neumonía adquirida en la comunidad
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Martín De Santiago Valenzuela
Estudihambre de medicina
*
Agudas
crónicas
Adquiridas en
la comunidad
Nosocomiales
Tuberculosis
Neumonías micóticas
Histoplasmois
Coccidioidomicosis
Por aspiración
Atípica
*Son infecciones de la parénquima pulmonar y
por lo tanto distinta de infecciones limitadas a
la tráquea o los bronquios
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
*
* Los pacientes que han sido hospitalizados por otros motivos
antes del desarrollo de síntomas respiratorios de menos de
48 horas también se considera que tienen NAC.
* Pacientes que previamente han sido hospitalizados por lo
menos 2 días dentro de los 90 días antes de la infección.
* Los pacientes de hogares de ancianos, centros
penitenciarios, centros psiquiátricos o px que recibieron
terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o tratamiento
de las heridas en los últimos 30 días
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
*
*Dentro de las principales causas de muerte a nivel mundial
sobre todo en niños y adultos mayores de 65 años.
*De las 470 692 defunciones de 2008, la neumonía representó
3 %.
*Las complicaciones más frecuentes después de la neumonía y
bronconeumonía son la meningitis y la endocarditis
neumocócica.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (3): 341-347
*
Patógenos asociados a NAC
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Otros bacilos gramnegativos
Legionella spp. NA
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma NA
Staphylococcus aureus
Gripe A y B
Paragripe
Virus sincitial respiratorio
estreptococos y los bacteroides
La neumonía gram-negativa es mas en hospital pero en
pacientes alcohólicos o enfermedades Pulmonares
concomitantes suele aparecer.
*
La invasión bacteriana de los alveolos induce
a) liquido de edema que se extiende hacia otros
alveolos por medio de los poros de Kohn
b) infiltración por parte de los leucocitos y los glóbulos
rojos seguidos por los macrófagos.
La infección se extiende centrífugamente:
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
(“hepatización roja”).
b) Las regiones mas viejas son centrales y se muestran
grises (“hepatizacion gris”).
La neumonía estreptococica no produce destrucción
permanente de tejido.
Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegativos
y los anaerobios provocan dañoo permanente.
*
*Tos (productiva) S.p kl. H in. Y P a.
*Dolor de pecho : pleurítico a la inspiración profunda.
Punzante. En ocasiones se inflama el diafragma.
*Escalofríos: leves. Si son intensos indican bacteremia.
1 escalofríos = infección neumococica, mas de uno indican
aureus, pyogenes, klebsiella. H.I. rara vez ocasionan
*Disnea: respiración rápida y superficial.
1. Las infecciones virales
2. El tabaquismo
3. El alcohol y otras drogas deprimen la
tos
4. Los pacientes de edad avanzada
accidente vascular.
5. Los pacientes bajo agentes
inmunosupresores y los
pacientes con SIDA
6. Los pacientes con enfermedades
crónicas están en un
mayor riesgo de neumonia.
7. El clima frio seca las membranas
mucosas
*
1. Frecuencia respiratoria >30/min, presión sanguínea <90 mmHg,
pulso>125/min y temperatura <35°C o
>40°C son hallazgos pronósticos malos.
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugieren meningitis
bacteriana.
La auscultación pulmonar con frecuencia subestima la extensión de la
neumonía:
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofonía sugieren
consolidación.
b) La matidez a la percusión indica consolidación o efusión pleural.
c) La efusión pleural se ve acompañada por una disminución de los sonidos
respiratorios y, en algunos casos, roce pleural.
*Patrón radiológico
Se han descrito cinco patrones de CXR:
a) Patrón lobular. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Legionella.
b) Patrón bronconeumonía. Staphylococcus aureus,
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydophila y viral.
c) Patrón intersticial. Influenza y citomegalovirus,
Pneumocystis, tuberculosis miliar.
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus.
e) Lesiones nodulares. Micoticas (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis).
*
Lo ideal es que la recolección de esputo sea supervisada por
un medico.
Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un análisis
con un microscopio de bajo poder:
a) Mas de 10 células escamosas indican una contaminación
extensa con la flora oral.
b) Mas de 25 leucócitos Polimorfonucleares (PMN) o células
epiteliales bronquiales (o ambos) por campo de baja
magnitud indican una muestra adecuada.
La tinción de Gram de esputo debe realizarse en todos los pacientes
gravemente enfermos con neumonía.
a) Se debe valorar la decoloración para ver lo adecuado de esta.
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere que se ha
encontrado el probable patógeno.
c) El predominio de PMN sugiere neumonía bacteriana.
d) El predominio de células mononucleares sugiere
Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
El cultivo de esputo
a) Nunca debe ordenarse sin acompañarlo de una tinción de Gram.
b) No debe ser la única base del tratamiento antibiótico.
c) Con frecuencia representa colonización mas que infección
cuando es positivo en el paciente entubado.
d) Es sensible, porque puede haber crecimiento excesivo del
patógeno en la flora oral.
e) Es útil para determinar la sensibilidad al antibiótico de los
patógenos identificados en la tinción de Gram.
*
*Terapia empírica inicial: La terapia debe iniciarse en un
periodo de 4 horas después del diagnostico. Los retrasos mas
allá de este periodo se han relacionado con una mayor
mortalidad.
*Debe cubrirse ampliamente los microorganismos más
probables.
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
Goldman: Cecil Goldman de Medicina, 24a ed. Andrew H. Limper
*La mayoría de los pacientes responden a los primeros 3
días de terapia.
*No alterar el programa de antibiótico en las primeras 72
horas a menos que el paciente se está deteriorando o los
resultados del cultivo indican terapia alternativa.
*Los pacientes que inicialmente comenzaron la terapia
parenteral pueden cambiar a un régimen oral cuando
tienen fiebre (temperatura inferior a 38 °C) en dos
ocasiones 8 horas de diferencia) y demostrar la mejoría
de la tos, disnea y leucocitosis.
*Los pacientes con NAC deben recibir tratamiento durante
al menos 5 días.
* Las señales de la radiografía de tórax desaparecen de
manera lenta (durante un periodo de 6 a 8 semanas) que
los otros signos y síntomas clínicos.
*Si no desaparece pensar en obstrucción endobronquial
subyacente, como una neoplasia oculta, cuerpo extraño,
broncoestenosis .
*
*VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE CONTRA
NEUMOCOCO
3 dosis a los 2,4, 12 meses
Si se aplica entre los 3 meses se dará la primera dosis y después
a los 8 semanas la segunda y la tercera a los 6 semanas.
Niños de 12 meses a 23 meses (2 dosis):
Primera dosis: entre 12 y 23 meses de edad.
Segunda dosis: seis meses después de la primera dosis.
VACUNA POLISÁCARIDA CONTRA NEUMOCOCO
Pacientes de 2 a 64 años dosis única
*
*Se define como la adquirida en 48 horas o más
después de la admisión al hospital.
*HAP severa se define por la presencia concomitante
de síndrome de sepsis, insuficiencia respiratoria, la
rápida progresión de las sombras la radiografía de
tórax, la participación multilobar , o en la cavidad
de formación.
*VAP es un subconjunto de HAP y se define como la
neumonía en un paciente con ventilación mecánica
que se produce más de 48 horas después de la
intubación
*La neumonía es la segunda forma de infección nosocomial mas
común. (13 a 19%).
*Se desarrolla 48 horas o mas después de la hospitalización y que
no se estaba desarrollando en el momento de la admisión.
*Una mortalidad aproximada de uno de cada 3 casos.
*El riesgo de neumonía nosocomial es la entubación endotraqueal.
*El riesgo de neumonía mientras se tiene un ventilador es de 1 a
3% diario, mas de 70 años, estado mental deprimido, enfermedad
y malnutrición y acidosis metabólica.
*
Patógenos comunes NN
Escherichia coli
Klebsiella
Serratia
Enterobacter
Pseudomonas
S. aureus
S. aureus es mayor en pacientes con infecciones en heridas o con
quemaduras, también es mas alto en pacientes entubados con
traumatismo craneal o con heridas neuroquirurgicas.
*Es difícil diferenciar la colonización de la infección..
Entre los factores que favorecen la infección se
incluyen:
a) Empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
cambio izquierdo;
b) Tinción de Gram de esputo con un aumento en los
PMN, predominio de un microorganismo;
c) La disminución de PaO2 indica oscilación pulmonar,
d) Infiltrado expandido en las radiografías torácicas.
La terapia empírica de amplio espectro se puede
iniciar
*
*Neumonía adquirida en el hospital (HAP) se produce más de 48
horas después del ingreso en el hospital u otro centro de
atención de la salud y excluye cualquier tipo de infección
presente en el momento del ingreso
*Ventilación asociada a neumonía (VAP) se desarrolla en un
paciente con ventilación mecánica más de 48 horas después
de la intubación endotraqueal
Cuidado de la salud asociada a neumonía (HCAP) ocurre en miembros
de la comunidad cuyo extenso contacto con la atención sanitaria ha
cambiado su riesgo de organismos virulentos y resistentes a fármacos
Al menos dos de los siguientes están presentes:
* Fiebre
* Leucocitosis
* Esputo purulento
Opacidad del parénquima nuevo o progresivo en
la radiografía de tórax
Especialmente frecuente en los pacientes que
requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica
*Debe aplicarse la regla de los 3 días, modificando el
régimen antibiótico en 3 días. Basándose en los
resultados de los cultivos, para evitar la colonización
incluso con bacterias mas resistentes.
*
*La infección del espacio pleural es una consecuencia mas común
*Los patógenos mas comunes en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S.pyogenes y la fl ora oral anaeróbica.
*La radiografía torácica con decúbito lateral es sensible, la tomografía computadorizada también es útil.
* Si se esta considerando el empiema, se debe realizar una toracentesis guiada por ultrasonido.
* Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a 40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000 IU/L, se sugiere fuertemente empiema.
*De manera inicial, úsese un drenado por tubo; si
continua la loculacion, se puede administrar
uroquinasa. Tal vez se requiera una intervención
quirúrgica.
*El diagnostico temprano y el drenado evitan que se
afecte el pulmón y la pleura.
*La mortalidad relacionada con el empiema es alta:
de 8 a 15% en pacientes jóvenes, y de 40 a 70% en los
pacientes de edad avanzada.
*
*
*Infección de la vía respiratoria producida por
un microorganismo(bacteria o virus) que
produce inflamación en bronquios y
posteriormente en pulmones lo cual genera
trastornos respiratorios
Estafilococos
Estreptococos
Neumococos.
Haemophylus influenzae.
Pseudomona aeruginosa.
Bacterias coliformes
*Manifestaciones clínicas
*Es antecedida por los síntomas característicos de catarro o gripe.
*Fiebre con transpiración y escalofríos por más de tres días.
*Aumento de Frecuencia respiratoria .
*Palpitaciones
*Fatiga y tos intensa.
*Tipos de Bronconeumonía
*Bronconeumonía Estafilocócica
*Bronconeumonía Estreptocócica
*Bronconeumonía Hipostásica
*Bronconeumonías por Aspiración
*BRONCONEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA
*Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonías bacterianas. Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reacción inflamatoria es la inflamación necrotizantey abscedante.
*BRONCONEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA
*Se caracteriza por un exudado hemorrágico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematógena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumónicos) y simultáneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares.
*Bronconeumonía Hipostásica
*Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lóbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente distendidos (bronconeumonía distelectásica ).
*Bronconeumonía por Aspiración
*Predominan en lóbulos inferiores y más frecuentemente al lado derecho.
*La más frecuente es la aspiración de vómitos con contenido gástrico, que produce una inflamación necrotizante, bronquial y alveolar, por la acción corrosiva del ácido.
*Otra situación frecuente es la aspiración de líquido amniótico.
*Causas
*como complicación de infecciones .
*Fumadores
*Los tumores pulmonares
*Diagnóstico
*Se realiza tomando en cuenta los síntomas antes citados.
*Cuando reaparece la fiebre en el curso de una enfermedad de las vías respiratorias superiores (cavidades nasales, faringe, laringe y tráquea) puede sospecharse de bronconeumonía.
Bronconeumonía Neumonía lobar
• Son zonas consolidadas de
inflamación supurada agudas.
• Focos Dispersos: en un lóbulo y
más frecuente en varios lóbulos y
bilaterales.
• Más frecuente en bases
pulmonares.
• Afecta a menores de 12 meses y
mayores de 13 años.
• En la radiografía de tórax se
observa una imagen dispersa
multifocal.
• Consolidación fibrino purulenta y
dolorosa.
• Afecta a un lóbulo pulmonar
• 4 etapas inflamatorias: 1)
Congestión 2) Hepatización roja
3) Hepatización Gris y 4)
Resolución.
• Puede producir derrames
pleurales.
• En la radiografía de tórax se
observa una imagen radio opaca
en un lóbulo completo, con más
afinidad en el pulmón derecho.
*Tratamiento
*Antibióticos: por lo general ampicilina o penicilina.
*Oxigenoterapia.
*Medidas de sostén para mantener los bronquios limpios de
secreciones y combatir el dolor pleural.