NESQUIK 1.5KM  MALTA MARATHON FUN RUN 

  A FAMILY FUN RUN & WALK

               OFFICIAL ENTRY FORM 

SUNDAY 22nd February 2015  

                                      PLEASE FILL IN BLOCK LETTERS BELOW:  SURNAME :   NAME : SEX: Male (M) / Female (F)  ADDRESS :    

POST CODE:  TELEPHONE: DATE OF BIRTH  NAME OF SCHOOL  TOWN / VILLAGE  NAME OF CLUB IF ANY   ENTRY FEE €4 ___This is the entry fee for the fun run and not a donation to Inspire.  

 I enclose with this application form:  cheque No. _____________, postal order No.____________________, cash €_________ being the amount of entry fee, including / excluding transport. Cheques / postal orders should be made payable to Pembroke Athleta Athletics & Triathlon I declare that I will abide by the eligibility rules.  I also declare that I am physically fit and I will not hold the organizers responsible for any injuries or accidents sustained during the race.  ____________________ _____________________________ ___________ Signature of Participant Signature of Parent (if participant is U/18)  Date  Entries and fees are to be sent to:   Mr. V. Camilleri: 80 Mirammiti, Triq Sghajtar, Naxxar  NXR 3312 – Tel: 21 433452 Questions???      Mob. 99255595 or   Tony Fava (evenings only)   Tel: 21388093 or 79271681

 Closing date: Wednesday 18th  February 2015  (Photocopies of this application form will be accepted)