NOTIFICACION DE INCIDENTES

Objetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare GuadixMª del Mar Tejerizo Sáez

FEA urgencias y Polivalente Hare GuadixComisión Seguridad Paciente Hare GuadixGuadix ABRIL 2016

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix ( 1)INTRODUCCION

“Con demasiada frecuencia, las organizaciones fallan en aprender de suserrores. Ni los profesionales sanitarios, ni las organizaciones sanitarias seavisan unos a otros cuando ocurre un contratiempo, no siempre se comparte loaprendido. Como consecuencia se repiten las mismas equivocaciones y lospacientes continúan sufriendo daños por errores prevenibles”.

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix ( 2) MAGNITUD DE LOS EVENTOS ADVERSOS

No es un problema nuevo en sanidad. 1950-60. 1990 Dimensión del problema: To error is human en 1999, Instituto Americano de

Medicina, consecuencia sociopolítica

morbilidad/mortalidad, costes económicos

“An Organisation with a Memory”,en 2000 Inglaterrainicia el movimiento por la seguridad

enfoque sistémico (prevención,análisis,aprendizaje).

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix ( 3)OBJETIVOS/ CARACTERISTICAS

1. INDENTIFICAR Y ANALIZAR LOS EVENTOS ADVERSOS

2. PREVENIR LOS EVENTOS ADVERSOS3. REDUCIR LOS EFECTOS

La mejora de seguridad requiere tener en cuenta 3 objetivos

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (4 )OBJETIVOS/ CARACTERISTICAS

CULTURA CULPA vs CULTURA ERROR

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (5 )OBJETIVOS/ PASOS

Objetivo: mejorar la seguridad del paciente aprendiendo de los EA que se producen

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (6 )BARRERAS/ BENEFICIOS

BARRERAS

1.Innecesario2.Sobrecarga laboral3.Cultura culpa vs error4.Desaprobacion de los compañeros5.Miedo a medidas disciplinarias

BENEFICIOS

1.Monitorizacion del evento y punto débil del sistema2. Aumentar conciencia de seguridad3. Reducir costes

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (7 )CARACTERISTICAS

1. VOLUNTARIO2. ANONIMO 3. NO PUNITIVO4. CONFIDENCIAL5. INDEPENDIENTE6. INMEDIATO7. SISTEMICO8. EFICAZ

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (8 )DEFINICION

SEGURIDAD DEL PACIENTE: ausencia para el paciente de daño potencial asociado a la atención sanitaria.

INCIDENTE RELACIONADO CON LA SEGURIDAD: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente

INCIDENTE SIN DAÑO: “casi error” :error serio que tienen potencial para causar un EA pero que no se produce por azar o porque es interceptado

EVENTO ADVERSO: incidente que produce un daño al paciente ( daños relacionado con la atención sanitaria, que no se corresponde con una complicación de su enfermedad:

GRAVES ejemplo: muerte o perdida de funciónLEVES. ejemplo: fiebre o prolongación de estancia

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (9 )¿QUE NOTIFICAR?

1. PROCESOS ADMINITRATIVOS (cita , traslados, interconsultas, trasferencia

2. PROCESOS ASISTENCIALES O CLINICOS valoración , pruebas dx, tratamientos

3. DOCUMENTACION, IDENTIFICACION. Historia clínica, certificados, consentimientos

4. MEDICACION O FLUIDOS reacciones medicamentosas, shock anafiláctico

5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA SANITARIA6. DISPOSITIVOS Y EQUIPAMIENTO MEDICO sucio, mal

funcionamiento, error conexión 7. CONDUCTA PACIENTE falta colaboración, hostil, peligroso, intento

autolesión8. ACCIDENTE DE PACIENTE contusión , mecanismo térmico9. CAIDAS, ULCERAS POR PRESION10.PROBLEMA INFRAESTRUCTRAS , EDIFICIO O ENSERES FIJOS

dañado, deteriorado11.GESTION ORGANIZATIVA disponibilidad de personal ,

organización de equipos de trabajo, adecuación protocolos, procedimientos

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (10 )COMO SE PUEDE NOTIFICAR ?

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (11 )OBSERVATORIO SEGURIDAD DE PACIENTE

1º

4 PASOS

Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020

•Notificación de Incidentes. Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

•Estrategia para la Seguridad del Paciente. 2006. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

• Sistemas de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.

• Informe de los resultados de la encuesta Delfos sobre la introducción a la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. 2007. OMS.

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (11 )BIBLIOGRAFIA

NOTIFICACION DE INCIDENTESObjetivo Estrategia seguridad de Paciente Hare Guadix (13 )OBSERVATORIO SEGURIDAD DE PACIENTE