noronha, jose - o sistema unico de saude.pdf

8/19/2019 NORONHA, Jose - O Sistema Unico de Saude.pdf

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S & O C q

COMEMORATIVA

DOS 25 ANOS

DO SUS

Lígia Giovanella

J osé Carvalho de Noronha • Antonio Ivo de Carvalho

organizadores

2a edição revista e ampliada


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Copy right © 2008 dos autores

Todos os d ire itos desta edição reservados à

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Ia edição: 2008Ia reimpressão: 2009

2a edição revista e ampliada: 2012Edição comem orativa, 25 anos do SUS: 2014

Pa r t i c ipa r am da f a se de e d i ç ã o do l i v r o

Capa e projeto gráfico

C.arlota Rios ( I a e 2a edição )

Editoração eletrônica, vetorização de imagens eilustrações

C.arlota Rios ( I a e 2a ediçã o), Ramon Carlos de Moraes e Maria Christina Cosentino Barcellos ( I a edição), Robson Lima (2a edição)

Revisão e copidesqueFernanda Veneu eJanaina de Souza Silva ( I a edição)Ana Lúcia Prôa e Jorge Moutinho ( I a e 2a edição )

Supervisão editorialM. Cecilia Gomes li. Moreira ( I a e 2a edição)

índice

Luís Octavio Gomes de Souza e Mareio Magalhães de Andrade (2a edição)

Pa r t i c i pa r am da f ase de e l a bo r a ç ão do s o r i g i na is

Assessora do projeto

Suelen Carlos de Oliveira (2a edição)

Assessora pedagógicaAngela Bemardes Dias ( I a edição)

Professoras leitoras (I a edição)

Maria Cláudia Valer Romero Gonçalves e Mônica de Castro Maia Senna

Alunos leitores

Rodrigo Alves Torres ( I a edição), Nathalia Grativol de Souza ( I a e 2aedição), Luna Escorei Arouca ( I a edição), Lincoln Xavier da Silva (2a edição), Leonardo G. Kampmann (2a edição)(graduandos/recém-formados, respectivamente, em medicina,enfermagem, serviço social, pedagogia e biologia)

Primeira revisão ( I a edição)

Eliana Ribeiro Granja

Formatação dos textos

Maria Inês Vaz Genoese ( I a edição) e Lincoln Xavier da Silva (2a edição )Apoio administrativo ( I a e 2a edição)

Luis Cláudio Guimarães da Silva

Gestão de projeto (2a edição)

Mariana Faria e Gabriela Rangel (Cebes - Secretaria Executiva)

Com vistas à 2a edição, foram realizadas oficinas com professores usuários. Registramos nossos agradecimentos à participação de: AlcioncCunha, Aluisio Gomes da Silva Jr, Alzira Jorge, Ana Luiza Queiroz Vilasbôas, Catharina Matos Soares, Claci Fátima Weirich, CristianiV. Machado, Cristina Rolim Neumann, Ediná Alves Costa, Eli Iola Gurgel Andrade, Esron Soares Carvalho Rocha, Francisco Camposbraga Neto, Isabela Cardoso Pinto, Jairnilson Silva Paim, José Antonio Iturri de La Mala, Ligia Bahia, Ligia Rangel, Lígia Vieira da

Silva, Liliana Santos, Luis Eugênio Portela F. de Souza, Luiz Antonio Neves, Maria Stella de Castro Lobo, Monique Azevedo Esperidião,Paulo Duarte de Carvalho Amarante, Raphael Aguiar, Regina Ferro do Lago, Rcinaldo Guimarães c Ricardo Ventura Santos.

Catalogação na fonteCentro d e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

G512p Giovanella, Lígia (org.)

Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2. ed. rev. e amp. / organizado por Lígia Giovanella, Sarah

Escorei, Lenau ra d e Vasconcelos Costa Lobato et al. -Ri o de Janeiro: Editora FIO CR UZ , 2012.

1100 p. il., tab., graf.

ISBN: 978-85-7541-417-0

1. Política de Saúde. 2. Sistemas de Saúde. 3. Nível de Saúde. 4. Iniquidade Social. 5. Ciência.

6. Tecnologia. 7. Pesquisa. 8. Serviços de Saúde. 9. Recursos Humanos em Saúde. 10. Sistema Único de

Saúde. 11. Alocação de Recursos. 12. Cobertura de Serviços Privados de Saúde. 13. Atenção à Saúde.

14. Vigilância Epidemiológica. 15. Vigilância Sanitária. I. Escorei, Sarah (org.). II. Lobato, Lenaura de

Vasconcelos Costa (org.). III.Título.

C D D -2 2.e d.- 362.10981

2014EDITORA F IOCRUZAv. Brasil, 4036 - T ér re o - sala 112 - Manguinhos

21040-361 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9007 Te lefax: (21 ) [email protected]

mailto:[email protected]://www.fiocruz.br/http://www.fiocruz.br/mailto:[email protected]


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12. O S is t e ma U n ic o d e Sa ú d e - SUS

J osé Carvalho de Noronha

Luciana Dias de Lima

Cristiani Vieira Machado

O Sistema Único d e Saúde (SUS ) conform a o modelo público de ações e serviços de

aúde no Brasil. O rien tad o po r um conju nto de princípios e diretrizes válidos para tod o o

erritório nacional, parte de uma c oncepção ampla do dire ito à saúde e do pap el d o Estado

a garantia desse direit o, incorpora nd o, em sua estrutura político -institucional, espaços e

nstrumentos para dem ocra tização e com partilham ento do processo decisór io e da gestão

o sistema de saúde.

A implantação do SUS começa no início da década de 1990, após a promulgação da

ei Orgânica da Saúde (lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, complementada pela lei

8.142, de 28 de d ezem bro de 1990). Posterio rmente, refo rmulam-se os papéis dos entes

overnamentais na prestação de serviços e na gestão d o sistema de saúde, adotam -se n ovos

ritérios de transferência d e recursos financeiros destinados à saúde, criam-se e a mpliam -se

instâncias coleg iadas de negociação , integração e decisão, envo lve ndo a partic ipação dos

estores, prestadores, profissionais de saúde e usuários.

Neste capítulo, são tratados os principais aspectos que orientam e influenciam a im

lantação do SUS até o final da década de 2000. Inicialmente, são identificados os marcos

egais e normativos para a conformação do sistema, ressaltando a abrangência e a pro

undidade das mudanças propostas na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde.

mseguida, apresenta-se a dive rsida de de ações e serviços que c om põe m o sistema, bem

omo suas formas de organiza ção e descreve-se o arcabouço político-institucional do SUS,

ncluindo sua estrutura de gestão e instâncias decisórias, destacando-se o papel das três

sferas de governo, das denominadas comissões intergestores na saúde e das conferências

dos conselhos de Saúde.

Na seção seguinte, discute-se a importância do Min istério da Saúde na regu lamentaçã o

specífica do processo de descen tralização de responsabilidades e funções para os mu nicíp ios

estados brasileiros. En fatizam-se, ainda, alguns fatores estruturais e conjun turais qu e co n

cionam a política d e saúde desde o início dos anos 90. À luz desses fatores, na pa rte final

feito um breve balanço dos avanços e das dificuldad es en frentadas em diferen tes âmbitos

stratégicos para a implementação do SUS , destacando-se desafios existentes.


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366 Po l í t i c a s e S istema de Sa úde n o Br a s i l

P r in c í pio s e d i r e t r i z e s d o SUS

Para uni aprofundamen

to da discussão sobre aparticipação social napolítica de saúde, leia ocapítulo 28.

Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma extraordinária exper

ência de reformas e redefinição do seu sistema público de saúde. O marco desse nov

tem po foi a 83 Co nfe rên cia N acion al de Saúde, realizada em 1986, em to rn o dos tema

da saúde com o d ireito de cidadania, da reform ulação do sistema n acional de saúde

do financiamento do setor, que alimentaram um intenso debate travado até a aprovaçã

da Cons tituição d e 1988. D e certa form a, os temas e diretivas cen trais dessa conferênci

persistirão, por um bom tempo, na agenda dos desafios a serem enfrentados na polític

de saúde brasileira.

Durante o processo constituinte, a grande pressão da sociedade civil e dos mov

mentos dem ocráticos de esquerda lo grou uma coalizão parlam enta r suficientemente for

para introdu zir no “T ítulo V II I - Da Ordem Social” um capítulo (I I) específico sobre

seguridade social (Brasil, 1988). O conteúdo id eoló gico deste capítulo dem onstra a preocu

pação com o bem-estar, a igualdade e a justiça na sociedade , con cretizad os com o exercíc

dos direitos sociais.

Para compreender osmodelos de proteçãosocial em saúde, leia o

capítulo 1. Para conhecera história da ReformaSanitária brasileira, leia ocapítulo 11.

Seguridade social

Modalidade de intervenção específica do Estado na área social adotada em vários países desen

volvidos, principalmente no pós-guerra, caracterizada pela distribuição de benefícios, ações e

serviços a todos os cidadãos de uma nação, abrangendo previdência, saúde, assistência social,

educação e outros direitos sociais.

No Brasil, a seguridade social foi instituída no artigo 194 da Constituição de 1988. Ela “compreen

de um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas

a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” . Compete ao poder

público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas dereceitas de impostos e contribuições sociais, dos orçamentos da União, dos estados e dos municípios.

Fonte: Viana & Levcovitz, 2005.

Nesse contexto de articulação e integração das políticas sociais, foram estabelecido

os funda mentos que, pe la prim eira vez em nossa história, orientaram a inscrição da saúd

com o d ireito d e todos os cidadãos bras ileiros e de ve r do Estado. Cabe destacar a concepçã

ampla da saúde adotada na Constituição de 1988, garan tida mediante “ políticas sociais e eco

nômicas abrangentes qu e reduzam o risco de doenças e outros a gravos e ao acesso universa

e igualitár io às ações e serviços para sua promoção, p rote ção e recup eração ” (Brasil, 1988

Para d ar ma terialidade à política de saúde, a Constituição instituiu o Sistema Únic

de Saúde (SUS), definido na lei n. 8.080, de 1990, como: “o conjunto de ações e serviços

púb licos de saúde, pres tados po r órgãos e instituições públicas federais, estaduais e muni

cipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público’

Estão incluídos nesta definição:

D

2)

atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para promoção

da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças;

serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diag

nóstico e terapêutico geridos pelos govern os (que r seja p elo go ve rn o federal, quer seja


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O Sistema Único de Saúde - SUS 367

pelos governos estaduais ou municipais), bem com o em outros espaços, especialmente

no domiciliar;

3) ações de distintas complex idad es e custos, que variam desde aplicação d e %'acinas e

consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia-ob stetrícia )

até cirurgias cardiovasculares e transplantes;

4) intervenções amb ientais no seu sentido mais amplo , incluindo as condições sanitárias

nos ambientes on de se vive e se trabalha, na produção e circulação d e bens e serviços,

o controle de v etores e h ospedeiros e a operação de sistemas de saneamento am biental;

5) instituições públicas voltadas para o con tro le de qualidade, pesquisa e produ ção de

insumos, medicam entos, sangue e hem oder ivados e equipamentos pa ra a saúde.

Explicita-se que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a

obertura assistencial à população de uma determinada região, o SUS poderá recorrer aos

erviços prestados pe la inic iativa pr ivada. A partic ipação com plem entar dos serviços privados

eve ser realizada m ediante o estabelecim ento de contratos e convênios, sendo observadas

s normas de direito púb lico, os princípios éticos e a regulamen tação ex pedida pelo s órgãos

e direção do SUS quanto às cond ições para seu fu ncion amento, con tro le e fiscalização.

0 SUS, portanto, não é com posto somente p or serviços públicos, mas também po r uma

mpla rede de serviços privados, principa lmente hospitais e un idades de diagnose e terapia,

ue são remunerados com recursos tributários destinados à saúde. O financiam ento , or iund o

e diversas receitas arrecadadas pela Un ião, estados e municípios, perm ite que o acesso a ações

serviços do SUS não esteja condicion ado à capacidade de p agam ento pr évio das pessoas.

A Lei Orgânica da Saúde estabelece princípios e diretrizes norteadores do funciona

mento do SUS. Entre eles, destacam-se:

1) Universalidade de acesso em todos os níveis de assistência

0 acesso universal é a expressão de que todos têm o mesmo direito de obter as ações

os serviços de que necessitam, independ entem ente de complexidade, custo e natureza

os serviços envolvidos. Ele implica a substituição do mod elo con tributivo d e s eguro social

ue vigorou por um lo ng o p er íod o no Brasil e cond icionava o acesso dos contribu intes da

revidência social - inicia lmente compostos p or determinadas categorias profissiona is e,

osteriormente, pelos trabalh adores inseridos fo rm alm ente no m ercado de trabalho - aos

erviços públicos e p riva dos cred enc iados ao sistema prev iden ciário . Co m a universalidade,

s condições socioeconôm icas da população e a inserção no me rcado de t rabalho não d evemmplicar acesso di ferenciad o a de terminados tipos de serviços: as despesas com os riscos de

doecimento e o financiamento passam a ser repartidos de fo rma solidária entre g rupos de

iferentes classes de renda, sendo de responsabilidade de toda a sociedade.

2) Igualdade na assistência à saúde, sem preconceitos ou pr ivilégio s de qu alqu er espéc ie

F.ste princípio reite ra q ue não po de exist ir discriminação no acesso aos serviços de

aúde, ou seja, não é aceitáve l qu e som ente alguns gru pos, por motivos relacionados a re n

a, cor, gênero ou reli gião, tenham acesso a determ inados serviços e outros não. Som ente

azões relacionadas às necessidades diferen ciadas d e saúde d evem or ien tar o acesso ao SUS

a escolha das técnicas a serem em pregadas no cuid ado das pessoas.


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368 Po l í t i c a s e S istema de Sa ú d e n o B r a s i l

3) Inte gra lidad e da assistência

A integ ralidad e é en tendida, nos termos da lei, com o um co njun to articulado e cont

nuo de ações e serviços p reventivos e curativos, individuais e coletivos, e xig ido s para ad

caso em todos os níveis de complexidade do sistema. A ideia é que as ações voltadas para

prom oção da saúde e a prevenção de agravos e doenças não sejam dissociadas da assistênc

ambulatorial e hospitalar voltadas para o d iagnós tico, o tratam ento e a reabilitação. Por iss

os profissionais de saúde e os gestores do SUS devem empenhar-se em organizar as prát

cas dos serviços, de mod o a perm itir que essa integração ocorra. N o âmbito mais geral d

po lítica d e saúde, a in tegralidade tam bém rem ete à articulação necessária en tre as política

de cunho e con ôm ico e social no sentido de atuar sobre os de term inan tes do processo saúd

e doença e garantir as condições satisfatórias de saúde da popu lação.

Gestores do SUS

Os gestores do SUS são os representantes do poder execuúvo no âmbito dos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União. Cada uma das estruturas que compõem a direção do SUS nas

diferentes esferas de governo possui uma organização própria. Independentemente da existênda

de uma autoridade sanitária (ministro ou secretários de Saúde), essas estruturas têm órgãos gestores,

com diferentes cargos de direção e chefia, que participam da gestão do SUS e são corresponsáveis

por ela, em coerência com as funções que lhes são atribuídas em regulamentação específica.

Você pode saber mais

sobre a participação social

no sistema de saúde nocapítulo 28.

4) Participação da comun idade

A participação da comu nidad e é a garantia de que a população , p or intermédio d

suas entidades representativas, possa participar do processo de formulação de diretrizese

pr ior idades para a po lítica de saúde, da fiscalização do cumpr imento dos dispositivos lega

e norma tivos do SUS e do controle e avaliação de ações e serviços de saúde executados na

dife ren tes esferas de governo . A materialização desse prin cíp io se expressa no âmbito d

SUS pela constituição dos conselhos d e Saúde e pela realização das conferências de Saúde

que repres entam um canal perm anente d e diá logo e interação entre os gestores, os profis

sionais de saúde e a população.

5) Descentra lização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo

com: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização

e hierarqu ização da rede d e serviços de saúde.

A descentralização, associada ao com ando único em cada esfera de governo , redefine

responsabilidades entre os entes, reforçando a importância dos executivos municipais

estaduais na política de saúde. O forta lecim ento desses gov ern os se just ifica como fornu

de pr om ov er a democratiza ção, melho rar a eficiência, a efe tivid ade e os mecanismos d

prestação de contas e acompanhamento das políticas públicas.

O comando único (ou direção única) em cada esfera de governo é a tentativa de garantir, na

gestão da política de saúde, a observância de um princípio comum a todo sistema federativo: a

autonomia relativa dos governos na elaboração de suas políticas próprias. Assim, no âmbito na

cional, a gestão do sistema deve ser realizada de forma coerente com as políticas elaboradas pdo

Ministério da Saúde; no âmbito estadual, com as polídeas elaboradas pelas secretarias estacluaú;

e, no âmbito municipal, pelas secretarias municipais de Saúde.


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No entanto, visto que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na

população, no territó rio e no temp o, e envo lvem tecnologias de d iferentes c om plex idad es e

nisto, faz-se necessário organizar uma rede de atenção à saúde no SUS. Para isso, é prec iso

planejar a distribuição das ações e serviços po r n íveis de atenção (hierarquiza ção ), segundo

necessidades diferenciadas de saúde e dinâmicas territoriais específicas (regionalização).

No nível básico, estariam os serviços do tados de tecnologias e profissionais para rea lizar os

procedimentos mais frequen temente necessários (ex .: vacinas, consultas em clínica médica

epediatria, parto normal). Em um nível mais especializado, estariam situados os ambulató

rios e as unidades de diagno se e terapia e os hospitais, capazes de realiza r aque les p ro cedi

mentos necessários menos frequentem ente, para os quais não é aceitável oc ios idade dadas

as implicações sobre a qu alidade e os custos crescentes do sistema (ex .: cirurgia cardíaca,

ressonância nuc lear magnética, transplantes de medula óssea).

Rede de atenção à saúde

Entende-se por rede de atenção à saúde o conjunto de estabelecimentos, de diferentes funções e perfisde atendimento, que operam de modo ordenado e ardeulado no território, de modo a atender as

necessidades de saúde de uma população. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma

rede de saúde, na prática, funcionam como pontos de atenção onde o cuidado à saúde é ofe recido.

Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das ações desenvolvidas,

dos tipos de casos atendidos e das formas com o estão articulados e são prestados os atendimentos.

Nesse sentido, enquanto os serviços de atenção básica deveriam se distribuir o mais

amplamente possível no ter ritó rio nacional, os especializados obedeceriam a uma lógica d e

distribuição geográfica mais concentrada. Ressalta-se que, em geral, as regiões geográficas

na saúde, objeto do processo de regionalização, possuem uma dada densidad e tecno lógic a e

autossuficiência de ações e serviços capazes de responde r às necessidades de uma popula ção

referida a um território.

A regionalização e a hierarquização ex igem que os usuários sejam encaminhados para

unidades especializadas quando necessário e que possam retornar à sua unidade básica de

origem para acom panham ento (mecanismo de referência e con trarrefer ência). Isso imp lica

umfluxo adequado de informações entre as unidades que com põ em o sistema, sejam elas

hospitais, postos de saúde, unidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas

em diferentes mu nicípios ou estados. A articulação de diferentes gestores para p ro m ov er

a integração da re de de serviços do SUS que transcenda o espaço po lítico-adm inistrativo

de um município ou es tado é uma questão bastante complexa e esbarra em uma sér ie de

dificuldades políticas e operacionais. Essa questão voltará a ser abordada adiante.

Para refletir

Quais os desafios associados à regionalização e hierarquização do SUS considerando-se as desi

gualdades na distribuição territorial dos serviços de saúde no Brasil? Quais as implicações das

diferenças observadas na oferta de serviços para a concretização dos princípios do SUS?

A título de exercício, acesse o site do Datasus do M inistério da Saúde (www.datasus.gov.br) e tente

organizar algumas informações sobre o núm ero d e leitos de U T I cadastrados ao SUS conforme a

região e o estado. Re flita sobre as implicações da desigualdade na distribuição desses serviços para

a garantia do d ire ito universal e para a equ idade e a integralidade da assistência à saúde no Brasil.

Você pode saber inais

sobre os significados e

implicações da regionalização na saúde no capí

tulo 27.

http://www.datasus.gov.br/http://www.datasus.gov.br/


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370 Po l í t i c a s e S istema de Sa ú d e n o Br a s i l

Dada a abrangência das ações e dos serviços previstos no SUS, as determinações legais

relativas ao âmbito de atuação do Estado na saúde são também bastante amplas. Além da

organiza ção da rede de assistência à saúde, com pete ao p od er púb lico: a execução de ações

de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador; a ordenação de recursos

hum anos pa ra a saúde e a participação na prod ução d e insumos para a saúde e em outraspolíticas relevan tes, como a de saneamento básico, fiscalização de pro dutos e proteção ao

meio ambiente.

As atribuições do Sistema

Nacional de Vigilância

Sanitária são discutidas

no capítulo 23. Conheça

em detalhes as ações de

vigilância epidemiológica

no capítulo 22.

Várias responsabilidades do Estado na área da saúde implicam parceria com outros

setores de gov erno, como o desenvolvim ento científico e te cnológico, a form ação de recursos

humanos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbani

zação, saneamento e educação, p or exem plo.

Os dispositivos mencionad os têm as seguintes implicações para a inserção do SUS

como uma política de Estado:

1) a responsabilidade pela situação de saúde não é apenas setorial;

2) as políticas econôm icas e sociais de vem estar orientadas para a eliminação ou redução

de riscos para a saúde;

3) a integra ção das políticas de saúde com as demais políticas públicas é fundamental para

o d esen volvim ento de ações mais efetivas;

4) a atuação coo rdena da das três esferas de gov erno é necessária para a organização

político-territorial do SUS.

O Qu adro 1 resume os princípios e diretrizes do SUS co mo expressão dos direitos dos

cidadãos brasileiros e deveres do Estado.

Qu adr o 1 - Síntese dos principais princípios e diretrizes do SUS

Princípios e d iretrizes

do SUS

Direitos dos cidadãos Deveres do Estado

Universalidade no acesso eigualdade na assistência

• Igualdade de todos às ações e aosserviços necessários para promoção,

proteção e recuperação da saúde.

• Garantia de um conjunto de ações e serviços que

supram as necessidades de saúde da população eapresentem elevada capacidade de resposta aosproblemas apresentados, organizados e geridos pelosdiversos municípios e estados brasileiros.

Iniegralidade na assistência • Acesso a um conjunto articulado econtínuo de ações e serviços rcsolulivos,

preventivos e curativos, individuais ecoletivos, de diferentes complexidades e

custos, que reduzam o risco de doenças

e agravos e proporcionem o cuidado àsaúde.

• Garantia de condições de atendimento adequadas

ao indivíduo e à coletividade, de acordo com asnecessidades de saúde, tendo em vista a integração dasações de promoção da saúde, a prevenção de doenças eagravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.

• Articulação da política de saúde com outras políticaspúblicas, como forma de assegurar uma atuaçãointersetorial entre as diferentes áreas cujas ações

tenham repercussão na saúde e na qualidade de vidadas pessoas.

Participação da comunidade • Participação na formulação, nafiscalização e no acompanhamento daimplantação de políticas de saúde nasdiferentes esferas de governo.

• Garantia de espaços que permitam a participação dasociedade no processo de formulação c implantação da

política de saúde.

• Transparência no planejamento e na prestação de icontas cias ações públicas desenvolvidas.


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Quadro 1- Síntese dos principais princípios e diret rizes d o SUS (cont .)

Princípios e dire trizes

do SUS

Direitos dos cidadãos Deveres do Estado

Descentralização,regionalização ehierarquização de ações e

serviços de saúde

• Acesso a um conjunto de ações eserviços, localizados em seu municípioe próximos à sua residência ou ao seutrabalho, condizentes com as necessidadesde saúde.

• Atendimento em unidades de saúdemais distantes, situadas em outros

municípios ou estados, caso isso sejanecessário para o cuidado à saúde.

• Garantia de um conjunto de ações e serviços quesupram as necessidades de saúde da população eapresentem elevada capacidade de resposta aos

problemas apresentados, organizados e geridos pelosdiversos municípios e estados brasileiros.

• Articulação e integração de um conjunto de açõese serviços, de distintas naturezas, complexidades ecustos, situados em diferentes territórios político-administrativos.

Co n f i g u r a ç ã o in s t i t u c i o n a l d o SUS: in s t â n c ia s d e c is ó r ia s e e s t r u t u r a d e g e s t ã o

O modelo institucional propo sto para o SUS tem com o propósitos viabilizar a negoc ia

ção e o acordo federa tivo e for talecer a par ticipação social nas políticas de saúde. Ta l a rranjo

permite que vários atores sociais, mesmo os não dire tam ente responsáveis p elo desem penho

de funções típicas da gestão dos sistemas e serviços, p art icipem do processo decisór io sobre

apolítica de saúde.

No Diagrama 1, encontra-se sistematizado o arcabouço institucional e decisór io vigente

no SUS.

Diagrama 1- Arc abou ço institucional e decisó rio d o SUS

Colegiado

participativo Gestor

Comissões

intergestores

Representações

de gestores

Estados:

ConassNacionalConselho Ministério da

Saúde

t— Comissão X*

Nacional Tripartite Municípios:

Conasems

EstadualConselho

Estadual

Secretarias

Estaduais

Comissão

Bipartite

Municípios:

Cosems

RegionalColegiados de

Gestão Regional

MunicipalConselho

Municipal

Secretarias

Municipais

Para saber mais sobre a

participação dos atores noprocesso de formulação

de políticas, consulte o

capítulo 2, sobre análise

de políücas de saúde.

Fonte: Adaptado d e SAS /M S, 2 0 0 2 .

O modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: 1) gestores d o sistema

emcada esfera de g ov erno ; 2) instâncias de negociação e pactuação fed era tiva envo lvendo a

partidpação das diferentes esferas de governo , tais como a Comissão Intergestores Tr ipa rdte,

as Comissões Interges tores Bipar tites e os Coleg iado s de G estão Region al (ou Com issões

Intergestores Reg iona is); 3) conselhos de representação de secretários de Saúde; 4 ) conselhos

de Saúde, além da realização p eriód ica de con ferências de Saúde.


10/31

372 Po l í t ic a s e S is tema de Sa ú d e n o Br a s i l

As macro funções gestoras

estão relacionadas aos

componentes e dinâmica

dos sistemas de saúde

descritos no capitulo 3.

N o p resente capítulo , são abo rdados alguns aspectos referen tes ao papel dos gestor

e ao funcionamento das entidades representativas e instâncias colegiadas do SUS.

O papel das três esferas de governo na gestão do SUS

A lei n. 8.080, de 1990, defin e as atribuições de cada esfera d e g ov er no no desenvolv

m ento das funções de com petên cia do po de r executivo na saúde. A d ireção d o SUS é úni

nos âmbitos nacional, estadual e municipa l, sendo exercida , respectivamente, p elo Ministér

da Saúde e pelas secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes.

De form a ge ral, pode-se d izer q ue os gestores no SU S atuam em dois âmbitos ba

tante imbricados: o político e o técnico. O âmbito político se expressa no relacionament

cons tante dos gestores d o SU S com outros atores sociais, nos dife ren tes espaços de neg

ciação e decisão existentes. O próprio desempenho de suas funções de poder executivo

em um sistema político repu blicano e d em ocrá tico com o o Brasil, e os objetivos a sere

pers eguid os na área da saúde exigem a interação do gestor com outros poderes (legi

lativo e jud iciá rio), com os demais ó rgãos d e represen tação e atuação d o executivo e

sociedade civil organizada.

N o SUS, as instâncias de negociação e decisão en vo lvem a partic ipação das diferente

esferas de go ve rn o e d e grupos represen tativos dos interesses da so ciedade . Destaca-se

part icipação dos gestores nos conselhos de Saúde, nos conse lhos de represen taçã o dos secr

tários de S aúde (Conselho Naciona l de Secretários de Saúde - Conass; Conse lho Nacion

de Secretarias Mun icipais de Saúde - Conasems; Con selho de Secretarias Municipais

Saúd e dos estados - Cosems), na Comissão In tergesto res Tr ipa rtite (C IT ), nas Comissõe

Interg esto res Bipartites (C IB ) e nos Coleg iados de Gestão R egion al (ou Comissões Inte

gestores Regionais).

Dessa form a, seja pe lo processo p olític o que pe rm eia as decisões em um ambient

dem ocrát ico , seja pe lo arcabouço institucional do SUS ou a inda pelas atribuições associada

à intervenção do Estado na saúde, os gestores d o SUS não e xe rcem suas funções de form

isolada. Isso implica que seus objetivos e p lanos d e ação sejam negoc iados com diferente

atores go vernam enta is e não gov ernam entais e que os processos de fo rmu lação e impl

mentação das políticas d e saúde assumam cada vez mais uma feição com partilhada . Cab

aos gestores assumirem a liderança da negociação política em defesa da implementação do

princípios e diretrizes do SUS.

N o â mbito técnico, a atuação do ges tor do SUS, p erm an entem en te permeada po

var iáveis políticas, se consubstancia po r m eio do exerc ício das funções gestoras na saúde Ta is funções podem ser de finidas como um conjunto ar ticu lado de saberes e práticas d

gestão necessários para a imp lem entação de políticas na área da saúde, exe rcidas de form

coere nte com os princípios d o sistema público de saúde e da gestão pública.

Sim plificada m ente , p odem -se iden tificar qu atro gran des gru po s de funções o

ma cro funções gestoras nos dife ren tes campos da atenção à saúde, que englobam : I) for

mu lação de políticas e plan ejam ento; 2) financiam ento; 3) regu laçã o; 4) prestação direta d

ações e serviços de saúde.


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O Sistema Único de Saúde - SUS 37 3

Regulação

0 termo regulação é bastante genérico, existindo diferentes concepções a seu respeito, assim

como sobre a regulação do Estado na área da saúde. A regulação no SUS envolve quatro âmbitos

principais: 1) a regulação sobre prestadores de serviços; 2) a regulação de sistemas de saúde; 3) a

regulação sanitária; 4) a regulação de mercados em saúde. Nessas esferas, inclui a adoção de um

conjunto de estratégias voltadas para a regulamentação, a coordenação e a avaliação de ações,

bens e serviços de saúde, visando a controlar procedimentos e processos, induzir e assegurar

determinadas características comuns e resultados mais uniformes.

Fonte: Machado, 2002.

Cada uma dessas funções compreende uma série de atividades específicas, sendo

exercidas de form a difere nc iada pelos três entes gestores, co nfo rm e a de finição da reg ula

mentação específica. Den tro da m acro função d e formu lação dc políticas/planejamento, estão

ncluídas as atividades d e d iagn óstico de necessidades de saúde, iden tificação cie pr io rid a

des e diretrizes de ação, elab oração de estratégias e planos d e intervenção , articulação com

outros atores e mob ilização de recursos necessários para a opera cion alização das políticas.

0 financiamento en vo lve a alocação de tributos, a elaboração e a execu ção de orçam entos

públicos voltados pa ra a saúde, a constituição d e fundos espec íficos para transferências,

recebimento e utilização das receitas destinadas à saúde, a prestação de contas quanto ao

montante em pen hado em saúde e o destin o dos recursos. A regu lação inclui a proposiçã o

de normas técnicas e padrões, a coord enação , con tro le e avaliação de serviços e sistemas

de saúde, a gestão d e inform ações em saúde, o estabelecimen to de contratos e con vên ios

comprestadores privados, a fiscalização de serviços e de produtos com implicações para

a área da saúde. Po r fim , a prestação dire ta d e ações e serviços d e saúde abrange todos os

procedimentos técnicos e adm inistra tivos vin culados à execução de ações de prom oção da

saúde, prevenção de doenças, d iagnóstico, tra tam ento e reab ilitação, p or serviços públicos

da respectiva esfera de go ve rn o. Ela requer a existência de quadros próp rios de funcionár ios

euma série de fun ções admin istrativas, relativas à gestão de pessoal, de compras, a rm aze

namento e distribuição d e insumos, organ ização e opera ção dos serviços próp rios de saúde.

Aanálise das funções delineadas para a União , estados e m unicípios nas políticas de saúde

evidencia a ausência de padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados.

Observa-se uma mistura entre competências comuns e concorrentes, e competências específicas

década esfera de g ov erno nos diversos campos de atuação do Estado na saúde (Machado , 2007).

Os processos de descentralização e regiona lização do SUS também induziram à reconfigu raçã o

de funções entre os gestores que se expressam de form a diversificada nos estados, de aco rdo

coma área envolvida, as distintas rea lidades locorregionais e as negociações intergovernam en-

iais subjacentes a estes processos. Po r exem plo, nas vigilâncias e pid em iológ ica e sanitária, cujos

processos de descentralização são mais recentes, observam-se esforços de divisão de atribui

ções entre estados e municípios baseados em uma lóg ica de repartição p or complexida de. Na

assistência à saúde, por sua vez, a divisão de responsab ilidades sofreu a influência de outras

variáveis, tais como os tipos de serviços o ferecidos e sua abrangência territorial.

0 detalhamento de competências específicas dos gestores do SUS é feito pela Le i O rgân i

ca da Saúde, mas outros instrum entos de regu lamentação federal e estadual - prin cipa lmente

portarias, decretos e resoluções (v er A base de regulamentação do SUS) - contribuem para a

repartição de responsabilidades en tre os gestores d o SUS. De forma geral, podem os dizer que:


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374 Po l í t i c a s e S is tema de Sa ú d e n o Br a s i l

• Os três gestores par ticipam do plan ejam ento dos sistemas de serviços e da formulação

das políticas de saúde; da mesma form a, os três gestores são responsáveis p elo financia

mento e pela realização de investimentos voltados para a redução das desigualdades,

cada um em sua esfera de atuação (s endo estratégica a ação dos g overn os federal e

estaduais para a redução das desigualdades regionais); e ainda pe lo c ontro le e avaliação

do con jun to d o sistema, inc luindo a avaliação de resultados, nas suas respectivas esferas.

° As principa is responsabilidades d o M inistério da Saúde são a normalização e a

coorden açã o gera l do sistema no âmbito nacional, o que de ve ser dese nvolvido coma

participação dos estados e dos municípios, para os quais o Ministério da Saúde deve

oferecer cooperação técnica e financeira.

° As principa is responsabilidades dos gestores estaduais são o p lan ejamento do sistema

estadual region alizad o (en volv end o mais de um mu nicípio ) e o desenvolvimento da

cooperação técnica e financeira com os municípios.

• O papel princip al do ge stor municipal é a gestão do sistema de saúde no âmbito doseu territó rio, com o gerenc iam ento e a execuçã o dos serviços públicos d e saúde e a

regulação dos prestadores privados do sistema. Os estados e o Ministério da Saúde

limitam-se a executar serviços públicos de saúde em caráter temporário e/ou em cir

cunstâncias específicas e justificadas.

A base de regulamentação do SUS

A regulamentação do SUS constitui-se numa responsabilidade do poder legislativo e do executivo

em âmbitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e exe

cutivos (leis, decretos, resoluções, medidas provisórias, portarias, documentos oficiais). Em âmbito

nacional, destaca-se a Constituição Federal de 1988, a Le i Orgânica da Saúde (leis n. 8.080 e n.8.142, de 1990), além de uma série de portarias ministeriais publicadas pelo Ministério da Saúde

ao longo das décadas de 1990 e 2000. Entre outros sites na Internet, a localização da legislação do

SUS pode ser realizada acessando o portal do Ministério da Saúde, suas secretarias e instituições

vinculadas (ve r endereços eletrônicos citados ao final do capítulo). A seguir estão listadas as prin

cipais fontes legais e documentais consultadas para a confecção deste capítulo:

• Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988

• Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000

• Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990

• Le i n. 8.080, de 19 de setembro de 1990

• Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1993

• Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1996

• Norma Operacional da Assistência à Saúde n. 1/2002

• Pactos pela Saúde de 2006

• Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (regulamenta a lei n. 8.080)

O Quadro 2 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas dego-1

verno, organizadas pelas macrofunções.M


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Quadro 2 - Resum o das principais atr ibuições dos gestores do SUS

Gestor Formulação de políticas

e planejamento

Financiamento Regulação Execução direta

de serviços

Federal • identificação de problemas

e definição de prioridadesno papel estratégico enormativo• manutenção da unicidade,respeitando a diversidade• busca da equidade

• apoio e incentivo ao

fortalecimento institucional

e práticas inovadoras degestão estadual c municipalo planejamento e

desenvolvimento de políticasestratégicas nos camposde tecnologias, insumos erecursos humanos

• garantia de recursos

estáveis e suficientes parao setor saúde• peso importante dosrecursos federais• papel redistributivo• definição de prioridadesnacionais e critérios de

investimentos e alocação

entre áreas da política eentre regiões/estados• realização deinvestimentos para

redução de desigualdades• busca da equidade naalocação de recursos

• regulação de sistemas estaduais

• coordenação de redesde referência de caráterinterestadual/nacional.• apoio à articulaçãointerestadual• regulação da incorporação e

uso de tecnologias em saúde

• normas de regulação sanitáriano plano nacional• regulação de mercados em

saúde (planos privados, insumos)• regulação das políticas de

recursos humanos em saúde• coordenação dos sistemas

nacionais de informações em

saúde• avaliação dos resultados

das políticas nacionais e dodesempenho dos sistemas

estaduais

• em caráter de

exceção• em áreas/açõesestratégicas

Estadual • identificação de problemase definição de prioridadesno âmbito estadual

• promoção daregionalização• estímulo à programação

integrada

• apoio e incentivo aofortalecimento institucional

das secretarias municipais

de Saúde (SMS)

• definição de prioridadesestaduais• garantia de alocação de

recursos próprios

• definição de critériosclaros de alocação de

recursos federais eestaduais entre áreas dapolítica e entre municípios• realização de

investimentos pararedução de desigualdades• busca da equidade naalocação de recursos

• regulação de sistemasmunicipais• coordenação de redesde referência de caráter

intermunicipal• apoio à articulação

intermunicipal• coordenação da ProgramaçãoPactuada e Integrada (PP I) noestado

• implantação de mecanismosde regulação da assistência (ex.:

centrais, protocolos)• regulação sanitária (nos casospertinentes)

• avaliação dos resultados das

políticas estaduais

• avaliação do desempenho dossistemas municipais

• em áreasestratégicas:

serviços assistenciaisde referência

estadual/regional,ações de maior

complexidadede vigilânciaepidemiológica ou

sanitária

• em situações decarência de serviçose de omissão dogestor municipal

Municipal • identificação de problemase definição de prioridades

no âmbito municipal• planejamento de açõese serviços necessários nosdiversos campos

• organização da oferta deações e serviços públicosc contratação de privados

(caso necessário)

• garantia de aplicação derecursos próprios

• critérios claros deaplicação de recursos

federais, estaduais emunicipais

• realização deinvestimentos no âmbitomunicipal

• organização das portas deentrada do sistema

• estabelecimento de fluxos dereferência

• integração da rede de serviços• articulação com outrosmunicípios para referências• regidação e avaliação dosprestadores públicos e privados

• regulação sanitária (nos casospertinentes)• avaliação dos resultados das

políticas municipais

• execução deações e prestação

direta de serviçosassistenciais,de vigilânciaepidemiológica csanitária• gerência de

unidades de saúde

• contratação,administração ecapacitação deprofissionais desaúde


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376 Po l í t i c a s e S istema de Sa ú d e n o B r as i l

Para refletir

Você já ouviu falar (no seu local de trabalho, na mídia) sobre conflitos entre os gestores do SUS

(nos âmbitos federal, estadual ou municipal) relacionados à de finição de responsabilidades sobre

fatos ocorridos na saúde, ou chegou mesmo a presenciar algum confl ito assim? Com base na lei

tura do texto e em sua experiência pessoal, você consegue identificar os possíveis motivos para

a existência desse tipo de conflito?

Os conselhos de representação dos secretários de Saúde

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), conselho de representação

nacional dos secretários estaduais de Saúde, foi fundado em fev ere iro d e 1982.0 objetivo era

torna r o c onju nto das secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Fed eral mais atuantes

no processo de re form a da saúde em uma conjuntura de abertura política e de redemocra

tização do país. Mas foi, ao lon go da década de 1990, na luta p or recu rsos estáveis para o

sistema de saúde bras ileiro e para am pliação d o processo de desc entra lização da gestão do

SUS, q ue o Conass progressivam ente firmou-se com o entid ade repres entativa de gestores

Entre os órgã os d iretivos d o Conass, destacam-se sua dire toria, form ada po r um pre

siden te e cinco vice-presidentes regiona is, e a assembleia gera l. A assembleia geral é o órgão

má xim o da en tidade , com pod eres deliberativos e no rmativos, da qual fazem parte todos

os seus mem bros efetivos.

A d ire tor ia do Conass é assessorada tecnicamente p or uma secretaria executiva, for

mada p or técnicos, gera lmente egressos das secretarias de S aúde dos estados e do Distrito

Federal. Subordinad as à secretaria exe cutiva ex istem as câmaras técnicas, com o as de Gestão

e Fin anc iamento do SUS, d e Atenção à Saúde, d e Assistência Farmacêutica, d e Vigilância Sa

nitária, de Epid em iologia, de Recursos Human os, de Inform ação e Inform ática. A secretaria

exe cut iva possui diversas outras responsabilidades, tais como: rep resentação e participação

ativa nas negociações técnicas com os municípios e o Ministério da S aúde e outras instâncias

decisór ias do SUS; criação de instrum entos de difusã o de info rm açã o ent re as equipes da

secretarias estaduais de Saúde; d esenvolvim ento de pesquisas e estudos de interesse comum

dos gestores; ap oio e assessoria direta a secretarias estaduais de Saúde, em temas específicos

A form ação do Con selho Nacional de Secretarias Municipais d e S aúde (Conasems) é

também a nte rior à legislação do SUS. Suas origens r em ontam a uma série d e encontros entre

secretários de Saúde realizados desde o início da década de 1980, e se confundem como

m ovim ento municipalista que se fortaleceu n o con texto de d em ocratiza ção e desempenhou

um papel importante na Ref orm a Sanitária brasileira, com o ap resen tado no capítulo 11. A

prime ira diretoria d o Conasems foi empossada em 1988.

Entre os órgãos d e direção d o Con asems, destacam-se sua dire tor ia, composta por

presidente, vice-pres idente e cinco vice-presidências regionais, a lém de secretarias extraor

dinárias form adas sobre temas específicos. Para m elh ora r a articulação ent re os milhares de

gesto res municipais no país, o Conasem s realiza encon tros nac ionais pe riód icos e conta com

um C onse lho Nacion al de Representantes Estaduais (Conar es), que reún e periodicamente

os presidentes d e todos os Cosems estaduais.

Em cada estado ex istem representações estaduais dos sec retários mun icipais de Saúde,

usualmente denominados Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems).


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A regulamentação do SUS estabelece o Conass e o Conasems co mo representantes dos

estados e municípios no Conse lho Nacio nal de S aúde e na Com issão In terge stores Tr ipa rtite

(ClT),edo Cosems na Comissão Intergestores Bipartite (C IB ) em cada estado. Tais instâncias,

portanto, representam o canal leg ítim o e form al de participação dos secretá rios estaduais e

nnmidpais na form ulação e im plem entação da política de saúde em âmbito nacional e estadual.

0 Conass, Conasems e os Cosems estaduais são espaços impor tantes para a articulação

política entre os gestores e fo rma ção de acordos federativos. São também instâncias de apo io

técnico às secretarias d e Saúde, espec ialmente aquelas com piores cond ições adm inistrativas

eas situadas em mun icíp ios de m en or po rte .

As instâncias de negociação e pactuação federativa na saúde

Em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro

cos princípios e diretrizes do SUS, foram criadas na área da saúde instâncias de negocia

ção e articulação intergo%'ernamental qu e atuam em diversas escalas terr itor iais (nacional,

estadual e regio nal): as Com issões Inte rges tores e os Colegiados de Gestão Regio na l (ou

Comissões Intergestores Regiona is). A estratég ia associada à criação dessas instâncias é a depropiciar o debate e a n egociação que resultem em acordos e parcerias en tre as três esferas

de governo, no processo de fo rm ula ção e im plem entação da po lítica de saúde. Estas devem

ser submetidas ao poder fiscalizado r e delib erat ivo dos conselhos d e Saúde.

A Comissão Intergestores Tripartite (C TT ), em funcionamento desde 1991 no âmbito

nacional, tem 18 membros, sendo fo rmada paritariam ente p or representantes do M inistério da

Saúde, representantes dos secretários estaduais de Saúde indicados pelo Conass e representantes

dos secretários municipais de Saúde indicados pelo Conasems, segundo representação regional.

Ao longo da década de 1990, a C IT se consolidou com o canal importante de debate

sobre temas relevantes, pr om ov en do a participação de estados e m unicípios na form ulação

da política nacional de saúde e incent ivan do a interação perm an ente en tre gestore s do SUSdas diversas esferas de g ove rn o e unidades da federação.

A CIT foi de fundam ental imp ortância na regulamentação do processo de descentra

lização e na discussão sobre os diversos mecanism os de distr ibuição de recursos fin anceiros

federais do SUS. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos com

postos por representantes das três esferas, qu e atuam co m o instâncias técnicas de negocia

ção e processamento de questões para discussão na C IT . Sua d inâm ica tem favorec ido a

explicitação e o reco nh ec imen to de dem andas, con flitos e problemas comuns aos três entes

na implementação das dire trizes nacionais, pr om oven do a form ação de a cordos in tergo-

vernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da

saúde. No entanto, algum as pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas

para a política de saúde não passam pela C IT ou são ali abordada s de form a p erifér ica.

Alémdisso, as relações ent re gestores nessa instância têm caráte r assimétrico no que tange

ao poder de direc ion am ento da política (M iran da , 2003; M acha do, 2007).

As Comissões Interg estor es Bipartites (CIB ) foram criadas forma lmente pela N orm a

Operacional Básica de 1993. Esta norm a estabelece a CIB como “ instância priv ileg iad a de

negociação e decisão quanto aos aspectos operacion ais d o SU S” , ressaltando os aspectos re

lacionados ao processo d e descen tralização no âmb ito estadual (Brasil, 1993). Im plan tadas

apartirde 1993, há uma C IB em cada estado, formad a pa ritariamente po r repres entantes

Instituída por meio

da portaria ministerial

n. 1.180, de 22 de julho

de 1991, em conformi

dade com a recomen

dação do Conselho Na

cional de Saúde, aCIT

teve funcionamentoassistemático nos anos

de 1991/1992 e vem

se reunindo rotinei

ramente, pelo menos

uma vez ao mês, desde

1993.

Para saber mais sobre

as pautas das reuniões e

os principais temas tra

tados nessa instância,

consulte o site < http://

cedoc.ensp.fiocruz.br/

descentralizar/>.


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17/31


traiizadores, mais ou menos o rgan izativo s para os sistemas - ref letem não só a capacidade

gestora, a qualificação gerencial das secretarias estaduais de Saúde (SES) e das secretarias

municipais de Saúde (SMS), como também o grau de amadurecimento das discussões e

as particularidades locais e regionais do relac iona mento entre as diferente s instâncias de

governo (ver Avaliação Nacional das CIB) .

Alguns autores discutem em que m edida as decisões da C IT e das C IB tendem a

colidir com as decisões dos conse lhos d e Saúde ou ultrapassá-las, po is se perceb e que, gr a

dativamente, de vid o ao seu caráte r mais especializado e restrito, as comissões intergesto res

passam a influencia r a age nda d e discussão no âmbito dos conselhos e a tom ada de decisão

nessas instâncias (Silva 8c Lab ra, 2001).

Mais recentemente, foram instituídas instâncias colegiadas de gestão no âmbito re

gional-os Colegiados de Gestão Regional (CGR) -, também denominados Comissões In-

tergestores Regionais (Brasil, 2011). Diferentemente das CIB, os CGR são compostos por

representação do estado (do nível central ou das estruturas de representação regional das

secretarias estaduais de Saúde) e do conjunto de municípios de cada região (Brasil, 2009),com média de do ze municípios por C GR . A implantação dos CG R com eçou em 2006 e tem

obedecido a um ritm o pr óp rio em cada estado. Tam bém são variadas as formas d e o rga ni

zação e funcionamento dessas instâncias, e os modelos adotados p ara lid ar com os contextos

e lugares existentes. Entre 2006 e setembro d e 2010, foram imp lantados 417 C G R no país,

que abrangem 5.332 municípios em 24 estados.

Avaliação Nacional das CIB

Emrecente pesquisa realizada sobre a regionalização do sistema de saúde nos estados brasileiros

(Viana & Lima, 2011), foi possível identificar o importante papel das CIB nesse processo. As CIB

têm aluado na definição e pactuação de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos

planos regionais de saúde, definição de recortes regionais para organização dos serviços, progra

mação em saúde, contratualização de prestadores e entre gestores, conformação de consórcios)

e na implantação das instâncias de pactuação federativa propostas para o âmbito regional (os

Colegiados de Gestão Regional ou Comissões Intergestores Regionais).

Em contrapartida, a regionalização tem propiciado mudanças nas CIB, principalmente, nas suas

formas de organização (alterações de regimentos e de suas estruturas regionais), representatividade

(inclusão de critérios regionais de representação, transformação de algumas CIB regionais em

CGR) e operação (definição de fluxos de relacionamento com as estruturas regionais do estado c

Cosems, com as CIB regionais e os CGR), nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das

negociações com ampliação de pautas regionais, sendo o processo de regionalização frequente

mente debatido nas reuniões.Entretanto, a dinâmica das CIB e sua importância na regionalização variam entre os estados, a

depender de sua institucionalidade, bem como dos padrões de relacionamento e processos polí

ticos estabelecidos para seu funcionamento como instância de negociação e pactuação do SUS. É

possível afirmar que a ausência de canais permanentes de negociação entre estados e municípios

(câmaras técnicas ou grupos de trabalho) desfavorece o estabelecimento de relações intergover

namentais cooperadvas, comprometendo a capacidade de atuação da CIB. Por outro lado, o

reconhecimento da relevância e legitimidade dessa comissão pelos altos dirigentes da Secretaria

de Estado de Saúde e a existência de um Cosems forte e atuante favorecem a coordenação inter-

governamental da política de saúde.

Fonte: Viana & Lima, 2011.


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380 Po l ít i c a s e S i s tema de Sa ú d e n o B r a s i l

Conferências de Saúde e conselhos de Saúde

Com o in tuito de con cretizar a diretriz d o SUS d e participação da comunidade, a le

n. 8.142, de 1990, preconiza duas im portantes instâncias colegia das : as conferências d

Saúde e os conselhos de Saúde. A exis tênc ia dessas instâncias é coere nte com pelo menotrês ideias principais: 1) a necessidade de concretização do co nt ro le social, que expressã

obje tivo de con trole da sociedade sobre o po der público e as políticas de saúde (o ideal d

dem ocrac ia pa rticipativa); 2) o esforço de construção de uma gestão participativa, que pres

supõe que o processo de form ulação e implem entação da política de saúde pelos gestore

dev a ser com par tilhado com a sociedade; 3) a necessidade de pro pic iar um círculo virtuos

en tre a soc ieda de organ izada e as instituições públicas na saúde, qu e ro m pa com os padrõe

tradicionais de com porta mento político de nossa sociedade (clientelism o, patrimonialismo

personalismo).

As conferências de Saúde têm com o ob jetivo principa l a de finiçã o de diretrizes gerai

para a política d e saúde, d eve nd o ser realizadas n aciona lmente a cada qua tro anos e conta

com ampla participação da sociedade, com representação dos usuários paritária à dos demai

segm entos (represen tantes do po de r público, dos profissionais da saúde, dos prestadore

de serviços). A 9a Con ferênc ia Nacional de Saúde re com endou que a periodicidade da

con ferências municipais fosse bianual e que as estaduais, à semelhança das nacionais, fossem

realizadas a cada quatro anos, mediante convocação do poder executivo correspondente.

Nos m unic ípios m aiores, muitas vezes é necessária a realização d e con ferências locai

distritais antes da conferência municipal. Em estados com grande número de municípios

po dem ser realizadas con ferências regionais antes da estadual, e a represen tatividade da

diversas regiões deve ser assegurada na conferência estadual.

Os conselhos d e Saúde são colegiado s de caráter p erm an ente e delibe rativo , formadoem cada esfera po r representantes do gov ern o, profissionais de saúde, prestadores d e serviço

e usuários, sendo que este último g ru po deve constituir no mín imo me tade dos conselhe

ros. Suas atribuições são atuar na form ulação de estratégias e no con tro le da execução da

políticas de saúde. N a form ulação d e políticas, a atuação dos conselhos dev e ser propositiva

inte rag indo com o gesto r do SUS naquela esfera (que tem assento no C onselho de Saúde

e com o p od er legislativo. Já em relação ao con tro le da e xecução das políticas, este dev

ser exerc ido por meio do acompan hamen to p erma nen te das ações implementadas e su

coerência com os princípios do SUS e as necessidades de saúde da popu lação.

Qu anto à com posição e formação dos conselhos municipais e estaduais, a lei ou

decreto de sua criação deve respeitar a proporcionalidade de cada segmento, definindoduração dos mandatos e as estratégias do processo d e representação. A ind a que a composiçã

dos conselhos deva ser o mais plural possível, é importante que os conselheiros trabalhes

para cons truir consensos efetivam ente voltados para a consolidação dos princ ípios do SlS

evitando que prevaleçam interesses de segmentos específicos, ou q ue o cor ram polarizaçcí

e confrontos político-partidários, corporativos e particulares.

N o que d iz respe ito aos temas e à form a de de liberaçã o utilizados, é importante q®

os conselhos construam e sigam uma agen da de temas prior itários para a implementaçi

do S US, de forma a acompanh ar ou até antecipar a agend a do gestor correspondente,

deliberações devem ser homologadas, ou seja, transformadas em ato oficial do gestor doSll


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É da responsabilidade dos gestores da saúde mobilizar esforços na organização das

conferências de Saúde e valorizar e respeitar o papel dos conselhos de Saúde. Para isso,

é fundamental investir na d ivulgação das conferências desd e o início d e sua prepa ração ,

mobilizar diversos setores da sociedade , org aniza r o p rocesso de seleção d e d elega dos e de

definição dos temas e, posteriormente, assegurar a divulgação das deliberações por inter

médio de um re latór io final. Tam bém faz-se necessário que os conselheiros rec ebam todas as

informações, subsídios e apo io necessários ao cumpr imen to de suas atribuições e disponham

de alguma estrutura física, financeira e de pessoal para a sua ação.

Atualmente existem conselhos de Saúde constituídos e atuantes, que se reúnem men

salmente, nos âmbitos nacional, estadual e em milhares de municípios brasileiros. Entretanto,

a atuação desses conselhos é bastante diferenc iada , o que indica imensos desafios a serem

enfrentados na consolidação desses espaços como instrumentos efetivos de controle social

e de gestão par ticipativa.

T r a n sf e r ê n c ia d e r e s p o n s a b il id a d e s e c o n s t r u ç ã o d e c a p a c i d a d e s g e s t o r a s n o SUS

Ao mesmo tem po que aspira a ser nacional na garantia do direito à saúde, o S US dev e

ser descentralizado na responsabilidade da prestação da atenção à saúde.

0 processo de descentralização em saúde predom inante no Brasil é do tipo político-

administrativo. Ele envolve não apenas a transferência da gestão de serviços públicos, mas

também de poder decisório, da responsabilidade sobre o conjunto de prestadores do SUS

e de recursos financeiros - antes concen trados no nível federa l - para estados e, p rinc i

palmente, para os mu nicípios. A década d e 1990 testemunha a passagem de um sistema

centralizado para um cená rio em que milhares de go vern os municipais começam a ter uma

atuação extremam ente importan te no campo da saúde.

Descentralização

Na literatura própria da ciência política, o conceito de descentralização é ambíguo e vem sen

do usado para descrever processos de mudança no papel do governo nacional por meio de:

1) transferência de capacidades fiscais e p od er decisório sobre políticas para autoridades subna-

cionais de governo (movimentos de realocação); 2) transferência para outras esferas de governo

da responsabilidade pela implementação de políticas definidas no nível federal (movimentos de

consolidação); 3) transferência de responsabilidades e poderes públicos para (novas) instâncias

administrativas próprias d o govern o central (desconcentração); 4) deslocamento de atribuições do

governo nacional para os setores privados e não governamentais (movimentos de devo lução ouprivatização) (Fiori, 1995; Almeid a, 2005). Enquanto nos três primeiros processos há redefin ição

das ações governamentais, no quarto há redução das atividades do Estado. Para diferen ciá-lo de

outros processos que en volvem transferência de poder, Abrucio (2006) conce itua descentralização

como um processo nitidamente po lítico, circunscrito a um Estado nacional, envolven do d iferentes

instâncias de governo.

Vale ressaltar que, na agenda da Reforma Sanitária brasileira, a diretriz de descen

tralização esteve sem pre atrelada a valores mais abrangentes, sendo con ceb ida c om o uma

estratégia para a dem ocra tização e in corp ora ção de novos a tores sociais (Teixeira , 1990), e

também como elem en to fund amental para a universalização, a integ ralida de e a construção

Os limites e desafios daparticipação social e umpanorama sobre os con

selhos são apresentadosno capítulo 28.


20/31

382 Po l ít i c a s e S i s t ema de Sa ú d e n o B r a s il

do p ró prio sistema de saúde, imp licand o o estab elecimen to de novas re lações en tre esferas

de gove rn o, en tre instituições e entre serviços (Vian a, 1995). Po r sua vez , a descentralização

com o um m eio pa ra ating ir determ inados objetivos é a única dire triz organ izativa do SUS

qu e não c olid e co m algumas ideias fortalecidas nos anos 90 contrár ias à ampliação do papel

do Estado e dos dire itos na área da saúde. É po r isso que alguns autore s afirmam que os

ideais de dem ocratização e de redução do tamanho do Estado, ainda qu e fundados era

bases político-ideológicas diferentes, geraram certo consenso acerca da descentralização

e fa vorec eram o avan ço desse processo no âm bito do SUS com con torn os diferentes do

projeto original da Reforma Sanitária (Levcovitz, Lima & Machado, 2001).

Para refletir

Tendo em vista os princíp ios e d iretrizes do SUS, que implicações a descentralização com ênfase

para os municípios tem para a implantação da política de saúde em todo o território nacional?

Quais os desafios associados à descentralização da saúde considerando-se as características da

federação brasileira?

A exp eriênc ia brasileira de descentralização do SUS revela a com ple xid ad e de conso

lida r nac ionalmcnte os princípios e dire trizes da po lítica de saúde em um país de dimensões

continentais e em uma federação que se distingue, entre outros, por: 1) longos períodos

de auto ritarism o centra lizador que compro metera m o funcion am ento das instituições fe

derativas; 2) importância e assimetria de po de r dos govern adore s no sistema político e nas

políticas públicas; 3) reconhecimento cios governos locais (os municípios) como entes fede

rativos a pa rtir da Constituição de 1988, acompan had o de processo d e descentralização de

encargos sociais, po deres políticos, legislativos e t ributár ios; 4 ) ex istência de mais de cinco

mil m un icípios, na sua maioria (mais de 90%) de pequ eno ou m éd io p or te, e com limitadas

cond içõe s para de senvolver todas as responsab ilidades sobre as políticas públicas que lhes

são atribuídas; 5) existência de uma série de encargos sociais compartilhados (comuns e

con cor ren tes) ent re os governos ; 6 ) dive rsidad e ter ritorial e marcantes desigualdades socio

econômicas en tre regiões, estados e prin cipalm ente en tre municípios (v er A especificidade

da federa ção brasileira).

A especificidade da federação brasileira

Federação é sinônimo de Estado federal, isto é, o Estado em que coexistem entes federados que

gozam de au tonom ia constitucionalmente definida . Em um sistema fede rativo , o p od er político

e a au toridade administrativa são distribuídos territorialm ente ent re instâncias de governo, de

tal forma que o go ve rno nacional e os subnacionais guardem certa indepen dência em sua esfera

própria de atuação. Diferentemente de muitas federações, a brasileira é um sistema com três

entes (trip lo federalism o) po rqu e inco rporou , em 1988, os municípios, ju nto com os estadose

o D istrito Federa l, como partes integrantes da federação. Existiam no país, em 2010, 5.565 mu

nicípios. Estimativas populacionais realizadas pelo Instituto Brasile iro de G eogra fia e Estau'stica

(IB G E ) revelam que cerca de 45% dos municípios possuíam até dez m il habitantes (Tabela 1).

Entretanto, 55% da população brasileira residia em apenas 283 municíp ios que possuíam mais

de cem mil habitantes.


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Tabela 1- Distribuição dos municípios e

pios. Brasil - 2010

da população segundo classe de tamanho dos municí-

Classes de tam an ho dos m un icíp ios

Municípios População 2010

n % n %

Até 2.000 118 2,1 197.429 0,1

De 2.001 a 5.000 1.183 21,3 4.176.916 2,2

De 5.00 la 10.000 1.212 21,8 8.541.935 4,5

De 10.001 a 20.000 1.401 25,2 19.743.967 10,4

De 20.001 a 50.000 1.043 18,7 31.344.671 16,4

De 50.001 a 100.000 325 5,8 22.314.204 11,7

De 100.001 a 500.000 245 4,4 48.565.171 25,5

Mais de 500.000 hab. 38 0,7 55.871.506 29,3

T o t a l 5.565 100,0 190.755.799 100,0

Fonte: IBGE, estimativa populacional, 2010.

A descentralização do SUS esbarra em dificuldad es institucionais de financiam ento,

o próprio avanço d o processo e videncia problem as estruturais do sistema de saúde. As

aracterísticas do sistema descentralizado são heterogêneas no território nacional, ante

s diferentes capacidades financeiras, administrativas e op erac ionais para a prestação da

tenção à saúde e as distintas disposições políticas de governa do res e p refeitos, o que torn a

elevante com preender e g era r as cond ições adequadas para que o processo d e descen tra

zação ocorra com sucesso (Souza, 2002).

Arretche (2000) assinala que, em países heterogêneos como o Brasil, estratégias de

ndução de políticas eficie nte m en te desenhadas e imp lementad as e que ob tenh am a ade

ão das demais esferas po dem compensar obstáculos estruturais de estados e m un icíp ios

melhorar a qu alidade da ação desses gov ern os, na med ida em que t end am a min im izar

ustos ou ampliar benefíc ios relac iona dos à assunção de novas responsabilidades . Na mesm a

nha, Abrucio (200 6) observa q ue a garantia da imp lantação de políticas nacionais r eq uer

adoção de mecanismos de coo rden ação federativa incluem formas de participação co n

unta e parcerias apro va das pelos entes federativo s. Para esse autor, a des centraliza çã o é

bemcomplexa, pois envo lve jo go s de coop eração e com petição, acordos, vetos e decisões

onjuntas entre gove rnos com interesses e projetos que, freq ue nte m ente, se antago niza m

na disputa política.

Depreende-se que a consolidaçã o de um sistema público e universal fort em ente o rien

ado pela diretriz de descentralização, em um país federativo , imenso e h eter ogên eo com o

o Brasil, suscita desafios im portan tes em termos dc coo rdenação federativa . A po lítica de

aúde no Brasil contou com o d esen volvim ento de instrumentos p róp rios para aco mo dação

dos distintos interesses e para admin istração das tensões fed era tivas exis tentes, tendo em

ista o fortalecimento da ca pac idad e institucional dos municípios e dos estados na saúde.

Acondução e a coordenação estratégica do processo de descentralização fo ram realizadas

pelo Ministério da Saúde.


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384 Po l ít i c a s e S i s t ema de Sa ú d e n o B r a s i l

Pacto pela Saúde

Contempla o acordo fir

mado entre os gestores do

SUS, em suas três dimen

sões: pela Vida, em Defe

sa do SUS e de Gestão. De

forma geral, o Pacto pelaSaúde estabelece que esse

acordo seja feito com base

na formalização de com

promissos que compre

endem responsabilidades

sanitárias (traduzidas em

objetivos de melhoria das

condições de saúde) e de

gestão, e a pactuação de

metas prioritárias relacio

nadas a indicadores que

possam servir para o con

trole mútuo, o monitora

mento e a avaliação doscompromissos assumidos.

A base de regulamentação

do Pacto pela Saúde pode

ser obtida no endereço

eletrônico do Ministério

da Saúde: c www.saude.

gov.br>.

A base da re gu lação fed era l sobre a des centra lização é a norm atização , consubs

tanciada pela edição anual de dezenas de portarias pelas diversas áreas do ministérioe

demais entidades federais, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo

ou inibição de políticas e práticas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores

de serviços. Sobre essa base se associam outras formas de regulação, tais como: apoioecapacitação técnica dos ge stores estaduais e munic ipais, div ulg ação de propostas e ins

tru mentos técnicos de ges tão, capacitação de recursos hum anos para o SUS, control

e avaliação d e sistemas, serviço s e práticas, financiam ento d e pesquisas, regulação d

mercados relacion ados à saúde, implem entação de novas estruturas d e regulação da red

de serviços (Machado, 2002).

Sem desconsiderar a importância dos vários instrum entos utilizados e seus impa

tos sobre a gestão descentralizada do sistema de saúde, as norm as operacionais e, ma

recentem ente, o Pacto pela Saúde ocupam pap el de destaque na regu lação nacional d

descentralização do SUS. De caráter transitór io, essas normas fora m complementadas

sucessivamente substituídas, sendo marcadas por debate cada vez mais intenso envolvendo

as três esferas de gover no e o Conselho Nacional d e Saúde e pelo aco rdo estabelecido e

um dado momento na formulação da política nacional de saúde no que tange à descentra

lização (Levcovitz , Lim a & Machado, 2001).

Nos anos 90, foram publicadas quatro normas op eracionais básicas (NOBs): e

1991, 1992 (simila r à an ter ior ), 1993 e 1996. N a década de 2000, foram publicadas

N orm a O pe raciona l da Assistência à Saúde (N oa s) nas versões 2001 e 2002 e, em 200

as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 3). Mais recentemente, foi instituído

de creto n. 7.508, de 28 de ju nho de 2011 (Brasil, 201 1), qu e r egu lam enta a lei n. 8.08

de 1990 e dispõ e sobre a organiza ção , o p lanejam ento da saúde, a assistência à saúdee

articulação entre os entes federativos no SUS.

Entre outras medidas, o decreto n. 7.508 ressalta a necessidade do fortalecimento do enfoque

terr itor ial e da capacidade das três esferas de conduz irem de modo articulado os processos de

descentralização e regionalização em seu âmbito de competência. Estabelece, ainda, o Contrato

Organiza tivo da Ação Pública da Saúde como instrumento de colaboração entre os entes federativos

para a organização da rede d e atenção integral à saúde em uma determinada região.

N o plan o nacional, os contextos históricos e político-institucionais relacionados à fo

mulação e implem entação dessas políticas prop icia ram a revisão e atua lização de proced

mentos em vigor, send o possível a identificação de elem entos de contin uid ade e mudança

no marco regu latór io d o SUS (Viana, L ima & O liveira, 2002). P ode-se a firm ar que, desd

1993, as portarias que regulamentam o processo de descentralização definem:

1) dife ren tes atribuições dos governos federal, estadual e municipal sobre o planejament

e program ação da atenção à saúde, o financiamento e a regulação d e ações e serviço

prestados no âmbito do SUS;

2) mecanism os de relac ionamento, estratégias e instrumentos de negociação e pactuaçã

federativa no SUS;

http://www.saude/http://www.saude/


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responsabilidades e respectivas pre rrogativas financeiras (modalidades de transferência

de recursos federais e de remuneração de serviços) associadas às diferentes condições

de gestão para os estados e municípios.

Condições de gestão

Dizemrespeito a diferentes capacidades de gestão das secretarias municipais e estaduais de Saú

de, envolvendo um dado conjunto de exigências e prerrogativas financeiras para os municípios

e estados que se submetem a um processo de habilitação. As diferentes condições de gestão do

SUS foram primeiramente estabelecidas pela Norma Operacional Básica de 1993 e vigoraram

até a Norma Operacional de Assistência à Saúde. Em última instância, as condições de gestão

estão relacionadas às formas de obtenção e autonomia para execução orçamentária dos recursos

inanceiros federais transferidos para o custeio da assistência. Em maio de 2006 (últimas habili

ações realizadas), 682 municípios (12% do total), todos os estados e o Distrito Federal estavam

habilitados na condição de gestão mais avançada prevista na regulamentação específica do SUS

plena do sistema municipal ou estadual), mostrando-se aptos a receber mensalmente a totalidade

das transferências federais para custeio da assistência (incluindo a média e alta complexidade

ambulatorial e hospitalar). Posteriormente, na vigência do Pacto pela Saúde, os processos de ha

bilitação foram abolidos e substituídos pela formalização dos Termos de Compromisso de Gestão

a serem assinados pelos gestores.

Fontes: Levcovitz, Lima & Machado, 2001; Noronha, Lima & Machado, 2005.

Os elementos constitutivos da regulação encontram-se sistematizados no Quadro 3,

onsiderando quatro aspectos-chave para os processos de descentral ização na saúde: 1) os

ecanismos utilizados para a transferência de recursos federais (mecanismos de financia

mento federal); 2) as form as d e o rgan ização e prestação da atenção à saúde (m od elos de

enção à saúde); 3) a in tegração das ações e serviços no ter ritó rio (rac ionalidade sistêmica);

as formas de re lacionamento e d ivisão d e funções e responsab ilidades en tre os go verno s

elações e acordos federativ os). São jus tam ente as contrad ições existentes na in teração

esses quatro elem ento s que con formam , tensionam e desatualizam os procedim entos em

gor e orientam a formulação de novos instrumentos.

uadro 3 - Elementos constitutivos da regu lação do processo de descentralização no SUS.

rasil - 1990-2010

Período Principais

portarias

em vigor-

Racionalidade

sistêmica

Mecanismos de

financiamento federal

Mod elos de

atenção

Relações e acordos

federativos

1990a1992

NOB 91/92 • Ausente • Única forma utilizada:repasse direto aoprestador segundoprodução aprovada

•Ausente • Negociações em âmbito nacionalpor meio dos Conselhos deRepresentação dos SecretáriosEstaduais (Conass) e Municipais(Conasems) e ComissãoIntergcstores Tripartite (C IT )

1993a1995

NOB 93 • Fraca:iniciativas cnegociaçõesmunicipaisisoladas

• Forma preponderante:repasse direto aoprestador segundoprodução aprovada

• Definição deresponsabilidadesobrealgumas açõesprogramáticase de vigilânciasanitária eepidemiológica

• Negociações cm âmbito nacionale estadual, por meio dos Conselhosdos Secretários Municipais deSaúde (Cosems) e da ComissãoIntergestores Bipartite (CIB)• Iniciativas isoladas de consórcios


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386 Po l ít i c a s e S i s t ema de S a ú d e n o B r a s i l

Q uad ro 3 - Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS. Brasil - 1990-2010 (cont

Período Principais

portarias

em v igor

Racionalidade

sistêmica

Mecanismos de

financiamento federal

Modelos de

atenção

Relações e acordos

federativos

• Forma residual (a partir

de 1994): transferênciasem bloco (block granis) segundo montantedefinido no teto financeiro

• Formalização dos acordos

intcrgovernamentais por meiodo processo de habilitação àscondições de gestão do SUS

1996 a2000

NOB 96 • Moderada:iniciativas de

programaçãoe negociaçõesintermunicipais,

com participação

e mediação dainstância estadual(Programação

Pactuada eIntegrada)

• Forma residual: repassedireto ao prestadorsegundo produçãoaprovada

• Forma preponderante(a partir de 1998):transferências

segmentadas em váriasparcelas

• Programade AgentesComunitários deSaúde/Programa

Saúde da Família

(Paes/PS F)

• Programase projetos

prioritáriospara controlede doenças eagravos

• Negociações em âmbito nacional

e estadual e experiências denegociação regional isoladas (ex.:CIB regionais)

• Iniciativas isoladas de consórcios

• Formalização dos acordos

intcrgovernamentais por meio

do processo de habilitação àscondições de gestão do SUS e dosinstrumentos de programação erasaúde

2001 a2005

Noas

2001/2002• Forte:definições do

conjunto de ações

e serviços a seremcontempladosno planejamento

regional e àsiniciativas enegociaçõesintermunicipaissob coordenação

da instânciaestadual

(ProgramaçãoPactuada eIntegrada,Plano Diretor deRegionalização,Plano Diretor de

Investimentos)

• Forma residual: repasse

direto ao prestador

segundo produção

aprovada

• Forma preponderante:

transferênciassegmentadas em váriasParcelas incluindo a

definição de referênciasintermunicipais

Manutenção dos

dispositivos

anteriores e:

• Definição dasresponsabilidades

mínimas para a

atenção básica• Redefinição deprocedimentos

da atençãode média

complexidade• Redefinição de

procedimentos

da atençãode altacomplexidade• Criação deprotocolos para

assistência édica

• Negociações em âmbito nacional

e estadual e experiências de

negociação regional isoladas (ex.:

CIB regionais)• Iniciativas isoladas de

consórcios

• Formalização dos acordosintcrgovernamentais por meio doprocesso de habilitação àscondições de gestão do SUS, daprogramação em saúde e de

Contratos entre gestores Isoladas• Implantação de mecanismos de

avaliação de resultados (Agenda daSaúde, Pacto da Atenção Básica)

2006 a2010

Pactos pelaSaúde

• Forte:definições do

conjunto de ações

e serviços a serem

contemplados no

processo de

regionalização dasaúde conduzidosno âmbito

estadual com

• Transferências em seisgrandes blocos:atenção básica, média

e alta complexidade

ambulatorial e hospitalar,vigilância em saúde,

assistência à saúde, gestãodo SUS e investimentos.

• Definição dasresponsabilidades

em todos osníveis de atenção

pactuação entreos gestores

• Negociações em âmbito nacionale estadual

• Fomento à expansão dasexperiências de negociaçãoregional c compartilhamento da

gestão dos sistemas de saúde

• Formalização dos acordos entregestores por meio da programaçãoem saúde, da assinatura de termosde compromissos entre os gestoresno âmbito do Pacto de Gestão e doPacto pela Vida e de contratosentre gestores em alguns estados

• Implantação de mecanismos de

monitoramento e avaliação doscompromissos pactuados

Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira, 2002.


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Implementar o S

noronha, jose - o sistema unico de saude.pdf

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