Continue daily control medicine(s) and ADD quick-relief medicine(s).

Take daily control medicine(s). Some inhalers may be more effective with a “spacer” – use if directed.HEALTHY (Green Zone)➠

You have all of these:• Breathing is good

• No cough or wheeze

• Sleep through the night

• Can work, exercise,and play

And/or Peak flow above _______

You have any of these:• Cough

• Mild wheeze

• Tight chest

• Coughing at night

• Other: ___________

Your asthma is getting worse fast:• Quick-relief medicine did not help within 15-20 minutes

• Breathing is hard or fast• Nose opens wide • Ribs show• Trouble walking and talking• Lips blue • Fingernails blue• Other: ___________

And/or Peak flow below _______

MEDICINE HOW MUCH to take and HOW OFTEN to take it� Advair® HFA � 45, � 115, � 230 ____________2 puffs twice a day� AerospanTM ______________________________� 1, � 2 puffs twice a day� Alvesco® � 80, � 160 ______________________� 1, � 2 puffs twice a day� Dulera® � 100, � 200 _____________________2 puffs twice a day� Flovent® � 44, � 110, � 220 _______________2 puffs twice a day� Qvar® � 40, � 80 ________________________� 1, � 2 puffs twice a day� Symbicort® � 80, � 160 ___________________� 1, � 2 puffs twice a day� Advair Diskus® � 100, � 250, � 500 _________1 inhalation twice a day� Asmanex® Twisthaler® � 110, � 220___________� 1, � 2 inhalations � once or � twice a day� Flovent® Diskus® � 50 � 100 � 250 _________1 inhalation twice a day� Pulmicort Flexhaler® � 90, � 180 ____________� 1, � 2 inhalations � once or � twice a day� Pulmicort Respules® (Budesonide) � 0.25, � 0.5, � 1.0__1 unit nebulized � once or � twice a day� Singulair® (Montelukast) 10 mg ________________1 tablet daily� Spiriva® _________________________________1 capsule inhaled once daily� Other� None

Remember to rinse your mouth after taking inhaled medicine.If exercise triggers your asthma, take_____________________  ____ puff(s) ____minutes before exercise.

TriggersCheck all itemsthat trigger patient’s asthma:

❏ Colds/flu❏ Exercise❏ Allergens

❍ Dust Mites, dust, stuffed animals, carpet

❍ Pollen - trees,grass, weeds

❍ Mold ❍ Pets - animal

dander❍ Pests - rodents,

cockroaches❏ Odors (Irritants)

❍ Cigarette smoke& second handsmoke

❍ Perfumes, cleaning products,scented products

❍ Smoke fromburning wood,inside or outside

❏ Weather❍ Sudden

temperaturechange

❍ Extreme weather- hot and cold

❍ Ozone alert days❏ Foods:

❍

❍

❍

❏ Other:

❍

❍

❍

Asthma Treatment Plan – Adult(Please Print)

Name: Effective Date:

Doctor: Phone:

Follow-up Appointment Date: Time:

MEDICINE HOW MUCH to take and HOW OFTEN to take it� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®) _2 puffs every 4 hours as needed� Xopenex®__________________________________2 puffs every 4 hours as needed� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg ___________________1 unit nebulized every 4 hours as needed� Duoneb® __________________________________1 unit nebulized every 4 hours as needed� Xopenex® (Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg _1 unit nebulized every 4 hours as needed� Combivent Respimat® ________________________1 inhalation 4 times a day� Increase the dose of, or add:� Other

• If quick-relief medicine is needed more than 2 times aweek, except before exercise, then call your doctor.

Take these medicines NOW and CALL 911. Asthma can be a life-threatening illness. Do not wait!MEDICINE HOW MUCH to take and HOW OFTEN to take it� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®) ___4 puffs every 20 minutes� Xopenex® ___________________________________4 puffs every 20 minutes� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg _____________________1 unit nebulized every 20 minutes� Duoneb® ____________________________________1 unit nebulized every 20 minutes� Xopenex® (Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg ___1 unit nebulized every 20 minutes� Combivent Respimat® __________________________1 inhalation 4 times a day� Other

This asthma treatmentplan is meant to assist, not replace, the clinical decision-making required tomeet individual patient needs.

Disclaimers: The use of this Website/PACNJ Asthma Treatment Plan and its content is at your own risk. The content is provided on an “as is” basis. The American Lung Association of the Mid-Atlantic (ALAM-A), the Pediatric/Adult Asthma Coalition of New Jersey and all affiliates disclaim all warranties, express or implied, statutory or otherwise, including but notlimited to the implied warranties or merchantability, non-infringement of third parties’ rights, and fitness for a particular purpose. ALAM-A makes no representations or warranties about the accuracy, reliability, completeness, currency, or timeliness of the content. ALAM-A makes no warranty, representation or guaranty that the information will be uninterrupted or errorfree or that any defects can be corrected. In no event shall ALAM-A be liable for any damages (including, without limitation, incidental and consequential damages, personal injury/wrongful death, lost profits, or damages resulting from data or business interruption) resulting from the use or inability to use the content of this Asthma Treatment Plan whether based on warranty, contract, tort or any other legal theory, and whether or not ALAM-A is advised of the possibility of such damages. ALAM-A and its affiliates are not liable for any claim, whatsoever, caused by your use or misuse of the Asthma Treatment Plan, nor of this website.

The Pediatric/Adult Asthma Coalition of New Jersey, sponsored by the American Lung Association in New Jersey. This publication was supported by a grant from the New Jersey Department of Health and Senior Services, with funds provided by the U.S. Centers for Disease Control and Prevention under Cooperative Agreement 5U59EH000491-5. Its content are solelythe responsibility of the authors and do not necessarily represent the official views of the New Jersey Department of Health and Senior Services or the U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Although this document has been funded wholly or in part by the United States Environmental Protection Agency under Agreement XA96296601-2 to the American LungAssociation in New Jersey, it has not gone through the Agency’s publications review process and therefore, may not necessarily reflect the views of the Agency and no official endorsement should be inferred. Information in this publication is not intended to diagnose health problems or take the place of medical advice. For asthma or any medical condition, seek medicaladvice from your child’s or your health care professional.

REVISED AUGUST 2014 Permission to reproduce blank form • www.pacnj.org

EMERGENCY (Red Zone)➠

If quick-relief medicine does not help within 15-20 minutes or has been used more than 2 times and symptoms persist, call your doctor or go to the emergency room.

And/or Peak flow from______ to_____

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Plan de Tratamiento del Asma - Para Adulto(en letra de imprenta)

Nombre: Fecha de vigencia:Doctor: Teléfono: Fecha de Revisión: Tiempo:

SALUDABLE (Verde Zona) ➠ Tome este medicamento(s) todos los días. Algunos inhaladores podrían sermas eficaces si se usan con una cámara inhaladota – úsela como fue indicada.

DisparadoresMarcar todos los factores que disparan el asma del paciente:❏ Resfriados/

la influenza❏ Ejercicios❏ Alergias

❍ Ácaros, polvo,peluches,alfombras

❍ Polen – árboles,césped, monte

❍ Moho❍ Mascotas – caspa

de animales❍ Pestes – ratones,

cucarachas❏ Olores (irritantes)

❍ Humo de cigarrilloy humo desegunda mano

❍ Perfumes,productos delimpieza,productosperfumados

❍ Humo de laMadera

❏ Clima❍ Cambios bruscos

de temperatura❍ Temperaturas

extremas -caliente o fría

❍ Días de alertaozono

❏ Alimentos:

❍

❍

❍

❏ Otros:

❍

❍

❍

Este plan de tratamiento para elasma ha sido diseñado paraayudar, no a reemplazar, latoma de decisiones clínicasrequeridas para satisfacer lasnecesidades individuales decada paciente.

Usted presenta todo esto:• La respiración es buena• Ausencia de tos o silbido en su pecho

• Duerme toda la noche• Puede trabajar, hacer

ejercicio y jugar

Y/o flujo máximo mas de _____

Usted tiene alguno de estos síntomas:• Tos • Silbido leve• Pecho apretado• Tos nocturna• Otro: ___________

Y/o flujo máximode______ a______

Su asma empeora rápidamente:• El medicamento de alivio rápido

no le ayudó en un lapso de 15 a20 minutos

• La respiración es difícil o rápida• Las aletas de la nariz se abren• Se le ven las costillas• Tiene problemas para caminar

y para hablar• Tiene los labios azules• Tiene las uñas azules• Otro: ___________

Y/o un flujo máximo por debajo de____

MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Advair® HFA � 45, � 115, � 230 ________2 soplos dos veces al día� AerospanTM __________________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Alvesco® � 80, � 160_________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Dulera � 100, � 200 __________________2 soplos dos veces al día� Flovent® � 44, � 110, � 220 ___________2 soplos dos veces al día� Qvar® � 40, � 80 ____________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Symbicort® � 80, � 160_______________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Advair Diskus � 100, � 250, � 500______1 inhalación dos veces al día � Asmanex® Twisthaler® � 110, � 220 _____� 1, � 2 inhalaciones � una vez o � dos veces al día� Flovent® Diskus® � 50, � 100, � 250 ____1 inhalación dos veces al día � Pulmicort Flexhaler® � 90, � 180________� 1, � 2 inhalaciones � una vez o � dos veces al día� Pulmicort Respules®(Budesonide) � 0.25, � 0.5, � 1.0 _1 unidad nebulizada � una vez o � dos veces al día� Singulair (Montelukast) 10 mg ____________1 pastilla diaria � Spiriva® ____________________________Capsula inhalada una vez al día� Otro� Ninguno

Recuerde enjuagarse la boca después de tomar medicamentos inhalados.Si el ejercicio desencadena el asma, tome _____________________  ____ soplo(s) ____minutos antes de hacer ejercicio.

EMERGENCIA (Rojo Zona) ➠

MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®) __2 soplos cada 4 horas según necesite� Xopenex®___________________________2 soplos cada 4 horas según necesite� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg ____________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Duoneb ___________________________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Xopenex®(Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg _1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Combivent Respimat® ___________________1 inhalación quatro veces al día � Aumente la dosis o agregue:� Otro➡ Llame a su medico si necesita la medicina de alivio rápido mas

de dos veces por semana, excepto antes de hacer ejercicio.

Tome estos medicamentos AHORA y LLAME al 911.El asma puede ser una enfermedad potencialmente mortal. ¡No espere!MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®) __4 soplos cada 20 minutos� Xopenex® ________________________________4 soplos cada 20 minutos� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg__________________1 unidad nebulizada cada 20 minutos� Duoneb _________________________________1 unidad nebulizada cada 20 minutos� Xopenex®(Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg _____1 unidad nebulizada cada 20 minutos� Combivent Respimat® _________________________1 inhalación quatro veces al día � Otro

Continúe tomando su(s) medicamento(s) de control diario y AGREGUEmedicamento(s) de alivio rápida.

Llame a su doctor o vaya a la sala de emergencia si la medicinade alivio rápido no lo ayuda en 15 a 20 minutos, o ha usado lamedicina mas de dos veces y los síntomas persisten.

Denuncias: El uso y contenido de la Pagina Web del Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición Contra el Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey es a su propio riesgo. El contenido es proporcionado “como es.” La Asociación Norteamericana del Pulmón de Mid-Atlantic (ALAM-A), la Coalición en Contra del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey y sus afiliados, rechazan autorizaciones expresas oimplícitas, reglamentarias o de cualquiera otro tipo incluyendo pero no limitadas a autorizaciones con fines de lucro, para sus propios beneficios, y que no respetan los derechos y bienestares de terceras personas implicadas. ALAM-A no hace ningún tipo de representación o autorización acerca de la veracidad, seguridad total, existente o contigua del contenido. ALAM-A no hace ningún tipo de autorización, representación o garantías de que la información no será interrumpida o sin errores o que no hay algún tipo de falla en la información. En no circunstancia ALAM-A será responsable por daños (incluyendo pero no limitados, a daños incidentales, consecuenciales, daños personales/muertes, perdidas económicas o daños resultantes de la información o por la interrupción de negocios) debido al uso o la inhabilidad de poder usar el contenido de este Plan para el Tratamiento del Asma, basado en autorización, contrato indemnizadle u otro tipo de teoría legal y si ALAM-A ha sido o no ha sido aconsejada de las posibilidades de estos tipos de daños. ALAM-A y sus afiliados no son responsables por ningún tipo de reclamos causados por el uso o mal uso del Plan para el Tratamiento del Asma o esta pagina Web.

La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey, ha recibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con fondos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de Cooperación 5U59EH000491-5. El contenido del material es responsabilidad total de los autores y no representa necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuando este proyecto ha sido auspiciado completamente o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos, Protección Ambiental de los Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA96296601-2 para la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no representa el punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este video no intenta diagnosticar problemas de salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier otro tipo de condición de salud solicite la información del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.

REVISADO EN AGOSTO DE 2014 Permiso para reproducir el formulario en blanco aprobado por • www.pacnj.org

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