nac
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
RUBEN DARIO DE LEON GONZALEZMEDICO INTERNISTAUNIVERSIDAD DE CAUCA
DEFINICIONES
DEFINICIONES
Neumonia Adquirida en la Comunidad
Neumonia Aspirativa
Neumonia Asociada a Atenciòn de salud
Neumonia intrahospitalaria
Neumonia Nosocomial
Neumonia Asociada a Ventilaciòn Mecànica
• NAC (Neumonia adquirida en la comunidad).
• NACS (Neumonia asociada a cuidados de la salud).
• NN (Neumonia nosocomial):• a.NN b.NAV• a y b. Temprana y Tardia.• a y b. Cierta y Probable
«Enfermedad aguda, adquirida en la comunidad que produce Inflamación del parénquima pulmonar, de etiología infecciosa, queSe acompañan de infiltrados radiológicos nuevos progresivos».
Solo un 39% de los pacientes con síntomas clínicos Con neumonía tienen infiltrados radiológicos compatibles
ANNALS /2002
Lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada y respuesta inflamatoria sistémica.
Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.
"Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Publicado en: Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl.
INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR (ITRI): INFECCIÓN AGUDA (DE 21 DÍAS O MENOS DE OCURRENCIA), CON TOS Y AL MENOS OTRO SÍNTOMA RESPIRATORIO (PRODUCCIÓN DE ESPUTO, DISNEA, SIBILANCIAS, DOLOR Ó DISCONFORT TORÁCICO) SIN EXPLICACIÓN ALTERNATIVA (QUE SE DESCARTE ASMA Ó SINUSITIS
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones multi-resistentes
Pacientes que han estado hospitalizados por màs de 2
dìas en los ùltimos 90 dìas.
Residentes de centro de larga estadía (hogares de
ancianos, centros penitenciarios, centros psiquiatricos.
Pacientes que han recibido curaciones, terapia
antiobiotica, quimioterapia o terapia de reemplazo
renal durante los ùltimos 30 dìas
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Inicia sus sintomas 48 horas despuès de ingresar al hospital, no estando en incubaciòn previo al ingreso
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECANICA
Inicia sus sìntomas 48 horas despuès de iniciar ventilaciòn mecanica a travès de intubaciòn traqueal
NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones multi-resistentes
NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
NEUMONIA QUE NO TENIAN EL CURSO CLÀSICO DE LA NUEMONIA NEUMOCÒCICA.
Mycolplasma Pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydophila pneumoniae
Coxiella burnetti
Legionella sp.Clìnicamente caracterizadas por tener tos irritativa, sìntomas bronquiales obstructivos.
Radiològicamente sin condensaciòn lobar
NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
• Poros de Kohn • Canales de
Lambert• Árbol Bronquial.
LPMN, Exudación de proteínas
EdemaEritrocitos y
Células mononucleares
Fisiopatología
LOS MICROORGANISMOS PUEDEN LLEGAR A LOS ALVEOLOS Y VÍAS
AÉREAS PROFUNDAS POR 5 MECANISMOS:
.
1. ASPIRACIÓN DE CONTENIDO OROFARINGEO• Flora oral• Micro aspiraciones• Macro aspiraciones
2. INHALACIÓN DE AEROSOLES
• Virus, M. tuberculosis, Anthrax
3. HEMATÓGENA
• Endocarditis derecha, Septicemia
4. POR CONTIGUIDAD
5. POR INOCULACION DIRECTA
PATOGENIA
Colonización Aspiración
Mecanismos de defensa
Inespecíficos EspecíficosTransporte mucociliar InmunoglobulinasTos Linfocitos TSecrecionesFagocitosis
Neumonia
FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION INFECCION+
HIPOXEMIA
EPOC
HIPERCAPNIA
HIPERVENTILACION
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ESTADOS DE PROGRESION
CONGESTIÓN24 horas iníciales
Macro: Enrojecimiento y
arcillosaMicro: Congestión vascular y edema alveolar. Pocos
neutrófilos y muchas bacterias.
HEPATIZACIÓN ROJA
2° día (consolidación)Macro: semejanza al hígado color rojizo
Micro: Alveolos con GR extravasados
NeutrófilosFibrina
Menos bacterias
HEPATIZACIÓN GRIS
3° – 5° díaMacro: Seco, friable y
su color es pardo grisáceoMicro:
Incrementa fibrina intra-alveolar
Muchos Neutrófilos y Macrófagos
Pocas bacterias
RESOLUCIÓN7°-10° días
Resorción de material inflamatorio
Restauración de arquitectura pulmonar
Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154Ramzi S,Vinay Kumar. Tucker Collins . Robbins Patologia Estructural y Funcional Sexta edicion .. 748-753
FISIOPATOLOGIA
Proporción ventilación-perfusión
Cortocircuitos
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 4,7% en pacientes con tos aguda.
• 7% en urgencias.
• 5% en enfermedad respiratoria aguda
• Mayor frecuencia en los extremos de la vida(>65 a).
• Alta morbi-mortalidad(20-50%) dependiente de la severidad y del gérmen.
• 4ª causa de egresos hospitalarios en > de 60 años.
• >70.000 egresos por año.
• Comorbilidades (EPOC, DM, ECV) son FR elevados para mortalidad.
• Septima causa de muerte en Colombia.
• Ambulatorios: <1%
• Hospitalizados: 5.7-17.6%
• UCI: 50%
25
MORTALIDAD
10 CAUSAS DE MUERTEDIEZ CAUSAS DE MUERTE, TODAS LAS EDADES
Colombia, 2009
MuertesCAUSAS 1.000 %
TODAS LAS CAUSAS 243 100
VIOLENCIA 31 13
ENFERMEDAD CARDIACA ISQUÉMICA 31 13
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 17 7
EPOC 11 5
DIABETES MELLITUS 8 4
GUERRA 8 3
ACCIDENTES DE TRANSITO EN CARRETERA 8 3
CONDICIÓN PERINATAL 7 3
ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 7 3
INFECCIÓN RESPIRATORIASINFERIORE 7 3
FUENTE: ESTADÍSTICAS OMS 2008 26
CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE
ETIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae 20 – 60%
Hemophilus influenzae 3 – 10%
Staphylococcus aureus 3 – 5%
Enteric gram-negatives 3 – 10%
Miscellaneous 3 – 5%
Mycoplasma pneumoniae 1 – 6%
Chlamydia pneumoniae 4 – 6%
Virus 2 – 15%
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO,
NEUMONÍA
Asma y EPOC
Alcoholismo
DesnutriciónInmuno
supresión
>65 y <5 años
Tabaquismo
FACTORES DE RIESGO
• GERMEN ESPECIFICO• COMORBILIDADES
S. PNEUMOMIAE R/PENICILINA
Edad mayor de 65 años.
Betaláctamico en los últimos 3 meses
Enfermedad Inmunosupresora
Comorbilidad múltiple
Exposición a niños en guarderías
Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
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GRAMNEGATIVOS ENTERICOS
Residencia en hogar geriátrico
Enfermedad cardiopulmonar crónica
Comorbilidad múltiple
Tratamiento antibiótico reciente
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FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS.
S. PNEUMOMIAE R/PENICIL
Edad mayor de 65 anos.Betaláctamico en los últimos 3 mesesEnfermedad InmunosupresoraComorbilidad múltipleExposición a niños en guarderías
Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
GRAM-NEGATIVOS ENTERICOS
Residencia en hogar geriátricoEnfermedad cardiopulmonar crónicaComorbilidad múltipleTratamiento antibiótico reciente
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Enfermedad estructural pulmonarCorticoidesAB por 7 días el último mesDesnutrición
FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS.
ANAEROBIOS
Broncoaspiración.Mala higiene dentalTrastorno o perdida de la concienciaTrastorno de degluciónEpisodio de embriaguezAnestesia general
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TraumaFalla renal crónicaLesiones dérmicas
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Diabetes mellitusAlcoholismo
MORAXELLA CATARRHALIS,HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Comité Nacional Conjunto NAC,
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la NAC adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
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COMORBILIDADES
• EPOC.
• Insuficiencia renal.
• Enfermedad cardiaca.
• Enf. neurológica crónica.
• Enf. hepática tóxica.
• Diabetes.
• Malignidad en ultimo año
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MANIFESTACIONES CLINICAS
ANAMNESIS
EXAMEN FÌSICO
MANIFESTACIONES
SÍNTOMAS FRECUENCIA SIGNOS
Tos 90% Taquipnea
Disnea 66% Taquicardia
Esputo 66% Hipertermia
Dolor pleurítico 50% Matidez
Fiebre >38.3 <50% Crépitos
Escalofrío <50% Roncus
Management of community – Acquired Pneumonia vol 347 – 19 dec 2002. NEJM 40
IMPORTANTE
Ni los sintomas clìnicos ni los hallazgos del examen fìsico son lo suficientemente sensibles o especìficos para descartar neumonia.
SENSIBILIDAD47 – 69 %
ESPECIFICIDAD58 – 75 %
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO
Necesidad hospitalizar
NO NO SI SI
Gravedad extrema (UTI)
NO NO NO SI
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ATS.
Clasificación según la ATS.ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella
S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella
Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos
Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis
Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis
M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis
H. influenzae M. tuberculosis
ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella
S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella
Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos
Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis
Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis
M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis
H. influenzae M. tuberculosis
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO
Necesidad hospitalizar
NO NO SI SI
Gravedad extrema (UTI)
NO NO NO SI
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
CLASIFICACION DEL RIESGO SEGÚN SEVERIDAD
• CATEGORIA I: Pacientes menores de 60 años, sin evidencia de enfermedad de base y sin factores modificadores. Pueden ser tratados de forma ambulatoria
• CATEGORIA II: Paciente con enfermedad de base ( ICC O EPOC ) y/o factores modificadores. Si están clínicamente estables pueden ser tratados ambulatoriamente
• CATEGORIA III: Pacientes que requieren hospitalización: A – quienes tienen enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores. B – quienes no tienen enfermedades de base o factores modificadores
• CATEGORIA IV: Pacientes que requieren ingreso a UCI: A – sin riesgo de pseudomona aeruginosa. B – con riesgo de pseudomona aeruginosa 45
FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
GRUPO I: Manejo ambulatorio.
GRUPO II: Requiere hospitalización.
IIA: Sin factores de riesgo para gérmenes
no comunes.
IIB: Sospecha de presencia de un germen no común o
con resistencia antibiótica.
GRUPO III: Requiere UCI
IIIA: Sin riesgo para infección por pseudomona.
IIIB: Con riesgo para infección por pseudomona.
CLASIFICACIÓN SEVERIDAD
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
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PACIENTE AMBULATORIO SIN FR IA
S. Pneumoniae M. PneumoniaeC. Pneumoniae H. InfluenzaeV. Respiratorios
AMBULATORIO CON ENF.CARDIOPULMONAR Y/O FR PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS IB
S. Pneumoniae C. PneumoniaInfeccion Mixta H. Influenzae Gram negativos
HOSPITALIZADOS SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NI FR III A
S. Pneumoniae H. InfluenzaeM. Pneumoniae C. PneumoniaInfección Mixta
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC
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HOSPITALIZADOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y FR IIIB
S. Pneumoniae H. InfluenzaeM. Pneumoniae C. PneumoniaeInfeccion Mixta
UCI SIN FR PARA P. AERUGINOSA IVA
S. Pneumoniae Legionella sppH. Influenzae Gram negativosS. Aureus
UCI CON FR PARA P. AERUGINOSA IVB
Todos los demas + Pseudomona a.
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC
DIAGNOSTICO
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
NEUMONÍA COMUNITARIA: RADIOGRAFÍA
Muchas veces la radiografía de tórax no es categórica, pero el aspecto del paciente sugiere más que una bronquitis. Esta puede ser repetida a las 24 a 48 horas.
La tomografía computarizada pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando la radiografía es negativa, no es clara.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Miringitis Bullosa: sugiere diagnóstico de Mycoplasma neumoniae
Eritema multiforme: igual
Eritema Nodoso: Mycobacterium tuberculosis
ESTÁNDAR GOLD: Identificación microbiológica del tejido pulmonar.
Estándar gold alternativo : - Clínica. - Radiológicos. - Laboratorio. - Respuesta clínica a una terapia antimicrobiana
Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109–18.
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada del 50%.
• Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave.
• Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina.
• Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR.
• Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.
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CONTROL A LAS 8 SEMANAS :
Descartar patología subyacente especialmente (fumadores y > 50 años)Después de colapso lobar, neumonía redonda o continuidad de los síntomas.
La RX mal indicador de la etiología.
UTILIDAD Diagnóstico y evaluación de severidad de la NAC. ( A).
RAYOS X TX PA Y L
Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:630-35, 1994
57
58
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CONDENSACIÒN EN LOBULO SUPERIOR DERECHO
Puede orientar al diagnóstico
Patrones variados e inespecíficos
Util para observar complicaciones y evolución
Puede orientar al diagnóstico
Patrones variados e inespecíficos
Util para observar complicaciones y evolución
PATRONES RADIOLÒGICOS
Patrón focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: Neumococo)
Patron multifocal o bronconeumonía Neumonía Lobulillar (prototipo: Estafilococo)
Patron intersticial (focal o difusa):
(prot: mycoplasma)
Patron redonda u oval (niños)
PATRONES RADIOLÓGICOS(NEUMONIAS): PATRONES NO COMPLICADAS COMUNES
PATRÓN FOCAL O LOBAR
Afecta a un lóbulo del pulmón
Producida por el neumococo
Las lesiones alveolares localizadas tienen
tendencia a la distribución lobar o segmentaria
Se extienda a la pleura
Densidad homogénea que oblitera las marcas
vasculares normales
Está limitada por las cisuras
Apariencia de un lóbulo expandido Puede acompañarse o no de broncograma
aéreo Organismos que causan más
frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae y la Klebsiella Pneumoniae
Klebsiella Pneumoniae : Tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación.
Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae
OPACIDAD LIMITADA POR LAS CISURAS.
Detalle de radiografía posteroanterior en un paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.
Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.
BRONCONEUMONÍA
Intensa inflamación en las vías aéreas y el parénquima
pulmonar contiguo
Opacidades en parches de contornos poco definidos que
ocupan mas de un lóbulo, todo un pulmón o
compromiso bilateral.
Puede estar presente el broncograma aéreo
Puede originarse con diversos organismos, aunque el
más habitual son las bacterias. Es fácil que se origine
después de haber sufrido un resfriado
BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.
Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.
La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
Grupos que mas afecta: los niños, los
ancianos ,pacientes crónicos de diversas
enfermedades como el asma, la diabetes o las
cardiopatías
Bronconeumonía curso mas agresivo que la
neumonia lobar.
Los sitios primarios de lesión son los bronquíolos
terminales y respiratorios
Formación de úlceras e infiltración de sus paredes
por leucocitos polimorfonucleares
Engrosamiento peribronquial y tapones de
moco
En contraste con la neumonía
ES FRECUENTE LA atelectasia
La bronconeumonía es una causa común de
atelectasia POR LO QUE se ha
denominado neumonía atelectásica.
Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
BRONCONEUMONIAS
RADIOGRAFÍA LATERAL DE TORAX. BRONCONEUMONÍA CON ATELECTASIA.
RADIOGRAFÍA DE TORAX, QUE MUESTRA BRONCONEUMONÍA EN EL PULMÓN DERECHO.
BRONCONEUMONÍA. (KLEBSIELLA)
EXTENSO MOTEADO BRONCONEUMÓNICO BILATERAL.
MOTEADO BRONCONEUMÓNICO EN AMBOS PULMONES.
LESIONES INFLAMATORIAS EN AMBAS BASES PULMONARES.
NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus.
El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.
Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.
Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
PATRON INTERSTICIAL
Se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parenquima pulmonar
Patrón lineal o linfangítico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares
Infiltrado intersticial inflamatorio y depósito anómalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrón en panal
Opacidades intersticiales de patrón reticular grueso, de predominio periférico, con áreas que sugieren patrón de "panal de abejas".
Neumonía intersticial descamativa: zonas de pulmón sano de inflamación, macrófagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmón en panal.
PROLIFERACIÓN FIBROBLÁSTICA JOVEN EN EL INTERSTICIO. COLORACIÓN DE TN 10X.
Neumonà viral. Infiltrado intersticial, retìculo nodular, bilateral de predominio perihiliar y basal.
OPACIDADES EN "VIDRIO ESMERILADO". Y DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA PULMONAR POR FIBROSIS. Y
PANAL DE AVEJAS
PATRON REDONDO U OVALADO La imagen de "neumonía redonda"es característica
del neumococo 2 o 2.5 cm.
Consolidación del espacio aéreo, esférico, usualmente frecuentemente posterior
Se observa mas en niños relacionadas con el pobre desarrollo de vías colaterales en los niños.
Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentación clínica la clave del diagnóstico.
ANEXO: PATRON MICRONODULAR(TBC)
NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.
Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),
Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.
se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.
Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gèrmenes.
Neumonía lobar multifocal del LII y LSD este último con cavitación
PATRÓN INTERSTICIAL:
NEUMONÍA TUBERCULOSA (primaria):
NEUMONÍA TUBERCULOSA(post-primaria):
NEUMONÍA VIRAL:
NEUMONÍA NEUMOCOCÍCA:
NEUMONÍA POR KLEBSIELLA:
NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:
Community acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae) (a) and (b): PA and lateral chest films show consolidation in the lateral segment of the middle lobe, abutting the major
and minor fissures.
PA chest radiograph shows an alveolar consolidation involving the right and left lower lobes in a patient infected by Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumonia: chest radiograph. There is a diffuse peripheral and bilateral interstitial involvement.
TAC VS RX PA/LATERAL
RESOLUCIÓN RADIOGRAFICA DE LA NAC
Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:630-35, 1994
CONTROL RADIOLÒGICO
MICROBIOLOGIA
• Muestra< 10 cls epiteliales y mas de 25 PMN.
• El germen se identifica en 40 - 50%
• No se recomienda en paciente ambulatorio :
PCRSeguimiento del tratamiento
Disminución 50% a los 3.3 días.
No cae 50% 4 días sugiere:
- Falla del tratamiento
- Complicaciones
- Empiema
- Diarrea asociada a antibiótico.
BIOMARCADORES
UTILIDAD DE HEMOCULTIVOS
Clase PSI score No. Pacientes Pacientes con HemocultivosPositivos (%)
I-II <71 196 11 (8.0)
III 71-90 219 10 (6.2)
IV 91-130 456 16 (4.6)
V >130 151 6 (5.2)
Total 1092 43 (5.7)
CAMPBELL S G, MARRIE T J, ANSTEY R, DICKINSON G, ACKROYD-STOLARZ S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123: 1142-50.
Cambios en el manejo: <2% de los casos.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCriterios de Gravedad y Hospitalización
HALLAZGOS FÍSICOS
LABORATORIO RX TÓRAX
•Confusión•FR > 30 rpm•TA < 90/60 mmHg•Temp <35ºC > 40ºC•FC > 125 ppm•Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis.
•Leuc < 4.000 o > 30.000•Gases: FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35•Hto < 30% o Hb < 9 g/dL•Creat > 1,5 mg/dL•Glucosa > 250 mg/dL•Alb < 3 g/dL•Na < 130 mmol/dL
•Afectación multilobar•Derrame pleural•Absceso pulmonar
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
FR > 35 Falla respiratoria severa: PaO2 / FIO2 < 250
mmHgRequerimiento ventilación mecánica Compromiso multilobar, aumento en el tamaño de
la opacidad en 50% o mas en las primera 48 horas de la admisión
Choque ( TAS < 90 o TAD < 60 )Requerimiento de vasopresores por mas de 4 horas Gasto urinario < 20 ml / h o 80 ml en 4 horas o
falla renal que requiera diálisis
PATRON PRONOSTICO
Patrón Pronóstico: una vez diagnosticado el proceso como neumónico es importante realizar una clasificación del riesgo de mortalidad precoz mediante la escala de FINE o CURB65
NEUMONÍA COMUNITARIA ÍNDICES PRONÓSTICOS
El Curb-65 (BTS) incluye el análisis multivariado de 1068 pacientes.
El PSI se basa en la recolección y validación de 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, respectivamente, más un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y ambulatorios.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
INDICES DE GRAVEDAD
Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
British Thoracic Society modificado. (CURB) Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study. 2003.
Thorax; 58: 377-382
American Thoracic Society modificado.
(Criterios de Ewig) Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity
criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
DECISIÓN DE INGRESAR AL PACIENTE CON NAC (EL CUÁNDO)
UBICACIÓN ADECUADA (EL DÓNDE)
CUIDADOS QUE SE PRECISAN (EL CÓMO)
EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE (MORBIMORTALIDAD)PRUEBAS DE LABORATORIO,
ELECCIÓN INICIAL DE PAUTAS ANTIMICROBIANAS, INTENSIDAD DE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA
RECURSOS SOCIOSANITARIO
BTS Modificado (CURB)
CURB. Valoración al ingreso.
CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl
División en dos grupos:
NAC no grave: 1 criterio o ninguno
NAC grave: 2 ó más criteriosLim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382
SEVERIDAD: CURB - 65
Test mental abreviado:8 puntos o menos se considera confusiòn para el score CURB-65
ATS MODIFICADO
Criterios Mayores (Uno de dos)
Necesidad de Ventilación Mecánica Shock séptico
Criterios Menores (Dos de tres)
Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) Presión arterial sistólica < 90 mmHg Afectación multilobar ( 2 lóbulos)
Criterios de ingreso en UCI
Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI
PSI (FINE)
Escala de FINE 130 puntos (FINE V)
BTSm (CURB)
Cumple dos o más criterios
ATSm (Ewig)
Cumple criterios: uno mayor o dos menores
COMPARACION ESCALAS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
“…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los
pacientes…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO
“…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los
microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad
antibiótica…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO
“…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia
disminuyen la mortalidad…”
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
NEUMONÍA COMUNITARIA ALGORITMOS PRONÓSTICOS
Los indicadores pronósticos no reemplazan el Criterio Clínico.
NEUMONÍA COMUNITARIA ESCALAS DE RIESGO
La evaluación dinámica durante varias horas de observación puede ser más precisa que una sola
puntuación en el tiempo.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO
CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR: Hasta que se disponga de métodos diagnósticos más
sensibles, el tratamiento de la Neumonía Comunitaria es empírico.
La meta del tratamiento es la erradicación del o los gérmenes causantes.
No existe clínica ni radiología suficientemente específica para un germen determinado.
Aunque se aísle un germen específico, estudios recientes muestran en NAC, coinfección con otros gérmenes típicos y atípicos.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO
CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR: Factores económicos, farmacocinéticos, farmacodinámicos,
resistencia locales, uso antibióticos previos y adherencia, también deben ser considerados a la hora de elegir un fármaco en NAC.
Aunque la NAC puede ser causada por un gran número de agentes, un grupo pequeño ellos es causante de la gran mayoría de los casos.
No hay que olvidar agentes emergentes, Influenza H1N1, Hanta, otros SARS.
Los esquemas antibióticos se deben adaptar a las realidades locales.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO
Los pacientes con NAC se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:
Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.
Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI.
MANEJO
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
MANEJO
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
TRATAMIENTO AMBULATORIO• S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y
L. pneumophila.
• Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
• Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)
+
Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TERAPIA RECOMENDADA
La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:
Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina)
Fluoroquinolonas “respiratorias” – (Moxifloxacino, Levofloxacino
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
TRATAMIENTO EMPIRICO SUGERIDO PARA NAC
Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado
AmbulatorioPaciente inmunocompetente
Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina
Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NAC
Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o
Fluoroquinolona respiratoria
Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico
Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicina
Influenza con sobreinfección bacterina
Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria
TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS
Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)
Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)
o
Amoxicilina- clavulanato
+
Macrólido (azitromicina, claritromicina)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAC
Paciente hospitalizado Sala General
Sin antibioticoterapia reciente
Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico
Con antibioticoterapia reciente
Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI
Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)
+
Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)
Beta- lactámico
+
Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
EPOC.
BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.
ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
+Ciprofloxacino o levofloxacino o
aminoglucósido.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE ASPIRACION
Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días
oMoxifloxacino,ertapenem o clindamicina
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
DURACION DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina
14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.
Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
PROLONGAR TRATAMIENTO
Persistencia de fiebre
Inestabilidad clínica
Cobertura inicial inadecuada
Aparición de complicaciones extrapulmonares.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ANTI ANAEROBIOS
INDICACIONES PARA INICIAR ANTIBIOTICO ORAL
Mejoría clínica.
Ausencia de fiebre por más de 8 horas.
Los leucocitos tienden a normalizarse.
Tolera la vía oral.
CRITERIOS PARA DAR DE ALTA
• Recibe la vía oral.
• Comorbilidad controlada.
• No hay necesidad de tratamiento intrahospitalario ni exámenes complementarios.
• Apoyo social y familiar
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
MACROLIDOS
Alta concentración en células fagocíticas.
Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .
Supresión de la producción de factores de transcripción.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
MACROLIDOS
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias.
EPOC: aumento en 10 años la supervivencia
ESTATINAS
ESTATINAS
HMG-CoA reductasa
Acido Mevalónico
Colesterol
IsoprenoidesProteína
G
NF-kB
Disminución Profunda y Generalizada de la
Respuesta InflamatoriaV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ESTATINAS
Disminuyen 47% mortalidad.
Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA
ASPIRINA
CICLOOXIGENASA 2
ACIDO ARAQUIDONICO
LIPIDOS BIOACTIVOS
(PGE2)
PPARα
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA• Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC
– Reducción del 37% en la mortalidad.
• Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.– 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y
menor estancia hospitalaria.
Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008.
OTROS AINES
• Voiriot:– Mayor riesgo de enfermedad invasiva – Mayor riesgo de cavitación pulmonar– Mayor riesgo de empiema
Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
GLITAZONAS
• Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.
• Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.
Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
CORTICOESTEROIDES
INHIBEN MIGRACION
LEUCOCITOS POLIMORFONU
CLEARES
REGULACION GENES
TRANSMISION
DIRRECTA DE
SEÑALES AL
NUCLEO
REDUCE TRANSCRIPCION
DE CITOCIN
AS PROINFLAMATOR
IAS
REDUCE LA EXPRESION DE PROINFLAMAT
ORIOS
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES
• Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.
• El primer estudio clínico apareció en 1956.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES
• Reducción de los días de EIH.• Resolución más rápida de los síntomas
clínicos.• Menor necesidad de ventilación
mecánica.
Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011.Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
213 pacientes hospitalizados con NAC sin
EPOC
40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.
Sin mayor beneficio.
Más complicaciones.
Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
MODALIDAD RECOMENDACIÓN
MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonía neumocócica.
Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía
ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .Fase aguda de NAC grave.
GLITAZONAS No recomendadas.
ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.Fase aguda de NAC grave.
OTROS AINES No recomendados.
CORTICO - ESTEROIDES
Se necesitan estudios adicionales.
MACRÓLIDOS
Mas que un antibióticoEfecto inmunomodulador
Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
Macrólidos
• Itkin y colaboradores (1970~): tto
«asma infecciosa»
• Fibrosis quística
• Panbronquiolitis difusa
– Sobrevida 30% a 5 años
• + macrolido = sobrevida a 10 años
hasta 90%
Colonización x P. AeruginosaBronquiectasias
Mecanismo
factor nuclear kappa B (NF-Kb)
Alteran virulencia
Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
VACUNACIÓN
Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• 10 - 15% de los pacientes hospitalizados.
• Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.
• NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.
• NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes
radiológicas a las 4-6 semanas.
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• PROTEINA C REACTIVA Y
PROCALCITONINA.
• Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.
• Proteína c reactiva <100mg/l el día 1
• Proteína c reactiva >210mg/l el día 1 Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO• 72 hrs:
– Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl– Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml
• Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .
Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
PARA CONCLUIR …….
• Para un buen dx y manejo adecuado ….
• Tenemos que tener en cuenta. - Clínica. - FR. - Comorbilidades. - Ayudas DX.• De acuerdo al juicio clínico.
- Definir el terapia y hospitalización.
12/04/2023 213
12/04/2023 214
QUÉ NO ES NEUMONÍA?
• INSUFICIENCIA CARDÍACA.• T.E.P.• ATELECTASIA.• EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGÉNICO.• HEMORRAGIA ALVEOLAR.
VACUNAS
VACUNA ANTIINFLUENZA• La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus inactivados,
altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiológico del año respectivo. Debido al cambio antigénico que se produce cada año, es necesario modificar la composición de la vacuna. La eficacia depende de múltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del huésped.
• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías,
diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.
3. Embarazadas con más de 3 meses de gestación.4. Inmunocomprometidos.5. Pacientes institucionalizados (geriátricos, casas6. de reposo, etc.).7. Trabajadores de la salud.8. Cuidadores de sujetos con riesgo elevado.9. Viajeros a áreas geográficas de epidemia.
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
• La vacuna antineumocócica polivalente, disponible desde 1983, incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca de 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumocócica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de años. La vacuna confiere protección contra la enfermedad neumocócica invasora.
• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías,
EPOC, nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.
3. Inmunocomprometidos, incluyendo infección por VIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas.
DISCUSIÓN
• El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio.
• El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia.
• El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II)
GRACIAS