nodulo tiroideo
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GLÁNDULA TIROIDES Y NÓDULO TIROIDEO.
ANA SANTOS ARRIETACIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
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Definición Nódulo Tiroideo
Es una lesión discreta dentro de la glándula tiroides, que es radiológicamente distinta al parénquima tiroideo circundante
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
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Epidemiología
Nódulo palpable presente en 4-7% de la población
Mujeres 5% vs 1% hombres (áreas sin deficiencia de yodo) 2
Con us se detecta nódulo tiroideo en 19-67% de la población
Solo 8-16% son malignos >90% cáncer bien diferenciado2
1. Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 20152. Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
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¿Cómo Priorizar?
• Evolucion larga sin características de alarma
• Incidentaloma <1 cm
1er nivel
• Nodulo + función tiroidea anormal> endocrino
• Dolor> sangrado de quiste tiroideo?Remisio
n
• Cambio en voz• Niños• Linfadenopatia
cervical• Rapido
crecimiento sin dolorRemisio
n Urgente
• Estridor
Remision Inmediata
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¿Cuál Necesita Estudio?
• Todo nódulo tiroideo >1 cm1• Nódulo tiroideo <1cm asociado a síntomas o con adenopatía2
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¿Cómo Iniciar El Estudio?
TSH• Todos, evaluación inicial• Baja: Gammagrafía (I123)
ECOGRAFÍA DE TIROIDES• Todos, sospecha o
confirmación clínica
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Ecografia
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Ecografia
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Sospecha de nódulo tiroideoTSH normal o elevada
US Cuello/Tiroides
Alta sospecha
ACAF >1cm
Sospecha intermedia
Baja sospecha
ACAF >1.5 cm
Muy baja sospecha
ACAF >2 cm
Benigno
No ACAF
No nódulo o no cumple criterio
por tamaño para ACAF
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TSH BAJA
Gammagrafía tiroidea I123 o Tc99
Nódulo no funcionante
>1 cm ACAF
Nódulo hiperfuncionante
T3t y T4L
Elevada: tratar hipertiroidismo
Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
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ACAF De Nódulo Tiroideo
realización bajo guía ecográfica método más sensible y costo efectivo,
para evaluar el nódulo tiroideo define naturaleza y necesidad de
cirugía entre 2 a 5 muestras la evaluación citológica debe ser
inmediata falsos negativos 5-10%
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Clasificación RC PathClasificacion Definición Correlación ConductaThy1 No diagnostica 4.5-8.5% ACAFTh2 No neoplásico <3% VariableThy3 Posible neoplasia 9.5-43%
A- Características atípicas
ACAF
F- Sospecha Ca folicular
Cirugía
Thy4 Sospechoso malignidad – papilar?
68-70% Cirugía
Thy5 Diagnostico de malignidad
98-00% Cirugía
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No Diagnóstica O Insatisfactoria (BETHESDA i)
Presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, cada grupo con al menos 10 células epiteliales, preferiblemente en la misma lámina
Pobre tinción, extendido hemorrágico, contenido quístico con o sin histiocitos
2-16%de los reportes son bethesda I Frecuencia de cáncer 2-4%
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
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Benigna (BETHESDA II)
frecuencia de malignidad: 1-2%
Bocio nodular (Abundante coloide, núcleos pequeños y simétricos, membrana nuclear lisa. dispuestos en monocapa)
Nódulo hiperplásico (adenomatoide)
Nódulo coloideo
Nódulo en enfermedad de graves
Tiroiditis linfocítica
Tiroiditis granulomatosa
Tiroiditis aguda
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Atipia De Significado Incierto/ Lesion Folicular De Significado Indeterminado (BETHESDA III)la atipia arquitectural y/o
citológica no es suficiente para ser clasificada como sospecha de neoplasia folicular o maligna
Predominio microfolículos en un espécimen hipocelular con escaso coloide
Predominio de células de Hurthle en un espécimen hipocelular con escaso coloide
Características focales sugestivas de ca papilar pero el resto de la muestra benigno.
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
Riesgo de malignidad 5-15%
Población pequeña de células foliculares con núcleo alargado y
nucléolos prominentes, en un paciente con antecedente de
tratamiento con yodo radioactivo
Células de revestimiento quístico atípicas, con el resto de muestra
benigna.
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Neoplasia Folicular(BETHESDA IV)
aspirado compuesto de células foliculares con arquitectura microfolicular, o con apiñamiento celular significativo.
escaso coloide y puede presentar atipias nucleares
presencia de una arquitectura anormal (atipia) usualmente en un espécimen altamente celular.
Riesgo de malignidad 10-30%
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Sospechoso De Malignidad (BETHESDA V)
Cuando algunas características plantean una fuerte sospecha de malignidad, pero no es suficiente para un dx definitivo.
Riesgo de malignidad 60-75%
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Maligno (BETHESDA VI) Neoplasia tiroidea primaria:
carcinoma papilar, ca. medular, ca. pobremente diferenciado, ca. anaplasico.
linfoma mayoría secundarios: linfoma no
hodgkin tumores metastásicos
pulmón, mama, melanoma, colon, riñon extensión: faringe, laringe, esófago
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
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Conducta Según ACAF
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BENIGNO (BETHESDA
II)
NO CIRUGÍASEGUIMIENTO SEGÚN RIESGO US:• ALTA SOSPECHA:
US+acaf - 12 M• BAJA O INTERMEDIO:
US - 12-24 M (US)• REPETIR ACAF SI
AUMENTA >20% TAMAÑO O 50% VOLUMEN, O CAMBIOS SOSPECHOSOS
• MUY BAJA SOSPECHA: US - > 24 M
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
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ATIPIA DE SIGNIFICADO
INCIERTO/ LESION
FOLICULAR DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO (BETHESDA III)
REPETIR ACAFESTUDIOS
MOLECULARES (BRAF, RAS,
RET/PTC, PAX8/PPARc,
GALECTINA 3)
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
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NEOPLASIA FOLICULAR (BETHESDA IV)
CIRUGÍA
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
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SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD
(BETHESDA V)
CIRUGÍAESTUDIOS
MOLECULARES (BRAF, RAS, RET/PTC,
PAX8/PPARc, GALECTINA 3)
Conducta Según ACAF
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MALIGNO (BETHESDA VI)
CIRUGIA
Conducta Según ACAF
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Biopsia TRUCUT
Sensibilidad 98%
Especificidad 100%
Aguja TRUCUT 18G
Guia ecográfica + anestesia local
ACAF insatisfactorios o no concluyentes
Anaplasico o ca de tiroides localmente avanzado
Problemas: sangrado, dolor, lesión tranqueal o nerviosa
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Biopsia TRUCUT
US-guided core-needle biopsy of the thyroid gland. Radiology. 2003 Mar;226(3):827-32.
198 Ptes 138 (66%) ACAF previo 1-5
95% especímenes fueron adecuados
para el Dx
Neoplasica vs no neoplásica:
Sensibilidad 96%, Especificidad 89%,
Seguridad 92%
Neoplasia maligna: Sensibilidad 61%,
Especificidad 100%, Seguridad 96%
3 casos de hematoma
posbiopsia y hemoptisis escasa-
no requirieron ingreso hospitalario