1

River Sung, DWC Attorney – Special Counsel III

Division of Workers’ Compensation

Alan Hersh, DWC Attorney – Special Counsel III

Division of Workers’ Compensation

1

New UR Rules

Introduction

• Senate Bill 1160, passed in 2016, made substantive changes to the utilization review (UR) and Independent Medical Review (IMR) processes in the California workers’ compensation system.

• The changes are intended to:

– Reduce delays in the provision of medical care;

– Expedite appropriate care;

– Increase communication between treating physicians and UR reviewers; and 

– Improve the overall quality of UR services in the WC industry.

2

New UR Rules

2

Roadmap

• Limited UR for treatment provided w/in 30 days from DOI

• Losing the 30‐day exemption (and a few other things)

• Limited UR for MTUS Drug Formulary disputes

• UR process changes for formulary drugs

• Overlap of 30‐day and Formulary “Exemptions”

• IMR Changes

• Other Noteworthy Changes to UR (statute and regs)

• Financial Disclosure

• UR Plan Approvals

– URAC Accreditation

• Reporting UR Data and Electronic Medical Reporting

3

New UR Rules

New UR Rules

Limited UR Within First 30 Days of DOI• Effective 1/1/2018, prospective UR is not required for treatment 

provided within 30 days of the initial date of injury. (Labor Code section 4610(b))

• Conditions:

‐ Services must relate to an accepted body part or condition;

‐ Addressed by and consistent with the MTUS;

‐ Services must be rendered by MPN or HCO physician; by predesignated physician; or by employer‐selected physician; and

‐ Report required per Section 6409 (DFR) and complete request for authorization must be submitted by physician w/in 5 days of the initial visit and evaluation; 

‐ Bills must be submitted w/in 30 days for non‐emergency treatment or 180 days for emergency treatment. (Untimely, ‐10%)

4

3

New UR Rules

• Conditions continued…

‐ Specific services are excluded from “30‐day” exemption:

Surgery (non‐emergency), 

Psychological treatment,

Home health care, 

Imaging and radiology services (except x‐rays), and 

DMEs totaling over $250 based on OMFS pricing 

Electrodiagnostic medicine

Pharmaceuticals, to the extent they are not expressly exempted or authorized by drug formulary

ADD ON: Injections

‐ Bills for treatment must be submitted within 30 days of the treatment date (except for emergency treatment : 180 days).

5

“30‐day” Exemption can be lost…

6

New UR Rules

• Providers who fail to timely submit the report and request for authorization outlining the treatment plan may lose ability to provide UR‐exempt treatment to that injured employee for the remainder of the 30‐day period.

• Non compliance w/ MTUS (next slide)

4

New UR Rules

Retro UR, Pattern and Practice

• For treatment which was rendered as exempt from UR, an employer may conduct retrospective UR but only for the purpose of determining if treatment rendered was consistent with the MTUS. 

• If a provider has a pattern and practice of providing treatment inconsistent with the MTUS:

PTP could lose their ability to provide UR‐exempt treatment for any employees; 

PTP could be removed from the MPN/HCO; or 

May constitute good cause for employer’s petition requesting a change of physician. 

7

8

New UR Rules

MTUS Drug Formulary Disputes

• No prospective UR required if drug is (assuming consistency with MTUS):

Exempt per MTUS Drug List (regulation section 9792.27.10)

Special Fill (9792.27.12)

Perioperative Fill (9792.27.13)

(Note on Physician‐Dispensed (9792.27.8))

• Prospective UR required for:

Non‐exempt drugs

Unlisted drugs

Compounded drugs

5

9

New UR Rules

MTUS Drug Formulary Disputes ‐ Overlap of 30‐day and Formulary Exemptions

• Reporting requirements apply– all drugs dispensed, prescribe or anticipated to be used must be listed in treatment plan section of respective reports (Beg 1/1/19, DFR (5021) or PR‐1).

• To the extent the drug is exempt on the formulary, no prospective UR required. (On the flip side….)

• Retro review that involves an exempt drug can only be for purpose of determining compliance w/ MTUS.  Payment cannot be denied/withheld. (30‐day rules trump here.)

• A retro UR finding that use of exempt drug was inconsistent w/ MTUS can be a basis for finding a “pattern and practice.” Distinguish from retro UR finding noncompliance of use of exempt 

drug not w/in 30 days of DOI.

10

New UR Rules

MTUS Drug Formulary Disputes• UR Timeframes:

Where prospective UR is required for a drug only (versus a drug + good/service), a UR decision must issue w/in 5 business days. (Draft reg)

Additional information/tests may be requested, but such request must issue w/in 2 business days.

Where prospective UR is required for a drug + a service/good, then follow the “usual” process (i.e., 5 business days, but up to 14/30 days if additional info or tests/consult were needed).  (Draft reg)

If there is a liability dispute and a MN dispute, liability (i.e., coverage) dispute shall be resolved first. (Draft reg)

6

IMR Process Changes for Formulary Drug Disputes• If UR decision modifies/denies a request which was only for a drug listed

on MTUS Drug List, injured worker has 10 days from receipt of decision to submit IMR application. (Same for internal appeal.)

– Unlisted? (Draft reg)

• If the UR decision onlymodified/denied a request for a drug listed on the MTUS Drug List, a UR decision to a request for internal UR appeal must issue w/in 10 days.  (Draft reg)

• For review of dispute that onlymodified/denied a request for a drug listed on MTUS Drug List, the IMRO shall issue a final determination within 5 working days of the receipt of the IMR Application and supporting documentation under 9792.10.5. (Draft)

– Supporting documentation (incl RFA!)must be forwarded by CA w/in 10 days

• Other statutory changes: Notices re resolution of dispute (5 days) or change in claims administrator (5 working days). LC 4610.5(g) & (p).

11

New UR Rules

New IMR Application Form: DWC Form IMR (pgs 1 and 2)

12

7

13

New IMR Application Form: DWC Form IMR (pgs 3&4)

New UR Rules

Noteworthy UR Changes in Statute

• Removal of “delay.”

• A UR decision to modify or deny treatment remains in effect for 12 months with no action needed on similar request by the same physician or another physician within the requesting physician’s practice group, unless there is a documented change in material facts. 

14

8

Notable Changes to Existing UR Regs

• Draft reg changes

• Starting Jan 1, 2019, all requests for authorization will be either in a DFR (Form 5021) or the new DWC Form PR‐1 (Treating Physician’s Report)

– DWC Form PR‐1 is combining prior RFA & PR‐2 (PR‐4, same)

• Definition of RFA (in 9792.6.1) will change to accompany the change in format of an RFA. Narrative format still allowed but must follow the format of the PR‐1 as required in regs.

• When an incomplete RFA is submitted, CA will either accept and comply with timeframes (and be held liable therefore) or reject and send written notice. (This is getting rid of minimum standards of completion.) 

15

Financial Disclosure Requirement• Claims administrators cannot refer matters to a UR entity in which the 

claims administrator has a financial interest unless there is a prior written disclosure to the employer and AD of the name of the UR entity and the financial interest in the UR entity. 

• Employers and Utilization Review Organizations (UROs) are prohibited from offering financial incentives to physicians based on the number of UR denial or modification decisions they issue.

• The AD has authority to review contracts between the UR physician and the claims administrator or employer for purposes of enforcing these provisions.

16

New UR Rules

9

DWC Approval of UR Plans & URAC Accreditation

• On or before July 1, 2018, DWC approval of UR Plans which modify/deny is required.

• On or before July 1, 2018, URAC accreditation is required for UR Plans that modify or deny requests for authorization.

– Certain nonprofit, public sector internal UR programs may be exempted from the accreditation requirement. 

17

New UR Rules

UR Plan Approval Application: DWC UR‐01  

18

10

New UR Rules

• Reporting UR Data to DWC Mandatory electronic reporting of UR data by claims administrators 

to DWC.

• Electronic Medical Reporting Labor Code section 6409.1

The current Doctor’s First Report to be submitted electronically to both the DWC and the employer’s claim administrator

New form: PR‐1 = Combined RFA and PR‐2

Different from what was said in Los Angeles

19

20

11

21

22

12

23