neuroplasticidad acalculia rehabilitacion

MinusVal MinusVal 17MinusVal 16 MinusVal

• Sociedades Internacionales de Daño Cerebral •

L a IBIA fue creada por GeorgeZitney y un equipo multidisci-plinar de profesionales de dis-tintos continentes, entre los

que se encontraba el especialista españolen neuropsicología profesor José León-Carrión. Se creó en respuesta a la cre-ciente demanda de profesionales y deinstituciones, de todo el mundo, de cola-boración y de mayor y mejor informa-ción sobre todos los aspectos del dañocerebral, desde la prevención hasta elcuidado a largo plazo, pasando por lainvestigación de nuevos desarrollos enrehabilitación e investigación básica.

La IBIA trabaja para desarrollar rela-ciones positivas e interacciones entreindividuos, familias, grupos, organizacio-nes, diversas culturas y naciones. Entresus objetivos está desarrollar un lideraz-go internacional para soluciones creati-vas a los temas y problemas asociados aldaño cerebral. En 1998, la InternationalAssociation for the Study of Brain Injury,una asociación profesional, se fundió conla IBIA.

PRINCIPALESOBJETIVOS DE LA IBIA

• Dirigir y coordinar programas educati-vos y actividades de entrenamiento quediseminen la información contemporá-nea acerca del daño cerebral, sus conse-cuencias y posible prevención.

• Apoyar la investigación y otras acti-vidades académicas que busquen aumen-tar el conocimiento y el entendimientoacerca de las causas y consecuencias deldaño cerebral y la intervenciones efecti-vas de tratamiento.

• Construir alianzas entre organizacio-nes regionales, nacionales, e internaciona-les que promuevan programas, actividadesy servicios que beneficien a las personascon daño cerebral y a sus familias.

• Apoyar y recomendar programas derehabilitación y otras medidas que sean crí-ticamente necesarias para restaurar hacianiveles óptimos de funcionamiento e inde-pendencia a personas con daño cerebral.

• Promover la eliminación de las barre-ras actitudinales, educativas, y laboralesque impiden a las personas con daño cere-bral ejercer sus derechos para la partici-pación completa y activa en su comunidad.

La IBIA publica trimestralmente laInternational Neurotrauma Letter. Esteboletín incluye abstracts sobre investiga-ción y tratamientos clínicos de lesionesespinales y daño cerebral adquirido, asícomo controversias, entrevistas, e infor-mación respecto a actividades y encuen-tros con atractivo internacional.

La IBIA ofrece a todos sus miembrosla revista científica y profesional BrainInjury, publicada por Taylor and Francis,una de las revistas científicas de mayorvisibilidad e impacto en el área. Brain

Injury es la revista oficial de investigaciónde la IBIA, se publica 12 veces al año, ycubre virtualmente todos los aspectosdel daño cerebral, desde los aspectoscientíficos mas básicos hasta aspectosclínicos mas aplicados.

ORGANIZACIÓN

La IBIA está creada bajo la ley de EstadosUnidos, y está compuesta por una Juntade Directores (Board of Directors), quefunciona como un comité ejecutivo, y laJunta de Gobierno (Board of Gover-nors), que funciona como una juntageneral de representantes.

La IBIA celebra cada dos años el másprestigioso encuentro mundial de científi-cos y profesionales dedicados al dañocerebral, así como conferencias regionalesde interés. El primer congreso mundial secelebró en Copenhague (Dinamarca) en1995; el segundo en Sevilla, (España), en1997; el tercero en Quebec (Canadá) en1999, el cuarto en Turín, (Italia) en 2001. El5º Congreso Mundial de Daño Cerebralse celebrará en Estocolmo (Suecia) desdeel 23 al 26 de Mayo de 2003. En este con-greso se reunirán los profesionales, exper-tos y líderes mundiales tanto en investiga-ción básica como clínica y aplicada deldaño cerebral. Es la cita bianual para estaral día de los progresos en el área. El 6ºCongreso se celebrará en Melbourne(Australia), en la primavera del 2005. •

IBIA, ASOCIACIÓNINTERNACIONALDE DAÑO CEREBRALLA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE DAÑO CEREBRAL (INTERNATIONAL BRAIN INJURY ASSOCIA-TION, IBIA) ESTÁ DEDICADA A APOYAR A LOS DISTINTOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y CLÍNICOS,ASÍ COMO A PROMOTORES DE SALUD, IMPLICADOS EN LA POLÍTICA SANITARIA, CONSUMIDORES,Y ATODOS AQUELLOS QUE TRABAJAN PARA MEJORAR LOS RESULTADOS Y LAS OPORTUNIDADES PARALAS PERSONAS QUE HAN SUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL.

• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •

ÁREA DE NEUROCIENCIASDE LA FUNDACIÓNMAPFRE MEDICINA:UN LUGAR DE ENCUENTRO

ÁNGEL RUANO HERNÁNDEZ

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

DEL CENTRO DE PREVENCIÓN

Y REHABILITACIÓN FREMAP.

MAJADAHONDA (MADRID)

U na de las dimensiones quemejor define su identidades su carácter abierto yreceptivo, que es explica-

do por su continuada disponibilidad a serun “lugar de encuentro”, donde institu-ciones y profesionales de muy diversasorientaciones tengan la oportunidad deavanzar en común.

Su organización se estructura entorno a cuatro Institutos: Traumatolo-gía y Rehabilitación, Medicina Cardio-vascular, Gestión Sanitaria y MedicinaClínica y del Trabajo, y dos Áreas: Socialy Neurociencias. Su medio de expre-sión principal es la Revista MAPFREMedicina, de la cual se editan cuatronúmeros anuales más los númerosmonográficos.

ÁREADE NEUROCIENCIAS

El Área de Neurociencias inició susactividades en Enero de 1996. Fueautorizada por la Dirección de laFundación a raíz de la iniciativaaltruista de un grupo interdisciplinar

de profesionales sensibles ante loscrecientes problemas que origina eldaño cerebral.

Durante los años 1994 y 1995 sehabían celebrado en el Centro deRehabilitación FREMAP de Majadahon-da (Madrid) sendas reuniones científi-cas e interdisciplinares relativas al dañocerebral traumático. Estas fueron pro-movidas por el Servicio de Psicología

Clínica del Centro y patrocinadas porla Fundación MAPFRE Medicina. La pri-mera reunión tuvo como título “DañoCerebral Traumático, Neuropsicologíay Calidad de Vida”. La segunda “DañoCerebral Traumático y Calidad deVida”. Ambas lograron un eco notableen medios profesionales e instituciona-les del país, asistiendo a cada una deellas más de doscientos profesionalesprocedentes de la Universidad, Hospi-

LA FUNDACIÓN MAPFRE MEDICINA INICIÓ SUS ACTIVIDADES EN1989. SE CONSTITUYÓ COMO FUNDACIÓN CULTURAL PRIVADA,SIN ÁNIMO DE LUCRO, DOTADA DE PERSONALIDAD JURÍDICA YPATRIMONIO PROPIO POR INICIATIVA DE MAPFRE MUTUALIDADDE SEGUROS, EMPRESA ESPAÑOLA DE CARÁCTER MUTUALISTAQUE OPERA EN EL SECTOR ASEGURADOR DE AUTOMÓVILES. SUPRINCIPAL FINALIDAD ESTATUARIA ES LA PROMOCIÓN Y APOYOA LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN EL ÁREA DE LA SALUD,SEGÚN LA CONOCIDA DEFINICIÓN DE LA OMS.

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tales, Centros de Rehabilitación, Cole-gios Profesionales, Fundaciones,Asocia-ciones de Afectados, etc.

Durante la segunda reunión se distri-buyó la publicación de las ponencias ycomunicaciones expuestas en la prime-ra, editada por la Fundación en una cui-dada monografía con el título “DañoCerebral Traumático, Neuropsicología yCalidad de Vida”. Esta fue una de las pri-meras monografías que se editaba ennuestro país sobre este tema, merecien-do los elogios de medios profesionales einstitucionales.

En los coloquios correspondientes alas diversas ponencias fueron muy gráfi-cas las inquietudes expresadas por losprofesionales en cuanto a la urgencia dedinamizar iniciativas y recursos eficacespara el tratamiento de los múltiples pro-blemas que afectaban a las personas y alas familias que sufrían algún tipo dedaño cerebral.

La expresión de inquietudes fue aúnmás acentuada desde las entonces inci-pientes asociaciones de afectados, que,en definitiva, vivían con mayor angustia yrealismo los problemas, con frecuenciaignorados por instituciones y profesio-nales, puesto que en un gran número decasos finalizaban su trabajo coincidiendo

con el alta hospitalaria y era el sistemafamiliar quien había de afrontar los pro-blemas sin apenas información y aseso-ramiento para ello.

A los organizadores de ambas reu-niones les sorprendió la respuesta pro-fesional e institucional a ambas convo-catorias, que sobrepasó sus expectati-vas iniciales. Así, el contenido del pro-grama de la primera reunión estabadirigido en mayor medida a psicólogosorientados hacia el estudio y la prácti-ca de la neuropsicología. Por el contra-rio, la procedencia profesional de losasistentes fue muy diversa, encontrán-dose presentes neurólogos, neurociru-janos, médicos rehabilitadores, psiquia-tras, fisioterapeutas, logopedas, tera-peutas ocupacionales, expertos en rea-daptación profesional, etc., además depsicólogos.

Esto evidenció que un correctoafrontamiento de los problemas queafectan a estas personas y a sus fami-lias tiene un amplio carácter inter-disciplinar y compromete a una par-te notable del tejido profesional einstitucional.

Los cambios y progresos que hantenido lugar en nuestro país desdeaquellas fechas hasta la actualidad en la

atención al daño cerebral, aún con insu-ficiencias y un largo camino por reco-rrer, han sido muy notables. Numero-sos profesionales se han especializadoen esta actividad, la neuropsicología seha desarrollado hasta situarse a nivelesinternacionales, se han puesto en mar-cha diversas unidades de daño cerebral,el asociacionismo, entonces inicial, seha multiplicado, han sido editadasnumerosas publicaciones especializadasy se han constituido sociedades profe-sionales. La iniciativa del Ministerio deTrabajo y Asuntos Sociales de construiren Madrid el Centro Estatal de Aten-ción al Daño Cerebral, dependiente delIMSERSO, dotado de unos excelentesmedios técnicos y profesionales, encuya inauguración tuve el honor departicipar en representación del Áreade Neurociencias de la Fundación, esuna de las iniciativas más esperanzado-ras en cuanto al destino de recursospúblicos al cada día más amplio y gravecapítulo del daño cerebral.

Así pues, las citadas reuniones einquietudes fueron el punto de partidapara la presentación a la dirección de laFundación del proyecto de puesta enmarcha de un Área de Neurociencias,proyecto que fue apoyado y autorizadoen la ya citada fecha, con los siguientesobjetivos e iniciativas:

• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •

OBJETIVOS

• Promocionar actividades, estudios einvestigaciones interdisciplinares acercade los problemas que afectan al cere-bro.• Promover el desarrollo de programasde evaluación, tratamiento y ayuda a losafectados y a sus familias, desde la pers-pectiva de lograr los mejores niveles decalidad de vida posibles.

INICIATIVAS:

• CIENTÍFICASa) Investigación básica en Neurociencias.

• Neuroquímica y biología molecular.• Neuroimagen estructural y funcional.• Neurogénesis y plasticidad cerebral.

b) Investigación clínica:• Epidemiología relativa a los distintostipos de daño cerebral.• Elaboración y desarrollo de nuevosmétodos de diagnóstico: marcadoresbiológicos, técnicas de neuroimagen, téc-nicas de evaluación neuropsicológica.

c) Investigación en métodos y técnicasclínicas y de rehabilitación

• Técnicas quirúrgicas.• Potenciación y electroestimulaciónmuscular.• Programas de rehab i l i tac iónneuropsicológica.• Diseño y desarrollo de nuevas tec-nologías para mejorar el rendimientocognitivo.

d) Organización de actividades: jornadas,reuniones, cursos, seminarios...e) Elaboración de documentación:monografías, números monográficos dela Revista MAPFRE Medicina, vídeos,bases de datos bibliográficas...f) Elaboración de análisis legales y eco-nómicos de las consecuencias del dañocerebral.g) Integración y colaboración con otroscentros e instituciones nacionales einternacionales con el fin de intercam-biar experiencias y formación.

• SOCIALESa) Prevención del daño cerebral.

• Estudios de factores de riesgo: porzonas, vehículos, vías de circulación,medios de trabajo, accidentes infanti-les, enfermedades...

b) Orientación, consejo y apoyo a lasfamilias.c) Elaboración de guías y directorios derecursos existentes en nuestro paísdedicados al daño cerebral.d) Informar y generar una mayor con-ciencia social de la importancia y magni-tud del problema.

• FORMACIÓNa) Fomentar la especialización profesio-nal mediante cursos, ayudas para asisten-cia a actividades científicas específicas ybecas.b) Facilitar información y formación a losprofesionales sanitarios, a las familias, alvoluntariado y elaboración de documen-tación informativa.

REHABILITACIÓNPROFESIONAL Y SOCIAL

a) Promover programas de rehabilitaciónbasados en la comunidad y en redes deapoyo social.b) Fomentar la constitución de centros yunidades de día para el cuidados de losafectados, de terapia ocupacional, activida-des de respiro familiar y de tiempo libre.c) Fomentar la rehabilitación profesionalde personas que sufren daño cerebral,capítulo que constituye un verdaderoreto.

d) Facilitar el entrenamiento de moni-tores de tiempo libre, ocupacionales ydel profesorado que trabaja con estaspersonas.

En el marco de las discusiones pre-vias a la constitución del Área de Neu-rociencias se acordó que el conceptode calidad de vida se incorporase a loscitados objetivos e iniciativas, enrique-ciéndose así la definición de salud de laOMS, puesto que las cotas de saludalcanzadas se relacionan, en opinión delgrupo profesional que constituye elÁrea, con grados de autonomía e inde-pendencia personales, de capacidadpara tomar decisiones y programar lapropia vida, de accesibilidad a recursossanitarios y sociales, a la cultura, a lareadaptación profesional que capacitepara el desempeño de un nuevo traba-jo, y, en definitiva, a la participaciónsocial.

EJEMPLOSDE ACTIVIDADES

Han sido características hasta la actuali-dad las siguientes actividades:

• Reuniones anuales sobre dañocerebral y calidad de vida.

En éstas, además de los temas ya tra-tados en las dos primeras reuniones,se han abordado diferentes capítulosde gran interés, por ejemplo: tumorescerebrales, demencias, epilepsia, cere-bro y lenguaje, cerebro y salud men-

“Lograr métodos y programas

que contribuyan a mejorar las posibilidades

que plantea la readaptación del daño cerebral

es hoy uno de los capítulos preferentes

en el contexto de la Fundación

MAPFRE Medicina y del Centro de

Rehabilitación FREMAP

de Majadahonda (Madrid)”

Los avances en la comprensión dela plasticidad neuronal y en la

investigación sobre la recuperaciónde las funciones perdidas anticipanimportantes aportaciones mediante

la intervención terapéutica.

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tal, neuropsicología infantil, etc., yestá en preparación la que será la IXReunión: Cerebro y Adicciones. Detodas ellas se han editado por la Edi-torial MAPFRE cuidadas monografíaso números monográficos de la Revis-ta MAPFRE Medicina.

• Becas y ayudas a la investigacióncientífica.

En el marco de las convocatoriasanuales de becas y ayudas a la inves-tigación de la Fundación MAPFREMedicina, se convocan temas en elÁrea de Neurociencias. Así, porejemplo, en la reciente convocatoria2002-2003, se han señalado lossiguientes:• Neurotraumatología.• Patología vascular cerebral.• Neurooncología.• Procesos neurodegenerativos.• Nuevas aportaciones terapéuticas y tecnológicas en neurorrehabilitación.• Programas y estrategias de rehabili-tación neuropsicológica.

• Publicaciones.Como informé antes, se han editadocuidadas monografías y númerosmonográficos de la Revista MAPFREMedicina cuyo contenido actualizadogira en torno a las actividades cientí-ficas organizadas. Así mismo, en laRevista citada se publican en intere-santes artículos los resúmenes de lostrabajos de investigación realizadosmediante las becas y ayudas anuales.Asu vez, está prevista la posible ediciónfutura de números temáticos de laRevista sobre muy diversos proble-mas del tema que nos ocupa. Es posi-ble afirmar que la Fundación MAPFRE

Medicina dispone ya de un importan-te fondo documental sobre dañocerebral constituido por las publica-ciones citadas y por las memorias deinvestigación que han de presentar losinvestigadores becados al final de sutrabajo (Ver el cuadro nº 1).

• C o n v e n i o s y a c u e r d o s d ecolaboración.

Destaca en este apartado el conveniode colaboración con el Magister deNeuropsicología Cognitiva, títulopropio de la Facultad de Psicología dela Universidad Complutense deMadrid, dirigido por el CatedráticoDr. Javier González Marqués. Se tratade un Magister cuyo creciente presti-gio durante estos años ha sido evi-dente, hasta completarse por alum-nos procedentes de todo nuestropaís e Iberoamérica y superarse lasplazas de formación disponibles.

En éste se forman profesionalesque sin duda estarán llamados a cum-plir un importante papel en el futuroen la atención al daño cerebral.

A su vez son posibles otros acuer-dos y convenios de colaboración,puesto que el Área de Neurocienciases receptiva a recibir y estudiar pro-yectos de interés, susceptibles de serpresentados para su puesta en mar-cha a la autorización de la Direcciónde la Fundación.

• Unidad de Neurociencias en laClínica Puerta de Hierro.

La Unidad de Neurociencias de laFundación MAPFRE Medicina seencuentra ubicada en el HospitalUniversitario Clínica Puerta de Hie-rro de Madrid, en virtud del conve-

“Los avances en la comprensión de la plasticidad neuronal y

en la investigación sobre la recuperación de las funciones perdidas

después del daño cerebral, anticipan importantes aportaciones

para la recuperación de las funciones dañadas en humanos

mediante la intervención terapéutica”

• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •

CUADRO Nº 1

PUBLICACIONES:

• Daño Cerebral Traumático,Neuropsicología y Calidad deVida. Editorial MAPFRE, 1994.

• Daño Cerebral Traumático yCalidad de Vida.Editorial MAPFRE, 1995.

• Daño Cerebral y Calidad deVida:“Demencias”.Editorial MAPFRE, 1996.

• Daño Cerebral y Calidad deVida:“Tumores Cerebrales: unreto humano, médico y social”.Editorial MAPFRE, 1997.

• Daño Cerebral y Calidad deVida:“Epilepsia”.Nº monográfico de la revistaMAPFRE MEDICINA, 1999Vol. 10, Supl. II.

• Daño Cerebral y Calidad deVida:“Cerebro y lenguaje”.Nº monográfico de la revistaMAPFRE MEDICINA, 2001Vol. 12, Supl. I.

EN IMPRENTA:• Cerebro y Salud Mental.• Neuropsicología Infantil.

INFORMACIÓN:www.mapfremedicina.es

nio de colaboración científica esta-blecido con este Hospital. Disponede tres laboratorios donde se siguenlíneas de investigación relacionadascon la regeneración del SistemaNervioso y con la Neurooncología.En la actualidad trabajan en estaUnidad dos neurobiólogos a tiempocompleto, un becario predoctoral yun auxiliar de laboratorio, bajo ladirección del Prof. Jesús VaqueroCrespo, Catedrático de Neurociru-gía. Su financiación mixta, tanto porla Fundación MAPFRE Medicinacomo por medio de proyectos deinvestigación de organismos públi-cos (FIS,CAM,etc.) permite a la Uni-dad abordar diversas líneas entre lasque destaca el estudio de la regene-ración medular en pacientes para-pléjicos y el ensayo de nuevos trata-mientos biológicos en tumorescerebrales. La Unidad está abierta ala colaboración con otros grupos deinvestigación relacionados con lasNeurociencias y participa en activi-dades docentes, destacando la reali-zación de Tesis Doctorales y la for-mación de especialistas.

LA NATURALEZAINTERDISCIPLINAR DELÁREA DE NEUROCIENCIAS

En efecto, como ya expliqué en párrafosanteriores, en la identidad de la Funda-ción MAPFRE Medicina destaca sucarácter de “lugar de encuentro”. A lasactividades promovidas por el Área deNeurociencias han asistido más de 2.000profesionales hasta la actualidad proce-dentes de muy diversas especialidades einstituciones de nuestro país, bien de lared asistencial pública, bien de la red pri-vada: neurólogos, neurocirujanos, psi-quiatras, psicólogos, médicos rehabilita-dores, fisioterapeutas, enfermeras, tera-peutas ocupacionales, logopedas, etc.Como es posible comprobar en lasencuestas de satisfacción aplicadas, elgrado expresado de satisfacción ha sidoexcelente.

Lo importante en este apartado esdestacar que la diversidad enriquece y dalugar al desarrollo de un lenguaje, de unasideas, de unas inquietudes y de unos pro-yectos comunes. Los profesionales salende sus “islas” respectivas y escuchan a losdemás, conocen sus técnicas, sus éxitos yfracasos y sus preocupaciones. Esto esmuy necesario cuando los problemas quese han de abordar son tan complejoscomo los que presentan las muy diversasformas de daño cerebral. El resultado esun mejor y más amplio conocimiento delas dificultades de los pacientes y de susfamilias, y, por ello, un mayor progreso enlas ayudas y el tratamiento que reciben.Asu vez, se generan nuevas alianzas profe-sionales e institucionales, se asumen nue-vos compromisos y se afrontan mayoresretos en compañía de los demás.Así es elespíritu del Area de Neurociencias de laFundación MAPFRE Medicina, y, por ello,se siente agradecida a cuantos profesio-nales e instituciones han ofrecido sugenerosa colaboración frente a la adversi-dad del daño cerebral.

EL RETO DE LA READAPTA-CIÓN PROFESIONAL DEAFECTADOS POR DAÑOCEREBRAL

Es conocido para los lectores de estarevista el sentido de la readaptación pro-fesional. Quizá no se conozca en toda suamplitud el grave reto que significa paralos profesionales el logro de este objeti-vo en los afectados por daño cerebral.Un gran número de ellos sufren los efec-tos de este problema a una edad muyjoven, cuando aún tienen por delantegran parte de su vida. Otros son deinmediato desplazados del trabajo porlos efectos adversos y desadaptativosque tienen numerosos déficits conse-cuentes a este tipo de daño.

Lograr métodos y programas quecontribuyan a mejorar las posibilidadesque plantea la readaptación del dañocerebral es hoy uno de los capítulos pre-ferentes en el contexto de la Fundación

CUADRO Nº 2

• Guía de buenas prácticas parala “Evaluación e integraciónlaboral de personas afectadaspor Daño Cerebral Traumático”.• Autor:Dr. Juan Manuel Muñoz Céspedes.• Asesores Técnicos:Dr. Ángel Ruano Hernández y D.Francisco Moreno Bellido.FREMAP, 2002.

ÍNDICE:• Presentación.• Algunas cuestiones generales.

- El problema.- La importancia del trabajo enrelación con la calidad de vida.- La rehabilitación del dañocerebral como un proceso.- La vuelta al trabajo como fasecomo fase final del proceso derehabilitación.- Variables de pronóstico relaciona-dos con la vuelta al trabajo.

• Las consecuencias de los T.C.E. y suvaloración en el proceso de la eva-luación laboral.

- Las limitaciones físicas.- Las limitaciones cognitivas.- Las alteraciones emocionales ylos problemas de comportamiento.

• Integración laboral de las personascon daño cerebral traumático.

- Modelos de integración laboral ydaño cerebral.- Itinerario de inserción laboralpara personas con daño cerebral.- Buenas prácticas de evaluación yorientación laboral de las personascon daño cerebral.

• Conclusiones y orientacionesfinales. Referencias bibliográficas.Anexos. Glosario.

- Conclusiones y orientacionesfinales. El problema.- Referencias bibliográficas.- Anexo 1. La evaluación de las per-sonas afectadas por daño cerebraltraumático.- Anexo 2. Protocolo de evaluaciónlaboral de personas afectadas pordaño cerebral.- Anexo 3. Para más información.- Glosario.

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MAPFRE Medicina y del Centro deRehabilitación FREMAP de Majadahonda(Madrid). Fruto de esta inquietud ha sidola reciente publicación de la “Guía deBuenas Prácticas para la Evaluación eIntegración Laboral de Personas Afecta-das por Daño Cerebral Traumático”, quefue presentada coincidiendo con la inau-guración del Centro Estatal de Atenciónal Daño Cerebral. Su excelente conteni-do, preparado por el NeuropsicólogoDr. Juan Manuel Muñoz Céspedes, sebasa en los trabajos que se realizaron enel Centro de Rehabilitación FREMAP enel marco del Proyecto STELA de la Ini-ciativa Comunitaria Empleo HORI-ZON-INTEGRA del Fondo Social Euro-peo, en el periodo 1.997-2.000, con elpatrocinio del IMSERSO y la participa-ción de ASPAYM de Castilla-León, elHospital Universitario Virgen del Rocíode Sevilla, La Fundación AME, el CentroNacional de Parapléjicos de Toledo y elCentro D´ Activité de Jour de L´ADAPTde París.

Esta Guía persigue ser una herra-mienta de consulta y de orientación,cuyo contenido contribuya a lograr elfin último de todo proceso de rehabili-tación,“el retorno a la integración y a laparticipación social mediante el trabajo,derecho inalienable de todo ser huma-no”. Por ello pretende promover y faci-litar la rehabilitación profesional decuantas personas sufren algún tipo dedaño cerebral y contribuir a evitar lasegregación y el aislamiento, facilitando

la participación social mediante el des-empeño de un trabajo normalizado(Véase el cuadro nº 2, en el cual sepresenta el índice de la citada Guía).

EL FUTURO

En definitiva, este es el papel hasta laactualidad del Area de Neurociencias dela Fundación MAPFRE Medicina, quesería posible resumir en un mensaje deesperanza dirigido en primer lugar a losafectados por cualquiera de las patologí-as de daño cerebral conocidas y a susfamiliares, y en segundo lugar a los pro-fesionales e instituciones.

El futuro es sin duda esperanzador. Lacreciente investigación contribuirá amejorar los recursos y la atención a laspersonas dañadas. Los progresos logra-dos por la Biología Molecular en la inves-tigación sobre el Sistema Nervioso Cen-tral (S.N.C.) están abriendo perspecti-vas y terapéuticas farmacológicas novedo-sas más eficaces y selectivas. Los avan-ces en la comprensión de la plasticidadneuronal y en la investigación sobre larecuperación de las funciones perdidasdespués del daño cerebral, anticipanimportantes aportaciones para la recu-peración de las funciones dañadas enhumanos mediante la intervención tera-péutica. El desarrollo de nuevas técnicasde neuroimagen, en particular de latomografía por emisión de positrones(T.E.P.) y de las técnicas de formación deimágenes por resonancia magnética, está

contribuyendo a dilucidar los mecanis-mos fisiopatológicos, estructurales yneuroquímicos que subyacen a los dife-rentes trastornos del Sistema NerviosoCentral. Las aportaciones y el progresode las Unidades de Emergencia y de Cui-dados Intensivos son hoy una realidad. Elnivel alcanzado en unos años por laNeuropsicología en nuestro país, tantoen técnicas de evaluación como de reha-bilitación neuropsicológica, así como ellogrado por las técnicas de Orientacióny Terapia Familiar permiten aún abrigarmayores esperanzas. El Asociacionismocumple ya y cumplirá sin duda en lospróximos años un papel más firme y efi-caz en la ayuda a las personas afectadaspor daño cerebral y a sus familias.Numerosos profesionales jóvenes quehoy se forman son sin duda la esperan-za del futuro. Es tiempo pues para elagradecimiento a los especialistas quededicaron su esfuerzo y generosidad a laconstitución inicial del Área de Neuro-ciencias y que continúan aportando susideas e imaginación al desarrollo de losobjetivos e iniciativas descritos.

Es así mismo ocasión para agradecerla confianza y los medios que la direcciónde la Fundación MAPFRE Medicina dedi-có y dedica a este Área. Y es tambiéntiempo de agradecimiento a cuantas ins-tituciones y profesionales nos han apo-yado y unen su esfuerzo al nuestro enbeneficio, en definitiva, de los afectadospor los muy diferentes tipos de dañocerebral.•

L os avances médicos quegarantizan la supervivencia dela persona con daño cerebralponen de relieve la importan-

cia de las variables psicosociales intervi-nientes. Cuando la lesión está médica-mente estabilizada, es precisamentecuando los aspectos psicológicos ysociales aparecen como más relevantes.Una vez garantizada la supervivencia, larehabilitación se dirige a minimizar las

limitaciones funcionales, a conseguir elmayor grado de autonomía posible en eldesempeño de las actividades de la vidadiaria y a maximizar la calidad de vida dela persona. Por tanto, el objetivo de larehabilitación no es únicamente la recu-peración médico-funcional, sino unaadaptación satisfactoria a una situaciónradicalmente distinta, proceso en el quelas variables psicológicas juegan un papelcentral.

La importancia de las variables psicoló-gicas en el proceso de adaptación a la dis-capacidad adquirida ha sido reiterada con-tinuamente en la literatura especializada. Siconsideramos además que dicha adapta-ción es un proceso que comienza en elmomento de aparición de la discapacidady continúa durante toda la vida, dicho pro-ceso es un elemento central de la rehabi-litación, tanto durante la fase aguda de lahospitalización como en la adaptación a

EL DAÑO CEREBRAL ORIGINA SECUELAS GRAVES, PERMANENTES Y DE NATURALEZA MULTIDIMEN-SIONAL EN LAS DIFERENTES ESFERAS DE LA VIDA DE LA PERSONA. SU APARICIÓN ES UNA EXPERIEN-CIA TRAUMÁTICA QUE AFECTA A LA PERSONA DE FORMA GLOBAL (FÍSICA, PSICOLÓGICA Y SOCIAL-MENTE),YA QUE JUNTO A LAS SECUELAS COGNITIVAS O LA PÉRDIDA DE FUNCIONES FÍSICAS, MOTO-RAS O SENSORIALES, A MENUDO SE REQUIEREN PROFUNDOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y UNGRAN ESFUERZO DE ADAPTACIÓN TANTO INDIVIDUAL COMO FAMILIAR.

LA IMPORTANCIADEL AFRONTAMIENTO EN ELPROCESO DE ADAPTACIÓNA LA DISCAPACIDADADQUIRIDA

Mª BEGOÑA RUEDA RUIZDOCTORA EN PSICOLOGÍA

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largo plazo. De ahí la importancia de iden-tificar las variables psicológicas relevantespara definir dicho proceso de adaptación yevaluarlo.De hecho, el proceso de adapta-ción ocupa un lugar central en la biblio-grafía y en el interés investigador en psi-cología de la rehabilitación.

En este marco, la psicología de la reha-bilitación se ha beneficiado de la introduc-ción de los presupuestos teóricos de lasteorías del estrés y del afrontamiento parala comprensión de los aspectos psicológi-cos de la discapacidad adquirida. Así, elafrontamiento puede contribuir a la com-prensión de la complejidad de la conductahumana durante el proceso de adaptación,en constante interacción con el ambientey resaltando el papel central de las varia-bles cognitivas en dicho proceso.

Por otro lado, el papel cada día másactivo de las personas con discapaci-dad en su proceso de rehabilitación eintegración supone, también, unademanda creciente de servicios y pro-gramas para la mejora de su calidad devida. Ello plantea nuevos retos a losque la psicología de la rehabilitación ylos profesionales que en ella trabaja-mos tenemos que responder. Unmayor conocimiento de las variablespsicológicas y de los procesos deafrontamiento de la discapacidadadquirida aportará información muyvaliosa para guiar los programas deintervención en esa línea.

AFRONTAMIENTO:FUNCIONES,CLASIFICACIÓNY EFICACIA

Hay evidencia que sugiere que el afronta-miento es un claro mediador de la rela-ción entre la situación estresante y elestado de salud, influyéndolo a través delas respuestas emocionales, conductuales,fisiológicas, hormonales e inmunológicas.

El afrontamiento ha tenido una evolu-ción conceptual y metodológica fruto delos diferentes enfoques que se han utili-zado para su estudio. La descripción de lanaturaleza y las características del afron-

tamiento, así como su definición concep-tual y operativa, han variado dependien-do de la perspectiva adoptada para suestudio y del campo de aplicación en elque se han realizado las investigaciones.

El afrontamiento, constructo de clarasraíces psicodinámicas, surgió cercano aplanteamientos estructuralistas y expli-cativos del yo para evolucionar en sudesarrollo teórico vinculándose cada vezmás a procesos adaptativos del serhumano y del manejo del estrés.

La diversidad en la evolución teóricadel afrontamiento ha dado lugar a múlti-ples definiciones de este constructo.Así,desde los planteamientos tradicionalesafines al modelo biologicista el afronta-miento hace referencia al control delentorno, mientras que el modelo psicoa-nalítico lo contrapone a los mecanismosde defensa. Desde el modelo cognitivo deLazarus y Folkman (1986) el afrontamien-to se define como aquellos esfuerzoscognitivos y conductuales constantemen-te cambiantes que se desarrollan paramanejar las demandas específicas exter-nas y/o internas que son evaluadas comoexcedentes o desbordantes de los recur-sos del individuo. Al predominio delmodelo cognitivo del estrés y el enfoquesituacional en el estudio del afrontamien-to le ha seguido una fuerte defensa de lasdiferencias individuales y el estudio deesta variable desde las teorías de la per-sonalidad, la psicología social y clínica.

Si consideramos el afrontamientocomo una respuesta humana para mane-jar el estrés, las estrategias de afronta-miento tienen dos funciones principalesen las situaciones estresantes: por unlado, la resolución de problemas y, porotro, el control emocional.

La función de RESOLUCIÓN DEPROBLEMAS implica el manejo de lasdemandas internas o ambientales quesuponen una amenaza y descompensanla relación entre la persona y su entor-no, ya sea mediante la modificación delas circunstancias problemáticas omediante la aportación de nuevos recur-sos que contrarresten el efecto aversivode las condiciones ambientales.

ABSTRACT

There are severe, permanent andmultidimensional consecuencesderived from brain injury.Once the person is medicallystable the psichosocial variablesrevealed as very relevant issues inthe adjustment processto the adquired disability.Among these psichological variables,the literature offers evidenceof the important role copingplays in this adjustment process.Rehabilitation Psychologyhas benefited from the introductionof stress theories and copingin the study of the adjustmentto adquired disabilities,in interaction with theenvironmental factors.Coping has two main functionsin the adjustment process,problem solving and emotionalregulation, both functionscontributing simultaneouslyto the psychological wellbeing.There are theoretical,clinical and methodologicalimplications derived fromthe stress perspectivein the rehabilitation context.Thus, disability can be consideredas a stressful situation,with multiple stressors comingfrom the organic and cognitivechanges, the medicaland rehabilitative treatmentsand the social and familysurrounding.The disabilityy is considereda major life event with multiplehassles in the performanceof the daily activities.Research must focus onthe study of the specific copingstrategies of people with braininjury and develop reliableinstruments to evaluatethem in this population.

• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida • • La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •

La función de REGULACIÓN EMO-CIONAL incluye los esfuerzos por modi-ficar el malestar y manejar los estadosemocionales evocados por el aconteci-miento estresante. En términos generales,estos objetivos se pueden conseguir evi-tando la situación estresante, reevaluandocognitivamente el suceso perturbador oatendiendo selectivamente a aspectospositivos de uno mismo o del entorno.

Estas dos funciones no son excluyen-tes, ya que una misma conducta puedeservir para varias funciones.Así, una estra-tegia puede centrarse en la solución delproblema y contribuir a la vez al manejode las emociones. De hecho, existe evi-dencia de que la mayoría de la gente utili-za estrategias de afrontamiento que cum-plen las dos funciones simultáneamente.En nuestro caso, pensemos en una perso-na con daño cerebral durante la rehabili-tación y cómo los diferentes intentos decapacitación, obtención de información oresolución de problemas pueden contri-buir a su bienestar personal.

Frente a las concepciones unidimensio-nales, propias de los teóricos del rasgo,actualmente predominan los modelosque intentan explorar la multidimensiona-lidad del afrontamiento. La clasificaciónmás frecuente es la agrupación de lasestrategias de afrontamiento centradasen el problema y en la emoción propuestapor Folkman y Lazarus (1980), que hablade estrategias de afrontamiento como (1)la confrontación, (2) el distanciamiento,(3) el autocontrol, (4) la búsqueda de apo-yo social, (5) la aceptación de responsabi-lidad, (6) la huida-evitación, (7) la planifica-ción y (8) la reevaluación positiva.

Moos (1995), por su parte, clasifica lasestrategias de afrontamiento según elenfoque del afrontamiento (centrado enla emoción o en el problema) y el tipo deafrontamiento, diferenciando entre elafrontamiento activo (cognitivo o con-ductual) y la evitación.

La cuestión de la eficacia ha sido unapreocupación constante en los estudiossobre el afrontamiento, en un intento poridentificar las estrategias más útiles para elmanejo del estrés y las variables que influ-yen en dicha eficacia. En general, algunasformas de afrontamiento se suelen consi-derar más eficaces que otras: el afronta-miento centrado en el problema versusemoción, el afrontamiento activo frente alpasivo y el afrontamiento de aproximaciónfrente a la evitación o la huida (Lazarus yFolkman, 1986;Aldwin, 1994; Moos, 1995).

Sin embargo, dicha eficacia depende dela interacción de la persona con el ambien-te, presentando gran variabilidad en fun-ción de las diferencias individuales, la situa-ción y el momento. Es decir, lo que es efi-caz para una persona puede no serlo paraotra; lo que es eficaz para afrontar unasituación concreta no es generalizable aotras situaciones; y lo que resultó eficaz enun momento dado, puede no serlo ahora.De ahí la importancia de estudiar de formaespecífica las estrategias de afrontamientoutilizadas en el contexto rehabilitador.

En términos generales se suele aceptarque las estrategias de afrontamiento son efi-caces si contribuyen al bienestar fisiológico,psicológico y social de la persona.La eficaciade las estrategias de afrontamiento descan-sa en su habilidad para manejar y reducir elmalestar inmediato,así como en sus efectos

a largo plazo, en términos de bienestar psi-cológico y en el estado de salud.

AFRONTAMIENTO,REHABILITACIÓNY DISCAPACIDADADQUIRIDA

La bibliografía al uso muestra cómo en elámbito de la salud han existido las mismastendencias que en el estudio del afronta-miento en otras facetas de la experienciahumana. Por un lado se han intentadodescribir estilos generales de afronta-miento de la enfermedad y, por otro lado,se han realizado esfuerzos por estudiarlas estrategias concretas utilizadas paraafrontar diferentes enfermedades.

El poder explicativo que el afrontamien-to ha demostrado en el área de la salud ysu papel central en el estudio de las enfer-medades crónicas, mostrado por Burish yBradley (1983) y Pelechano (1992, 1999)ha promovido su incorporación al estudiode las personas con discapacidad. Así, labibliografía muestra una creciente presen-cia del afrontamiento en las publicacionessobre las personas con discapacidad y laadecuación de la aplicación de la perspec-tiva del estrés para su estudio.

Sin embargo, en la psicología de la reha-bilitación no ha existido un desarrollo teó-rico ni una investigación sistemática delafrontamiento. Más bien, se ha producidoun traspaso de ideas, conceptos e instru-mentos de evaluación del afrontamiento alestudio de las personas con discapacidad,sin que se haya visto complementado conesfuerzos de validación empírica.

En general, podemos hablar de unaevolución del estudio del afrontamientode la discapacidad hacia el modelo de lasdiferencias individuales, caracterizada ini-cialmente por la presencia del enfoquepsicodinámico y la convergencia teóricacon el modelo de las etapas. No seráhasta finales de la década de los ochentay comienzo de los años noventa cuandose introduzca el modelo cognitivo delestrés y su definición de afrontamientoen la investigación de las personas condiscapacidad como la entendemos

“Una vez garantizada la supervivencia,

la rehabilitación se dirige a minimizar las

limitaciones funcionales, a conseguir el mayor

grado de autonomía posible en el desempeño

de las actividades de la vida diaria y a

maximizar la calidad de vida de la persona”

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actualmente y evaluado a través de ins-trumentos estandarizados.

Aunque su investigación ha sido menorque en el área de la salud, la bibliografíamuestra la influencia del afrontamiento enlas explicaciones de los procesos psicológi-cos de adaptación a la discapacidad, tantoen la utilización de terminología como en elreconocimiento de la naturaleza estresantede la discapacidad física adquirida.

En la TABLA 1 presentamos los dife-rentes elementos que componen la natu-raleza estresante de la discapacidad adqui-rida en torno a tres conceptos: las fuentesde estrés, la naturaleza mixta del sucesoestresante, como suceso vital mayor y susestresores diarios, y la dimensión objetivi-dad - percepción subjetiva.

En esta situación nueva para la personaque supone la discapacidad adquirida, deaparición repentina y frecuentementetraumática, las demandas estresantes pue-den provenir de diferentes fuentes, comoson (1) su propio organismo y los cambiosexperimentados ante la aparición del dañocerebral, (2) la situación hospitalaria y los

tratamientos médicos a los que se vesometida y, (3) el entorno social en el quese encuentra inmersa, siendo de especialrelevancia la familia y las actitudes.

Dada la amplitud del impacto de unadiscapacidad adquirida como el dañocerebral y la permanencia de sus secuelas,su naturaleza estresante procede tantodel hecho de ser un suceso vital mayorcomo de los estresores diarios presentesdurante la rehabilitación, en el proceso deadaptación y en las actividades de la vidadiaria. Por ello, el afrontamiento del dañocerebral se podría estudiar de muchasformas, con un enfoque general o centra-do en parcelas específicas del proceso deadaptación (por ejemplo, las limitacionesde movilidad, los problemas de memoria,la posible dependencia funcional, los cam-bios en la sexualidad, las complicacionesmédicas, la actitud social, la vivencia per-sonal de estas situaciones, etc).

La literatura sobre el afrontamiento de ladiscapacidad adquirida se ha centrado en elestudio de su afrontamiento general, comoun suceso vital mayor, con un predominio

de estudios durante la fase aguda de larehabilitación. Es necesario complementardicha información con estudios longitudina-les y de seguimiento a lo largo del tiempo.

APORTACIONESDEL AFRONTAMIENTOAL ESTUDIO DEL PROCESODE ADAPTACIÓNA LA DISCAPACIDADADQUIRIDA

La aplicación de las teorías del estrés alestudio de la discapacidad adquirida y suconsideración como una situación estre-sante tiene implicaciones en el enfoque deestudio del proceso de adaptación, tanto anivel teórico como clínico y metodológico.

Las aportaciones teóricas están pre-sentes en la concepción del proceso deadaptación en función de su naturalezaestresante y la consiguiente despatologiza-ción de su estudio, ampliando las variablesde estudio y superando enfoques reduc-cionistas centrados en la depresión o lostrastornos de personalidad.

Así, la adaptación se explica en términosde adecuación entre las demandas de lasituación y las capacidades de la persona eninteracción con el ambiente, haciendo hin-capié en los esfuerzos cognitivos y conduc-tuales, y su eficacia para manejar el estrés.Desde esta perspectiva, la adaptación es unproceso individual, dinámico, multidimen-sional y no una secuencia única de etapas.

Las investigaciones sugieren la inade-cuación de la perspectiva que defiende lanecesidad de alteraciones psicológicas enla persona con discapacidad adquirida,para proponer el estudio de la discapaci-dad como un suceso vital traumático alque la persona se enfrenta con sus recur-sos personales y ambientales, desde laperspectiva de la conducta humana máso menos eficaz. Así, la depresión puedeentenderse como una conducta reactiva,presente o no, ante las demandas de unasituación estresante como es la apariciónde la discapacidad y cuya presenciadepende de múltiples factores y no de lalesión en sí misma. Su dependencia de lasvariables del entorno hospitalario o del

• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •

TABLA 1: La naturaleza estresante de la Discapacidad Adquirida.

manejo de la información, así como surelación con otras variables psicológicasreduce su protagonismo y su necesariapresencia en el proceso de adaptación.Entre las variables psicológicas que expli-can las diferencias individuales en el pro-ceso de adaptación, el afrontamiento, eninteracción con las variables de persona-lidad y el locus, juega un papel importanteen la aparición, el curso o la ausencia dela depresión, como muestran de formareiterada las investigaciones.

La perspectiva de los estudios delestrés promueve la introducción de nue-vos indicadores para la comprensión delas reacciones emocionales en el estudiodel manejo del estrés asociado a la apa-rición de la discapacidad adquirida. Laadaptación no se operativiza sólo comola ausencia de sintomatología de depre-sión, sino que puede incluir medicionesde ansiedad, de emociones positivas, defuncionamiento social, de calidad de vida,de percepción de bienestar y de las estra-tegias de afrontamiento utilizadas.

De igual forma, la negación, otro de losconceptos clave en las teorías de las eta-pas de la adaptación a la discapacidadadquirida, no se estudia como mecanismopatológico sino como estrategia de afron-tamiento, como muestra su frecuentepresencia en los cuestionarios de evalua-ción. Desde la perspectiva del estrés, lanegación es una conducta que la personautiliza para afrontar la incertidumbre yprocesar la información durante el proce-so de rehabilitación, en la línea de la adap-tación cognitiva de Taylor (1983).

Así mismo, frente a modelos teóricoscentrados en buscar la personalidadcaracterística de las personas con disca-pacidad o los trastornos de personalidadasociados a su aparición, las teorías delestrés dirigen la atención hacia el papelde las variables de personalidad en la uti-lización de las estrategias de afronta-miento para manejar el estrés derivadode la aparición de dicha discapacidad.

Esta perspectiva de estudio de la adap-tación a la discapacidad adquirida tieneimplicaciones prácticas y lleva implícitoel reconocimiento del protagonismo de la

persona en el proceso de adaptación, detal forma que no es un mero agente pasi-vo de la sucesión temporal de etapas,sino un agente activo en la tarea de opti-mizar su autonomía personal y su calidadde vida. De igual forma, la importanciaatribuida a los factores ambientales ysociales libera a la persona con discapaci-dad adquirida de una carga pesada que haguiado durante mucho tiempo la prácticaprofesional, la responsabilidad del éxitoen el proceso de adaptación. Consecuen-temente, en el área de la intervención clíni-ca, los profesionales son agentes rehabili-tadores, promotores de estrategias deafrontamiento eficaces y del sentido decontrol en los pacientes, en su tarea deofrecer apoyo durante la rehabilitación yfacilitar el proceso de adaptación.

Junto a las aportaciones teóricas y clí-nicas que hemos señalado, los estudiosdel afrontamiento han promovido tam-bién la introducción de nuevos instru-mentos que permiten avanzar en la ope-rativización del proceso de adaptacióna la discapacidad adquirida.A los cuestio-narios tradicionalmente utilizados(depresión, personalidad, etc) se sumanahora las herramientas creadas para laevaluación de las estrategias de afronta-miento utilizadas para manejar el estrés.

Ahora bien, estas aportaciones delafrontamiento al estudio del proceso deadaptación a la discapacidad adquirida plan-tean,a su vez,nuevos retos e interrogantes.Así, es necesario estudiar de forma especí-fica el afrontamiento de los diferentes gru-pos de personas con discapacidad, entreellas las personas con daño cerebral.

También se ha puesto de manifiesto laimportancia de atender a la validez delos cuestionarios utilizados para la eva-luación del afrontamiento en las perso-nas con discapacidad. En este sentido, elestudio del afrontamiento en las perso-nas con daño cerebral requiere de lavalidación de cuestionarios generales deafrontamiento para dicha población, en lalínea del trabajo realizado por Moore yStambrook (1994), o de la creación decuestionarios específicos para evaluardicha variable en este colectivo. •

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• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •

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• La Rehabilitación Neuropsicológica del Daño Cerebral •

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LA REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICADEL DAÑO CEREBRAL

MARÍA JESÚS BENEDET

PROFESORA TITULARDE UNIVERSIDAD.

FACULTAD DE PSICOLOGÍA.UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

DE MADRID litación, que Wilson (1997) clasifica encuatro tipos:

1- En primer lugar, está el enfoquetradicional, que consiste en hacerque el paciente practique una seriede ejercicios y tareas del tipo de lasque fracasó en los tests. Este es elenfoque de aquellos cuadernillosestándar que tanto se utilizaronentre nosotros para la “rehabilita-ción de la dislexia”. Hoy los hay pararehabilitar cualquier supuesta fun-ción cognitiva y pueden tener sopor-te de vídeo, de diskette o de CD.2- Un segundo enfoque es el que sebasa exclusivamente en losmodelos de la neuropsicología cog-nitiva: se determina qué componen-te (o componentes) del sistemacognitivo del paciente es el que estádañado y cómo lo está. Si el compo-nente dañado está simplementedebilitado, el paciente realiza unaserie de ejercicios encaminados areforzarlo o a utilizarlo del modomás eficaz; si no parece recuperable,se le ejercita en el uso de estrategiascompensatorias de la función delcomponente dañado.3- Un enfoque diferente es el que“combina la teoría y la práctica dela neuropsicología cognitiva, de lapsicología cognitiva y de la psicologíaconductual” (Wilson, 1997, p. 490).4- Por último, estaría el enfoqueholístico, que, además de ocuparsede las funciones cognitivas, atiende alas variables no cognitivas del la per-sonalidad del individuo.

Los dos primeros enfoques se centranen el trabajo del rehabilitador con elpaciente, en el despacho de aquel o enuna prolongación de éste, en términosde “deberes”. En el caso de los dos últi-mos enfoques (cuya combinación mutuasugiere Wilson), el paciente es rehabilita-do en su vida cotidiana.

El enfoque tradicional tenía por metaelevar el perfil de puntuaciones delpaciente en los tests, aunque (debido aque estos métodos estaban ideados almargen de la teoría) no se supiera el porqué de esos resultados, y aunque éstosno tuvieran repercusión alguna en la vidacotidiana del paciente (incluida la escola-ridad, el rendimiento profesional o laadaptación a la vida familiar). Sin embar-go, el neuropsicólogo cognitivo sabe queel objetivo de la rehabilitación no es quemejoren los perfiles, sino que mejorenlos pacientes. Dicho en otros términos,nuestro objetivo no es rehabilitar perfilessino rehabilitar pacientes. El enfoque dela rehabilitación neuropsicológica res-tringida al trabajo con los componentesdel sistema cognitivo del paciente en eldespacho del experto, tiene por metalograr el patrón funcional óptimo posiblede ese sistema cognitivo, dadas las con-diciones presentes de ese cerebro. Peroel neuropsicólogo cognitivo con expe-riencia clínica sabe que la rehabilitacióndel sistema cognitivo de un paciente essólo una parte de la rehabilitación delpaciente y que de lo que se trata es, denuevo, de la rehabilitación del paciente.Uno y otro enfoque tienen pocas proba-

bilidades de que sus logros, aunque seanexcelentes en el despacho del neuropsi-cólogo, puedan generalizarse a las situa-ciones de la vida cotidiana. Es decir, tie-nen pocas probabilidades de conseguirrehabilitar a los pacientes.

En cambio, los otros dos enfoquesestán profundamente orientados a lograrla generalización de los aprendizajes en lavida cotidiana. El enfoque combinadocorresponde a la metodología de trabajopropuesta y practicada por Wilson (véase,entre otros,Wilson,1996). Está fundamen-talmente orientado al tratamiento de lasdisfunciones cognitivas del paciente,mediante el tratamiento de la manifesta-ción de esas disfunciones en su vida coti-diana. Los aspectos no cognitivos de lapersonalidad no se abordan directamente.El enfoque holístico, por su parte, corres-ponde a la metodología de trabajo pro-puesta y practicada por Diller, Ben-Yishayy Prigatano (véase, Diller, 1987, 1994; Ben-Yishay, 1996; Ben-Yishay y Prigatano,1990). En este enfoque, el objetivo princi-pal de la rehabilitación es el de lograr queel paciente y su familia tomen concienciade la nueva identidad de aquel, la asumany la acepten, a fin de que uno y otros pue-dan formularse unas expectativas realistas,que eviten sentimientos de frustración.Para ello, han de comenzar por adquirirplena conciencia, tanto de sus posibilida-des como de sus limitaciones (aceptación)y de las repercusiones que esas limitacio-nes tienen en las personas de su entorno(empatía). Es decir, no se trata sólo de queel paciente reconozca, comprenda y acep-te sus limitaciones, sino además de quecomprenda las reacciones y la actitudhacia ellas de las personas que le rodean;que comprenda, por ejemplo, la reacciónde extrañeza (o, incluso de rechazo) de undesconocido al que le pregunta algo conuna actitud anómala (determinada por susdéficit motores) o con una expresión ver-bal inusual (determinada por sus déficit delenguaje). Parte importante de esta meto-dología de la rehabilitación es el entrena-miento del paciente en habilidades deautocontrol y en otras habilidades sociales

“El neuropsicólogo cognitivo

con experiencia clínica sabe

que la rehabilitación cognitiva

de un paciente se ha de hacer trabajando,

desde el principio, con las actividades

habituales de ese paciente

en su vida cotidiana”

P or ello, sus métodos derehabilitacion, excelentesen sí, no calaron en el mun-do occidental. Ni siquiera

calaron a través del centro de rehabili-tación creado en Dinamarca por Anne-Lise Christiansen, que se formó directa-mente con Luria. Sólo cuando la neu-ropsicología adoptó el paradigma delprocesamiento de la información (esdecir, cuando la neuropsicología se hizo“cognitiva”), allá a comienzos de losaños setenta, y, especialmente, cuandoeste enfoque de la neuropsicología

comenzó a llegar a la clínica, a principiosde los años ochenta, los intentos derehabilitar a los pacientes neuropsicoló-gicos pasaron progresiva, pero muyrápidamente, de ser intentos aislados(no necesariamente basados en la neu-ropsicología cognitiva) a constituir unapráctica habitual.

MÉTODOSDE REHABILITACIÓN

En la actualidad nos encontramos conuna proliferación de métodos de rehabi-

LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRALSE INICIA EN LA ANTIGUA UNIÓN SOVIÉTICA Y NOS LLEGA AOCCIDENTE A TRAVÉS DE LA TRADUCCIÓN, EN 1963, DE LA OBRADE LURIA (1948). SIN EMBARGO, LA OBRA DE LURIA Y SUS COLA-BORADORES,AUNQUE BASADA EN UNA INCREÍBLE CREATIVIDAD,Y ANCLADA EN UN NO MENOS INCREÍBLE SENTIDO COMÚN, NOTIENE DETRÁS UN INVESTIGACIÓN EXPERIMENTAL, QUE PERMITATRANSMITIRLA.

ABSTRACT

Neuropsychological rehabilitationadresses to those individualssustaining brain damage,no matter its ethiology,as far as it is not a degenerative one.It is the main contentionof this paper to signal out that:a) the object of such rehabilitationis the patient himself and not suchor such cognitive or afective func-tion, andb) its goal is to help the patientto adapt to his environmentas best as his braincondition allows him to.This goal requires both tointegrate the rehabilitationprocess into the patient’severyday life, and to integratethe patient’s family intothe rehabilitation process.

PALABRAS CLAVE

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICAREHABILITACIÓN COGNITIVA

DAÑO CEREBRAL

RO 28-51 29/11/02 18:29 Página 28


compensatorias de sus déficit, de modoque pueda relacionarse consigo mismo ycon los demás en consonancia con sunueva identidad. Esto se lleva a cabomediante sesiones de grupo que se inspi-ran, en parte, en las técnicas tradicionalesde “dinámica de grupos”, incluyendo la psi-coterapia. El entrenamiento de los déficitcognitivos del paciente ocupa un lugarimportante, pero se hace a través del tra-bajo con las variables indicadas.

El enfoque combinado se dirige, sobretodo, a pacientes neuropsicológicos queno están (al menos todavía) en condicio-nes de reintegrarse a la vida escolar olaboral. El enfoque holístico se dirige aaquellos pacientes que, habiendo sidorehabilitados (o no estando tan afecta-dos), están a punto de reintegrarse a lavida escolar o laboral. Incluso, esta reha-bilitación se prolonga durante las prime-ras etapas de esa reintegración.

Un buen criterio para diferenciar losacercamientos a la rehabilitación neu-ropsicológica es la clasificación que haceWilson (1997) de las secuelas del dañocerebral, basándose en un marco con-ceptual establecido por la OMS en 1980:

• Deterioros. Hace referencia al dañocerebral propiamente dicho y a sus con-secuencias sobre la función psíquica(cognitiva o afectiva). Se refleja en pun-tuaciones bajas en los tests.

• Discapacidades. Son los problemasparticulares (causados por los deterio-ros) con los que se enfrentan el pacien-te y sus cuidadores en la vida cotidiana.Por ejemplo, el paciente no puede salirsólo de casa porque se desorienta, ocrea problemas de convivencia porqueno es capaz de controlar su conducta ode comprender las situaciones.

• Desventajas. Son los impedimentosque sufre el paciente, debidos a la faltade adecuación del entorno a sus disca-pacidades. El ejemplo más claro es el delas barreras arquitectónicas.

Los dos primeros enfoques discuti-dos aquí, están encaminados a tratar losdeterioros, por lo que la eficacia de susprogramas de rehabilitación se mide entérminos de la elevación del perfil delpaciente en los tests; por ejemplo, deuna mejor puntuación en un test dedenominación de objetos. Ahora bien,esta eficacia puede tener escasas conse-cuencias para el paciente, su familia y suscuidadores, a menos que las habilidadesverbales del paciente hayan mejoradocomo consecuencia. En cambio, el obje-tivo último de los otros dos enfoques dela rehabilitación neuropsicológica men-cionados es tratar las discapacidades (loque implica, desde luego, tratar los dete-rioros), y su eficacia ha de ser evaluadaen términos de cuánto ha disminuido ladiscapacidad experimentada por elpaciente (p.ej., cuánto ha disminuido suolvido de tomar la medicación o sucapacidad de comprender y de partici-par en las situaciones de la vida fimiliarcotidiana). Es decir, cuánto se han bene-ficiado de la rehabilitación el paciente ysus cuidadores (familia y terapeutas). Enotros términos, lo que se espera de losneuropsicólogos cognitivos es que tra-ten discapacidades y no sólo deterioroso, al menos, demostrar que el trata-miento de un deterioro conlleva lareducción de una discapacidad. El neu-ropsicólogo cognitivo con experienciaclínica sabe que la rehabilitación cogniti-va de un paciente se ha de hacer traba-jando, desde el principio, con las activi-dades habituales de ese paciente en suvida cotidiana. En este sentido, no son

rehabilitables aquellos pacientes a losque se les da todo hecho.

Pero la rehabilitación de un pacientetampoco se puede hacer sin la rehabilita-ción de su entorno familiar. Esta rehabilita-ción no tiene nada que ver con la infor-mación que se pueda proporcionar a lafamilia en una o más entrevistas o median-te folletos o vídeos. La presencia más omenos repentina de una paciente neurop-sicológico en una familia es un aconteci-miento demasiado grave para que nadiepueda procesarlo por esos medios.De ahíque las familias suelan llegar diciendo (apesar de esas charlas, folletos y vídeos)que nadie les ha informado de lo que lepasa al paciente. Sencillamente, no lo hanprocesado. Este procesamiento sólo pue-de tener lugar progresivamente, a lo largode sesiones personalizadas y periódicas,integradas en el plan de tratamiento delpaciente. En ellas, no sólo se les ayuda aprocesar la condición mental (y, con ella, laconducta) del paciente, las repercusionesde esa condición mental en su vida coti-diana y lss cambios de una y otras a lo lar-go del tratamiento, sino que,además, se lesentrena a colaborar con el tratamientomediante una conducta adapatada a dichacondición mental.Y todo ello sin los fuer-tes sentimientos de culpa y la ansiedadque suelen generar los folletos y los víde-os no personalizados, y que sólo puedenempeorar las cosas.

Un interesante enfoque, en el que hetenido la gran suerte de formarme,es el quese praticaba entonces en el Greenery Reha-

bilitation Center, de Brighton (Massachu-setts), y que podríamos denominar “enfo-que integrativo”. Por un lado, cada uno delos especialistas del equipo (logopedas, fisio-terapeutas, terapeutas ocupacionales, tera-peutas del ocio, educadores especiales) lle-vaba a cabo una rehabilitación, en su despa-cho, de los deterioros del paciente. Por otrolado,esos mismos especialistas,se ocupabande que el paciente transfiriera los resultadosde ese entrenamiento a todas y cada una delas actividades de su vida cotidiana,dentro yfuera del centro (incluyendo el trabajo delpaciente con los otros especialistas, en eldespacho de cada uno de éstos), rehabili-tando, así, sus discapacidades.Todo el trabajose hacía en equipo, bajo la coordinación delneuropsicólogo y en estrecha colaboracióncon el equipo médico que, por su parte, seocupaba de coordinar directamente la reha-bilitación física, propiamente dicha. En efec-to, ambas rehabilitaciones (neuropsicológicay física) se llevaban a cabo con una integra-ción mutua. Enfermeros, cuidadores y hastael servicio de limpieza participaban de esalabor de equipo, lo que es especialmenteimportante (por ser imprescindible) en vis-tas a la aplicación de programas de modifi-cación de conducta, tan frecuentementenecesarios en rehabilitación neuropsicológi-ca.Todo ello se acompañaba de una laborparalela con la familia del paciente,en la quela totalidad del equipo trabajaba bajo lacoordinación de una asistente social. Estalabor incluía (además de adecuar la viviendapara evitar las desventajas que pueda plante-ar al paciente) preparar a la familia y al gru-po social (con frecuencia religioso) para lareinserción del paciente en ellos.

Aunque la rehabilitación neuropsicoló-gica de un paciente no puede, en ningúncaso, quedarse en la rehabilitación de susfunciones cognitivas, ha de partir de esarehabilitación cognitiva, ya que de cómopercibimos y procesamos la informaciónque nos llega del entorno depende cómoreaccionamos a ese entorno y actuamossobre él. Por ello, el primer paso parapoder establecer un programa de rehabi-litación consiste en llevar a cabo una eva-luación y un diagnóstico neuropsicológi-

cos sofisticados, que especifiquen el déficiten términos de qué componentes preci-sos del sistema cognitivo del pacienteestán dañados y cómo lo están (Benedet,2002). El resultado será un mapa estáticodel sistema cognitivo del paciente. Sinembargo, los procesos de rehabilitaciónson dinámicos por naturaleza.Por ello,parallevar a cabo una rehabilitación, es precisosaber, además, cómo se puede modificar lafunción de cada componente del sistema;es decir, cómo se puede entrenar la fun-ción del componente dañado para que serecupere, o cómo se pueden entrenar lasfunciones de los componentes preserva-dos para que asuman funciones que per-mitan compensar la de aquel. Para ello serequieren modelos de aprendizaje paracada uno de los componentes del sistemacognitivo (Baddeley, 1993). Estos modelosestán siendo elaborados dentro del enfo-que de las denominadas redes neurales(véase McLeod, Plunkett y Rolls, 1998; Ellisy Humphreys, 1999; Vallar, 1999). Sinembargo, aún es pronto para que poda-mos beneficiarnos de ellos en la clínica.Entretanto, los expertos en rehabilitación,partiendo de un buen mapa cognitivoestático de cada paciente, han de ir utili-zando, con su mejor sentido común y sucomprensión de cómo responde cadapaciente a ellos, los conocimientos quehoy nos ofrecen la psicología cognitiva y laneuropsicología cognitiva. Y, desde luego,han de ir incorporando los resultados delas investigaciones con los nuevos mode-los dinámicos, a medida que aquellos vanestando disponibles. •

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• McLeod, P. Plunkett, K. y Rolls, E.T.(1998). Introduction to connectionistmodelling of cognitive processing.Oxford: Oxford University Press.

• Vallar, G. (1999).The methodologi-cal foundations of neuropsychology.En F. Dennes y L. Pizzamiglio,Handbook of clinical and experimentalneuropsychology. Londres: GuilfordPress. pp. 95-131.

• Wilson, B. (1997). Cognitive rehabi-litation: How is it and how it mightbe. Journal of the InternationalNeuropsychological Society, 3, 487-496.

• La Rehabilitación Neuropsicológica del Daño Cerebral •

“El primer paso para poder establecer

un programa de rehabilitación consiste en

llevar a cabo una evaluación y un diagnóstico

neuropsicológicos sofisticados, que

especifiquen el déficit en términos de qué

componentes precisos del sistema cognitivo

del paciente están dañados y cómo lo están”

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• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •



E n 1808 Gall y Spurzhemin yaidentificaron una localizaciónconcreta que ellos pensabanfavorecía la habilidad mate-

mática ( Grafman; 1988).En 1808 Gall y Spurzhemin ya identifi-

caron una localización concreta que ellospensaban favorecía la habilidad matemá-tica ( Grafman; 1 988).

La primera investigación sistemáticade desórdenes en el cálculo data de1919 y fue realizada por Henschen, quiendirigió una investigación con 110 pacien-tes con lesión cerebral, posteriormenterealizó otros trabajos, estudiando la apa-rición conjunta de problemas en la lecto– escritura y en el cálculo. Este autor fueel que adjudicó el término de ACALCU-LIA para los daños específicos del cálcu-lo, ( Calculation cap. 12).

El concepto de acalculia fue redefinidopor Berger en 1926 que hace una de lasprimeras clasificaciones de los trastornosde cálculo distinguiendo entre ACALCU-LIA PRIMARIA Ó PURA que no está rela-cionada con otros trastornos cerebrales yACALCULIA SECUNDARIA que se da en

pacientes que tienen trastornos de aten-ción, pérdida de memoria a corto o largoplazo, trastornos de lenguaje incluida laafasia, alexia y agrafia en los números.

Más tarde Hécaen en 1962 desarrollóun sistema que tuvo una amplia acepta-ción, y que incluía: ACALCULIA CONALEXIA Y AGRAFIA PARA NÚMEROS /que podría acompañarse de afasia y otrosdéficit cognitivos, y donde las operacionesaritméticas se encuentran afectadas poruna falta de capacidad de leer ó escribirnúmeros). ACALCULIA CON DÉFICITVISUOSPACIALES (tales como pérdida dealineación de los números,neglect ó inver-sión de números, y ANARITMETIA (en laque el trastorno de cálculo está asociadocon otro tipo de déficits de cálculo).

Tradicionalmente los trastornos del cál-culo han sido asociados con afasia, sinembargo hay publicaciones de casos deacalculias sin presentar déficits del lenguaje.

A partir de este momento son muchoslos estudios e investigaciones que se hanllevado a cabo en el ámbito de las habili-dades del cálculo.A pesar de que los pro-blemas del cálculo adquiridos presentan

una magnífica oportunidad para estudiarel sistema cognitivo - funcional, ha costa-do tomarlo como objetivo concreto delas investigaciones, ya que tradicionalmen-te se ha estudiado como algo periférico alas áreas fundamentales de la neuropsico-logía tales como el lenguaje y la memoria,sin embargo hemos de tener presenteque es un proceso complejo y que preci-sa la intervención de multitud de habilida-des, por lo que es fundamental compren-der primero los elementos del cálculo,números y signos después ejecutar laoperación y por último recuperar la pala-bra que corresponde al número para daruna respuesta correcta.

Guttman (1936), propone que laescritura de los números y su lecturason procesos independientes, siendo laestimación de la magnitud un precursorde las habilidades aritméticas. Cohn(1961) presenta varios casos cuyos pro-blemas en el cálculo eran totalmentediferentes, encontrando dos subtipos de

errores, en un grupo éstos eran conside-rados como un déficit del recuerdo y unsegundo grupo de pacientes que mostra-ban acalculia secundaria.

Incluso en el psicoanálisis han intenta-do identificar las causas de la discalculiaen el desarrollo, como por ejemplo lostrabajos de Vereecken, (1965), que estudianiños tratados psicodinámicamente y quepresentan este déficit, defendiendo queexisten fantasias inconscientes que estánasociadas a todos o a unos pocos núme-ros e interfieren en su propia manipula-ción, sin embargo la mayoría de la orien-tación de la neuropsicología no conside-ran explicaciones psicodinámicas paraexplicar la discalculia ( Grafman, 1988).

En 1962 Kinsbourne y Warrington des-criben pacientes que vieron con el Síndro-me de Gerstman, síndrome al que dedica-remos unas letras por su especificidad.

“En 1924 Josef Gertsman describió elcaso de un paciente que aun siendo capazde identificar partes de su cuerpo, no

podía indicar exactamente cuales de susdedos habían sido tocados por el exami-nador . Denominó a esta dificultad “agno-sia digital” y lo interpretó como un tras-torno circunscrito del esquema corporal.En 1927 informó de otros dos pacientes,en los que junto a la agnosia digital, apare-cía también agrafia. Gerstman consideróque se trataba de un nuevo síndrome.Pos-teriores observaciones clínicas llevaron aeste autor , tres años después, a comple-tarlo con dos síntomas más: La desorien-tación derecha - izquierda y la acalculia.Apartir de este momento, dicha tetrada -agnosia digital, agrafia, desorientaciónderecha – izquierda, y acalculia – ha veni-do denominándose “síndrome de Gers-tman” (Navarredonda Gómez 1995).

Los pacientes descritos por Kins-bourn y Warrington presentaban unadiscalculia que se caracterizaba por equi-vocar las figuras mientras la recupera-ción del número era relativamente evita-da (Grafman (1988).

Benton en 1962 también encuentraque la discalculia está frecuentementeasociada al resto de características quepresenta el síndrome de Gerstman, ypiensa que en pacientes que padeceneste síndrome tienen déficits visuoespa-ciales y de cálculo.

Hecaen y Ajuriaguerra en 1964encuentran que la acalculia es un déficitasociado con igual frecuencia al dañocerebral tanto de hemisferio derechocomo izquierdo, dividiendo la acalculiaen tres tipos básicos:

1- espacial asociada a síntomas clási-cos del hemisferio derecho (neglect,apraxia y anogsia).2- desórdenes en la lectura denúmeros asociados con alexia, apra-xia, agnosia y afasia.3- anaritmetia asociada con apraxiapara el vestido y afasia.

Benson y Weir (1972) estudiaron pacien-tes con anaritmetia adquirida que no evi-denciaban desórdenes visuoespaciales.

Benson y Denckla en 1969 presenta-ron a dos pacientes con parafasia verbalque lo muestran como causa del déficitde cálculo.

ACALCULIAS:UNA REVISIÓN SOBREINVESTIGACIÓN Y MODELOS

LAS HABILIDADES DE LA ARITMÉTICA BÁSICA SON UTILIZADASPOR TODAS LAS PERSONAS EN LA VIDA DIARIA, SIENDO NECESA-RIAS PARA MULTITUD DE ACTIVIDADES, ASÍ SABER Y PODER CON-TAR, SUMAR Ó MULTIPLICAR SE HACE IMPRESCINDIBLE PARA ELMANEJO DEL DINERO, EL CALENDARIO, LA MEDICIÓN DEL TIEMPO,INCLUSO PARA SABER EL DOMICILIO DONDE HABITAMOS, QUENORMALMENTE ESTÁ IDENTIFICADO CON UN NÚMERO. DEBIDOA ESTO, ES MUY INTERESANTE INVESTIGAR LOS PROBLEMAS DECÁLCULO QUE APARECEN EN LOS CEREBROS DAÑADOS Y CUYASCONSECUENCIAS SON MUY NEGATIVAS PARA LA AUTONOMÍA DELAS PERSONAS QUE LOS POSEEN, PUDIENDO SERVIR ESTA INVES-TIGACIÓN PARA TENER MÁS CONOCIMIENTOS DE DICHAS HABI-LIDADES Y POR ENDE POSIBLEMENTE PODER APORTAR LAS BASESQUE PUEDAN SUSTENTAR ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO YFACILITAR ASÍ LA VIDA DE LAS PERSONAS CON DAÑO CEREBRAL.

ABSTRACT

There has been great progress onthe studies of acalculia, starting withthe definition of the term“acalculia” anthe first researchesabout the difficulties in calculating;there are several lines of research.What this report pretends is tocarry out a reviw of the mainauthors’ publications who havebeen working on this area , givingspecial relevance to the need ofhaving a theoretical pattern as areference in order to make anyrehabilitation treatment, as well asdeveloping researches.According to this and with a wideview of the hardest studied thems,as far as acalculia is concerned theaim is to reinforce new researchesto develop the main mysteriesaround this deficit which affects tobrain damage patients and which hasan enormous importance forrestoring significant fuction to peo-ple affected by brain damage in theirevery day life.

INMACULADA GÓMEZ PASTOR

NEUROPSICÓLOGADIRECTORA GERENTE

DEL CRMF DE MADRID (IMSERSO)

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Roeltgen y colaboradores en 1983presentan a un paciente con un Síndromede Gerstman puro, con una lesión focalen el lóbulo parietal izquierdo, siendo ladiscalculia su síntoma más importante.

Grafman y colaboradores examinanlas características cuantitativas y cualita-tivas de la ejecución del cálculo utilizan-do tests estandarizados desarrolladospor Boller y Faglioni.

Existen varios estudios con daño en elhemisferio derecho que permite obser-var la intervención de este hemisferio enel cálculo ( Leleux et al 1979, Ruffieux etal 1984, Ojeman, 1974).

A lo largo de las investigaciones sobreel cálculo se puede distinguir entreconocimientos de los procedimientos dela aritmética, que son las operacionesnecesarias para realizar un cálculo, y elconocimiento de los hechos aritméticosque son las combinaciones de vocabula-rio y números (p.e. 3x3=9, 4+5=9,10-1=9). Hay una dispersa evidencia deldaño selectivo de los procedimientosaritméticos, sin embargo la evidencia deldaño en los hechos es más segura.

Dentro de las investigaciones cuyo obje-to de estudio es la acalculia hay una líneadedicada a las discalculias en el desarrollo,bastante menos desarrollada que la relativaa la dislexia y a la agrafia , quizá porque sufrecuencia de aparición es menor.Son ejem-plos de autores dedicados a este temaWizel (1904), Guttmann (1936), Cohn(1968), ó Kosc (1070,1974,1979,1981) quepresentó un modelo de discalculia de des-arrollo basado en el análisis neuroconduc-tual de Luria. Slade y Russell en 1971 apor-tan que la discalculia en el desarrollo puedeser un déficit aislado y no tener su causa enuna carencia mental general. Rosenberg yJeffery en 1987 concluyeron que los déficitsde planificación y organización pueden jugarun papel muy importante en las dificultadesde la tarea de emparejar. Temple en 1987aplicó métodos utilizados para la discalculiaadquirida en niños con discalculia.

Como contrapartida haremos unpequeño repaso a los estudios realizadoscon pacientes con demencia, en los que seobserva un declive progresivo en el pro-

cesamiento de los números y del cálculoWeingarter et al., 1983; Martín y Feido1983; Grober et al 1985, Grafman et al.,1988; han estudiado pacientes con Alzhei-mer, aplicando tests de procesamiento denúmeros y de cálculo encontrando comoperdían paulatinamente funciones de pro-cedimiento, apareciendo frecuentementeerrores tanto en el procesamiento numé-rico como en el cálculo, errores de sinta-xis y léxicas. ( Grafman, 1988).

Ashcraft y Battaglia en 1978, estudianel tiempo de reacción en adultos a losque se les presentan una tarea de elec-ción verdadero/falso en sumas sencillas,presentando el modelo de cálculo queGroen y Parkman sugieren en el año1972, y que se resume en que las sumasconsisten en dos procesos.

Dahmen y colaboradores en 1982publican un estudio sobre desórdenes delcalculo, en pacientes afásicos analizandolos componentes espaciales y visuales,concluyendo que la deficiencia en la visua-lización espacial juega un importantepapel en los desórdenes del cálculo depacientes con afasia de Wernicke.

Grafman, Passafiume, Faglioni, y Boller en1982 investigan acalculias en pacientes condaño cerebral focal, concluyendo que lospacientes con daño en ambos hemisferiostienen una ejecución mucho peor que loscontroles, y que los hemisferios izquierdospresentan muchos más errores de cálculo.

Deloche y Seron en 1982 realizan unanálisis de las habilidades para pasar delsistema verbal al arábigo en pacientes conafasia tanto de Broca como de Wernicke.

Warrington, 1986 realiza una investiga-ción cuyo objetivo es establecer si un com-ponente central de la acalculia, la habilidady velocidad para sumar y restar está latera-lizada en el hemisferio izquierdo, conclu-yendo que el grupo con daño en el hemis-ferio izquierdo presenta más dificultadescomparado con el de hemisferio derecho.

Charness y Campbell en 1988 estu-dian la adquisición de habilidades de cál-culo mental en adultos, trabajando contiempos de reacción, y descubren elefecto de la edad, en cuanto enlentece yhay más olvido en personas mayores.

Milberg et al en 1988 estudian en dospacientes con amnesia severa, el aprendi-zaje de habilidades aritméticas complejas,sugiriendo los resultados disociaciónentre amnesia y capacidad de aprendizaje.

En 1991, Dehane y Cohen, publican elestudio de un caso de acalculia severacon la aproximación preserveda y con-cluyen que hay dos sistemas de cálculomental, esta disociación sugiere la exis-tencia de dos rutas paralelas para el pro-cesamiento de los números, una para elsimbólico y otra para la manipulación demagnitudes numéricas aproximadas.

También en 1991 McCloskey,Alimino-sa y Macaruso, hacen patente la necesi-dad de que exista un marco teórico quehaga que las tareas que se busquen seagrupen en grupos preteóricos y el diag-nóstico se haga simplemente analizandoestas tareas.

Noel y Seron (1991) describen uncaso único de un paciente con un desor-den en la lectura de números arábigos.

En “Cognition” (1992), podemos encon-trar un abanico de investigaciones bastanteenriquecedor entre los que nos encontra-mos con estudios y revisiones de verdade-ras auroridades en el tema de la acalculia,entre otros destacamos a Dehane, con unestudio sobre la diferentes variedades dehabilidades numéricas, a Gallistel y Gelmancon un estudio sobre el sistema preverbal yverbal de la aritmética, Aschcraft presentauna brillante revisión de los datos y teoríade la aritmética cognitiva,McCloskey traba-

ja desde la discalculia adquirida la evidenciade los mecanismos cognitivos en el proce-samiento numérico, y Serón , Pesenti yNoel describen las representaciones men-tales de los números y el rol que juegan enel procesamiento numérico.

Dehan describe un modelo neuronalen 1993 para el desarrollo de las habili-dades numéricas elementales.

Campbell en “Cognition 53”, 1994presenta un estudio realizado con 64sujetos a los que se les evalúa medianteproblemas de sumas y multiplicacionespresentados en dígitos arábigos y pala-bras inglesas, y sugiere que existe unaarquitectura de codificación complejaque incorpora una activación de las nota-ciones dependientes de los hechos de lasuma y la multiplicación, así como lainterpretación de la lectura del número yel proceso de recuperación del mismo.

Ardila y Rosselli, en este mismo añopublican un estudio en el que investigan apacientes con daño cerebral en hemisferio

derecho, concretamente en zona prerolán-dica y retrorolándica, concluyendo queestos pacientes presentan problemasvisuoespaciales que interfieren con elorden espacial de los números y los aspec-tos mecánicos de la de las operacionesmatemáticas, además de inhabilitar elrecuerdo de los hechos matemáticos y eluso apropiado de ellos y conceptuar inade-cuadamente las cantidades y los números.

Cohen, Dehane y Verstichel (1994), pre-sentan un caso de dislexia profunda queafecta a los números arábigos, por los queconcluye que la arquitectura de la lectura denúmeros es similar a la de las palabras, aun-que estos dos procesos sigan funcional yanatómicamente caminos diferentes.

Huttenlocher, Jordan y Cohen publi-can en 1994 un modelo mental para laaritmética temprana trabajando conniños entre 2 y 4 años.

Logie, Gilhooly, y Winn (1994), discutenla implicación de la memoria de trabajo enla resolución de problemas aritméticos.

Presenti, Seron y Van Der Liden presen-tan en un artículo publicado en 1994, elcaso de un paciente con demencia precozque mostraba disociaciones específicas enoperaciones de aritmética mental básica.

En 1995 Nöel y Seron publican unestudio de caso único de un pacientecon demencia en el que analiza los erro-res de léxico en números arábigos escri-tos , según el modelo de McCloskey.

• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •

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Cipolotti y Costelo (1995) trabajancon una paciente con daño selectivopara la división simple, ofreciendo dosexplicaciones:

1- Los problemas de división se solu-cionan mediante una multiplicación ala inversa, ó2- Los problemas de la división sonselectivos, existiendo el problemaen al recuperación de los hechosaritméticos almacenados para ladivisión.

Delazer, Sailer y Benke (1995), presen-tan un caso de un joven que mostrabaincapacidad para resolver operacionessencillas y sin embargo tenía intacto elprocesamiento de expresiones algebrai-cas, y entendía a la perfección problemasaritméticos complejos, lo que sugiereque el conocimiento conceptual tieneun componentees funcionalmente inde-pendiente del sistema de cálculo.

Dehane (1996) introduce en su inves-tigación correlatos entre tareas cogniti-vas y mediciones fisiológicas así utiliza latarea de comparación de números regis-trando tiempos de reacción y potencia-les evocados, estudiando la activacióncerebral en correlación con el procesa-miento de tareas.

Faust, Ashcraft y Fleck publican en larevista Mathematical Cognition en 1996,los efectos de la ansiedad en operacio-nes de sumas simples y complejas,encontrando influencia de la primera enla ejecución de las segundas.

Deloche, Dellatolas,Vendrell y Berge-go (1996), estudian el procesamientonumérico medido con el test EC301,correlacionado con un cuestionario deactividades numéricas en la visa diaria(ADL).

En la revista anteriormente menciona-da Koontz y Berch en 1996 publican unainvestigación realizada con niños condificultades para el aprendizaje de la arit-mética, mediante la tarea de identificarestímulos numéricos simples, encontran-do problemas severos en el procesa-miento de los mismos.

Geary (1996), presenta un estudio enMathematical cognition sobre el proble-

ma del “efecto del tamaño” en la sumamental, concluyendo que este efectoestá influenciado por varios factores,entre los que destaca la frecuencia deexposición, y los factores asociados altamaño del problema sumado.

Girelli, Delazer, Semenza y Denes(1996), describen la mejoría después deun tratamiento rehabilitador de dospacientes con un déficit selectivo para lamultiplicación, trabajando los procesosde readquisición y organización de loshechos aritméticos en la memoria.

Girelli y Delazer (1996), muestran unpaciente con acalculia, que a pesar de notener conservada el conocimiento de laaritmética simple, presenta fallos siste-máticos en la substracción multi - dígi-tos, llegando a la conclusión de que den-tro de las habilidades de cálculo, puedeexistir la sintaxis como un modelo esta-ble, pero inapropiado, con reglas que sonindependientes del conocimiento con-ceptual que subyace.

En 1997 Semenza, Borgo y Guerinipresentan un estudio sobre el déficitselectivo del procesamiento sintácticoen la producción de números complejosmediante estudio de caso único.

Así mismo Dehane (1997), publica enInvestigación y ciencia un artículo titula-do ¿Cómo calcula nuestro cerebro?, enel que pone de manifiesto las regionescerebrales especializadas en el trata-miento aritmético, y la forma en al quese coordinan sus acciones.

Dehane y Cohen presentan en larevista Cortex en 1997, un estudiosobre los patrones cerebrales para elcálculo, defendiendo una doble disocia-ción entre la ruta verbal y conocimientocuantitativo de la aritmética.

Semenza, Miceli y Girelli, (1997), des-criben el caso de un paciente con défi-cit selectivo de los procedimientos arit-méticos, donde los déficits parecen pro-ceder adiferencia de otros que se handescrito de un incapacidad de monitori-zar la secuencia de operaciones en pro-cedimiento de cálculo específicas.

En el año 2001, Dellatolas, Deloche,Basso y Claros - Salinas publican en el

Journal of the Iternational Neurops-ychological Soceity, una investigaciónrealizada en el año 2000, sobre la eva-luación del cálculo y el procesamientonumérico utilizando la batería EC301aplicándolo a pacientes con accidentescerebro - vasculares de hemisferioizquierdo y derecho.

Crutch y Warringtong (2001), descri-ben la estandarización de tres tests nue-vos de conocimiento de cantidades,operaciones numéricas y hechos demultiplicación, discutiendo las implica-ciones de la relación entre el conoci-miento de los hechos de la aritméticasimple y el alto nivel de procesamientonumérico.

En 2002, Pekka Rasanen de la Univer-sidad de Jyvaskila en Finlandia presentaun estudio con niños con problemasespecíficos para la aritmética, y analizavarias medidas de habilidades y tareasvisuoespaciales, que implican funcionesejecutivas.

Después de hacer una revisiónsobre las principales investigacionesrelativas a la acalculia en todas sus ver-tientes no puedo pasar por alto hacerreferencia a lo necesraio que es, parahacer un análisis con rigor de cual-quier tratamiento rehabilitador ,encuadrarlo dentro de un modelo quepueda explicar los pasos que se estándando.

Es fundamental en los casos de acal-culias poder encuadrar los erroresdentro de un modelo, de tal maneraque los tratamientos que utilicemostengan un sentido teórico que permitatrabajar los déficits con sentido y siem-pre con una vertiente de aplicaciónhacia la vida diaria de tal manera quefacilite la vida de la persona que lospadece.

Así mismo es muy importante seguirinvestigando sobre el tema que nos haocupado ya que queda mucho caminopor recorrer, sirva como ejemplo el tra-bajo que se está llevando a cabo dirigidopor la Dra, Benedet sobre acalculias enuna población con demencia, y que espe-ramos poder publicar en breve. •


E n las décadas siguientes seasistió a un florecimientode vocaciones e Institucio-nes de la mano de su líder

y fundador, el Padre Benito Menni. Enel País Vasco, el magnicidio, el 8 deagosto de 1897, del entonces Presi-dente del Gobierno, Cánovas del Cas-tillo, marcó el declive del Balneario deSanta Águeda (Mondragón) y su poste-rior puesta en venta. Benito Menni,con su adquisición, puso en marcha,

10 meses después del atentado, elHospital Aita Menni. Es precisamenteen este Centro en el que comenzó eldesarrollo de los Servicios de DañoCerebral de las HHSCJ en España. Aeste siguió el recurso desarrollado enel Hospital Beata María Ana deMadrid, y tomando como base ymodelo estos dos Servicios, en laactualidad se desarrolla una red deCentros por diversos puntos de lageografía española.

LA PROBLEMÁTICASOCIO-SANITARIAPLANTEADA POR EL DCA

• CUESTIONES EPIDEMIOLÓGICASLos datos de incidencia de los traumatis-mos cráneo-encefálicos(TCE)revelan laexistencia de, aproximadamente, 200TCE/100.000 habitantes/año, sobre todoen personas jóvenes de 15 a 25 años.A pesar de la alta ocurrencia de percancesdeportivos, laborales y domésticos, los

SERVICIOS DE DAÑO CEREBRALDE LAS HNAS. HOSPITALARIAS:MODELO Y FILOSOFÍAEN 1880, EL PADRE BENITO MENNI INVITÓ A DESPLAZARSE A CIEMPOZUELOS (MADRID) A Mª JOSEFARECIO Y A Mª ANGUSTIAS GIMÉNEZ, AMBAS NATURALES DE GRANADA, PARA INICIAR SU VIDA RELI-GIOSA EN COMUNIDAD Y DAR ASISTENCIA A LAS MUJERES ENFERMAS MENTALES, DESATENDIDASDENTRO DEL SISTEMA SANITARIO DE LA ÉPOCA. POCO DESPUÉS, EN 1881, CON LA INCORPORACIÓNDE NUEVAS ASPIRANTES A LA COMUNIDAD, SE FUNDÓ LA CONGREGACIÓN DE LAS HIJAS DE NUES-TRA SEÑORA DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS, QUE POSTERIORMENTE SE DENOMINARÍA HERMA-NAS HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS (HHSCJ).

DR. JOSÉ IGNACIOQUEMADA UBIS

JEFE DEL SERVICIODE DAÑO CEREBRAL

HOSPITAL AITA MENNI OSPITALEABILBAO

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• Servicio de Daño Cerebral de las Hnas. Hospitalarias: modelo y filosofía •


accidentes de tráfico “epidemia silenciosade nuestro tiempo”, son la primera causade TCE, principal causa de muerte, invali-dez y tetraplejia en personas menores de45 años.Tampoco hemos de olvidar que,a partir delos 65 años, y coincidiendo con la pérdidade facultades físicas y psíquicas propias dela edad, existe una mayor predisposición asufrir accidentes, lo que se refleja como laaparición de un segundo pico de prevalen-cia en las gráficas de población.

El segundo grupo más numeroso den-tro del DCA son los accidentes cerebro-vasculares (ACV). Los ACV pueden tenercausas diversas como, por ejemplo,hemorragias por rotura de aneurismas omalformaciones arteriovenosas, trombo-sis y hemorragias intraparenquimatosas.Un estudio epidemiológico realizado enla región de Oxford señala una incidenciade ACV de 2/10.000 habitantes/ año, delos cuales la mitad de ellos requiere asis-tencia sanitaria. En 3 de cada 10 casosestos cuidados han de mantenersedurante toda la vida. Una significativaproporción de pacientes es menor de 65años, no siendo excepcional la existenciade pacientes menores de 35.

Hay además otras etiologías queengrosan el grupo de pacientes suscepti-bles de entrar en los procesos de rehabi-litación integral del DCA: tumores cere-brales, meningo-encefalitis, y las múltiplescausas de anoxia cerebral(apnea, intoxi-caciones, IM, etc).

Los nuevos avances tecnológicos(trasportes medicalizados, unidades decuidados intensivos y equipos de neuro-

cirugía y neurotraumatología) salvan a ungran número de pacientes que hace unosaños fallecían como consecuencia deestas circunstancias. Este nuevo escena-rio plantea unas necesidades socio-sani-tarias de manera crónica ya que estaspersonas poseen una esperanza de vidaprácticamente inalterada con respecto alos grupos socio-demográficos de origen.

• NATURALEZA DEL PROBLEMAEl cerebro es el órgano más complejodel organismo humano. Dirige desde lasactividades más básicas a las más com-plejas del ser humano: desde el controlde la frecuencia cardíaca hasta el diseñode una estrategia para ganar unas elec-ciones. Entre ambos extremos nosencontramos con funciones tan variadascomo el control vegetativo, hormonal,cognitivo o emocional.

La lesión cerebral desencadena sín-dromes de evolución muy dinámica en

los primeras semanas que se van asen-tando en forma de cuadros más establescon el transcurso de los meses. En lasprimeras fases la intervención de los dis-tintos dispositivos sanitarios está bienprotocolizada: Servicios de urgencias, deintensivos y de neurocirugía. No puededecirse lo mismo de la intervención enfase subaguda. El abanico de perfiles clí-nicos que presentan estos pacientes enla fase de rehabilitación es muy amplio.Las fuentes de heterogeneidad hacenreferencia fundamentalmente a distintosniveles de severidad, a la edad de lospacientes y a los diversos tipos de disca-pacidad que pueden presentar. Los pro-blemas más fácilmente reconocibles sonlos motores y los de comunicación, perono son los únicos ni los de mayor tras-cendencia de cara a la futura reincorpo-ración social de los pacientes. Los cam-bios cognitivos y de conducta son lospeor reconocidos y comprendidos, y losque en última instancia suscitan mayoresdificultades en la reintegración social ylaboral.

Cada uno de estos tipos de proble-mas, motores, de comunicación, cogniti-vos, conductuales, cuentan con estrate-gias rehabilitadoras que han de ser inte-gradas en un programa coherente quetenga por finalidad la de maximizar laautonomía del paciente en actividades

“La lesión cerebral desencadena

síndromes de evolución muy dinámica

en las primeras semanas

que se van asentando en forma de cuadros

más estables con el transcurso de los meses”

FIGURA 1


básicas e instrumentales de la vida diaria.El fin de la fase rehabilitadora y, por tan-to, la transición de prestaciones funda-mentalmente sanitarias a prestacionessociales no es una frontera fácilmentedefinible. No por ello deja de ser nece-saria ya que desde la perspectiva de laplanificación sanitaria y social, las disca-pacidades que se estabilizan demandan,con el paso del tiempo, más respuestasde tipo social que sanitario.

A la hora de plantear una respuestasanitaria o social a problemas derivadosdel DCA es conveniente ver la secuenciade servicios lo que permitirá analizar lafase en la que deseamos intervenir yajustar así los objetivos al tipo de dispo-sitivo a desarrollar (FIGURA 1).

FILOSOFÍA Y MODELODE LOS SERVICIOSDE DAÑO CEREBRAL

La traducción de los valores y de lamisión de esta organización a la atenciónde pacientes o personas con DCA seviene concretando en dos tipos de Ser-

vicios, sanitarios o rehabilitadores por unlado, y sociales o Centros de día porotro.

La filosofía asistencial para ambos tiposde recursos se resume en el acrónimoEMI: servicios especializados, mono-gráficos, multidisciplinares e inte-grales.A continuación se describe sucin-tamente cada una de estas características.

Dada la complejidad de este grupo depacientes no es posible aspirar a una altacalidad asistencial sin un notable gradode especialización. Este aspecto hacereferencia tanto al tipo de formación deterapeutas y médicos, como al propiodiseño del Servicio. Los psicólogosrequieren de una sólida formación enneuropsicología y en modificación deconducta; los fisioterapeutas han deestar especialmente formados en las téc-nicas de rehabilitación neurológica,Bobath o Perfetti entre otras; y lo mismoes aplicable para psiquiatras, médicosrehabilitadores, logopedas y terapeutasocupacionales.

La filosofía de tratamiento integralhace referencia a dos aspectos: el prime-ro tiene que ver con el abordaje coordi-nado de los diversos problemas queestos pacientes plantean, el segundopone el acento en situar en el centro deatención al sistema familiar superandomodelos que situan a la patología o alindividuo en el foco de la actividad.Cuando se atiende a problemáticas cró-nicas y que afectan a la esencia misma delser humano, es el sistema familiar en suconjunto el que ve modificado su equili-brio, bienestar y proyecto. Cualquierintervención terapéutica que deseeabordar la problemática de forma holís-tica habrá de incluir la reconstruccióndel proyecto vital del paciente y el apo-yo psicoterapéutico a la familia entre susobjetivos prioritarios.

El alto grado de especialización des-crita y el abordaje terapéutico integralsólo pueden llevarse a cabo en Serviciosmonográficos dedicados en exclusivaal DCA y con equipos multidisciplina-res. Este último concepto implica nosólo una composición multiprofesionaldel equipo, sino también un funciona-miento en el que la evaluación es com-partida y las prioridades de tratamientoacordadas en el equipo y puestas enpráctica por todos sus miembros aunquebajo la dirección del terapeuta más indi-cado en cada momento. La figura xxrecoge gráficamente la composición delos equipos multidisciplinares de los Ser-vicios de daño Cerebral de los HospitalAita Menni y Beata María Ana. El perso-nal de enfermería sólo forma parte de laUnidad de ingresos del primero. Los pro-fesionales situados fuera de la elipse sonconsultores vinculados al equipo peroque no forman parte permanente delequipo (FIGURA 2).

LA REALIDADASISTENCIAL ACTUAL

En la actualidad, las HHSCJ cuentancon Servicios de Daño Cerebral entres Comunidades Autónomas: País

FIGURA 2

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Vasco, Comunidad de Madrid y Comu-nidad Valenciana. En los próximosmeses, Cantabria y Castilla León tam-bién contarán con Servicios de DañoCerebral en Santander y Valladolid.

La, por el momento, única Unidad deHospitalización sigue estando en el Hos-pital Aita Menni, en su casa central deMondragón (Guipúzcoa). Con sus 10años de existencia es el dispositivo pio-nero de esta incipiente red.

Las Unidades de RehabilitaciónAmbulatorias son los recursos que máshan proliferado: en 1997 se abrió la pri-mera Unidad de Rehabilitación Ambula-toria en Bilbao al que siguió, en 1999,en el Hospital Beata María Ana deMadrid. El Centro Sociosanitario Nues-tra Señora del Carmen de Valencia aca-ba de inaugurar una Unidad de Rehabi-litación Ambulatoria, y lo mismo va aocurrir en los próximos meses en loshospitales Padre Menni de Santander yValladolid.

Los Centros de Día, recursos decarácter socio-sanitario que tienencomo finalidad contribuir a la inser-ción social y a la descarga familiar decasos con DCA severo, están comen-zando a desarrollarse. La Diputaciónde Alava cuenta con un dispositivo deestas características desde hace algu-nos años y también dispone de unaresidencia para usuarios muy depen-dientes. El 30 de Setiembre del pre-sente año, la Diputación de Vizcayainauguró un Centro de Día en el quecolabora el Hospital Aita Menni. En sudiseño se incluyen elementos nove-dosos como es el hecho de queincorpore programas de reentrena-miento laboral para pacientes conDCA con posibilidades de incorpo-rarse a talleres protegidos. La Diputa-ción de Guipúzcoa, a través de unconcurso público, ha encargado alHospital Aita Menni la puesta en mar-cha de un Centro de Día para DCAque verá la luz en la primavera de2003 (FIGURA 3). •


BIBLIOGRAFÍA

• C. Pelegrín, J.M. Muñoz Céspedes,J.I. Quemada.Neuropsiquiatría del daño cere-bral traumático.Ed.Prous Science.Barcelona 1997.• J.León-Carrión.NeuropsychologicalRehabilitation.Ed.GR/St. Lucie Press.EEUU. 1997.• W.A.Lishman.Organic Psychiatry, thePsychological. Consequences ofCerebral Disorder.Pags: 375-426.Ed.Blackwell Science.Reino Unido. 1998.• J.S. Kreutzer, P.H.Wehman.Cognitive Rehabilitation forPersons with Traumatic BrainInjury.Pags:13-23. Ed.Paul H. BrookesPublishing Co.EEUU. 1991.

FIGURA 3

CENTROS DE DÍA

UNIDAD DE INGRESOS

UNIDADESDE REHABILITACIÓNAMBULATORIA

SE HAN REPRESENTADOEN COLOR ROJOLOS DISPOSITIVOSQUE VAN A SERINAUGURADOSPRÓXIMAMENTE

E l cerebro construye representa-ciones internas del mundo inte-grando información de diferen-tes sistemas sensitivos. Las

representaciones sensitivas son el marco enel que los sistemas motores planifican,coor-dinan y ejecutan los programas motoresresponsables del movimiento dotado definalidad.Charles Sherrinton figura entre lospioneros en reconocer la importancia de lainformación sensitiva para regular los movi-mientos. La información sensitiva de losmúsculos, las articulaciones y la piel, creanparte de las aferencias somatosensitivas sinlas cuales los grandes movimientos tiendena ser imprecisos mientras que las tareas querequieren una coordinación fina de lasmanos son imposibles.

Los sistemas motores nos permitenmantener el equilibrio y la postura,mover nuestro cuerpo, las extremidadesy los ojos y comunicarnos a través delhabla y los gestos.

La capacidad de los seres humanospara realizar movimientos diestros a lavez que efectúan tareas cognitivas -comopensar mientras usan herramientas, ohablar a la vez que caminan- requiere fle-xibilidad y habilidades que no posee nin-gún otro animal.

Un aspecto llamativo de la funciónmotora es la falta de esfuerzo con laque realizamos las tareas motoras máscomplicadas, sin pensar en el movi-

miento articular o la contracción mus-cular necesaria. Aunque somos cons-cientes de realizar una tarea, de la pla-nificación de ciertas secuencias y accio-nes y de decidir movimientos en undeterminado momento, los detalles denuestros movimientos parecen produ-cirse de forma automática. De hechopensar sobre cada movimiento delcuerpo antes de realizarlo estropearíael rendimiento del acto. Así, los proce-sos conscientes no son necesarios parael control del movimiento en cadamomento. La gracia y la falta de esfuer-zo del movimiento normal realizado deforma automática, depende de un flujocontinuo de información visual, soma-tosensorial y postural a los sistemas

EQUIPOTRANSDISCIPLINAR

DE TRABAJODEL CENTRO LESCER

CENTRO DE TRATAMIENTODE LA LESIÓN CEREBRAL

EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL ELABORADO SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y ALMACENAMIENTO DE LAINFORMACIÓN QUE TIENE LUGAR EN EL CEREBRO ES PERMITIRNOS LA INTERACCIÓN CON ELENTORNO.

LA IMPORTANCIADE LA SEDESTACIÓN COMOPOSTURAL SET TERAPÉUTICO

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• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •


motores. La calidad de “ausencia deesfuerzo” del control motor normal sepierde con frecuencia si se priva a lossistemas motores del flujo continuo deinformación sensitiva, de la vista, la sen-sación somática y las aferencias vesti-bulares. La visión tiene una importanciaespecial para guiar el movimiento yproporciona una información cognitivacrucial sobre la localización y la formade los objetos. Los ciegos han deexplorar el espacio empleando clavestáctiles y cinestésicas, un proceso maslargo, y les es más necesario apoyarseen representaciones memorizadas de lalocalización de los objetos que las per-sonas videntes. De forma similar losmovimientos se vuelven imprecisos y lapostura se hace inestable cuando sepierde la sensación somática de lasextremidades y los cambios de postura.La perdida de la entrada de informa-ción vestibular también altera la capaci-dad de mantener el equilibrio y laorientación.

Cuando nos movemos no somosconscientes de los complejos proce-sos neuromusculares que controlannuestra postura, pero este controlpostural resulta obvio cuando unaenfermedad lesiona alguna parte delsistema postural.

La lesión del sistema nervioso centralproduce una alteración en la coordina-ción del movimiento normal; es un tras-torno del movimiento y de la postura.Esta lesión va a ocasionar un desequili-brio en la coordinación de la acciónmuscular que interfiere el control postu-ral contra la gravedad y los cambios deadaptación de movimiento.

¿Cómo podría definirse la postura?¿Cuáles son sus fines funcionales?, enesencia la postura es la posición relati-va de las diferentes parte del cuerpocon respecto a sí mismo (el sistemacoordinado egocéntrico) y el ambiente(el sistema coordinado exocéntrico).Un tercer marco de referencia es el

campo gravitatorio ( el sistema coordi-nado geocéntrico). La orientación deuna parte del cuerpo puede describirseen relación con cada uno de estos mar-cos de referencia, según el cual sea elcontexto funcional. Por ejemplo, elconocimiento de la posición de la cabe-za con relación al medio ambiente esimportante para estabilizar la visión,mientras que el de su posición con res-pecto al resto del cuerpo no es paramantener la postura erecta. La meta delcontrol postural es orientar las partesdel cuerpo en cuanto a su relaciónentre sí y con el mundo externo sinperdida de equilibrio. La regulación dela postura con respecto a la gravedad esevidentemente importante para mante-ner “ el equilibrio postural”, que puededefinirse como el estado en que todaslas fuerzas que actúan sobre el cuerpoestán equilibradas de tal forma que elcuerpo se mantiene en la posicióndeseada (equilibrio estático) o el capazde avanzar según un movimiento desea-do sin perder el equilibrio (equilibriodinámico).

El sistema postural por lo tanto tieneque enfrentarse a tres retos principal-mente. Tiene que mantener una posi-ción constante (equilibrio) en presenciade la gravedad, tiene que generar res-puestas que anticipen los movimientosvoluntarios en la dirección deseada ytiene que ser adaptativo. En los estadosdinámicos de comportamiento naturalel movimiento voluntario puede pertur-bar el equilibrio postural, pero el cono-cimiento de estas perturbaciones estáintegrado en el programa motor y seutiliza para contrarrestar sus efectosadversos antes de que se produzca elfenómeno, mediante una acción motoraanticipadora. Estas respuestas anticipa-doras, tienden a ser complejas e impli-car a muchos grupos musculares sinérgi-cos. Las respuestas anticipadoras tienenque ser aprendidas, pero finalmenteoperan de forma automática y son des-encadenadas por movimientos intencio-nados específicos.

RESUMEN

En el artículo se explicarazonadamente que los pacientespor afectación de daño cerebraladquirido presentan alteraciones enel correcto controlde la sedestación y como estaafectación influye negativamente enel diagnóstico y rehabilitación de lassecuelas tratadas en todas las áreasde la rehabilitación:logopedia, fisioterapia,terapia ocupacionaly neuropsicología.No se puede rehabilitaradecuadamente los diferentesdéficits que tiene el pacienteobviando que el primer eslabón dela cadena es la capacidadde mantener la postura contra lagravedad en los diferentespostural sets.

ABSTRACT

The article explains that patientswith adquired brain injury presentan alteration of the correct controlof sedestation and how this has tonegative influence on the diagnosisand rehabilitation of the differentsecuels treated in all the areas ofrehabilitation: speech therapy, physiotherapy, occupational therapy andneuropsychology.It is not possible to rehabilitate thedifferent deficits of the patient in anadequate way ignoring that the firstlink of the chaim is the capacity tomaintain the posture againts gravityin the different postural sets.

El sistema postural está tambiénequipado con patrones de respuestaestereotipados que se corrigen rápida-mente, en el caso de que se produzcanperturbaciones “inesperadas”. Algunasde estas respuestas son innatas, mien-tras que otras tienen que ser adquiri-das mediante un aprendizaje motor enel que interviene el cerebelo. Estas res-puestas se consiguen de forma caracte-rística por la retroaccion inmediata dela información visual, vestibular y soma-tosensitiva. Hoy día sabemos que elcontrol postural es complejo y depen-diente del contexto, y que todos losniveles del sistema nervioso tienen queestar trabajando para poder explicaresta complejidad.

El trabajo motor recae sobre lasinfluencias descendentes, las cuales sonlas siguientes:

• influencias retículos espinales• influencias vestibulares • influencias cerebelosas

Y dado que toda afectación del SNCprovoca un trastorno del movimiento yla postura: ¿cómo afecta una alteraciónpostural de la sedestación en unpaciente en un programa individual derehabilitación? Se estudia el posturalset de la sedestación en cada una delas áreas que intervienen en una reha-bilitación de una persona con lesióncerebral (fisioterapia, terapia ocupacio-nal, logopedia, neuropsicología,… ) porser la postura común terapéutica en lasdistintas disciplinas.

ÁREA MOTORA

Un paciente que no tiene control postu-ral en sedestación presenta alteracionesde las reacciones de enderezamiento yequilibrio del tronco, no teniendo capa-cidad de realizar selectivamente unaextensión del mismo y por lo tantomuestra una inestabilidad proximal deltronco. Las cinturas escapulares seencuentran en anteversión y la pelvis enretroversión quedando los puntos clavepor delante del punto clave central, pro-vocando un predominio de tono flexor.El peso recae sobre el sacro y la colum-na dorsal en vez de en las tuberosidadesisquiaticas, dejando la pared del tóraxhundida, la cabeza en flexión repercu-tiendo en el campo visual y en el sistemavestibular.

El radio de recorrido de los brazosqueda limitado sólo a su longitud.

De todo lo anteriormente menciona-do, observamos que los movimientosson afuncionales ,con esfuerzo, sin con-trol proximal para permitir los movi-mientos selectivos distales, alteración dela direcionalidad del movimiento…

ÁREA DE LOGOPEDIA

De la correcta postura, por lo tanto,depende en gran medida el éxito ofracaso en los procesos de deglución,articulación, fonación y respiración. Yaque todos ellos comparten estructu-

ras anatómicas y en algunos casos sufisiología se entrecruza. De una formau otra, están implicadas en las patolo-gías que con más frecuencia, necesitande asistencia logopédica (disartrias,disfagias, disfonías traumáticas y/oneurogénicas).

Las cinturas pélvicas y escapulares,determinan el posicionamiento detodos los músculos implicados en losprocesos detallados de forma directa oindirecta. La posición de hombros, cabe-za y cuello, provocan cambios a nivellaringeo y por lo tanto de esfínter inter-vinientes en la deglución y en las cuer-das vocales. Si tenemos en cuenta queambas (deglución y fonación) se realizana altísimas velocidades, y de formacoordinada con la respiración, es fácil,inducir que sin una sinergia adecuada lalaringe es incapaz de cumplir estas fun-ciones ni la de protección de las víasrespiratorias inferiores.

Igualmente importante, es la rela-ción cráneo- cervical, la sedestacióninadecuada, a menudo, produce ante-roposiciones o flexiones posterioresque incidirán sobre la musculaturafacial y cavidades de resonancia, el hioi-des también se ve afectado favorecien-do la proyección de la lengua, (estopropicia el mantenimiento de la bocaabierta y por consiguiente la respira-ción bucal).

Cuando existe incompetencia orbi-cular labial, deficitaria motilidad oro-faríngea, asimetrías musculares fun-cionales, imprecisión en la ejecuciónde movimientos..., debido a secuelastraumáticas actos como el masticar,tragar y articular se pueden ven afec-tados. El tono y el volumen de la vozse resiente, se compromete el cierrevelofaringeo, hay modificaciones enlas cavidades de resonancia, la presiónsubglótica que separa y hace vibrar lascuerdas también se ve comprometiday, en la mayor parte de las veces, lacoordinación fonorespiratoria no

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puede realizarse eficientemente. Enestos casos, la rehabilitación, debepartir sin lugar a dudas por la nor-malización del tono y la correcciónde la postura, en ocasiones facilitadapor ayudas técnicas, sin estos requisi-tos previos, no puede haber, resulta-dos satisfactorios.

Si tomamos como referencia lasfuerzas musculoesqueléticas que actú-an durante la respiración, la conclusiónserá idéntica. El hecho de que todos losmúsculos respiratorios (excepto el dia-fragma) están unidos a la caja torácica yque el intercambio de gases se realizapor fuerzas musculares externas queactúan sobre los diferentes órganos delas vías respiratorias (aunque algunoscontengan músculos y sean capaces demovimientos independientes). Nosconfirma que cuando la sedestación seproduce con apoyos pélvicos anómalosla postura abdominal y del tórax secompromete irremediablemente y conesto la posibilidad de realizar una res-piración completa, costodiafragmati-cabdominal, importante no sólo para laproducción del habla sino y principal-mente como soporte vital.

ÁREADE NEUROPSICOLOGÍA

La incorrecta sedestación estáinfluenciada por el sistema sensorio-motor afectando por lo tanto el resul-tado de la función neuropsicológicaque se quiera examinar o entrenar seve distorsionado.

Se puede afirmar que algunas funcio-nes neuropsicológicas se van a verespecialmente afectadas por una malasedestación. Estas son por ejemplo lavigilancia y la atención en todas sustipologías –atención selectiva, atencióndividida, atención mantenida etc., laexploración visual, la capacidad viso-constructiva y la percepción. Todasestas funciones a su vez son básicaspara el buen funcionamiento de otrascomo pueden ser la memoria, las fun-ciones ejecutivas etc.

Una sedestación relajada, donde lospuntos clave centrales se encuentrananteriorizados al punto clave central ydonde se requiere un bajo tono postural,produce por ejemplo un descenso delnivel de vigilancia y de atención.

La capacidad atencional es una capa-cidad limitada. La sedestación correctapermite que no se pierdan “energíasatencionales” en el cuerpo contra gra-vedad –mantener la postura-. Debe dehaber una graduación adecuada de lastareas sensitivo-motoras y las exigen-cias neuropsicológicas. Si la posturaexige un alto nivel de trabajo por partedel sistema motor nivel, la exigencia enel área neuropsicológico disminuirá yaque la atención tiene una capacidadlimitada. Esto es especialmente impor-tante en tareas de atención selectivaque exigen ignorar todos los estímulosmenos aquel en que se le pida focalizaral paciente.Así mismo si el paciente tie-ne afectada la atención dividida –hechomuy frecuente en la lesión cerebral-entonces no podrá atender a dos estí-mulos a la vez, en nuestro caso nopodrá atender a la tarea que se le piday a la vez “aguantar” la postura. que leproduce su incorrecta sedestación, dis-trayendo entonces su atención hacia laespasticidad o el dolor producido porsu postura, o la sensación de inestabili-dad.

Las distracciones en este camposon debidas muchas veces a la subidade tono –espasticidad- y al consiguien-te posible dolor que puede provocaruna mala sedestación. Pacientes conlesión cerebral están muy sensibles acualquier distracción. Las áreas corti-cales en el sistema de la atenciónpasan por prácticamente todos loslóbulos. Están en la corteza prefrontaly la circunvolución del cíngulo (cuerpocalloso) de los lóbulos frontales, loslóbulos parietales inferiores y la cir-cunvolución temporal superior. Estasáreas forman parte de un circuito queconecta la formación reticular deltronco encefálico y el tálamo de lacorteza cerebral.

La mayoría de las tareas neuropsico-lógicas exigen del paciente una explo-ración visoespacial adecuada de una

• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •

hoja de papel o de la mesa en la que seestén realizando las pruebas o las tare-as. En dicha exploración visual, requisi-to necesario para la consiguiente cap-tación y elaboración de la información,influye la correcta o incorrecta sedes-tación. Si la sedestación es incorrecta,la asimetría postural lleva a una asime-tría a nivel de los ojos y a una menormovilidad de la cabeza. La alineacióncorrecta de los puntos clave facilitauna respuesta motora más rápida yefectiva ya que posibilita modificar eltono postural para ejecutar correcta-mente un movimiento, mientras que lano-alineación dificulta la adaptaciónpara que los movimientos sean gradua-les y selectivos a la hora de explorar elespacio. Por consiguiente la incorrectasedestación influye en el menor alcan-ce y localización del campo visual. Estoes especialmente marcado en el casode una hemianopsia así como de unneglet. Especialmente en este últimohay que tener en cuenta que el pacien-te espontáneamente siempre se va asentar asimétricamente –con una líneamedia distorsionada-, de tal maneraque si no se le pone en un postural setadecuado la prueba o la tarea que se lepase, se pasará asimétricamente, hechoque influye claramente en los resulta-dos.

Los tests neuropsicológicos de todotipo se ven pues influenciados ya en esteprimer nivel de la entrada de estímuloserrónea a nivel atencional, de explora-ción visual, o perceptivo.

También en la fase de procesamientode la información, hasta que el pacienteemite una respuesta se pueden fácilmen-te dar distracciones de la atención por elpostural set.

Y por último en la salida de informa-ción, al emitir la respuesta, ésta nueva-mente se ve interferida. Si es a nivel ver-bal –por ejemplo en un test de fluidezverbal- la velocidad de emisión se dis-minuye (la articulación se ve alterada

cuando no hay simetría facial, hecho quetambién altera la coordinación fonores-piratoria) por una mala sedestación, porlo que cambia la puntuación que seríareal (en cuanto a la fluidez mental); si esuna respuesta donde hay que usar laescritura, la postura errónea puedeincapacitar al paciente, dificultarle lagrafía y aumentarle el tiempo de ejecu-ción. Lo mismo ocurre cuando la res-puesta ha de ser manipulativa como esel caso por ejemplo en los cubos delWAIS.

Todo esto además frustra al pacienteporque ve que no llega a poder ejecutarlas tareas. La frustración puede ser enúltimo término debida en parte a lasconsecuencias que una incorrecta sedes-tación ha tenido impidiendo el necesariomovimiento selectivo de cabeza, brazo,mano y dedos para una correcta ejecu-ción de la tarea.

Por último hay que mencionar que lapermanencia en una mala postura llevafácilmente a la producción de dolor.Este tiene consecuencias a nivel aními-co, psicológico. Es conocido en las uni-

dades de dolor, donde se estudia lasconsecuencias psicológicas del dolorque éste influye a nivel psicológico entres vertientes: a nivel cognitivo (pensa-mientos centrados en el dolor, tenden-cias hipocondríacas, etc.) a nivel emo-cional (irritabilidad, labilidad emocional,sentimientos de impotencia y desespe-ranza, depresión…) y a nivel conduc-tual (manejo de medicamentos, con-ductas de autoprotección, retracciónsocial …). ¡¡Todo esto puede tener par-te de su causa en una mala sedesta-ción!!

Resumiendo lo anteriormente expues-to, el sistema nervioso central tiene tresfunciones:

1 -funcion sensitiva2 - función integradora3 - función motora

El sistema nervioso central trabaja,por lo tanto, como un todo. Si existealteración en alguna de las funciones,repercutirá de forma directa sobre elresto, por eso si no existe capacidadpor parte del paciente para mantenerla sedestación libre, ocasionará proble-

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• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •

mas en la entrada de información, deprocesamiento y en la salida de la infor-mación.

¿Nos hemos planteado que para tra-bajar funciones cognitivas superioresasí como actividades motoras finas.....necesitamos un correcto control pos-tural contragravedad? ¿Es posible quedadas las alteraciones motoras denuestros pacientes no sean capaces derecibir correctamente la entrada deinformación somatosensorial cuandono existe un control postural correctocontra gravedad? ¿Nos hemos cuestio-nado que para poder obtener cosasselectivas de los pacientes precisamosque lo más básico este instaurado?

De todo esto se deduce que el requi-sito básico para una sedestación libre esun TRONCO ESTABLE:

En la sedestación las cinturas esca-pulares se encuentran ligeramentehacia anterior con respecto al puntoclave central, esto origina en esta par-te del cuerpo un predominio funcio-nal y conveniente del tono en los fle-xores, que es necesario en las princi-pales tareas que efectúan los dedoslas manos y los codos. La pelvis seencuentra en posición ligeramente enanterior, es decir su punto clave estáposterior a su punto clave centrado.Por esto, predomina el tono de losextensores que en las piernas originael desarrollo de la fuerza necesariapara contrarrestar la fuerza de grave-dad.

En aquellos pacientes que no ten-gan tal nivel motor habrá que facili-tarlo a través de adaptaciones técni-cas que permitan cumplir dichosrequisitos =control postural en sedes-tación: Las ayudas técnicas facilitan laestabilidad y extensión de pelvis, sis-tema de sujeción de la zona lumbary dorsal dejando cinturas escapulareslibres y región cervical. Todo estopermite que el paciente tenga un

control postural correcto en sedes-tación, permitiendo que la entrada deinformación sea lo más correctaposible y permita, por lo tanto quelos movimientos sean lo más econó-mico, ligeros y lo más funcionalesposibles.

Teniendo en cuenta la exposiciónanterior, no podemos dudar sobre lanecesidad de valorar al pacientecomo un “todo” y que en el área dela rehabilitación neurológica tal vezse cumpla más que en ninguna otraya que prácticamente en todos loscasos nos encontramos relacionadosy/o interfiriendo, aspectos físicos,psicológicos, cognitivos y emociona-les. O….¿la felicidad no afecta a lapostura? •

"LA POSTURAES LA SOMBRA

DEL MOVIMIENTO"

Berta Bobath

• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •

L a investigación básica des-arrollada en la experimenta-ción animal, los análisis delprocesamiento de las diferen-

tes señales estudiadas, la reorganizaciónfuncional, la neuroquímica y la farmaco-logía, sirven de base a las investigacio-nes clínicas de los cambios producidosen la función cerebral humana, y a lasconsecuencias prácticas que de ellas sederivan, el diagnóstico y las estrategiasterapéuticas.

En los primeros años de la últimadécada, comenzaron a debatirse enNorteamérica por diferentes Socieda-des Científicas y diversos Comités deÉtica, distintos aspectos relacionadoscon la lesión cerebral adquirida, quedieron lugar por un lado a estructurarla temporalidad del Coma y los Esta-dos Vegetativos y, por otro, a las Gui-delines para el manejo y tratamientode las lesiones cerebrales traumáticasy vasculares.

Un diseño experimental predetermi-nado y estudiado estadísticamente fuecomparado con diferentes tópicos refe-rentes al cuidado de estas lesiones, loque dio lugar a una clasificación:

• Clase I: Donde se incluían estudiosprospectivos controlados y a dobleciego.• Clase II: Que abarcaba los estudiosclínicos y trabajos retrospectivos

fundamentados en la clínica (preva-lencia, observación, controles,...).• Clase III: Estudios de datos retros-pectivos (bases de datos, series, casosclínicos y expertos acreditados).

De todo ello surgieron una serie derecomendaciones que fueron agrupadasy a las que se denominaron “Evidencias”.

• E. Clase I: “Estándares”. Metodolo-gía práctica de tratamientos utiliza-dos en circunstancias habituales.• E. Clase II: “Guidelines”. Las mejo-res opciones de tratamiento en cir-cunstancias habituales.• E. Clase III: “Opciones”. Las mejo-res posibilidades de tratamientoante patologías determinadas.

Pero el desarrollo de estas Guidelinespara el manejo de la fase aguda de lalesión cerebral, no ha resultado sencilloy todavía se cuestionan algunos aspec-tos, tanto clínicos como terapéuticos(hipotermia inducida,...) y continúan enrevisión permanente.

Los Protocolos propuestos comoGuías de manejo de Medicina basada enla Evidencia para la lesión cerebral graveadquirida, de naturaleza traumática ovascular, están contribuyendo considera-blemente a la normalización de lasactuaciones, en cierto modo anárquicas,que venían aplicándose hasta mediadoslos años 90 en todo el mundo. Su rápida

FERNANDO SANJUÁN MARTÍN

NEUROCIRUJANO

COORDINADOR DE LA UNIDADDE LESIONADOS CEREBRALES

DE BURGOS

NUEVOS ENFOQUES EN UNAPATOLOGÍA EMERGENTELOS PROGRESOS OBTENIDOS DESDE LA DÉCADA PASADA A NIVEL DE INVESTIGACIÓN BÁSICA, CLÍ-NICA, FARMACOLÓGICA Y TECNOLÓGICA, ESTÁN PERMITIENDO UN MAYOR CONOCIMIENTO DELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL, Y, POR ENDE, UN MEJOR MANEJO DE LOS PACIENTES QUE HANSUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO. SIN EMBARGO, ESTOS AVANCES NO TIENEN SU CORRES-PONDENCIA EN LA FASE POSTCRÍTICA INMEDIATA NI TARDÍA. SE INSTA A LA CREACIÓN DE UNI-DADES MONOGRÁFICAS HOSPITALARIAS DEL DAÑO CEREBRAL, CON OBJETO DE QUE PUEDANBENEFICIARSE TANTO DE UNOS PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS COMO NEURORREHABILITADORES,LO MÁS IDÓNEOS POSIBLE.

ABSTRACT

Advances made during the pastdecade at basic investigation, clinic,farmacologic and technologiclevel, are allowing a betterknowledge of the Central NervousSystem, and hence a betterhandling/management of patientswho suffer acquired brain damage.However, these advances do not findtheir correspondence neitherat the immediate nor late post criticphases.The creation of Brain InjuryMonographic Hospitable Unitsin order to take benefits bothfrom clinic and neurorehabilitationprocedures as suitableas possible is suggested.

PALABRAS CLAVE

LESIÓN CEREBRALFASE POSTCRÍTICA

NUEVAS TECNOLOGÍAS

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difusión y amplia adopción por las dife-rentes Sociedades Científicas han sidouna constante desde entonces.

Paulatinamente, han ido surgiendodiferentes Unidades de InvestigaciónClínica y tratamiento de Neurotrauma-tología y de Ictus en los hospitales de laRed Sanitaria pública.Tecnológicamente,se ha ampliado el arsenal diagnóstico yterapéutico hospitalario, con aparatajede alta resolución (Xenón – TAC, RMdinámica, Spectrometría – RM, etc.), yse ha dotado a las Unidades de Cuida-dos Intensivos de muchos sistemas demedida y registro en buen número deellas (SJO2, FSC, PPC, PIC, Dopplertranscraneal,...), haciendo posible elacceder de esta forma a una informa-ción y control, que permite seguir lasrecomendaciones de los protocolosdesarrollados sin dificultades. En el cam-po farmacológico, serán en estos hospi-tales más seleccionados donde se des-arrollará la 3ª fase experimental de algu-nos medicamentos.

No obstante, mantener la investiga-ción clínica de forma activa supone unmayor nivel tecnológico, que exige a losprofesionales otro esfuerzo suplementa-rio obligándoles a recurrir, en muchasocasiones, al compromiso de firmascomerciales o entidades privadas paraobtener el equipamiento y/o los recur-sos económicos necesarios para acome-ter sus investigaciones (PtiO2, microdiá-lisis cerebral,...).

Sin el menor género de dudas, se haconseguido frenar la mortalidad y mejo-rar la morbilidad de manera significativacon la adopción de estos criterios. Noobstante, estos supervivientes, que con-tinúan siendo personas, no hay que olvi-darlo, seguirán precisando de una asis-tencia clínica que denominamos postcrí-tica y que, a mi entender, no se les pro-porciona de forma adecuada en estoshospitales exclusivos a los que noshemos referido, y tampoco creo que lescorresponda esta labor.

Es conocido que no menos de 18.000personas, se ven afectadas por una lesióncerebral grave adquirida anualmente enEspaña, de éstos una tercera parte sonde origen traumático y casi las dos ter-ceras partes restantes resultan de acci-dentes cerebrovasculares.

Una serie de inquietantes interrogan-tes nos surgen inmediatamente:

• ¿Dónde son ubicados estos pacien-tes postcríticos?• ¿Cómo son atendidos clínicamente?• ¿Qué tipo de tratamiento neuro-rrehabilitador reciben?

Resulta desproporcionado y paradóji-co la ingente cantidad de medios tecno-lógicos, humanos y económicos, desple-gados en la fase aguda de la lesión para

“Es conocido que no menos de

18.000 personas, se ven afectadas

por una lesión cerebral grave adquirida

anualmente en España,

de éstos una tercera parte

son de origen traumático y

casi las dos terceras partes restantes

resultan de

accidentes cerebrovasculares”


el aparente desinterés y escepticismodemostrado por profesionales y autori-dades posteriormente.

Sería lícito preguntarse si el problema ter-mina o comienza ahí,una vez descargados delas Unidades de Cuidados Intensivos.

La llamada fase de “estabilidad” clíni-ca puede tardar varios meses en pro-ducirse, incluso más en las lesiones deetiología traumática. Entre tanto, ¿cuá-les son los procedimientos afrontadosen los hospitales generales de cara a su

manejo neurorrehabilitador?, ¿deberáser, tan sólo, la naturaleza la que obreo será recomendable potenciarlasimultáneamente?

NEUROPLASTICIDAD

Entendemos por Neuroplasticidad lacapacidad de adaptación del cerebro auna determinada situación. Según lasdiferentes publicaciones al respecto, elplazo más óptimo para actuar, y por tan-to inducir modificaciones, es durante elprimer año. El trabajo y la dedicación,

pues, durante este lapso influirá categó-ricamente en el resultado final.

En el periodo postcrítico hospitalario,y es duro reconocerlo, el paciente estáconfinado a la espera y superación dedeterminadas complicaciones clínicas. Enel mejor de los casos, la fisioterapia mus-culoesquelética durante algunos minutoses la mejor propuesta ofertada a estospacientes (salvo honrosas excepciones)y, eso sí, el cariño de los familiares.

El colectivo médico en general, y losespecialistas directamente implicados enparticular, son conscientes de la escasez dela oferta existente para el manejo de estaspatologías y, además, se muestran recelosossobre el beneficio que pueda obtenerse.

Ha llegado el momento de demostrarlo contrario. Abordar las lesiones cere-brales de forma rigurosa en UnidadesMonográficas Hospitalarias desde la fasepostcrítica inmediata, es el desafío plan-teado en los albores del Siglo XXI.

A través de los últimos siete años, enlos que nos hemos dedicado en exclusivaal tratamiento del Daño Cerebral Adqui-rido en una Unidad Monográfica Hospi-talaria, se han ido perfilando y determi-nando las necesidades que precisan estospacientes para un manejo lo más adecua-do posible, clínico y de rehabilitación.

Las siguientes reflexiones, por ello, noresultan improvisadas y se fundamentanen el aprendizaje que los pacientes, lasfamilias, la literatura y las investigacionespropias y de colaboración nos han idoproporcionando.

¿Cuáles son las característicasideales que deben ser exigidas auna Unidad Monográfica Hospitala-ria del Daño Cerebral a grandesrasgos?

1. Edificio de construcción horizon-tal libre de barreras arquitectónicas.2. Estructuras modulares diferen-ciadas y señalizadas interiormen-PET que muestra hipometabolismo orbitofrontal y temporal derecho Fusión de PET y RM para el estudio anatomometabólico del cerebro

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te para favorecer los desplaza-mientos y evitar los tiemposmuertos.3. Dotación de Servicios Tronca-les, Hematología, Laboratorio,Rad io log í a , Neuro f i s io log í a ,Anestesia y Reanimación, UCIGeneral y Pediátrica, Quirófanosy Rehabilitación.4. Unidades de Investigación Clínica,Básica y Docente.5. Comisiones Técnico – Asistencial,de Ética, de Calidad y de Atención alPaciente (asistencia social).6. Dotación de especialistas médi-cos, paramédicos, de enfermería,etc., con un índice personal/pacien-te entre 2’1 y 2’3.7. Áreas de Gerencia, Dirección,Administración y Suministros.

Por otra parte, una vez cumplimentadoel Protocolo desarrollado entre laU.L.C. de Burgos y especialistas de UCIde dos grandes Comunidades Autóno-mas, permitirá conocer con bastanteaproximación toda la evolución delproceso y los procedimientos utiliza-dos, así como el estado del paciente alalta de la UCI, momento apropiadopara la derivación a una Unidad Mono-gráfica Hospitalaria.

El conocimiento de la situación cere-bral postcrítica es imprescindible a lahora de abordar los planteamientosterapéuticos neurorrehabilitadores, asícomo ir reconociendo y cuantificando laevolución posterior.

1. Con esta intención, hemos des-arrollado a lo largo de los últimos

años Escalas de Valoración conmuestras de 100 pacientes en dife-rentes áreas: Motora Gruesa, de Psi-comotricidad Fina, Neurocognitiva,Comportamental, de AprendizajesBásicos y de la Primera Fase Deglu-toria.2. Se ha dispuesto de un laboratoriode voz, audición, habla y lenguaje,totalmente informatizado. La espiro-metría computerizada, la rinofibros-copia, gastroscopia y los potencialesevocados de tronco cerebral formanla parte tecnológica.3. El Departamento de Neurofisiolo-gía Clínica dispone de aparataje parala realización de: EEG convencional,Cartografía Cerebral con programasde análisis de energía, potencia ycoherencia, Potenciales EvocadosAuditivos, Visuales y Somatosenso-riales, P300, EMG, Polisomnografía yVídeo EEG.4. La TAC y RM de alto campo debenser imprescindibles para estudiosfuncionales y espectrométricos.5. La realización de Estudios Metabó-licos mediante PET, forman parte,igualmente, de los protocolos quedesde hace años son practicados anuestros pacientes.6. La utilización de la Magnetoencefa-lografía – RM, última técnica quehemos incorporado al arsenal diag-nóstico, nos permite el conocimientosomatotópico de la corteza cerebral.

A través de las pruebas referenciadas,conocemos la situación cerebral en susdiferentes aspectos: somatotópico, meta-bólico, electrofisiológico y bioquímico;

“Abordar las lesiones cerebrales

de forma rigurosa en

Unidades Monográficas Hospitalarias

desde la fase postcrítica

inmediata es el desafío planteado

en los albores del Siglo XXI”

• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •

BIBLIOGRAFÍA

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además, junto a la clínica y otros tests yescalas reconocidas, nos aproximan, enmayor medida, a la verdadera realidaddel cerebro, dando lugar a:

• Plantear mejores tratamientos conmayor concreción y especificidad.• Validar la utilidad de los mismos.• Cuantificar los resultados de formanumérica y centesimal.• Determinar la temporalidad de lostratamientos.• Establecer diferencias y porcenta-jes con parámetros de normalidad yestandarizados en función de la edady del sexo, y consigo mismo a travésdel tiempo.

• Concretar, con más precisión, elgrado de discapacidad actual y/oresidual.• Ayudar a la Medicina Legal y Foren-se con peritaciones mucho más rigu-rosas.

La gran evolución experimentada porla informática aplicada a la tecnologíamédica y los nuevos descubrimientos rea-lizados a nivel investigador en los últimosaños, han ampliado el horizonte del cono-cimiento hasta límites insospechados.

El Sistema Nervioso Central, el refe-rente principal del ser humano, parece

mostrarse a la vez lejano y accesible,enigmático y desafiante, que va siendovencido de forma infinitesimal, siendoaún enorme el camino por recorrer.

El arsenal del que disponemos para suabordaje en los diferentes órdenes no hasido pensado para patologías postcríticasadquiridas pero, no cabe duda, que apli-cado en estas circunstancias se estámostrando enormemente eficaz.

El normalizar las mejores propues-tas clínico – terapéuticas a los pacien-tes afectados por una lesión cerebralgrave adquirida en fase postcrítica,deberá pasar por una serie de procedi-mientos similares en cuanto a rigor ycalidad, a los desarrollados para la con-fección de las Guidelines de manejo dela fase aguda, con las distancias quepuedan separar ambas situaciones clí-nicas.

Necesitamos que se les otorgue unvoto de confianza a los profesionalesque con seriedad y respeto estándedicados a estos menesteres, y quese discierna con la mayor objetividadposible el grano de la paja. No todo esválido, es preciso que se exija la máxi-ma severidad tanto a los profesionalescomo a los Centros inmersos en estatarea; de lo contrario, la falta de cre-dibilidad retrasará la confianza de laclase médica y habremos perdido unamagnífica oportunidad de continuaren la línea ascendente que hemos ini-ciado. •

“Entendemos por Neuroplasticidad la capacidad de adaptación

del cerebro a una determinada situación.

El plazo más óptimo para actuar, y por tanto introducir

modificaciones, es durante el primer año.

El trabajo y la dedicación, pues, durante este lapso

influirá categóricamente en el resultado final”

Cartografía cerebral con disminución de la actividad eléctrica a nivel temporoparietalderecha y bioccipital

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DR. A. MERCADO URDANIVIANEUROFISIÓLOGO

PRESIDENTE DE LA SOCIEDADCASTELLANO LEONESA DENEUROFISIOLOGIA CLÍNICA

DR. F. SANJUÁN MARTÍNCOORDINADOR DE LA UNIDAD

DE LESIONADOS CEREBRALES DELHOSPITAL CRUZ ROJA DE BURGOS M ás allá de los estudios

convencionales electro-encefalográficos, la car-tografía cerebral pro-

porciona un análisis mucho más porme-norizado de la actividad eléctrica cerebral.El estudio propuesto tiene dos objetivos:

A - Comparar la situación inicial deun cerebro dañado con el de unapoblación sana análoga en edad ysexo. (Análisis Estadístico Inicial).B - Establecer las diferencias evoluti-vas que vayan apareciendo. (AnálisisEvolutivo).

En una persona sana, en vigilia y con losojos cerrados, el ritmo alfa (7.5 – 12.5 Hz)domina el EEG, dicha actividad es indica-dora de normalidad. En estas mismas con-diciones el porcentaje de actividad delta(2.5 – 4.5 Hz) es mínimo y su aparición esindicadora de lesión o disfunción.

Se recoge la actividad eléctrica cere-bral en reposo, y con los ojos cerrados,mediante 19 electrodos de superficiecolocados siguiendo el Sistema Interna-cional 10 – 20, seleccionando fragmen-tos del registro EEG libres de artefactospara la obtención de las cartografías.

La señal de la actividad eléctrica cere-bral se descompone en las distintas fre-cuencias (delta, theta, alfa, beta), realizán-dose un análisis espectral utilizando laTrasformada Rápida de Fourier, obte-niendo la energía de cada banda y su dis-tribución espacial.

Los resultados se expresan tanto enforma de mapas, en los que cada rango deenergía se corresponde con una gama decolor, como de forma numérica, por loque puede cuantificarse porcentualmentecon mayor objetividad y precisión.

La diferencia considerable en un pará-metro determinado, con respecto a suvalor medio en la población de sujetosnormales de la misma edad, es una evi-dencia de anormalidad.

La transformación estadística “Z” escapaz de expresar esta diferencia en uni-dades de desviaciones típicas, facilitandoasí su interpretación.

El signo de la magnitud “Z” indica la direc-ción de la posible anomalía: por exceso (+),o por defecto (-). Los rangos de “normali-dad” en una persona sana, se sitúan con unaprobabilidad del 95%, entre ± 1.96; fuera deeste intervalo se considera anormal.

VALORACIÓN INICIALY SEGUIMIENTO EVOLUTIVODE LA ACTIVIDADELÉCTRICA CEREBRALMEDIANTE CARTOGRAFÍA

SE PRESENTA EL EJEMPLO DE UN PACIENTE POSTCRÍTICO CONDAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO DE ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA ESTU-DIADO MEDIANTE CARTOGRAFÍA CEREBRAL. SE COMPARA, INI-CIALMENTE, CON UNA POBLACIÓN SANA DE ANÁLOGAS CARAC-TERÍSTICAS Y, POSTERIORMENTE, CONSIGO MISMO. UN TRATA-MIENTO NEURORREHABILITADOR ADECUADO PODRÍA SER EVA-LUADO CON ESTE MÉTODO.

ABSTRACT

An example of post critical patientwith acquired brain damage oftraumatic etiology studied by meansof brain mapping is presented.The patient is initially compared witha healthy population ofanalogous characteristics and,subsequently, with his/her initialstudy.An adequate neurorehabilita-tion medical program could beevaluated using this method.

PALABRAS CLAVE

CARTOGRAFÍA CEREBRAL,ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIAL,

ANÁLISIS EVOLUTIVO,DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO,

PROGRAMA DENEURORREHABILITACIÓN

• Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía •• Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía •

En sujetos con daño cerebral adquirido(DCA), los valores energéticos de la bandaAlfa (patrón de normalidad), son inferioresa - 1.96,y en el mapa de color presentan untono azul claro.Los valores de la banda Del-ta, son superiores a + 1.96, en el mapa decolor presentan un tono rojo – amarillo.

La introducción de estas técnicas nosamplían el campo del conocimientocerebral más allá de lo que la clínica y laneuroimagen nos permitían, resultandosumamente efectivas a la hora de valorarsituaciones de gran complejidad, escasa-mente conocidas de forma intrínseca,

como las que se presentan en la lesióncerebral grave adquirida.

Como ilustración, se presenta el estu-dio de un paciente afectado por dañocerebral adquirido de etiología traumática.

A - Análisis Estadístico Inicial.B - Análisis Evolutivo. •

ANÁLISIS EVOLUTIVO DE POTENCIA DELTA (215)Comparando la energía delta basal con la de este último mes, se registra una disminución de las potencias de esta banda en regio-nes temporo-parieto-occipitales izquierdas.Visualmente se objetiva por el incremento de las gamas azules en dichas areas.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIALDE POTENCIA DELTAComparando con el patrón de normalidad se objetiva un aumento de laenergía delta (indicadora de disfunción) en regiones bifrontales y temporo –parietales derechas por una parte evidenciable en el mapa de color contono rojo claro,y por otra con los valores numéricos superiores a + 1.96

ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIALDE POTENCIA ALFAComparando con el patrón de normalidad se objetiva un descenso gene-ralizado de la energía alfa,de predominio en regiones frontales izquierdas ytemporales derechas,por una parte evidenciable en el mapa de color contono azul claro,y por otra los valores numéricos inferiores a - 1.96

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• Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía •

GRÁFICA ENERGÍA DELTA: Disminución de dicha energía en la mayoría de las localizaciones (más acusado en P3,T3,T5, Pz), lo queobjetiva una mejoría de la actividad eléctrica cerebral en las mismas.

GRÁFICA ENERGÍA ALFA: Aumento generalizado de esta energía (de mayor intensidad en P3, O1,T5, Pz), lo cual determina una evolu-ción favorable hacia la normalidad bioeléctrica en las areas reseñadas.

CONCLUSIÓN ANALISIS DE POTENCIAS EVOLUTIVAS (215): Comparando la cartografía realizada el día 15/05/02 con la rea-lizada el día 12/09/02, se aprecia en áreas témporo – parieto – occipitales izquierdas un descenso de la energía delta (indicadora de lesión– disfunción), y aumento porcentual de la energía alfa (patrón de normalidad bioeléctrica). Dichos resultados nos permiten demostrar unamejoría de la actividad eléctrica cerebral en este paciente.

ANÁLISIS EVOLUTIVO DE POTENCIA ALFA (215)Comparando la cartografía basal con la realizada en este último mes se registra un aumento porcentual de la energía alfa genera-lizado de predominio en regiones témporo-parieto-occipitales izquierdas, que se evidencia visualmente por el incremento de lasgamas claras de la escala lateral.

• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •

JOSÉ LEÓN-CARRIÓN

LABORATORIO DENEUROPSICOLOGÍA.

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍAEXPERIMENTAL.

FACULTAD DE PSICOLOGÍA.UNIVERSIDAD DE SEVILLA

EVALUACION COGNITIVAY EMOCIONAL DESPUÉS DE DAÑOCEREBRAL TRAUMÁTICOORIENTADA A LA REHABILITACIÓNBATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA SEVILLA (VERSIÓN 2.0)

LA PLANIFICACIÓN DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA REQUIERE QUE EL NEUROPSICÓLO-GO CONTEMPLE LA MÁXIMA Y MEJOR INFORMACIÓN POSIBLE SOBRE EL ESTATUS COGNITIVO Y EMO-CIONAL DEL PACIENTE A REHABILITAR. LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ES IMPRESCINDIBLE,YES EL PRIMER ESCALÓN, EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN.TRADICIONALMENTE LA EVALUACIÓNSE VENIA HACIENDO CON PRUEBAS DE PAPEL Y LÁPIZ, LA INCLUSIÓN DEL ORDENADOR EN EL ARMA-MENTARIUM DE LOS NEUROPSICÓLOGOS HA SUPUESTO UN IMPORTANTE AVANCE EN LA PRECISIÓNY EN LA CONFIABILIDAD DE LOS DATOS OBTENIDOS. ESTE ARTICULO PRESENTA LA VERSIÓN 2.0 DE LABATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA SEVILLA (BNS), DISEÑADA PARA OBTENER DATOS DEÁREAS CLAVES DEL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO, ESPECIALMENTE ASOCIADAS A LASZONAS CEREBRALES FRONTALES,TEMPORALES, PARIETOOCCIPITALES Y LIMBICAS. LA BNS EXPLORALOS PROCESOS ATENCIONALES, LA HEMIANOPSIAS Y CUADRANTAPNOSIAS, LOS PROCESOS DE RAZO-NAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y FUNCIONES EJECUTIVAS, LOS TRASTORNOS DE MEMORIAY LOS CAMBIOS EMOCIONALES DERIVADOS DEL DAÑO NEUROLÓGICO. LA BATERÍA CUENTA CONUNA ACEPTABLE VALIDEZ Y FIABILIDAD,ASÍ COMO CON ABUNDANTES DATOS NORMATIVOS.

L os programas de rehabilitaciónneuropsicológica deben serdiseñados con los datos obte-nidos a través de la evaluación

neuropsicológica del paciente a tratar. Larehabilitación no se diseña ni se realizasolo sobre la observación clínica y con unvacío de información sobre la complejaestructura de las alteraciones cognitivas,comportamentales y motoras del pacien-te con daño cerebral. Cada paciente esdistinto y cada uno de ellos presenta uncuadro neuropsicológico distinto (León-Carrión, 2001); por ello cada tratamientoneuropsicológico debe ser diseñadoespecíficamente para cada uno de ellosbasandose en la exploración clínica y enlos datos objetivos obtenidos a través dela evaluación neuropsicológica.

Hasta recientemente la evaluaciónneuropsicológica venía realizándose tra-dicionalmente con pruebas de papel ylápiz, que habiendo sido de una gran uti-

lidad, sin embargo presentaban bastanteslimitaciones para el control de todas lasvariables. La instrumentación neuropsi-cológica se ha renovado (León-Carrión yBarroso y Martín,2001) y la inclusión delordenador dentro del proceso de eva-luación neuropsicológica ha supuesto uncambio significativo para la obtenciónde información sobre el estado funcionaldel paciente y para el propio proceso deevaluación (Tabla 1).

Entre las ventajas que presenta el usode las pruebas computerizadas destacanla capacidad del ordenador de seleccio-nar y almacenar un gran número de estí-mulos, por lo que se pueden diseñarpruebas para medir múltiples variables almismo tiempo, aspecto muy útil para laevaluación desde los enfoques cuantitati-vo y cualitativo, permitiendo realizar unanálisis de las variables recogidas muchomás preciso, específico y detallado. Ade-más, otra de las ventajas es el hecho de

Mi agradecimiento a F. Machuca Murga, J.M. Barroso y Martín, y a M. Madrazo Laz-cano por su ayuda en la elaboración deeste artículo.

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que mediante el ordenador se puedenobtener medidas de aspectos como lafuerza o la latencia de una respuesta quede otro modo son difíciles de valorar porel examinador y que serían menos fiablespor la dificultad que supone su medición.Y, entre otras características, la evalua-ción por ordenador tiene una gran capa-cidad de feed-back que hace que el pro-ceso de evaluación sea más activo y ade-cuado a la situación y al paciente.

En este trabajo presentamos la ver-sión 02 de la Batería NeuropsicológicaComputarizada Sevilla (BNS) que reuneun conjunto de pruebas a través delordenador que facilitan la planificación y

el diseño de los programas de rehabilita-ción de los pacientes con daño cerebraladquirido.

BATERÍACOMPUTERIZADANEUROPSICOLOGICASEVILLA (BNS) (VERSIÓN 2.0)

La Batería Neuropsicológica Sevilla(BNS) (León-Carrión,1994, 1998) es unaherramienta fácil de administrar y que esutilizada para evaluar cuantitativa y cuali-tativamente el funcionamiento cognitivoy emocional de pacientes con trastornosneurológicos derivados del daño cerebraltraumático, trastornos cerebrovascula-res, tumores y demencia. Esta bateríaadapta al ordenador algunas de las tareasclásicas para evaluar las funciones cogni-tivas, modifica y perfecciona otras y final-mente desarrolla un novedoso inventariopara recoger datos sobre cambios emo-cionales en pacientes neurológicos. Seusa para evaluar las consecuencias cogni-

tivas, conductuales y emocionales deldaño cerebral, así como para el diseño deprogramas neuropsicológicos y para eva-

luar la eficacia de la rehabilitación. La ver-sión 2.0 supone unos importantes avan-ces respecto a la versión 1.0 en cuanto almanejo, facilidad, aplicabilidad, adaptacióna cualquier tipo de ordenador, bajo siste-ma operativo Windows.

La facilidad de manejo de BNS, la posi-bilidad de obtener una base de datossobre los pacientes, la existencia deabundantes datos normativos, así comosu fiabilidad y su validez predictiva hacende la batería un práctico instrumentopara la evaluación neuropsicológica deldaño cerebral. Para conocer la validezpredictiva de la batería Pérez-Gil yMachuca (1999) estudiaron 175 sujetoscon y sin daño cerebral. Los resultadosmostraron una alta sensibilidad de lamayoría de los subtests que componenla batería para clasificar a los sujetos deacuerdo a la severidad del daño, siendo la

ABSTRACT

The planification ofneuropsychological rehabilitationrequires the neuropsychologist tocontemplate the maximum amountof, and best, information possibleabout the status of patients’cognition and emotions.Neuropsychological evaluation isessential and it is the first step in therehabilitation process.Traditionally,evaluation was carried out via testsdone with paper and pencil; the useof computers as new tools forneuropsychologists has been animportant breakthrough in precisionand reliability of collected data.This article presents the 2.0 versionof the Computerized SevilleNeuropsychological Test Battery(BNS), designed to obtain data inrelevant areas of patients withacquired brain injury.Tasks of theBNS are especially associated withthe frontal, temporal,paretal/occipital and limbic brainzones.The BNS explores attentionprocesses, hemianopsia andcuadrantapnosia, reasoning,problem solving and executivefunctions, memory disordersand emotional changes derivedfrom brain injury.The battery has an acceptable vali-dity and reliability as well as abun-dant normative data.

• Alta capacidad de selección y almacenamiento de estímulos y datos.• Posibilidad de medir variables psicofisiológicas.• Eficaz mecanismo de feedback.• Precisión.• Rapidez.• Fiabilidad.

(Tabla 1): Ventajas del uso del ordenador en evaluación neuropsicológica.

Una neuropsicóloga se dispone a administrar la Batería Neuropsicóloga Sevilla (BNS) a unpaciente con daño cerebral severo

validez predictiva en algunas tareassobre el 90% y nunca inferior al 65%.Asi-mismo estos autores comprobaron quela prueba Torre de Hanoi/Sevilla es lamás efectiva para la clasificación de lospacientes con daño cerebral según laGlasgow Coma Scale (GCS).

La batería tiene una configuraciónmodular, con seis áreas de evaluación cla-ramente diferenciadas (ver tabla 2). El pri-mero de los módulos está centrado en laevaluación de los mecanismos atenciona-les, el segundo en la evaluación de las fun-ciones cognitivas asociadas al lóbulo fron-tal (resolución de problemas, planificación,prospectiva) y el tercero en la evaluacióndel control y las interferencias cognitivas.

La primera parte de BNS evalúa losmecanismos atencionales: Atención Sim-ple o Alerta Tónica, Vigilancia o AlertaFásica. La segunda parte aborda la evalua-ción de la atención taquistoscópica y estárelacionada con la detección de hemiina-tención, hemianopsias y cuadrantopno-sias. La tercera tarea está centrada en laevaluación del funcionamiento cognitivoasociado al lóbulo frontal (resolución deproblemas, planificación, prospectiva), y lacuarta se centra en la evaluación del con-trol y la inhibición y las interferenciascognitivas (Efecto Stroop).

La quinta parte de la batería evalúamemoria y procesos de aprendizaje através de una revisión de la prueba origi-nal de Luria: Luria`s Memory Words. Porúltimo la sexta parte incluye el Inventa-rio de Cambios Emocionales y de Perso-nalidad Neurológicos (Nechapi), para lavaloración de los cambios observadosen las emociones, la conducta y la perso-nalidad de los pacientes con relación a sufuncionamiento premórbido.

• EVALUACIÓN DE LOS MECANIS-MOS ATENCIONALES. SUBTESTSDE CANCELACIÓN DE LETRASLa evaluación de la atención es funda-mental y uno de los procesos que antesse afecta en los pacientes con daño neu-rológico, jugando un papel importante entodos los procesos cognitivos puesto quetodas las funciones psicológicas consu-

men atención. Los déficit atencionalespueden afectar a los procesos de memo-ria, razonamiento, lenguaje, funcionamien-to ejecutivo, etc., entre otros, por lo quese hace imprescindible tener datos delfuncionamiento atencional en los pacien-tes neurológicos que necesitan una eva-luación neuropsicológica. Las pruebasatencionales deben ser simples. Losmecanismos atencionales son evaluadosen una serie de tareas que miden la aler-ta y la vigilancia a través de la eficacia enla velocidad perceptual y motora y eltiempo de reacción. Las tareas son unaversión computerizada de la clásica tareade cancelación de letras, dividida en:

1- Subtest de atención simple (alertatónica)2- Subtest de atención condicionada(alerta fásica)

En los dos subtest la tarea a realizar con-siste en que el paciente deberá pulsar labarra espaciadora del teclado cada vez queaparezca en el centro de la pantalla delordenador la letra “O” y no otra. En el pri-mer subtest el paciente solamente tieneque estar atento a la aparición de la letra“O” durante un intervalo de tiempo prefi-jado. Esta subprueba mide la capacidad deatención simple o alerta tónica del pacien-te, su capacidad selectiva visual, su rapidezperceptiva y motora, y la capacidad paraponer en marcha los mecanismos de aten-ción simple.Esta tarea determina el mínimode atención que se requiere para poder lle-var acabo otros procesos cognitivos.

El segundo subtest es básicamentesimilar al anterior pero presenta unapequeña modificación referida a que elpaciente debe pulsar la barra espaciadoracuando aparece la letra “O” solo cuandoestá precedida inmediatamente de laletra “X”. Es una tarea de atención soste-nida o de vigilancia ante tareas monóto-nas y poco atractivas. La capacidad paravigilar requiere la utilización frontal delmecanismo de activación/inhibición.

• EVALUACIÓN DE LAS HEMIA-NOPSIAS Y DE LA HEMIATEN-CIÓN. SUBTESTS DE ATENCIÓNTAQUISTOSCÓPICAEl fenómeno de inatención o negligencia,en sentido estricto, de tipo visual implicaomitir los estímulos visuales en el campovisual izquierdo que dependen directa-mente de las lesiones producidas en elhemisferio derecho que suelen ademáscoincidir con lesiones que se localizan enlas zonas posteriores del mismo. Existenotro tipo de alteraciones diferentes de laanterior que son las de hemiinatención,que se manifiestan como defectos enalguno de los hemi-campos visuales queno tienen porqué estar clasificados comonegligencia. Otro fenómeno diferente esel de hemianopsia, que hace referencia aun defecto visual que cursa con un defec-to visual o ceguera para una de las mita-des de un campo visual. Si dividimos elcampo visual en dos partes, obtenemosdos campos visuales: el izquierdo y el

(Tabla 2): Descripción de la Batería Neuropsicológica Sevilla

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derecho: y si cambiamos de plano: elsuperior y el inferior. Por lo tanto seobtienen cuatro cuadrantes visuales:superior izquierdo, superior derecho,inferior izquierdo, e inferiorderecho(León-Carrión,1997). Los deficitsen los hemicampos y en los cuadrantesdar’an lugar a los distintos de memianop-sisa: hom’onima, lateral, inferior, cuadran-tica, etc.Todas estas alteraciones se van apresentar cuando hacemos que el sujetofocalice su atención hacia un puntodeterminado mientras se le presentaestimulación en cada uno de los cuadran-tes/hemicampos visuales existentes.

Para la evaluación de los problemas deinatención y hemianopsias se ha realizadouna prueba de cancelación de letras pre-sentadas a través de una metodologíataquistoscópica adaptada al ordenador. Enesta prueba el paciente tiene que mantenerla mirada en un punto fijo blanco que apa-rece en el centro del monitor,mientras vanapareciendo diferentes letras en el centrode cada uno de los cuatro cuadrantes enque está dividida la pantalla del ordenador.El paciente deberá mirar fijamente el puntoblanco central y sin desviar la mirada debe-rá pulsar la barra espaciadora solo cada vezque aparezca la letra O. Los subtest quecomponen este módulo tres:

1- Subtest de atención taquistoscó-pica para ambos ojos.2- Subtest de atención taquistoscó-pica para el ojo derecho.3- Subtest de atención taquistoscó-pica para el ojo izquierdo.

El procedimiento de evaluación en estostres subtests es el mismo, a excepción deltipo de visión utilizada en cada uno. En elprimero de ellos el sujeto tiene que realizarla prueba con visión binocular,mientras queen el los otros dos siguientes tiene queemplear específicamente cada uno sus ojospor separado en visión monocular.

• EVALUACIÓN DE FUNCIONESCOGNITIVAS ASOCIADAS ALLÓBULO FRONTAL: LA TORREDE HANOI-SEVILLALa revisión de la literatura especializadasobre resolución de problemas, planifica-

ción, prospectiva, control, y ejecución,asocia estas funciones al lóbulo frontal porsu afectación cuando se produce daño enesas áreas del cerebro, especialmente enlas zonas prefrontales (Lezak, 1995; León-Carrión, 1997). Las pruebas clásicas que sehan venido utilizando para evaluar estasfunciones son de tareas de clasificacióncomo the Wisconsin Card Sorting Test(Grant y Berg, 1948), pruebas de categorí-as como the Category Test (Halstead,1947),o pruebas de laberintos como el thePorteus Maze Test (Porteus, 1950). En laactualidad los neuropsicólogos clínicosespecialistas están de acuerdo en afirmarque las pruebas muy estructuradas no sonsensibles a los déficits que se observancuando se evalúan conductas-dirigidas-a-una-meta defendiendo el uso de pruebaspoco estructuradas en las que el sujetodebe trabajar de forma activa para descu-brir las reglas y principios que las regulanya que son las que mejor pueden evaluaresta capacidad (León-Carrión,1995).

Siguiendo este principio de utilizar unaestructuración pobre,conjuntamente con lafacilidad de corrección e interpretación,dentro de la Batería Neuropsicológica Sevi-lla se ha utilizado una versión computeriza-da de la prueba de la Torre de Hanoi (Cag-né & Smith, 1962), que debido a las modifi-caciones efectuadas para esta versión reci-be el nombre de Torre de Hanoi-Sevilla(León-Carrión,1991,1999).La tarea consis-te en un problema de transformación en elque hay que conseguir un estado meta finala partir de la ejecución de una serie demovimientos no rutinarios en los que esnecesario aplicar estrategias de planificaciónordenadas, y habilidades complejas de reso-lución de problemas. Los sujetos debenestablecer un plan para después ejecutarloy llegar a la solución correcta. Este plandebe incluir una solución global que a su vezse descompone en varias sub-solucionesque deben estar secuenciadas en el tiempopara conseguir la meta global. Todas estashabilidades de planificación encaminadas a lasolución de un problemas complejo se venseriamente afectadas en las lesiones queafectan al lóbulo frontal después de padecerun TCE y se pueden observar al ejecutar la

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• LEON-CARRIÓN, J. ; RODRI-GUEZ-DUARTE, R.; BARROSO YMARTIN, J.M.; MACHUCA, F.;DOMINGUEZ-MORALES, R.; MURI-LLO, F.; FORASTERO, P.; MUÑOZ,M.A.The attentional system in braininjury survivors. International Journalof Neuroscience.Vol. 85, pp. 231-236. 1996.

• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •

Torre de Hanoi/Sevilla (Barroso y Martín, etal., 1999).

La prueba consta de tres barras paralelasentre sí y numeradas de izquierda a derechacon los números del 1 al 3.En la barra núme-ro 1 hay diferentes discos de diferente tama-ño y color (de 3 a 5 a elección del experi-mentador) formando una pirámide con elmayor en la base y el menor en la parte supe-rior. El objetivo que se plantea en esta tareaes el de desplazar los diferentes discosmediante la introducción en el teclado delordenador del número que consta en la vari-lla,hasta conseguir formar una torre igual a lainicial en la barra número 3. En la versiónSevilla de la Torre de Hanoi se observan dostipos de administración,A y B, que se dife-rencian entre sí al permitir o no que el suje-to conozca los principios o reglas que rigenla tarea. La administración A es la que mejordescribe el funcionamiento en resolución deproblemas ya que el sujeto debe descubrirlas reglas y principios de la prueba para podersolucionarla de forma correcta.

• EVALUACIÓN DE LAS INTER-FERENCIAS NEUROCOGNITI-VAS. EFECTO STROOPCada uno de los sistemas funcionales cere-brales posee una red neural altamenteespecializada con un sistema de balancebien controlado entre mecanismos de acti-vación y mecanismos inhibitorios quehacen que se encuentren activos a la vezunos sistemas mientras otros permaneceno bien desactivados o bien inhibidos paramantener un nivel de eficacia y precisiónóptimo en los diferentes procesos cogniti-vos permitiendo un funcionamiento ade-cuado (Zacks & Hasher, 1994). Los meca-nismos que están implicados en este dobleproceso de activación/inhibición sonvarios, de entre ellos pueden destacar porsu importancia, de un lado, el lóbulo fron-tal, que posee un papel central en la inhibi-ción de información irrelevante, jugandoun papel muy importante su zona prefron-tal dorsolateral en el mantenimiento con-tinuado de la información que requierenrespuestas diferidas, y de otro, los gangliosbasales, que están implicados en la inhibi-ción de algunos procesos automáticos.

La Batería Neuropsicológica Sevilla,(BNS), incluye una adaptación informatiza-da de la prueba clásica de Palabras y Colo-res de Stroop, (1935),originalmente diseña-da para estudiar interferencias perceptivas.Los diferentes especialistas que han pre-sentado las investigaciones más relevantesefectuadas con esta prueba están de acuer-do en que en ella se pueden estudiar meca-nismos de atención dividida, de funciona-miento de los mecanismos de activa-ción/inhibición, y también de funcionamien-to del mecanismo de interferencia neuro-cognitiva. Esta prueba evalua, pu’es, el com-ponente inhibitorio del funcionamiento eje-cutivo y la capacidad del individuo de res-ponder ante situaciones de medias y altasinterferencias neurocognitivas.

En esta prueba se utilizan ocho subtestpara observar los mecanismos descritos:

1. Identif icación de palabrasmonocromáticas.2. Identificación de bloques de color.3. Identificación del color descartan-do el contenido (ambos ojos).

4. Identificación del contenido des-cartando el color (ambos ojos).5. Identificación del color descartan-do el contenido (ojo izquierdo).6. Identificación del contenido des-cartando el color (ojo izquierdo).7. Identificación del color descartan-do el contenido (ojo derecho).8. Identificación del contenido des-cantando el color (ojo derecho).

El primer y segundo subtest introducenal paciente en la mecánica de esta prue-ba, y valoran su capacidad visual y de lec-tura mínimas necesarias para realizar elresto de subtest que forman la prueba.

Pantalla que muestra todos las variablesanalizadas tras finalizar el paciente laejecución de la torre Hanoi/Sevilla.

Pantalla de la Torre de Hanoi/Sevillamientras un paciente realiza un movimientopara construir en la posición 3 la torre de5 discos. Esta prueba es muy sensible paradetectar los déficits de planificaciónasociales a lesiones frontales.

Evaluación de las interferencias neurocognitivas(efecto Stroop). El paciente debe decir elcolor de la palabra ignorando el contenido.Es una prueba sensible a los fenómenos deactivacion/inhibición asociadas a las zonasprefrontales dorsolaterales y a los gangliosde la base, entre las zonas más implicadasen esta funcion.

Protocolo de datos obtenidos en la pruebade evaluación de las interferenciasneurocognitivas.

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• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •

El tercer y cuarto subtest valoran elefecto Stroop propiamente, debiendo elpaciente responder solamente a una delas características del estímulo ,(color dela escrituras o palabra escrita), inhibien-do la otra.

En los cuatro últimos subtest se sigueel mismo procedimiento que para losreferidos anteriormente dependiendode que la respuesta que se pide se elcolor en que están escritas las palabrasomitiendo su contenido, o bien la palabraomitiendo el color en el que está escri-ta. El único cambio con respecto a estossubtest es que el quinto y el sexto serealizan con visión monocular mante-niendo ocluido el ojo derecho, y el sép-timo y octavo en visión monocular man-teniendo ocluido el ojo izquierdo.

• EVALUACIÓN DE LOS PROCESOSDE MEMORIA Y DEL APRENDIZAJELas pruebas más clásicas utilizadas en laevaluación neuropsicológica de lamemoria verbal y de los procesos deaprendizaje han consistido en proponeral paciente una lista de palabras más omenos extensa y que a través de uno ovarios ensayos debían almacenar y pos-teriormente repetir. Basándose en estaidea Luria desarrolla su “Curva deMemoria” (Luria, 1966) como pruebapara evaluar la memoria a corto plazo yque posteriormente adapta Christensen(1974) para la valoración de los proce-sos de aprendizaje. En la Batería Neu-ropsicológica Sevilla se realiza una revi-sión de dicha prueba añadiéndose nue-vos índices sobre los procesos de apren-dizaje y diferentes índices de memoria yse adaptan al ordenador para su admi-nistración y corrección, que pueden serinterpretados cualitativa y cuantitativa-

mente. El paciente debe recordar una lis-ta de diez palabras que le dice el evalua-dor al ritmo de una palabra por segundo.Previamente el paciente estima las pala-bras que cree que va a ser capaz derecordar en cada uno de los intentos demodo que se pueda valorar al final de laprueba el grado de conocimiento que elpaciente tiene sobre su propio funciona-miento mnésico. Esta tarea se repitedurante 10 intentos, independientemen-te de que el paciente logre o no recor-dar todas las palabras. Treinta minutosdespués de finalizar el último intento sele pide al paciente que diga todas laspalabras que recuerde sin que el evalua-dor se las lea previamente, de modo quepueda obtenerse información sobre elgrado de consolidación de la memoriadel paciente.Además se obtienen índicessobre los efectos de primacía y recencia,contaminación mnésica, volumen dememoria, y ganancia mnésica entre otros(tabla 3).

• INVENTARIO DE CAMBIOS DEPERSONALIDAD NEUROLOGICOSClásicamente la evaluación de los aspec-tos emocionales no se incluía como par-te de la evaluación neuropsicológica,pero hoy en día se ha convertido en unaspecto esencial para el diseño de pro-gramas de rehabilitación. Por ello estabatería incluye una prueba específicapara la evaluación de los cambios emo-cionales que presentan los pacientes trassufrir daño cerebral, asi como monitori-zar en el tiempo los cambios y progresosque el paciente va obteniendo con el tra-tamiento farmacologico y/o psicotera-peutico aplicado.

El NECHAPI es una herramienta clíni-ca diseñada especialmente para observar

•LEON-CARRION, J.; BARROSO YMARTIN, J.M.. Neurología del pensa-miento. Control ejecutivo y lóbulofrontal. Colección Neurociencias.Editorial Kronos. Sevilla, 1997.

• LEÓN-CARRIÓN, J.Neurologically-related Changes inPersonality Inventory (NECHAPI):Aclinical tool addressed to neuroreha-bilitation planning and monitoringeffects of personality treatment.NeuroRehabilitation, 11,129-139.1998.

• LEON-CARRION, J. BateríaNeuropsicológica ComputarizadaSevilla.TEA. Madrid. 1999.

• LEZAK, M.D. NeuropsychologicalAssessment. Oxford UniversityPress. Oxford, 1995.

• MADRAZO, M.; MACHUCAMURGA, F.; BARROSO Y MARTIN,J.M.; DOMINGUEZ MORALES, R.;LEÓN-CARRION, J. CambiosEmocionales después de un trauma-tismo craneoencefálico grave. ICongreso Virtual deNeuropsicología en Internet. 1999.

• PEREZ GIL, J.A; MACHUCAMURGA ,F.Validez predictiva de laBatería Neuropsicológica Sevila(BNS) para el daño cerebral traumá-tico Revista Española deNeuropsicología.Vol.1, Num. 1 pp.49-66. 1999.

• PORTEUS, S.D.The Porteus MazeTest and Intelligence. Pacific Books.Palo Alto. California. 1950.• STRAUSS ,I ;SAVITSKY,J. HeadInjury,Arch. Neurol. Psychiat. 31:893.1934.

• STROOP, J. Studies of interferencein serial verbal reaction. Journal ofExperimental Psychology.Vol. 18,pp.643-662. 1935.

• ZACKS, R.; HASHER, L.Assessingfrontal lobe function in children:views from developmental psycho-logy. DevelopmentalNeuropsychology.Vol. 4, pp.199-210.1994.

• Irritabilidad.• Búsqueda de sensaciones.• Vulnerabilidad emocional.• Sociabilidad.• Indiferencia Afectiva.

(Tabla 3): Factores que mide el Nechapi

los cambios emocionales que con másfrecuencia se presentan en pacientes quehan sufrido TCE, enfermedades cerebro-vasculares, tumores cerebrales y otrasalteraciones neurológicas. Este inventarioconsta de 40 ítems ante los que el fami-liar debe asignar una puntuación entre 1 y5 dependiendo de cómo crea que definenal paciente, siendo la puntuación de 5 indi-cativa de una alta frecuencia de ocurren-cia y la de 1 de mínima frecuencia. Existentambién puntuaciones intermedias. Elfamiliar debe puntuar cada ítem dosveces, la primera puntuación para referir-se al paciente con anterioridad a la afec-tación neurológica sufrida y la segundapara referirse a su estado actual.

Los 40 ítem de esta prueba se agru-pan en 5 factores (ver Tabla 3) que reco-gen las puntuaciones que los familiaresobservan en el paciente en cuanto a su:

1. Irritabilidad: Las puntuacioneselevadas en éste factor indican quehay una tendencia a ser más sensiblea ofensas y por lo tanto a interpretarlas situaciones como amenazantes.También indica que las respuestasante situaciones aparentemente nor-males pueden ser agresivas.2. Búsqueda de Sensaciones:Cuando se observan altas las pun-tuaciones en este factor suelenhacer referencia a personas que bus-can experimentar sensaciones nue-vas que además pueden implicaralgún tipo de riesgo. Se ha observa-do que este factor era alto en jóve-nes afectados de TCE antes de sufrirel accidente.3. Vulnerabilidad Emocional: LasPersonas que en este factor puntúanalto suelen vivir sus relaciones inter-

personales muy intensamente, sonfácilmente influenciables, y con ten-dencia a la depresión y la frustración.4. Sociabilidad: Este factor mide lacantidad de relaciones sociales quetiene el paciente, si las puntuacionesson altas suelen ser personas con faci-lidad para las relaciones sociales, quese sienten cómodas en las situacionesdonde están rodeadas de gente.5. Indiferencia Afectiva: Lo queindica una puntuación alta en éste fac-tor es la dificultad para sentirse moti-vado por las cosas. También se obser-va una frialdad emocional ante las pro-puestas y pensamientos de los demás.

Según un estudio realizado por Madrazoet al en 1999, se observaron que loscambios observados en pacientes quehabían sufrido un TCE grave se mostra-ron cambios significativos en aspectosemocionales y comportamentales,según los valores de referencia delNECHAPI (León-Carrión, 1998). Endicho estudió se observó que la vulne-rabilidad emocional es el factor que conmás frecuencia presenta cambios eneste tipo de pacientes, un 75% de ellosvan a volverse más vulnerables emocio-nalmente, según los valores de referen-cia de la prueba; también se encontróque el factor irritabilidad cambia en unalto porcentaje de los pacientes, siendosignificativo en el 56.25%. Los datosindicaron que el factor búsqueda desensaciones disminuyó un 23% de mediaen estos pacientes y era significativo enel 50% de ellos. Los cambios observadosy el porcentaje de pacientes que pre-sentaron dichos cambios se muestranen la tabla 4. •

FACTORES QUE MIDE NECHAPI % DE PACIENTES CON CAMBIO SIGNIFICATIVO• Irritabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56,25%• Búsqueda de sensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50%• Vulnerabilidad emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75%• Sociabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25%• Indiferencia Afectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37,5%

(Tabla 4): Porcentaje de pacientes que muestran cambios significativos

CONCLUSIONES

La evaluación neuropsicológicadebe ser precisa y confiable parapoder diseñar a partir de ella el programa de rehabilitación que undeterminado paciente con dañocerebral debe seguir.El uso de ordenadores para laevaluación neuropsicológica enningún caso sustituye alneuropsicólogo pero es fundamentalpara su labor, aportando precisión enla recogida de datos y una mayorfiabilidad Inter.-examinadores.El neuropsicólogo experto debeobservar los datos y la ejecución delas tareas que los pacientes realizan yde ellos inferir un juicio clínico; elordenador facilita ésta tareay la hace más confiable.Dentro de las pruebasneuropsicológicas computarizadaspara la valoración de lasconsecuencias del daño cerebraltoman un papel predominanteaquellas que proporcionan un siste-ma de evaluación coherente y queevalúan aspectos cognitivos,emocionales y comportamentales,mediante la inclusión de diferentesgrupos de pruebas. Estas pruebasdeben ofrecer datos normativosestandarizados.La Batería Neuropsicológica Sevillacumple con los presupuestosplanteados para la evaluación deldaño cerebral, cubriendo áreasclaves para el diseño de losprogramas de rehabilitación depacientes con daño cerebraladquirido.La BNS ofrece una alta fiabilidad yvalidez para el diagnóstico(cualitativo y cuantitativo),para la clasificación de la severidaddel daño, así como para seguirla evolución de los pacientesa través del procesode rehabilitación.

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EL MODELO DEREHABILITACIÓN CRECERPARA EL DAÑO CEREBRALADQUIRIDOLA REHABILITACIÓN DE LAS SECUELAS CONSE-CUENTES AL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO(TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS, TRAS-TORNOS CEREBROVASCULARES, TUMORES CERE-BRALES Y OTROS) ES UNA NECESIDAD SOCIAL. ELPRESENTE TRABAJO PRESENTA EL MODELO CRE-CER DE REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINAR,INTEGRAL, E INTENSIVO PARA PACIENTES CONDAÑO CEREBRAL. LOS PROGRAMAS DE REHABILI-TACIÓN SON DISEÑADOS ESPECÍFICAMENTEPARA CADA PACIENTE SEGÚN LOS DÉFICIT QUEESTE PRESENTA Y SON LLEVADOS A CABO PORDISTINTOS PROFESIONALES ESPECIALIZADOS ENDAÑO CEREBRAL Y EN TÉCNICAS CONCRETAS DEREHABILITACIÓN PARA ESTOS PACIENTES.SE DES-CRIBEN LOS DISTINTOS OBJETIVOS DE TRATA-MIENTO EN NEUROPSICOLOGÍA, FISIOTERAPIA,LOGOPEDIA,Y TERAPIA OCUPACIONAL Y FUNCIO-NAL. SE HACE ESPECIAL REFERENCIA A LAS TÉC-NICAS DE REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOSDEL EQUILIBRIO Y DE LA POSTURA, DE LA HEMI-PLEJIA Y DE LA HEMIPARESIA, ASÍ COMO DE LA

ESPASTICIDAD, EN PARTICULAR A TRAVÉS DEL SIS-TEMA COMPUTARIZADO REMIOCOR 02. ETC. SEESPECIFICAN LAS DIRECTRICES FUNDAMENTALESPARA LA EFICACIA DE ESTE TIPO DE PROGRAMAS.FINALMENTE SE PRESENTA UNA REVISIÓN DE LOSRESULTADOS DE DIFERENTES TRABAJOS OBTENI-DOS EN BASE A PROGRAMAS HOLÍSTICOS DEREHABILITACIÓN, DESARROLLADOS EN EL CEN-TRO DE REHABILITACIÓN DE DAÑO CEREBRALC.RE.CER. DE SEVILLA. LOS RESULTADOS PUBLICA-DOS MUESTRAN UN NIVEL MEDIO DE RECUPERA-CIÓN POR ENCIMA DEL 60% EN AQUELLOSPACIENTES QUE HAN LLEVADO A CABO EL PRO-GRAMA DE REHABILITACIÓN DURANTE 6 MESES.SE CONCLUYE QUE LA REHABILITACIÓN DELDAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO ES IMPRESCINDIBLEPARA QUE LOS PACIENTES CONSIGAN EL MÁXI-MO DE INDEPENDENCIA POSIBLE. EN CONCRETOPARA TODOS AQUELLOS QUE PUEDAN SER SOME-TIDOS A ESTE TIPO DE PROGRAMAS,Y COMO CON-SECUENCIA PUEDAN VOLVER A SU VIDA FAMILIAR,ESTUDIANTIL, LABORAL Y SOCIAL.

Mª DEL ROSARIO DOMÍNGUEZMORALES

DIRECTORA MÉDICOCENTRO DE REHABILITACIÓN

DE DAÑO CEREBRAL C.RE.CER.SEVILLA

• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •

E n España la incidencia de lostraumatismos craneoencefáli-cos (TCEs) es similar a la delos países de su entorno social

y político, situándose entre los 150-250casos por cada 100.000 habitantes, lo queviene a suponer del orden de unos80.000-100.000 nuevos casos al año deTCEs en nuestro país. De todos estoscasos, unos 2.000 serán consideradoscomo grave (GCS<8) y presentarán seriassecuelas motoras y neuropsicológicas quele incapacitarán para desarrollar un traba-jo habitual y para las actividades de la vidadiaria (León-Carrión, 1998).

La otra gran patología de daño cere-bral que requiere de una pronta y espe-cializada rehabilitación son los trastornoscerebrovasculares, con una prevalenciamuy alta en nuestro país. Sólo en Andalu-cía existen más de 300.000 personas queanualmente tienen ingreso hospitalariopor esta causa. Los datos publicadosrecientemente por el Boletín Epidemio-lógico Español, la señalan como la prime-ra causa de mortalidad en España en lasmujeres y la segunda en los varones(Díez-Tejedor, 1998). Según la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), la enfer-medad cerebral vascular representa latercera causa de muerte y la primera deinvalidez en los adultos. Siendo importan-te dicha mortalidad, lo es más el grado dediscapacidad que producen con el consi-guiente costo sociosanitario (Castillo,1995). Cada año medio millón de perso-nas padecen un Accidente Cerebro Vas-cular (AVC); dos tercios de ellos sobrevi-ven y deben enfrentarse a una prolonga-da e incapacitante enfermedad (Balmase-da, 2000). El AVC produce una discapaci-dad prolongada, gran parte de la cual esde tipo mental. En la mayoría de los casosestas secuelas de tipo mental son másincapacitantes que las físicas.

La rehabilitación de las secuelas deri-vadas del daño cerebral adquirido, por lotanto, hoy, es un imperativo actual debi-do a su incidencia y a como estas secue-las afectan a la calidad de vida de lospacientes y sus familiares. No atender larehabilitación de estos pacientes puede

ser incluso considerado como negligen-cia social ( León-Carrión y Chacartegui,2002). En general, el sistema públicoespañol de salud proporciona algún tipode rehabilitación física para estos pacien-tes, sin embargo, no sucede lo mismocon la recuperación de las secuelas neu-ropsicológicas que quedan después deldaño cerebral. Son precisamente estasúltimas las que más van a afectar a todaslas esferas de la vida personal, pública yprivada de los pacientes, e impiden queel paciente pueda llevar una vida acepta-ble y de independencia personal y legalen su entorno familiar y social (León-Carrión, 1994), sin embargo este tipo desecuelas suelen quedar desatendidas.

En este trabajo describimos el mode-lo, pionero en España, de rehabilitaciónmultidisciplinar, integral e intensivo parapersonas con daño cerebral adquiridoCRECER.

EL PROGRAMADE REHABILITACIÓNINTEGRAL INTENSIVOY MULTIDISCIPLINARC.RE.CER.

La principal característica de los progra-mas CRECER es que son multidisciplina-res, integrales, e intensivos. El daño cere-bral traumático provoca trastornos yalteraciones múltiples que afectan a dife-rentes áreas y sistemas cerebrales, dan-do como resultados trastornos muscu-lares, sensitivos, motores, cognitivos,

comportamentales, emocionales y socia-les, entre otros. Cada sistema es rehabi-litado por aquellos profesionales espe-cializados en ellos. La rehabilitación delas secuelas del daño cerebral no puedeni debe ser realizada por personal noespecializado en daño cerebral: ni todoslos médicos están especializados enrehabilitación del daño cerebral, nitodos los psicólogos, ni todos los logo-pedas, ni todos los fisioterapeutas. Eléxito de la rehabilitación dependemucho de la experiencia rehabilitadoraespecífica de cada profesional. La filoso-fía y la práctica de CRECER es quetodos sus profesionales han de ser espe-cialistas en daño cerebral especializados,y además, en técnicas concretas. Por lotanto la rehabilitación se realiza por unequipo multidisciplinar según un diseñode tratamiento individualizado para cadapaciente. A CRECER se tiene accesotanto a nivel privado como a traves decompanias aseguradoras.

A diferencia de otros enfoques enrehabilitación, el tratamiento integral vaa proporcionar al paciente con dañocerebral, el marco adecuado para surecuperación, ya que va a abordar elcaso desde todos los ángulos implica-dos. Se tratan simultáneamente todoslos déficit que presenta el pacientesegún un timing o temporización perfec-tamente estudiado y sincronizado. Lassecuelas por daño cerebral adquirido nodeben ser tratadas aisladamente unas deotras, es necesario comprender y reha-bilitar a la persona en su totalidad y conuna aproximación integral para obtenerresultados verdaderamente útiles paralos pacientes y sus familiares. Los pro-gramas holísticos de rehabilitación secaracterizan por ser desarrollados porprofesionales especializados, son inter-disciplinares, tienen validez ecológica,están divididos en fases en las que todoslos objetivos, métodos y profesionalesestán perfectamente sincronizados yademás estos programas de rehabilita-ción hacen uso tanto de la evaluacióncuantitativa como de la cualitativa.(León-Carrión, 1998a). Los programas

Entrada al Centro de Rehabilitación deDaño Cerebral (C.RE.CER)

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son intensivos en tanto que cada déficitpresentado por el paciente requiere unacantidad de tiempo y de dedicación con-creta, su distribución temporal es unode los aspectos centrales del los trata-mientos CRECER.

A continuación se describe a grandesrasgos la estructuración del programaC.RE.CER de rehabilitación multidiscipli-nar, integral e intensivo, y se presentandatos sobre trabajos publicados en base alos resultados obtenidos tras su aplicación.

REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICA

La rehabilitación neuropsicológica es unadisciplina que ha experimentado cam-bios en las últimas décadas, hasta con-vertirse en un instrumento imprescindi-

ble en los programas de rehabilitaciónneurológicos y neuropsiquiatricos. Larehabilitación neuropsicológica entendi-da en un modo holístico, está relaciona-da con todos los aspectos que afectan ala vida intelectual, emocional, comporta-mental, vocacional, y social del individuoque ha sufrido una lesión cerebral. Sucampo de actuación es multidisciplinar ylos neuropsicólogos trabajan estrecha-mente y de forma conjunta con otrosprofesionales del daño cerebral en larehabilitación de los individuos con tras-tornos neurológicos. La rehabilitaciónneuropsicológica juega un papel muyimportante en los programas CRECER.

El primer paso en un programa derehabilitación neuropsicológica es la rea-lización de una evaluación exhaustiva delas capacidades cognitivas y del estadoemocional del paciente. Para poder reha-bilitar, se necesita primero conocer lasparticularidades del paciente para poderdiseñar un programa de tratamientoindividualizado (que debe conocer tam-bién las capacidades que permanecenmejor conservadas o menos afectadas,para rehabilitar a partir de ellas). En elCentro de Rehabilitación de Daño Cere-bral C.RE.CER., estas evaluaciones sonrealizadas por un equipo multidisciplinarde profesionales especializados en dañocerebral entre los que se encuentranneuropsicólogos, neurólogos, médicosrehabilitadores, fisioterapeutas, y logope-das, así como cualquier otro profesionalque pueda ser requerido por las particu-laridades del caso.

En base a las conclusiones extraídasdel proceso de evaluación, se fijan losobjetivos particulares de cada paciente.El objetivo principal es proporcionar alpaciente el máximo grado posible deindependencia, ayudarles a integrar en suvida el acontecimiento traumático vivi-do, y potenciar lo más posible sus capa-cidades, mediante la rehabilitación cogni-tiva, y física, los tratamientos cognitivos-conductuales, la psicoterapia, los trata-mientos de grupo y las terapias ocupa-cionales, vocacionales y familiares. El tra-tamiento se aborda desde una aproxima-


ABSTRACT

Rehabilitation of acquired braininjury sequelae (resulting fromtraumatic brain injury,cerebralvascular disorders, cerebraltumors and others) is a socialnecessity.This paper presents theCRECER model of holistic,multidisciplinary, intensive andintegrated rehabilitation for peoplewith brain injury.The rehabilitationprograms are specifically designedfor each patient according to his/herdeficits and are carried out bydifferent professionals specialized inbrain injury and explicit techniquesof rehabilitation for these patients.The distinct objectives of treatmentin neuropsychology, physicaltherapy, speech therapy andoccupational and functional therapyare described, and special referenceis made to rehabilitation techniquesdealing with balance and posture,hemiplegia and hemiparesia, as wellas spasticity, via the computerizedsystem Remiocor 02. Fundamentalguidelines are specified for theeffectiveness of these types ofprograms.And finally, a revision ofthe results obtained from differentstudies based on the holisticrehabilitation carried out in theCenter for Rehabilitation of BrainInjury C.RE.CER in Seville ispresented.The published resultsshow an average of over 60%recovery for those patients whohave taken part in the rehabilitationprogram for 6 months.In conclusion, rehabilitation ofacquired brain injury impairmentstoday makes it possible for allpatients involved in this type ofprogram to obtain the necessarylevel of independence enabling themto return to their family, student or labor and social lives.

Sesión individual de terapia cognitivacomputarizada con un paciente conseveros deficits frontales y de memoriaconsecuentes a un traumatismocraneoencefálico por accidente de tráfico

La rehabilitación de los trastornos de lamemoria juega un papel importante en larehabilitación de los pacientes con dañocerebral adquirido

ción unitaria, integradora y multidiscipli-nar para que la rehabilitación alcance sumáxima potencialidad.

En el proceso de rehabilitación ennuestro centro, el neuropsicólogo desem-peña un papel fundamental en el diseñodel programa de rehabilitación, procuran-do dar la coherencia necesaria a los dife-rentes niveles de intervención (fisiotera-pia, logopedia, terapia ocupacional, etc.)con el paciente, de modo que puedanaprovecharse al máximo las sesiones detrabajo. Las áreas cognitivas que con másfrecuencia se van a trabajar van a ser laorientación espacio-temporal, la atención,la memoria, la planificación, las funcionesejecutivas, el cálculo, la lectoescritura y ellenguaje. Para ello se realizan sesiones dia-rias de rehabilitación cognitiva individual yde grupo, así como ejercicios medianteordenador y rehabilitación cognitiva eco-lógica que pongan en funcionamiento lashabilidades adquiridas durante las sesionesde rehabilitación (León-Carrión,1.997), demanera que el paciente poco a poco vayaenfrentándose a actividades de su vida dia-ria, con el fin de obtener la mayor inde-pendencia y funcionalidad posible. Coneste objetivo fundamental se realizan lassesiones de terapia ocupacional en coor-dinación con el servicio de rehabilitaciónfísica y fisioterapia en las que se procurancoordinar los recursos de los que disponeel paciente con las limitaciones queencuentra tanto motóricas como cogniti-vas y funcionales. La funcionalidad alcanza-da con este tipo de actividades va a pro-porcionar al paciente importantes benefi-cios no solo para su independencia, sinotambién a nivel emocional, fundamental-mente en aspectos relacionados con lamejora de su autoestima y va a permitiren la mayoría de los casos una mejoradhesión al tratamiento.

Los trastornos comportamentales yemocionales son especialmente rehabili-tados con estrategias combinadas.Así losproblemas de agresividad, de desinhibi-ción, sexuales, depresivos, de cambios dehumor, etc. requieren una rigurosa plani-ficación en todos los detalles para suadecuado tratamiento (León-Carrión, de

Serdio, Domínguez-Roldan, Domínguez-Morales, 2000). Los tratamientos tam-bién incluyen sesiones de psicoterapiaindividual en las que se abordan los con-flictos personales que surgen a raíz delaccidente y que según León-Carrión(1998a), normalmente van a estar rela-cionados con el cambio en la autoima-gen, la disminución de la autoestima, lapérdida de independencia, la frustraciónde proyectos, pérdida de amistades, etc.Junto a las sesiones de psicoterapia indi-vidual, se realizan sesiones de grupo enlas que se abordan temas de interés paralos pacientes, como aspectos relaciona-dos con la incidencia del accidente ensus vidas, problemas a los que tienen queenfrentarse, etc. Asimismo se realizaterapia familiar para conseguir que laslabores de rehabilitación puedan teneruna continuidad cuando el pacienteregresa a su casa.

REHABILITACIÓNLOGOPÉDICA

La mayoría de los traumatismos craneo-encefálicos así como los trastornoscerebrovasculares (TCV) cursan conalteraciones en el área del lenguaje y/o elhabla que afectan directamente a lacomunicación del paciente. La disartria yla afasia son los trastornos más caracte-rísticos después de daño cerebral.(León-Carrión, Viñals, Vega, Domínguez-Morales, 2001; León-Carrión y Viñals,2000).

Alrededor de un 34% de los pacientesque sobreviven a un severo TCE van apadecer disartria. (Rusk, Block, y Low-mann, 1969; Olser, Ponsford y Curran,1996; Sarno, Buonaguro, y Levita, 1986).Existen diferentes tipos de disartria condistintos grados en la severidad de losdéficits del lenguaje y de la comunica-ción, que hacen que su rehabilitación seacompleja y larga. Encontrar un protoco-lo homogéneo de rehabilitación depacientes disártricos post-traumatismocraneoencefálico es difícil. Los trata-mientos de estos pacientes deben serdiseñados especialmente para cada uno

de ellos. Todo programa de rehabilita-ción de pacientes con disartria debecomenzar con un examen neurológico,una evaluación neuropsicológica, unaexploración foniátrica, y por último, unaexploración de los procesos motoresdel habla. En base a este exhaustivo pro-ceso de evaluación podremos clasificar alos pacientes según su sintomatología encuatro tipos de disartrias mixtas: espásti-ca-atáxica, espástica-hipocinética, espás-tica-flácida, y flácida-atáxica. Sin embargola más común después de TCE suele serla disartria espástica mixta como resulta-do de lesiones bilaterales de las neuro-nas motoras altas. Para ofrecer unosresultados satisfactorios en la rehabilita-ción de este tipo de disartria, los progra-mas CRECER contemplan el tratamientode:

a. La disfunción respiratoria.b. La disfunción articulatoria y práxica.c. Las disfunciones laríngeas y velofa-ríngeas: voz.d. La disfunción prosódica.

El otro gran grupo de alteraciones dellenguaje que con frecuencia aparececomo consecuencia del daño cerebral esla afasia. La etiología de este trastorno sedebe a diferentes causas: vasculares,tumorales, traumáticas y otras. En unarevisión de los pacientes tratados enC.RE.CER., la distribución según la etio-

Utilización del sistema Remiocor 02 parala rehabilitación de los movimientos facia-les de una paciente con disartria espástica

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logía de la afasia, es de un 62% vascular,un 32% traumática y un 6% tumorales. Eltrastorno afásico puede afectar al lengua-je verbal, alterando la comprensión y/oexpresión, y al lenguaje escrito, alterandola lectura y/o escritura. Los pacientes afá-sicos tienen como característica común,dificultades en tareas denominativas,pero dependiendo del tipo de afasia pue-den presentar diferentes trastornos aso-ciados (anomia, alexia, agrafía, disecofe-mia, etc.). Para llevar a cabo un buen pro-grama de rehabilitación es fundamentalrealizar una evaluación exhaustiva de lossiguientes ámbitos: fluidez, comprensiónauditiva, denominación, lectura, escritura,repetición, automatismos, comprensióndel lenguaje escrito y presencia de para-fasias. Una vez realizada la evaluación ydependiendo del área afectada, procede-remos a su rehabilitación. En el ámbito defluidez se tendrán en cuenta aspectostales como: agilidad articulatoria, longitudde frases, agilidad verbal, etc. En com-prensión auditiva se trabajarán tareas dediscriminación, identificación, realizaciónde órdenes, etc. La denominación se lle-vará a cabo por confrontación visual, enrecuerdo libre, etc. y se reeducarán losdéficits que aparezcan en el proceso lec-toescritor.

Para lograr una rehabilitación con éxi-to, es fundamental diseñar un programaque refleje los trastornos iniciales delpaciente y especifique los objetivos a con-seguir; que sea individualizado y flexible, yque cuente con la participación de otrasdisciplinas de forma integral e intensiva.

REHABILITACIÓN FÍSICA

La rehabilitación física juega un papelimportante en los programas de rehabi-litación CRECER en aquellos pacientesque necesitan someterse a ella. Lamayoría de los pacientes con traumatis-mos craneoencefálicos y con trastornoscerebrovasculares graves presentantrastornos del equilibrio y de la postu-ra, que limitan gravemente sus posibili-dades de recuperación hacia la movili-dad independiente y autónoma, así

como hemiplejía o hemiparesia. Laespasticidad es uno de los grandesretos de la rehabilitación física en estospacientes ya que limita las posibilidadesde intervención.

El reentrenamiento del equilibrio es unafaceta fundamental en la recuperaciónde numerosas patologías del SNC. En elproceso de recuperación de los proble-mas de equilibrio, entran en juegonumerosas técnicas, que hasta hoy hansido utilizadas de una forma sistemática,con resultados aceptables (Barroso yMartín, García-Bernal, Domínguez-Morales, et al.,1999; Domínguez-Mora-les, Mikhaelenok, Voronina, y García-Bernal, 2000). CRECER cuenta con unsistema computarizado propio y únicode entrenamiento del equilibrio, repre-senta hoy en día, uno de los sistemasmás eficaces en la recuperación de lospacientes neurológicos. Este tipo deentrenamiento consiste en recuperar lahabilidad para controlar la proyeccióndel propio centro de gravedad en laposición vertical del cuerpo, automati-

zando los mecanismos de control,mediante retroalimentación y explicán-dose éstos tanto en la postura de formaestática como de forma dinámica en lamarcha.

Para la rehabilitación de la hemiplejía yla hemiparesia, se plantean diversas for-mas de tratamiento, englobando todaséstas lo que se denomina reeducaciónsensitivo-motora del paciente conhemiplejía o hemiparesia, utilizándose

en cada caso concreto unas técnicas uotras atendiendo a la problemática par-ticular del paciente. En general, ya se haabandonado lo que se venía denominan-do como técnicas de fisioterapia tradicio-nal para el tratamiento de este tipo depacientes, consistente en un tratamien-to analítico dirigido a las manifestacio-nes músculo-esqueléticas periféricas dela lesión cerebral, comenzando pocassemanas después de observado el cua-dro.

En los últimos años se está utilizandocomo un eficaz complemento en losprogramas de rehabilitación de este tipode pacientes, la biorretroalimentaciónelectromiográfica (EMG), como una apli-cación específica de las técnicas de bio-feedback para solucionar problemasneuromusculares. El término biofeed-back aplicado a la rehabilitación neuro-muscular se apoya en la posibilidad decontrol y modificación de forma volunta-ria de determinados procesos biológicoscuando se facilita al mismo tiempo infor-mación acerca de ellos. De esta forma,la persona aprende a controlar respues-tas fisiológicas normalmente no someti-das a control voluntario o respuestasvoluntarias cuya regulación ha sido inte-rrumpida o alterada por la lesión cere-bral producida. Su desarrollo teórico sesitúa dentro de la psicología clínica yconcretamente en las técnicas de condi-cionamiento instrumental, utilizando lainformación suministrada al pacientecomo una contingencia inmediata a laejecución de un movimiento paraaumentar/disminuir su frecuencia deaparición, proporcionando informaciónal paciente acerca de las consecuenciasde ese movimiento facilitando así sucontrol voluntario.

En el Centro de Rehabilitación deDaño Cerebral C.RE.CER. se empleapara la rehabilitación física, ademásde otras técnicas de fisioterapia, elsistema de entrenamiento muscularcomputerizado REMIOCOR-02, basa-do en la utilización de complejosprogramas de bioretroalimentaciónelectromiográfica.

• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •

Sesión de fisioterapia con un paciente condaño cerebral traumático

EL SISTEMADE ENTRENAMIENTOMUSCULAR REMIOCOR-02PARA ESPASTICIDAD,CONTROL POSTURAL,EQUILIBRIO, TEMBLORES,YREACTIVIDAD EMOCIONAL

El sistema computerizado de entrena-miento muscular funcional total Remio-cor-02, se compone de los siguientes ele-mentos: un amplificador de señal elec-tromiográfica de dos canales con elec-trodos periféricos, un interface conecta-do a un ordenador personal y un moni-tor de TV que recibe la señal de un vide-oreproductor.

El sistema puede ser complementadocon la instalación de diferentes periféricosadicionales, tales como un indicador parael control de temblores, una estabiloplata-forma (que se utiliza para la rehabilitacióndel equilibrio y el control postural), y unmiotonómetro MIOTONUS-02, entreotros, para realizar trabajos con las dife-rentes manifestaciones patológicas neuro-musculares. Este sistema está constituidopara enseñar al paciente las diferenteshabilidades de control sobre la contrac-ción muscular, y así conseguir la rehabilita-ción de los déficits motores derivados deuna lesión en el sistema nervioso central.Para ello utiliza la información procedentede su funcionamiento muscular presentan-do en forma gráfica información que lepermita ver cómo es esa actividad, de for-ma que aprenda a modificarla sobre la basedel entrenamiento en relajación/activaciónde ese movimiento muscular. Esto se reali-za en dos fases, durante la primera se utili-za un miotonómetro, (Myotonus-02),conectado con el sistema computerizado,que permite recoger de forma numérica lainformación sobre el tono muscular, alma-cenarla y comparar las diferentes sesionespara posteriormente presentar de formagráfica esa información evolutiva. La medi-ción del tono muscular se realiza mediantela aplicación de una presión mecánicatranscutanea de fuerza determinada a unmúsculo seleccionado, con la mediciónconsecuente de la deformación realizada

en él. En la segunda de estas fases, deentrenamiento muscular tónico, se utilizansensores para recoger la señal electro-miográfica, que se fijan a la piel mediantebandas elásticas. Con este sistema cono-cemos exactamente en cada momento elnivel de progreso del paciente de una for-ma objetiva.

El proceso de tratamiento se com-pone de dos partes claramente diferen-ciadas. La primera es la medición deltono de los músculos a entrenar, en esta-do de activación y de relajación, paravalorar su estado. La segunda parte esel autoentrenamiento muscular como tal,utilizando la información electromio-gráfica de los movimientos realizadospor el paciente. El paciente conoce entiempo real simultáneo cual es el gradode precisión del movimiento realizado,lo que permite al paciente aprender allevar a cabo correctamente los movi-mientos. Antes de empezar es necesa-rio realizar varios movimientos de aná-lisis, que permiten al sistema computa-rizado obtener una línea base que ajus-te los parámetros de trabajo para cadauno de los músculos de forma indivi-dual personalizando el entrenamiento

Sesión de rehabilitación de trastorno delequilibrio de un paciente con severostrastornos de la marcha

CONCLUSIONES

El presente artículo introduceel modelo de tratamientos holístico,integral, intensivo y multidisciplinarCRECER para la rehabilitaciónde los pacientes con daño cerebraladquirido mediante la revisiónde diferentes trabajos sobre el temay la presentación de datossobre la eficacia de estostratamientos, de los cualespueden extraerse las siguientesconclusiones:1. Los pacientes con daño cerebralsevero muestran una serie de secue-las cognitivas y emocionales, que deno ser tratadas van a limitar en granmedida su independencia y su fun-cionalidad.2. Los déficits cognitivos que con másfrecuencia se observan en el trauma-tismo craneoencefálico son los deorientación, atención,memoria, lenguaje y funcionamientoejecutivo, destacando entre todosellos los atencionales.3. Los déficits emocionales-compor-tamentales más frecuentes en eltraumatismo craneoencefálico son elSíndrome Postconmocional, laExcitabilidad-Agresividad, el SíndromeOrgánico de Personalidad, elSíndrome Depresivo Postraumático, yel Síndrome de Moria.4. Estas secuelas requierentratamiento especializado, integral,intensivo y multidisciplinar, ya que lascaracterísticas de estos pacienteslimitan la eficacia de los tratamientostradicionales.5. En lineas generales los pacientesque siguen un programa CRECERobtienen una recuperacion superioral 60% (62,7%) en seis meses, segúnlos datos analizados.6. En cuanto a la rehabilitaciónneurosensoriomotora, se necesitansistemas computarizados que com-plementen a la fisioterapia tradicionalen el tratamiento de las secuelasfísicas del daño cerebral.7. El sistema de biofeedback-EMGRemiocor-02 ofrece las siguientesventajas: individualización de lostratamientos, mayor precisión,

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• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •

en función de las necesidades propiasde cada paciente.

Las sesiones de rehabilitación de la espas-ticidad están diseñadas con el objetivo dedisminuir las reacciones exageradas alestiramiento de los grupos muscularesespásticos, consiguiendo de esta formauna mayor actividad del músculo agonistadel movimiento deficitario y, por tanto, unaumento consecuente de su tono, ademásde una mayor calidad de movimiento, alexistir una relación más adecuada entremúsculo agonista y antagonista. Estos dosparámetros, relación entre músculo ago-nista-antagonista y tono muscular, estáncontrolados en todo momento por lossistemas REMIOCOR-02 y MYOTONUS-02 respectivamente.

De una forma más detallada se puedeafirmar que el trabajo de rehabilitación físi-ca y motora mediante el sistema Remio-cor-02 ofrece las siguientes ventajas:

• Individualización del programa detratamiento, permitiendo confeccio-nar un programa específico para cadapaciente de acuerdo con las necesida-des musculares del mismo y adaptap-tando el tipo de entrenamiento a lasnecesidades reales de cada paciente.

• Permite el trabajo con una preci-sión mayor que en las técnicas tradi-cionales, ya que se puede seleccionarun solo músculo por separado y deforma aislada.• Las características del sistema per-miten obtener los valores de trabajorealizados en tiempo real e instantá-neamente, con lo que la observaciónde los resultados permite establecerlas modificaciones y correccionespertinentes para una mejor ejecucióndel trabajo muscular conforme seejecuta el programa de rehabilitación.• El sistema permite modificar pará-metros tales como la duración,intensidad, umbral de trabajo, repeti-ciones, etc. de la respuesta muscularbajo entrenamiento, con lo que seconsigue establecer una mejor preci-sión en el trabajo muscular, en losresultados del mismo.

TERAPIAOCUPACIONAL/TERAPIAFUNCIONAL

El modelo de terapia ocupacional/terapiafuncional CRECER esta centrado en elpaciente, y se basa fundamentalmente enla visión, en los valores, en las necesida-des y en el estilo de vida del paciente. Esun proceso de respeto mutuo basado enla reconstrucción de la independenciadel paciente. Los terapeutas están espe-cialmente entrenados en el reconoci-miento de los déficit que presenta elpaciente y que atañen a su independen-cia y en como trabajar para su rehabili-tación. La terapia ocupacional/funcionalse centra fundamentalmente en rehabili-tar especialmente todas aquellas destre-zas del paciente relacionadas con elautocuidado, la productividad/trabajo yel ocio. El programa de rehabilitaciónvocacional es un proceso dinámico enca-minado a la vuelta al trabajo o a los estu-dios, o a la reeducación para incorporar-se a un nuevo sistema de trabajo.

Para llevar a cabo este programa losterapeutas tienen en cuenta cual es elmedio en el que se mueve el paciente,

Sesión de rehabilitación con el sistemaremiocor 02 de trastornos del movimientoy de la espasticidad

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sus intereses y motivaciones, su cultura,sus valores y sus creencias, así como cuales el papel que el paciente juega en suambiente vital. De igual manera el pro-grama de terapia funcional CRECER nose queda en la adaptación de las limita-ciones que el paciente presenta, sino queintenta superar primero neurofisiológi-camente, y luego funcionalmente esaslimitaciones hasta el máximo, para que elobjetivo de máxima independencia pue-da ser logrado. El programa tiene un for-mato de aplicación, una temporización, yun estilo de ejecución.

EFICACIADE LOS TRATAMIENTOSESPECIALIZADOS

Todos los programas CRECER estánsometidos a un control diario de los pro-gresos de cada paciente, con lo que encada momento se tienen un claro cono-cimiento del estado neurofuncional delpaciente y de la eficacia de los métodosque se aplican. Este control se realiza tan-to para la terapia física como para laterapia neuropsicológica, la logopédica yde comunicación, como para la ocupacio-nal/funcional a través de instrumentosde control y valoración especialmentediseñados para ello. Los datos globalesobtenidos han sido publicados en revistas

científicas y en congresos nacionales einternacionales (León-Carrión, 2000;León-Carrión, et al. 1999; Domínguez-Morales y León-Carrión, 2001).

Un trabajo realizado por León-Carriónet al en 1999, analizaba los resultadosobtenidos por un grupo de 10 pacientescon traumatismo craneoencefálico, en elque recibieron tratamiento integralmediante el Programa C.RE.CER., intensi-vo durante 6 meses. Se estudió el por-centaje de recuperación que los pacientesobtenían al finalizar dicho periodo de tra-tamiento en las distintas áreas deficitariasde cada uno de ellos.

La “Desorientación espacio-tempo-ral” después de 6 meses de tratamientointegral, muldisciplinar e intensivo obtie-ne una reducción global superior al 85%(86.12%). En un nivel similar de eficaciase encuentran la rehabilitación de losdéficits atencionales, que recogemos bajoel epígrafe de “Déficit de coordinaciónpsíquica” y de “Disminución de la aten-ción”. Este tipo de déficits, es el máscomún entre los pacientes estudiados(90%). Nuestros datos muestran unareducción del 80% en la intensidad deéstos déficits en los pacientes tratados.

Otra de las áreas de funcionamientocognitivo que se ve afectada con mayorfrecuencia en los pacientes con trauma-tismos craneoencefálicos es la de lamemoria:“Amnesia retrograda”,“Amnesiaanterógrada” y Alteración de la memoriadentro del “Síndrome Postconmocional”.La rehabilitación de este tipo de déficitsha supuesto una reducción del 45.05% dela intensidad de los mismos en seis meses.El mayor peso de las puntuaciones asigna-das a estos déficits, están determinadaspor la amnesia anterógrada que se mues-tra como el déficit que mayor puntuaciónrecibe dentro de las secuelas reseñadasen el estudio. Un déficit de tal intensidades difícilmente recuperable por completoen un plazo de 6 meses, de ahí que en lamayoría de los casos, lo que se logra esdisminuir la intensidad del mismo, y eltiempo de tratamiento previsto es mayor.Aquellos que deseen profundizar en larehabilitación de la memoria pueden revi-

valores en tiempo real,personalización de parámetrostrabajo, y feedback inmediato de laejecución del paciente entre otras.8. Respecto a los trastornoslogopédicos, la mayoría de losestudios publicados hasta la fechaindican que con el tratamiento seconsigue que los pacientesdisártricos produzcan palabrasy puedan comunicarse eficazmente,si bien sugieren que los cambiosmás espectaculares en el lenguajey en la comunicación necesitan unbuen diseño rehabilitadorque incluya además unatemporización sincronizada con elresto del programa.

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Sesión de rehabilitación logopédica con unpaciente en estado de mínima respuesta (verLeón-Carrión,Van Eeckout, Domínguez-Mora-les, 2002; León-Carrión,Van Eeckout, Domín-guez-Morales, y Pérez Santamaría, 2002;León-Carrión, Domínguez-Roldán y Domín-guez-Morales, 2002, para mas detalles sobreintervención en este tipo de pacientes)

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sar el trabajo de León-Carrión, 1997 don-de se describe el modelo CRECER origi-nal, y el trabajo de León-Carrión, Domín-guez-Roldán y Domínguez-Morales(2000) sobre el modelo combinado derehabilitación de la memoria a través de laterapia simultanea farmacológica y neu-ropsicológica.

Mención especial merecen los déficitsen el funcionamiento ejecutivo (León-Carrión y Barroso y Martin, 1997), esdecir aquellos déficit relacionados con lascapacidades de planificación, resoluciónde problemas, flexibilidad cognitiva, pros-pectiva, etc. Los resultados ofrecen unareducción del 30.77% en la intensidad dela sintomatología presentada por lospacientes en las capacidades de funciona-miento ejecutivo y en el síndrome deMoria. Las nuevas técnicas que se estánaplicando en la actualidad aumentanconsiderablemente ese porcentaje, perolos datos aun no han sido publicados.

En las secuelas emocionales, tratadas eneste grupo de pacientes, los tratamientosofrecen unos excelentes resultados, mos-trando en todos ellos una reducción de lassecuelas igual o superior al 70%. El Síndro-me Postconmocional y la Excitabilidad-Agresividad obtienen unos resultados del71.67% de reducción de la sintomatología,y un punto menos, el 70%, el SíndromeOrgánico de Personalidad. Finalmente seobtienen resultados aún más eficaces parael Síndrome Depresivo Postraumático conun 75.61% de reducción de la intensidadde la sintomatología, logrando en un 60%de los casos una eliminación total de la sin-tomatología (ver León-Carrión, de SerdioArias, et al. 2001).

Comparando el estado general de lospacientes cuando comenzaron el trata-

miento con el estado de cuando termi-naron el mismo, se observo que el nivelde recuperacion de los pacientes erasuperior al 60% (62.7%) respecto a losdéficits que presentaban a su ingreso.

En otro trabajo con este tipo depacientes realizado por Madrazo et al en1999, se afirma que los cambios emocio-nales observados en pacientes que hansufrido un traumatismo craneoencefáli-co grave, van a presentar una incidenciaimportante dentro de este grupo depacientes, y que junto con los déficitsneurocognitivos derivados de las lesio-nes sufridas serán los principales camposde trabajo sobre los que se establecenlos programas de rehabilitación neurop-sicológica. La forma en que estos cam-bios afectan a los pacientes es diversa,dependiendo en gran medida del tipo delesión que presenten. El porcentaje másimportante de cambios son aquellos quese producen por una lesión que afecta alárea frontal, relacionada con el controlde la conducta y el funcionamiento eje-cutivo. Los cambios emocionales que seobservan en los pacientes con lesionesfrontales se expresan en forma de exci-tación e irritabilidad exacerbada, o biencomo síndrome apático o desinterés(Lezak, 1995). Otros cambios se refierena la afectividad, al humor, el comporta-miento, donde se ven alterados aspectoscomo la motivación, el estado de ánimo,la iniciativa y la agresividad. En la tabla 1se puede observar el porcentaje depacientes que han mostrado cambiossignificativos, según los valores de refe-rencia del Inventario de Cambios de Per-sonalidad Neurológicos NECHAPI(León-Carrión, 1998) en la muestra estu-diada. •


FACTORES QUE MIDE NECHAPI % DE PACIENTES CON CAMBIO SIGNIFICATIVO• Irritabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63%• Búsqueda de sensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63%• Vulnerabilidad emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84%• Sociabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42%• Indiferencia Afectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42%

(Tabla 1)

legal y forense del danio cerebral.3,1-2:63-76.• León-Carrión, J., Machuca Murga, F.,Murga Sierra, M y DomínguezMorales, R. (1999). Eficacia de unPrograma de Tratamiento Intensivo,Integral y Multidisciplinar de pacientescon Traumatismo Craneoencefálico.Valores Médico Legales. RevistaEspañola de Neuropsicología,Vol 1 (2-3), pp 49-68.• León-Carrión, J., y Viñals, F. (2000).Evolución de la recuperación de unpaciente cerebrovascular con afasiaanómica. Revista Española deNeuropsicología,Vol 2 (4), pp 21-29• León-Carrión, J.,Viñals, F.,Vega, O., yDomínguez Morales, R. (2001).Disartria espástica: Rehabilitación deun paciente con traumatismo crane-oencefálico. Revista Española deNeuropsicología,Vol 3 (4), pp 34-45• León-Carrión, J.,Van Eeckout P,Domínguez-Morales, R, PerezSantamaría FJ. (2002).The locked-insíndrome: a síndrome looking for atherapy. Brain Injury. 16:7 571-582.• León-Carrión, J.,Van Eeckout P,Domínguez-Morales, R. y PérezSantamaría FJ. (2002).The locked-insíndrome: a síndrome looking for atherapy. Brain Injury. 16:7 555-569.• Lezak, M.D.(1995).Neuropsychological Assessment.New York. Oxford University Press.• Madrazo, M., Machuca Murga, F.,Barroso-Martín, JM., DomínguezMorales, R. y León-Carrión, J. (1999).Revista Española de Neuropsicología,Vol 1 (4), pp 75-82• Olser, J.H., Ponsford, J.L., & Curran,C.A. (1996). Outcome followingtraumatic brain injury:A comparisonbetween 2 and 5 years after injury.Brain Injury, 10 (11), 841-848.• Rusk, H., Block, J., & Lowman, E.(1969). Rehabilitation of the brain-injured patient:A report of 157cases with long term follow up of118. En E.Walker,W. Caveness, & M.Critchley (Eds.),The late effects ofhead injury. (pp.327-332). Springfield,MA: Charles S.Thomas.• Sarno, M.T., Buonaguro,A & Levita, E.(1986). Characteristics of verbalimpairment in closed head injuredpatients.Archives of Physical Medicineand Rehabilitation, 67, 400-405.

• La aportación española a la neurorehabilitación internacional •

J.M. BARROSO Y MARTÍNFACULTAD DE PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA

TITULO DEL LIBRO: NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION:FUNDAMENTALS, INNOVATIONS, AND DIRECTIONS

EDITED BY JOSÉ LEÓN-CARRIÓN • EDITORIAL: GR/ST. LUCIE PRESS. 1997CIUDAD: DELRAY BEACH, FL. USA • ISBN: 1-57444-039-X

A comienzo de la décadade los 80, como conse-cuencia de las demandasderivadas del incremen-

to en el número de casos, emerge unnuevo campo centrado en la rehabilita-ción de las personas supervivientes a undaño cerebral. Hasta esas fechas, losprogramas de rehabilitación que se lle-van a cabo con este tipo de personasno eran los más adecuados para resol-ver los déficits, tanto cognitivos comocomportamentales que presentabanestos pacientes. La rehabilitación a cie-gas o sin sólidas bases del paciente condaño cerebral hoy, veinte años después,ya no es admisible, porque ya dispone-mos de documentación y experienciasuficiente para que cualquier tipo deintervención se realice con fundamen-tos científicos sólidos. El libro Neurops-ychological Rehabilitation: Fundamentals,Innovations, and Directions ha contribui-do sin duda a ello.

Presentamos esta obra, ya clásica, queha sido catalogada por la agencia interna-cional Doody’s de clasificación de libros(Doody´s Rating Service) como uno delos mejores libros publicados en Ciencias

de la Salud en el año 1997 en todo elmundo. Este libro publicado en EstadosUnidos por un español, el profesor de laUniversidad de Sevilla José León-Carrión,supone una aportación a la neurorehabi-litación de innovación tecnológica e ins-trumental, y de fundamentos para que larehabilitación se realice con unas sólidasbases, y de directrices de futuro por don-de se desarrollan las más innovadoras yefectivas técnicas de rehabilitación de lassecuelas derivadas del daño cerebraladquirido. En ella se recogen e integranlos trabajos científicos de los más presti-giosos autores a nivel internacional en elcampo de la rehabilitación neuropsicoló-gica. Para España supone situarse entrelos lugares de referencia en rehabilitaciónde las secuelas del daño cerebral.

El libro se divide en cinco partes, conun total de 29 capítulos. La primera par-te titulada Fundamentals, propone unarevisión de los diferentes modelos sobrelos que basar la rehabilitación neuropsi-cológica, dividida en seis capítulos. El pri-mero de ellos, escrito por el Prof. León-Carrión recoge una visión sobre losaspectos históricos de la rehabilitaciónneuropsicológica. El segundo capítulo,

desarrollado por B. Uzzell, presenta losprincipales modelos de esta disciplina. Enel tercero, el Prof. León-Carrión hace unarevisión de algunas tareas utilizadas enevaluación neuropsicológica presentan-do la Batería Neuropsicológica Sevillacomo herramienta de valoración neuro-cognitiva. C. Caetano y A. L. Christensenescriben sobre un diseño específico derehabilitación basado en los procedi-mientos de evaluación y rehabilitacióninteractivos en un proceso dinámico através de feedback en el cuarto capítulo.Las técnicas de evaluación a través deneuroimagen en TCE y AVC son expues-tas en el capítulo cinco por I. Reider-Gros-wasser, A.K. Omaya y A.M. Salazas. Finalizaesta parte con el capítulo de M. Moralessobre la evaluación de programas derehabilitación neuropsicológica.

Tratamientos del daño cerebral queengloba ocho capítulos es el título de lasegunda parte del libro. En ella se abor-dan los diferentes tipos de tratamientosque pueden ser aplicados por separado osimultáneamente con técnicas de rehabi-litación neuropsicológica. El capítulo sie-te, firmado por J.M Domínguez-Roldán, F.Murillo-Cabezas, y M. Muñoz-Sánchez, se

LA APORTACIÓNESPAÑOLAA LA NEURORERHABILITACIÓNINTERNACIONAL

LA APORTACIÓNESPAÑOLAA LA NEURORREHABILITACIÓNINTERNACIONAL

Este libro, editado en USA por un científico español ha supuestouna consolidación y un avance en la rehabilitación de las secuelas

cognitivas y comportamentales derivadas del daño cerebral adquirido

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• La aportación española a la neurorehabilitación internacional •

centra en la intervención en la fase agudade los pacientes con daño cerebral seve-ro. En el capítulo siguiente, ocho, escritopor D.W. Ellis, C.D. Rogers, y K.B. Goldberg,se aborda la definición, evaluación, y tra-tamiento del paciente en estado comato-so. El capítulo nueve, de la mano de R.Hayes y K.Yang, desarrolla la terapia géni-ca para el tratamiento de las alteracionessubsiguiente a una lesión en el sistemanervioso central. M Portavella, en el capí-tulo diez, presenta los transplantes neu-rales. En el capítulo once, R. Rago y C. Peri-no, escriben sobre los problemas y lasposibilidades del tratamiento farmacoló-gico tras el daño cerebral. P. Pietraplana,M. P. Bronzino, C. Perino, y R. Rago tratan enel capítulo doce la rehabilitación físicatras el daño cerebral adquirido. La profi-laxis farmacológica y el tratamiento de laepilepsia y de las crisis comiciales post-traumáticas son descritas por F. Monacoen el capítulo trece. El último capítulo deesta parte segunda lo escribe J. Espinar-Sierra sobre el tratamiento y rehabilita-ción de los problemas de sueño enpacientes con daño cerebral.

La tercera parte centrada en la rehabi-litación de los diferentes procesos cogniti-vos que pueden verse afectados tras eldaño cerebral, se denomina rehabilitaciónde los procesos neurocogitivos, y la com-ponen siete capítulos. El capítulo quince,escrito por C.A. Mateer, aborda la rehabili-tación del paciente con daño en el lóbulofrontal.G. Prigatano, en el capítulo dieciséis,escribe sobre la rehabilitación neuropsico-lógica de la alteración en el self-awareness.J. L.Miralles, en el diecisiete, aborda la reha-bilitación de los problemas de afasia. M.Boget y T. Marcos, en el capítulo siguiente,tratan la rehabilitación de los problemasde lectura y escritura. En el capítulo dieci-nueve,M.Rosselli y A.Ardila, abordan la reha-bilitación de los problemas en el cálculo. J.León-Carrión, en el capítulo veinte desarro-lla la rehabilitación de los problemas de lamemoria. Para finalizar, en el capítulo vein-tiuno, T. Sgaramella, P. Bisiacchi y M. Zettinahondan en la rehabilitación cognitiva delos problemas de planificación en activida-des de la vida diaria.

Rehabilitación de la personalidad y regresoa la comunidad es el título propuesto para lacuarta parte de este trabajo. En ella seengloban cinco capítulos que van a trataralgunos tópicos que se relacionan directa-mente a los pacientes afectados de lesióncerebral, entre los que destacan temascomo las alteraciones de la personalidad, elsuicidio, la conducta violenta, y, por último,la meta fundamental del proceso rehabilita-dor que es la vuelta a la actividad social.Deestos, el capítulo veintidós, escrito por J.León-Carrión, desarrolla una aproximación altratamiento de las tendencias suicidad y delas alteraciones de la afectividad en pacien-tes que han sufrido un TCE. P. Patrick y D.Hebda, en el capítulo veintitrés, abordan elmanejo de la conducta agresiva. En el capí-tulo veinticuatro,F.Machuca et al.,presentanun programa de entrenamiento en habilida-des sociales para pacientes con daño cere-bral. Los programas de rehabilitación parala inclusión en el mundo laboral y para lasactividades de ocio se desarrollan en elcapítulo veinticinco por T.Teasdale y L. Siert.Por último, A. Condeluci escribe sobre losprogramas de inclusión en la comunidadcomo última meta de la rehabilitación en elcapítulo veintiséis.

Para cerrar esta edición, en la quinta yúltima parte denominada tópicos especia-les, se abordan en tres capítulos algunostópicos considerados de especial interés.En el capítulo veintisiete, C. Savage, D. Rus-so, y R.Gardner, realizan una exposición delos aspectos educacionales, comporta-mentales, y neuropsicológicos del dañocerebral en niños. M. Pontón, J. González, yM. Mares, en el veintiocho, proponen losaspectos más importantes de la rehabili-tación del daño cerebral en la poblaciónhispana. Finaliza esta parte el capítuloveintinueve, escrito por R.Voogt, donde setocan los aspectos legales y económicosde la rehabilitación neuropsicológica.

Es importante resaltar que Neurops-ychologycal Rehabilitation. Fundamentals,Innovations, and Directions ha conseguidoimportantes reconocimientos internacio-nales revelando un enorme cambio ocu-rrido durante los últimos años en el tra-tamiento del daño cerebral.Asimismo supublicación ha significado un reconoci-miento internacional a las labores de neu-rorehabilitación que se realizan en Españadesde el modelo que se recoge en ellibro. El libro aborda de forma compre-hensiva muchos de los aspectos y tópicosrelacionados con el daño cerebral agru-pando a los más influyentes autores elcampo de la neurorehabilitación. El traba-jo aquí presentado y editado por el Prof.León-Carrión de la Universidad de Sevillaha sido organizado para proporcionar allector toda la información actualizada másrelevante y avanzada en este campo, asícomo la bibliografía relacionada. Además,es una de las últimas y más novedosasrevisiones sobre la rehabilitación de per-sonas con daño cerebral, convirtiéndoseen una herramienta imprescindible paraaquellos profesionales que desarrollan sulabor en este campo rehabilitador deldaño cerebral en general y del daño cere-bral traumático en particular.

El libro esta escrito para profesiona-les, aquellos que deseen una obra másasequible recomendamos otro libro delmismo autor publicado en 1994 por laeditorial Siglo XXI de Madrid,Daño Cerebral:Guía para familiares y cuidadores. •

Guía para familiares y cuidadores de per-sonas que han sufrido daño cerebral, pri-mer libro español publicado sobre el tema

L a rehabilitación del dañocerebral es un campo relati-vamente novedoso y que hatenido que luchar contra

actitudes negativistas de muchos profe-sionales sanitarios, que hasta mediadosdel pasado siglo continuaban creyendoque la falta de capacidad de división delas neuronas, suponía que tras la lesióncerebral, sólo quedaba esperar unaactitud milagrosa de la naturaleza a tra-vés de una inexplicable restituciónespontánea. (1)

Así mismo, se ha discutido en medioscientíficos si los programas de rehabilita-ción del daño cerebral eran o no efica-

ces. Gran parte de las críticas proveníande diferencias metodológicas a la horade comparar la efectividad en los resul-tados de diferentes centros de trata-miento o achacar el buen resultado úni-camente a las antes mencionadas recu-peraciones parciales neurológicas espon-táneas. Sin embargo, y en particular en laúltima década, diversos estudios vanconfirmando la eficacia de este tipo deprogramas, al ser aplicados sobre pacien-tes crónicos en los que no es previsibleuna mejoría espontánea, aunque quedapor resolver de modo definitivo que unprograma específico sea mejor que cual-quier otro. (2,3)

PROBLEMAS Y PERSPECTIVASEN EL TRATAMIENTOREHABILITADOR DEL DAÑOCEREBRALEN EL PRESENTE ARTÍCULO SE REVISAN LOS OBJETIVOSY LA METODOLOGÍA DE LA REHABILITACIÓN DELDAÑO CEREBRAL, ASÍ COMO LAS NOVEDADES Y PERSPECTIVAS EN EL ÁREA,TALES COMO LA GESTIÓNDEL CONOCIMIENTO PARA PROFESIONALES Y FAMILIARES, LA PLASTICIDAD NEURONAL, LAS TÉCNICASDE NEUROIMAGEN,EL REAPRENDIZAJE VINCULADO A TAREAS Y LA TECNOLOGIA DE LA REHABILITACIÓN.

LUIS GANGOITI

DIRECTOR MÉDICOCENTRO ESTATAL DE ATENCIÓN

AL DAÑO CEREBRAL(CEADAC)

ABSTRACT

In this report we review braininjury rehabilitation objectives andmethodology and new perspectivesin this field, such as knowledgemanagement, consumerand familiy information,brain plasticity and repair,neuroradiology, motor relearningprograms and rehabilitationtechnology.

CEREBRO 52-75 5/12/02 15:27 Página 72


OBJETIVOSEN LA REHABILITACIÓN.

Por definición de nuestra especialidad, larehabilitación es un proceso activo en el queel uso combinado de medidas médicas, tera-péuticas, sociales, psicológicas, educativas yvocacionales están orientadas a recuperary/o compensar las capacidades funcionalesalteradas,mejorar la autonomía personal deldañado cerebral y de este modo conseguirla mejor integración familiar, socioeconómi-ca, escolar y laboral del lesionado con el finde mejorar su calidad de vida.(4)

En este sentido, el proceso rehabilita-dor debe actuar a múltiples niveles, demodo simultáneo y coordinado y cen-trarse en la actividad funcional delpaciente en su medio.

METODOLOGÍADE LA REHABILITACIÓN.

El sistema perfecto de rehabilitación aúnestá por definir, debido fundamentalmen-te a la complejidad del sistema nerviosocentral y a la enorme variabilidad defactores que influyen sobre la vida decada paciente y su familia. (5)

Los estudios científicos y de investiga-ción realizados no llevan a un únicocamino que sustente la mejor evidenciabiomédica disponible.

En este sentido parece razonable queen primer lugar se realice una valora-ción exhaustiva el paciente y suentorno, previo a la planificación de suprograma individualizado de tratamien-to. En nuestra experiencia esta valora-ción no puede ser realizada en una sólaconsulta; cada paciente es distinto y exis-ten múltiples factores a analizar talescomo el tipo y extensión de la lesión, suetiología y sistema de tratamiento inicial,localización y presencia de comorbilidadpreexistente o asociada, duración delcoma, de la amnesia posttraumática (siexistió un traumatismo), etc.

Respecto al tratamiento, existe unamplio consenso entre expertos que elmodelo influye en los resultados finales. Elmodelo médico en exclusividad resulta

menos eficaz que el multidisciplinar (múlti-ples profesionales trabajan sobre un mismopaciente,desde su propia unidad con un sis-tema jerarquizado y cauces de comunica-ción irregulares) y éste relaciona resultadosmediocres respecto al abordaje interdisci-plinar (los profesionales forman un equipo ytienen reuniones periódicas en las que fijanobjetivos comunes con un sistema horizon-tal).En nuestro caso abordamos un enfoquetransdisciplinar en el que todos los miem-bros del equipo centran su actividad en elpaciente y trabajan sabiendo en cadamomento lo que el resto de sus compañe-ros realizan, recomendando abordajes con-cretos con independencia del área a tratar.

El concepto de temporalidad, tam-bién resulta determinante. El momentodel inicio debe ser la más precoz posible,definiendo siempre los objetivos en elmomento evolutivo del paciente y lametodología de trabajo subsiguiente;como el paciente evoluciona, también lohará la intensidad del tratamiento y suduración (el esfuerzo de programas inten-sivos debe realizarse en periodos de acti-vidad máxima de la plasticidad neuronal).

La planificación del tratamientodebe ser detallada, definiendo objetivosgenerales y específicos, estableciendo unorden de las funciones a rehabilitar y untiempo estimado para su consecución, conrevisión de los objetivos y reevaluaciónperiódica. Los datos científicos extraídosde artículos sugieren que los efectos de larehabilitación son específicos, esto es, cen-trados en la actividad que se entrena, perono generalizables, de lo que resulta difíciljustificar la validez ecológica de programasrealizados únicamente en un despacho.

TENDENCIAS ACTUALES

Gestión del conocimiento paraprofesionales: el camino más seguropara conseguir un tratamiento rehabilita-dor efectivo es disponer de una red deprofesionales bien formados y continua-mente actualizados; ante decisiones téc-nicas tan complejas en estos pacientes,se impone un desarrollo racional y decalidad basado en el conocimiento. La

filosofía de la medicina basada en la evi-dencia, junto a la metodología para res-ponder a preguntas clínicas con el mejormanejo posible según la evidencia dispo-nible, se dificulta sobremanera en nues-tra área, ya que no siempre hay respues-tas basadas en evidencia científica parapreguntas clínicas relevantes. Es por ellofundamental el desarrollo de sistemas deproducción de conocimiento y transfe-rencia del mismo; estos sistemascomienzan siendo paneles de expertosque organizan conferencias de consenso(como la publicada en la revista JAMA en1999 y que está traducida en este mono-gráfico) y definen líneas generales demanejo e investigación, estándares deactuación y guías de práctica clínica.(6)

Gestión del conocimiento parapacientes y sus familias: cada vezmás, el afectado quiere saber para asípoder participar de modo compartidoen las decisiones que le afectan. Sonejemplos de esta divulgación del conoci-miento las páginas en la red destinadas aofrecer al público general informaciónsobre ictus o traumatismos craneoence-fálicos de las organizaciones norteameri-canas de pacientes o la página de la Cola-boración Cochrane para usuarios bajo ellema “ helping people make well-infor-med decisions about health care”.(7)

Plasticidad cerebral: Las terminacio-nes distales de las neuronas, las dendritas,se remodelan sin cesar, variando también lacomposición, morfología y número desinapsis, de las células acompañantes de laglía y de las interacciones entre ambas.Todos estos cambios estructurales puedenser inducidos por nuevos aprendizajes, orealizaciones motoras específicas, creandoasí expectativas de que la reorganizacióncerebral pueda ser influenciada, al menosparcialmente por intervenciones específi-cas. Sin embargo las investigaciones se rea-lizan sobre modelos animales, a veces difíci-les de extrapolar al cerebro humano ydeben profundizar más en aspectos comolas interconexiones entre áreas asociaciati-vas. Se abre un campo enorme con la posi-bilidad de que los transplantes de célulasmadre embrionarias puedan restaurar algu-

• Problemas y perspectivas en el tratamiento rehabilitador del Daño Cerebral •• Problemas y perspectivas en el tratamiento rehabilitador del Daño Cerebral •

nas de estas funciones perdidas. Remito allector interesado a dos excelentes revisio-nes sobre el tema: una el monográfico delgrupo alemán del Dr.Witte (8) y otra másreciente del grupo español capitaneado porel Dr Nieto-Sampedro y el Instituto Cajalde Neurobiología del CSIC (9).

Técnicas de neuroimagen: Los estu-dios de imagen estáticos (TAC, RMN)aportaban información de tipo topográficopero escasamente de repercusión funcio-nal; actualmente, la posibilidad de estudiarel sistema nervioso “funcionando” ha dadoun enorme impulso a las investigaciones. Eldesarrollo de estas novedosas técnicas(estimulación magnética transcraneal,tomografía de emisión de positrones oRMN funcional), nos demuestra mediantemapeos sistemáticos, que el cerebro, aúnen un adulto con daño cerebral sobreveni-do, posee una plasticidad mayor de lo quese pensaba. Prueba del gran interés deestas técnicas es el elevado número deartículos publicados en los últimos cincoaños en el American Journal of Neurora-diology (AJNR), órgano oficial de la Socie-dad Americana de Neurorradiología.

Reaprendizaje vinculado con tareasespecíficas (Motor relearning pro-grams): Inicialmente ideado por Carr yShepherd (10) para la reeducación de acci-dentes cerebro-vasculares, su uso se vageneralizando para pacientes con otras for-mas de daño cerebral. El aprendizaje de unaactividad motora nueva o previa, requierevolver a enseñar al paciente estrategias efi-caces para conseguir movimientos funcio-nales, adaptándose de formas diferentes alas variaciones del entorno.Este aprendizajerequiere una práctica repetitiva y continua-da y crear las condiciones para una altamotivación del paciente y su familia en laterapia. Este enfoque parece demostrarmayor eficacia que otras terapias conven-cionales para pacientes neurológicos.

Tecnologías de la rehabilitación:existen múltiples ensayos para aplicar lasnuevas tecnologías en el ámbito rehabilita-dor. Ejemplos de este interés son entreotros la utilización del ordenador pararehabilitación neuropsicológica: el sistemarefuerza los aciertos ante situaciones con-

cretas, analiza los datos, monitoriza la evo-lución y el programa puede aumentar laexigencia y la dificultad de las tareas segúnel rendimiento del paciente.Para la funciónmotora de las hemiplejías del miembrosuperior se diseñó hace seis años (11) unsistema robotizado (MIT-manus) en el Ins-tituto Tecnológico de Massachusetts (MIT)que mejoraba la recuperación motora delos músculos afectados en el lado paréti-co. El empleo de tele-rehabilitación y tele-consultoría se está generalizando en Esta-dos Unidos, en especial para pacientes encomunidades alejadas o con escasos recur-sos y en el caso de seguimientos evolutivosy autoreferencias (12). Son también degran interés las posibilidades que ofrece ladomótica para estos pacientes con necesi-dades especiales y son notables los esfuer-zos investigadores que se realizan en nues-tro entorno (13).

Otras alternativas. En el estadoactual de los conocimientos, conviene serriguroso a la hora de seleccionar progra-mas o técnicas específicas de rehabilitaciónpara pacientes con daño cerebral. En estesentido no es infrecuente encontrar publi-cidad sobre determinados sistemas queconsiguen resultados excelentes. La ansie-dad de los pacientes o sus cuidadores antegraves limitaciones llevan a que éstos tien-dan a probar “de todo”. Un ejemplo loconstituye la terapia craneo-sacra; la revi-sión sistemática de los artículos publicadossobre dicha terapia como coadyuvante deltratamiento rehabilitador en lesionadoscerebrales concluye que no sólo no hayevidencia de que esta terapia proporcionebeneficio a estos pacientes sino que se handescrito efectos adversos de la mismasobre pacientes con daño cerebral trau-mático y la fiabilidad de las medidasempleadas en dicha terapia, desarrolladasen la década de los 70 no han podido servalidadas por recientes investigacionesneurofisiológicas más sólidas.(14).Una adecuada relación entre el paciente, suscuidadores y su equipo médico rehabilitadorcontribuirá al despistaje de estas alternativas,la mayoría con un interés monetario, y lainformación adecuada para que la toma dedecisiones sea lo más efectiva posible.•

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• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •

EL INSTITUTO GUTTMANN, INAUGURADO EN BARCELONA EN ELAÑO 1965, FUE EL PRIMER HOSPITAL DE ESPAÑA DEDICADO A LAASISTENCIA DE PACIENTES PARAPLÉJICOS Y TETRAPLÉJICOS. DES-DE ENTONCES, HA SIDO EL HOSPITAL PIONERO EN INTRODUCIREN NUESTRO PAÍS LAS TÉCNICAS, LOS PROCEDIMIENTOS Y LASTECNOLOGÍAS MÁS ADELANTADAS EN EL ÁMBITO DE LA NEURO-RREHABILITACIÓN, PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LASPERSONAS CON DISCAPACIDAD FÍSICA. SI BIEN UNA PARTE DE LOSPACIENTES ATENDIDOS SE ENCONTRABAN AFECTOS DE SECUELASDE DAÑO CEREBRAL, LA CRECIENTE DEMANDA DE ASISTENCIA DEPERSONAS QUE SUFRÍAN LAS SECUELAS DE UN TRAUMATISMOCRANEOENCEFÁLICO, HIZO QUE EN ENERO DE 1997 SE CREARA LOQUE EN LA ACTUALIDAD ES LA UNIDAD DE DAÑO CEREBRAL.

UNIDAD DE DAÑO CEREBRAL EN ELINSTITUTO GUTTMANN.HOSPITAL DENEURORREHABILITACIÓN

I nicialmente, en el hospital de Bar-celona dotado de 96 camas seadjudicaron 8 a la Unidad deDaño Cerebral, que fue creciendo

de forma rápida hasta llegar, en estemomento, a representar el 50% de las114 camas de que dispone el nuevo Hos-pital del Instituto Guttmann en Badalona.

Esto es un reflejo de la elevada inciden-cia de lesiones cerebrales y de la crecien-te necesidad de atención rehabilitadoracon el objetivo de minimizar los déficit asícomo la discapacidad secundaria.

INTRODUCCIÓNAL DAÑO CEREBRAL

El encéfalo, que junto con la médulaespinal constituye el Sistema NerviosoCentral, está protegido por el cráneo ycomprende el cerebro, el cerebelo y elbulbo raquídeo. El cerebro es la estruc-tura más compleja del organismo huma-no y el principal centro nervioso; susdistintas áreas son las principales res-ponsables del movimiento, de las sen-saciones y percepciones, de lasemociones y de la conducta y son lasede de las funciones mentales superio-res: atención, memoria, lenguaje einteligencia. Cualquier daño cerebral

a

MONTSERRAT BERNABEUGUITART

JEFE DE LA UNIDAD DEDAÑO CEREBRAL

TERESA ROIG ROVIRA

JEFE DE NEUROPSICOLOGÍA

• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •

puede afectar en mayor o menor gradoa estas funciones.

El daño cerebral puede ser debido adistintas causas: tumores, lesiones vascu-lares, enfermedades infecciosas..., sinembargo, la causa con mayor repercu-sión sanitaria, social y laboral es la deorigen traumático y que conocemos conel nombre de traumatismo craneo-encefálico (TCE).

El TCE es uno de los más importantesproblemas de salud en los países des-arrollados, tanto por el elevado númerode muertos que ocasiona como por elde personas que, debido a las secuelasque genera, quedan con algún tipo dediscapacidad ya sea funcional, cognitiva o,generalmente, ambas. En los países denuestro entorno, la incidencia de TCE seestima entre 175 y 200 por 100.000habitantes y año. La tasa de mortalidadsecundaria a un TCE oscila entre el 14-30 por cien mil hab./año.

La discapacidad severa consecutiva aun TCE tiene una incidencia estimada deun 2 por cien mil hab./año, y la discapaci-dad moderada es de un 4 por cien milhab./año. La población de mayor riesgoson los adultos jóvenes, de edades com-prendidas entre los 15 y 24 años, con unclaro predominio del sexo masculino,siendo la causa principal los accidentesde tráfico.

El daño que sufre el cerebro despuésde un traumatismo es debido, por unlado, a la lesión primaria (contusión)directamente relacionada con el impactosobre el cráneo o con el movimientorápido de aceleración / desaceleración y,por el otro, a la lesión secundaria (ede-ma, hemorragia, aumento de la presióndentro del cráneo...) que se desarrolla araíz de la lesión primaria, durante los pri-meros días después del accidente, y que

puede tener graves consecuencias sobreel pronóstico funcional. La primera con-secuencia de la lesión postraumática sue-le ser una alteración de la conciencia, elcoma, cuya intensidad y duración serávariable y en algunos casos se puede pro-longar durante meses con importantesconsecuencias a largo plazo.

Con independencia de la causa quegenera el daño cerebral (traumático ono), la lesión comporta la aparición dedéficit a nivel físico y a nivel cognitivoque dan lugar a una discapacidad quepuede ser leve, moderada o severa.

Los déficit físicos incluyen trastor-nos a nivel sensorial (olfato, vista, audi-ción...), del movimiento y la marcha(tetraparesias y hemiparesias), de la sen-sibilidad, de la deglución, de la coordina-ción motora, del tono muscular y de laespasticidad, alteraciones en el controlde los esfínteres, etc.

En el aspecto neuropsicológico(afectación de las funciones superiores),podemos objetivar una gran variabilidadde déficit cognitivos y conductuales que,con diferente intensidad, siempre apare-cen como consecuencia del daño cere-bral moderado o grave. Las principalesfunciones cognitivas que pueden que-dar alteradas son: atención-concentra-ción, memoria-aprendizaje, razonamien-to-inteligencia, lenguaje-habla... Por loque respecta a la conducta-emoción:impulsividad, desinhibición, falta de inicia-tiva, escasa conciencia del trastorno,cambio de carácter... Estas alteracionespueden presentarse en mayor o menorgrado, pero tienden a alterar la capacidaddel paciente para adquirir, almacenar yrecuperar nueva información así como lacapacidad para tomar decisiones correc-tas. El resultado de la disfunción cogniti-va es una pérdida de las relaciones socia-

les y la aparición de un alta grado de dis-tres y ansiedad en la familia, a lo que sesuma la dificultad para volver a la situa-ción educacional o laboral previa al acci-dente.

A pesar de los progresos en el campode la neurología y la investigación de sus-tancias que puedan favorecer la regenera-ción nerviosa, la recuperación completadespués de una lesión cerebral es difícil enla actualidad. No obstante, la Neurorre-habilitación dispone de métodos paraayudar a la persona afectada por un TCE aoptimizar la recuperación de susfunciones, potenciar sus capacidadesconservadas y ayudarla a adaptarsea sus limitaciones, con el fin de lograr lamáxima autonomía posible.

PROCESO ASISTENCIAL

La atención rehabilitadora al pacientecon secuelas de daño cerebral se debeiniciar lo antes posible. Como ya se hacomentado se trata de un paciente com-plejo con múltiples déficit y es, por tan-to, lógico pensar que para obtener los

“La Neurorrehabilitación dispone de métodos para ayudar a la persona

afectada por un TCE a optimizar la recuperación de sus funciones,

potenciar sus capacidades conservadas y ayudarla a adaptarse a sus

limitaciones, con el fin de lograr la máxima autonomía posible”

Contusión bifrontal y temporal izquierdasecundario a un TCE severo

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• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •

mejores resultados, es imprescindibleuna atención clínica holística y dealta especialización basada en unafilosofía de trabajo interdisciplina-ria, adaptable a cada paciente (indi-vidualizada), de larga duración y deelevado coste económico. Ello conllevala necesidad de un equipo humano deprofesionales motivados, altamente capa-citados y conocedores de la metodolo-gía de trabajo interdisciplinario.

Tras haber sufrido un TCE grave ocualquier otra causa que genere unalesión encefálica importante, el pacienteingresa en un hospital de agudos dondese llega al diagnóstico de la patología queha generado el daño así como la locali-zación del mismo. Una vez se llega a unafase de estabilidad médica el pacientenos es remitido para iniciar el tratamien-to médico rehabilitador.

La tipología de nuestros pacientes es delesiones graves como lo demuestra el estu-dio que realizamos sobre 52 pacientes consecuelas de un TCE grave que ingresaronen nuestro Hospital, para tratamientorehabilitador, en el período comprendidoentre Enero – Diciembre de 2000.

En el Hospital de Neurorrehabilita-ción Instituto Guttmann llevamos a cabouna labor asistencial que, aunque conciertas diferencias según la etapa evoluti-va en la que nos hallemos, se basa en:

1- Diagnóstico preciso de todoslos déficit existentes. El primer paso

para poder iniciar el proceso asistencialen neurorrehabilitación es establecer eldiagnóstico preciso de todos y cada unode los déficit que se han instaurado des-pués de la lesión neurológica. Es impor-tante, siempre que dispongamos de ellas,aplicar las medidas objetivas existentespara cuantificación de la severidad deldéficit así como para estudio de su evo-lución posterior (p e: Escala deAshworth, Balance Muscular, Balancearticular,...). evidentemente esta aplica-ción será distinta según la fase en la quese encuentre el paciente. Así, cuando elpaciente se halle en coma o en estado demínima respuesta la aplicación de escalasde evaluación será limitada y deberá res-tringirse a las que valoren nivel de aler-ta, atención y capacidad comunicativa.

2- Tratamiento específico de losdéficit y la discapacidad secundaria:en cada caso concreto. Para ello es pre-cisa la intervención de diferentes discipli-nas y profesionales:

• MEDICO REHABILITADOR: Su papelserá el de mantener la estabilidadmédica del paciente, diagnóstico delos déficit, orientación del tratamien-to coordinando el equipo interdisci-plinar y establecer un pronósticofuncional.Así mismo, debe ser cono-cedor de las posibles complicacionespara actuar de forma preventiva y/oterapéutica (cuando aparezcan). Laneurofarmacología permitirá actuar

sobre los trastornos cognitivos yconductuales para conseguir la máxi-ma colaboración del paciente en elresto de terapias aplicadas.• ENFERMERA, tiene un papel primor-dial en la fase aguda y subaguda. Nosólo es responsable de los cuidadosdirectos del paciente y de prevenirlas posibles complicaciones en elaspecto físico sino que tiene una fun-ción esencial en la información, ase-soramiento y educación sanitaria dela familia y/o cuidadores.• FISIOTERAPEUTA intervendrá paramejorar balances articulares, poten-ciación muscular, mejora del equili-brio y coordinación, reeducación dela bipedestación y de la marcha conayudas decrecientes.• TERAPEUTA OCUPACIONAL, que se cen-tra en el trabajo de potenciación delas funciones cognitivas deficitarias, enestrecha colaboración con neuropsi-cología, la mejora de la coordinación ymanipulación con las extremidadessuperiores, reeducación de las activi-dades de la vida diaria y transferenciasasí como asesoramiento en las ayudastécnicas que pueden disminuir el gra-do de discapacidad.• NEUROPSICOLOGA, forma una parteesencial del equipo terapéutico queactúa sobre la persona que ha sufri-do un daño cerebral. Esto es así dadoque interviene de forma terapéutica

(evaluación y tratamiento) sobre losdéficit más discapacitantes como sonlos cognitivos y conductuales peroademás tiene un papel primordial enel apoyo a la familia y en el asesora-miento al resto de profesionales paraaprovechar, a máximo rendimiento,las capacidades del lesionado.• LOGOPEDA, que intervendrá siem-pre que exista un problema en lacomunicación, ya sea del habla o dellenguaje, así como en aquellos casosen los que se diagnostica un trastor-no deglutorio (disfagia neurógena).•TRABAJADORA SOCIAl que, aunque noparticipa en el tratamiento directode los déficit sobre el paciente, sí lohace para asegurar una adecuadareinserción atendiendo a la discapa-cidad residual.• FAMILIA, muy especialmente cuandoexiste un daño cerebral, debe serconsiderada como parte del equipoterapéutico dado que es quien mástiempo está al lado del paciente y esquien conoce sus hábitos, gustos, afi-ciones, conducta, etc... y por tantopuede colaborar de forma esencialen la estimulación.

De todo esto se deriva que el trata-miento de las personas con secuelasseveras debidas a un proceso neurológi-co debe estar absolutamente coordina-do y con unos objetivos únicos compar-tidos por todo el equipo asistencial. Escomo un puzzle en el que todas las pie-zas deben acoplarse de forma precisa demodo que cuando una pieza no estábien colocada o falta, el puzzle es incom-pleto.

3- Prevención de las complicacio-nes. Debemos conocer los mecanismosgeneradores del problema causante delos déficit para poder adoptar las medi-das preventivas orientadas a evitar larecidiva (por ejemplo, ante un accidentevascular hemorrágico por hipertensiónarterial debemos insistir en la importan-cia de mantener las cifras tensionalesdentro de los límites de la normalidad).Así mismo, existen tratamientos farma-cológicos que pueden retrasar la evolu-ción de una enfermedad. Otro aspecto,no menos importante, es la prevenciónde complicaciones debidas a los déficitpresentes, el equipo asistencial tiene laobligación de conocer el riesgo.existen-te. Como ejemplos: debe evitarse que segenere una úlcera en una paciente condéficit sensitivo o conocer el modo dereeducar un trastorno deglutorio paraevitar complicaciones respiratorias.

4- Control de calidad de los trata-mientos aplicados. En rehabilitación, escomplicada la cuantificación de la eficaciadel tratamiento y existen múltiples publi-caciones sobre el tema sobre qué pará-metros debemos usar para poder contro-lar este aspecto. Desde el punto de vistaclínico, hoy por hoy, se están utilizandoescalas de valoración funcional (Barthel,FIM, FIM+FAM, DRS, etc...) e introducien-do escalas de calidad de vida (SicknessImpact Profile, SF-36, etc...). Estas últimasson autoadministradas por lo que la afec-tación de funciones superiores será unalimitación importante.

5- Parámetros que permitanestablecer pronósticos funcionalesen etapas precoces. El pronóstico, es

decir, saber cual va a ser la situación fun-cional última de cualquier lesión neuro-lógica, es complejo y en muchas ocasio-nes imposible. En lo que se refiere a lalesión medular traumática existen unaserie de datos que nos permiten estable-cer una situación final de forma muy pre-coz, dentro de 48h en las lesiones com-pletas y hasta 6 semanas en las incom-pletas. Pero cuando el daño afecta a lasestructuras intracraneales, esto es máscomplejo. Existen datos como la profun-didad del coma, la duración del mismo, laseveridad de las lesiones en la neuroima-gen, la edad del paciente, situación previay, muy especialmente, la duración de laamnesia postraumática (tiempo quetranscurre desde la instauración de lalesión hasta que el paciente empieza arecordar el día a día), nos pueden daruna idea aproximada del pronóstico final,pero siempre con un riesgo de error.

CONTRIBUCIÓN DE LANEUROPSICOLOGÍA EN ELPROCESO REHABILITADOR

En el ámbito de la neurorrehabilitación lanecesidad de rehabilitación neuropsico-lógica surge al reconocer la frecuencia eimportancia de las alteraciones cognitivas(atención, percepción, lenguaje, memoria,etc…) y los cambios emocionales y deconducta; su persistencia en el tiempo yla repercusión en el individuo: adaptaciónfuncional, ocupacional y laboral, indepen-dencia y calidad de vida, tanto propiacomo de su familia. No puede olvidarseel impacto del daño cerebral en el mediofamiliar, por lo que la rehabilitación de lapersona afectada ha de incluir también laatención especial a la familia.

La contribución de la neuropsicologíaen este contexto neurorehabilitador secentra en el desarrollo y aplicación deprogramas que incluyen: evaluación yrehabilitación cognitiva, modificación deconducta, orientación para la formaciónacadémica y readaptación profesional eintervención familiar (información,orientación y apoyo).• Diferentes etapas del proceso:

“La rehabilitación neuropsicológica

es un proceso activo que ayuda al paciente

a optimizar la recuperación de sus funciones

superiores, reconocer sus déficit y reducir el

impacto de estos trastornos en la adaptación

funcional e integración social”

El 94% de los pacientes ingresados en elaño 2000, presentaban un puntación enla escala de coma de Glasgow (GCS )inicial igual o inferior a 8

En la escala “Disability Rating Scale” (DRS)al ingreso, la mayoría de los pacientespresentaban una discapacidad superior a“moderadamente severa”

En la escala de función cognitiva RanchoLos Amigos (LCFS), la mayor parte de lospacientes al ingreso se hallaban pordebajo de V

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MinusVal 80 MinusVal MinusVal MinusVal 81

La rehabilitación neuropsicológica esun proceso activo que ayuda al pacientea optimizar la recuperación de sus fun-ciones superiores, reconocer sus déficity reducir el impacto de estos trastornosen la adaptación funcional e integraciónsocial. La intervención neuropsicológicase lleva a cabo en un contexto interdis-ciplinar, empezando en las fases inicialesde hospitalización y continuando a lo lar-go del proceso rehabilitador hasta la fasede reinserción familiar y social. Obvia-mente será distinta según la fase aguda,subaguda y posthospitalaria.

En todos los casos y en los primerosdías del ingreso, se lleva a término, juntocon trabajo social, una entrevista inicialcon la familia o personas significativas.Este primer contacto nos permite esta-blecer una alianza con ellos que se man-tendrá a lo largo del proceso y al mismotiempo, obtener datos premórbidos delpaciente necesarios para la evaluación yposterior tratamiento.

Cuando el paciente se halla en fase decoma o estado de mínima respuesta,pero estable médicamente, puede consi-derarse la aplicación de programas deestimulación sensorial regulada con elobjetivo de incrementar la alerta y mejo-rar el nivel de conciencia que, en nuestrohospital, son llevados a cabo por tera-peutas ocupacionales.

A la salida del coma y en la fase deconfusión que acompaña a la amnesiapostraumática, en caso de TCE, la inter-vención neuropsicológica será aún limita-da y se centrará en regular el entorno delpaciente asegurando unos niveles de esti-mulación apropiados. Con frecuenciaestá justificada una valoración neuropsi-cológica breve. Se iniciará el trabajo enorientación, atención y en el estableci-miento de un sistema funcional de comu-nicación introducido por el logopeda.

Superada esta fase, ya en la situaciónpostaguda, los objetivos serán la evalua-ción del estado neuropsicológico y eltratamiento. Esta evaluación permitiráconocer el estado cognitivo y conduc-tual, aspecto fundamental para la planifi-cación y establecimiento de objetivos

realistas y funcionales de tratamiento.Cuando se han identificado las capacida-des de lenguaje y habla, orientación,atención, percepción, memoria, funcio-nes ejecutivas, trastornos emocionales yde conducta puede planearse y aplicarselas actividades de rehabilitación. Los dis-tintos métodos, que suelen aplicarse deforma individual, pueden ir desde larehabilitación cognitiva de procesosespecíficos (atención, memoria, etc ) conel soporte de microinformática, que hademostrado ser útil como complementoa las formas tradicionales de rehabilita-ción, hasta el entrenamiento de habilida-des funcionales utilizando estrategias decompensación y sustitución.

Debe incorporarse, también, un espe-cial soporte que ayude al paciente amanejarse con la amplia variedad detrastornos emocionales y motivacionalesque interfieren en el ajuste a la nuevasituación.

Estos distintos métodos no se exclu-yen y, en general, los programas de reha-bilitación combinan diferentes niveles deintervención teniendo en cuenta laextensa gama de necesidades que plan-tea el daño cerebral.

Terminada la fase hospitalaria, elpaciente puede continuar precisandorehabilitación la cual seguirá ambulato-riamente en régimen de hospital de día.Esta fase la consideramos de transiciónantes de la reinserción a la comunidad.

De referencias de la literatura espe-cializada así como de nuestra experien-cia en el campo del daño cerebral seconstata que los déficits neuropsicológi-cos pueden continuar e incluso, algunosde ellos como los conductuales, incre-mentarse con el tiempo. Ello justifica lanecesidad de atención a más largo plazolo cual se hace efectivo en la Unidad deRehabilitación de Funciones Superiores,que no se limita a la atención de lospacientes previamente ingresados sinotambién aquellos que proceden de con-sulta externa.

En sucesivas revisiones médicas perió-dicas, tiene lugar también un seguimien-to evolutivo neuropsicológico para

conocer los resultados a largo plazo y, encaso de ser necesario, reorientar y darsoporte a la reinserción.

ATENCIÓN A LA FAMILIA

Es la familia quien, en general, constituyeel único soporte de la persona afectadade daño cerebral. Los estudios sobre elimpacto de este daño en la vida familiardescriben la enorme carga que genera yla tendencia a incrementase a lo largo deltiempo, constituyendo una gran fuente deestrés que va asociada a la severidad delos déficit del paciente, especialmente loscognitivos y conductuales.

A través de las reuniones y las entre-vistas con la familia, la observación de suconducta y la interacción con el equipo,se pone de manifiesto que los familiaresprecisan información, formación, consejoy soporte emocional junto con el reco-nocimiento de sus necesidades. Estosaspectos deben ser tenidos en cuentacomo un aspecto más dentro del pro-grama rehabilitador.

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Como centro monográfico en neurorre-habilitación, asistencial e investigador,debemos desarrollar programas de for-mación que divulguen el tratamiento y elmanejo de todos y cada uno de los pro-

• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •

Paciente en estado de mínima respuesta.Portador de cánula de traqueostomia ysonda nasogàstrica. Susceptible detratamiento de estimulación

blemas que pueden presentar las perso-nas que han sufrido un daño cerebral.

Las actividades de formación conti-nuada para el personal del hospital sonlas siguientes:

Los programas de docencia se llevan

a cabo a través del Institut Universitaride Neurorehabilitació Guttmann, adscri-to a la Universidad Autónoma de Barce-lona.

El Instituto Guttmann tiene estableci-

das tres líneas básicas de Investigación:- Plasticidad neuronal- Neuroestimuladores y neuroprótesis- Neurofisiología digestiva

Durante el año 2001 se han desarro-

llado catorce proyectos de investigación,de los cuales siete corresponden a tesisdoctorales y dos a proyectos financiadospor la Comunidad Europea, estos dosestán orientados a la aplicación de las

nuevas tecnologías (teleasistencia al ser-vicio de la rehabilitación física y neurop-sicológica) al campo de la discapacidad aconsecuencia del daño cerebral y se lle-van a término cuando el paciente, des-pués del alta hospitalaria, vuelve a sudomicilio.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, remarcaríamos que eltraumatismo craneoencefálico es pro-ducto de un determinado estilo de vidaque durante la década de los 90 haemergido como una problemática sanita-ria y social muy relevante. Si bien losrecursos sanitarios se están adaptandoprogresivamente e intentan dar respues-ta a las necesidades medicorrehabilita-doras de estos pacientes, cuando finalizael período de atención hospitalaria sedetecta, aún, una clara insuficiencia derecursos comunitarios.

Para dar respuesta a las necesidadesasistenciales y de integración social de laspersonas afectadas de secuelas tras undaño cerebral y a las familias que ejercentareas asistenciales y/o de tutela, esimprescindible la promoción de nuevasiniciativas que abarquen desde la ayudadomiciliaria a la creación de centros dedía y/o ocupacionales, establecimiento deprogramas específicos de formación y deintegración sociolaboral, sin olvidar ladimensión de ocio y tiempo libre.

En el caso específico de secuelas muyseveras como sería la persistencia de unestado vegetativo o de muy mínima res-puesta, convendría contemplar que lared de centros sociosanitarios dispusie-ra de programas específicos de atencióna estas personas.

En definitiva, la sociedad actual debesensibilizarse ante la aparición de unnuevo perfil de secuelas que puede com-binar, en diferentes intensidades, déficitfísico, cognitivo y de conducta que, preci-samente por sus características y especi-ficidad, lo diferencia de otros patronesde discapacidad ya existentes y social-mente mejor reconocidos. •

PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA EN EL INSTITUTO GUTMANN• Sesiones semanales que incluyen sesiones clínicas, conferencias, sesiones informativas

y bibliográficas, sesiones de neuroimagen, neurourología y neurortopedia.• Diferentes cursos sobre temáticas de interés.• Asistencia y participación a cursos, congresos, seminarios y otras reuniones de

carácter científico.• Estancias formativas en hospitales de alta especialización.

(Cuadro 1)

PROGRAMA DE DOCENCIA - ACTIVIDADES• Cursos de Especialización en Neurorrehabilitación para profesionales de la

rehabilitación que quieran iniciarse o profundizar en este ámbito de las neurociencias.- La neurorrehabilitación- El sistema nervioso- Persona, familia y entorno- Mecánica postural y movilización de la persona con dependencia.- Neurorrehabilitación infantil- Tratamiento de la disfagia neurógena- La psicología de la rehabilitación- Hidroterapia en el paciente neurológico.- Curas de enfermería al paciente neurológico.- Abordaje del dolor y la espasticidad- Neuropsicología- Ayudas técnicas ortopédicas- Sexualidad y fertilidad en la discapacidad neurológica - Entrenamiento funcional en la discapacidad neurológica- Aspectos sociales y discapacidad física- Úlceras por presión: fisiopatología, diagnóstico de prevención y tratamiento- Trastorno esfinteriano en el paciente neurológico.

• Diploma de Postgrado en Neurorrehabilitación. Basado en los cursos deespecialización, permite, a lo largo de dos años, confeccionar al estudiante supropio itinerario académico mediante un módulo obligatorio,uno básico y cinco optativos.

• Formación Práctica. El Instituto Guttmann es Unidad Docente Asociada para la formación de médicos internos residentes en la especialidad de Medicina Física yRehabilitación.También contribuye a la formación de otros profesionales en el campo de las neurociencias: fisioterapeutas, enfermeros, psicólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas, trabajadores sociales, …

• Jornada Técnica. Se celebra anualmente y tiene por objetivo abordar desde una perspectiva científica diferentes aspectos de la neurorrehabilitación de y las neurociencias.

(Cuadro 2)

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• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •

A partir de esta premisa ini-cial, en la década de los 80se empezaron a comple-mentar los modelos de

rehabilitación tradicionales, en los que seprimaba la rehabilitación de los proble-mas motores (ej. hemiplejia, espasticidad,etc) y lingüísticos (ej. disartrias y afasias)con los nuevos enfoques de la Rehabilita-ción Neuropsicológica, como un conjuntode conocimientos, métodos y tecnologíasdirigidos al manejo de las alteracionescognitivas, conductuales y emocionalesconsecuencia de un daño cerebral. El des-arrollo de estas nuevas orientaciones enla rehabilitación de las personas conD.C.A. ha adquirido además un mayorprotagonismo en la medida en que todoslos estudios de seguimiento en estapoblación destacan que, aunque los cam-bios físicos son inicialmente más eviden-tes, una vez recibida el alta hospitalariason las alteraciones cognitivas y emocio-nales las que en mayor medida impiden ala persona retomar su vida anterior, gene-ran una mayor dependencia y ocasionanun mayor grado de frustración y ansiedadentre los familiares. Estos estudios deseguimiento insisten asimismo en la nece-sidad de ayudar a los pacientes y a susfamilias a entender y adaptarse a los cam-bios que ha provocado la lesión o disfun-ción cerebral.

Desde este planteamiento, la neurop-sicología se ha convertido en una disci-plina imprescindible dentro del equipode profesionales responsables de larehabilitación de las personas afectadaspor D.C.A. Su cometido es doble. Por unlado, permite una descripción detalladade las consecuencias de la lesión cere-bral sobre el funcionamiento cognitivo yemocional (atención, velocidad de pro-cesamiento, aprendizaje y memoria, habi-lidades perceptivas y práxicas, capacidadde razonamiento y solución de proble-mas, estilo de afrontamiento ante la nue-va situada, trastornos afectivos…). Porotra parte, a partir del conocimiento delas habilidades afectadas y preservadas,se establece un programa de rehabilita-ción individualizado para disminuir losdéficit existentes (por ejemplo, trata-miento de una heminegligencia enpacientes con una lesión parietal dere-cha), desarrollar nuevas habilidades yconductas (por ejemplo, mejor utiliza-ción de los sistemas de memoria noafectados por la lesión o entrenamientoen autocontrol para los problemas deimpulsividad), y facilitar el empleo dediferentes ayudas externas o sistemas decompensación (por ejemplo, uso de unavisador para la toma de la medicaciónanticomicial prescrita tras la lesión). Eneste sentido es importante señalar, que

LAS ALTERACIONES QUE PERSISTEN DESPUÉS DE UN DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO (D.C.A.) –FÍSICAS,INTELECTUALES, EMOCIONALES, PSICOSOCIALES– SON DE TAL COMPLEJIDAD QUE NO PUEDEN SERABORDADAS DE MODO EXCLUSIVO POR NINGÚN PROFESIONAL, SINO QUE EXIGEN LA PARTICIPA-CIÓN CONJUNTA Y COORDINADA DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.

REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICA:¿QUÉ HEMOS APRENDIDO ENLA DÉCADA DEL CEREBRO?

a

JUAN MANUEL MUÑOZ CÉSPEDES

COORDINADOR UNIDAD DE DAÑOCEREBRAL HOSPITAL BEATA

Mª ANA (MADRID)

PROFESOR DPTO. PSICOLOGÍABÁSICA (PROCESOS COGNITIVOS)UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE

MADRID

RESUMENEl desarrollo de las neurociencias enla última década ha supuesto unenorme avance en nuestra compren-sión del funcionamiento cerebral.Este conocimiento ha permitido dis-poner de nuevos datos sobre losmecanismos neurobiológicos y con-ductuales que intervienen en el pro-ceso de recuperación tras una lesióncerebral, así como de las alteracio-nes cognitivas y emocionales quepersisten después de un daño cere-bral adquirido (D.C.A.).Por otra parte, dentro de lo que seha denominado medicina y psicologíabasada en la evidencia, en los últimosaños se han realizado múltiplesinvestigaciones centradas en la efec-tividad de los programas de rehabili-tación neuropsicológica. Estos estu-dios han mostrado los beneficios de


en la llamada década del cerebro, la laborde la neuropsicología en el contexto clí-nico ha dejado de ser la de una discipli-na dedicada casi exclusivamente a laidentificación y al diagnóstico de las alte-raciones de las funciones reguladas porla corteza cerebral, para dedicarse cadavez más hacia las necesidades de trata-miento que tienen las personas afectadaspor alteraciones en las funciones cere-brales superiores (Muñoz Céspedes yTirapu, 2001; Eslinger, 2002).

¿FUNCIONALA REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICA?

Ahora bien, el notable desarrollo de estadisciplina durante los últimos años ha des-pertado la necesidad tanto clínica comoeconómica de presentar pruebas evidentessobre su efectividad. Ello ha estimulado larealización de un gran número de estudioscon el propósito de valorar la utilidad de lasintervenciones de rehabilitación neuropsi-cológica después de un DCA (Carney ycols, 1999;Cicerone y cols, 2000).Los estu-dios de efectividad o resultado se enfrentana múltiples dificultades metodológicas talescomo la heterogeneidad del daño cerebraltanto por su gravedad, topografía lesional o

su etiología, la variabilidad entre interven-ciones, los diferentes criterios de definiciónde las variables predictoras de éxito, la mul-tiplicidad de instrumentos de medida dis-ponibles, las limitaciones éticas a la hora decrear grupos control, etc. (Zabala, MuñozCéspedes y Quemada, 2002). Como suce-de en otros ámbitos de la investigaciónsanitaria este hecho ha dificultado el análi-sis riguroso de los resultados y su compa-ración con los obtenidos por diferentesautores. No obstante, una reciente confe-rencia internacional sobre rehabilitaciónneuropsicológica celebrada en Cardiff enseptiembre de 2002 ha puesto de relieve lamayor preocupación por el adecuado dise-ño metodológico de los estudios, la inclu-sión de las principales variables objeto deanálisis y la evaluación de forma más obje-tiva de la calidad de los servicios prestados.Pero lo que es más importante, ha destaca-do la evidencia disponible sobre la efectivi-dad de estos programas medida no tantopor una reducción de los déficit existentes,sino como sugiere la O.M.S., por un incre-mento en la realización de capacidades ins-trumentales tales como cuidarse de unomismo, desenvolverse en el domicilio, con-ducir, trabajar, divertirse, perseguir nuevosintereses y aficiones, desarrollar una vidasocial, etc. De modo más concreto, los

beneficios de las intervenciones se reflejanen un aumento del nivel de autonomía delos usuarios de estos servicios, en la reduc-ción de horas de supervisión requeridas,enla capacidad de residir en contextos menosdependientes, en la habilidad para realizaralgún tipo de actividad productiva y en unareducción de costes para la sociedad. Todoello se traduce en definitiva en una mejorasignificativa en la calidad de vida de lospacientes y sus familiares.

Junto a este tipo de investigaciónenmarcada en lo que se ha denominadomedicina y psicología basada en la eviden-cia, otro grupo de trabajos en la últimadécada ha puesto de relieve la necesidadde una mayor atención en los programasde rehabilitación neuropsicológica a losproblemas emocionales, al establecimientode pautas de conducta más adecuadas parael manejo de los pacientes y a la interven-ción con las familias.Ya los autores clásicos(Poppelreuter, Goldstein) insistieron en lanecesidad de comprender la naturaleza delos problemas emocionales y de los cam-bios de personalidad que pueden aparecerdespués de una lesión cerebral adquirida,tales como la depresión después de unaccidente cerebrovascular, las reaccionescatastróficas o los trastornos orgánicos depersonalidad. Sin embargo en la década delos 80, la fascinación por las alteracionescognitivas de estos pacientes y su mejorconocimiento desde los nuevos modelosde procesamiento de la información pro-vocó en gran parte de la neuropsicología elabandono del interés por las relacionesentre emociones y conducta. Afortunada-mente, en los últimos años se ha invertidoesta tendencia; de hecho, algunos de losavances más importantes de la investiga-ción reciente en neurociencias permitenexplicar el papel de las estructuras y siste-mas de neurotransmisión y neuromodula-ción del cerebro sobre el funcionamientoemocional, es decir en la habilidad cogniti-va para interpretar la información emocio-nal, para expresar las emociones y paraexperimentar la emoción (Le Doux,Damasio, Panksepp…). Las implicacionesde estos hallazgos para los clínicos han

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MinusVal MinusVal 85MinusVal 84

sido muy importantes,en la medida en quese destaca que algunos déficit cognitivos yemocionales pueden ser consecuencia dedisfunciones en los mismos sistemas cere-brales, subrayan la necesidad de trabajardesde la neuropsicología sobre los déficitcognitivos y trastornos emocionales deforma simultánea, al mismo tiempo que sesubraya la relevancia del adecuado trata-miento neuropsiquiátrico en este tipo depacientes.

LA REHABILITACIÓNNEUROPSICOLÓGICAFUNCIONA, PERO ¿CÓMO?

Otra de las principales preocupaciones enla década del cerebro ha sido el desarro-llo de un marco teórico que permita inte-grar los nuevos datos neurobiológicos yconductuales disponibles sobre la recupe-ración después de una lesión cerebral. Elloha vuelto a abrir el viejo debate restaura-ción versus compensación en la rehabilita-ción de las personas con un DCA.

Los recientes avances en la compren-sión de la plasticidad del sistema nerviosocentral, así como el desarrollo de nuevosy más refinados modelos conexionistasen neuropsicología requieren un nuevo

intento de formular una teoría del reesta-blecimiento de las funciones cerebralesque no tenga en cuenta sólo la compen-sación como mecanismo de recupera-ción, sino también la restauración parcialde los procesos neuropsicológicos yredes neurales afectadas por la lesión.Esta idea ha adquirido especial relevanciaen los últimos años, cuando se han suce-dido varios descubrimientos que confir-man lo que hasta hace unos años era con-siderado como una herejía: que existe evi-dencia de formación de nuevas neuronasen el cerebro de los adultos, y que algu-nos datos disponibles de primates coninfartos cerebrales apoyan la idea del rea-grupamiento de neuronas en circuitos.

Las modernas técnicas de neuroimagenfuncional (tomografía de emisión de posi-trones, resonancia magnética funcional,magnetoencefalografía…) permiten cap-tar en tiempo real imágenes de los cam-bios fisiológicos asociados a los procesosmentales por lo que ayudan a determinarcon más precisión cuáles son las estructu-ras cerebrales y redes neurales que serelacionan con un proceso cognitivo ( porejemplo, atención o lenguaje). Estas nuevastécnicas de registro ofrecen además unamayor sensibilidad para detectar los cam-

este tipo de intervenciones paramejorar los niveles de actividad yparticipación social de esta pobla-ción. Junto a ello, el desarrollo de lasnuevas tecnologías abre esperanza-doras posibilidades para la rehabilita-ción de las personas con D.C.A.La investigación y desarrollo de nue-vas perspectivas rehabilitadoras esun mecanismo necesario pero nosuficiente pera mejorar la calidad delos servicios ofrecidos a las personascon DCA. Los últimos años hanpuesto también de relieve la necesi-dad de una planificación más eficien-te de los recursos sociosanitarios,que permita atender no sólo elperiodo de recuperación sino tam-bién las necesidades a largo plazo deestas personas y las de sus familias.

ABSTRACTIn the last decades, the developmentof Neurosciences has generated ahuge advance in our understandingof brain function.These advanceshave brought about many new dataabout the neurobiological and beha-vioural mechanisms participating inthe recovery process after a brainlesion, as well as the cognitive andemotional disorders that remainafter an acquired brain injury (ABI).Moreover, in the field of the so-called“evidence based medicine andpsychology”, during the last years mul-tiple investigations have been focusedon the effectiveness of neuropsycho-logical rehabilitation programs.Thesestudies have proven the benefit ofsuch interventions to improve thelevels of activity and social interactionof this population. Furthermore, thedevelopment of new technologiesallows hopeful expectations about therehabilitation of individuals with ABI.Research and development of newperspectives in rehabilitation is amuch needed but not enough mecha-nism to improve the quality of servi-ces provided to individuals with ABI.In the last years it has become increa-singly clear that a more efficient plan-ning of health and social resources isrequired to manage not only theperiod of recovery but the long-termneeds of these individuals and theirfamilies as well.

• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •

bios de activación de diferentes áreas anteuna tarea y a lo largo del tiempo, haciendoposible así comenzar a vislumbrar losefectos de nuestras intervenciones sobreel cerebro. Por ejemplo, Pizzamiglio y cols,(1998) han mostrado en tres pacientes enrehabilitación por heminegligencia izquier-da –un problema atencional por el que lospacientes ignoran el lado izquierdo delespacio e incluso su propio hemicuerpoizquierdo- un aumento de la actividadcerebral en las regiones del hemisferioderecho que tradicionalmente se asociancon este tipo de déficit.

Sin embargo, todavía es mucho lo que

queda por recorrer en este camino paraconocer la relación entre los cambios enla intensidad de la señal y la gravedad delas lesiones y, lo que es más importante,identificar cuáles de estos cambiosmicroscópicos tienen una relevancia fun-cional para el individuo afectado por unD.C.A. y De hecho, los estudios sobreefectividad diferencial de distintos tiposde intervención (por ejemplo en la reha-bilitación de la atención o de la memoria)insisten en que hoy por hoy los progra-mas de rehabilitación neuropsicológicaque ofrecen mejores resultados no sonaquellos basados en la repetición de ejer-

cicios y tareas de un modo repetitivo, sinolos que entrenan la sustitución de los pro-cesos alterados por la lesión a través delas funciones cognitivas preservadas, y losque adiestran a estas personas en elempleo de diversas ayudas compensato-rias. Este hecho lleva a pensar que -desdeel punto de vista del funcionamientocerebral- gran parte de los cambios cog-nitivos y conductuales que se observan enlos pacientes serían consecuencia no tan-to de la reactivación de los circuitos cere-brales dañados, sino de una utilizaciónmás eficiente de otros sistemas y redesde neuronas no afectadas directamentepor la lesión, y del empleo de ayudasexternas que reducen la necesidad dedeterminados recursos cognitivos (Park eIngles, 2001; Sohlberg y Mateer, 2001).

¿Y AHORA QUÉ?

El reconocimiento de la importancia deltrabajo en rehabilitación neuropsicológicaen los pacientes con daño cerebral adqui-rido y las nuevas preguntas que han idosurgiendo en la última década nos llevan ala necesidad de trabajar de forma com-plementaria en diferentes direcciones.

Resulta esencial promover investigacio-nes en neurobiología que nos ayuden a des-entrañar cuáles son los factores que regu-lan la formación y funcionamiento de lasneuronas y otras células del sistema ner-vioso. La existencia de esta neurogénesis(producción de nuevas neuronas) abreunas perspectivas terapeúticas revoluciona-rias, pero aún quedan muchas cuestionespendientes de aclarar. Es necesario definirtodavía los cambios necesarios en la quími-ca del cerebro para que estímulos específi-

cos, sean ambientales o internos, intensifi-quen o disminuyan los procesos de plastici-dad y formación de redes neurales, asícomo desarrollar mecanismos de seguri-dad para que las neuronas cuya formacióno funcionamiento se estimula hagan locorrecto y no interfieran en el funciona-miento cerebral normal. La comprensión ydominio de estos factores permitirá el des-arrollo de estrategias farmacológicas máseficaces para el tratamiento tanto de lesio-nes cerebrales adquiridas como de diferen-tes enfermedades neurodegenerativas.Pero también va a permitir el diseño deprogramas de rehabilitación neuropsicoló-gica más efectivos, en la medida en que seconozcan cuáles son los ambientes, lostipos de actividades y las experiencias deaprendizaje más adecuadas para estimularel proceso de recuperación después de unalesión cerebral (Robertson y Murre, 1999).

Otra línea de trabajo que ya ha adquiri-do una importancia creciente –y que sinduda va a lograr una mayor expansión enlos próximos años- es la utilización de lasnuevas tecnologías como apoyo a la reha-bilitación. Por ello, resulta obligada unacolaboración entre la neuropsicología ylos especialistas en el desarrollo de siste-mas informáticos y ayudas técnicas parapersonas con discapacidad.Así, junto a losya existentes sistemas aumentativos decomunicación o programas de rehabilita-ción cognitiva con soporte informático seestá empezando a desarrollar toda unagama de dispositivos tecnológicos queamplía de forma muy notable las posibili-dades de intervención. En este sentido, sepueden citar a modo de ejemplos: los pro-gramas informáticos “libres de conteni-dos” que no incorporan paquetes cerra-

“Resulta esencial promover investigaciones

en neurobiología que nos ayuden

a desentrañar cuáles son los factores que

regulan la formación y funcionamiento de las

neuronas y otras células del sistema nervioso”

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dos de ejercicios sino configuraciones quepermiten al profesional definir las variablesy los contenidos más adaptados para cadapaciente (tipo de estímulos, modo de res-puesta, refuerzos administrados…); losordenadores a distancia con un sistema dealarma que avisan cuando se ha de realizaruna determinada actividad, por ejemplo, larevisión con el neurólogo; las casas inteli-gentes (“smart houses”) que hacenmucho más sencilla la vida independiente;o los programas de realidad virtual quepermiten simular situaciones –por ejem-plo, conducción de vehículos- sin riesgos yfacilitando la generalización de los apren-dizajes a la vida cotidiana (Grealy y cols,1999; Ricker y cols, 2002).

La última década nos ha ofrecido nuevasposibilidades y desafios en la rehabilitaciónde las personas con un daño cerebral.Todos estos conocimientos son necesariosy a ellos hemos de dedicar un mayoresfuerzo en los años venideros. Ahorabien, la investigación por sí sola no va aresolver los problemas y dificultades a lasque se enfrentan las personas con un dañocerebral adquirido y sus familias. Es nece-sario acompañar este esfuerzo con unapolítica más activa por parte de las admi-nistraciones públicas y de las instituciones

privadas que haga posible el desarrollo deservicios específicos para esta población.En los últimos años se han hecho en nues-tro país progresos importantes, pero algu-nas carencias son todavía muy evidentes ydeberían ser abordadas con una adecuadaplanificación de los recursos sociosanita-rios.Apenas existen recursos para las per-sonas que permanecen durante años ensituaciones de grave discapacidad (porejemplo,pacientes con mínima conciencia);son muy escasas las unidades de trata-miento ambulatorias que integran en unmismo hábitat todo el programa de reha-bilitación evitando los desplazamientos delos pacientes y donde participan distintasespecialidades médicas (neurología, psi-quiatría, medicina física y rehabilitación...),neuropsicología, fisioterapia, logopedia,terapia ocupacional, trabajo social, etc.; yfinalmente, se carece de centros de día,residencias y pisos supervisados, progra-mas de ocio y laborales,etc. destinados alas necesidades a largo plazo de esta pobla-ción. Sólo queda trabajar para que en lospróximos años algunas de estas carenciaspuedan ser solventadas, para ofrecer unosniveles de atención que permitan incre-mentar la actividad y la participación socialde estas personas y sus familias. •


BIBLIOGRAFÍA• Carney N, Chesnut RM, MaynardH, Clay Mann N, Patterson P, HelfandM. Effect of Cognitive Rehabilitationon Outcomes for Persons withTraumatic Brain Injury:A SystematicReview. J Head Trauma Rehabil1999;14(3):277-307.

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• Zabala A, Muñoz Céspedes JM,Quemada JI. Efectividad de la rehabi-litación neuropsicológica en pacien-tes con daño cerebral adquirido:Fundamentos y dificultades metodo-lógicas en la investigación.Rehabilitación (en prensa).

• Federación Española de Daño Cerebral •

FEDACE:UNA VIDA SALVADA,MERECE SER VIVIDALAS ASOCIACIONES DE DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO, FORMA-DAS POR LOS PROPIOS AFECTADOS, SUS FAMILIAS Y SOCIOSCOLABORADORES, APARECIERON HACE UNOS AÑOS EN ESPA-ÑA. DICHAS ONG’S NO LUCRATIVAS SURGEN COMO RESPUESTAA LAS ENORMES CARENCIAS QUE PADECEN LAS PERSONASQUE HAN SUFRIDO ESTE TIPO DE DAÑOS Y PROPORCIONAN,ADEMÁS DE LA NECESARIA INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN YAPOYO, UN SERVICIO EXTRA-HOSPITALARIO DE REHABILITA-CIÓN E INTEGRACIÓN PARA TODOS AQUELLOS AFECTADOSQUE LO SOLICITEN.

L a Federación Española de DañoCerebral (FEDACE) se consti-tuyó en Barcelona el 13 deoctubre de 1995, con el propó-

sito de conseguir una mayor eficacia en elámbito nacional y aunar esfuerzos y volun-tades, siendo sus fundadores las asociacio-nes de Barcelona, Navarra, País Vasco,Mallorca, Sevilla y Madrid. La Asociación deZaragoza asistió a dicha reunión comoobservador convirtiéndose en miembrode pleno derecho un año después.

En la actualidad, FEDACE es una orga-nización nacional no lucrativa formadapor 15 Asociaciones compuestas porlesionados cerebrales, familias y socioscolaboradores, que cuenta con un totalde 3.500 miembros.

La función principal de esta Federa-ción, como organización nacional, es ser-vir de vínculo entre todas las Asociacio-nes locales para conjugar en una sola vozlas necesidades y demandas del lesionadocerebral, sus familias y cuidadores. Asi-mismo, la Federación les representaráante la Administración Central, Institucio-nes Públicas y cualquier entidad privadade ámbito nacional relacionada con elcolectivo de daño cerebral.

Las demandas y necesidades de losafectados por daño cerebral son muydiferentes, según el grado de afectación ysu situación familiar pero, fundamental-mente, se centran en una adecuada reha-bilitación con equipos interdisciplinares,que traten principalmente los aspectosfísicos, psíquicos, cognitivos y tambiénincidan en áreas como la formación, edu-cación, reinserción socio-laboral, calidadde vida y programas de ocio. Además,para los afectados sería muy importanteel desarrollo de programas de asistenciaa la familia, la habilitación de pisos tutela-dos, así como la puesta en marcha deClínicas de Despertar y/o Respiro, paraaquellas personas que se mantienen encoma vegetativo persistente o estado demínima conciencia.

Asimismo, FEDACE tiene otrasmuchas funciones como son facilitar elintercambio de información entre susmiembros, servir de enlace con otrasAsociaciones Nacionales, Europeas eInternacionales, promover la creación demás Asociaciones en otros puntos deEspaña, establecer los mecanismos nece-sarios para la obtención de subvencionesnacionales y, sobre todo, generar la con-

cienciación necesaria entre la Adminis-tración Pública y la Sociedad en generalsobre las consecuencias del daño cere-bral adquirido.

La Federación Española de DañoCerebral desarrolla esta importantelabor de sensibilización e información através de los medios de comunicación,mediante su participación en congresosy conferencias Nacionales e Internacio-nales. En este sentido, FEDACE organizóen junio de 1999 su primer CongresoNacional, bajo el epígrafe “PrimerCongreso Español sobre DañoCerebral Adquirido: Lesión Cere-bral: Una Discapacidad diferente.Prevención y Proceso de Rehabili-tación”. Asimismo, las Asociacioneslocales miembros de la Federación orga-nizan con gran aceptación Jornadas deDaño Cerebral en sus respectivasComunidades Autónomas.

PRINCIPALESOBJETIVOS DE FEDACE

Los objetivos fundamentales de la Fede-ración Española de Daño Cerebral son,entre otros:

a

FEDACEFEDERACIÓN ESPAÑOLA

DE DAÑO CEREBRALC/ Magdalena 38, 2 1ª Of.28901 GETAFE (MADRID)

Telf./Fax: 91 684 20 20/21

Mª DOLORES JIMÉNEZ CARRIÓNPRESIDENTA

PALOMA MUÑOZ DE LA MORENAMª CRUZ FRAILE

RO 76-100 29/11/02 21:37 Página 86

neuroplasticidad acalculia rehabilitacion

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