
son! ingaux, irrguliers, quelquefois intermittents.
On
a dit qu'ils
taient rapides: mais le plus souvent
ils
sont ralentis au moins dans les
premires heures qui suivent l'accident. La dglutition est encore possible et mme assez facile: la dysphagie, quand elle existe, constitue un symptme inquitant, car elle indique un trouble fonctionnel du noyau masticateur, qui est, comme
on
sait,
voisin du pneumogastrique.
Enfin un des phnomnes les plus importants et les plus constants, c'est l'abaissement de la temprature. L'hypothermie s'apprciefacilement en ttantla peau du malade. Dans les cas lgers, le bless a conserv encore un certain degr de conscience et se plaint vive-
ment d'une terrible sensation de froid. La temprature centrale n'est pas moins abaisse que la temprature priphrique le thermomtre introduit dans le rectum ne monte gure au-dessus de 36 ou 35,4.:
FORMES CLINIQUES.
La plupart des auteurs qui ont crit sur
le
choc nerveux en admettent deux grandes formes cliniques: l'une dsigne sous le nom de torpide ou dpressible, c'est celle que nous
CHOC NERVEUX TRAUMATIQUE.
151
venons d'tudier; l'autre, appele forme rectique, est beaucoup plusrareet beaucoup moins bien dtermine. Ou divise encore les observations du choc nerveux en deux groupes, suivant que les troublesse dissipent
ou s'aggravent jusqu'
la
mort.
pas compltement supprime; malade se plaint alors d'une sensation pnible de froid: puis, au bout d'un temps variable, qui peut ne pas excder quinze trente minutes, mais le plus souvent atteint une heure ou deux, les phnolgers, l'intelligence n'estle
Dans les cas
pouls devient plus fort, plus en mme temps le malade se rchauffe; il pousse de profonds soupirs, la dysphagie diminue, et c'est ce moment qu'on observe souvent des nauses et des vomissements; ce sont parfois les premiers symptmes de l'amlioration. Ds lors, le malade cesse d'tre immobile; il change de position et se couche sur le ct, la face se colore, la peau est moite, enfin la miction se rtablit, le malade sort de son indiffrence et se plaint d'une grande lassitude et d'un violent mal de tte. L'amlioration ne suit pas toujours une marche progressive, la raction peut tre imparfaite, le malade retombe dans la prostration *>t succombe ou gurit aprs cette rechute. Dans d'autres cas, on voit survenir une priode d'excitation trs marque, la peau est chaude, la face rouge, le corps couvert de sueurs profuses, le pouls est rapide et bondissant, mais dpressible; la langue est tremblotante; il y a de l'agitation, des soubresauts musculaires. Le malade est en proie se dissipenila
mnes
progressivement,
le
rgulier,
respiration plus ample
;
un
dlire violent
augmentant
la nuit
;
il
est priv de
sommeil
et
suc-
combe au milieu de ces phnomnes d'excitation ou aprs une priodede coma.
Dans les cas graves d'emble, la mort survient rapidement au bout d'un certain laps de temps, qui peut ne pas atteindre trente minutes et ne dpasse pas deux jours: presque jamais la vie ne se prolonge au del de vingt-quatre heures. Les phnomnes qui caractrisentchoc augmentent progressivement, la pleur devient effrayante, l'immobilit est complte, l'indiffrence absolue, la dglutition impossible: les rflexes conjonctivo-palpbraux disparaissent, et lale
mort survient sans autre agonie: le malade s'teint progressivement. Bouchard et Roger ont rsum l'volution du choc traumatique en un tableau lgrement modifi de Herbert \Y. Page Voy. le tableaup. 15-2.
Le choc traumatiquetardifs, dont
se
nous aurons
discuter la nature
complique souvent de troubles psychiques propos de l'hystro-
traumatisme. Le choc prdispose-t-il l'infection? A cette grave question, on peut rpondre ngativement. Les anciens auteurs avaient dj remarqu que les phnomnes graves de septicmie taient toujours tardifs aprs le choc ils leur semblaient mme plus rares chez les malades:
.
152 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
profondment touchs. Les expriences de Galeazzi (1) ont confirm ces constatations. Aprs avoir provoqu un choc grave chez des cobayes inocule cet animal en mme temps qu'un animal tmoin. Quel il
PRIODE
DURE
SYMPTOMES
I.
Collapsus.
Quelques minutes Insensibilit. une ou deux heures Abolition des rflexes. exceptionnellement Peau et muqueuses froides et exsanun ou deux jours. gues. Pupilles souvent dilates. Respiration et pouls faibles, souvent:
imperceptibles.
Conscience et intelligence abolies.II.
Dbut de
la
raction.
Quelques minutes Sensibilit et rflexes partiellement quelques heures revenus rarement plus de Tguments chauds et colors. Respiration et pouls moins faibles. deux jours.;
Persistance des troubles intellectuels. Sensation de froid; frissons; vomissements.III.
Raction.
Trois dix jours.
Conscience, mais persistance de troubles intellectuels. Irritabilit 1res grande; sommeil. Pouls ample et fort, parfois intermittent.
Peau chaudeConstipationIV. Convalescence.
et moite.;
rtention d'urine.
Variable, parfois in- Rtablissement progressif des foncdfinie.tions.
Persistance de
la
cphalalgie, de
l'ir-
ritabilit et parfois de troubles ner-
veux qui peuvent devenir permanente
que
soif
le
microbe,
il
a toujours
vu
l'infection
retarde
ei
moinspatho-
grave.
Nous discuterons
tout
l'heure les interprtations
gniques.
PATHOGNIE. L'examen anatomique des individus morts de choc traumatique ne nous apprend absolument rien les autopsies sont toujours ngatives. Cependant, chez les animaux, on a observ frquemment as.
NEURASTHNIE TRAUMATIQUELa neurasthnie traumatiqueest plus raie
que
l'hystrie
trauma-
tique; nous en dirons quelques mots avant d'tudier l'hystro-neurasthnie, qui est la forme habituelle de la nvrose traumatique.
Onbraux,
sait
les
que les stigmates de la neurasthnie sont les uns crautres spinaux, les autres enfin viscraux.:
Les stigmates crbraux sontYtat mental.
la
cphale, Yinsomnie, les vertiges,
Les stigmates spinaux sontmusculaire.
:
la
rachialgie
et
Yasthnie neuro-
Les stigmate- viscraux sonttroubles des fonctions gnitales.
:
Yasthnie gastro-intestinale et les
Le tableau del neurasthnie se complte par d'autres symptmes tremblements, troubles circulatoires (palpitation, tachycardie, angor), tals d'anxit peurs ou phobie). Le dbut de la neurasthnie traumatique peut tre prcoce; l'affection se constitue d'emble. Cette forme est plus rare (pie celle dbut retard o les symptmes apparaissent les uns aprs les autres l'affection n'est constitue que plusieurs jours ou plusieurs semaines aprs le traumatisme. Les symptmes de la neurasthnie traumatique sonl les symptmes de la neurasthnie vulgaire. Cependant je dois attirer votre attention sur le cachet particulier que donne certains signes de neurasthnie l'origine traumatique. C'est ainsi que la proccupation morale ordinaire au neurasthnique prend ici pour objet la situation pcuniaire rsultant de l'accident et le dbat judiciaire dans lequel l'accident, a engag l'ouvrier. Le souci du procs devient souvent une ide fixe, une vritable obsession. Il est enfin une phobie, une anxit toute particulire aux neurasthniques traumatiques, du moins ceux d'entre eux qui doivent leur affection un accident de chemin de fer c'esl la peur du chemin de fer, du bruit du train, qui jette le bless dans l'angoisse la plus vive, c'est la sidro-dromophobie de Riegler (Thoinot La forme crbrale ou crbrosthnie est la plus frquente, c'est la forme typique du Railway-brain; les stigmates crbraux Yoy. {dus haut existent seuls ou dominent la scne. La forme spinale a t dcrite par Erichsen sous le nom de Railway-spne. Elle serait plus rare que la prcdente, d'aprs Thoinot. Les formes dyspeptiques, cardiaques et nvralgiques sont excep:
;
:
.
)
tionnelles.Chirurgie. I.11
162 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LESet l'anxit
AG. PHYSIQUES.
Pour montrer L'importance des troubles mentaux, on dcrit souvent,;! l'exemple
des Allemands, une forme hypocondriaque, une formesont des
anxieuse.
l'hypocondrie de toute neurasthnie.ralit,
En
symptmes
HYSTRO-NEURASTHNIETRAUMATIQUE.et de la neurasthnie est la forme habinvrose traumatique. Les signes cliniques en ont t minutieusement tudis par Thoinol.
L'association de l'hystrie
tuelle de la
1
figurelesle
La HABITUS EXTRIEUR, FACIES, ATTITUDE, DMARCHE, PAROLE. du malade exprime la tristesse, rabattement; l'il est atone, traits sont immobiles, et le sourire en est toujours absent. C'estest
facis neurasthnique.
La dmarchepourles cas
souvent caractristique (Erichsen, Vibert);
le
trouble est absolument psychique (exception est faite naturellement
une lsion organique). La raideur est le caracmarche les jambes raides, cartes; les gnons flchissent mal; les pieds se dtachent difficilement du sol. Quelque fois la dmarche rappelle celle de lataxique ou de l'homme ivre. La parole est lente, saccade. Souvent il existe un tremblementoil
existe
tre essentiel; le sujet
('motif
des lvres
el
de
la
Langue;
il
y a
une analogie lointaine avec
la
parole du paralytique gnral.
Le caractre change, le J Symptmes crbraux et psychiques. malade devient triste, apathique, indiffrent, el aussi tout particulirement motif, irritable. L'hyslro-neurasllinique fuit la socit etrecherche la solitude. Il a perdu la mmoireneurasthnieet les
et
ne peut fixer son attention.et,
L'intelligence est affaiblie dansles formes graves,
entre l'hystrortravail cr-
psychoses
il
n'y a qu'un degr.
Tout
bral augmente la cphale, et bientt le malade se
condamne au repos.
L'hypocondrie est constante; elle revt les mmes formes que la neurasthnie (soucis d'argent, proccupation du procs). Le malade a perdu son nergie, il n'a plus de volont et peut arriver l'abouliecomplte.
Les vertiges sont constants. L'insomnie est de rgle, el, quand le malade repose, il a des rves terrifiants plus ou moins en rapport avec l'accident. Charcot a fait la remarque que, lorsque des troubles visuels hystriques existent chez un sujet, les images visuelles du rve sont toujours plus vives du ct de l'il frapp. 3 Svmptmes moteurs. Les symptmes moteurs dpendent de
L'hystrie et de la neurasthnie.
Les symptmes neurasthniques sont L'asthnie musculaire, qui condamne le sujet viter tout effort physique le tremblement. Les symptmes hystriques nous sont dj connus paralysie, con:: :
HYSTERO-XEURASTHEXIE TRAUMATIQUE.tracture, arthralgie.
163
Le tout peut
tre associ la
grande attaquela
convulsive.4
Symptmes
sensitifs.
A
la
neurasthnie appartiennentla
cphale, les divers algies, dont lapins frquente estles hyperesthsies, les nvralgies.
rachialgie,
A5
l'hystrie appartiennent les anesthsies
Yoy. plus hautj.
Troubles sensoriels. La neurasthnie se traduit Vappareil visuel par l'asthnopie accommodatrice trs pnible au sujet, quifinit
par viter
la lecture.
L'hystrie se traduit par ses signes habituels
champ
visuel, transposition
rtrcissement du du champ des couleurs, diplopie mono:
culaire avec microscopie et macroscopie. amblyopie.
Les troubles auriculaires sontles tintements.
les
bourdonnements,
les sifflements.
La diminution du got6
est d'origine hystrique.
Symptmes viscraux. tomac et l'intestin, le curfonctions gnitales.7
Les troubles viscraux portent surL'amaigrissement s'observe
l'es-
et les vaisseaux, l'appareil urinaire, les
L'amaigrissement.
dans les
formes graves.
FORMES CLINIQUES.
L'hystro-neuraslhnie traumatiqueet l'autre
reprsente une vritable association clinique de l'hystrie
neurasthnie, dans laquelle les symptmes de l'une
et de la nvrose entrent en proportion variable pour ainsi dire avec chaque sujet. D'o la difficult de dcrire les formes cliniques de cette association
^Thoinot;.1
On
peut schmatiquement en dcrire deux formes.
L'hystrie est au premier plan.
L'attention est d'emble;
attire par les
en recherchant mthodiquement, on dcouvre des signes neurasthniques qui peuvent passer inaperus pour un mdecin non prvenu.2
symptmes hystriques que nous avons tudis
Le syndrome neurasthnique tient la premire place.;
Ce
sont les cas les plus frquents
les
signes hystriques n'existent que
sous forme de stigmates.
DIAGNOSTIC.
En face de pareils accidents,accorde
le
praticien doitsavoirloi
hsiter et attendre pour se prononcer. Depuis la
de t898, une
erreur de diagnostic peut porter un grand prjudice une des parties. Ces accidents d'hystro-traumatisme sont souvent des accidents dutravail.
La
loi
rgle. Elle s'en
le demi-salaire tant que l'affaire n'est pas remet au mdecin pour dterminer le degr d'in-
capacit de travail.atteint de
Raymond
rapporte l'histoire d'un jeune
homme
monoplgie crurale hystro-traumatique non simule qui dansait au Moulin-Rouge le soir du jour o le tribunal lui avait1
octroy
500 francs de dommages-intrts.
.
164 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.souvent facile de dpister ces faussaires, en est de trs habiles qui ont tromp les
prit
La possibilit dune simulation doit toujours tre prsente l'esdu mdecin qui examine un bless, mme s'il n'est pas charg duest
rapport mdico-lgal. Il maison doit se rappeler
qu'il
mdecinssoit
les
ser le malade pour
plus instruits. En cas de doute, on fera bien d'hospitalimieux l'observer et surtout pour que l'observation
de tous les instants et se fasse par le personnel infirmier en dehors du mdecin, dont le malade se dfie. Les maladies organiques sont souvent beaucoup plus difficiles reconnatre, car le traumatisme peut produire des commotions crbrales ou mdullaires, dont les lsions peuvent gurir spontanment ou amorcer une maladie du systme nerveux, comme le tabs, unemylite, la paralysie gnrale. Brissaud insiste sur celle distinction Les grands traumatismes peuvent produire la fois des troubles lis:
aux lsions matrielles denvrose relevant detisme.
la
la commotion et des phnomnes de pure neurasthnie simple on de l'hystro-trauma-
Les maladies organiques seront limines aprs un examen complet et mthodique du malade: on cherchera surtout les symptmes qui sont presque toujours pathognomoniques d'une lsion cl que la volont est impuissante reproduire, en particulier l'dme de la papille, L'abolition du rflexe pupillaire la lumire, l'exophtalmie,les rflexes
cutans, les troubles trophiques
circulationsel
et
scr-
tions
,
les
modifications de l'excitabilit galvanique
faradique du
nerf
el
des muscles.
Les cas d'hystro-traumatisme donnenl lien aux expertises les (dus difficiles. Forgue et Jeanbrau ont rsum les caractres diffrentielstracture, arl hropathie
des accidents hystro-traumatiques les plus frquents paralysie, concl des mmes syndromes d'origine organique.
Paralysie d'un nerf.Produite par nvrite, section ou cornpression d'un nerf. Suit immdiatement l'accidentParalysie flasque des muscles innervs par le nerf intress. Dviation du segment de membre paralys par action des muscles antagonistes (grilles, etc.).
Paralysie hystro-traumatique.Apparat aprs une priode de radi lu suite d'un trauma lger etdistant
tation
superficiel, quelquefois tronc nerveux.
d'un
Paralysie fla