Skenario 1

A woman, 36 years old, came to a family physician with a main complaint of headache. Since three months ago, patient often felt headache and got better after took drug from store but it was just for a while. Other complaints were difficulties in sleep, frequent heart palpitation and cold sweat. Patient did not complaint about nausea, vomit, nor fever. Complaints felt almost every day that it interferes with the patient’s daily activities. For several time patient did not come to work.

Lately, patient is often worried about her first daughter experiencing mental retardation. Nowadays her daughter is teenager, has already menstruating and continued worries about many things.

Physical Examination

Vital sign: TD = 110/ 80 mmHg, N = 88 bpm, R = 20 X/ minute, T = 36, 5 ℃

Physical examination and neurological examination is within normal limits.

1

A. Klarifikasi Istilah

1. Headache

Headache atau nyeri kepala adalah suatu sensai subjektif dimana gejala

yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik struktural maupun

fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk menentukan

jenis dari nyeri kepala tersebut (Akbar, 2010).

2. Palpitasi

Sering disebut juga dengan berdebar-debar, yaitu sensasi detak jantung

cepat, tidak teratur, atau detak jantung lebih cepat atau lebih lamban

(Komalasari,2014).

3. Retardasi mental

Retardasi mental atau keterbelakangan mental adalah penurunan fungsi

intelektual yang menyeluruh secara bermakna dan secara langsung

menyebabkan gangguan adaptasi sosial dan bermanifestasi selama masa

perkembangan (Salmiah, 2010).

4. Sulit tidur

Tidur sendiri merupakan proses keistirahatan pada fisik yang mana diatur

oleh RAS dan BSR. Bila sulit tidur maka ada gangguan di RAS dan BSR

(Fausiah, 2007.).

5. Menstruasi

Menstruasi merupakan proses pelepasan dinding rahim (endometrium)

yang disertai dengan perdarahan dan terjadi secara berulang setiap bulan

kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi yang berulang setiap bulan

tersebut pada akhirnya akan membentuk siklus menstruasi (Warianto,

2011).

6. Cemas

Cemas adalah sekolompok kondisi yang memberi gambaran penting

tentang ansietas yang berlebihan yang disertai respon perilaku, emosional

dan fisiologis individu yang mengalami gangguan ansietas. Salah satunya

2

adanya respon system saraf otonom yang bekerja saat timbul kejadian ini

(Videbeck Sheila L, 2008).

7. Keringat dingin

Cairan yang keluar dari permukaan tubuh yang memiliki suhu dibawah

suhu optimal tubuh. Dimana adanya peningkatan fungsi tubuh karena

aktivitas fisik meningkat (Hapsari, 2012).

B. Identifikasi Masalah

1. Mengapa pasien mengeluh nyeri kepala sejak tiga bulan yang lalu dan

berkurang dengan minum obat di warung tapi bersifat hanya sementara?

2. Mengapa pasien mengeluh sulit tidur, palpitasi, dan berkeringat dingin?

3. Mengapa pasien tidak mengeluhkan nausea, vomit, dan demam?

4. Mengapa keluhan terjadi setiap hari dan mengganggu aktivitas sehari-hari

dan tidak dapat bekerja serta apa hubungannya dengan anaknya yang

menderita retardasi mental yang mana sekarang sudah menginjak usia

remaja dan sudah mengalami menstruasi?

5. Bagaimana interpretasi hasil pmeriksaan yang telah dilakukan?

6. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus pasien ini?

7. Apa diagnosis banding dari kasus pasien ini?

8. Apa diagnosis utama pada kasus pasien ini?

9. Bagaimana penatalkasanaan awal dari kasus pasien ini?

C. Analisa Masalah

1. Mengapa pasien mengeluh nyeri kepala sejak tiga bulan yang lalu

dan berkurang dengan minum obat di warung tapi bersifat hanya

sementara?

Ketika seorang dokter mendapat keluhan dari pasien tentang nyeri

kepala, secara otomatis dokter akan berpikir apa yang faktor penyebab

yang dapat menyebabkan hal tersebut. Nyeri kepala buka suatu diagnosis

melainkan hanya manfestasi klinis dari suatu penyakit, missal tersering

keluhan utama suatu penyakit dengan nyeri kepala yaitu cluster headache,

3

tension, migren, tumor, atau dapat terjadi karena faktor strees yang

menimbulkan sakit kepala. Dalam skenario pasien mengeluhkan adanya

kekhawatiran terhadap seorang anaknya yang mengalami keterbelakangan

mental, hal tersebut sangat mempengaruhi dalam suatu mekanisme

terjadinya sakit kepala akibat stress. Ketika seseorang stress memikirkan

suatu hal secara otomatis rasa stress atau cemas tersebut dapat di kendali

di hipotalamus dan nuclei amigdaloid, selain itu rangsangan sensorik yang

masuk membawa impuls cemas memicu respon takut dan menyebabkan

vasokontriksi pembuluh darah bilateral ke berbagai bagian ujung anterior

lobus temporalis. Selain itu SSO juga berperan dalam mengendalikan

berbagai otot dan kelenjar sehingga ketika stimulus takut atau cemas

datang SSO bekerja secara mendalam yang menyebabkan keja detak

jantung meningkat, nafas meningkat, serta terlepasnya kelenjar adrenal

yang menyebabkan adrenalin masuk ke dalam darah sehingga

menyebabkan gangguan tidur (Benjamin J. Sadock, 2010). Ada empat

tingkatan cemas :

a. Cemas ringan

Cemas yang normal menjadi bagian sehari-hari dan menyebabkan

seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya.

Ansietas ini dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan

dan kreatifitas.

b. Cemas sedang

Cemas yang memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada

hal yang penting dan mengesampigkan yang tidak penting.

c. Cemas berat

Cemas ini sangat mengurangi lahan persepsi, cenderung

memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik dan tidak dapat

berpikir pada hal yang lain.

4

d. Panik

Tingkat panic dari suatu ansietas berhubungan dengan ketakutan

dan terror karena mengalami kehilangan kendali. Orang yang

mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan

pengarahan. Panik dapat berakibat pada disorganisasi kepribadian,

terjadi peningkatan aktivitas motoric, penurunan kemampuan untuk

berhubungan dengan orang lain, persepsi menyimpang dan kehilangan

pemikiran yang rasional (Stuart & Sundeen, 2000).

Pasien yang mengalami sakit dan nyeri di tubuh tanpa adanya

penyebab fisik yang dapat diidentifikasi dan adekuat mungkin secara

simbolis mengekspresikan suatu konflik intrapsikis melalui tubuhnya.

Nyeri berfungsi sebagai suatu metode untuk memperoleh hukuman untuk

kesalahan, cinta, cara untuk memperbaiki rasa bersalah dan keburukan

alami (Benjamin J. Sadock, 2010).

Nyeri kepala sendiri dapat dibedakan ,enjadi dua, diantaranya :

a. Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri yang tidak jelas kelainan

anatominya.

b. Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri yang jelas kelainan

anatominya.

Berdasarkan kasus di skenario, kemungkinan pasien mengalami

nyeri kepala primer karena nyeri yang dirasakan tidak jelas kelainan

anatominya. Sehingga dimungkinkan etiologinya adalah karena pengaruh

dari faktor psikis. Hal ini diperkuat dengan adanya keterangan bawha

pemberian obat hanya akan menyembuhkan pasien secara semenatara

(simptomatik) akan tetapi nyeri kepala tetap muncul hingga sekarang

pasien dibawa ke dokter yang artinya penyebab utamanya belum bisa

disembuhkan.

5

Stress fisik atau emosional mengaktifkan amygdala(amygdala bagian dari

sistem limbik yang merupakan pusat pengolahan ketakutan dan kecemasan.

Informasi sensori memasuki amygdala melalui inti dan kompleks basolateral)

↓

Respon neurologis dari amygdala di transmisikan dan menstimulasi respon

hormonal dari hipotalamus

↓

Hipotalamus bekerja secara stimultan dan langsung pada sistem otonom

↓

Sistem otonom memacu saraf simpatis

↓

Hormon adrenalin (epinefrin) dilepaskan

↓

Vasokonstriksi pembuluh darah arteri

↓

Memicu denyut dan kontraksi jantung, tekanan darah naik, laju metabolisme

naik, bronkus membesar, tekanan otot meningkat

↓

Menyebabkan nyeri kepala karena vasokonstriksi pembuluh darah

ekstrakranial

(Asiyah, 2010)

Nyeri kepala dapat timbul karena gangguan psikis. Berikut faktor

predisposisi dan presipitasi nyeri kepala akibat gangguan nonororganik

a. Faktor predisposisi

- Kerentanan seseorang terhadap gangguan jiwa

- Contoh: Tipe kepribadian, Pola asuh

b. Faktor presipitasi

- Faktor pencetus

- Dapat ditinjau dari:

Sifat: bio/psiko/sosial

6

Sumber: eksternal/internal

Waktu: kapan, berapa lama, frekuensi

Jumlah: berapa kali

Mekanisme nyeri kepala karena gangguan psikologi

Stimulus (faktor presipitasi)

↓

Dengan bantuan neurotransmitter masuk ke sistem limbic (amygdala)

↓

Respon neurologis (transmisi dan stimulasi neurohormonal di

hipotalamus)

↓

Hormon CRF (Corticotropin Releasing Factor) keluar

↓

Stimulasi hipofisis

↓

ACTH lepas

↓

Kelenjar adrenal mengeluarkan kortisol

↓

Sistem saraf otonom di thoracolumbal yang berhubungan dengan nyeri

↓

Mengaktifkan saraf simpatis

↓

Vasokonstriksi pembuluh darah

↓

Perfusi jaringan di otak menurun

↓

Nyeri kepala

7

Keterangan:

Bilamana ada perubahan transmitter, maka akan ada stimulasi pada

amygdala.

Berikut sedikit penjelasan mengenai serotonin dan GABA :

a. Serotonin

Impuls akan disalurkan di: korteks serebri, hypothalamus dan sistem

limbik

Jika menurun menimbulkan: depresi, psikosis, migran, ansietas,

gangguan seks, gangguan tidur dan makan

Jika meningkat menimbulkan: sedasi, agresi, halusinasi

b. GABA

Jika meningkat menimbulkan: sedasi, gangguan mental

Jika menurun menimbulkan: ansietas, seizure, tension dan khawatir,

irritabilitas (Hapsari, 2012).

Sebelumnya stress yang berkepanjangan dapat menurunkan cadangan

endofrin (peptide kecil yang dilepaskan oleh hipotalamus atau hipofisis

anterior serta jaringan lain sebagai respon stress fisik dan mental) yang

mana endofrin sendiri adalah opiate endogen untuk mengurangi persepsi

nyeri, mmemperbaiki suasana hati, dan meningkatkan perasaan sejahtera.

Hal ini dapat meningkatkan persepsi nyeri yang membuat orang mengeluh

nyeri dan rasa putus asa. Selain itu stress juga dapat meningkatkan

pembentukan katekolamin di medulla adrenal. Pelepasan katekolamin

mengakibatkan :

a. Peningkatan aliran darah ke otak, jantun, dan otot rangka yang

meningkatkan resiko stroke dan gangguan jantung.

b. Relaksasi otot polos usus yang menyebabkan konstipasi.

c. Glukoneogenesis yang meningkatkan pemecahan cadangan energi

sehingga membuat lebih kurus.

d. Peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung yang memberikan

keluhan dada berdebar-debar (Hapsari, 2012).

8

Berdasarkan skenario gender pasien adalah wanita dimana lebih

beresiko dibandingkan pria terkait adanya faktor hormonal yang berperan.

Usia disini juga berpengaruh karena pasien seorang ibu rumah tangga

yang memikirkan pertumbuhan dan perkembangan anak-anaknya yang

merupakan termasuk faktor eksternal. Sakit kepala yang berkaitan dengan

cemas yaitu sakit kepala tipe primer bisa berupa migraine ataupun Tension

Type Headache. Tergantung onset, waktu kejadian, riwayat disabilitas

( menggagu aktifitas atau tidak). Selain itu karena pasien ini mengeluh

sakit kepalanya sudah tigga bulan sehingga nyeri kepala yang dirasakan

termasuk kedalam nyeri kepala kronis. Nyeri kepala kronis diantaranya

mgiren kronik dengan khas nyeri berdenyut yang unilateral serta disertai

nausea atau vomiting dan fotofobia atau fonofobia, sedangkan nyeri

berdenyut dengan unilateral tanpa berpindah-pindah dengan lakrimasi,

nasal, kongesti, rinore dan ptosis dimana keluhan ini disebut hemicranias

continus. Bila nyeri kepala tidak berdenyut serta dirasakan bilateral dapat

dibedakan atas chronic tension headache, pada nyeri kepala tipe ini

timbulnya tidak mendadak dan tidak ada satupun dari fonofobia,

fotofobia,, dan nausea yang menertai. Selain itu bila timbulnya mendadak,

dirasakan setiap hari, dan tidak berkurang lebih dari tiga bulan yaitu new

daily persistent headache. Sakit kepala tipe new daily persistent headache

ini menjadi konstan dalam beberapa hari dari pertama kali mengalami

sakit kepala. Paling tidak memiliki dua dari karakteristikk berikut :

a. Sakit kepala pada kedua sisi kepala.

b. Menyebabkan sakit yang terasa seperti ditekan atau mengetat, tapi

tidak berdenyut.

c. Tidak membuat pasien merasa jengkel/ tidak terganggu pada aktifitas

rutin fisik (Halker RB, 2011).

Pasien kemungkinan membeli obat analgesik di warung. Obat tersebut

hanya mengurangi gejala nyeri kepala pada pasien sedangkan penyebab

9

(stressor) dari nyeri kepala tidak diobati. Hal tersebut mengakibatkan

keluhan akan terus muncul walaupun sudah mengkonsumsi obat.

Penyebab atau stressor pada kasus ini kemungkinan adalah kecemasan

pasien terhadap anaknya yang mengalami retardasi mental dan beranjak

remaja (Maramis, 2009).

2. Mengapa pasien mengeluh sulit tidur, palpitasi, dan berkeringat

dingin?

Fisiologi tidur

a. Irama sirkadian diatur oleh: Ventral Hypothalamus

b. Pusat tidur diatur oleh: Substansi ventrikularis medulla oblongata

c. Tipe tidur: REM (Rapid Eye Movement) NREM (Non- Rapid Eye

Movement)

d. Siklus tidur:

Stadium NREM diantaranya:

Stadium I NREM:

- Terjaga

- Mata menutup, tonus otot berkurang gerakan mata ke kanan dan ke

kiri

- EEG: gelombang alfa beta teta, tidak ada sleep spindle dan

kompleks K

Stadium II NREM

- Mata berhenti bergerak, tonus otot berkurang

- EEG: teta simetris, ada gelombang sleep spindle dan kompleks K

Stadium III NREM

- EEG: delta, ada gelombang sleep spindle dan kompleks K

Stadium IV NREM

- EEG: 50 % berisi gelombang sleep spindle dan kompleks K

10

Stadium REM

- Mata bergerak ke berbagai arah walaupun kelopak mata tertutup,

nafas cepat teratur dan dangkal

Gangguan tidur

Gambar 1. Mekanisme Tidur

Neuron glutamatergic piramidal turun dari korteks prefrontal ke

striatum, berakhir pada neuron GABA yg menuju talamus. Saat adanya

GABA di thalamus menciptakan filter sensorik, ketika menyaring efektif

menyaring input sensorik yang menuju thalamus, sehingga hanya input

sensorik tertentu saja yang diteruskan ke korteks. Insomnia,

neurotransmisi GABA-ergic mungkin kekurangan pada malam hari,

sehingga mengurangi efektivitas filter sehingga input terlalu banyak

memasuki korteks dan orang tersebut adalah hyperaroused (Elvira,

2014).

3. Mengapa pasien tidak mengeluhkan nausea, vomit, dan demam?

Nausea, vomit dan demam dapat menjadi gejala yang dapat

memperkuat diagnosis. Apabila pasien mengalami keluhan tersebut perlu

11

dicurigai adanya kelainan fisik dan kelainan neurologis. Berdasarkan

skenario ini pasien menyangkal keluhan ini yang memperkuat penyebab

dari keluhan pasien adalah faktor psikis. Bila ada gejala nausea atau

vomit sebagai seorang dokter mencurigai adanya gangguan pada

gastrointestinal, misalnya gastritis. Selain itu juga dapat akibat gangguan

neurologis, missal pada migren yang mana gejala nausea atau vomit

sering menyertai. Sedangkan pada demam biasanya mengindikasikan

adanya suatu infeksi (Dodick DW, 2006).

4. Mengapa keluhan terjadi setiap hari dan mengganggu aktivitas

sehari-hari dan tidak dapat bekerja serta apa hubungannya dengan

anaknya yang menderita retardasi mental yang mana sekarang sudah

menginjak usia remaja dan sudah mengalami menstruasi?

Pasien disini mengeluh sakit kepala yang terus berlangsung setiap hari

selama tiga bulan, namun sedikit membaik dengan minum obat yang

dibelinya di warung tapi hanya sementara. Pada kasus diskenario,

kemungkinan pasien mengalami nyeri kepala primer karena nyeri yang

dirasakan tidak jelas kelainan anatominya. Sehingga dimungkinkan

etiologinya adalah karena pengaruh dari faktor psikis. Hal ini diperkuat

dengan adanya keterangan bahwa pemberian obat hanya akan

menyembuhkan pasien secara semenatara (simptomatik) akan tetapi nyeri

kepala tetap muncul hingga sekarang pasien dibawa ke dokter yang artinya

penyebab utamanya belum bisa disembuhkan. Bila stressor (anaknya yang

menderita retardasi mental) ini masih menyerang pasien maka keluhan tidak

akan berkurang bahkan hilang, hal ini yang dapat mengganggu aktivitas

pasien sehari-hari. Mungkin dia memikirkan masa depan anaknya dan

omongan dari orang lain yang membuat pasien mengalami tekanan dan

akhirnya pasien mengalami cemas yang mana salah satunya timbul keluhan

nyeri kepala yang tidak sembuh meskipun sudah diberikan obat yang

dibelinya dari warung (Elvira, 2014).

12

5. Bagaimana interpretasi hasil pmeriksaan yang telah dilakukan?

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pasien hasilnya

yaitu:

Tekanan darah 110/ 80 mmHg, disini tekanan darah pasien menunjukkan

normal.

Tabel I. Klasifikasi Tekanan Darah (JNC-VIII, 2015)

Nadi 88 bpm, hasil dari denyut nadi pasien normal karena normal denyut

nadi orang dewasa 60-100 bpm.

Respirasi rate 20 kali/ menit, hasilnya juga normal dimana nilai normalnya

antara 16-20 kali/ menit.

Suhu badan pasien 36, 5℃ yang berarti suhu normal pasien tidah

hipotermi maupun hipertemi atau demam. Suhu normal orang dewasa

36,5-37,5℃.

Jadi kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan hasilnya

normal, serta pada skenario dijelaskan pemeriksaan neurologi

menunjukkan hasil normal (Morton, 2013).

13

6. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus pasien ini?

Skenario

Wanita usia 36 tahun, keluhan utama nyeri kepala sejak 3 bulan yang

lalu, nyeri berkurang apabila minum obat tetapi hanya sementara, nyeri di

sertai sulit tidur, palpitasi, takikardi. Riwayat penyakit keluarga anak

retradasi mental.

Anamnesis

a. Keluhan utama : Nyeri kepala

b. Riwayat penyakit sekarang : sejak 3 bulan yang lalu

c. Rpenyakit dahulu : tidak ada

d. Faktor resiko : usia, dan jenis kelamin

e. Faktor pencetus : anak retradasi mental

Pemeriksaan Psikomotor

a. Kesan umum : sesuai usia dan tidak dandan berlebihan

b. Kesadaran : composmentis

c. Sikap dan tingkah laku : hiperaktivitas motorik halus.

d. Perasaan : sedih karena menggangu aktivitas

sehari-hari

e. Proses pikir : bentuk pikir pasien realistis

f. Hubungan jiwa : -

g. In shigth : nilai 4 (pasien merasa sakit tapi tidak

tahu penyebabnya).

Diagnosis Multiaksis

a. Axis I : Gangguan cemas menyeluruh

b. Axis II : -

c. Axis III : -

d. Axis IV : Anaknya retardasi mental

e. Axis V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,

14

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

(Maslim, 2013)

7. Apa diagnosis banding dari kasus pasien ini?

a. Gangguan Cemas Menyeluruh; disini pasien mengeluhkan sakit kepala

sudah tiga bulan, sedikit membaik dengan membeli obat di warung,

namun pasien menyangkal adanya nausea, vomiting, dan demam.

Keluhan yang disangkal ini menyingkirkan kriteria diagnosis untuk

penyakit yang berkaitan dengan gangguan neurologis dan

menyingkirkan adanya infeksi yang menyerang pasien karena bila ada

suatu infeksi maka demam akan menyertai keluhan. Namun pasien

mempunyai anak perempuan yang menderita retardasi mental yang

mana sekarang ini anaknya beranjak remaja dan sudah mengalami

menstruasi, mungkin hal ini yang menyebabkan pasien selalu khawatir

atau cemas dan hal inilah kemungkinan pasien mengeluh sakit kepala

yang tidak membaik meskipun sudah meminum obat yang dibeli di

warung.

b. Gangguan Panik; ditandai oleh kecemasan spontan, episodik, dan

hebat, berlangsung selama 30 menit. Biasanya timbul 2 kali seminggu.

Selain itu penderita juga ditandai dengan palpitasi, keringat dingin,

pusing, sesak napas, dan merasa ingin mati. Disini adanya gangguan

cemas yang menyertai serta adanya palpitasi seperti yang dikeluhkan

oleh pasien.

c. Gangguan Fobia; suatu ketakutan yang tidak rasional yang

menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas,

atau situasi yang ditakuti. Fobia spesifik: takut terhadap binatang,

badai, ketinggian, penyakit, cedera, dsb. Fobia sosial: takut terhadap

rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti berbicara

di depan umum, dsb.

15

d. Gangguan Stres Akut dan Gangguan Stres Pasca Trauma; pasien dapat

diklasifikasikan mendenta gangguan stres pasca-trauma, bila mereka

mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua

orang. Trauma bisa berupa trauma peperangan, bencana alam,

penyerangan, pemerkosaan, kecelakaan. Gangguan stres-pasca trauma

terdiri dari: - pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan pikiran,

penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan

penumpulan responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran

berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang sering dan gangguan

stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan

kognitif(contoh pemusatan perhatian yang buruk). Prevalensi seumur

hidup gangguan stres pasaca-trauma diperkirakan I sampai 3 persen

populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang

subklinis. Walaupun gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada

setiap usia, namun gangguan paling menonjol pada usia dewasa muda.

e. Gangguan Obsesif – Kompulsif; prevalensi seumur hidup gangguan

obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah 2-3

persen. Obsesif adalah pikiran, perasaan ide yang berulang tidak bisa

dihilangkan dan tidak dikehendaki. Kompulsif adalah tingkah-laku

yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.

f. Gangguan Somatoform; yaitu kelompok besar dari berbagai gangguan

yang komponen utama dari tanda gejalanya adalah tubuh. Dimana

pasien ini merasa sakit di beberapa organ namun hasil semua

pemeriksaan normal.

g. Gangguan Mix Anxiety and Depresion; merupakan gangguan

campuran ansietas dan depresi merupakan gejala kecemasan dan

depresi yang bermakna secara klinis tetapi tidak memenuhi kriteria

untuk gangguan mood spesifik atau gangguan kecemasan spesifik

(Elvira, 2014).

16

8. Apa diagnosis utama pada kasus pasien ini?

Diagnosis utama dari kasus pasien pada skenario adalah gangguan

cemas menyeluruh. Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya

anxietas yang menyeluruh dan menetap (bertahan lama), Gejala yang

dominan sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang berkepanjangan,

gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi,

pusing kepala dan keluhan epigastnik adalah keluhankeluhan yang lazim

dijumpai. Ketakutan bahwa dirinya atau anggota keluarganya akan

menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam waktu dekat,

merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan (Sadock BJ, 2007).

9. Bagaimana penatalkasanaan awal dari kasus pasien ini?

Farmakoterapi

Pasien ini dapat diberikan obat golongan benzodiazepin seperti

diazepam, alprazolam, clobazam, dll. Pemberian obat ini dimulai dengan

dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi.

Diberikan dengan pengobatan rata-rata 2-6 minggu lalu dilanjutkan

dengan masa tapering off selama 1-2 minggu.

Psikoterapi

a. Terapi kognitif-perilaku

Terapi ini mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi

kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara

langsung.

b. Terapi suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi

yang ada, dan belum tampak, didukung egonya supaya dapat

beradaptasi dengan lingkungan.

c. Terapi tilikan

Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik dan menilik

dirinya untuk mencapai pemahaman bahwa dirinya sakit, yang mana

17

memudahkan untuk tindakan terapi dan mencapai prognosis yang baik

(Elvira, 2014).

18

D. Skema

19

E. Learning Objektive

1. Jelaskan pengertian, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi

klinis, penegakan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan), diagnosis

banding, pencegahan, penatalaksanaan (farmakoterapi, psikoterapi, dan

perspektif kedokteran islam), dan prognosis dari gangguan cemas

menyeluruh?

2. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan panik?

3. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan fobia?

4. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan stress?

5. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan obsesif-kompulsif (OCD)?

6. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan somatoform?

7. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan mix anxiety and depression?

20

F. Berbagi Informasi

1. Jelaskan pengertian, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi

klinis, penegakan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan), diagnosis

banding, pencegahan, penatalaksanaan (farmakoterapi, psikoterapi,

dan perspektif kedokteran islam), dan prognosis dari gangguan

cemas menyeluruh?

Definisi

DSM-IV-TR mendefinisikan gangguan ansietas menyeluruh

sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa

peristiwa atau aktivitas hamper sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan

(Kaplan, 2010).

Etiologi

a. Teori Biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah

lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine di otak.

Basal ganglia, sistem limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan

terlibat pada etiologi timbulnya GAD (Elvira, 2010).

b. Teori Genetik

Berdasarkan studi didapatkan bahwa terdapat hubungan

genetik antara pasien GAD dan gangguan depresi mayor pada pasien

wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga

mengalami gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan

kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigot dan 15% pada

kembar dizigot (Elvira, 2010).

c. Teori Psikoanalitik

Ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak

terselesaikan (Elvira, 2010).

21

d. Teori Kognitif-perilaku

Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap

ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal

negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi

dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk

menghadapi ancaman (Elvira, 2010).

Epidemiologi

GAD merupakan suatu keadaan yang lazim, perkiraan untuk

prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan dan

laki-laki pada gangguan ini sekitar 2 banding 1 tetapi rasio perempuan dan

laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini sekitar 1

banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45% (Kaplan, 2010).

Manifestasi Klinis

Gejala utama GAD adalah ansietas (kecemasan berlebih),

ketegangan motorik (bergetar, kelelahan dan sakit kepala), hiperaktivitas

autonom (pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi dan diserati

gejala gangguan saluran pencernaan), kewaspadaan secara kognitif

(iritabilitas) (Kaplan, HI, Saddock, 2010).

22

Patofisiologi

23

Penegakan Diagnosis

Proses diagnosis gangguan jiwa:

Anamnesis

1. Alasan berobat

2. Riwayat gangguan sekarang

3. Riwayat gangguan dahulu

4. Riwayat perkembangan diri

5. Latar belakang sosial, keluarga, pendidikan, pekerjaan, perkawinan, dll.

Pemeriksaan

1. Fisik-diagnostik

2. Status mental

3. Laboratorium

4. Radiologik

5. Evaluasi psikologik, dll.

Diagnosis

1. Aksis I :

- Gangguan klinis

- Kondisisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

2. Aksis II

- Gangguan kepribadian

- Retardasi mental

3. Aksis III

- Kondisi medik umum

4. Aksis IV

- Masalah psikososial dan lingkungan

5. Aksis V

24

- Penilaian fungsi secara global

-

25

Gambar I.

Daftar Aksis I Dan II

(Maslim, 2013)

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan

berdasarkan :

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa

bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi

khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung

tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb)

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai); dan

26

Gambar II.

Daftar Aksis III, IV, Dan V

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering, dsb)

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan

Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria

lengkap dari episode depresif (F.32), gangguan anxietas fobik (F.40),

gangguan panik (F42.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42).

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan

jika penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak

terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja

(“mengambang”). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur

berikut: Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung

tanduk, sulit berkonsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,

gemetaran, tidak dapat santai); dan overaktivitas otonomik (kepala terasa

ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,

pusing kepala, mulut kering, dsb) (Maslim, 2013).

Penegakan diagnosis selain menggunakan PPDGJ-III dapat pula

menggunakan DSM-IV TR:

a. Kecemasan yang berlebihan dan khawatir dapat terjadi harian atau

minimal selama minimal 6 bulan, atau pada beberapa acara atau kegiatan

(seperti pekerjaan atau saat aktivitas sekolah).

b. Orang yang mengalami kesulitan untuk mengontrol rasa khawatir.

c. Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan tiga (atau lebih) dari enam

gejala berikut (dengan setidaknya beberapa gejala ada selama 6 bulan

terakhir).

d. Catatan: Hanya satu gejala saja yang diperlukan pada anak.

27

1) Kegelisahan atau perasaan tegang saat mendekati hari yang ditentukan.

2) Menjadi mudah lelah

3) Sulit berkonsentrasi atau pikiran akan kosong

4) Mudah marah

5) Ketegangan otot

6) Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai tidur, atau tidur tidak

nyenyak)

e. Fokus dari kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada isi daripada

gangguan Axis I, misalnya, kecemasan atau kekhawatiran yang bukan

tentang serangan panik (seperti pada gangguan panik), menjadi malu bila

muncul di depan umum (seperti dalam fobia sosial),  berada jauh dari

rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan kecemasan perpisahan),

kenaikan berat badan (seperti dalam anoreksia nervosa), memiliki

beberapa keluhan fisik (seperti pada gangguan somatisasi), atau memiliki

penyakit yang serius (seperti dalam hypochondriasis), dan kecemasan dan

kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan stres pasca

trauma.

f. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan dalam social atau pekerjaan.

g. Gangguan itu bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum

(misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara khusus selama

gangguan mood, gangguan psikotik, atau pervasive developmental

disorder (Maslim, 2013).

Diagnosis Banding

Gangguan ansietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat

kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan

penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah,

elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya

28

intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat

seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.

Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan

pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi

pada gangguan anxietas menyeluruh. Selain itu, gangguan ansietas

menyeluruh juga dapat didiagnosis banding dengan :

1. Fobia

Penderita fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu

sehingga pasien berusaha untuk menghindarinya, sedangkan pada GAD,

tidak terdapat objek tertentu yang menimbulkan kecemasan.

2. Gangguan obsesif kompulsif

Penderita gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan

berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya,

sedangkan pada GAD, pasien sulit untuk menghilangkan kecemasannya,

kecuali pada saat tidur.

3. Hipokondriasis

Penderita hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas

terhadap penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien

dirasakannya dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya,

sedangkan pada GAD, pasien merasakan gejala-gejala hiperaktivitas

otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang dirasakannya.

4. Gangguan stres pasca trauma

Penderita dengan gangguan stres pasca trauma, kecemasan

berhubungan dengan sutau peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya

dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD kecemasan berlebihan

berhubungan dengan aktivitas sehari-hari (Elvira, 2014).

29

Pencegahan

1. Kontrol Pernapasan ynga Baik; Rasa cemas membuat tingkat pernafasan

semakin cepat, hal ini disebabkan otak "bekerja" memutuskan fight or flight

ketika respon stres diterima oleh otak. Akibatnya suplai oksigen untuk

jaringan tubuh semakin meningkat, ketidakseimbangan jumlah oksigen dan

karbondiosida di dalam otak membuat tubuh gemetar, kesulitan bernafas,

tubuh menjadi lemah dan gangguan visual. Ambil dalam-dalam sampai

memenuhi paru-paru, lepaskan dengan perlahan-lahan akan membuat tubuh

jadi nyaman, mengontrol pernafasan juga dapat menghindari srangan panik.

2. Melakukan Relaksasi; Kecemasan meningkatkan tension otot, tubuh menjadi

pegal terutama pada leher, kepala dan rasa nyeri pada dada. Cara yang dapat

ditempuh dengan melakukan teknik relaksasi dengan cara duduk atau

berbaring, lakukan teknik pernafasan, usahakanlah menemukan kenyamanan

selama 30 menit.

3. Intervensi Kognitif; Kecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam

menghadapi permasalahan, pikiran-pikiran negatif secara terus-menerus

berkembang dalam pikiran. caranya adalah dengan melakukan intervensi

pikiran negatif dengan pikiran positif, sugesti diri dengan hal yang positif,

singkirkan pikiran-pikiran yang tidak realistik. Bila tubuh dan pikiran dapat

merasakan kenyamanan maka pikiran-pikiran positif yang lebih konstruktif

dapat meuncul. Ide-ide kreatif dapat dikembangkan dalam menyelesaikan

permasalahan.

4. Pendekatan Agama; Pendekatan agama akan memberikan rasa nyaman

terhadap pikiran, kedekatan terhadap Tuhan untuk mendapat pemikiran

positif. 

Islam sendiri, sholat dan metode zikir ditengah malam akan memberikan rasa

nyaman dan rasa percaya diri lebih dalam menghadapi masalah. Rasa cemas

akan turun. Tindakan bunuh diri dilarang dalam Islam, bila iman semakin kuat

maka dorongan bunuh diri (tentamina Suicidum) pada simtom depresi akan

30

hilang. Metode zikir (berupa Asmaul Husna) juga efektif menyembuhkan

insomnia.

5. Pendekatan Keluarga; Dukungan (supportif) keluarga efektif mengurangi

kecemasan. Jangan ragu untuk menceritakan permasalahan yang dihadapi

bersama-sama anggota keluarga. Ceritakan masalah yang dihadapi secara

tenang, katakan bahwa kondisi saat ini sangat tidak menguntungkan dan

membutuhkan dukungan anggota keluarga lainnya. Mereka akan berusaha

bersama-sama untuk memecahakan masalah yang terbaik.

6. Olahraga; Olahraga tidak hanya baik untuk kesehatan. Olaharaga akan

menyalurkan tumpukan stres secara positif. Lakukan olahraga yang tidak

memberatkan, dan memberikan rasa nyaman kepada diri-sendiri (Anis, 2005).

Penatalaksanaan

1. Farmakoterapi

Tabel 2. Sediaan Obat Anti-Anxietas dan Dosis Anjuran

No Nama Generik Nama

Dagang

Sediaan Dosis

Anjuran

1. Diazepam Diazepin

Lovium

Stesolid

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Amp.

10mg/2cc

10-30 mg/h

2. Chlordiazepoxide Cetabrium

Arsitran

Tensinyl

Drg. 5-10 mg

Tab. 5 mg

Cap. 5 mg

15-30 mg/h

3. Lorazepam Ativan

Renaquil

Tab. 0,5-1-2

mg

Tab. 1 mg

2-3 x 1 mg/h

4. Clobazam Frisium Tab. 10 mg 2-3 x 1m

31

mg/h

5. Alprazolam Xanax

Alganax

Tab. 0,25-0,5

mg

Tab. 0,25-0,5

mg

0,75-1,50

mg/h

6. Sulpiride Dogmatil Cap. 50 mg 100-200

mg/h

7. Buspirone Buspar Tab. 10 mg 15-30 mg/h

8. Hydroxyzine Iterax Caplet 25 mg 3x25 mg/h

Tabel 2. Obat-obatan yang digunakan untuk gangguan cemas

(Elvira, 2014)

Obat anti-anxietas Benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya

(benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce “the inhibitory action of

GABA-ergic neuron”, sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda. Lama

pengobatan dengan obat golongan Benzodiazepin rata-rata adalah 2-6

minggu, dianjurkan dengan tapering off selama 1-2 minggu. Buspiron sendiri

memberi efek yang lebih baik dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding

gejala somatik pada GAD, dan efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu.

Obat golongan SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor) misalnya

setraline dan paroxetine merupakan pilihan lebih baik daripada fluoksetin,

karena fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat.

2. Psikoterapi

a. Terapi kognitif-perilaku

Terapi ini mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi

kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara

langsung. Teknik utama yang dilakukan yaitu pendekatan behavior

adalah relaksasi dan biofeedback.

32

b. Terapi suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-

potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, supaya dapat

lebih beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.

c. Psikoterapi berorientasi tilikan

Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik

bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self

pasien. Pemahaman dari komponen-komponen tersebut, sebagai

dokter dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk

menjadi lebih matur. Bila tidak tercapai, minimal sebagai dokter

memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi social dan

pekerjaannya (Elvira, 2014).

Prognosis

Prognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk

diperkirakan. Namun demikian beberapa data menyatakan peristiwa

kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa

peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan

akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya

gangguan tersebut (Elvira, 2014).

33

2. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan panik?

34

Gangguan panik

Gejala: Palpitasi Keringat dingin Gemetar Pusing Sesak napas Takut akan mati

Gangguan cemas yg ditandai oleh kecemasan spontan, episodik, dan hebat, berlangsung selama

30 mnt. Biasanya timbul 2x seminggu

Wanita > Pria

Menurunnya sensitivitas thd reseptor 5 HT1A dan 5HT 2A/2C

Peningkatan aktivitas discharge dari reseptor adrenergik alfa-2 katekolamin

Meningkatnya aktivitas metabolik pada keadaan hipersensitivitas batang otak thd CO2

Serangan panik di mediasi oleh ekstasi fear network yg melibatkan amigdala-hipotalamus serta pusat simpatis dan hormonal

Genetik, dari keluarga tingkat pertama = risiko 10x lipat

Bedakan dengan pasien jantung

Alkohol Hipnotika-sedatif Nikotin

(Elvira, 2014)

3. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan fobia?

Definisi

Ketakutan irasional yang menghasilkan penghindaran sadar, aktivitas

situasi subjek ditakuti. Orang yang terkena biasanya mengakui bahwa

35

Agorafobia

Tidak mau meninggalkan rumah

Depresi dan putus asa Risiko untuk bunuh diri

Serangan datang dg spontan dan stressor tidak dapat diidentifikasi. Mereda dalam 30 mnt.

PENGOBATAN

Farmakoterapi obat anticemas dan depresi :

• Golongan trisiklik

• Monoamin oksidase inhibitor

• SSRI (jika disertai depresi)

Terapi kognitif dan perilaku:

Instruksi tentang kesalahan kepercayaan terjadap sesuatu, serangan panik yang tidak mengancam kehidupan,

Mengonsentrasikan diri mengatasi gejala ansietas.

Latihan fisik

reaksi yang berlebihan. Menurut Manual American Psychiatric

Association Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat

(DSM-IV) dan selanjutnya Teks yang Direvisi (DSM-IV-TR), gangguan

fobia dapat dibagi menjadi 3 jenis:

1. Fobia sosial (sekarang disebut gangguan kecemasan sosial)

2. Fobia khusus (sederhana)

3. Agoraphobia

(Sadock BJ, 2007)

Epidemiologi

Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial.

Paling sering dialami perempuan. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik

berkisar antara 5 – 10 / 100 orang. Puncak onset fobia spesifik darah-

suntikan-sakit berkisar antara 5 – 9 tahun. Sedangkan puncak onset

fobia situasional berkisar pada umur 20 tahun.

Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian,

penyakit, cedera, dan kematian .

ETIOPATOGENESIS FOBIA

Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan

faktor perilaku.

a. Faktor Psikoanalitik

Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego, bahwa dorongan

terlarang di alam bawah sadar yang akan memuncak dan untuk

menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan melawan

daya insting yang mengancam.

36

b. Faktor Perilaku

Fobia muncul dari rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang

muncul bersamaan dengan stimulus kedua yang bersifat netral. Jika

dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimulus netral tersebut bisa

membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri.

c. Teori pembebasan

Dorongan yang memotivasi manusia melakukan perilaku tertentu

untuk menghilangkan pengaruh yang menyakitkan.

TANDA DAN GEJALA FOBIA

Berdasarkan DSM IV

a. Ketakutan/kecemasan yang menghasilkan perubahan fisiologis seperti.

b. Melarikan diri atau menghindari situasi dimana rasa takut sering

muncul.

c. Perilaku tersebut mengganggu kehidupan individu.

PEDOMAN DIAGNOSIS FOBIA

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK

A.    Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan  atau tidak

beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek

atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang,

ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).

B.     Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon

kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang

berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan

dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat

37

menggendong.

C.     Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau

tidak beralasan .

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak

ditemukan

D.    Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan

kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.

E.    Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam

situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas

normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial

atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan

yang jelas karena menderita fobia.

F.     Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling

sedikit 6 bulan.

G.    Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik

dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik

dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan

Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan

obsesi tentang kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma

(misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan dengan

stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan

(misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial

(misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasa

malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia

Tanpa Riwayat Gangguan Panik.

Tabel 3. FOBIA SPESIFIK (Sadock, 2007)

38

Dalam tabel ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-

TR untuk memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimuli

fobia dapat mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan

serangan panik, serangan panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan

stimuli penyebabnya. Fobia darah-suntikan-sakit dibedakan dari fobia

yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia tersebut, yaitu

hipotensi yang disusul dengan bradikardi. Penegakan diagnosa fobia

spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi stimulus fobia.

Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni :

Acrophobia Takut akan ketinggian

Agoraphobia Takut akan tempat

terbuka

Ailurophobia Takut akan kucing

Hydrophobia Takut akan air

Claustrophobia Takut akan tempat

tertutup

Cynophobia Takut akan anjing

Mysophobia Takut akan kotoran dan

kuman

Pyrophobia Takut akan api

Xenophobia Takut akan orang yang

asing

Zoophobia Takut akan hewan

39

DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik Fobia Sosial

A.   Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih

situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang

bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh

orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara

(atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan

menghinakan atau memalukan.

Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan

sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan

orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi

dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi

dengan orang dewasa.

B.    Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu

mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang

berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan

dengan menangism tantrumm diam membeku, atau

bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing.

C.    Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau

tidak beralasan. Catatan : pada anak-anak, gambaran ini

mungkin tidak ditemukan

D.   Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau

kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan

penderitaan yang jelas

E.    Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam

situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas

40

normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial

atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan

yang jelas karena menderita fobia.

F.     Individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit

6 bulan.

G.   Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek

fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat,

pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih

baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya,

Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan

Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan

Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid).

H.    Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan

mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap,

gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan

perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau

Bulimia Nervosa.

Tabel 4. Kriteria Diagnostik Fobia Sosial (Sadock, 2007)

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III

(PPDGJ)

 

41

Agorafobia

Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi

primer dari anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder

seperti waham atau pikiran obsesif.

b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-

kurangnya dua dari situasi berikut :

-  Banyak orang

- Tempat-tempat umum

- Bepergian keluar rumah

- Bepergian sendiri

c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang

menonjol.

Fobia Khas (Terisolasi)

Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :

a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer

dari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti

waham atau pikiran obsesif.

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik tertentu.

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Fobia Sosial

Semua kriteria di bawah  ini harus dipenuhi untuk suatu diagnosis pasti:

a. Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan

manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain

seperti waham / pikiran obsesif.

42

b. Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu

saja.

c. Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang

menonjol.

(Sadock, 2010.)

PENATALAKSANAAN FOBIA

Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi

dan berbagai modalitas terapi lainnya.

A.     Terapi Perilaku

Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah

terapi perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :

1. Komitmen pasien dengan terapi

2. Permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

3. Berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani

masalah.

Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi

sistematis, dimana pasien dipajankan dengan stimuli yang

berkekuatan menimbulkan cemas yang paling rendah hingga yang

paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat antianxietas, hipnosis,

dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk membentuk suatu

mekanisme respon yang baru terhadap stimuli tersebut.

Selainitu, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding,

dimana pasien dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas

sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas lagi.

43

B.     Psikoterapi

Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi

merupakan terapi yang terutama, namun dengan seiring berjalannya

waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan bahwa psikoterapi tidak

mengurangi kecemasan yang timbul dari respon pasien terhadap

stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk

menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.

C.     Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna terapi

gangguan fobia. Hipnosis dapat digunakan untuk meningkatkan

sugesti dari terapis bahwa objek fobik tidaklah berbahaya, dan teknik

hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi jika

berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi

keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi

objek fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis

reseptor α-2 adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia

spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat

digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia sosial,

psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk menangani gangguan

fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga

meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan yang dapat digunakan

pada fobia sosial berupa :

1. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

2. Benzodiazepine

3. Venlafaxine

4. Buspirone

44

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS FOBIA

1. 75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya

dengan terapi kognitif perilaku

2. 80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi

kognitif perilaku atau kombinasi

3. Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :

a. 30-40%     : bebas gejala untuk waktu yang lama

b. 50%          :gejala ringan yang tidak menggangu kehidupan sehari-

hari

c. 10-20%     : tidak membaik

PENCEGAHAN

Eksposur besar pada anak usia dini (misalnya, pengalaman

menakuntukan dengan anjing agresif) dapat mempengaruhi seorang anak

untuk perkembangan gejala fobia. Intervensi (psikoterapi atau obat) pada

tahap awal pengembangan gejala mungkin bermanfaat dalam mencegah

memburuknya gejala (Sadock, 2007).

4. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan stress?

Definisi

Stres adalah sekumpulan perubahan fisiologis akibat tubuh terpapar

terhadap bahaya ancaman. Stres memiliki dua komponen: fisik yakni

perubahan fisiologis dan psikogis yakni bagaimana seseorang merasakan

keadaan dalam hidupnya. Perubahan keadaan fisik dan psikologis ini

disebut sebagai stressor (pengalaman yang menginduksi respon stres).

Stres dapat didefenisikan melalui tiga cara yang berbeda, yaitu sebagai

stimulus, sebagai respon, dan sebagai interaksi. Sebagai stimulus, apabila

45

fokus pada lingkungan, misalnya memiliki pekerjaan dengan tingkat stres

tinggi. Sebagai respon, apabila fokus pada reaksi terhadap stressor,

misalnya ketika seseorang mengucapkan kata stres sewaktu berada pada

kondisi tertekan “ saya merasa stres ketika harus memberikan pidato”.

Sebagai interaksi, hubungan seseorang dengan stimulus lingkungannya,

seseorang disini merupakan agen aktif yang bisa mempengaruhi akibat

dari stressor melalui tingkah laku, kognisi dan strategi emosi (Sadock,

2007).

Klasifikasi Stres

Klasifikasikan tingkat stres, yaitu:

1. Stres ringan

Tingkat stres ini sering terjadi pada kehidupan sehari-hari dan

kondisi ini dapat membantu individu menjadi waspada dan bagaimana

mencegah berbagai kemungkinan yang akan terjadi.

2. Stres sedang

Stres tingkat ini individu lebih memfokuskan hal penting saat

ini dan mengesampingkan yang lain sehingga mempersempit lahan

persepsinya.

3. Stres berat

Tingkat ini lahan persepsi individu sangat menurun dan

cenderung memusatkan perhatian pada hal-hal lain. Semua perilaku

ditujukan untuk mengurangi stres. Individu tersebut mencoba

memusatkan perhatian pada lahan lain dan memerlukan banyak

pengarahan (Sadock, 2007).

Sumber Stres ( Stressor )

Sumber stres adalah semua kondisi stimulasi yang berbahaya dan

menghasilkan reaksi stres, misalnya jumlah semua respons fisiologis

nonspesifik yang menyebabkan kerusakan dalam sistem biologis. Stress

reaction acute (reaksi stres akut) adalah gangguan sementara yang muncul

pada seorang individu tanpa adanya gangguan mental lain yang jelas,

46

terjadi akibat stres fisik dan atau mental yang sangat berat, biasanya

mereda dalam beberapa jam atau hari. Kerentanan dan kemampuan koping

(coping capacity) seseorang memainkan peranan dalam terjadinya reaksi

stres akut dan keparahannya

Bayi, anak-anak dan dewasa semua dapat mengalami stres. Sumber stres

bisa berasal dari diri sendiri, keluarga, dan komunitas sosial. Ada juga

empat sumber atau penyebab stres psikologis, yaitu frustasi, konflik,

tekanan, dan krisis.

Frustasi

Timbul akibat kegagalan dalam mencapai tujuan karena ada aral

melintang, misalnya apabila ada perawat puskesmas lulusan SPK bercita-

cita ingin mengikuti D3 AKPER program khusus puskesmas, tetapi tidak

diizinkan oleh istri/suami, tidak punya biaya dan sebagainya. Frustasi ada

yang bersifat intrinsik (cacat badan dan kegagalan usaha) dan ekstrinsik

(kecelakaan, bencana alam, kematian orang yang dicintai, kegoncangan

ekonomi, pengangguran, perselingkuhan, dan lain-lain).

Konflik

Timbul karena tidak bisa memilih antara dua atau lebih macam-macam

keinginan, kebutuhan atau tujuan. Ada 3 jenis konflik, yaitu :

1. Approach-approach conflict, terjadi apabila individu harus memilih

satu diantara dua alternatif yang sama-sama disukai, misalnya saja

seseorang yang sulit menentukan keputusan diantara dua pilihan karir

yang sama-sama diinginkan. Stres muncul akibat hilangnya

kesempatan untuk menikmati alternatif yang tidak diambil. Jenis

konflik ini biasanya sangat mudah dan cepat diselesaikan.

2. Avoidance-avoidance conflict, terjadi bila individu dihadapkan pada

dua pilihan yang sama-sama tidak disenangi, misalnya wanita muda

yang hamil diluar pernikahan, di satu sisi ia tidak ingin aborsi tapi

disisi lain ia belum mampu secara mental dan finansial untuk

membesarkan anaknya nanti. Konflik jenis ini lebih sulit diputuskan

47

dan memerlukan lebih banyak tenaga dan waktu untuk

menyelesaikannya karena masing-masing alternatif memiliki

konsekuensi yang tidak menyenangkan.

3. Approach-avoidance conflict, merupakan situasi dimana individu

merasa tertarik sekaligus tidak menyukai atau ingin menghindar dari

seseorang atau suatu objek yang sama, misalnya seseorang yang

berniat berhenti merokok, karena khawatir merusak kesehatannya

tetapi ia tidak dapat membayangkan sisa hidupnya kelak tanpa rokok..

Tekanan

Timbul sebagai akibat tekanan hidup sehari-hari. Tekanan dapat berasal

dari dalam diri individu, misalnya cita-cita atau norma yang terlalu tinggi.

Tekanan yang berasal dari luar individu, misalnya orang tua menuntut

anaknya agar disekolah selalu rangking satu, atau istri menuntut uang

belanja yang berlebihan kepada suami.

Krisis

Yaitu keadaan mendadak yang menimbulkan stres pada individu, misalnya

kematian orang yang disayangi, kecelakaan dan penyakit yang harus

segera dioperasi.

Penggolongan Stres

Menurut Selye dalam menggolongkan stres menjadi dua golongan yang

didasarkan atas persepsi individu terhadap stres yang dialaminya (Rice,

1992), yaitu :

1. Distress ( stres negatif)

Merupakan stres yang merusak atau bersifat tidak

menyenangkan. Stres dirasakan sebagai suatu keadaan dimana

individu mengalami rasa cemas, ketakutan, khawatir atau gelisah.

Sehingga individu mengalami keadaan psikologis yang negatif,

menyakitkan dan timbul keinginan untuk menghindarinya.

48

2. Eustress (stres positif)

Eustress bersifat menyenangkan dan merupakan pengalaman

yang memuaskan, frase joy of stress untuk mengungkapkan hal-hal

yang bersifat positif yang timbul dari adanya stres. Eustress dapat

meningkatkan kesiagaan mental, kewaspadaan, kognisi dan

performansi kehidupan. Eustress juga dapat meningkatkan motivasi

individu untuk menciptakan sesuatu, misalnya menciptakan karya seni

(Sadock, 2007).

Fight or Flight Response pada Stres

Frasa fight-or-flight response yaitu untuk:

1. Alarm reaction, selama alarm, perlawanan tubuh melawan stressor

yang diarahkan melalui aktivasi sistem saraf simpatetik. Aktivasi

sistem-sistem tubuh untuk kekuatan maksimal dan mempersiapkan

mereka untuk respon fight or flight. Adrenalin (epinefrin) dilepaskan,

denyut jantung dan tekanan darah meningkat, nafas menjadi lebih

cepat, darah diarahkan dari organ dalam berpindah ke otot skelet,

kelenjar keringat diaktifkan, dan aktivitas gastrointestinal menurun.

Sebagai respon jangka pendek untuk keadaan emergensi, reaksi-reaksi

fisik ini dapat disesuaikan.

2. Resistance stage, pada tahap ini, organisme beradaptasi terhadap

stressor. Seberapa lama tahap ini tergantung keparahan stressor dan

kapasitas organisme. Jika organisme mampu beradapatasi maka

kekuatan melawan pada tahap ini akan berlanjut untuk jangka waktu

yang lama. Selama tingkatan ini, seseorang memberikan gambaran

keadaan normal. Akan tetapi, menurut ilmu jiwa, fungsi internal tubuh

tidak normal. Stres yang terus menerus akan menyebabkan perubahan

neurologis dan hormon. Hipotesis Seyle, menyatakan bahwa ketakutan

dalam melawan stres akan menyebabkan perubahan terhadap sistem

imun sehingga rentan terhadap infeksi.

49

3. Exhaustion stage, tahap akhir, kemampuan organisme untuk bertahan

habis, dan menghasilkan suatu kerusakan. Karakteristik tahap ini

adalah aktivasi parasimpatik dari sistem saraf otonom. Fungsi

parasimpatik abnormal (Sudiyanto, 2007).

Penatalaksanaan

Strategi menghadapi stres antara lain dengan mempersiapkan diri

menghadapi stresor dengan cara melakukan perbaikan diri secara psikis

atau mental, fisik dan sosial. Perbaikan diri secara psikis atau mental yaitu

dengan pengenalan diri lebih lanjut, penetapan tujuan hidup yang lebih

jelas, pengaturan waktu yang baik. Perbaikan diri secara fisik dengan

menjaga tubuh tetap sehat yaitu dengan memenuhi asupan gizi yang baik,

olahraga teratur, istirahat yang cukup. Perbaikan diri secara sosial dengan

melibatkan diri dalam suatu kegiatan, acara, organisasi dan kelompok

sosial. Mengelola stres merupakan usaha untuk mengurangi atau

meniadakan dampak negatif stresor

Dalam mengelola stres dapat dilakukan beberapa pendekatan antara

lain:

1. Pendekatan farmakologi; menggunakan obat-obatan yang berkhasiat

memulihkan fungsi gangguan neurotransmiter disusunan syaraf pusat

otak (sistem limbik). Sebagaimana diketahui system limbik merupakan

bagian otak yang berfungsi mengatur alam pikiran, alam perasaan dan

perilaku seseorang. Obat yang sering dipakai adalah obat anti cemas

(axiolytic) dan anti depresi (anti depressant).

2. Pendekatan perilaku; mengubah perilaku yang menimbulkan stres,

toleransi atau adaptabilitas terhadap stres, menyeimbangkan antara

aktivitas fisik dan nutrisi,serta manajemen perencanaan, organisasi dan

waktu.

3. Pendekatan kognitif; mengubah pola pikir individu, berpikir positif

dan sikap yang positif, membekali diri dengan pengetahuan tentang

50

stres, menyeimbangkan antara aktivitas otak kiri dan kanan, serta

hipnoterapi.

4. Relaksasi; upaya untuk melepas ketegangan. Ada tiga macam relaksasi

yaitu relaksasi otot, relaksasi kesadaran indera dan relaksasi melalui

yoga, meditasi maupun transendensi/keagamaan (Hawari, 2008).

51

5. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan obsesif-kompulsif (OCD)?

Definisi

Obsesif yang berarti pikiran, perasaan atau gagasan. Sedangkan compulsif

sendiri yaitu perilaku disadari, standart, dan berulang. Keduanya

mengganggu aktifitas normal (Sadock, 2010).

Epidemiologi

1. Diagnosis psikiatri terbanyak ke 4 setelah fobia, gangguan zat, dperesi

berat.

2. Sering laki-laki remaja

3. Orang lajang lebih sering terkena

Etiologi

Faktor biologis:

1. Neurotransmiter:

a. Sistem serotonergik: penelitian dengan obat clomipramine, kadar

5-HIAA LCS menurun.

b. Sistem noradenergik: klonidin oral memperbaiki kondisi ini.

c. Neuroimunologi: streptokokus B-hemoliticus menyebabkan infeksi

yang mana menimbukan chorea Sydenham dan menimbulkan

OCD.

2. Studi pencitraan otak

a. Position emmision tomography (PET); hal ini meningkat aktifitas

metabolisme dan aliran darah di lobus front, ganglia basalis, dan

cingulum.

b. MRI dan CT-scan; yaitu berkurang caudatus bilateral (Sadock,

2010).

52

Gambar 2. Gambaran gangguan otak pasien OCD

3. Genetik

a. Kembar monozigot

b. Keluarga 35%

4. Faktor Prilaku

5. Faktor psikososial

a. Kepribadian

b. Psikodinamik, misal; ibu tinggal serumah, yang mengalami OCD

lebih nyaman (Sadock, 2010).

Manifestasi klinis

1. Takut

2. Cemas

3. Melakukan sesuatu berulang; menandakan kompulsi

4. Rasa malu

5. Ragu-ragu

6. Pikiran mengganggu

7. Simetri (X)

8. Gangguan depresif

9. Pikiran berulang (X); mendakan obsesi

Ada gejala tersebut setiap hari sekurangnya 2 minggu berturut-turut pada

penderita OCD.

53

Difernsial Diagnosis

1. Skizofrenia

2. Fobia

3. Gangguan depresif

Cara menegakan diagnosis OCD

1. Anamnesis (allo/auto)

a. Kesan umum : diam/ nangis/ bicara

b. Rriwayat penyakit sekarang : kapan? Gejala apa saja?

c. Riwayat penyakit dahulu : misal sakit karena makanan, pencurian,

ingin jadi artis

d. Predisposisi : usia remaja, seks

e. Faktor pencetus : sebelumnya mimpi jadi artis

f. Faktor perkembangan : kurang perhatian orang tua

2. Pemeriksaaan psikiatri

a. Kesan umum : Tampak sakit jiwa

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Orientasi : Baik

d. Sikap : Banyak bicara

e. Tingkah laku : Hiperaktif

f. Bentuk piker : non-realistik

g. Isi piker : Adanya waham

h. Persepsi : Dengar bisikan

i. Progresi piker : Realistik

j. Roman muka : tergantung kasus

k. Afek : Apropiate

l. Perhatian : Mudah ditarik

m. Hubungan jiwa : Normal

n. Insight : Baik

54

3. Analisa diagnosis:

a. Axis 1: OCD

b. Axis 2: cemas

c. Axis 3: tidak ada

d. Axis 4: stressor menyebabkan gangguan

e. Axis 5: 70 (ringan, menetap, scr umumum baik)

(Sadock, 2010)

Penatalaksanaan

1. Farmakoterapi

a. Anti depresan

b. Selective serotonin reuptake inhibitors: Fluoxetine 80mg/hr, efek

sampingnya sementara

c. Clomipramine

d. Obat lain: buspiron, karbamazepin

2. Terapi prilaku

a. Perhatian

b. Penghentian pikiran

c. Punya komitmen dengan pasien

3. Psikoterapi

a. Dukungan anggota keluarga

b. Isolasi tempat

c. penenangan

Prognosis:

1. Dubia ad malam

Awitan pada masa kanak-kanak, depresi berat, gangguan kepribadian.

2. Dubia ad bonam

Pekerjaan baik dan penyesuaian social (Sadock, 2010).

55

6. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan somatoform?

Gangguan ini merupakan kelompok besar dari berbagai gangguan yang

komponen utama dari tanda gejalanya adalah tubuh. Gangguan ini

meliputi:

A. Gangguan somatisasi

Definisi

Keluhan yang diutarakan pasien sangat melimpah dan meliputi

berbagai sistem organ seperti gastrointestinal, seksual, saraf dan

bercampur dengan gangguan nyeri (Kusumawardhani, AAAA, et al.

2014).

Etiologi

a. Faktor psikososial

b. Aspek pembelajaran (learning behavior) menekankan bahwa

pengajaran dari orang tua dengan budaya yang mengajarkan untuk

menggunakan somatisasi.

c. Faktor biologis

d. 10-20% wanita turunan pertama, laki-laki cenderung karena

penyalahgunaan zat dan gangguan pribadi antisosial. Pada kembar

monozigot dapat terjadi 29% sedangkan dizigot 10%

(Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

56

Kriteria diagnosis

Menurut DSM-IV-TR:

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun

yang terjadi selama periode beberapa tahun dan menyebabkan

terapi yang dicari atau gangguan bermakna dalam fungsi sosial,

pekerjaan atau fungsi penting lain.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan dengan gejala individual

yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan :

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan

sekurangnya 4 tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya

kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum

(ujung usus besar), selama menstruasi, selama hubungan

seksual atau selama miksi (kencing).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya 2 gejala

gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya mual, kembung,

muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi

terhadap beberapa jenis makanan).

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya 1 gejala seksual atau

reproduktif selain nyeri (misalnya indiferensi (tidak condong)

seksual, disfungsi erektif atau ejakulasi, menstruasi yang tidak

teratur, perdarahan menstruasi yang berlebihan, muntah

sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya 1 gejala

atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang

tidak terbatas pada nyeri (misalnya gejala konversi seperti

gangguan kordinasi atau keseimbangan, paralisis (kelumpuhan)

setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia

(kehilangan suara karena gangguan pita suara), retensi urin

(tertahannya urin), halusinasi, hilangnya sensasi sentuh atau

57

nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, gejala

disosiatif seperti amnesia atau hilangnya kesadaran selain

pingsan).

C. Salah satu dari poin 1 atau 2:

1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B

tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis

umum yang dikenal atau efek langsung dari suatu zat (misalnya

efek cidera, medikasi, obat atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau

gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkan adalah

melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti

pada gangguan buatan atau pura-pura) (Sadock, Benjamin J. 2010).

Terapi

1. Penanganan sebaiknya dengan satu dokter, sebab apabila dengan

beberapa dokter pasien akan mendapat kesempatan lebih banyak

mengungkapkan keluhan somatiknya.

2. Psikoterapi membantu pasien untuk mengatasi gejala-gejalanya,

mengekspresikan emosi yang mendasari dan mengembangkan

strategi alternatif untuk mengungkapkan perasaannya

(Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

B. Gangguan konversi

Definisi

Gangguan pada fungsi tubuh yang tidak sesuai dengan konsep anatomi

dan fisiologi dari sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi

(Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

58

Etiologi

1. Faktor psikodinamik

Represi konflik-konflik intrapsikis yang tak disadari dan konversi dari

kecemasan ke dalam gejala fisik. Konflik terjadi antara dorongan

insting melawan larangan untuk mengekspresikan hal tersebut.

2. Teori pembelajaran

Perilaku yang dipelajari secara classic conditioning. Gejala penyakit

yang dipelajari sejak masa kanak, digunakan sebagai coping dalam

situasi yang tidak disukai.

3. Faktor biologis

Pencitraan otak terjadi hipometabolisme hemisfer dominan dan

hipermetabolisme hemisfer non-dominan (Kusumawardhani, AAAA,

et al. 2014).

Kriteria diagnosis

Menurut DSM-IV-TR:

1. Satu atau lebih gejala/defisit yang mengenai fungsi motorik volunter

atau sensorik yang mengarah pada kondisi neurologis atau kondisi

medis lain, disertai dengan kejang/konvulsi.

2. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala/defisit

karena awal atau eksaserbasi dari gangguan ini biasanya didahului

oleh konflik atau stresor lain.

3. Tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat.

4. Gejala atau defisit (setelah penelitian yang diperlukan) tidak dapat

dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek

langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang

diterima secara kultural.

59

5. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara

klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi

penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

6. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual,

tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan

tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain

(Sadock, Benjamin J. 2010).

Terapi

1. Psikoterapi suportif berorientasi tilikan atau terapi perilaku.

2. Hypnosis, anticemas dan terapi relaksasi sangat efektif dalam beberapa

kasus (Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

C. Hipokondriasis

Definsi

Seseorang yang berpreokupasi dengan ketakutan atau keyakinan

menderita penyakit yang serius (Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

Etiologi

1. Skema kognitif salah

2. Salah menginterpretasikan sensasi fisik. Contohnya, perut kembung

namun pasien mengeluhkan sakit perut.

3. Model pembelajaran social

4. Menghindari untuk menghadapi masalah yang berat.

5. Bentuk varian gangguan mental lain

6. Teori psikodinamik

7. Dorongan agresivitas dan permusuhan yang ditujukan kepada orang

lain dipindahkan (lewat mekanisme represi dan displacement) ke

dalam keluhan-keluhan somatic (Kusumawardhani, AAAA, et al.

2014).

60

Kriteria diagnosis

Menurut DSM-IV-TR:

1. Preokupasi (keterpakuan) dengan ketakutan menderita, ide bahwa ia

menderita suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru

orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.

2. Preokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis

yang tepat.

3. Tidak disertai dengan waham dan tidak terbatas pada kekhawatiran

tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

4. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis

atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

5. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan

kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik,

gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan

somatoform lain (Sadock, Benjamin J. 2010).

Terapi

1. Fokus menurunkan stress dan edukasi untuk menghadapi penyakit

(setting medis)

2. Farmakoterapi diberikan pada pasien dengan gangguan lain seperti

cemas dan depresi (Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

D. Gangguan dismorfik tubuh

Definsi

Pasien berkeyakinan kuat atau takut kalau dirinya tidak menarik atau

bahkan menjijikan. (Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014)

Etiologi

1. Depresi

2. Psikodinamik

61

Displacement konflik seksual atau emosional kepada bagian tubuh

lainnya yang tak terkait (Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

Kriteria diagnosis

Menurut DSM-IV-TR:

1. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan

sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan

dengan nyata.

2. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis

atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting

lainnya.

3. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental

lain (misalnya ketidakpuasan dengan bentuk tubuh dan ukuran tubuh

pada anoreksia nervosa) (Sadock, Benjamin J. 2010).

Terapi

1. Obat-obatan yang bekerja pada serotonin, (misalnya: klomipramin dan

fluoksetin) dapat mengurangi gejala yang dikeluhkan pasien minimal

50%.

2. Pemberian antidepressant trisiklik, inhibitor monoamino-oksidase dan

pimozide bermanfaat pada kasus-kasus individual (Kusumawardhani,

AAAA, et al. 2014).

E. Gangguan nyeri

Definsi

Keluhan nyeri yang merupakan keluhan utama dan menjadi faktor

perhatian klinis. Faktor psikologis sangat berperan. (Kusumawardhani,

AAAA, et al. 2014)

Etiologi

1. Faktor psikodinamik

Terjadi konflik intrapsikik secara simbolik melalui tubuh

62

2. Faktor perilaku

Perilaku nyeri diperkuat apabila dihargai dan dihambat apabila

diabaikan atau diberi hukuman.

3. Faktor interpersonal

Nyeri sebagai sarana untuk memanipulasi dan memperoleh

keuntungan dalam hubungan interpersonal.

4. Faktor biologis

Terjadi abnormalitas strukur limbik dan sensorik atau kimiawi

(Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

Kriteria diagnosis

Menurut DSM-IV-TR:

1. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat

gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.

2. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau

gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

3. Faktor psikologis dianggap penting dalam onset, eksaserbasi

(membuat lebih buruk/bertambah parahnya suatu penyakit),

keparahan, atau bertahannya nyeri.

4. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

(seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

5. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood,

kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriterira

dispareunia (gangguan nyeri seksual) (Sadock, Benjamin J. 2010).

Terapi

1. Pendekatan terapi harus menyertakan rehabilitasi

2. Farmakoterapi

Pemberian analgetik tidak dapat membantu pasien. Antidepressant

trisiklik dan SSRI merupakan pilihan obat yang paling efektif.

63

3. Psikoterapi

Membangun aliansi terapeutik dengan pasien empati

(Kusumawardhani, AAAA, et al. 2014).

7. Jelaskan pengertian, etiologi, penegakan diagnosis, pencegahan dan

penatalaksanaan dari gangguan mix anxiety and depression?

Definisi

Gangguan campuran ansietas dan depresi merupakan gejala kecemasan

dan depresi yang bermakna secara klinis tetapi tidak memenuhi kriteria

untuk gangguan mood spesifik atau gangguan kecemasan spesifik.

Ansietas

gangguan alam perasaan (affective) ditandai dengan perasaan ketakutan

atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan.

Depresi

gangguan alam perasaan (mood) ditandai dengan kemurungan dan

kesedihan yang mendalam dan berkelanjutan sehingga hilangnya

kegairahan hidup (Sadock, 2010).

Faktor Predisposisi & Presipitasi

Faktor Predisposisi

1. usia atau tingkat perkembangan

2. jenis kelamin

3. sosial budaya

4. pengalaman individu

5. genetik

Faktor Presipitasi

1. Stres psikososial

a. Perkawainan

b. Orang tua

c. Pekerjaan

d. Hukum, dll (Sadock, 2010)

64

Manifestasi Klinis

1. Ansietas

65

2. Depresi

Gejala utama:

a. Afek depresi.

b. Kehilangan minat dan kegembiraan.

c. Berkurangnya energi mengakibatkan meningkatnya keadaan

mudah lelah sehingga dapat timbul menurunnya aktifitas.

Gejala lainnya:

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

Kriteria Diagnosis

Kriteria Riset DSM-IV-TR Gangguan Campuran Ansietas-Depresif

A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1

bulan

B. Mood disforik disertai 4 (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1

bulan:

1. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong

2. Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau

gelisah, tidur tidak puas)

3. Lelah atau energi rendah

4. Iritabilitas

5. Khawatir

6. Mudah menangis

7. Hypervigillance

8. Antisipasi hal terburuk

9. Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)

66

10. Harga diri yang rendah / rasa tidak berharga

C. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau

hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting

lain.

D. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh:

penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum.

E. Semua hal berikut ini :

1. Kriteria tidak pernah memenuhi kriteria depresif berat, gangguan

distimik, gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh

2. Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau gangguan

ansietas lain (termasuk gangguan ansietas / gangguan mood dalam

remisi parsial)

3. Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain.

(Elvira, 2014)

Penatalaksanaan

1. Farmakoterapi untuk gangguan kecemasan-depresif campuran

mungkin termasuk obat antiansietas atau obat antidepresan atau

keduanya.

Obat Antiansietas:

a. Golongan Benzodiazepine (Diazepam)

Diazepam sediaan tab. 2-5mg, ampul 10 mg/2cc

dosis anjuran l0-30mg/hari 2-3xsehari, i.v./i.m 2-10mg /3-4

jam.

b. Golongan Non-Benzodiazepine (Buspirone) Sediaan tab. 10mg

dosis anjuran 3×25mg/h

Obat AntiDepresan

Dipakai golongan Trisiklik, Tetrasiklik, MAOI-reversible, SSRI,

danAtypical

anti depresi. Dimana SSRI menjadi pilihan utama.

2. Pendekatan psikoterapeutik

67

a. Terapi kognitif atau modifikasi perilaku

b. Psikoterapi berorientasi-tilikan.

(Elvira, 2014)

Diagnosis banding

1. Gangguan ansietas; Gangguan ansietas menyeluruh

2. Gangguan mood; Gangguan distimik dan gangguan depresif ringan

3. Gangguan kepribadian; Gangguan kepribadian menghindar, dependen,

dan obsesif-kompulsi

4. Gangguan somatoform

Prognosis

Berdasarkan data klinisi sampai saat ini, pasien tampak sama besar

kemungkinannya untuk memiliki gejala ansietas yang menonjol, gejala

depresif yang menonjol, atau campuran dua gejala dengan besar yang

sama saat awitan. Selama perjalanan penyakit, dominasi gejala ansietas

dan depresif dapat muncul bergantian. Prognosis tidak diketahui

(Kusumawardhani, AAAA. 2014).

68

G. Kesimpulan

Seorang wanita 36 tahun yang datang dengan keluhan utama nyeri

kepala sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala yang di rasakan wanita

tersebut merupakan nyeri kepala primer, karena tidak disebabkan karena

kelainan anatomis, melainkan karena faktor psikis, dipertegas dari hasil

pemeriksaan fisik yang masih dalam batas normal. Stressor berasal dari

kondisi anaknya yang terkena retardasi mental padahal usianya sudah

menginjak remaja, sehingga wanita tersebut merasa cemas. Rasa cemas

tersebut membawa neurotransmitter ke sistem limbik (amygdala),

kemudian mempengaruhi hipotalamus. Hipotalamus bekerja secara

stimultan dan langsung pada sistem saraf otonom. Sistem saraf otonom

memacu saraf simpati, kemudian memacu pelepasan hormon adrenalin

(epinefrin) sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah, meningkatnya

denyut jantung, tekanan otot meningkat, yang menyebabkan gejala dan

tanda berupa nyeri kepala, keringat dingin, dan palpitasi. Akibat rasa cemas

terhadap anaknya yang mengidap retardasi mental sehingga mengganggu

siklus tidur wanita tersebut, yang berakibat wanita tersebut mengalami

gangguan tidur.

Diagnosis banding yang ditegakkan antara lain: gangguan cemas

menyeluruh, gangguan panik, gangguan phobia, dan OCD. Tetapi yang

menjadi diagnosis utama adalah gangguan cemas menyeluruh. Hal tersebut

dapat dilihat dari stressor yang mempengaruhi, dan juga gejala timbul

setiap hari dan terjadi pada waktu tertentu (mengambang).

Penatalaksanaannya berupa farmako terapi: benzodiazepine,

buspirone. Dan penatalaksanaan psikoterapi berupa cognitive behaviour

therepy, terapi supportif, dan terapi berorientasi tilikan diri. Prognosis baik

jika pasien mentaati farmakoterapi dan psikoterapi yang diberikan dan

disarankan oleh dokter.

69

H. Saran

1. Mahasiswa kurang kritis dan kurang sistematis dalam diskusi sehingga

mahasiswa harus lebih banyak mencari referensi sebelum diskusi.

2. Sesi kedua diskusi mahasiswa hanya mencari referensi mengenai

diagnosis kerja dan tidak mencari diagnosis banding sehingga

informasi yang didapatkan kurang.

3. Mahasiswa seharusnya mencari referensi mengenai diagnosis banding

dan bagaimana cara menyingkirkannya dalam mengatasi hal tersebut.

70