neuroanestesia. fisiologia
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Giannina BracamonteResidente II Año Anestesiología
Metabolismo cerebral Potenciales de membrana Generación de energíaConsumo de energíaConservación de energíaFlujo sanguíneo cerebral
Peso
2 % del peso corporal
Recibe entre 12 % y 15% del GC (750 ml/min)
20% del Oxigeno inspirado en reposo
El FSC depende de la PPC
Fabregas. N, Valero, R. Fisiología cerebral y monitorización neurológica y de la profundidad anestésica. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.Abril 2001.
Resulta de las diferencias entre PAM y
presiones contrapuestas
PPC= PAM - PIC (PPC= 100-10=90 mmHg, aprox.)
http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c245/conci.php
•Autorradiografia cuantitativa•Aclaramiento de gases inertes•Aclaramiento de isótopos radioactivos•Tomografía de emisión de positrones.•Resonancia magnetica.•Doppler transcraneal
DOPPLER TRANSCRANEAL.
Valores normales fisiológicos cerebrales
FSC
Global 45-55 ml/100g/min
Cortical (Sustancia gris) 75/80 ml/100g/min
Subcortical (Sustancia Blanca )
-20 ml/100g/min
CMRO2 3-3.5 ml/100g/min
RVC 1.5-2.1mmHg/100g/min
PO2 venosa cerebral 32-44 mmHg
SO2 venosa cerebral 55-70%
PIC Supino 8-12mmHg
Miller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta ediciónMiller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta edición
Valores de FSC
Edad ml/100g/min
Niños prematuros
30-40
Lactantes y preescolares
60-100
Adultos 50
Ancianos 25
Se han explicado varias teorías, tratando de explicar los posibles
mecanismos que permiten la
autorregulación del FSC
Teoría miogénica
Teoría metabólica
Teoria reológica
Químico/ Metabólico/ Humoral:•IMC•Anestésicos .•Temperatura.•Despertar•Fármacos vasoactivos.•Anestésicos. •PaCo2 y PaO2
Míogenos:•Autorregulación•Presión arterial media
Reológicos:•Viscosidad sanguínea
Neurógenos•Vias extracraneales simpáticas y parasimpáticas.•Vias intraxiales
El flujo arterial por vías colaterales es el
mecanismo principal en la compensación del FSC durante la isquemia
El principal suministro del cerebro esta constituido por la circulación anterior, que comprende las dos arterias carótidas y sus divisiones
“ Capacidad de la circulación cerebral
de ajustar su resistencia de modo que pueda mantener el FSC en un amplio rango de valores de
presión arterial media (PAM)”
Área lesionada, parálisis vasomotor, reducción de resistencias, aumento de
flujos y aumento de edema.
Permite mantener un FSC constante
entre 50- 150 mmhg
Por debajo ocurre disminución del FSC
Por encima hay riesgo de rotura capilar, edema y hemorragia
Depende de situaciones
clínicas diversas, como isquemia,
HTA, hipovolemia.
Penlucida
Penumbra
Infarto
Duración de isquemia (HORAS)
Área Pénlucida: la función neuronal puede recuperarse independientemente de la reducción del FSC
Área de penumbra:Niveles inferiores de FSC donde la recuperación es posible si la isquemia es limitada
PaCO2:
Relación lineal entre 25-75 mmHg.Incremento 1 mmHG CO2 = 2ml 100g/ min FSC.Si la hipocapnia es severa, reduce consumo de O2 y aumenta metabolismo anaerobio, por reducción de FSC.
Isquemia Cerebral
Miller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta edición
PaO2
Pao2 60- 300 mmHg
Por debajo de 60mm Hg- FSC
aumenta
Valores elevados de PaO2 el FSC disminuye
Oxigeno.Los cambios en el FSC ocurren es con hipoxemia marcada .
Menor a 50 mmHg
Hipotermia
Reduce el consumo metabólico cerebral de oxigeno 5-7% por grado
A su vez desciende el FSC
El cerebro tolera 1 hora de isquemia cerebral
Calcio
Papel en la contracción muscular
Actividad neuronal
aumentada
Incremento en el IMC
Directamente proporcional al
aumento de FSC
Influido por varios fenómenos
•Estado funcional
•Anestésicos
•Temperatura
IMC
Incremento extremo
Epilepsia
Pueden afectar de manera dosis dependiente la fisiología cerebral y producir un desacoplamiento
entre la tasa metabólica cerebral y el FSC, o influir a través de cambios significativos en la
autorregulación del FSC
Oxido Nitroso
Vasodilatación cerebral: el FSC.CMRO2: Igual o disminuye.Aumento PIC.No se recomienda su uso en neuroanestesia.
Halotano
Vasodilatación cerebral intensa.Disminución de CMRO2: CAM mayor a 0.6. Aumento de FSC 150% con CAM mayor a 1.1. Aumento de la PIC.Puede ser seguro a concentraciones menor a 0.6 CAM.
Enfluorano.
CAM menor a o.6 sin alteraciones significativas.CAM de 1.1:1.FSC 40%2.CMRO2 35 a 45%3. PIC No utilizarse en neuroanestesia.
Isofluorano.
Vasodilatación cerebral en menor grado.No alteración del FSC con CAM menor a 0.6-1.1 a 1.6 aumenta el doble. CMRO2 disminuye un 20 a 30%.Niveles de ATP se mantienen constantes.Aumento de PICNo altera LCR
AGENTE DE ELECCIÓN EN NEUROANESTESIA
Desfluorano.
Comportamiento muy similar al isofluorano.Estudios adicionales.
Sevofluorano.
Sevofluorano.
Sus efectos son parecidos a los del isofluorano.1.0 CAM disminuye FSC en la corteza y aumento de FSC en el cerebelo
Inductores
FSC CMRO2 PIC Neuroanestesia
Barbitúricos Útil
Etomidato Útil
Propofol 26-50%
18-36%
36% Útil
Benzodiacepinas
= ó
Ketamina No útil
Relajantes Musculares
Relajantes no despolarizantes:Liberación de histamina
D- TubocurarinaAtracurio Mivacurio
Reducción de la PPC
Relajantes Musculares
VecuronioRocuronio
No se han observado
efectos adversos
Relajantes Musculares
Pancuronio
PA PIC
Relajantes Musculares
Atracurio
Laudanosido
FSCPICIMC
Relajantes Musculares
Succinilcolina:
Puede producir aumento en la PIC.Incremento del FSC.Se puede prevenir con precurarización.NO debe considerarse como contraindicada.
Miller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta edición
Relajantes Musculares
“La relajación muscular en contexto puede disminuir PIC
porque hay abolición de la defecación y de la tos lo que
provoca disminución de la PVC con reducción del drenaje venoso
cerebral “
Opiodes
Eficaces en neuroanestesia
Hipotermia
Disminuye todas las reacciones
bioquímicas del organismo
Cada grado de disminución el
CMRO2 disminuye un
7%El SNC consume menos energía
Hipertermia
Tiene un margen mas estrecho de
tolerancia
Parece tener efectos
opuestos a la hipotermia
El metabolismo cerebral aumenta con temperatura entre 40-42 grados centigrados
CMRO2 incrementa 50% por cada ºC luego de 43
Las influencias neurógenas mayores parecen ser ejercidas sobre las arterias cerebrales mayores La densidad en la inervación disminuye con el tamaño del vasoIncluye los sistemas colinergicos, adrenergicos, serotoninergicos y vipergico
Miller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta edición
Viscosidad sanguínea
Hematocrito
Oxigeno
Rango Normal de HCTO
Estados de anemia
Miller. R, Fleisher. L, Savarese. J. Miller Anestesia. Sexta edición