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PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la

infección urinaria- Tobramicina  (TOBRADISTIN) 240

mg iv. En caso de IRC se cambia aCeftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO

•Posición. Decúbito prono con una al-mohadilla abdominal que abra el es-pacio costo-iliaco. Algunos autoresprefieren el decúbito supino realizan-do la punción en la linea axilar media(Fig. 1).

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Puntos de referencia: El espacio en-tre la 12ª costilla, la masa común sacro-lumbar y la cresta iliaca (Fig. 2).

• Métodos de punción: Depende de lasituación, preferencias del cirujano y

medios disponibles.- Punción directa. En caso de puncio-

nes de tracto urinario muy dilatadoo quistes gigantes es relativamentesencillo hacer una punción en unsolo paso con una aguja que llevaincorporada la propia nefrostomía.

- Ecodirigida. Mediante el sistema elec-trónico del aparato se identifica el

trayecto de punción que haremoscoincidir con la porción del tractourinario superior por la que desea-mos que penetre la aguja (Fig. 3).

- Con la vía opacificada por contraste in-travenoso o catéter retrógrado seelige el mejor trayecto de punción.Es el procedimiento habitual ennefrolitotomías y endopielotomíaspercutáneas y precisa de ulteriordilatación.

- TC dirigida. No es habitual sino li-mitada a punciones muy selectivasdel tracto urinario superior.

MATERIAL QUIRÚRGICO

• Agujas de punción: Suelen utilizarseagujas de Chiba del nº 18-22

• Guías:  En general son utilizadas dedos modos diferentes, como guía deseguridad (que asegura siempre la

permeabilidad y el acceso al tractourinario superior) y como guía de tra-bajo (que favorece la progresión delos instrumentos).

-  Amplatz  (rígida e ideal para pasarsobre ella cualquier catéter o ins-trumentos)

- Teflon  (más flexible y con extremomuy blando)

- Hidrofílicas  (en contacto con el aguaadquieren una consistencia muyblanda y poco traumática)

• Dilatadores: - Metálicos coaxiales progresivos de Alken 

(tubos de calibre progresivo que sepasan uno encima del anterior).

- Plásticos y progresivos de Amplatz. Sonlos más usados para nefrostomías y

son un conjunto de 4-5 dilatadoresde calibre progresivo que se vanpasando, consecutivamente, sobrela guía (Fig. 4).

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

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- Neumáticos. Consisten en un catétercon un balón de dilatación (NE-PHROMAX o el X-FORCE) quepermite, tras su paso sobre unaguía y dilatación a 18 At, el paso deuna vaina de Amplatz 24 Ch.

• Nefrostomías:

- De diferentes tamaños (4-7 F) y Ma-teriales: Poliuretano, Silicona, etc.

- Con diferentes sistemas de estabiliza-ción. Pigtail , Malecot , Pezzer , balónFoley.

TÉCNICA DE PUNCIÓN• Anestesia local: Con Mepivacaína

(SCANDINIBSA) 1 ampolla de 20 mL,desde la piel hasta el riñón.

• Punción con aguja de Chiba de 22 G.En la línea axilar posterior en direc-ción oblicua posterolateral a 3 cm bajola 12ª costilla (evita la pleura, colon,bazo, hígado y las principales arterias).

Una vez atravesada la cápsula renal, laaguja se desplaza con la respiración y

notamos una cierta falta de resistenciaal penetrar en la vía urinaria. Se reti-ra el fiador de la aguja y se aspira conuna jeringa de 10 mL hasta extraer ori-na, pus…etc. Se toman muestras paracultivo y citología. Tras ello se inyectacontraste para asegurar el control fluo-roscópico (Fig. 5).

• Paso de la guía de trabajo. La direc-ción ideal es hacia el uréter puestoque dificulta su extracción accidental.

• Incisión en la piel. Con una lanceta nº11 se incide, sobre la aguja de Chiba,todo el trayecto de la nefrostomía.

• Retirada de la aguja de punción y di-latación. Con dilatadores progresivos.

• Paso de la nefrostomía. Se inyectacontraste de nuevo para comprobar lalocalización final y se fija (Fig. 6). 

BIBLIOGRAFÍA 

1. McDougall E et al. Percutaneous approach-es to the upper urinary tract. En: Walsh P

En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ:Campbell´s Urology 8thª. Elsevier 2002:98

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

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