NUEVOS ACUERDOS DE ACCESO AL MERCADO DE MEDICAMENTOS EN EL REINO UNIDO

DR JORGE MESTRE FERRANDIZOFFICE OF HEALTH ECONOMICS

11 MARZO 2016

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Programa

•Mercado farmacéutico: algunos apuntes

•Reino Unido – triunfo o fracaso?

•Algunas reflexiones

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The Pharmaceutical Market Virtuous Cycle

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Retos y desafíos en el sector farmacéutico

•Desafío 1: Mayor importancia de la “medicina personalizada” •Desafío 2: Costes de I+D en ascenso •Desafío 3: Reguladores evaluando el “beneficio – riesgo” [benefit-risk] durante el ciclo de vida de un medicamento•Desafío 4: Aumento de la demanda de la “evidencia real en la practica clínica” [real world evidence] de la efectividad relativa [relative effectiveness], por parte de agencias de evaluación, pagadores y reguladores •Desafío 5: Falta de alineamiento en las necesidades de evidencia entre reguladores y agencias de evaluación/pagadores

Variables clave: Precio * Volumen * Tiempo (y “VALOR”!)

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Definiciones

•Eficacia relativa [relative efficacy]: cómo funcionan los tratamientos en comparación con las alternativas existentes en las poblaciones objetivo en ambientes controlados•Efectividad relativa [relative effectiveness]: cómo funcionan los tratamientos en comparación con las alternativas existentes en la practica clínica

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativaCuestiones a tener en cuenta:•Mecanismos para posibilitar acceso más temprano a medicamentos •Elemento clave: manejar incertidumbre

• Acceso vs evidencia•Cual es el trade-off entre evidencia clínica pre- y post-lanzamiento?•Mayor incertidumbre si la decisión se toma antes, con menos evidencia

• Problema para el pagador (?)•Pero decisiones más tempranas se concentran en subpoblaciones (más) estrechamente definidas

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa• EMA ‘Medicine’s Adaptive Pathways to Patients’

MAPPs [“vias adaptables”]– Concepto más amplio que “Adaptive Licensing” [AL]

(“licencias adaptables”): •Bajo MAPPs, y sobre todo en las etapas posteriores del ciclo de vida de las tecnologías, la generación de evidencia no se limitaría a los ensayos controlados aleatorios convencionales •Abarcaría una metodología más amplia, incluyendo estudios observacionales basados en la historia clínica electrónica y registros

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa•MAPPs – programa piloto

• “the main aim of the pilot is to help develop an understanding of how future adaptive pathways might be designed for different types of products and indications. It provides a framework for open and informal dialogue between stakeholders”

•No son un sustituto de “scientific advice”• “an opportunity for enhanced and prospective brainstorming interactions

in a confidential environment with regulators and other downstream stakeholders (HTA, patients) prior to a formal regulatory interaction steps”

•Tanto la industria como la EMA refutan enérgicamente las afirmaciones de que MAPPs implica necesariamente una disminución del nivel de evidencia. Esto es porque con una mejor focalización y la estratificación, los ensayos más pequeños y más cortos aún podrían ofrecer la misma fiabilidad estadística de la evidencia

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa•2 nuevas iniciativas:1. ADAPT SMART (Accelerated

Development of Appropriate Patient Therapies: a Sustainable, Multi-stakeholder Approach from Research to Treatment-outcomes) [Sept 2015]• Explorar como implementar los MAPPs• Colaboracion publico privada (IMI2)

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa2. PRIME (PRIority MEdicines) [Marzo 2016]

• “strengthen support to medicines that have the potential to benefit patients who presently have no treatment options, or that may offer a major therapeutic advantage over existing treatments. These are considered priority medicines by EMA, hence the name of the scheme”

• Through PRIME, EMA offers early, proactive and enhanced support to medicine developers to optimise the generation of robust data on a medicine’s benefits and risks and enable accelerated assessment of medicine applications. This will help patients to benefit as early as possible from therapies that may significantly improve their quality of life

• [Similar al U.S. Food and Drug Administration (FDA)’s Breakthrough Therapy Designation (BTD)]

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa•Otro elemento a tener en cuenta: los contratos de riesgo compartido•Interés significativo y creciente tanto entre los pagadores como las empresas farmacéuticas •Diferentes tipos (y nombres!)

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa•“Managed entry agreements” [Acuerdos de entrada controlada]•Se emplean para manejar la incertidumbre que rodea las decisiones de precio y reembolso•La incertidumbre puede estar en los resultados en salud, coste-efectividad o el impacto presupuestario (entre otras)

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa

Managed entry agreements” [Acuerdos de entrada controlada]. A tener en cuenta:•Deben ser diseñados con las capacidades de la infraestructura local en mente•El esquema a usar debe ser diseñado para tratar el tipo de incertidumbre•Cuando requieren un cierto período de recopilación de datos, este debe ser suficiente (pero no excesivo) para generar la evidencia•Trade-offs entre los “acuerdos financieros sencillos” vs “acuerdos complejos”

• Los primeros dirigidos a controlar niveles de precios o impacto presupuestario

•“Estrategia de salida” [exit strategy] debe planificarse con antelación•Evidencia generada a través de estos acuerdos pueden tener cierto elemento de “bien publico” => colaboración publico - privada

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Desafío 4: Importancia de efectividad relativa

•Se asume (generalmente) que la eficacia relativa es constante y por lo tanto se puede generalizar de un país a otro•Pero que sabemos de la efectividad relativa?•El uso que se hace de una evaluación de la efectividad relativa es muy diferente entre países - en especial para determinar el acceso a los medicamentos•La efectividad relativa depende, no sólo de los atributos de la tecnología y la población objetivo de pacientes (como para eficacia relativa), sino también de como funciona el sistema sanitario [incluyendo el “comparador”]

• Pero entonces necesitaremos estudios de efectividad relativa para cada país?

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Programa

•Mercado farmacéutico: algunos apuntes

•Reino Unido – triunfo o fracaso?

•Algunas reflexiones

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Inglaterra y Gales

Source: Mestre-Ferrandiz et al., 2010

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•PPRS: Pharmaceutical Price Regulation Scheme

•Variantes del PPRS desde 1960•Ministerio de Sanidad actúa como regulador para todo el Reino Unido•Objetivos del 2014 PPRS:

• Proporcionar estabilidad y previsibilidad al Gobierno y la industria• Apoyar el NHS al asegurar que gasto en medicamentos de marca se mantiene

dentro de unos límites razonables• Mejorar el acceso a los medicamentos innovadores acordes a sus resultados al

garantizar que los medicamentos aprobados por NICE están disponibles en el SNS

• Reducir la burocracia y duplicación• Apoyar el crecimiento y la innovación del programa del Gobierno para las

ciencias de la vida (life sciences)•Voluntario. Existe esquema alternativo legal para las empresas que no entren en el PPRS

The PPRS (2014)

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•Cubre medicamentos de marca vendidos al NHS•Negociado cada 5 años (mas o menos) entre el ABPI y el Ministerio de Sanidad•Esquema actual comenzó 01/01/14•Controla indirectamente el precio; regula los beneficios obtenidos por estas empresas•Hay “libertad” en precio de lanzamiento

The PPRS (2014)

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Por primera vez, establece límites para el crecimiento en las ventas de medicamentos de marca al NHS

PPRS (2014)

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Innovación y acceso a los medicamentos•NICE no negociará, establecerá o públicamente indicará, precios•El umbral básico de coste-efectividad se mantendrá durante la duración del acuerdo

PPRS (2014)

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•NICE established in 1999• Faster access to medicines• Address the ‘postcode lottery’• Provide evidence-based guidance to the health system on

new technologies•Independent special health authority•Expanded remit to cover public health in 2005•Covers England and Wales

National Institute for Health and Care Excellence

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NICE•NICE’s guidance falls into three main areas

Clinical guidelines

Health technology evaluation

Public health guidance

• Recommendations on the use of new and existing technologies within NHS

• Medicines• Medical devices• Diagnostic techniques• Surgical procedures• Therapeutic technologies

other than medicinal products

• Systems of Care• Interventional procedures• Screening tools

• Recommendations on the appropriate NHS treatment and care of people with specific diseases and conditions

• Recommendations for NHS and local government professionals on promoting a healthy lifestyle and reducing the risk of developing a disease

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•The Institute and Appraisal Committee take into account:• the broad clinical priorities of the Secretary of State for

Health and the Welsh Assembly Government• the degree of clinical need of the patients with the

condition under consideration• the broad balance of benefits and costs• any guidance from the Secretary of State for Health and

the Welsh Assembly Government on the resources likely to be available and on such other matters as they think fit

• the effective use of available resources

Technology Appraisal Criteria - April 2013

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Fuentes de valor •Ganancias en salud medido en AVACs, coste vs el comparador, algunos aspectos como gravedad y otros factores, incluyendo la equidadMedidas de valor •Relación coste-efectividad incremental en comparación con el valor umbral•“Fin de la vida” [end of life], uso pediátrico o enfermedades raras

Sistema Ingles (a día de hoy)

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Sistema Ingles (a día de hoy)

•RCEI explícito es entre £20.000 y £30.000 por AVAC ganado, pero otros factores se tienen en cuenta como parte del proceso deliberativo de los Comités de la Valoración [Appraisal Committees] del NICE (NICE, 2008; Rawlins, Barnett and Stevens, 2010; Dakin et al, 2013). •Por ejemplo, Dakin et al. (2015) estiman que la coste-efectividad solo predijo correctamente el 82% de las decisiones pasadas del NICE; algunas otras variables fueron significativas

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Umbrales de CE: impacto

Source: Dakin et al., 2015 (Health Economics)

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•“Tratamientos que aumentan esperanza de vida al final de la vida” = esperanza de vida de menos de 2 años, se extiende la vida por ≥ 3 meses para una población de pacientes ≤ 7000 en Inglaterra•La gravedad de la enfermedad•Persuasión de las partes interesadas•Innovación significativa no capturada por AVACs•Poblaciones desfavorecidas•Niños

No todos los AVAC son iguales para el NICE incluso ahora: “ponderación especial”*

* Rawlins M et al (2009) “Pharmacoeconomics: NICE’s approach to decision-making” British Journal of Clinical Pharmacology

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Sistema Ingles (a día de hoy)

Evidencia de valor•RCEI establecida en base a datos ensayos clínicos aleatorios (ECA) versus comparador a través de un modelo económico explícito•Coste = Sistema sanitario y los costes personales de servicios sociales •Efectividad = años de vida ajustados por calidad (AVAC) - por lo general medidos por el instrumento EQ-5D•“Fin de la vida” y “huérfanos” identificados explícitamente

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Sistema Ingles (a día de hoy)

Agregando el valor•Decisiones muy influenciados, pero no dictadas, mediante la comparación de los RCEI vs umbral•Fabricante elige el precio; NICE recomienda, o no, el uso del medicamento •Posibilidad de “esquemas de acceso a los pacientes” [Patient Access Schemes] que dan a las empresas una “segunda oportunidad” para encontrar un precio aceptable•“Fin de la vida” se modeliza como una serie de multiplicadores AVAC•Otras consideraciones a tener en cuenta en las deliberaciones de los Comités

Decisiones del NICE, por año

Note: the multiple assessments that analyse a non-medicine health technology and a medicine health technology are counted only once. Source: OHE analysis. Data from htainsite.com. Until April 2014

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Entorno en el Reino Unido

•“Precios libres” de lanzamiento – control de beneficios (Pharmaceutical Price Regulation Scheme)•Limites a crecimiento del gasto farmacéutico •Umbrales de coste efectividad •Presupuestos sanitarios – a nivel de prescriptor•Lento y bajo uso de nuevos medicamentos [“Slow and low” uptake of new medicines]•…

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Implementation of Value Based Pricing (VBP) replacing the PPRS in 2014 (when 2009 PPRS

expired) – but now called Value Based Assessment

Entorno en el Reino Unido

July 2010

December2010

January 2014

2007

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Entorno en el Reino Unido

•Primer contrato de riesgo compartido (2002)

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Entorno en el Reino Unido

•Seguido por…(2007)

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Entorno en el Reino Unido

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The PPRS 2009 – aun aplicable•Flexible Pricing Schemes: Esquemas de precios flexibles: donde una empresa puede aumentar o disminuir su precio original (“list price”) a la luz de nueva evidencia o una indicación nueva

•Patient Access Schemes: Esquemas de acceso del paciente: facilitará el acceso a medicamentos que no hayan sido considerados por el NICE coste y/o clínicamente efectivos en un marco que preserve la independencia de NICE

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Patient Access Schemes(Algunos) Principios clave:•Deben respetar el papel del NICE•Esquemas deben ser debatidos primero y acordados con el Ministerio de Sanidad y la empresa•Esquemas deben ser clínicamente sólidos, plausibles, adecuados y evaluables •Cualquier esquema debe ser operativamente manejable para el NHS, sin una supervisión demasiada compleja, costes adicionales desproporcionados y burocracia •Esquemas deben ser coherentes con los flujos financieros existentes en el NHS•Tendrán que ser revisados a la luz de la experiencia

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PAS – 2014 PPRS

•Como se indica en el 2014 PPRS, la experiencia de las propuestas PAS bajo el PPRS 2009 ha permitido el desarrollo de una tipología:

• Descuentos (simples); y• Esquemas complejos

•Esquemas de descuento simples deben cumplir que un PAS no imponga ninguna carga adicional significativa para el NHS•Esquemas complejos incluyen todos los otros tipos de PAS. Esto podría incorporar una amplia gama de modelos. Hasta la fecha, los componentes del PAS han incluido:

• Reembolsos• Stock suministrado a coste cero• Esquemas basados en resultados

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PAS [55] – Julio 2015

Originalmente esquemas eran más complejos y variados;

Ahora, hay una tendencia hacia simples descuentos con

acuerdos de confidencialidadSource: OHE analysis, from https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/patient-access-schemes-liaison-unit/list-of-technologies-with-approved-patient-access-schemes

Casi la mitad de los esquemas son para el cáncer y una

quinta parte de biológicos immuomodulating

(principalmente TNF)

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Distribución de las decisiones de NICE para medicamentos contra el cáncer: antes y después de la introducción de criterios EoL (2009)

Post-EoL se asocia con más rechazos para medicamentos contra el cáncer (Nota: no todos los medicamentos contra el cáncer satisfacen los criterios EOL)NB Hasta abril 2014

Source: OHE analysis. Data from htainsite.com

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NICE’s Current Approach

£20,000 per QALY

£30,000 per QALY

£50,000 per QALYSource: NICE Consultation Paper – Value Based Assessment of Health Technologies

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Proposed “Modifiers”

£20,000 per QALY

£50,000 per QALY

Source: NICE Consultation Paper – Value Based Assessment of Health Technologies

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NICE’s Response

•“Following a consultation, the Institute has decided to undertake further work before making changes to the way it appraises new medicines and other technologies for use by the NHS. It argues that any changes to NICE’s methods need to be made as part of a wider review of the innovation, evaluation and adoption of new treatments (including those for cancers) involving patients, people working in or with the NHS, the life sciences industries and health researchers” (18 September 2014)•https://www.nice.org.uk/news/press-and-media/nice-calls-for-a-new-approach-to-managing-the-entry-of-drugs-into-the-nhs

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Cancer Drugs Fund (1)•Para los medicamentos oncológicos en concreto, se introdujo en Inglaterra un Fondo especifico en 2010•Originalmente iba a existir solo hasta el 2014; por lo menos estará en vigencia hasta el 2016 •El CDF proporciona un medio para mejorar el acceso a los fármacos contra el cáncer, y se utiliza para financiar los tratamientos farmacológicos, incluyendo los radiofármacos, para los pacientes que no han podido acceder a un medicamento recomendado por su oncólogo•Esto incluye los medicamentos que no están disponibles de manera rutinaria en el NHS o no han sido aprobados o evaluados por el NICE. También proporciona un vía rápida de acceso a medicamentos que están a la espera de ser evaluados por el NICE [‘NICE blight’]

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Cancer Drugs Fund (2)•Ha habido solicitudes para 41 medicamentos (agosto de 2014)

•Cuatro medicamentos - Bevacizumab, abiraterona, Bendamustina y Cetuximab - representan casi el 53 por ciento de todas las solicitudes de pacientes (http://www.kingsfund.org.uk/blog/2014/09/cancer-drugs-fund-inequitable-and-inef ficient)

•Enero 2015: • NHS aumenta presupuesto para el CDF de £280 millones en 2014/15 a £340 millones en

2015/16• “Detailed assessment of the evidence, looking at clinical benefit, survival and quality of life,

the toxicity and safety of the treatment, the level of unmet need and the median cost per patient”

• 59 de las 84 indicaciones más eficaces aprobados actualmente ('usos' clínicos) seguirán incluidas en el próximo año CDF

•Marzo 2015• Mas indicaciones que se han quitado de la lista

•Noviembre 2015 – mas decisiones de quitar y mantener en la lista•Marzo 2016: en revisión!

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Distribución de las decisiones del NICE para medicamentos contra el cáncer: antes y después de la introducción del CDF

El CDF se asocia con un aumento de rechazos y reducción en las recomendaciones “restringidas” del NICE

Source: OHE analysis

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CDF – Consultation

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CDF – Consultation

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CDF – Consultation

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CDF – Consultation

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CDF - Consultation

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/03/item-4-250216-updated.pdf

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Programa

•Mercado farmacéutico: algunos apuntes

•Retos y desafíos en el sector farmacéutico

•Algunas reflexiones

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Algunas reflexiones finales…•Paradigma de desarrollar, evaluar y financiar nuevos medicamentos está cambiando…

• Proceso dinámico• Relación entre I+D y modelos comerciales

•Necesitamos alinear incentivos de todos los stakeholders (no es fácil!)• Reguladores, pagadores, industria (pacientes)

•Encontrar equilibrio: • Acceso a nuevas tecnologías vs sostenibilidad• Acceso vs incertidumbre• Evidencia pre- vs post-lanzamiento

•Queremos un “sistema sanitaria basado en valor”?•Reino Unido: triunfo o fracaso?

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Gracias por su atención!

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