Keperawatan Gawat Darurat

Script ICU

Nursing Outcomes Classification Nursing Intervention Classification ICU

Daftar Isi

Daftar Isi .......................................................................................................................2

Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Penurunan...............................................................3

Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan .......................................................................6

Kecemasan, Kematian..................................................................................................9

Aspirasi, Resiko ..........................................................................................................11

Kurang Volume Cairan ..............................................................................................14

Kurang Volume Cairan, resiko ..................................................................................18

Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko .............................................................20

Pertukaran Gas, kerusakan ........................................................................................21

Infeksi, Resiko untuk .................................................................................................24

Cedera, Resiko ............................................................................................................27

Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan ..............................................30

Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan .................................................35

Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko Perubahan ...................................38

Nyeri ............................................................................................................................40

Nyeri Kronik ...............................................................................................................44

Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk Mempertahankan .............................46

Hasil yang Disarankan NOC ....................................................................................46

Sufokasi, Resiko .........................................................................................................49

Termoregulasi, Ketidakefektifan...............................................................................52

Integritas Jaringan, Kerusakan..................................................................................54

Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: Kardio-Pulmoner, Cerebral,

Gastrointestinal, dan Renal) ......................................................................................56

Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer).......................................................................66

Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator (DVWR) ................................................70

Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Penurunan (1.7.1)(1994) Definisi: Suatu keadaan klinik dimana mekanisme dinamik cairan intrakranial yang normalnya berkompensasi terhadap terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP) menjadi tidak proporsional sebagai respon terhadap stimulus berbahaya dan tidak berbahaya yang beragam. Batasan karakteristik Obyektif Data dasar tekanan intra kranial lebih atau sama dengan 10 mm Hg Peningkatan tekanan intra kranial yang tidak proporsional setelah terdapat satu stimulus lingkungan atau stimulus tindakan keperawatan Peningkatan bentuk gelombang P2 tekanan intra kranial Peningkatan tekanan intra kranial lebih dari 10 mm Hg secara berulang untuk lebih dari 5 menit setelah terdapat stimulus eksternal yang bermacam-macam Variasi hasil uji respon-volume ( rasio volume-tekanan > 2, indeks tekanan-volume < 10) Bentuk gelombang ICP dalam amplitudo yang luas Faktor yang Berhubungan Cedera otak Penurunan tekanan perfusi cerebral kurang dari atau sama dengan 50-60 mm Hg Peningkatan yang terus berlangsung pada tekanan intra kranial lebih dari atau sama dnegan 10-15 mm Hg Hipotensi sistemik dengan hipertensi intra kranial Saran-saran untuk Penggunaan Diagnosis ini membutuhkan baik intervensi medis maupun intervensi keperawatan. Hampir seluruh asuhan keperawatan akan didaksi oleh protokol agensi. Oleh karena itu, diagnosis ini dapat lebih baik dinyatakan sebagai masalah kobalorasi (potensial komplikasi cedera kepala: peningkatan tekanan intra kranial). Alternatif Diagnosis yang Disarankan Perfusi jaringan, perubahan (cerebral) Hasil yang Disarankan NOC Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa: keseimbangan antara elektrolit dan non-elektrolit pada kompartemen intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh Keseimbangan Cairan: keseimbangan air di dalam kompartemen intra seluler dan ekstra seluler dalam tubuh Status Neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sistem syaraf sentral menerima, memproses dan merespon stimulus internal dan eksternal Status Neurologi: Kesadaran: tingkatan dimana individu menyadari, berorientasi dan sadar terhadap lingkungan Tujuan/Kriteria Evaluasi Catatan: hasil berikut ini tidak dapat dihasilkan dari tindakan keperawatan secara mandiri

Contoh penggunaan bahasa NOC • Mendemonstrasikan peningkatan kapasitas adaptif intra kranial, yang ditunjukkan dengan

Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Keseimbangan Cairan, Status Neurologi, dan Status Neurologi: Kesadaran

• Mendemonstrasikan Status Neurologi, ditandai dengan indikator bahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak):

Ukuran dan reaktifitas pupil Aktifitas kejang tidak ada Sakit kepala tidak ada Pola nafas Status neurologi: kesadaran Status neurologi: fungsi sensori/motor dari kranial Status neurologi: otonomik

Contoh Lain • Tekanan perfusi cerebral akan menjadi lebih atau sama dengan 70 mm Hg (pada orang

dewasa) • Tekanan intra kranial akan menstabilisasi pada episode empat atau sebelumnya dari bentuk

gelombang abnormal dalam 24 jam Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Edema Cerebral: keterbatasan dari cedera cerebral sekunder sebagai akibat dari peradangan jaringan otak Peningkatan Perfusi Cerebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan keterbatasan komplikasi bagi pasien yang mengalami atau berada pada resiko ketidakadekuatan perfusi cerebral Monitoring Tekanan Intra kranial (ICP): pengukuran dan intepretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra kranial Monitoring neurologi: pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi Aktifitas Keperawatan Pengkajian • Monitor tekanan intra kranial (ICP) dan tekanan perfusi cerebral (CPP) secara kontinu

dengan alarm yang dinyalakan • Monitor status neurologi pada interval yang teratur (misalnya tanda-tanda vital, ukuran,

bentuk, reaksi terhadap cahaya, kesamaan pupil; kesadaran/status mental; respons terhadap stimulus yang menyakitkan; kemampuan untuk mengikuti perintah; kesimetrisan respon motorik; refleks-refleks seperti Babinski, blik, batuk, menelan)

• Perhatikan kejadian-kejadian yang merangsang terjadinya perubahan pada bentuk gelombang tekanan intra kranial (misalnya perubahan posisi, saksion/penghisapan)

• Tentukan data dasar tanda-tanda vital dan irama jantung, dan monitor perubahan selama dan setelah aktifitas

• (NIC) Monitoring tekanan intra kranial (ICP) Monitor selang tekanan terhadap adanya gelembung-gelembung Monitor intake dan output Monitor tempat masuknya insersi terhadap adanya infeksi Monitor suhu dan jumlah sel darah putih (WBC) Periksa kaku kuduk (nuchal rigidity) pada pasien

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga • Ajarkan pada pemberi perawatan tentang tanda-tanda yang akan mengindikasikan

peningkatan tekanan intra kranial (ICP) (misalnya perubahan pada koordinasi mata, peningkatan aktifitas kejang, tidak dapat istirahat, perubahan pada pembicaraan). Catatan: perubahan yang spesifik bagi pasien, tergantung pada ketidakmampuan (misalnya trauma, hidrosefalus) yang mendasari terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP)

• Ajarkan pada pemberi perawatan tentang situasi-situasi spesifik yang merangsang tekanan intra kranial pada klien (misalnya nyeri, kecemasan); diskusikan intervensi-intervensi yang sesuai

Aktifitas kolaboratif • Awali protokol institusi untuk menurunkan tekanan intra kranial (misalnya dalam rencana

dapat meliputi ventrikulostomi untuk drain cairan cerebrospinal) • Ikuti protokol untuk memelihara keadekuatan tekanan darah sistemik untuk menjaga agar

CPP pada lebih dari atau sama dengan 70 mm Hg • (NIC) Monitoring tekanan intra kranial:

Beritahu dokter bila terdapat peningkatan tekanan intra kranial yang tidak berespon terhadap protokol perawatan Berikan agen-agen farmakologi untuk memelihara tekanan intra kranial dalam rentang yang spesifik Berikan antibiotika Pelihara hiperventilasi terkontrol, sesuai program

Aktifitas Lainnya • Jangan gunakan knee gatch untuk menghindari fleksi paha 90 derajat • Hentikan segala aktifitas (misalnya saksion/penghisapan) yang merangsang Penurunan

kapasitas adaptif intra kranial • Batasi lamanya prosedur dan aktifitas perawatan; ijinkan waktu agar data dasar tekanan intra

kranial kembali ke batas semula diantara aktifitas yang berbahaya seperti saksion/penghisapan

• Untuk pasien yang melakukan manuver Valsava, jika pasien tersebut dapat mengikuti arahan, instruksikan pasien untuk mengeluarkan pernafasan dari mulut

• Gunakan sikap menyentuh dan berbicara dengan lembut • Lakukan saksion hanya jika diperlukan – bukan secara pencegahan • Jika saksion diperlukan, berikan oksigen dahulu, jangan dihiperventilasikan, dan gunakan

hanya satu atau dua kateter yang melewati; berikan lidokain intratrakeal, per protokol, untuk meminimalkan batuk

• Ijinkan keluarga untuk berkunjung • (NIC) Monitoring tekanan intra kranial:

Kalibrasikan dan tingkat transducer Restrain pasien, sesuai kebutuhan Ubah sistem transducer / flush Ubah dan/atau dorong dressing/balutan luka pada daerah insersi, sesuai kebutuhan Posisikan pasien dengan kepala ditinggikan 30-45 derajat dan dengan leher pada posisi netral (dukung dengan sandbag, bantal kecil atau selimut yang digulung) Minimalkan stimulus lingkungan (misalnya keributan, prosedur yang menyakitkan) Beri jarak untuk tiap-tiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan tekanan intra kranial Pelihara tekanan arteri sistemik dalam rentang yang spesifik

Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan (1.5.1.2)(1980, 1996, 1998) Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk memelihara jalan nafas yang bersih Batasan karakteristik Subyektif Dispnea Suara nafas tambahan (misalnya rales, cracles, rhonchi, wheezes) Perubahan pada irama dan rata-rata pernafasan Batuk tidak ada atau tidak efektif Sianosis Kesulitan untuk bersuara Keterbatasan suara pernafasan Orthopnea Tidak dapat beristirahat Sputum Mata terbuka [melihat] Faktor yang berhubungan Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif Jalan nafas terobstruksi: spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronkhi, eksudat pada alveoli Fisiologis: disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, COPD(chronic obstructive pulmonary disease), infeksi, asma, alergi jalan nafas, trauma Saran-saran untuk Penggunaan Gunakan kunci batasan karakteristik pada Tabel 1 untuk membedakan secara hati-hati diantara label ini dengan dua diagnosis pernafasan alternatif. Jika batuk dan reflek menelan tidak efektif atau tidak ada sekunder terhadap anastesi, gunakan Resiko aspirasi daripada Bersihan jalan nafas tidak efektif dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi daripada mengajarkan batuk efektif. Tabel 1 Diagnosis Keperawatan Ada Tidak ada Kerusakan Gas darah abnormal Batuk tidak efektif Pertukaran gas Hipoksia Batuk Perubahan pada status mental Pola pernafasan “tampak” pada pernafasan Takikardia Tidak efektif pasien: nasal flaring, Tidak dapat istirahat Penggunaan otot-otot aksesoris, pernafasan pursed-lip

Gas darah abnormal Obstruksi atau aspirasi Bersihan jalan nafas Batuk, batuk tidak efektif Gas darah abnormal Tidak efektif Perubahan pada rata-rata atau Kedalaman pernafasan Penyebab biasanya adalah Peningkatan atau terus-menerus sekresi atau obstruksi (misalnya, aspirasi) Alternatif Diagnosis yang Disarankan Aspirasi, resiko Pola pernafasan, ketidakefektifan Pertukaran gas, kerusakan Hasil yang Disarankan NOC Status pernafasan: Pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memelihara konsentrasi gas darah arteri Status pernafasan: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru Perilaku mengontrol gejala: tindakan personal untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi Perilaku perawatan: Penyakit atau cedera: tindakan personal untuk mengurangi atau menghilangkan patologi Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC • Mendemonstrasikan bersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan dengan Status

pernafasan: pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten didemonstrasikan, dan Perilaku Perawatan: Penyakit atau Cedera secara yang konsisten didemonstrasikan

• Mendemonstrasikan Status pernafasan: Pertukaran gas, yang ditandai dengan indikator berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak):

Mudah untuk bernafas Tidak dapat beristirahat, sianosis, dan dispnea tidak ada Saturasi O2 dalam batas normal Penemuan X-ray dada pada rentang yang diharapkan

Contoh-contoh lain Pasien akan: • Mempunyai jalan nafas yang paten • Mengeluarkan sekresi secara efektif • Mempunyai irama dan rata-rata pernafasan dalam rentang yang normal • Mempunyai fungsi paru dalam batas normal • Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan jalan nafas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara Saksion jalan nafas: memindahkan sekresi jalan nafas dengan memasukkan sebuah kateter saksion ke dalam jalan nafas oral dan/atau trakhea

Aktifitas Keperawatan Pengkajian • Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini:

Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain Keefektifan medikasi yang diresepkan Kecenderungan pada gas darah arteri

• Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara-suara tambahan

• (NIC) Saksion jalan nafas: Tentukan kebutuhan saksion oral dan/atau trakeal Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saction Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan

Pendidikan untuk pasien/Keluarga • Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, saksion,

spirometer, inhaler, intnermittent positive pressure breathing [IPPB]) • Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di

dalam ruangan perawatan • Instruksikan pada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misalnya

medikasi, hidrasi, nebulization, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber di komunitas)

• Instruksikan pada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memfasilitasi keluarnya sekresi

• Ajarkan pada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna, karakteristik, jumlah dan bau

• (NIC) Saksion jalan nafas : Instruksikan pada pasien dan/atau keluarga tentang bagaimana mensaksion jalan nafas, sesuai kebutuhan

Aktifitas kolaboratif • Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, sesuai kebutuhan • Kunsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/atau peralatan

pendukung • Berikan humifier/oksigen sesuai dengan kebijakan institusi • Tampilkan/bantu dalam pemberian aerosol, ultrasonic nebulizer, dan perawatan paru lainnya

sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi • Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal Aktifitas Lainnya • Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi • Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat

tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya tiap 2 jam sekali • Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan

peningkatan kontrol diri • Saksion nasofaring/orofaring untuk memindahkan sekresi tiap ….. • Lakukan saksion endotrakeal atau nasotrakeal, sesuai kebutuhan (hiperoksigenasi dengan

ambu bag sebelum dan setelah suction ET Tube atau trakeostomi) • Pelihara keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi

Kecemasan, Kematian (9.3.1.1) (1998) Definisi: khawatir, gelisah, atau takut yang dikaitkan dengan kematian atau sekarat Batasan Karakteristik Subyektif Nyeri yang terantisipasi yang dikaitkan dengan kematian Perhatian tentang menjumpai pencipta atau perasaan ragu-ragu tentang adanya tuhan atau zat yang lebih tinggi Perhatian tentang kerja yang berlebihan dari pemberi perawatan sebagai terminal illness incapacitates self Kesedihan yang dalam Mengingkari kematian sendiri atau menunggu kematian Takut atau menundaan pengakhiran Takut terhadap perkembangan penyakit terminal Takut meninggalkan keluarga sendirian setelah kematian Takut kehilangan kemampuan fisik dan/atau mental ketika sekarat Takut terhadap kematian prematur karena dapat mencegah pencapaian tujuan hidup yang berarti Takut terhadap proses kematian Gambaran kematian yang negatif atau pikiran-pikiran yang tidak menyenangkan tentang semua kejadian yang berkaitan dengan kematian atau sekarat Ketidakberdayaan terhadap issue yang berkaitan dengan kematian Kehilangan kontrol secara total terhadap semua aspek dari kematian diri Mengkhawatirkan tentang perasaan menjadi penyebab dari menderitanya atau berdukanya orang lain Mengkhawatirkan tentang akibat kematian diri bagi orang yang berarti bagi pasien Faktor yang berhubungan Akan dikembangkan Saran-saran untuk Penggunaan Selalu gunakan label yang paling spesifik. Misalnya, jika kecemasan pada pasien yang sekarat adalah berkaitan dengan kematian atau sekarat, gunakan kecemasan kematian. Jika tidak, gunakan label yang lebih luas, kecemasan. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Kecemasan Sedih, kronik Distres spiritual Hasil yang disarankan NOC Belum dikembangkan Tujuan/Kriteria Evaluasi Pasien akan: • Memelihjara kenyamanan psikologis selama proses kematian • Mengungkapkan perasaan (misalnya marah, sedih atau kehilangan) dan pikiran dengan staf

perawat dan/ atau orang penting bagi pasien • Mengidentifikasi area kontrol pribadi

• Mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan dengan orang penting bagi pasien • Menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan Prioritas Intervensi NIC Akan dikembangkan Aktifitas Keperawatan Pengkajian • Monitor tanda dan gejala kecemasan (misalnya tanda vital, nafsu, pola tidur dan tingkat

konsentrasi) • Kaji dukungan yang disediakan oleh orang penting bagi pasien • Monitor ekspresi tidak mempunyai harapan atau tidak berdaya (misalnya, "Aku tidak dapat") • Tentukan sumber-sumber kecemasan (misalnya nyeri, malfungsi tubuh, penghinaan,

pengabaian, nonbeing, akibat negatif dari survivor) Pendidikan untuk pasien/keluarga • Sediakan informasi tentang penyakit dan prognosis pasien • Sediakan kejujuran dan jawaban langsung terhadap pertanyaan pasien tentang proses

kematian Aktifitas Kolaboratif • Rujuk ke home care atau hospice care, sesuai kebutuhan • Atur akses ke clergy atau penasehat spiritual sesuai yang diinginkan pasien • Hubungkan pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai Aktifitas Lainnya • Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekankan kepercayaan diri dari perawat pada pasien • Gunakan ketrampilan komunikasi terapeutik untuk membangun hubungan saling percaya

dan memfasilitasi ekspresi dari kebutuhan pasien • Dengarkan dengan penuh perhatian • Tawarkan dukungan bila ada perasaan-perasaan sulit tanpa menawarkan peyakinan yang salah

atau terlalu banyak nasehat • Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan pada orang penting bagi pasien • Bantu pasien untuk mengidentifikasi area pengontrolan personal; tawarkan pilihan terhadap

tingkatan kemampuan pasien • Luangkan waktu dengan pasien untuk deter ketakutan atau menjadi sendiri • Bantu pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien secara

positif • Identifikasi dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien • Sediakan kenyamanan fisik dan keamanan

Aspirasi, Resiko (1.6.1.4) (1988) Definisi: keadaan dimana individu berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal, atau benda padat atau benda cair ke dalam saluran trakeobronkial Faktor Resiko Obyektif Penurunan motilitas gastrointestinal Penundaan waktu pengosongan lambung (misalnya sekunder terhadap obstruksi ileus atau intestinal) Penekanan reflek batuk dan menelan Pembedahan wajah/mulut/leher atau trauma Selang gastrointestinal Penundaan peninggian tubuh bagian atas Kerusakan menelan Sfingter esofagus bagian bawah yang tidak lengkap Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan di dalam lambung Pemberian medikasi Adanya selang trakeostomi atau endotrakeal Penurunan tingkat kesadaran (misalnya sekunder terhadap anastesi, cedera kepala, CVA, kejang) Selang makanan Wired jaws Saran-saran untuk Penggunaan Selalu gunakan label yang paling spesifik dimana pasien mempunyai batasan karakteristik yang dibutuhkan. Jangan gunakan Resiko cedera jika pasien mempunyai batasan karakteristik atau faktor resiko untuk resiko aspirasi. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan Cedera, resiko Kurang perawatan diri: makan Menelan, kerusakan Hasil yang disarankan NOC Kemampuan kognitif: kemampuan untuk melaksanakan proses mental yang kompleks Konsekuensi imobilitas: Fisiologis: berkompromi dalam fungsi fisiologis akibat adanya kerusakan mobilitas fisik Status neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sentral menerima, memproses, dan berespon terhadap stimulus internal dan eksternal Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC • Tidak akan mengalami aspirasi, yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status

neurologi yang tidak berbahaya, dan tidak ada konsekuensi imobilitas fisiologis • Akan mendemonstrasikan Kemampuan Kognitif, yang dibuktikan dengan indikator

berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak): Perhatian, konsentrasi dan orientasi

Pemrosesan informasi Segera, memperbarui dan mengulang ingatan

Contoh Lain Pasien akan: • Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan menelan • Bertoleransi terhadap intake oral dan sekresi tanpa aspirasi • bertoleransi terhadap pemberian makan per enteral tanpa aspirasi • Mempunyai suara paru yang bersih dan jalan nafas yang paten • Memelihara kekuatan dan tonus otot yang adekuat Prioritas Intervensi NIC Pencegahan aspirasi: pencegahan atau peminimalan faktor resiko pada pasien yang berada pada resiko untuk aspirasi Aktifitas Keperawatan Pengkajian • Periksa residu lambung sebelum pemberian makan dan pemberian medikasi • Monitor tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan: batuk, tersedak, salivasi • Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian medikasi • Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan, saksion, penempatan

posisi pasien dan seterusnya • (NIC) Pencegahan aspirasi :

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan, dan kemampuan menelan Monitor status paru-paru (misalnya sebelum dan setelah pemberian makan dan sebelum dan setelah pemberian medikasi)

Pendidikan untuk pasien/keluarga • Instruksikan pada keluarga tentang teknik pemberian makan/menelan • Instruksikan pada keluarga tentang penggunaan saksion untuk menghilangkan sekresi • Review dengan pasien/keluarga tentang tanda dan gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan • Bantu keluarga untuk membuat rencana emergensi bila pasien mengalami aspirasi di rumah Aktifitas Kolaboratif • Laporkan segala perubahan pada warna sekresi paru yang seperti makanan atau intake

makanan • Mintalah konsultasi terapi okupasi • (NIC) Pencegahan aspirasi : sarankan konsul pada speech pathology sesuai keperluan Aktifitas Lainnya • Berikan waktu pada pasien untuk menelan • Sediakan kateter saksion di samping tempat tidur dan suksion selama makan, sesuai

kebutuhan • Libatkan keluarga selama pasien makan • Sediakan dukungan dan keyakinan • Tempatkan pasien pada posisi semi atau tinggi-Fowler saat makan, jika memungkinkan • Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring dan tinggikan kepala

di tempat tidur setinggi mungkin selama dan setelah makan • Sediakan dorongan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri • Gunakan spuit, jika dibutuhkan, saat memberi makan pasien • Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasi jenis makanan yang lebih mudah

ditoleransi pasien

• (NIC) Pencegahan aspirasi : Tinggikan kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan Potong-potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil Berikan makanan pada jumlah yang sedikit Hindari cairan atau penggunakan agen pengental Tempatkan "pewarna/dye" pada makanan NG (nasogastrik) Haluskan pil sebelum diberikan Mintalah medikasi dalam bentuk elixir

• Untuk anak-anak: Pilihlah mainan yang sesuai dengan usia dengan bagian-bagian mainan yang tidak dapat dipindahkan atau tidak ada yang kecil; jangan berikan balon pada anak kecil Hindari makanan seperti kacang, permen karet, grapes, dan permen kecil Ajarkan orang tua untuk tidak mendukung botol

Kurang Volume Cairan (1.4.1.2.2.1) (1978, 1996) Definisi: Keadaan dimana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisiel, dan/atau intraselular. Ini merujuk ke dehidrasi-kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium Batasan Karakteristik Subyektif Haus

Obyektif Perubahan dalam status mental Penurunan tekanan darah Penurunan volume/tekanan nadi Penurunan turgor kulit/lidah Penurunan keluaran urin Penurunan pengisian vena Kulit/membran mukosa kering Hematokrit meningkat Suhu tubuh meningkat Frekuensi nadi meningkat Konsentrasi urin meningkat Kehilangan berat badan yang tiba-tiba (kecuali dalam lapisan ketiga) Lemah Fator-faktor yang berhubungan Kehilangan volume cairan aktif (Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus) Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam diabetes insipidus, hiperaldosteronisme) (Pemasukan cairan yang tidak adekuat sekunder terhadap___________) Saran-saran untuk penggunaan Penggunaan judul ini untuk pasien yang mengalami dehidrasi vascular, selular atau intraselular. Gunakan judul ini secara hati-hati, karena banyak masalah keseimbangan cairan yang membutuhkan kolaborasi perawat-dokter. Jangan menggunakan judul ini secara rutin, meskipun sebagai masalah potensial, untuk pasien yang memiliki anjuran “puasa”. Aktifitas keperawatan mandiri untuk kekurangan volume cairan berarti untuk mencegah kehilangan cairan (misalnya : diaporesis) dan meningkatkan masukan cairan melalui oral. Untuk suatu diagnosis seperti resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan anjuran puasa, disana tidak ada Aktifitas keperawatan mandiri untuk mencegah atau mengatasi sisi lain dari pernyataan diagnostik. Tindakan terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan status puasa, sebagai contoh, memerlukan anjuran medis untuk terapi intravena. Jangan menggunakan kekurangan volume cairan untuk menjelaskan siapa pasien, atau resiko terhadap, perdarahan atau dalam syok hipovolemik. Situasi ini biasanya menggambarkan masalah kolaboratif.

Tidak Benar: Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan postpartum Benar: Potensial komplikasi kelahiran: perdarahan postpartum Benar: Resiko terhadap perdarahan postpartum berhubungan dengan

atonia uteri Penggunaan yang paling sering dari diagnosis kekurangan volume cairan adalah sebagai diagnosis (baik aktual atau potensial) untuk pasien yang tidak meminum cairan melalui oral dalam jumlah yang cukup, terutama pada adanya peningkatan kehilangan cairan (misalnya: diare, muntah, luka bakar). Kekurangan volume cairan aktual dapat menjadi etiologi dari diagnosis keperawatan yang lain, seperti gangguan membrane mukosa mulut. Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan, resiko terhadap Ketidakseimbagan volume cairan, resiko terhadap Membran mukosa mulut, perubahan Perfusi Jaringan, gangguan (ginjal) Hasil yang disarankan NOC Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Keseimbagan Cairan: Keseimbangan air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Hidrasi: Jumlah air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Status Nutrisi: Makanan dan pemasukan makanan: jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam. Tujuan/Kriteria Evaluasi Catatan: meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbagnan elektrolit dan asam-basa, focus dari diagnosis keperawatan ini adalah pada volume cairan. Contoh Penggunaan Bahasa NOC Kekurangan volume cairan akan dieliminir, dibutikan dengan keseimbangan caran, keseimbangan elektrolit da asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan makanan dan minuman Keseimbangan elektrolit dan asam-basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator-indikator berikut (Membahayakan dengan Ketentuan 1-5: berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak membayahakan): Frekuensi nadi dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan Frekuensi nafas dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif tidak bermasalah Elektrolit serum (misalnya: natrium, kalium, kalsium, magnesium) dalam batas

normal. Serum dan pH urin dalam batas normal Contoh Lain Pasien akan: Tidak memiliki konsentrasi urin yang berlebihan. Nilai dasar gravitasi yang spesifik Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonar dalam Ketentuan yang diharapkan Tidak mengalami haus yang abnormal Memiliki keseimbagan pemasukan dan keluaran yang seimbang dalam 24 jam Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu berkeringat) Memiliki pemasukan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau diluar keinginan Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang abnormal atau diluar keinginan

Monitoring Cairan: Pengumpulan dan analisis dari data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume cairan Terapi intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat melalui intravena Pengelolaan syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan masalah volume intravaskular yang berat Aktifitas keperawatan Catatan 1: Beberapa aktifitas ini adalah spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan. Rujuk ke “saran-saran untuk penggunaan” terdahulu sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut dalam rencana perawatan anda. Catatan 2: Meskipun beberapa intervensi NIC berhubungan dengan keseimbangan asam-basa, fokus dari diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan Pengkajian Monitor warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan Obsrevasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya: diare, drainase luka, penghisapan nasogastrik, diaporesis, drainase ileostomi). Monitor perdarahan (misalnya: periksa semua sekresi terhadap darah segar atau gumpalan) Identifikasi faktor-faktor yang mengkontribusi beratnya dehidrasi (misalnya: obat-obatan, demam, stress, anjuran pengobatan) Pantau elektrolit, terutama natrium, kalium, khlorida, dan kreatinin Kaji adanya vertigo atau hipertensi postural Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu (NIC) Pengelolaan Cairan:

Monitor status hidrasi (misalnya: kelembaban membrane mukosa, kedekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan kadar gravitasi spesifik dari urin) Timbang berat badan dan monitor kemajuannya Hitung atau timbang pembalut Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran

Pendidikan untuk pasien/keluarga: Ajarkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus Aktifitas kolaboratif Laporkan dan catat pengeluaran kurang dari……….ml. Laporkan dan catat pengeluaran lebih dari…………ml. Laporkan abnormalitas elektrolit (NIC) Pengelolaan Cairan: Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu.

Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan keluaran, sesuai kebutuhan. Berikan terapi IV, sesuai anjuran

Aktifitas lainnya Bersihkan mulut secara teratur Tentukan jumlah cairan yang dimasukan dalam 24 jam, hitung pemasukan yang diinginkan selama jaga siang hari, sore, dan malam. Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi. Posisikan dalam trendelenburg atau tinggikan kaki pasien bila, hipotensi, jika tidak kontraindikasi. (NIC) Penatalaksaan Cairan:

Tingkatkan pemasukan oral (misalnya: berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan berikan air segar), sesuai keinginan. Masukan kateter urin, bila perlu Berikan cairan, sesuai kebutuhan

Kurang Volume Cairan, resiko (1.4.1.2.2.2) (1978) Definisi: Kondisi dimana seorang individu berada pada resiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intraselular Faktor-faktor Resiko Obyektif Penyimpangan mempengaruhi akses untuk atau pemasukan atau absorpsi cairan (misalnya: immobilitas fisik) Kehilangan yang berlebihan melalui alur normal (misalnya: diare) Usia lanjut Kelebihan berat badan Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (misalnya: status hipermetabolik) Kurang pengetahuan berhubungan dengan volume cairan Kehilangan cairan melalui alur normal (misalnya: pemasangan selang/tube) Medikasi (diuretik) Saran untuk penggunaan Jangan gunakan secara rutin untuk pasien yang puasa. Rujuk ke “saran-saran untuk penggunaan untuk”Kekurangan volume cairan”, halaman 160 Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan Keseimbangan volume cairan, resiko Hasil yang disarankan NOC Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Keseimbagan Cairan: Keseimbagan cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Hidrasi: Jumlah cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Status Nutrisi: pemasukan makanan dan minuman: Jumlah makanan dan minuman yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam. Tujuan/Kriteria Evaluasi Rujuk juga ke “tujuan/kriteria evaluasi” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 161-162 Contoh penggunaan bahasa NOC Kekurangan volume cairan akan dicegah, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan makanan dan cairan. Prioritas Intervensi NIC Autotransfusi: Pengumpulan dan reinfusi darah yang hilang secara intraoperatif atau postoperative dari pembersihan luka. Pengelolaan Elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau tidak diinginkan (misalnya: kalsium, kalium, magnesium, natrium dan phosphate dalam serum) Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang abnormal atau tidak diinginkan Monitoring Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume Terapi Intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravaskular Pengelolaan Syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan pada pasien yang mengalami masalah volume intravaskular yang berat Aktifitas keperawatan Catatan: “Aktifitas keperawatan” untuk resiko kekurangan volume cairan secara esensial sama dengan kekurangan volume cairan yang aktual, terdaftar pada halaman 162-163. Rujuk ke “saran-saran untuk penggunaan” untuk “kekurangan volume cairan” halaman 160, sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut dalam rencana keperawatan anda.

Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko (1.4.1.2) (1998) Definisi: resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan yang cepat cairan intravaskular, interstisiel, dan/atau intraselular satu ke yang lain. Ini merujuk ke kehilangan atau kelebihan atau kedua cairan tubuh itu atau penggantian cairan. Faktor-faktor Resiko Jadualkan untuk prosedur invasive utama (faktor resiko lain/batasan karakteristik untuk ditingkatkan) Saran-saran untuk penggunaan Diagnosis ini diajukan oleh Association of Operating Room Nurses” dan dapat secara spesifik digunakan untuk situasi tersebut. Tampaknya itu dapat digunakan bila pasien dalam resiko baik kekurangan volume cairan dan kelebihan volume cairan. Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan, resiko Hasil yang disarankan NOC Akan dikembangkan Tujuan/Kriteria Evaluasi Rujuk ke “Tujuan/Kriteria evaluasi” untuk “Kekurangan volume cairan”, halaman. 161-162, dan “kelebihan volume cairan”, halaman 167-168. Prioritas Intervensi NIC Akan dikembangkan Aktifitas keperawatan Rujuk ke “Aktifitas keperawatan” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 162-163, dan “kelebihan volume cairan” halaman 168-169.

Pertukaran Gas, kerusakan (1.5.1.1) (1980, 1996, 1998) Definisi: kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di membrane kapillar-alveolar. Batasan Karakteristik Subyektif Dispneu Sakit kepala pada saat bangkit Gangguan penglihatan Obyektif Gas darah arteri yang abnormal pH arteri abnormal Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan Warna kulit abnormal (misalnya: pucat, kehitaman) Bingung Sianosis (hanya pada neonatus) Karbondioksida menurun Diaporesis Hiperkapnia Hiperkarbia Hipoksia Hipoksemia Iritabilitas Cuping hidung mengembang Gelisah Somnolen Takikardia Faktor-faktor yang berhubungan Perubahan membrane kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Saran-saran untuk penggunaan Gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menunrunnya aliran gas antara alveoli paru dan sistem vaskular dapat dietmukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara medis: analisa gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan karakteristik tanpa secara aktual mengalami gangguan pertukaran gas alveolar. Ini lebih baik menggunakan pernyataan diagnsotik yang menjelaskan masalah yang berhubungan dengan oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya: intoleransi aktifitas). Jika pasien berada pada resiko gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai (misalnya: potensial komplikasi tromboplebitis: emboli pulmonary). Lihat “saran-saran untuk penggunaan” untuk “ketidakefektifan bersihan jalan nafas”, pada halaman 15-16, “ketidakefektifan pola nafas” pada halaman 50, dan “respon disfungsional penyapihan ventilator” pada halaman 509. Gangguan pertukaran gas dapat diasosiasikan dengan sejumlah diagnosis medis. Misalnyanya, menurunnya fungsi jaringan paru dapat sekunder terhadap penyakit paru kronis, pneumonia, thorakotomi, atelektasis, sindroma distress pernafasan, massa, dan hernia diaphragmatic:

disamping, menurunnya suplai darah pulmonar dapat terjadi sekunder terhadap hipertensi pulmoner, emboli pulmoner, gagal jantung kongestif, sindrom distress pernafasan, dan anemia. Alternatif diagnosis yang disarankan Intoleransi aktifitas Bersihan jalan nafas, tidak efektif Pola nafas, tidak efektif Respon disfungsional penyapihan ventilator Ventilasi spontan, ketidakmampuan untuk bertahan Hasil yang disarankan NOC Status pernafasan: pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri Status Pernafasan: Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru. Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC Gangguan pertukaran gas akan terkurangi, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah: pertukaran gas dan status pernafasan: Ventilasi Status pernafasan: pertukaran gas tidak akan bermasalah dibuktikan dengan indikator-indikator sebagai berikut (Membayahakan dengan Ketentuan 1-5 : berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak membahayakan): Status neurologist dalam Ketentuan yang diharapkan Dispneu pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada Gelisah, sianosis, dan kelelahan tidak ada

PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi o2 dalam batas normal End-tidal CO2 dalam Ketentuan yang diharapkan Contoh lain Pasien akan Fungsi paru dalam batas normal Jelaskan rencana perawatan dirumah Tidak menggunakan pernafasan mulut Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-bsa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangan asam basa Pengelolaan Jalan nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas Aktifitas keperawatan Pengkajian Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha dan produksi sputum seuai indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif. Monitor saturasi O2 dengan denyut oksimeter Monitor hasil gas darah (misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi) Monitor kadar elektrolit Monitor status mental (misalnya: tingkat kesadaran, gelisah, dan bingung) Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tampak somnolen Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut (NIC) pengelolaan jalan nafas: Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas

Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan

Pendidikan untuk pasien/keluarga Jelaskan penggunaan alat-alat bantu yang diperlukan (oksigen, suksion, spirometer, IPPB) Anjurkan pasien tehnik bernafas dan relaksasi Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya. Informasikan pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang Anjurkan pasien dan keluarga untuk merencanakan perawatan di rumah, misalnya medikasi, aktifitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di komunitas. (NIC) pengelolaan jalan nafas: Ajarkan bagaimana batuk efektif Ajarkan pasein bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai kebutuhan Aktifitas kolaboratif Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan dalam kondisi pasien Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya: sensorium pasien, bunyi nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek dari medikasi) Berikan medikasi yang dianjurkan (misalnya: natriumbikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu (NIC) pengelolaan jalan nafas: Berikan pelembab udara atau oksigen, sesuai keperluan Berikan bronkodilator, sesuai keperluan Berikan aeorosol, sesuai keperluan Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai keperluan Berikan pelembab udara atau oksigen Aktifitas lainnya • Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan

kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan • Pasien terjamin selama periode distress dan/atau cemas • Bersihkan mulut • Buat pengukuran untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya: kontrol demam dan nyeri,

turunkan kecemasan) • Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:

Yakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan keabnormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur, dan heiperoksigenasikan sebelum melakukan suksion. Yakinkan kefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan suksion dan mempertahankan selang endotracheal atau pindahkan kesisi tempat tidur Pantau terhadap komplikasi (misalnya: pneumothoraks, aerasi unilateral) Pastikan kebernaran penempatan selang ET

• (NIC) pengelolaan jalan nafas: Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi Posisikan untuk mengurangi dispneu Masukan jalannafas melalui oral atau nasopharingeal, sesuai kebutuhan Bersihkan secret dengan medukung batuk atau dengan menggunakan suksion Dukung untuk bernafas pelan, dalam , berpindah dan batuk Bantu dengan spirometer insentif, sesuai kebutuhan Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan

Infeksi, Resiko untuk (1.2.1.1) (1986) Definisi: Suatu kondisi individu mengalami peningkatan resiko untuk terserang organisme patogenik Faktor-faktor Resiko Penyakit yang kronis Imunosupresi Imunitas yang tidak memadai Pertahanan tubuh yang tidak memadai (kulit terluka, perubahan pH pada sekresi, peristalsis yang berubah) Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia) Pengetahuan yang kurang untuk menghindari serangan patogen Malnutrisi Zat-zat farmasi Kerusakan jaringan dan peningkatan pemaparan terhadap lingkungan Trauma Saran-saran untuk penggunaan Jangan gunakan label ini pada pasien dengan pembedahan. Untuk populasi pembedahan umumnya, gunakan rutin standard perawatan untuk mencegah infeksi bekas operasi pembedahan. Jangan gunakan rutin Resiko Infeksi terhadap pasien yang menggunakan kateter. Lebih baik dengan teknik antiseptik. Setiap orang beresiko untuk terkena infeksi. Oleh karena itu gunakan diagnosis perawatan ini hanya pada pasien-pasien yang mempunyai resiko infeksi lebih tinggi dari rata-rata. Untuk pasien yang benar-benar terkena infeksi gunakan permasalahan kolaboratif. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Luka, resiko untuk Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, sesuaikan Perlindungan, sesuaikan Kondisi kulit, periksa Hasil-hasil yang Disarankan NOC Status Imun: Memadainya daya tahan alami yang dibutuhkan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal Pengetahuan: Pengendalian Infeksi: Pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual maupun personal Deteksi Resiko: Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan Tujuan/Kriteria Evaluasi

Contoh-contoh dengan Bahasa NOC

• Faktor-faktor resiko infeksi akan hilang apabila status imun pasien memadai • Pasien menunjukkan Kontrol Resiko, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut

ini (antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten): Mendapatkan imunisasi seperlunya/memadai Monitor faktor-faktor resiko lingkungan dan perilaku personal Hindarkan pemaparan terhadap ancaman-ancaman kesehatan

Perubahan gaya hidup untuk mengurangi resiko Contoh-contoh Lainnya Pasien/Keluarganya akan:

• Bebas dari tanda-tanda atau gejala infeksi • Menunjukkan kesehatan personal yang memadai • Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitouriner, dan imun dalam batas

normal • Menggambarkan faktor-faktor yang mendorong transmisi infeksi • Melaporkan tanda-tanda dan gejala infeksi dan mengikuti prosedur screening dan

monitoring Prioritas Intervensi NIC Pemberian Imunisasi/Vaksinasi: pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit-penyakit yang meluas Pengendalian Infeksi: Meminimalkan transmisi zat-zat infektan Proteksi Infeksi: Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Aktifitas-aktifitas Keperawatan

Pengkajian

• Monitor tanda-tanda/gejala infeksi (suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampakan luka, sekresi, penampakan urin, suhu kulit, kelelahan, kejenuhan)

• Amati faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (usia, kekebalan tubuh, malnutrisi)

• Monitor hasil-hasil laborat (CBC, angka granulocyte absolut, hasil-hasil diferensial, protein serum, dan albumin)

• Amati kinerja kesehatan personal untuk perlindungan terhadap infeksi

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

• Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko terhadap infeksi • Instruksikan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi tubuh terhadap

infeksi • Informasikan pada orang tua mengenai jadwal imunisasi untuk dyptheria, tetanus,

pertussis, polio, campak dan rubella • Jelaskan alasan/keuntungan dan efek samping imunisasi • Ajarkan metode aman penanganan makanan/penyiapan/penyimpanan • (NIC) Pengendalian Infeksi

Ajarkan pasien teknik-teknik pencucian tangan Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Ajarkan kepada pasien dan keluarganya tanda-tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan

Aktifitas Kolaboratif • Rujuk pasien/keluarga ke layanan sosial, kelompok-kelompok pendukung untuk

pengelolaan rumah yang sehat • Ikuti protokol pelaporan terhadap infeksi • Rujuk ke lembaga-lembaga pelayanan sosial mengenai pembiayaan imunisasi (asuransi

dan klinik-klinik departemen kesehatan) • (NIC) Pengendalian Infeksi: Berikan terapi antibiotik

Aktifitas Lainnya

• bantu pasien/keluarganya untuk mengidentifikasi faktor-faktor di lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktek-praktek kesehatan yang meningkatkan resiko infeksi

• Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda

• (NIC) Pengendalian Infeksi: Bersihkan lingkungan setelah dipergunakan pasien Gunakan teknik isolasi Terapkan pencegahan universal Batasi jumlah pengunjung

Cedera, Resiko (1.6.1) (1978) Definisi: Suatu kondisi individu beresiko untuk mengalami luka sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan. Faktor-faktor Resiko Internal Profil darah yang abnormal (lekosit atau lekopenia) Faktor-faktor penggumpalan darah Fungsi biokimia/regulator (disfungsi sensori) Menurunnya kadar hemoglobin Disfungsi integratif Malnutrisi Fisik (kulit terbuka, mobilitas) Psikologis (orientasi afektif) Thalassemia Trombocytophenia Hipoksia jaringan Eksternal

Biologis Tingkat imunisasi masyarakat Mikro-organisme

Kimia Obat-obatan (zat-zat farmasi, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetika, dan pewarna) Zat-zat makanan (vitamin, jenis makanan) Racun Polutan

Fisik Rancangan, struktur dan penataan komunitas, bangunan atau perlengkapan Transportasi Orang-orang (zat-zat nosocomial; pola penumpukan, pola-pola kognitif, afektif dan psiko-motor) Saran-saran untuk penggunaan Aspirasi, resiko Manajemen pemeliharaan rumah, diperbaiki Infeksi, resiko Respon alergi latex Keracunan, resiko Proteksi, disesuaikan Penyesuaian sensori, persepsi (visual, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan) Proses pemikiran, disesuaikan Trauma, resiko Kekerasan, resiko

Hasil-hasil yang Disarankan NOC Orang tua: Keamanan Sosial: tindakan orang tua untuk menghindari hubungan sosial yang mungkin menyebabkan luka Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, personal Perilaku Aman: Pencegahan: Tindakan-tindakan individu untuk meminimalkan faktor-faktor resiko Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh-contoh Dengan Bahasa NOC

• Resiko luka akan menurun, sebagaimana termuat dalam Menjadi Orang tua: Keamanan Sosial dan Perilaku Keamanan: Pencegahan

• Kontrol Resiko akan menunjukkan, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut ini (antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten):

Monitor faktor-faktor resiko perilaku personal dan lingkungan Mengembangkan dan mengikuti strategi pengendalian resiko Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko

Contoh-contoh Lainnya

Pasien/keluarga akan: • Mempersiapkan lingkungan yang aman • Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan resiko luka • Menghindari luka fisik

Orang tua akan: • Mengenali resiko dan monitor terhadap gangguan • Screen, perawat dan kontak-kontak sosial lainnya • Mengenali tanda-tanda keanggotaan gang dan perilaku sosial beresiko lainnya

Prioritas Intervensi NIC

Monitoring Elektronik Janin: Intrapartum: Evaluasi elektronik terhadap respon denyut jantung janin dengan mengamati kontraksi uterin selama periode intrapartal Mencegah Jatuh: Menyelenggarakan pencegahan pada pasien beresiko luka Induksi Tenaga Kerja: Peningkatan tenaga kerja dengan metode mekanis ataupun farmakologis Pencegahan Latex: Mengurangi resiko reaksi sistematik terhadap latex. Pencegahan Hypertermia: Mencegah atau mengurangi respon hypermetabolik terhadap zat-zat farmakologik yang digunakan selama pembedahan. Aktifitas-aktifitas Keperawatan

Karena label diagnostik ini terlalu luas, aktifitas keperawatan sangat bervariasi tergantung pada masalah etiologinya. Tidaklah mungkin untuk mengantisipasi setiap tindakan keperawatan yang digunakan dalam diagnosis ini.

Pengkajian

• Identifikasikan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalkan perubahan status mental, tingkat keracunan, kelelahan, usia, pengobatan, menurunnya fungsi motorik/sensor

• Identifikasikan faktor-faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, kolam renang)

• Periksa pasien apakah mempunyai/terkena luka bakar, tersayat, atau memar • (NIC) Monitoring Elektronik Janin: Intrapartum:

Lakukan monitoring elektronik terhadap janin selama periode intrapartal, sesuai dengan prosedur Amati sejarah obstetrik pasien untuk mendapatkan informasi seperti usia kehamilan dan

kontraidikasi lainnya, seperti previa placenta, pembedahan uterin, dan gangguan struktur pelvic lainnya.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

• Ajarkan pasien/keluarga teknik-yakni untuk mencegah luka di rumah • Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas • Sediakan material pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan metode untuk

mencegah luka • Sediakan informasi mengenai gangguan lingkungan dan karakteristiknya (anak tangga,

jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, gerbang) • (NIC) Monitoring janin elektronik: Intrapartum:

Instruksikan pada ibu dan orang yang mendukung ibu tentang alasan untuk memonitor secara elektronik, dan juga informasi yang harus dikumpulkan Diskusikan munculnya rhythm strip antara ibu dan orang yang mendukung

Aktifitas Kolaboratif

• Rujuk pada klas pendidikan dalam komunitas • (NIC) monitoring janin elektronik: Intrapartum

Tetap informasikan pada dokter tentang perubahan yang terjadi pada irama jantung janin, intervensi untuk pola yang nonreassuring, respon fetus selanjutnya, kemajuan persalinan, dan respon ibu untuk bersalin Bantu dalam prosedur untuk merangsang persalinan, jika diindikasikan, sesuai dengan protokol dan prosedur institusi

Aktifitas Lainnya

Untuk orang dewasa : • Reorientasikan pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan • Bantu pasien dengan ambulasi, sesuai kebutuhan • Sediakan alat bantuan untuk berjalan (seperti cane, alat bantu berjalan) • Gunakan alat pemanas dengan hati-hati untuk mencegah terbakar pada pasien dengan

gangguan sensori • Gunakan alarm untuk mengingatkan pemberi perawatan bila pasien bangun dari tempat

tidur atau meninggalkan ruangan • Gunakan penahan tubuh untuk membatasi resiko jatuh • Tempatkan bel atau lampu panggil pada jangkauan pasien dengan ketergantungan pada

setiap waktu • Ajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan pergerakan, dengan tepat • Jauhi bahaya yang ada di lingkungan (misalnya berikan pencahayaan yang adekuat) • Jangan lakukan perubahan yang tidak diperlukan di lingkungan fisik (misalnya

penempatan mebelair) • Yakinkan bahwa pasien menggunakan sepatu yang sesuai (misalnya hak yang tidak

tinggi, tali terikat dengan aman) Untuk anak-anak:

• Naikkan penghalang tempat tidur bila perawat tidak berada di samping anak • Untuk anak-anak yang mampu memanjat penghalang tempat tidur, gunakan tipuan

dengan jaring atau “bubble top” • (NIC) Monitoring fetus elektronik: Intrapartum: kalibrasi peralatan dengan tepat untuk

monitor internal dengan elektroda spiral dan/atau tekanan kateter intra uterine.

Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan (1.1.2.2) (1975) Definsi: Keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan KarakteristikPenulis menyarankan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu diantara tanda-tanda berikut muncul: Berat badan kurang dari 20 persen atau lebih dari ideal terhadap TB dan frame Intake makanan kurang dari kebutuhan meabolik-baik kalori total atau nutrisi spesifik (non-NANDA) Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA Subyektif Kram abdomen Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit Ketidakmampuan yang diterima untuk menelan makanan Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Merasa kenyang segera setelah menelan makanan Indigestion (non-NANDA) Obyektif Tidak tertarik untuk makan Kerapuhan kapiler Diare dan/atau steatore Adanya kekurangan makanan Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang informasi, misinformasi Kurangnya ketertarikan pada makanan Miskonsepsi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Menolak untuk makan Sakit, rongga mulut inflamasi Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan Faktor-Faktor yang Berhubungan Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrisi yang diakibatkan karena faktor biologis, fisiologis, atau ekonomi, termasuk berikut ini: Ketergantungan kimiawi (spesifik)

Penyakit kronik (spesifik) Kesulitan dalam mengunyah atau menelan Faktor-faktor ekonomi Intoleransi makanan Kebutuhan metabolik tinggi Reflek menghisap tidak adekuat pada bayi

Kurangnya pengetahuan nutrisi dasar Akses terbatas untuk makanan Hilangnya nafsu makan Mual/muntah Pengabaian parental Kerusakan psikologis (spesifik) Saran-saran untuk penggunaan

Gunakan diagnosa ini untuk pasien yang dapat makan tetapi tidak dapat memasukkan, mencerna, atau mnyerap nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik secara adekuat. Ketidakadekuatan memasukkan dapat terjadi karena karena penurunan nafsu makan, mual, kemiskinan, atau berbagai situasi lainnya. Contoh pasien yang tidak dapat memasukkan makanan atau menyerap nutrisi tertentu yaitu orang yang mempunyai alergi, diare, intoleransi laktosa, kondisi gigi yang buruk.

Jangan gunakan diagnosa ini secara rutin untuk orang dengan NPO (Nothing Per Oral)/Puasa atau orang-orang yang tidak mampu memasukkan makanan untuk alasan lainnya (misal, pasien tidak sadar). Perawat tidak dapat memprogramkan secara independen intervensi keperawatan untuk diagnosa seperti perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan NPO. Perawat tidak dapat memberikan nutrisi yang hilang, dan tidak dapat merubah instruksi NPO. Sebagai tambahan, pasien sering NPO untuk jangka waktu pendek sebelum dan sesudah pembedahan; sehingga, beberapa kekurangan nutrisi bersifat sementara dan selesai tanpa adanya intervensi keperawatan. Status NPO jangka panjang merupakan suatu faktor resiko untuk diagnosa keperawatan lainnya, seperti Resiko perubahan membran mukosa oral, dan untuk masalah kolaborasi seperti Potensial Komplikasi: Ketidakseimbangan Elektrolit.

Pasien bisa terjadi defisit nutrisi total atau mungkin terjadi defisiensi pada hanya salah satu nutrisi. Jika defisit sesuatu yang lain daripada total, seharusnya dispesifikan seperti contoh berikut: Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh terhadap protein berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap makanan bernutrisi dan anggaran terbatas untuk makanan. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Menyusui, ketidakefektifan Pertumbuhan gigi, perubahan Kegagalan untuk berkembang, dewasa Pengelolaan rutinitas pengobatan: individu, ketidakefektifan Mual Kurang perawatan diri: makan Menelan, kerusakan Hasil yang Disarankan NOC Status nutrisi: Tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi lebutuhan metabolik Status Nutrisi: Asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang diambil tubuh selama waktu 24 jam Status Nutrisi: Nilai Nutrisi: Keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC Mendemonstrasikan Status Nutrisi: Asupan makanan, cairan, dan nutrisi, yang ditandai

dengan indikator-indikator berikut (adekuat dengan ketentuan 1-5: tidak, ringan, sedang, substansial, atau adekuat total):

Makanan oral, pemberian makanan lewat NGT, atau Total Parenteral Nutrition (TPN) Asupan cairan oral atau IV

Contoh Lainnya Pasien akan:

Mempertahankan berat badan

Menjelaskan komponen diet adekuat bergizi Menyatakan keinginana untuk mengikuti diet Bertoleransi diet yang terprogram Mempertahankan massa tubuh dan Berat badan dalam batas normal Nilai laboratorium (misal, transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal Melaporkan tingkat energi adekuat

Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Gangguan Makan: Pencegahan dan penanganan restriksi diet yang parah dan aktifitas

berlebih atau makan dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan berhenti makan makanan dan cairan

Pengelolaan Nutrisi: Bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang Bantuan Kenaikan Berat Badan: Fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan Aktifitas Keperawatan Tindakan umum untuk semua perubahan nutrisi Pengkajian Tentukan motivasi pasien untuk mengubah pola makan Monitor nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit (NIC) Pengelolaan Nutrisi

Pastikan makanan kesukaan klien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Monitor catatan asupan akan kandungan nutrisi dan kalori Timbang pasien pada interval yang tepat

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien/keluarga makanan yang bernutrisi, yang tidak mahal (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memnuhinya Aktifitas Kolaboratif Diskusikan dengan ahli gizi untuk memnuhi kebutuhan protein untuk pasien dengan

ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misal, pasien dengan anoreksia nervosa atau penyakit glomerular/dialisis peritoneal)

Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui NGT, atau TPN agar Asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan

Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi Rujuk ke program nutrisi di komunitas yang tepat (misal, Meals on Wheels [makan dimobil],

food banks [pusat makanan]) jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat

(NIC) Pengelolaan Nutrisi: Tentukan—dalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat—jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi [khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi tinggi, seperti pasien postoperatif dan pasien luka bakar, trauma, demam, dan luka]

Aktifitas Lainnya Kembangkan perencanaan makan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal

makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, suhu makanan Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah Bantu pasien untuk menulis tujuan mingguan yang realistikutk aktifitas dan asupan makanan Dukung pasien untuk makan dan tujuan aktifitas pada lokasi tertentu dan ulangi per hari Tawarkan makanan porsi besar saat siang hari ketika nafsu makan tinggi

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misal, pindahkan barang-barang yang tidak enak dipandang)

Hindari prosedur invasif sebelum makan Bantu makan, sesuai kebutuhan (NIC) Pengelolaan Nutrisi:

Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau perawatan gigi Berikan pasien minuman dan makanan ringan bernutrisi, tinggi protein, tinggi kalori yang

siap dikonsumsi, secara tepat Ajarkan pasien bagaimana cara menyimpan makanan

Kesulitan dalam Mengunyah/Menelan Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296, dan “Aktifitas Keperawatan”untuk “Menelan, kerusakan”di hal. 467-468.

Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan mengunyah/menelan Aktifitas Kolaboratif

Konsultasikan dengan okupasi terapist

Aktifitas Lainnya Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang saat makan Siapkan kateter suksion di samping tempt tidur dan suksion selama makan, sesuai kebutuhan Tempatkan pasien pada psisi Semi Foler atau High Fowlerutk memfasilitasi menelan; biarkan

pasien pada posisi ini selama 30 menit diikuti makan untuk mencegah aspirasi Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak luka untuk memfasilitasi menelan Ketika memberi makan, gunakan syringe jika perlu, untuk memfasilitasi menelan (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau

perawatan gigi

Mual/Muntah

Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296, dan “Aktifitas Keperawatan”untuk “Mual” di hal. 287-288. Pengkajian Identifikasi faktor-faktor pencetus mual dan muntah Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Instruksikan pasien agar nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi

mual/muntah Aktifitas Kolaboratif Berikan obat-obatan antiemetik dan/atau analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal

program Aktifitas Lainnya Minimalkan faktor-faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah. Faktor-faktor spesifik. Tawarkan kain basah, dingin yang diletakkan diatas dahi atau di belakang leher Tawarkan oral higien sebelum makan Batasi diet terhadap es batu dan cairan bening jika gejala parah; Rencanakan diet, secara tepat

Kehilangan Nafsu Makan

Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296 Pengkajian Identifikasi faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap hilangnya nafsu makan pasien

(misal, pengobatan, masalah emosional) Aktifitas Lainnya Berikan umpan balik positif pada pasien yang menunjukkan peningkatan nafsu makan Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama (NIC) Pengelolaan Nutrisi:

Tawarkan makanan ringan (misal, minuman dan buah-buahan segar/juice buah-buahan), secara tepat Berikan makanan bernutrisi, tinggi kalori yang bervariasi yang dapat dipilih Gangguan Makan Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296

Pengkajian

Monitor pasien terhadap perilaku yang berhubungan dengan berkurangnya berat badan

Aktifitas Kolaboratif

Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan yang diinginkan

Ingatkan dokter jika pasien menolak makan Bekerja sama dengan dokter, ahli gizi, dan pasien untuk merencanakan tujuan asupan dan

berat badan

Aktifitas Lainnya

Ciptakan hubungan yang saling percaya dan mendukung dengan pasien Komunikasikan harapan terhadap asupan makanan/cairan dan jumlah aktifitas Jadwalkan makan makanan dan makanan ringan pasien Temani pasien ke kamar mani setelah makan untuk menobservasi adanya muntah yang

disengaja Kembangkan perilaku modifikasi program tertentu untuk kebutuhan pasien Berikan penguatan positif untuk pencapaian berat badan dan perilaku makan yang tepat

tetapi jangan memfokuskan interaksi pada makan atau makanan Kaji pasien dan orang lain yang penting tentang pernyataan diri (misal, gambaran tubuh) yang

berkontribusi terhadap perilaku makan Komunikasikan bahwa pasien bertanggungjawab terhadap pilihan aktifitas fisik dan makan Diskusikan keuntungan dari perilaku makan yang sehat dan konsekuensi dari ketidakpatuhan

Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan (1.1.2.1) (1975) Definsi: Keadaan dimana individu mengalami asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik Penulis merekomendasikan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu atau lebih dari batasan karakteristik NANDA berikut muncul:

Subyektif Melaporkan kurangnya atau tidak adanya aktifitas Obyektif Konsentrasi pada makanan pada akhir hari Disfungsi pola makan, makan sambil melakukan aktifias lainnya Makan dalam respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial Makan dalam respon terhadap pengaruh internal lainnya selairasa lapar (misal, kecemasan, [marah, depresi, bosan, stress, kesepian]) Tingkat aktifitas menetap Kemungkinan batasan karakteristik yang lain (non-NANDA) Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak Dapat dilaporkan atau dapat diobservasi adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan Faktor yang Berhubungan Pemasukan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme Kemungkinan faktor yang berhubungan lainnya (non-NANDA) Ketergantungan pada bahan kimia Memusatkan nutrisi pada akhir hari Penurunan kebutuhan metabolisme (misalnya, akibat diharuskan untuk bedrest) Pola makan yang diisfungsional Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya, jadwal makan atau situasi sosial) Makan sebagai isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas) Norma etik/budaya Peningkatan nafsu makan Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi Kurangnya latihan fisik Obat-obatan yang merangsang nafsu makan Penggunaan makanan sebagai alat untuk memuji atau membuat rasa nyaman Obesitas pada satu atau kedua orang tua Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia 5 bulan Pemilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari Penambahan pe,anis untuk ketergantungan Saran-saran Untuk Penggunaan Diagnosis ini paling sesuai untuk pasien yang termotivasi untuk menurunkan badan (misalnya seorang wanita yang berat badannya meningkat setelah kehamilan). Untuk pasien yang kelebihan berat badan tetapi tidak termotivasi untuk berpartisipasi dalam program penurunan berat badan,

pertimbangkan perubahan pemeliharaan kesehatan. Perhatikan bahwa perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh memfokuskan perhatian pada nutrisi dan bukan pada perubahan gaya hidup yang dibutuhkan untuk penurunan berat badan (misalnya latihan). Makan sebagai respon terhadap stressor dapat digambarkan lebih baik sebagai koping individu tidak efektif. Meskipun pada beberapa tindakan keperawatan dan pada salah satu intervensi NIC khususnya “pengelolaan gangguan makan” sebagai intervensi untuk diagnosis ini, focus dalam merawat pasien yang makan dalam satu waktu dalam jumlah yang banya dan kemudian dimuntahkan lebih kompleks bila dibandingkan dengan intake kalori berlebihan. Diagnosis ini mempunyai keterbatasan penggunaan dalam situasi tersebut. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Koping : individu, tidak efektif Pemeliharaan kesehatan, perubahan Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif Nutrisi : resiko kelebihan darikebutuhan tubuh, perubahan Hasil yang disarankan NOC Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam

tubuh dalam periode 24 jam Status nutrisi : intake nutrien : keadekuatan nutrien yang masuk ke dalam tubuh Tujuan/kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC

• mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial, atau total): intake makanan dan cairan melalui oral (tidak berlebihan)

Contoh-contoh Lain Pasien akan :

• menyadari masalah berat badan • mengungkapkan dengan kata-kata tentang keinginan untuk menurunkan berat badan • berpartisipasi dalam program penurunan berat badan yang terstruktur • berpartisipasi dalam program latihan yang teratur • mendekati berat badan ideal – (spesifikkan) • menahan diri untuk tidak makan banyak dalam satu waktu tertentu • mengalami intake yang adekuat, tidak berlebihan, menyangkut kalori, lemak, karbohidrat,

vitamin, mineral, besi dan kalsium Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan gangguan makan : pencegahan dan perawatan menyangkut pembatasan diet yang

ketat dan olahraga berlebihan atau mengkonsumsi makanan atau minuman dalam porsi banyak pada satu waktu dan kemudian memuntahkannya

Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang Bantuan pengurangan berat badan : memfasilitasi penurunan berat badan dan/atau lemak

tubuh Aktifitas keperawatan Pengkajian

• monitor perilaku pasien yang menyangkut kenaikan/penurunan berat badan • (NIC) bantuan pengurangan berat badan:

Tentukan keinginan dan motivasi pasien untuk mengurangi berat badan atau lemak tubuh Tentukan pola makan saat ini dengan secara sabar membuat catatan tentang apa, kapan dan dimana pasien makan

• (NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai Pendidikan untuk pasien/keluarga

• (NIC) Pengelolaan nutrisi : Sediakan informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana dapat memenuhi kebutuhan tersebut Anjurkan pasien untuk mengikuti diet yang terdiri dari karbohidrat kompleks dan protein, dan hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein atau minuman ringan

• (NIC) Bantuan pengurangan berat badan : Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang pengaruh konsumsi alkohol pada pengolahan makanan Instruksikan tentang bagaimana membaca label saat membeli makanan untuk mengontrol jumlah lemak dan kalori yang dikandung oleh suatu makanan Ajarkan pemilihan makanan, di restauran dan social gathering, yang konsisten dengan intake kalori dan nutrien yang sudah direncanakan Instruksikan tentang bagaimana menghitung presentase lemak pada produk-produk makanan

Aktifitas kolaborasi

• Rundingkan dengan ahli gizi untuk mengimplementasikan program penurunan berat badan yang meliputi pengelolaan diet dan pengeluaran energi

• (NIC) Pengelolaan nutrisi : Tentukan – dalam suatu kollaborasi dengan ahli diet, seperlunya – jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan untuk mencapai kebutuhan nutrisi

• (NIC) Bantuan pengurangan berat badan : anjurkan pasien untuk hadir dalam kelompok pendukung untuk penurunan berat badan (misalnya Take Off Pounds Sensible (TOPS) atau Weight Watchers)

Aktifitas Lainnya

• Kembangkan hubungan saling percaya dan mendukung dengan pasien • Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah-masalah fisik yang mungkin berhubungan

dengan obesitas/gangguan makan • Untuk pasien dengan gangguan makan kompulsif, buatlah harapan untuk kebiasaan

makan yang sesuai, intake makanan/cairan dan ... (tidak jelas/tidak ada teks) • Selidiki issue-issue pribadi dari pasien yang berkontribusi terhadap terlalu banyak makan • Komunikasikan bahwa pasien, pasien sendiri, yang bertanggung jawab dalam memilih

aktifitas makan dan aktifitas fisik • Fokuskan pada perasaan pasien tentang dirinya, dibandingkan pada obesitasnya • Diskusikan dengan pasien tentang emosi-emosi atau situasi yang beresiko tinggi yang

merangsang untuk makan (misalnya tipe makanan, situasi sosial, stress interpersonal, harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia)

• (NIC) Bantuan pengurangan berat badan: Buatlah tujuan mingguan untuk pengurangan berat badan Bantu pasien untuk mengidentifikasi motivasi untuk makan dan isyarat internal dan eksternal yang dikaitkan dengan makan Tentukan dengan pasien tentang jumlah penurunan berat badan yang diinginkan Bantu dengan penyesuaian diet untuk gaya hidup dan tingkat aktifitas Buatlah rencana yang realistis dengan pasien untuk memasukkan pengurangan intake makanan dan peningkatan penggunaan energi (rencana harus menspesifikkan frekuensi makan dan makanan kecil dan termasuk juga aktifitas monitoring diri) Dorong tambahan kebiasaan yang tidak diinginkan dengan kebiasaan yang disukai Rencanakan program latihan, pertimbangkan keterbatasan pasien Anjurkan penggunaan sistem penghargaan internal saat tujuan-tujuan yang ditetapkan tercapai

Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko Perubahan (1.1.2.3)(1980) Definisi : keadaan dimana seorang individu berada pada resiko mengalami intake nutrien yang melebihi kebutuhan metabolisme Faktor resiko Subyektif Peningkatan nafsu makan Makan sebagai respon terhadap isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas) Melaporkan penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan yang utama sebelum usia 5 bulan Obyektif Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua Mengkonsentrasikan intake makanan pada akhir hari Pola makan disfungsional Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya waktu makan atau situasi sosial) Penggunaan makanan sebagai alat untuk penghargaan atau membuat nyaman yang dapat diobservasi Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak Adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan yang dapat dilaporkan atau dapat diobservasi Kemungkinan faktor resiko yang lain (non-NANDA) Ketergantungan pada bahan kimia Peningkatan kebutuhan metabolik Norma etik/budaya Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi Kurangnya latihan fisik Saran-saran untuk Penggunaan ....”saran penggunaan” untuk “nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan” halaman 300 Alternatif Diagnosis yang Disarankan Koping : individu, tidak efektif Pemeliharaan kesehatan, perubahan Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif Hasil yang disarankan NIC Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam Tujuan/kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC

• mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial, atau total) : intake makanan dan cairan melalui oral tidak berlebihan

Contoh-contoh Lain Pasien akan :

• Menyadari adanya faktor resiko • Memelihara berat badan ideal – (spesifikkan) • Makan diet yang seimbang

Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang Pengelolaan berat badan : memfasilitasi pemeliharaan berat badan dan presentasi lemak tubuh yang optimal Aktifitas Keperawatan Pengkajian

• Monitor adanya faktor resiko kenaikan berat badan • (NIC) Pengelolaan berat badan :

Tentukan berat badan ideal pasien Tentukan presentase lemak tubuh ideal pasien

• (NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai Pendidikan untuk pasien/keluarga

• Sediakan informasi menyangkut sumber-sumber yang tersedia di komunitas, seperti konseling diet, program latihan atau program pertolongan diri

• (NIC) Pengelolaan berat badan : Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara intake makanan, latihan, kenaikan berat badan dan penurunan berat badan Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adat dan budaya dan keturunan yang dapat mempengaruhi berat badan Diskusikan tentang faktor resiko akibat kelebihan atau kekurangan berat badan Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang yang konsisten dengan tingkat penggunaan energi

Aktifitas kolaborasi

• Kembangkan rencana pengelolaan berat badan • Kembangkan rencana untuk pengelolaan makan yang meliputi hal-hal berikut ini:

Frekuensi makan dan makanan kecil Diet tinggi kandungan karbohidrat kompleks dan protein Hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein dan minuman ringan Kenali adanya situasi resiko tinggi (misalnya tipe makanan, situasi sosial, stress interpersonal, harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia)

• Sediakan pujian positif yang sering untuk nutrisi yang baik dan ... tidak jelas

Nyeri (9.1.1)(1978, 1988)

Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan Batasan karakteristik Subyektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat Obyektif Antalgic gestures Posisi antalgik Perubahan otonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang lisless sampai rigid) Respon-respon otonomik (misalnya diaforesis; tekanan darah, pernafasan, atau perubahan nadi; dilatasi pupil) Perubahan pada nafsu makan dan makan Perilaku distraksi (misalnya pacing, mencari orang lain dan/atau aktifitas lain, aktifitas berulang) Perilaku ekspresif (misalnya tidak dapat istirahat, merintih, menangis, vigilance, peka terhadap rangsang, singhing) Topeng wajah (nyeri) Perilaku menjaga atau melindungi Fokus menyempit (misalnya perubahan pada persepsi waktu, perubahan proses fikir, pengurangan interaksi dengan orang lain atau lingkungan) Bukti yang dapat diamati (akibat nyeri) Berfokus pada diri sendiri Gangguan tidur (eyes lack luster, hecone look, fixed or scatterred movement, grimace) Batasan karakteristik yang lain (non-NANDA) Mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya nyeri, ketidaknyamanan, mual, berkeringat pada malam hari, kram otot, itching skin, numbness, tingling of extremities) Grimacing Rentang perhatian terbatas Pacing Pucat Menarik diri Faktor yang berhubungan Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia, fisik, psikologis) Saran-saran untuk penggunaan Nyeri dapat didiagnosisa berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut saja yang merupakan tanda nyeri. None of the other defining charakteristics taken alone would be sufficient to diagnose pain. Faktor yang berkaitan mengindikasikan bahwa pasien dapat menderita nyeri fisik dan psikologis. Kata-kata qualifier harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan beratnya, lokasi dan sifat nyeri. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut : berat, stabbing nyeri

dada berhubungan dengan fraktur tulang dada, dan sakit kepala mild frontal berhubungan dengan kongesti sinus. Merupakan hal yang penting untuk membedakan antara nyeri dengan nyeri kronis karena fokus keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut (misalnya nyeri insisi setelah operasi) biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola terutama dengan memberikan analgesik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut, seperti mengajarkan pada pasien untuk split insisi pada saat bergerak, namun hal ini sendiri tidak dapat menyediakan pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri pasien pada nyeri kronik. Pada saat nyeri yang terjadi adalah akut atau disebabkan oleh stresor yang amenable untuk intervensi keperawatan (misalnya insisi bedah), boleh jadi nyeri merupakan etiologi dan bukan merupakan masalah/problem. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut: bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan batuk yang lemah sekunder terhadap nyeri akibat insisi dada dan disfungsi seksual berhubungan dengan nyeri kronik berat pada pasangan sekunder terhadap arthritis. Dalam membedakan antara nyeri dan nyeri kronik, perbandingan pada Tabel 4 mungkin dapat membantu.

Tabel 4 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Batasan Karakteristk Nyeri Nyeri kronik Durasinya kurang dari 6 bulan x Durasinya lebih dari 6 bulan x Respon otonomik, seperti pucat

peningkatan tanda-tanda vital, dan diaforesis x Perubahan kepribadian x Penurunan berat badan x --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nyeri dapat juga menjadi etiologi (misalnya faktor yang berhubungan) untuk diagnosis keperawatan yang lain, seperti ketidakberdayaan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengatasi nyeri kronik dan kurang perawatan diri/berpakaian berhubungan dengan nyeri persendian saat bergerak. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Nyeri, kronik Hasil yang disarankan NOC Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan perilaku Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan Tujuan/Kriteria Evaluasi

• Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak): Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol Penurunan konsentrasi Tidur terganggu Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan

• Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):

Ekspresi nyeri oral atau wajah Posisi tubuh melindungi Tidak dapat istirahat atau kekerasan otot Perubahan pada rata-rata pernafasan, denyut jantung atau tekanan darah

Contoh-contoh Lain Pasien akan:

• Mendemonstrasikan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan

• Memelihara tingkat nyeri pada --- atau kurang (pada skala 0-10) • Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis • Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri • Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan • Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat

Prioritas Intervensi NIC Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Sedasi sadar: pemberian sedatif, monitoring respon pasien, dan pemberian dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA): memfasilitasi kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik Aktifitas Keperawatan Pengkajian

• Gunakan laporan dari diri pasien sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian

• Tanya pasien untuk rata-rata nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10 (0=tidak ada nyeri/ketidaknyamanan, 10=nyeri yang sangat)

• Gunakan lembar monitor nyeri untuk memonitor pengurangan nyeri dari analgesik dan kemungkinan efek sampingnya

• Kaji pengaruh agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien

• Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien

• (NIC) pengelolaan nyeri Tampilkan pengkajian komprehensif tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, kejadian/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor-faktor presipitasinya Observasi isyarat nonverbal adanya ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu untuk mengkomunikasikannya secara efektif

Pendidikan untuk pasien/keluarga

• Masukkan pada instruksi pada saat pemulangan pasien tentang medikasi khusus yang harus dikonsumsi, frekuensi pemberian, potensial efek samping, potensial interaksi obat, perhatian khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (misalnya pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet), dan nama orang yang harus dihubungi bila dijumpai nyeri yang tidak tertahankan

• Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai

• Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping

• Perbaiki salah persepsi tentang analgesik narkotik/opioid (misalnya resiko ketergantungan atau overdosis)

• (NIC) Pengelolaan nyeri: Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur-prosedur Gunakan alat pengontrol nyeri sebelum nyeri menjadi berat Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya biofeedback, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, bermain peran, terapi aktifitas, akupressure, kopres hangat/dingin, dan massasse) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktifitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan alat pengurangan nyeri yang lain

Aktifitas Kolaborasi

• Kelola nyeri postoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya tiap 4 jam atau 36 jam) atau PCA

• (NIC) pengelolaan nyeri: beritahu dokter jika alat tidak berhasil atau jika nyeri dirasakan pasien berbeda secara bermakna dengan pengalaman nyeri pasien di masa lalu

Aktifitas lainnya

• Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian nyeri dan efek sampingnya • Bantu pasien untuk mengidentifikasi alat untuk kenyamanan yang telah berhasil di masa

lampau, seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin • Hadir di dekat pasien untuk membantu memberikan kebutuhan kenyamanan dan pada

aktifitas yang lain untuk membantu relaksasi, termasuk hal-hal sebagai berikut: Tawarkan perubahan posisi, massase punggung, dan relaksasi Ganti linen tempat tidur dengan tepat Sediakan perawatan dengan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan menyangkut aktifitas perawatan

• Bantu pasien untuk berfokus pada aktifitas daripada nyeri/ketidaknyamanan dengan menyediakan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan kunjungan

• Perhatikan bahwa lansia mempunyai sensitivitas yang meningkat menyangkut efek analgetik opiat, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi pengurangan nyeri yang lebih lama

• Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat-penyakit pada lansia, yang sering mempunyai penyakit ganda dan mengkonsumsi bannyak medikasi

• Gunakan pendekatan yang positif dengan tujuan untuk mengoptimiskan respon pasien terhadap analgesik (misalnya “obat ini akan mengurangi nyeri Anda”)

• Selidi perasaan tentang takut ketagihan. Untuk menyakinkan pasien, tanyakan “Jika Anda tidak mempunyai nyeri ini, apakah Anda akan tetap membutuhkan obat ini?”

• (NIC) Pengelolaan nyeri Libatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri, jika mungkin Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyaman (misalnya suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) Pastikan analgetik dan/atau .... nonfarmakologik sebelum perawatan ... tidak jelas teksnya

Nyeri Kronik (9.1.1.1)(1986, 1996)

Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari 6 bulan Batasan karakteristik Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat Perilaku melindungi Perilaku menjaga Topeng wajah Iritabilitas Berfokus pada diri sendiri Tidak dapat istirahat Depresi Subyektif Lelah Takut kembali terluka Obyektif Atrofi kelompok otot yang terlibat Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya Anoreksia Perubahan pada pola tidur Pengurangan interaksi dengan orang lain Respon yang dimediasi oleh simpatik (misalnya suhu, dingin, perubahan pada posisi tubuh, hipersensitivitas) Perubahan berat badan Faktor yang berhubungan Ketidakmampuan fisik-psikologis kronik (misalnya metastasis kanker, cedera neurologi, arthritis) Saran-saran untuk penggunaan Lihat “Saran penggunaan” untuk “nyeri” pada hal. 310-311. Alternatif Diagnosis yang Disarankan ...Tidak jelas Hasil yang disarankan NOC Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan perilaku Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan Tujuan/Kriteria Evaluasi

• Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):

Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol Penurunan konsentrasi Tidur terganggu Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan

• Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak): Tidak ada melaporkan nyeri atau ekspresi nyeri pada wajah Tidak ada posisi tubuh melindungi Tidak ada ketidakmampuan untuk istirahat atau kekerasan otot Tidak ada kehilangan nafsu makan Frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan sebagai menengah atau ringan

Contoh Lain Pasien akan:

• Mendemonstrasikan pengetahuan tentang cara alternatif untuk mengurangi nyeri • Tingkat nyeri pasien dipelihara pada --- atau kurang (pada skala 0-10) • Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis • Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri • Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat

Prioritas Intervensi NIC Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA): memfasilitasi kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik Aktifitas Keperawatan Juga lihat ‘aktifitas keperawatan” untuk “nyeri” pada hal. 313-314. Pengkajian

• Kaji dan dokumentasikan efek penggunaan medikasi jangka panjang • (NIC) pengelolaan nyeri

Monitor kepuasan pasien dengan pengelolaan nyeri pada interval yang spesifik Tentukan akibat pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, nafsu makan, aktifitas, pemikiran, mood, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran)

Pendidikan untuk pasien/keluarga • Bicarakan pada pasien bahwa pengurangan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai

Aktifitas Kolaboratif

• Awali dengan konferensi perencanaan perawatan pasien secara multidisiplin • (NIC) Pengelolaan nyeri

Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga dan orang yang penting bagi pasien pada kelompok pendukung atau sumber-sumber lain dengan tepat

Aktifitas lainnya • Tawarkan alat pengurang nyeri untuk membantu medikasi nyeri (misalnya biofeedback,

teknik relaksasi, massase punggung) • Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima • (NIC) Pengelolaan nyeri

Tingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri Berikan medikasi sebelum aktifitas untuk meningkatkan partisipasi tetapi mengevaluasi bahaya sedasi

Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk Mempertahankan (1.5.1.3.1) (1992) Definsi: Suatu keadaan dimana pola respon dari penurunan mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan Batasan Karakteristik Subyektif Dispnu Obyektif Ketakutan Penurunan kerjasama Penurunan Sa O2 Penurunan PO2

Penuunan tidal volume Peningkatan nadi Peningkatan metabolic rate Peningkatan PCO2

Peningkatan kegelisahan Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan Faktor-Faktor yang Berhubungan Faktor-faktor metabolik [misal, alkemia, hipokalemia, hipokloremia, hipopospatemia, anemia] Keletihan otot pernapasan Saran Penggunaan

Kerusakan Pertukaran Gas merupakan salah satu batasan karakteristik utk diagnosa ini. Ketika gas darah berubah tetapi pasien masih dapat bernapas tanpa bantuan mekanik, diagnosa Kerusakan Pertukaran Gas harus dibuat daripada diagnosa Ketidakmampuan untuk Melakukan Ventilasi Spontan.

Penulis tidak merekomendasikan penggunaan diagnosa ini sebagai suatu dignosa keperawatan. Jika pernapasan “ Tidak adekuat untuk mendukung kehidupan”, suatu kondisi gawat darurat terjadi; intervensinya adalah sesuai program dokter meliputi resusitasi dan ventilasi mekanik. Perawat bertanggungjawab untuk memonitor perubahan-perubahan kondisi pasien dan melakukan intervensi sesuai dengan protap yang berlaku. Hasil dan Intervensi yang terdapat dalam buku ini hanya karena standarisasi bahasa NOC dan NIC meliputi diagnosa ini.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan pola napas Disfungsi respon weaning ventilatori Kerusakan pertukaran gas Hasil yang Disarankan NOC Daya Tahan: Rentang kemampuan energi terhadap aktifitas seseorang Fungsi Otot: Keadekuatan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk pergerakan

Status Neurologis: Kontrol Pusat Motorik: rentang dimana aktifitas otot (misal, pergerakan tubuh) dikoordinasi oleh sistem saraf pusat

Status Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batasan yang diharapkan utk individu

Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC

• Mendemonstrasikan Status Tanda Vital, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: ekstrim, substansial, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari batasan yang diharapkan): suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah

Contoh Lainnya

Pasien akan: • Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk menopang ventilasi

spontan • Menerima butrisi adekuat sebelum, selama, dan mengikuti proses weaning • Mempunyai gas darah/saturasi oksigen dalam batasan yang masih dapat diterima • Mendemonstrasika status neurologis yang adekuat untuk menopang pernapasan yang

adekuat

Prioritas Intervensi NIC Manajemen Jalan Napas Buatan: Mempertahankan ETT dan Trakeostomi dan mencegah

komplikasi akibat penggunaannya Ventilasi Mekanik: Penggunaan alat buatan untuk membantu asien bernapas Monitor Respirasi: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan

napas dan keadekuatan pertkaran gas Resusitasi: Neonatus: Pemberian tindakan gawat darurat untuk meendukung adaptasi bayi baru

lahir terhadap kehidupan extrauterine Bantuan Ventilasi: Peningkatan pola napas spontan yang dapat memaksimalkan pertukaran

oksigen dan karbondioksida dalam paru-paru

Tindakan Keperawatan

Pengkajian • Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan: Monitor letak tube, kaji pemompaan

manset q4h dan jika mengempiskan dan memompa kembali • (NIC) Ventilasi Mekanik:

Monitor adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi Monitor adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada paasien yang menerima ventilasi mekanik Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Monitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik: infeksi. Barotrauma, dan penurunan curah jantung Monitor efek perubahan ventilator pada oksigenasi: ABG, SaO2, Sv O2, tidal-akhir CO2,

Q /Qt dan tingkat A-a DO serta respon subyektif pasien SP 2 Monitor derajat shunt, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protap yang berlaku

• (NIC) Monitor Respirasi: Perhatikan letak dari trakea Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ketiadaan ventilasi dan adanya bunyi tambahan Tentukan kebutuhan akan suksion dengan adanya bunyi crackles dan ronchi di jalan napas yang besar Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger

Monitor adanya crepitus, jika diperlukan

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga • Instruksikan pasien/keluarga ttg proses penyapihan dan tujuannya, termasuk di bawah ini:

Apa yang dirasakan pasien selama proses Partisipasi yang diinginkan pasien Alasan kenapa dilakukan penyapihan

• (NIC) Ventilasi Mekanik: Instruksikan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensasi yang diharapkan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik

Aktifitas Kolaboratif • (NIC) Ventilasi Mekanik:

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator Berikan pengobatan pelumpuh otot, sedatif, dan anlgesik narkotik, jiks diperlukan

Aktifitas Lainnya • Lakukan teknik secara tenang, jika diperlukan • (NIC) Ventilasi Mekanik:

Lakukan penggunaan ventilator Pastikan alarm ventilator aktif Sediakan media komunikasi untuk pasien (misal, kertas dan pensil atau papan tulis) Lakukan suksioning, berdasarkan adanya bunyi napas tambahan dan/atau peningkatan

tekanan ventilatori Lakukan oral hygiene secara rutin untuk pasien dengan jalan napas buatan

• Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai protap yang berlaku, yang dapat meliputi hal-hal dibawah ini:

Berikan oral hygiene sedikitnya q4hr Rotasikan ETT dari sisi ke sisi setiap hari Ikat ETT dengan aman; ganti tali/pita tiap q4hr Berikan obat sedatif, gunakan restrain pada lengan atau tangan , jika diperlukan, untuk

mencegsah ekstubasi tak terencana Bersihkan stoma dan kanula trakea q4hr (sesuai protap yang berlaku) Suksion orofaring, jika diperlukan

CATATAN: Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat ke topik medikal bedah, teknik keperawatan/panduan ketrampilan, dan/atau protap yang berlaku

Untuk bayi baru lahir dengan resusitasi

• Lihat ke topik keperawatan maternitas dan pediatrik untuk prosedur resusitasi yang lebih rinci

• Persiapkan peralatan resusitasi pada proses persalinan • Jelaskan secara halus prosedur pada orang tua untuk mengurangi kecemasan • Persiapkan trnsportasi dan pemindahan bayi baru lahir

Untuk pasien dengan penyapihan ventilasi

• Lihat ke “Tindakan Keperawatan”untuk “Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori” hal. 510-512

Sufokasi, Resiko (1.6.1.1) (1980) Definsi: Resiko yang ditekankan pada kejadian sufokasi yang tiba-tiba (misal, ketidakadekuatan

udara yang dihirup) Batasan Karakteristik Internal (individual) Gangguan emosional atau kognitif Ptoses penyakit atau cedera Kurangnya pengetahuan tentang keamanan Kurangnya penanganan keamanan Penurunan krmampuan motorik Penurunan sensasi penciuman External (Lingkungan) Anak-anak tanpa perhatian di Bathubs atau di kolam Anak-anak bermain dengan kantong plastik atau memasukkan benda-benda kecil ke dalam mulut atau hidung mereka

Lemari es atau pendingin yang tidak terpakai atau sudah dibuang tanpa menutup pintunya Kebocoran gas di dalam rumah Tali jemuran yang pendek Gantungan dot disekeliling kepala bayi Sesorang yang makan makanan dengan mulut dalam jumlah besar Bantal yang ditempatkan di tempat tidur bayi Botol susu yang diletakkan di tempat tidur bayi Merokok di tempat tidur Penggunaan pemanas yang mudah terbakar tanpa tersalurkan dengan luar lingkungan Memanaskan kendaraan di garasi yang tertutup Saran Penggunaan

Gunakan diagnosa yang paling spesifik yang sesuai dengan batasan karakteristik pasien. Diagnosa ini lebih spesifik daripada diagnosa Resiko Cedera atau Resiko Trauma sebagai contohnya

Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko Cedera Resiko Trauma Hasil yang Disarankan NOC Pengetahuan: Keamanan Pribadi: Rentang pemahaman yang dimiliki tentang pencegahan ceder yang tidak sering terjadi

Deteksi Faktor Resiko: Tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan pribadi

Perilaku Keamanan: Lingkungan Fisik Rumah: Individu atau pemberi asuhan melakukan tindakn untuk meminimalkan faktor-faktor lingkungan yang dapat menyebabkan bahaya fisik atau cedera dalam rumah

Konsekuensi Ketergantungan Obat: Tidak bermasalah dengan kondisi kesehatan dan fungsi sosial karena ketergantungan obat-obatan

Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC

• Mendemonstrasikan Perilaku Keamanan, yang ditandai dengan inidikator-indikator berikut (didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: Tidak ada, ringan, sedang, secara substansi, atau adekuat penuh):

Amankan barang-barang habis pakai yang berbahaya Pindahkan pintu lemari es dan pendingin yang tidak terpakai Tentukan mainan sesuai usia

Contoh Lainnya

Pasien akan:

• Mengidentifikasi faktor-faktor keamanan yang sesuai yang dapat melindungi individu atau anak-anak dari sufokasi

• Mengenali tanda-tanda penyalahgunaan/ketergantungan obat-obatan • Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur kegawatdaruratan

rioritas Intervensi NIC

Manajemen Lingkungan: Keamanan:

Mon sa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas

indakan Keperawatan

anan: Idenatifikasi keamnan barang-barang di lingkungan kimiawi)

Mon

Monitor adanya perubahan suara atau serak tiap jam untuk pasien dengan luka bakar erlukan

Pen

gi uratan untuk menghadapinya

emen Lingkungan: Keamanan: Sediakn no telpon gawat darurat pada pasien (misal, n, peayanan lingkungan, EPA [Environmental Protection Agency], dan

t

• aan, kelas renang)

P Manajemen Jalan Napas: Fasilitasi kepatenan jalan napas

Monitor dan manipulasi lingngan fisik untuk meningkatkan keamanan itor Respirasi: Pengumpulan dan anali

T Pengkajian

ungan: Keam• (NIC) Manajeman Lingk(misal, fisik, lingkungan,

• (NIC) Monitor Respirasi:

itor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Lakukan tindakan resusitasi, jika dip

didikan untuk Pasien/Keluarga

• Berikan bahan-bahan pengajaran yang berhubungan dengan tindakan perlawanan dan strateuntuk mencegah sufokasi dan tindakan kegawatdar

• Berikan informasi tentang karakteristik dan bahaya dari lingkungan (misal, tangga, jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan , pintu gerbang) (NIC) Manaj• pelayanan kesehatapolisi)

Ak ifitas Kolaboratif

Rujuk pasien ke program pendidikan di masyarakat (CPR, pertolongan pertama pada kecelak

• (NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Berikan informasi tentang bada yang berwenang untuk melindungi lingkungan (misal, departemen kesehatan, pelayanan lingkungan, EPA, dan polisi)

Aktifitas Lainnya

(NIC) Manajemen Jalan Napas: Posisikan pasien untuk ventilasi yang maksiml (NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya

dan resiko

••

Termoregulasi, Ketidakefektifan (1.2.2.4) (1986)

i antara hipotermi dan hipertermi

akteristik

Definsi: Keadaan dimana suhu tubuh individu berfluktuas

arBatasan K Obyektif

sis Kuku sianoKulit dingin

diatas atau dibawah rentang noFluktuasi suhu tubuh rmal

frekuensi pernapasan dang)

ng normal

Kulit merah Hipertensi

tanPeningkaucat (seP

Piloereksi n suhu tubuh dibawah rentaPenuruna

Seizure/convulsion ill lambat Cpillary ref

Takikardia angat H

Faktor-Faktor yang Berhubungan Penuaan Fluktuasi suhu lingkungan Imaturitas Trauma atau penyakit Saran Penggunaan

iagnosa ini paling sesuai untuk pasien khususnya yang rentan terhadap kondisi suhu lahir dan lansia)

Dlingkungan (misal, bayi baru Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko perubahan suhu tubuh

rtermia Hipeipotermia

egulasi: Neonatus: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas selama periode neonatal

untu ipotermia” hal. 206-207, dan “Resiko Perubahan Suhu Tubuh”

H Hasil yang Disarankan NOC Termoregulasi: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas

Termor

Hasil/Kriteria Evaluasi

Untuk hasil dan kriteria evaluasi pasien yang spesifik, lihat ke “Hasil/Kriteria Evaluasi” k “Hipertermia” hal. 203 “H

hal. 35 Prioritas Intervensi NIC Regulasi Suhu Tubuh: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal Regulasi Suhu Tubuh: Intraoperative: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh

intraoperative yang sesuai

Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan berfokus pada penkes untuk pencegahan termoregulasi yang tidak fektif dan mempertahankan suhu tubuh normal dengan memanipulasi faktor-faktor eksternal, eperti pakaian dan suhu ruangan.Lihat ke “ Tindakan Keperawatan” untuk “Resiko perubahan uhu tubuh” hal. 36-37, “Hipertermia” hal.204-205, dan “Hipotermia” hal. 207-208.

ess

Integritas Jaringan, Kerusakan .2.1) (1986, 1998) (1.6

ukosa, l, integumen, atau subkutaneus. Suatu kondisi dimana seorang idnividu

mengalami perubahan jaringan tubuh

atasan Karakteristik

Definsi: Suatu keadaan diman seorang individu mengalami kerusakan pada membran m

jaringan cornea

B Obyektif Rusaknya atau hancurnya jaringan (misal, corneal, membran mukosa, integumen, atau

tau sekresi tubuh, pengobatan) iran isik

Fakt

gritas jaringan mempunyai resiko karena imobilitas dan jik sisitem yang lainnya juga beresiko, pertimbangkan penggunaan diagnosa Resiko Disuse Syndrome

cul, gunakan masalah yang lebih spesifik seperti tau Kerusakan integritas kulit. Kerusakan integritas jaringan yang ada pada jaringan bukan pada kulit dan membran

tegritas jaringan pada insisi pembedahan atau

asil yang Disarankan NOC bran Mukosa dan Oral: keutuha struktural dan fungsi fisiologis dari

enyembuhan Luka: Tujuan Primer: Rentang dimana sel dan jaringa telah beregenerasi

tela

subkutaneus)

ngan Faktor-Faktor yang Berhubu

Perubahan sirkulasi

ahan-bahan kimia yang iritan (misal, ekskresi aBKurang/kelebihan caKerusakan mobilitas fKurang pengetahuan Faktor-faktor mekanik (misal, tekanan, syatan, friksi) Kurang atau kelebihan nutrisi Radiasi (termasuk radiasi karena pengobatan)

or-faktor panas (misal, suhu yang ekstrim)

Saran Penggunaan

Jika inte1.

2. Jika batasan karakteristik penting munPerubahan membran mukosa oral a

erusakandigunakan hanya jika kmukosa

3. Jangan menggunakan diagnosa kerusakan inostomi

Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko sindrom disuse Perubahan membran mukosa oral Kerusakan integritas kulit Perlambatan penyembuhan luka pembedahan HIntegritas Jaringan: Memkulit dan membran mukosa Pmengikuti penutupan luka Penyembuhan Luka: Tujuan Sekunder: Rentang dimana sel dan jaringan pada luka terbuka

h beregenerasi

Hasil/K

ihat pada “Hasil/Kriteria Evaluasi”untuk “Kerusakan integritas kulit” hal. 421

, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut ng,

dan ketebalan jaringan dalam batas yang diharapkan

Penanganan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka

ntuk Tindakan Keperwatan yang spesifik, lihat pada diagnosa keperawatan berikut ini:

esiko infeksi erubahan membran mukosa oral erubahan persepsi/sensori (visual) erusakan integritas kulit esiko integritas kulit erubahan perfusi jaringan (perifer)

riteria Evaluasi L Contoh Penggunaan Bahasa NOC

• Mendemonstrasikan Integritas Jaringan(didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, sedaringan, atau tidak ada sama sekali):

TeksturAdanya perfusi jaringan

Prioritas Intervensi NIC Penyembuhan Luka: Tindakan Keperawatan U

RPPKRP

Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: Kardio-Pulmoner, Cerebral, Gastrointestinal, dan Renal)

)

Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara

tif

erasaan akan hukuman yang akan datang”

Perubahan perilaku frekuensi pernapasan diluar parameter yang dapat diterima

dari 3 detik

ntu pernapasan

ental perilaku

n respon pupil

atau kelumpuhan

testinal

omen ktif bising usus

enal

d urea Nitrogen]/rasio kreatinin

uria pucat pada elevasi

(1.4.1.1) (1980, 1998 Definsi:

jaringan pada tingkat kapiler Batasan Karakteristik

Kardiopulmoner

SubyekNyeri dada Dispnu Rasa seperti “PObyektif Gas darah arteri abnormal

PerubahanAritmia Bronkospasme Capillary Refill lebihRetraksi dada Flaring nasal Penggunaan otot ba

Cerebral

Obyektif Perubahan status mPerubahan Perubahan respon motorik PerubahaKesulitan menelan Kelemahan ekstrimAbnormalitas dalam berbicara GastroinSubyektif Nyeri atau lunak pada abdomen Nausea Obyektif Distensi abdTidak ada atau hipoa RObyektif Perubahan tekanan darah diluar paramter yang dapat diterima Tidak ada nadi arteri Elevasi BUN [blooHematuria Oliguria atau anKulit berwarna

Faktor-Faktor yang Berhubungan

ampuan mengikat) dari Hemoglobin terhadap oksigen

angguan pertukaran

Hipov

darah Sar

penaltekardenden

Perubahan perfusi jaringan kardiopulmoner, cerebral, gastrointestinal, dan edis. Hasil dan intervensi untuk perubahan anan medis/surgical; peran perawat yaitu

ksi perubahan-perubahan pada kondisi pasien. Oleh karena dilakukan dengan menggunakan diagnosa

atau masalah kolaboratif. Walau bagaimanapun, NOC dan tervensi pada diagnosa ini, topik ini

Diagnosis yang Disarankan

Intoleransi aktifitas leransi aktifitas

n penyapihan ventilatori

erusakan pertukaran gas untuk menopang ventilasi spontan

al

erusakan komunikasi verbal Kebingungan akut/kronik

esiko cedera erubahan persepsi/sensori (auditori, gustatori, kinestetik, olfaktori, visual)

yeri

Perubahan afinitas (kemPenurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim GHipervolemik

entilasi Keruskan transport oksigen melalui alveolar dan/atau membran kapiler Gangguan aliran arteri Gangguan aliran vena Penurunan mekanik dari aliran darah arteri dan/atau vena Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran

an Penggunaan Dengan pengecualian Perubahan Perfusi jaringan perifer, penulis tidak merekomendasikan

ggunaan diagnosa ini. Diagnosa alternatif yang Disarankan berikut inimenawarkan diagnosa rnatif yang secara spesifik dengan respon terhadap kerusakan perfusi renal, cerebral, diopulmoner, dan jaringan gastrointestinal. Perubahan perfusi jaringan dapat digunakan gan benar sebagai etiologi untuk diagnosa lainnya (misal, kebingungan akut berhubungan gan perubahan perfusi jaringan cerebral)

renal mewakili diagnosa/kondisi mperfusi jaringan merupakan penangmemonitor dan mendeteitu, asuhan keperawatan dapat lebih baik keperawatan yang lainNIC telah menggabungkan antara hasil dan inmeliputi hal itu.

Alternatif

Kardiopulmoner

Resiko intoKetidakefektifan pola napas Penurunan curah jantung Dsifungsi respoKeletihan KKetidakmampuan

Cerebr

K

RP Gastrointestinal Resiko infeksi N

Renal bihan volume cairan Kele

erfusi sistemik tatus Sirkulasi: Rentang diman aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan yang

sesuai melalui pembuluh dara r dan sistemik erfusi Jaringan: Jantung: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah koroner dan

ekstremitasdan

tatus Sirkulasi: Rentang dimana h, dan paada tekanan ang sesuai melalui pembuluh n sistemik

internal dan eksternal

rkan

Status Sirkulasi: Rentang dimana a t, satu arah, dan paada tekanan ang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan

n di intraseluler dan ekstraselulertubuh bolik

tatus Sirkulasi: Rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan

uh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan sam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan

ekstraseluler tubuh iran: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh

an ekstraseluler tubuh

s

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

Hasil yang Disarankan NOC

Perfusi Jaringan Kardiopulmoner

Keefektifan pompa Jantung: Rentang dimana darah dikeluarkan dari ventrikel kiri per menit untuk mendukng tekanan p

Sh besar dari sirkulasi pulmone

Pmempertahankan fungsi jantung

Perfusi Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari mempertahankan perfusi jaringan

Status Tanda-Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan untuk individu

Perfusi Jaringan Cerebral

S aliran darah tidak terhambat, satu ara

darah besar dari sirkulasi pulmoner dayKemampuan Kognitif: Kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks Status Neurologis: Rentang diman sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses, dan

merespon stimulus

Perfusi Jaringan: Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan

Perfusi Jaringan Gastrointestinal

Eliminasi Bowel: Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengelua

sisa-sisa makanan

liran darah tidak terhambayAsam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan ekstraseluler tubuh Keseimbangan Cairan: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh Hidrasi: Jumlah cairaStatus Nutrisi: Rentang dimana nutrisi tersedia untuk memenuhi kebutuhan meta

Perfusi jaringan Renal

Syang sesuai melalui pembulA

Keseimbangan CaHidrasi: Jumlah cairan di intraseluler dEliminasi Urin: Kemampuan sistem urinari untuk menyaring sisa-sia, melarutkan, dan

mengumpulkan serta mengeluarkan urin dalam pola yang sehat Ha il/Kriteria Evaluasi

Kardiop

Contoh

• MendemJari

• Men tatus Sirkulasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (spe

Teka , diastolik, tekanan nadi, TD mean, Central Venous y wedge pressure dalam batas yang diharapkan

Tidak ada edema perifer dan asites di, cardiac index, gas darah, fraksi pengeluaran (ejection fraction) dalam rentang yang

k ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edema pulmoner, atau bruits pada

CerCon gunaan Bahasa NOC

• Men ator-indikator berikut (spe ang, ringan, atau tidak ada sama seka

ng yang diharapkan

bruits pembuluh darah besar • Mendem asikan Kemampuan Kognitif, yang ditandai dengan indikator-indikator

ansial, sedang, ringan, tidak ada sama

usia dan kemampuan dan orientasi

at ini

an benar

• • Menu• Mem

•

Gastroin

Contoh P

ulmoner

Penggunaan Bahasa NOC

onstrasikan Keefetifan Pompa Jantung, Perfusi Jaringan Jantung, dan Perfusi ngan Perifer

demonstrasikan Ssifik 1-5: bermasalah secara ekstrim,substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali):

nan Darah [TD] SistolikPressure, dan pulmonar

Nadi perifer kuat dan simetris

Nadiharapkan

Tidak ada bunyi jantung yang abnormal Tidak ada angina Tida

pembuluh darah besar Tidak ada keletihan ekstrim Tidak ada hipotensi ortostatik

ebral toh Peng

demonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indiksifik 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, sedli): TD sistolik dan diastolik dalam rentaTidak ada ortostatik hipotensi Tidak ada

onstrberikut (spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substsekali):

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuaiMenunjukkan perhatian, konsentrasi,Menunjukkan ingatan lama dan saMemproses informasi Membuat keputusan deng

Contoh Lainnya Pasien akan:

• Mempunyai sistem saraf pusat dan perifer yang utuh Menunjukkan fungsi sensorimotor kranial yang utuh

njukkan fungsi otonomik yang utuh punyai pupil yang sama dan reaktif

• Terbebas dari aktifitas yang tiba-tiba Tidak mengalami sakit kepala

testinal

enggunaan Bahasa NOC

• Mendemonstrasikan Eliminasi bowel, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan , tidak ada sama sekali):

Warna, jumlah, bau, konsistensi feses dalam batas normal Tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung

Tidak ada masalah bising usus • Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut

(bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali):

TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

ntasi kognitif, kekuatan otot misal, Na+ , K+, Cl- , Ca+ , Mg+ , bikarbonat)

• Mend eimbangan Cairan, yang ditandai dengan indikator-indikator berik -5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringa

a distensi vena leher

utput 24 jam ikator berikut (bermasalah

dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama ali):

asites

• • • Menu

Ren

Con C

• Mend ang ditandai dengan indikator-indikator berikut (berm secara ekstrim, substansial, sedang, ringan ,

• Mend m-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator berik sifik spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim, subst ada sama sekali):

n mental, orientasi kognitif, kekuatan otot mal (misal, Na+ , K+, Cl- , Ca+ , Mg+ , bikarbonat)

• Mend iran, yang ditandai dengan indikator-indikator salah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang,

ada distensi vena leher

ut 24 jam

Tidak ada masalah perfusi jaringan periferTidak ada distensi vena leher

• Mendemonstrasikan Keseimbangan Asam-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali):

Tidak ada masalah Kesadaran mental, orieas normal (Tes laboratorium dalam bat

emonstrasikan Kesut (bermasalah dengan ketentuan 1n, tidak ada sama sekali): Tidak adTidak ada bunyi napas tambahan Keseimbangan intake dan o

• Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-ind

sekTidak ada edema perifer danTidak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Tidak ada demamOutput urin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal

Contoh Lainnya

Mendemonstrasikan intake nutrisi, cairan, dan makanan yang adekuat Melaporkan tercukupinya energi

njukkan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal

al

toh Penggunaan Bahasa NO

emonstrasikan Status Sirkulasi, yasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah ada sama sekali): tidak TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada masalah perfusi jaringan perifer emonstrasikan Keseimbangan Asa

ut (bermasalah dengan ketentuan speansial, sedang, ringan, tidak

KesadaraTidak ada masalah Tes laboratorium dalam batas noremonstrasikan Kesimbangan Ca

berikut (bermaringan, tidak ada sama sekali):

Tidak Tidak ada bunyi napas tambahan Keseimbangan intake dan outp

• Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama

al rnih

ori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena

tuk pasien dengan

al

Manajemen Sensasi Perifer: Pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pada ensasi

Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat

saluran atau penyediaan diet intake makanan dan cairan

rngan cairan dan pencegahan komplikasi yang

r

dengan ketentuan 1-5: Bermasalahsekali):

Tidak ada edema perifer dan asites Tidak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Tidak ada demam Output urin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal

Contoh Lainnya

• Warna dan bau urin dalam batas norm• Urin je• Tes laboratorium dalam batas normal (misal, urin specific gravity, glukosa, keton, pH, dan

nilai protein dan hasil mikroskopik) • PCO2 arterial dalam batas normal Prioritas Intervensi NIC Kardiopulmoner Perawatan jantung: Akut: Batasan dari komplikasi untuk pasien yang saat ini mengalami tahapan ketidakseimbangan antara supai dan kebutuhan oksigen, mengakibatkan kerusakan fungsi jantung Perawatan SirkulatMonitor respirasi: pPengumpulan dan analis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas Manajemen Syok: Jantung: peningkatan keadekuatan perfusi jaringan unmasalah fungsi pompa jantung yang serius

Cerebr

Peningkatan Perfusi Cerebral: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk terjasi ketidakadekuatan perfusi cerebral Perawatan Sirkulatori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK): Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur Tekanan Intra Kranial Monitor Neurologis: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau mengurangikomplikasi neurologis

pasien dengan perubahan s

Gastrointestinal

Manajemen cairan/elektrolit Intubasi Gastrointestinal: Pemasukan selang (tube) ke dalamGastrointestinalManajemen Nutrisi: Bantuan Renal Manajemen Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat cai an/elektrolit Manajemen Cairan: Peningkatan keseimbadihasilkan dari tingkat cairan yang tidak diharapkan atau abnormal Te api Hemodialisis: Manajemen jalan ekstrkorporeal dari darah pasien melalui suatu dialiser

Terakeluar r

Tind

Pen

•

•

magnesium) TT],

Lakukan penilaian yang komprehensifdari sirkulasi perifer(misal, kaji nadi perifer, edema, ary refill, warna, dan suhu ekstremitas)

kan stoking antiembolisme (misal, stoking elastik atau pneumatik), jika diperlukan status cairan, termasuk intake dan output

Evaluasi nadi dan adanya edema perifer

n, kecemasan, dan air hunger

alsava mnuver (misal, jangan at eliminasi bowel), jika diperlukan

n, sodium, kolesterol, dan lemak orsi sedikit tapi sering

t

at-obatan analgesik, otropik positif)

t

• hwa memencet bel, menyalakan lampu, dan membuka

trol stimulus lingkungan) •

• espirasi

• i hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan

pi Dialisis Peritoneal: Pemberian obat-obatan dan monitor cairan dialisis kedalam atau ongga peritonium

akan Keperawatan

Kardiopulmoner

gkajian

Monitor nyeri dada (misal, intensitas, durasi, dan faktor presipitasi) • Observasi adanya perubahan segmen SUATU pada EKG

Monitor frekuensi nadi,dan irama jantung • Auskultasi bunyi jantung dan paru • Monitor nilai elektrolit yang dihubungkan disritmia (serumkalium dan • Monitor hasil koagulasi (misal, Prothrombin Time [PT], Partial Thromboplastin time [P

dan platelet count) • Timbang berat badan pasien tiap hari • Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (misal, serum kalium dan

magnesium) • (NIC) Perawatan Sirkulatori:

capill GunaMonitor

• (NIC) Monitor Respirasi: Monitor adanya peningkatan kegelisahaPerhatikan perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai AGD, jika diperlukan

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

• Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari terjadinya vmengedan sa

• Jelaskan pembatasan intake kafei• al untuk makan p Jelaskan rasionAk ifitas Kolaboratif

• Berikan pengobatan berdasarkan protokol yang berlaku (misal, obetik, dan kontraktilitas/inantikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, diur

Ak ifitas Lainnya

Tenangkan pasien dan keluarga bapintu akan dijawab dengan segera

• Tingkatkan istirahat (misal, batasi pengunjung, konJangan melakukan pengukuran suhu tubuh rektal

Cerebral

Pengkajian Monitor berikut ini:

Tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan r• PO2, PCO2, pH, dan nilai bikarbonat

PaCO2, SaO2, dan nila

• Ukuran, bentuk, simetritas, dan reaktifitas pupil Ddiplopia, nis• tagmus, penglihatan kabur, ketepatan penglihatan

• adaran dan orientasi afek

adap aktifitas perawatan cerebral

• resthesi: mati rasa, dan tingling

utput t

•

• Ber n untuk meningkatkan volume intrvaskuler, sesuai instruksi • an perfusi cerebral,

sesuai instruksi ikan obat diuretik dan osmoti , sesuai instruksi

mpat tidur 0 sampai 45 derajat, tergantung pada kondisi pasien

Akti

• pne

Gastr

Pengka

•

• dakseimbangan elektrolit Monitor irama jantung

kumentasian intake dan output cairan perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit(misal, membran

r pendokumentasian intake kandungan nutrisi dan kalori

Akt

• Sakit kepala

Tingkat kes• Memori, suasana hati, dan • Curah jantung

• Refleks gag, batuk, dan korneal • Ketegangan otot, pergerakan motorik, cara jalan, dan kesesuaian

• (NIC) Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK): Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhMonitor tekanan perfusi Perhatikan perbahan pasien dalam berespon terhadap stimulus

(NIC) Manajemen Sensasi Perifer Monitor adanya paMonitor status cairan termasuk intake dan o

Ak ifitas Kolaboratif

Pertahankan parameter hemodinamik (misal, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang diharapkan

ikan obat-obataBerikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekan

• Ber• Tinggikan bagian kepala te

dan instruksi dokter fitas Lainnya

(NIC) Perawatan Sirkulatori: Gunakan stoling anti-embolisme(misal, stoking elastik atauumatik)

oi

jian

ntestinal

Monitor tanda-tanda vital • Monitor serum elektrolit

Monitor adanya manifestasi (misal, neuromuskuler) dari keti•• Pertahankan keakuratan pendo• Kaji adanya tanda-tanda

mukosa kering, sianosis, dan kuning [jaundice]) • (NIC) Manajemen Nutrisi:

MonitoTimbang pasien pada selang waktu yang sesuai

ifitas Kolaboratif

• Berikan suplemen elektrolit, sesuai instruksi • (NIC) Manajemen Nutrisi:

Tentukan—kolaborasi dengan ahli gizi,jika diperlukan—jumlah kalori dan tipe nutrisi yangan nutrisi dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan ak

Masukkan NGT, jika diperlukan (periksa panduan protap yang berlaku atau topik fundamental)

ukan penggntian NGT, sesuai instruksi

Ren

BUN,

katan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolabilitas urin)

es, peningkatan vena leher, dan asites)

utput cairan l

pasien terhadap terapi elektrolit yang dilakukan

Timbang pasien sebelum dan sesudah prosedur vel hematokritantara penanganan

l, sakit kepala, nausea, dan

• hidrasi, kram otot, atau seranga yang tiba-tiba Kaji adanya perdarahan pada tempat penusukan dialisis atau ditempat lainnya

sfusi, jika diperlukan

ntal (misal, kesadaran, orientasi)

Timbang pasien tiap hari Ukur dan dokumentasikan lingkar abdomen Catat BUN, serum elektrolit, kreatinin, pH, dan level hematokrit sebelum dialisis dan secara

periodik saat prosedur Selama instilasi dan periode dwell, observasi adanya distres respirasi Catat jumlah dan tipe dialisat yang diinstilasi, dwell.., jumlah dan karakteristik cairan Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada tempat pengeluaran dan dalam peritoneum

endidikan untuk Pasien/Keluarga

Jelaskan semua prosedur dan sensasi yang diharapkan pada pasien

Monitor output lambung dan lak

al

Pengkajian

• (NIC) Manajemen Cairan Observasi status hidrasi(misal, membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan

darah ortosttik) Monitor hasi lab yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (misal, hematokrit,

albumin, protein total, osmolalitas serum, dan urine specific gravity) Monitor hasil lab untuk retensi cairan (misal, peningkatan urin specific gravity, pening

Observasi adanya tanda-tanda adanya retensi/kelebihan cairan (misal, cracklCVP atau pulmonary capillary wedge pressure, edema, distensi

Pertahankan keakuratan pendokumentasian intake dan oMonitor tanda-tanda vita

Monitor responTimbang berat badan tiap hari dan monitor perubahannya

Untuk Pasien Hemodialisis

• Monitor serum level elektrolit • Monitor tekanan darah •• Monitor BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, dan le

dialisis • Kaji adanya tanda-tanda sindrom disekulibrium dialisis (misa

vomiting, hipertensi, dan perubahan tingkat kesadaran) Observasi adanya de

•• Observasi adanya reaksi tran• Kaji keadekuatan fistula arteriovenous (misal, palpasi adanya nadi, auskultasi adanya bruit)

Kaji status me•• Monitor clotting time Untuk Pasien Dialisis Peritoneal

• Kaji suhu tubuh, tekanan darah ortostatik, nadi apikal, respirasi, dan bunyi paru sebelum dialisis

•••

••• P

•

Jelaskan kebutuhan akan restriksi cairan,jika diperlukan

sien Dialisis Ajarkan pasien tanda dan gejala yang mengindikasikan untuk menghubungi dokter (misal,

demam, perdarahan) Ajarkan prosedur untuk pasien mendapatkan dialisis di rumah

ifitas Kolaboratif

Berikan diuretik, sesuai instruksi Ingatkan dokter jika tanda dan gejala dari kelebihan volume cairan bertambah buruk

protap dan sesuaikan dosis ktifitas Lainnya

Pertahankan restriksi diet dan cairan (misal, rendah sodium, tidak menggunakan garam),

nan darah pada lengan yang terdapat

gan Hemodialisis Peritoneal:

belum dialisis semifowler dan lambatkan frekuensi instilasi jika terjadi distres

• Untuk Pa•

•Akt

•• Untuk Pasien Hemodialisis

• Berikan heparin sesuaiA

• Bagikan intake cairan yang terprogram untuk waktu 24 jam •

sesuai instruksi

Untuk Pasien Hemodialisis:

Jangan melakukan venipuncture atau mengukur teka•fistula

Untuk Pasien den

• Gunakan teknik aseptik yang ketatsetiap saat • Hangatkan dialisat sesuai suhu tubuh se• Tempatkan pada posisi

respiratori

Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer) .4.1.1) (1980, 1998)

akibatk n kegagalan untuk memelih ra jaringanpada

i jaring r dengan perubahan aringan al/rena ]

lit (misal, rambut, kuku, kelembaban)

n penyembuhan nadi arteri

ucat pada elevasi; tidak kembali dengan m kan kaki iskolorisasi kulit

uhu kulit adi lemah atau tidak ada

aktor-Faktor yang Berhubungan

erubahan kemampuan hemoglobin untuk men sigen lam darah

eracunan enzim

erusakan transport oksigen melalui membran alveolar dan/atau membran kapiler

vena ena dan/atau arteri

engidentifikasi Perubahan perfusi jaringan (perifer)

Tabel 10

tif

as

atau ungu

Pucat pada elevasi, warna tidak kembali

Peluang dimana akan muncul

Tinggi Sedang

Peluang dimana karakteristik tidak akan

yang lainnya

Rendah Rendah

(1 Definsi: Suatu penurunan oksigen meng

tingkat kapiler a a

[CATATAN: meliputi perubahan perfus(kardiopulmoner/cerebral/gastrointestin

an perife perfusi jl)

Batasan Karakteristik Perubahan sensasi

erubahan karakteristik kuPAdanya bruits Perubahan tekanan darah pada ekstremitas

laudikasi KPerlambata

idak adaTEdema Tanda Homan’s positif Kulit p enurunDPerubahan sN F P gikat okPenurunan kadar hemoglobin daKGangguan pertukaranHipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia KGangguan aliran arteri Gangguan aliranPenurunan mekanik dari aliran darah vTabel berikut membantu dalam m

Data Obyek karakteristik

pada diagnosa tertentu muncul pada diagnosa

Suhu kulit: dingin pada ekstremit

Warna kulit: tergantung biru

sete p Tidak ad Kualitas Kur goleh kul Gangren Pertumbrapuh

Klaudik Perubah Bruits

lesi yang lambat

Tinggi Tinggi

Rendah

Tinggi

Sedang

Tinggi

Tinggi Rendah

Tinggi Sedang Sedang Rendah

ara P

tervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk menentukan a

eseimbangan cairan: Keseimbangn dari air dalam ruang interseluler dan ruang ekstraseluler

Adekuatnya kontraksi otot untuk pergerakan Integrit embran mukosa : Keutuhan struktur dan fungsi normal fisiologiPerfusi buluh kecil dari ekstremitas dan mem Tuj nContoh

- i berikut: k):

Edema perifer tidak ada

t dan membran mukosa, ditandai kan dengan ketentuan 1-5: ekstrem,

lah enurunan kaki Tinggi

a pulsasi arteri

kulit: bercahaya

an nya lanugo; sekeliling luka tertutup it yang atropi

Sedang

Tinggi

uhan yang lambat, kuku kering dan

Sedang

asi

an tekanan darah pada ekstremitas

Penyembuhan

Sedang

Sedang

S n enggunaan Karena beberapa dari in

apakah Perubahan perfusi jaringan berasal dari arteri atau ven

Alternatif diagnosa yang disarankan Cedera, resiko Resiko disfungi neurovaskuler perifer Resiko integritas kulit, kerusakan Hasil yang disarankan NOC Kdari tubuh Fungsi otot:

as jaringan: Kulit dan ms dari kulit dan membran mukosa jaringan: perifer: Tingkat dimana aliran darah melalui pem

elihara fungsi jaringan

ua /kriteria evaluasi penggunaan bahasa NOC Mendemonstrasikan keseimbangan cairan, ditandai dengan indikator sebaga(membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidaTekanan darah dalam rentang yang diharapkan Pulsasi perifer teraba

Hidrasi kulit - Mendemonstrasikan Integritas jaringan: Kuli

dengan indikator sebagai berikut: (membahayaberat, sedang, ringan, tidak): Suhu jaringan , sensasi elastisitas, hidrasi pigmentasi, warna dan ketebalan Jaringan bebas dari lesi

- uan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):

Pulsasi proksimal dan perifer distal kuat dan simetris i normal

lit warna normal

ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi

Pas rumah

PrioritaPerawaMonitomengatu perawatan langsung memperhatikan hanya pMo o n analisis dari data pasien untuk mencegah atau meminiPengelopada pa Aktifita

engkajian - (NIC) perawatan sirkulasi:

Melakukan penilaian komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya pulsasi perifer leher , edema, pengisian kapiler, warna dan suhu dari ekstremitas) Kaji tingkat dari rasa tidak nyaman atau nyeri Monitor status cairan, meliputi pemasukan dan pengeluaran

- (NIC) Pengelolaan sensasi perifer Monitor (perifer) diskriminasi dari ketajaman /tumpul dan/panas/ dingin Monitor untuk paresthesia: numbness, tingling, hyperesthesia, dan hipoesthesia Monitor ketepatan alat-alat yang menguatkan, prosthetis, sepatu dan baju Monitor posisi dari bagian tubuh saat mndi, duduk, berbaring atau merubah posisi Periksa kulit setiap hari untuk perubahan dalam intregitas kulit

endidikan untuk pasien/keluarga struksikan pasien/keluarga tentang :

- Menghindari suhu yang ekstrim pada ekstremitas - Pentingnya mematuhi diet dan pengobatan yang diberikan - Melaporkan tanda dan gejala yang mungkin membutuhkan pemberitahuan dari dokter - (NIC) perawatan sirkulasi:

Berikan perawatan kaki yang tepat Pentingnya pencegahan dari stasis vena ( Misalnya tidak menyilangkan kaki, meninggikan kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan)

ktifitas kolaboratif - Memberikan pengobatan nyeri , memberitahukan dokter jika nyeri tidak dapat

dihilangkan - (NIC) perawatan sirkulasi: Memberikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, yang

tepat

ktifitas Lainnya - Hindari trauma kimia, mekanik atau panas yang melibatkan ekstremitas

Mendemonstrasikan Perfusi jaringan: perifer, ditandai dengan indikator sebagai berikut: (membahayakan dengan ketent

Tingkat sensasKeutuhan fungsi otot Keutuhan kuTemperatur ekstremitas hangat Tidak

Contoh lain ien akan : - Dapat menggambarkan rencana untuk perawatan di

s intervensi NIC tan sirkulasi : Mendorong sirkulasi arteri dan vena ring Tekanan intrakranial (ICP): Mengukur dan menginterpretasi data pasien untuk r tekanan intrakarnial (CATATAN: Diagnosa ke

ada perfusi jaringan perifer) nit ring neurologis:Kumpulkan da

malkan komplikasi neurologi laan sensasi perifer: Pencegahan atau meminimalkan cedera atau rasa tidak nyaman

sien dengan perubahan sensasi

s Keperawatan P

PIn

A

A

- Menurunkan merokok dan menggunakan stimulus - (NIC) perawatan sirkulasi:

Merendahkan ekstremitas untuk mendukung sirkulasi arterial dengan tepat Menggunakan stoking anti emboli (misalnya stoking elastik atau pneumatic ) jika tepat Meninggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk mendukung kembalinya aliran vena, dengan tepat Mendukung latihan ROM aktif atau pasif selama istirahat tidur dengan tepat

- (NIC) Pengelolaan Sensasi perifer Menghindari atau dengan hati-hati memonitor penggunaan alat yang panas atau dingin,

ng kena Diskusikan dan identifikasi penyebab dari sensasi abnormal atau perubahan sensasi

seperti als panas, botol isi air panas, dan es Menempatkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena untuk menjaga kain tempat tidur dari area ya

Disfungsi Respon Penyapihan.2) (1992)

Ventilator (DVWR)

ntuk mrendahkan tingkat dukungan proses penyapihan

arakteristik yang terjadi

Subyektif nyaman

gkatnya kebutuhan akan oksigen

ngkinan tidak berfungsinya mesin

eningkatnya perhatian pada pernafasan pat istirahat

ok”) ktifitas

sama n terhadap pelatihan

nafasan < 5 pernafasan/menit < 20 mm Hg

byektif ekresi jalan nafas

tor enggunaan seluruh otot Bantu pernafasan

rmal > 20 mm Hg enit

(1.5.1.3 Definisi: Keadaan dimana pasien tidak dapat mengatur u

unya dan lamanya dari ventilator mekanik , dengan tergangg Batasan Karakteristik Perawat harus mendefinisikan tiga tingkat dari DVWR dalam batasan k

and Jenny 1991) pada respon terhadap penyapihan (Logan

DVWR ringan

Nafas tidakEkspresi perasaan dari meniLemah

gukan tentang kemuPertanyaan yang meraHangat

byektif OMTidak daMeningkanya kecepatan pernafasan dari normal Hangat

DVWR Sedang

Subyektif Ketakutan Obyektif Perubahan warna,;pucat, sedikit sianosis

enurunan masuknya udara pada saat auskultasi PBerkeringat Mata melebar (“wide eye lo

adap aTerlalu waspada terhTidak mampu bekerja

pu berespoTidak mamPeningkatan kecepatan perTekanan darah sedikit meningkat dari normal Nadi sedikit meningkat < 20 kali/menit Sedkit menggunakan otot Bantu pernafasan

DVWR berat

OAdanya suara nafas, dapat didengar sAgitasi Sianosis Penurunan tingkat kesadaran Gas darah arteri memburuk dari data normal Tidak adanya koordinasi nafas dengan ventilaPTekanan darah sedikit meningkat dari noNadi sedikit meningkat > 20 kali/m

Pernafasan perut paradoksikal

ecepatan pernafasan meningkat secara signifikan terhadap nilai normal l-sengal

ungan

k adekuat ersihan jalan napas tidak efektif angguan pola tidur

tidak terkontrol

Situasi

Lingkundalam r n yang rendah, perawat sering titidu aRiwayatRiw at ergantungan ventilator > 1 minggu Duk gTid t ilator Tid t PsiKec maPenurunPenurunKetakutTidak pTidak c

tahuan tentang proses penyapihan ima inefficacy tentang kemampuan untuk penyapihan

Kek d Sar sDVWR di tujukan secara spesifik pada pasien dengan respon yang terpisah dari ventilator

n lain mg juga terjadi selama penyapiha, misalnya tidak erusakan. Label diagnosa

penyebab yang tidak diketahui”

ang disarankan nafas, tidak efektif

Pol afPertukaran gas, kerusakan Hasil yStatus atau O2 untuk memelihara konsentStatus r r dari paru Status t anan darah dalam rentang yang diharapkan unt in

Keringat yang berlebihan KPernafasan dangkal dan tersenga Faktor-faktor yang berhub

Fisiologi

Nutrisi yang tidaBGNyeri atau rasa nyaman yang

gan yang tidak menguntungkan (misalnya berisik, lingkungan yang aktif, kejdian negatif

uangan, rasio perawat –pasie dak berasa di dekat tempat r p sien, staf perawat yang tidak dikenal)

usaha penyapihan yang tidak berhasil dari ketay

un an social yang tidak adekuat ventak epatnya penempatan dari penurunan dukungan

ak erkontrolnya episode kebutuhan energi atau masalah

kologi san, sedang, berat ean motivasi an harga diri an unya harapan ukupnya rasa percaya pada perawat

Kurang pengePasien memerPeran pasien

eti akberdayaanan

an- aran untuk penggunaan

mekanik. Diagnosa pernafasaefektifnyabersihan jalan nafas, pola nafas, ketidakefektifan, dan pertukaran gas, kini tidak meliputi alasan untuk masalah penyapihan. Jika anda tidak tahu penyebab dari DVWR, gunakan “ Alternatif diagnosa yBersihan jalan

a n as, ketidakefektifan

ang disarankan NOC respirasi:Pertukaran gas: pertukaran alveolar dari Co2 rasi gas darah arteri

uk dan keluaespirasi:ventilasi: Pergerakan dari udara masernafasan, dan tekanda vital: suhu, pulsasi, p

uk dividu

TujuanContoh

- ditandai dengan indikator sebagai berikut apkan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang,

ernafasan, dan Tekanan

- si: pertukaran gas, ditandai dengan indikator engan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan,

saturasi O2 dalam batas normal

bahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):

RetrNap

Contoh lain

- - nal siap untuk proses penyapihan

PrioritaVentila bantu pasien bernafas Pen pmekanik

Pen a- rtimbangkan indikator pernafasan

rnafasan mandiri dapat dimulai Tidak volume tidak dibantu > 5 ml/Kg Berat badan ideal

m albumin dan transferring yang dapat percentil

n

/Kriteria evaluasi penggunaan bahasa NOC Mendemonstrasikan status tanda vital, (penyimpangan rentang yang diharringan, tidak): suhu, kecepatan nadi radial dan apical, kecepatan pdarah diastolic dan sistolik Mendemonstrasikan Status respirasebagai berikut: (membahayakan dtidak):

Status neurology dalam rentang yang diharapkan X-ray dada dalam rentang yang diharapkan

Pa O2, PaCO2, PH arteri dan - Mendemonstrasikan Status respirasi: Ventilasi, ditandai dengan indicator sebagai

berikut: (mem

Tidak dapat istirahat, sianosis, dan lemah tidak ada Tidak ada penggunaan otot-otot Bantu pernafasan

aksi dada tidak terjadi as yang pendek dan dispne tidak terjadi

Pasien akan:

- Mencapai tujuan dari penyapihan Secara fisiologi stabil untuk proses penyapihan Secara psikologi dan emosio

s intervensi NIC si mekanik Png alat artificial untuk mem

ya ihan Ventilator mekanik: Membantu pasien untuk bernfas tanpa bantua dari ventilator

Aktifitas Perawatan

gk jian Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempesebagai berikut: Gas darah arteri stabil dengan PaO2 > 60 pada 40-60 % oksigen Tenaga pernafasan maksimal > -20 cm H2) sehingga pe

Kecepatan pernafasan spontan yang stabil < 30 kali/mnt Batuk cukup efektif untuk mengatasi sekresi Lamnya waktu ventilator

- Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan indikator bukan pernafasan sebagai berikut: Tidak adanya konstipasi, diare atau ileus Tidak adanya infeksi atau demam Status nutrisi yang adekuat ditandai dengan seruditerima dan lingkar lengan > 15th

Istirahat dan tidur yang adekuat Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasieKemajuan dalam kekuatan tubuh dan ketahanan Tekanan darah normal untuk pasien Kesiapan psikologi dan emosional Keseimbangan cairan dan elektrolit

Nadi dan irama jantung stabil Nyeri yang dapat ditoleransi atau tingkat rasa nyaman yang dapat ditoleransi

-

- hub respon dengan tujuan

- Mon t, MVV, kekuatan pernafasan dan FEV1 untuk kesi

gkat

Pendid tuk pasien/ keluarga

ungkin merasa sebagai proses perkembangan

an -

nafasan yang dilakukan dengan mesin Aktifita

-

- laborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi pasien , meyakinkan bahwa 50% dari sumber diet kalori non protein adalah lemat, daripada hanya karbohidrat

innya - Dukung perawatan diri untuk meningkatkan perasaan kontrol dan partisipasi pada

perawatan diri - Normalkan aktifitas sehari-hari (ADLs) sesuai dengan tingkat toleransi pasien - Bangun hubungan saling percaya yang menanamkan kepercayaan pasien pada perawat

untuk membantu pasien dalam proses penyapihan - Bangun metode efektif untuk berkomunikasi diantara pasien dan lainnya (misalnya

dengan menulis, kedipan mata, meremas tangan) - Mulai proses penyapihan dengan

Cek alat untuk meyakinkan terpasan ke oksigen dan semua setting telah benar Cek untuk adanya suara nafas di kedua paru Cek selang untuk kekakuan dan kelembaban yang berlebihan Cek tanda vital dan pasien untuk indikator dari non toleran atau kelelahan q5-15 menit Catat proses penyapihan dan toleransi pasien Jelaskan prosedur ke pasien dan keluarga Ukur dan catat kecepatan pernafasan, nadi, tekanan darah, iram aECG, suar paru, kapasitas vital, tidal volum, kekuatan pspn dan satursi oksigen melalui ozimeter Sebelum oksigenasi, pompa, suksion dan berikan oksigenasi kembali pasien sebelum penyapihan Sediakan lingkungan yang tenang selama waktu penyapihan Sediakan aktifitas pengalihan seperti televisi atau radio Dudukkan pasien dalam posisi upright untuk menurunkan tekanan perut pad adiafragma dan membuat ekspansi paru lebih baik Mulai waktu penyapihan saat pasien telah istirahat dan bangun serta sadar Temani pasien Selma waktu penyapihan untuk menyediakan penjelasan dan jaminan

Menentukan mengapa usaha penyapihan sebelumnya tidak berhasil, jika dapat diaplikasikanMonitor respon pasien untuk pengobatan saat ini dan penyapihan (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik : itor tingkat shunt, kapsitas vital, Vd/V

apan untuk penyapihan dari ventilator mekanik berdasarkan pada protocol Monitor untuk tanda dari kelelahan otot pernafasan (misalnya tiba-tiba tinPaCo2 meningkat; cepat, ventilasi dangkal dan pergerakan dinding abdominal paradoxical), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan

ikan un- Instruksikan pasien/keluarga pada proses penyapihan dan tujuan yang meliputi:

Bagaimana pasien mPartisipasi dari keluarga Pastisipasi yang dibutuhkan dari pasien Apa yang pasien dapat harapkan dari perawat Alasan mengapa penyapihan diperluk(NIC)Penyapihan ventilator mekanik:Bantu pasien untuk membedakan pernafasan spontan dari per

s Kolaborasi Diskusikan proses penyapihan dan tujuan dengan dokter dan perawat ahli pernafasan, meliputi kondisi medis pasien saat ini dan sebelumnya (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik :Ko

Aktifitas La

Memahami rasional dari instruksi penyapihan (misalnya penggunaan continuous positive airway pressure (CPAP), synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV), pressure support ventilation (PSV) dan mandatory minute ventilation (MMV), atau T-piece)

- Hubungkan pasien dengan ventilator pada setting sebelum penyapihan jika indikator nontoleran terjadi

- Catat pada rencana perawatan semua strategi yang mendukung keberhasilan dalam proses penyapihan untuk meyakinkan konsistensi (misalnya metode komunikasi dengan pasien, partisipasi keluarga, dan metode penjelasan/pelatihan)

- (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik : Penggantian periode dari percobaan penyapihan dengan periode istirahat dan tidur yang cukup Hindari pelambatan pengembalian pasien dengan kelelahan otot pernafasan untuk ventilasi mekanik

Atur jadwal untuk koordinasi pada aktifitas perawatan pasien yang lain dengan percobaan penyapihan Gunakan tehnik relaksasi dengan tepat