mutasi braf pada papillary thyroid carcinoma

MUTASI

Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS, Sp.PA(K), MIAC

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH

MUTASI BRAFPADA PAPILLARY

THYROID CARCINOMA

Oleh :

Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS, Sp.PA(K), MIAC

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


DENPASAR

2017

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1


ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iiii

DAFTAR TABEL .................................................................................................ivv

DAFTAR SINGKATAN ..........................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................3

2.1 Gambaran umum papillary thyroid carcinoma ..............................................3

2.2 BRAF .......................................................................................................... 14

2.2.1 Struktur BRAF .............................................................................................. 14

2.2.2 BRAF signaling pathway ............................................................................ 16

2.2.3 Mutasi BRAF pada papillary thyroid carcinoma .................................... 18

2.2.4 Mutasi BRAF sebagai faktor prognosis papillary thyroid carcinoma .. 23

2.2.5 Imunohistokimia BRAF pada papillary thyroid carcinoma .................. 25

BAB III KESIMPULAN ........................................................................................ 29

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 30

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Papillary thyroid carcinoma .....................................................................4

Gambar 2. Follicular variant PTC ............................................................................6

Gambar 3. Macrofollicular variant PTC ...................................................................6

Gambar 4. Oncocytyc variant PTC ............................................................................7

Gambar 5. Clear cell variant PTC .............................................................................8

Gambar 6. Diffuse sclerosing variant PTC ...............................................................8

Gambar 7. Tall cell variant PTC ...............................................................................9

Gambar 8. Collumnar cell variant PTC ................................................................... 10

Gambar 9. Solid variant PTC .................................................................................. 11

Gambar 10. Papillary carcinoma with focal insular component. ............................. 12

Gambar 11. Papillary microcarcinoma ................................................................... 13

Gambar 12. Struktur protein Raf ............................................................................. 14

Gambar 13. MAPK signal transduction pathway ..................................................... 16

Gambar 14. Jalur mutasi BRAF .............................................................................. 19

Gambar 15. Perubahan molekuler pada PTC dan prevalensi rata-rata, serta

hubungannya dengan gambaran klinis dan histopatologi tumor .......... 20

Gambar 16. Mekanisme feedback inhibition ............................................................ 21

Gambar 17. Risiko kekambuhan penyakit struktural pada pasien tanpa

teridentifikasinya penyakit struktural setelah tatalaksana awal

(berdasarkan ATA 2015) .................................................................... 24

Gambar 18. Pewarnaan IHK VE1 pada PTC ............................................................ 27

iv

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Identifikasi mutasi BRAF dengan metode imunohistokimia (IHK) dan

biologi molekuler ........................................................................................4

v

DAFTAR SINGKATAN

BRAF : B-RAF (B type Rapidly Accelerated Fibrosarcoma kinase)

PTC : Papillary Thyroid Carcinoma

WHO : World Health Organization

RET/PTC : Rearranged during Transfection / Papillary Thyroid Carcinoma

MAPK : Mitogenic-Activated Protein Kinase

TKR : Tyrosine Kinase Receptor

FAP : Familial Adenomatous Polyposis

TTF-1 : Thyroid Transcription Factor 1

MAPKK : MAP Kinase Kinases

MEK : MAP / Extracellular Signal-Regulated Kinase

ERK : Extracellular Signal-Regulated Kinases

TK : Tyrosine Kinase

GRB2 : Growth-Factor-Receptor Bound-2

SOS : Son of Sevenless

GDP : Guanosine Diphosphate

GTP : Guanosine Triphosphate

KSR : Kinase Suppressor of Ras

PP2A : Protein Phosphatase 2A

CRD : Cystein-Rich Domain

RBD : RAS-Binding Domain

ATP : Adenosine Triphosphate

DUSPs : Dual-Specificity Phosphatases

ATC : Anaplastic Thyroid Carcinoma

PTMC : Papillary Thyroid Microcarcinoma

MMP : Matrix Metalloproteinases

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan keganasan pada sistem endokrin yang paling sering

ditemukan. Insidennya dilaporkan mengalami peningkatan selama beberapa dekade

terakhir. Menurut data WHO tahun 2012, terdapat 230.000 kasus baru pada

wanitadan 68.000 kasus pada laki-laki. Angka kematian kanker tiroid tercatat

mencapai 40.000 kasus, sebanyak 57% berasal dari Asia(McGuire, 2016).Data

terbaru di Amerika Serikat padatahun 2017 terdapat sekitar 56.870 kasus baru

(42.470 kasus pada wanita dan 14.400 pada laki-laki), dan 2.010 kasus kematian

akibat kanker tiroid (1.090 kasus pada wanita dan 920 kasus pada laki-laki)

(American Cancer Society, 2017).

Papillary thyroid carcinoma (PTC) adalah jenis kanker tiroid yang paling sering

ditemukan, jumlahnya mencapai sekitar hampir 80%. Insidennya tinggi pada daerah

dengan asupan iodium tinggi dan terkait dengan riwayat paparan radiasi sebelumnya.

PTC lebih sering ditemukan pada wanita dengan perbandingan terhadap laki-laki 2:1

sampai 4:1, namun di Jepang perbandingannya lebih tinggi mencapai 9-13:1. Usia

rata-rata pada saat didiagnosis yaitu 31-49 tahun(Rosai et al., 2014).

PTC cenderung memiliki perilaku biologi yang indolent dan dengan prognosis

yang baik. Beberapa gambaran klinikopatologi dipertimbangkan sebagai faktor risiko

yang buruk, seperti : usia tua saat didiagnosis, ukuran tumor besar, perluasan

ekstratiroid, metastasis ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh, serta stadium

tinggi. Sehingga, walaupun PTC memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi melalui

penanganan bedah standar dan terapi ablasi radioiodine, angka kekambuhan yang

signifikan (20% dalam 10 tahun dan 30% dalam 30 tahun) dan kematian sebesar 10%

pasien PTCditemukan selama follow-up(Leonardi et al., 2012, Li et al., 2009).

Beberapa perubahan genetik ditemukan terjadi pada kanker tiroid, di antaranya :

mutasi RAS, RET/PTC rearrangement, dan PAX8-peroxisome proliferator-activated

receptor γ fusion oncogene. Pada PTC, RET/PTC rearrangement, mutasi titik RAS

dan BRAF ditemukan pada lebih dari 70% PTC. Mutasi BRAF paling sering

ditemukan pada PTCyaitu sekitar 29-83% kasus dan ditemukan memiliki korelasi

pada subtipe histologi PTC.Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan kuat

antara mutasi BRAFdengan classic PTC danbeberapa variannya sepertitall-cell

variant of PTC, namun tidak terkait dengan follicular variant. Berbagai penelitian

2

juga menyebutkan bahwa mutasi BRAF memiliki hubungan yang signifikan dengan

ciri klinikopatologi yang agresif dan dapat dipakai untuk memprediksi prognosis

yang buruk. Berdasarkan latar belakang tersebut, penting untuk mengetahui

mengenai patogenesis molekuler mutasi BRAF pada papillary thyroid carcinoma.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gambaran umum papillary thyroid carcinoma

Papillary thyroid carcinoma (PTC) didefinisikan sebagai tumor epitel ganas yang

menunjukkan bukti diferensiasi sel folikel dan ditandai dengan gambaran inti yang

khas(LiVolsi et al., 2004, Rosai et al., 2014).PTCmerupakan kanker tiroid yang

paling sering ditemukan. Insidennya meningkat di seluruh dunia (LiVolsi et al.,

2004). Jumlah kasus mencapai 85% dari keganasan tiroid primer di Amerika

Serikat(Maitra, 2015).Tumor ini sebagian besar terjadi pada usia 31-49 tahun,

dengan perbandingan laki-laki terhadap wanita yaitu 1:4(LiVolsi et al., 2004, Rosai

et al., 2014).

Etiologi PTC sebagian besar terkait dengan riwayat paparan radiasiterutama

pada area leher (LiVolsi et al., 2004).Insiden PTC lebih tinggi pada daerah dengan

asupan iodium tinggi. Selain itu disebutkan bahwa terdapat peningkatan insiden PTC

pada pasien dengan Grave disease. Thyroid-stimulating antibodies pada Grave

disease berperan pada patogenesis PTC(Rosai et al., 2014).

Sebagian besar classicPTC tampak sebagai nodul pada tiroid tanpa

menimbulkan gejala klinis. Namun, manifestasinya pertama kali dapat pula muncul

sebagai massa pada kelenjar getah bening servikal(LiVolsi et al., 2004). Sebagian

besar PTCberupa nodul tunggal, bergerak saat menelan, dan pada pemeriksaan fisik

sulit dibedakan dengan nodul jinak. Keluhan lain seperti suara serak, disfagia, batuk,

atau sesak menggambarkan proses yang lebih lanjut. Sebagian kecil pasien saat

didiagnosis sudah disertai dengan adanya metastasis hematogen ke paru-paru(Maitra,

2015).

Berbagai uji diagnosis digunakan untuk membantu membedakan nodul tiroid

jinak dan ganas, yaitu radionuclide scanning dan fine-needle aspiration. PTC pada

scintiscan menunjukkan gambaran massa cold. Pemeriksaan sitologi merupakan uji

yang dapat diandalkandalam membedakan lesi jinak dan ganas, dengan

memperlihatkan gambaran inti papiler khas (LiVolsi et al., 2004, Maitra, 2015).

Gambaran morfologi PTC bisa soliter atau multifokal. Sebagian tumor berbatas

tegas dan berkapsel, sebagian lainnya berbatas tidak tegas dan infiltratif ke jaringan

sekitar. Tumor dapat mengandung area fibrosis, kalsifikasi, dan kistik. Permukaan

4

irisan kadang menunjukkan massa papiler. Ukuran tumor dapat mulai dari < 1mm

sampai beberapa sentimeter. Kadang PTC dapat berasal dari kista duktus tiroglossus.

PTC dapat mengalami perluasan langsung ke lemak peritiroid, otot skelet, esofagus,

laring, dan trakea (LiVolsi et al., 2004).PTC memiliki kecenderungan menyebar

melalui saluran limfatik ke kelenjar getah bening regional. Fokus mikroskopis tumor

dapat ditemukan terpisah dari massa tumor utama, yang diakibatkan oleh penyebaran

limfatik intraglandular. Invasi vena dapat ditemukan. Staging tumor tergantung dari

usia pasien, ukuran tumor primer, perluasan ekstratiroid dan metastasis regional dan

metastasis jauh(LiVolsi et al., 2004, Maitra, 2015).

Gambar 1.Papillary thyroid carcinoma. A. Gambaran makroskopis terlihat massa

disertai struktur papiler. B. Mikroskopis menunjukkan struktur papiler. C.

Pembesaran kuat menunjukkan sel-sel dengan karakteristik inti tampak kosong,

disebut ‘Orphan Annie eye’ nuclei. D. Biopsi jarum halus pada papillary carcinoma

menunjukkan karakteristik intranuclear inclusion pada beberapa sel(Maitra, 2015).

Penanda khas mikroskopis pada PTC yaitu : (1) struktur berbentuk papiler

bercabang kompleks mengandung fibrovascular stalk dilapisi selapis sampai

beberapa lapis sel epitel berbentuk kuboid, dengan gangguan polaritas,(2) gambaran

inti PTC yang khas yaitu inti membesar, berbentuk oval, memanjang, tersusun

overlapping.Inti sel dengan gambaran jernih atau kosong, memberikan gambaran

ground glass atau Orphan Annei eye nuclei. Sitoplasma mengalami invaginasi dapat

memberikan gambaran intranuclear inclusion (pseudo-inclusion) atau nuclear

groove. Diagnosis PTC dapat ditegakkan dari gambaran inti papiler, walaupun tidak

5

membentuk struktur papiler. (3) Struktur psammoma bodies sering ditemukan,

biasanya di bagian tengah papiler. Struktur ini hampir tidak pernah ditemukan pada

follicular atau medullary carcinoma. Oleh sebab itu bila ditemukan pada biopsi

jarum halus, hal tersebut merupakan indikasi kuat adalah PTC. (4) Sering ditemukan

fokus invasi limfatik, namun jarang ditemukan invasi vaskular, terutama pada lesi

yang kecil. Metastasis ke kelenjar getah bening servikal terjadi pada lebih dari

setengah kasus(LiVolsi et al., 2004, Maitra, 2015).

PTC memiliki beberapa varian histologi yang menunjukkan gambaran khusus.

Tumor dengan gambaran tertentu harus mendominasi untuk dapat dimasukkan

sebagai varian histologi khusus.

Follicular variant

Varian yang paling sering ditemukan adalah follicular variant. Varian ini

memiliki gambaran inti papiler yang khas dengan inti jernih berukuran besar, dengan

groove dan pseudoinclusion. Arsitektur tumor hampir seluruhnya berupa folikel

berukuran kecil sampai sedang, bentuk ireguler, dan tanpa struktur papiler. Follicular

variant papillary carcinoma dapat berkapsel, atau berbatas tidak tegas dan infiltratif.

Nodul folikel dengan minoritas kecil sel-sel dengan gambaran inti papiler disebut

well differentiated tumour of uncertain malignant potential(LiVolsi et al., 2004).

Encapsulated follicular variant of papillary carcinoma umumnya memiliki

prognosis yang baik, sementara lesi yang berbatas tidak tegas dan infiltratif

memerlukan penanganan yang lebih agresif. Perubahan genetik pada follicular

variant menunjukkan beberapa perbedaan dari classicPTC, yaitu : RET/PTC

rearrangementsyang dominan dan mutasi BRAF yang lebih rendah, dan frekuensi

mutasi RAS yang tinggi. Sebagian encapsulated follicular variant menunjukkan

gambaran biologis yang sebanding dengan minimally invasive folicular carcinoma

dibandingkan classicPTC. Hal ini terlihat dari kecenderungan untuk mengalami

angioinvasi dan metastasis kelenjar getah bening yang lebih rendah(Maitra, 2015).

6

Gambar 2.Follicular variant PTC. Makroskopis tumor berkapsel. Mikroskopis, inti

membesar, dengan gambaran inti PTC(LiVolsi et al., 2004).

Macrofollicular variant

Macrofollicular variant of PTC merupakan bentuk yang jarang. Karsinoma ini

sebagian besar terdiri dari macrofollicle (>50% dari area). Karena sebagian besar

berkapsel, tumor ini sering dibingungkan dengan nodul koloid, hiperplastik atau

macrofollicular adenoma. Makrofolikel dapat dilapisi sel-sel dengan inti

hiperkromatik, dengan koloid menunjukkan vakuolisasi perifer. Namun, beberapa

folikel dilapisi sel-sel dengan inti jernih berukuran besar, mengandung groove dan

pseudoinclusion. Varian ini memiliki karakteristik insiden metastasis ke kelenjar

getah bening yang rendah(LiVolsi et al., 2004).

Gambar 3.Macrofollicular variant PTC. Tumor sebagian besar berupa

macrofollicles(LiVolsi et al., 2004).

7

Oncocytic variant

Oncocytic PTCditandai secara makroskopis dengan gambaran cokelat mahogani,

terkadang putih abu-abu, dan dapat memiliki arsitektur papiler atau folikular. Tumor

papiler ditandai dengan papil yang bercabang kompleks mengandung fibrovascular

stromal core tipis dilapisi sel-sel oncocytic. Tumor warthin-like disertai sebukan

padat sel radang kronik dan sering terkait dengan Hashimoto thyroiditis. Tumor

dengan struktur folikular mengandung macro atau micro-follicular. Diagnosis

oncocytic variant berdasarkan sel berbentuk poligonal-kolumbar, sitoplasma

bergranular luas eosinofilik, dengan gambaran inti PTC(LiVolsi et al., 2004).

Gambar 4.Oncocytyc variant PTC. Struktur papiler dilapisi oleh sel-sel tumor dengan

sitoplasma eosinofilik luas. Inti tampak menunjukkan polarisasi apikal(LiVolsi et al.,

2004).

Clear cell variant

Classic PTC dan follicular variant dapat terdiri dari dominan clear cell.

Sebagian besar tumor membentuk struktur papiler, beberapa membentuk struktur

folikular. Sel-sel dapat merupakan campuran oncocytic dan clear cell, dengan

gambaran inti PTC, mengandung sitoplasma jernih sebagian oncycotic(LiVolsi et al.,

2004).

8

Gambar 5.Clear cell variant PTC. Sel-sel tumor dengan sitoplasma

jernih/bervakuola(LiVolsi et al., 2004).

Diffuse sclerosing variant

Tumor ini cenderung terjadi pada pasien muda termasuk anak-anak,yang

ditandai dengan keterlibatan difus pada satu atau kedua lobus tiroid, tanpa

membentuk massa yang dominan. Tumor membentuk struktur papiler bercampur

dengan area solid yang mengandung sarang-sarang metaplasia skuamous, disertai

banyak psammoma bodies.Terdapat area fibrosis luas pada kelenjar tiroid, sering

disertai dengan infiltrat padat sel radang limfosit menyerupai Hashimoto’s

thyroiditis. Metastasis ke kelenjar getah bening terjadi pada hampir semua kasus.

Ditemukan mutasi RET/PTC translocation pada lebih dari setengah kasus, dan pada

sedikit kasus mengalami mutasi BRAF(LiVolsi et al., 2004, Maitra, 2015).

Gambar 6.Diffuse sclerosing variant PTC. Lymphocytic thyroiditis dan multipel

psammoma bodies intravaskular. Tampak squamous metaplasia prominen(LiVolsi et

al., 2004).

9

Tall cell variant

Tumor ini terdiri dari sebagian besar sel-sel dengan ukuran tinggi ≥ 3 kali

lebarnya. Sebagian besar tumor menunjukkan struktur papiler, trabekular, atau cord-

like, dan jarang struktur folikular. Sel-sel neoplastik dengan sitoplasma eosinofilik

luas, dengan gambaran inti PTC. Tumor sering disertai nekrosis, aktivitas mitosis,

dan perluasan ekstratiroid. Tumor ini terjadi pada pasien usia tua dan sering pada

laki-laki. Tall cell variantmenunjukkan perilaku klinis yang lebih agresif

dibandingkan dengan classic PTC, berupa : invasi vaskular, perluasan ekstratiroidal,

servikal dan metastasis jauh. Tall-cell variant mengalami mutasi BRAF pada

sebagian besar kasus (55-100%) dan RET/PTC translocation. Perubahan genetik

tersebut bersama-sama meningkatkan MAPK signaling, dan menyebabkan perilaku

tumor yang agresif(LiVolsi et al., 2004, Maitra, 2015).

Gambar 7.Tall cell variant PTC. Sel tumor memiliki ukuran tinggi ≥ 3 kali

lebarnya(LiVolsi et al., 2004).

Collumnar cell variant

Tumor ini merupakan varian yang jarang, terdiri dari sel-sel kolumnar tersusun

pseudostratified, beberapa mengandung supranuclear dan subnuclear cytoplasmic

vacuole yang menyerupai sel endometrium fase sekresi awal. Sebagian besar inti

tampak hiperkromatik, dimana gambaran inti PTC hanya tampak fokal pada

beberapa tumor. Sebagian besar tumor menunjukkan struktur papiler, folikular,

trabekular, dan solid. Folikel tampak memanjang dengan lumen kosong, menyerupai

10

tubulus kelenjar. Tumor ini sering disertai infiltrasi lokal dan perluasan ekstratiroid,

yang menunjukkan perilaku lebih agresif dibandingkan dengan classic PTC(LiVolsi

et al., 2004).

Gambar 8.Collumnar cell variant PTC. Inti sel tumor menunjukkan bentuk

memanjang dan tersusun pseudostratified. Tampak vakuolisasi subnuclear(LiVolsi et

al., 2004).

Solid variant

Tumor ini sebagian besar terdiri dari sel-sel neoplastik yang membentuk struktur

lembaran solid, dengan gambaran inti PTC. Sepertiga kasus disertai dengan invasi

vaskular dan perluasan ekstratiroid. Tumor sering ditemukan pada anak-anak,

terutama denganriwayat terpapar radiasi. Poorly differentiated carcinoma

dipertimbangkan bila ditemukan tumor dengan struktur solid, disertai pleomorfia inti,

dan nekrosis (LiVolsi et al., 2004).

11

Gambar 9.Solid variant PTC. Tumor dominan membentuk struktur solid(LiVolsi et

al., 2004).

Cribiform carcinoma

Cribiform carcinoma ditandai dengan arsitektur papiler fokal, gambaran

cribiform, solid, sel-sel spindel dan squamoid morules. Tumor ini biasanya dijumpai

pada pasien dengan FAP atau Gardner syndrome. Tumor biasanya multifokal dan

banyak terjadi pada wanita muda. Sebagian besar inti dengan gambaran

hiperkromatik, dan ditemukan fokal inti dengangambaran jernih dan groove(LiVolsi

et al., 2004).

Papillary carcinoma with fasciitis-like stroma

Varian ini menunjukkan reaksi stromal fibrous yang aneh (fasciitis-like,

fibromatosis-like). Tumor ini tidak menunjukkan prognosis buruk(LiVolsi et al.,

2004).

Papillary carcinoma with focal insular component

Sebagian kecil PTC dapat menunjukkan komponen insular fokal. Struktur

trabekular atau solid dapat ditemukan. Sel-sel neoplastik menunjukkan gambaran inti

PTC. Signifikansi klinis struktur insular tersebut tidak diketahui (LiVolsi et al.,

2004).

12

Gambar 10.Papillary carcinoma with focal insular component(LiVolsi et al., 2004).

Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermoid carcinoma

PTC jarang muncul bersama-sama dengan squamous cell carcinoma. Tall cell

variant dapat bergabung dengan squamous cell carcinoma, dengan perilaku klinis

yang agresif. PTC dengan squamous metaplasia memiliki perilaku sama

seperticlassic PTC. PTC dapat pula bergabung dengan mucoepidermoid

carcinoma(LiVolsi et al., 2004).

Papillary carcinoma with spindle and giant cell carcinoma

Varian jarang PTC ini memiliki komponen minor atau fokal undifferentiated.

Jika komponen undifferentiated atau spindle cell mendominasi, tumor

diklasifikasikan sebagai undifferentiated carcinoma. Perjalanan alamiah tumor ini

tidak diketahui(LiVolsi et al., 2004).

Combined papillary and medullary carcinoma

Bentuk kombinasi dari karsinoma tiroid ini memiliki komponen minor papillary

carcinoma<25% tumor. Walaupun komponen medullary dan papillary carcinoma

bercampur, masing-masing komponen masih dapat diidentifikasi berdasarkan

gambaran inti. Sel-sel berinti jernih, berukuran besar menunjukkan hasil positif pada

thyroglobulin dan negatif terhadap calcitonin, sementara sel-sel bulat-oval dengan

kromatin bergranular kasar menunjukkan hasil positif terhadap calcitonin dan negatif

terhadap thyroglobulin. Kedua komponen positif terhadap TTF-1(LiVolsi et al.,

2004).

Papillary microcarcinoma

13

Istilah microcarcinoma digunakan pada PTC dengan ukuran diameter 1 cm atau

kurang. Tumor ini merupakan bentuk PTC yang paling umum(LiVolsi et al.,

2004).Lesi tersebut lebih sering ditemukan secara kebetulan pada saat operasi, dan

dapat merupakan prekursor classic PTC(Maitra, 2015). Ukuran tumor yang kecil

menyebabkan sering terlewatkan saat pemeriksaan makroskopis. Tumor ini dapat

berperilaku lebih agresifpada anak-anak, sementara pada dewasa jarang disertai

metastasis ke kelenjar getah bening. Lokasi tumor di dekat kapsel tiroid. Tumor

sering tidak berkapsel dan sklerosing. Tumor berukuran <1 mm sering menunjukkan

struktur folikular tanpa stromal sclerosis. Microcarcinoma yang lebih besar (ukuran

rata-rata 2 mm) menunjukkan stroma desmoplastik yang menonjol.

Microcarcinomayang berukuran rata-rata 5 mm sebagian besar mengandung struktur

papiler. Papillary microcarcinoma merupakan tumor primer bila ditemukan

metastasis pada kelenjar getah bening servikal. Tumor ini memiliki gambaran

imunohistokimia (IHK) yang khas berupa hilangnya p27 dan peningkatan cyclin

D1(LiVolsi et al., 2004).

Gambar 11.Papillary microcarcinoma. Tumor berukuran < 1 cm, membentuk

struktur papiler, dengan gambaran inti PTC(LiVolsi et al., 2004).

Grading pada PTC kurang memiliki nilai karena jika menggunakan kriteria

grading standar, lebih dari 95% tumor berdiferensiasi baik. Namun, beberapa

gambaran ditemukan terkait dengan prognosis yang lebih buruk, seperti : nekrosis

tumor, invasi vaskular, mitosis tinggi, dan atipia inti (Maitra, 2015).

14

PTC memiliki prognosis yang baik, dengan angka harapan hidup 10 tahun lebih

dari 95%. Sebanyak 5-20% pasien dengan kekambuhan lokal/regional, dan 10-15%

dengan metastasis jauh. Prognosis pasien tergantung dari beberapa faktor yaitu : usia,

perluasan ekstratiroidal, dan metastasis jauh (stage) (Maitra, 2015).

2.2 BRAF

2.2.1 Struktur BRAF

BRAF adalah suatu RAS-regulated serine–threonine kinase dan aktivator kaskade

MAPK signaling. Sinyal ekstraseluler akan bekerja melalui MAPK signaling yang

mengatur proliferasi, diferensiasi, dan survival sel (Ritterhouse and Barletta, 2015).

BRAF banyak diekspresikan pada sel-sel hematopoietik, neuron, testis dan sel-sel

folikel tiroid.Gen BRAF ditemukan pada kromosom 7q24. (Li et al., 2015,

Ritterhouse and Barletta, 2015, Tang and Lee, 2010).

Gambar 12.Struktur protein Raf. Ketiga isoform Raf yaitu A-Raf, B-Raf, dan C-Raf

bersama-sama memiliki 3 region : CR1, CR2, dan CR3. Asam amino menunjukkan

kecenderungan ke lokasi-lokasi fosforilasi : CR1 mengandung RAS-binding domain

(RBD) dan cystein-rich domain (CRD). Keduanya diperlukan dalam membrane

recruitment. CR2 dan C-terminal mengandung lokasi pengikatan 1-4-3-3. CR3

mengandung catalytic domain (termasuk segmen aktivasi). Negative-charge

regulatory region (N-region) mengandung residu C-Raf (Y341), dimana masih

tampak pada A-Raf (Y302). Pada BRAF regio tersebut digantikan dengan asam

15

aspartat D449. S338 C-Raf tampak pada semua protein Raf (S299 di A-Raf dan S446

di BRAF). S446BRAF mengalami fosforilasi (berbentuk bintang). Domain katalitik

mengandung 2 activation segment phosphorylation sites C-Raf (T491 dan S494),

dimana tampak pada A-Raf (T452 dan T455) dan BRAF (T599 dan S602) (Tang and

Lee, 2010).

BRAF merupakan RAF protein family(Omur and Baran, 2014, Ritterhouse and

Barletta, 2015).RAF adalah 766 amino acid protein kinase yang mengatur transduksi

sinyal. RAF kinase terdiri dari 3 tipe, yaitu : A-Raf, B-Raf (BRAF), dan C-Raf(Tang

and Lee, 2010, Xing, 2007). Semua isoform bersama-sama memiliki 3 bagian umum,

yaitu CR1 (RAS-binding domain and cysteine-rich domain), CR2 (N-terminal

regulatory domain), dan CR3 (C-terminal kinase catalytic domain), serta beberapa

tempat fosforilasi pengatur (Tang and Lee, 2010).

BRAF inaktif menunjukkan struktur bilobar khas dengan membentuk interaksi

hidrofobik antara residu G596-V600 of the activation loop dan residu G464-V471 of

the P loop (ATP binding sites), membentuk konformasi dimana residu katalisis tidak

dapat berikatan dengan ATP. Adanya fosforilasi T599 mengganggu interaksi

hidrofobik di antara kedua loop, mengakibatkan pengikatan ATP dan aktivasi BRAF.

Terdapat kesamaan mekanisme dasar dalam aktivasi 3 Raf isoform, kecuali A-Raf

dan C-Raf memerlukan penambahan kinase (misal SRC) dan tahapan fosforilasi lebih

lanjut pada N-terminal side of CR3 (N-region). Muatan negatif di dalam N-region

penting untuk aktivasi RAF kinase. BRAF terfosforilasi pada S446, dan residu

regulatory tyrosine diisi oleh aspartic acidpada D449, sehingga muatan negatif

secara konstan akan bekerja seperti fosforilasi pada area tersebut. Akibatnya, hanya

diperlukan RAS-mediated membrane untuk merekrut dan mengaktivasi BRAF(Li et

al., 2015, Tang and Lee, 2010).

Aktivasi RAF merupakan proses kompleks yang terjadi di membran. RAF

mengalami fosforilasi dan interaksi protein di berbagai tempat sebelum menjadi

aktif. Pengikatan RAS dengan RAS-binding domain (RBD) of RAF diatur oleh

dimeric adaptor seperti 14-3-3 proteins yang terikat dengan protein terfosforilasi.

Protein BRAF memiliki area fosforilasi pada S365 dan S729 yang terfosforilasi dalam

bentuk inaktif. Dimeric protein 14-3-3 berikatan pada area terfosforilasi,

menciptakan konformasi yang mengganggu pengikatan RAS dengan RBD. Aktivasi

BRAF dimulai dengan pengumpulan BRAF inaktif di bagian dalammembran, dimana

tempat pengikatan N-terminal 14-3-3 mengalami defosforilasi untuk memisahkan

16

14-3-3 protein, dan diikuti dengan fosforilasi T599 dan S602 pada segmen aktivasi

(Li et al., 2015, Tang and Lee, 2010).

2.2.2 BRAF signaling pathway

BRAF adalah aktivator MAPK pathway yang paling poten pada berbagai sel. MAPK

pathway adalah jalur transduksi sinyal intraseluler yang berperan penting terhadap

fungsi sel seperti : proliferasi, diferensiasi, apoptosis, dan survival. Jika jalur ini

teraktivasi secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya tumorigenesis. Secara

fisiologis, jalur ini dapat teraktivasi oleh berbagai faktor seperti faktor pertumbuhan,

hormon, dan sitokin. Faktor-faktor tersebut berikatan dengan tyrosine kinase

receptor (TKR) pada permukaan sel. Jalur ini menghantarkan sinyal ekstraseluler ke

inti sel melalui aktivasi kaskade sinyal (Tang and Lee, 2010, Xing, 2007).

Gambar 13.MAPK signal transduction pathway. Pada sel normal, pengikatan ligan

pada domain ekstraseluler di membrane tyrosine kinase receptors (TKR) memicu

dimerisasi reseptor � autofosforilasi sisa tyrosine di intracellular TK domain�

aktivasi adaptor proteins / guanine nucleotide exchange factors (misal Grb2 and

SOS) � inaktivasi bentuk GDP-bound RAS� mengaktifkan bentuk GTP-

bound�BRAF terkumpul di membran � fosforilasi BRAF� fosforilasi MEK�

fosforilasi ERK� translokasi inti �ERK-induced phosphorylation of nuclear

transcription factors� ekspresi gen � proliferasi, survival, penuaan, dan

diferensiasi � kaskade Raf-MEK-ERK kinase dibentuk melalui kinase suppressor of

17

Ras (KSR). Protein phosphatase 2A (PP2A) terlibat dalam defosforilasi pada tempat

inhibisi Raf kinase selama proses aktivasi tersebut (Tang and Lee, 2010).

Pengikatan ligan ke TKR permukaan memicu dimerisasi reseptor dan

autofosforilasi sisa tyrosine. Reseptor teraktivasi mengaktifkan RAS kinase melalui

protein adaptor. RAS kinase merupakan bagian dari small G-protein family (KRAS,

HRAS, NRAS) dan terletak di permukaan dalam membran sel. Protein ini berfungsi

sebagai GTPase, mengatur pertukaran antara bentuk aktif GTP-bound dan bentuk

inaktif GDP-bound. Siklus antara GTP/GDP diatur oleh adaptor (misal growth-

factor-receptor bound-2;GRB2) dan guanine nucleotide exchange factors (misal son

of sevenless; SOS). Protein-protein tersebut memfasilitasi pembentukan RAS active

GTP-bound, dan RAS GTPase mengkatalisis hidrolisis GTP. Proses tersebut

mengembalikan bentuk inaktif GDP-bound(Li et al., 2015, Tang and Lee, 2010).

Selanjutnya RASkinase mengaktifkan RAF kinase terfosforilasi. Di antara ketiga

isoform RAFkinase, BRAF memiliki tahapan aktivasi yang paling sedikit. BRAF

memiliki aktivitas basal kinase tertinggi dan aktivator RAF paling kuat terhadap

MEK 1/2(Li et al., 2015).

BRAF teraktivasi menginduksi fosforilasi pada 2 residu serine yaitu S217 dan

S221, dimana kemudian mengaktifkan dual-specificity protein kinase : MAP kinase

kinases (MAPKK; disebut jugaMAP / extracellular signal-regulated kinase, MEK) 1

and 2. Selanjutnya MEK 1/2 mengaktifkan extracellular signal-regulated kinases

(ERK) 1 and 2melalui fosforilasi pada residu T202 dan Y204. ERK 1/2 teraktivasi

mengalami translokasi ke dalam inti dan memfosforilasi berbagai faktor-faktor

transkripsi, yaitu : c-Jun, c-Myc, Ets, dan C-Fos. Faktor transkripsi tersebut berperan

penting dalam mengatur siklus sel, pertumbuhan, dan survival sel. ERK juga

memfosforilasi banyak protein sitosol, diantaranya : pengatur siklus sel (protein

retinoblastoma), protein apoptosis (Bad, MCL-1, dan caspase-9), dan protein

sitoskeletal (paxillin, calnexin, dan vinexin)(Li et al., 2015).

Fosforilasi ERK mengaktifkan substrat yang terletak di dalam inti dan

sitoplasma. Sebagian besar substrat ERK adalah protein inti. Translokasi inti dari

ERK memfosforilasi berbagai faktor transkripsi yang selanjutnya mengatur ekspresi

gen. Sinyal ERK yang disebabkan oleh ligan yang berbeda dapat mengatur program

biologi yang berbeda, seperti proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis. Pengaturan

respon seluler merupakan mekanisme rumit yang melibatkan berbagai substrat pada

tingkatan kaskade yang berbeda, seperti protein scaffold dan feedback

18

inhibitors(Tang and Lee, 2010, Xing, 2007). Ketepatan pengaturan ERK penting

dalam mempertahankan respon homeostatis biologis terhadap berbagai sinyal

ekstraseluler. Aktivasi berlebih jalur ERK dapat menyebabkan siklus sel ke fase

istirahat dan penuaan. Sebaliknya aktivasi menyimpang jalur tersebut dapat memicu

transformasi tumor(Tang and Lee, 2010).

2.2.3 Mutasi BRAF pada papillary thyroid carcinoma

Tipe Raf yang paling sering mengalami mutasi adalahBRAF(Fagin and Mitsiades,

2008, Xing, 2010). Mutasi BRAF sering ditemukan pada PTC, malignant melanoma,

kolon, danovarium. Sekitar 70% pasien dengan PTC ditemukan mengalami

perubahan genetik terkait aktivasi menyimpang MAPK pathway. Penyimpangan jalur

tersebut sebagian besar disebabkan oleh mutasi BRAF (40-45%), sebagian lainnya

yaitu RET/PTC rearrangement(10-20%) dan mutasi RAS (10-20%)(Nikiforov and

Nikiforova, 2011, Tang and Lee, 2010).Penelitian lain melaporkan terjadi mutasi

BRAF pada PTC sebesar 25-85%, tergantung dari populasi pasien dan subtipe

histologi(Jiang et al., 2016). Seperti telah dijelaskan sebelumnya, BRAF adalah

aktivator MAPK pathway yang paling poten pada berbagai sel. Oleh sebab itu, mutasi

BRAF teraktivasi berperan penting pada kanker, terutama kanker tiroid yang

menunjukkan prevalensi mutasi yang tinggi (Xing, 2007).

19

Gambar 14.MAPK-signaling pathway dimulai dengan aktivasi tyrosine kinase

receptor (TKR), yang kemudian mengaktivasi RAS, selanjutnya memfosforilasi wild-

type BRAF. BRAF teraktivasi kemudian memfosforilasi MEK-ERK selanjutnya

menyebabkan berbagai respon selular seperti proliferasi dan survival sel. Mutant

BRAF menyebabkan dimerisasi dan mengaktivasi MEK tanpa adanya aktivasi dari

RAS(Caronia et al., 2011).

Walaupun lebih dari 45 mutasi BRAF telah ditemukan pada kanker manusia,

sekitar 90% mutasi BRAF merupakan transversi Thymine menjadi Adenine di exon

15 pada nucleotide 1799 (T1799A). Akibatnya terjadi penggantian valine menjadi

asam glutamat pada posisi 600 (BRAFV600E

)(Tang and Lee, 2010, Xing, 2010).

Adanya glutamat bermuatan negatif pada mutant BRAF mengganggu kestabilan

interaksi hidrofobik antara activation loop dan P loop pada BRAF inaktif. Sebagian

besar mutasi terjadi pada kinase domain dan ATP-biding site (P-loop). Akibatnya

terjadiaktivasi BRAF yang berlebihan (Caronia et al., 2011, Li et al., 2015). Mutasi

BRAF selanjutnya menginduksi MAPK signaling pathway yang berperan dalam

tumorigenesis (Nikiforov, 2011a, Nikiforov, 2011b, Nikiforova and Nikiforov, 2009,

Xing, 2010).

Lebih dari 90% mutasi BRAF pada PTC adalah mutasi titik BRAFV600E

. Beberapa

mutasi BRAF lainnya yang jarang ditemukan pada kanker tiroid yaitu : K601E,

20

AKAP9-BRAF, V600E+K601del, V599ins, V600D+FGLAT601-605ins(Tang and

Lee, 2010). Mutasi BRAF memiliki hubungan kuat dengan varian histologi spesifik

PTC(Nikiforov, 2011). Mutasi BRAF ditemukan pada PTC dan anaplastic atau

poorly differentiated carcinoma yang berasal dari PTC. Prevalensi BRAFV600E

pada

PTC bervariasi dari 29-83%, dimana 55-75% terjadi pada classic PTC, 77-90% pada

tall-cell variant, dan 25% pada PTC-derived ATC. Mutasi BRAF sedikit ditemukan

pada follicular-variant PTC (0-12%), dan tidak ditemukan pada FTC,medullary

thyroid carcinoma, ataupun pada tumor tiroid jinak. BRAFV600E

memiliki aktivitas

kinase yang meningkatsekitar hampir 500 kali kali lipat (Li et al., 2015, Li et al.,

2012b). Konformasi aktif tersebut mengaktifkan efektor selanjutnya yang

menyebabkan transformasi sel-sel normal atau memicu proliferasi kanker tanpa

adanya aktivasi RAS(Ritterhouse and Barletta, 2015, Tang and Lee, 2010, Xing,

2007).

Gambar 15.Perubahan molekuler pada PTC dan prevalensi rata-rata, serta

hubungannya dengan gambaran klinis dan histopatologi tumor (Nikiforov and

Nikiforova, 2011).

Mutasi BRAF sering ditemukan pada papillary thyroid microcarcinoma

(PTMC). Hal itu menunjukkan bahwa mutasi tersebut merupakan kejadian awal

dalam perkembangan PTC. Peran tumorigenik BRAF dalam perkembangan PTC

terlihat pada tikus transgenik dengan tiroid-targeted BRAF. Tikus tersebut

mengalami tumor yang secara progresif mengalami transformasi menjadi poorly

differentiated cancer dengan ciri agresif. Penelitian in vitro pada sel-sel tiroid tikus

21

dengan ekspresi berlebih BRAF menunjukkan peningkatan migrasi sel-sel tiroid.

Penelitian lainnya juga melaporkan mutasi BRAF terkait dengan peningkatan

matrixmetalloproteinases (MMPs), terutama matrix MMP3, MMP9dan MMP13

genes, yang terkait dengan invasi tumor. Ekspresi MMP lebih tinggi pada PTC

dengan mutasi BRAF positif. Proliferasi sel-sel yang mengalami mutasi BRAF dapat

dihambat oleh MAPK pathway inhibitor atau siRNA specific BRAF knockdown. Hal

tersebut menunjukkan bahwa BRAF merupakan inisiator tumorigenesis melalui

MAPK pathway, dan diperlukan dalam progresi PTC. Kedua mutasi RET/PTC dan

BRAF dapat mengaktifkan MAPK pathway yang mengakibatkan transformasi sel

folikular. Namun, beberapa penelitian melaporkan bahwa ekspresi RET/PTC

memiliki efek tumorigenik yang lebih lemah dibandingkan dengan mutasi BRAF.

Penelitian microarray juga menunjukkan bahwa PTC dengan mutasi BRAF dan RAS,

serta RET/PTC memiliki profil ekspresi gen yang berbeda. Di antara mutasi tersebut,

mutasi BRAF adalah aktivator yang paling kuat dalam mempengaruhi MAPK

pathway(Tang and Lee, 2010, Xing, 2010).

Gambar 16. Mekanisme feedback inhibition pada sel-sel tumor dengan RET/PTC

atau TKRs dan dengan BRAFV600E

. RET/PTC atau TKRs mengaktifkan feedback

mechanism sel tumor dan menghambat MAPK pathway pada berbagai tingkatan.

Feedback mechanism atau mediator-mediator seperti dual-specificity phosphatases

(DUSPs) menurunkan aktivasi RAF/MEK dan fosforilasi ERK pada sel-sel TKR.

22

BRAFV600E

menjadi aktif dan tidak terpengaruh oleh negative feedback(Tang and

Lee, 2010).

Aktivitas kinase yang tinggi pada mutasi BRAF tidak ditranslasikan efektif

menjadi aktivitas ERK. Mutasi BRAF hanya meningkatkan aktivitas ERK 2-4,6 kali,

menunjukkan adanya mekanisme pengaturan dalam mengendalikan output sinyal.

Beberapa kemungkinan feedback mechanism telah dilaporkan menghambat output

ERK pathway. ERK menstimulasi ekspresi gen pengatur feedback (misal dual-

specificity phosphatase; Sprouty) untuk menghambat protein pengaktivasi RAS

(misal SOS) dan juga aktivitas ERK itu sendiri. ERK terfosforilasi dapat

memfosforilasi Rafsecara langsung yang menyebabkan Raf mengalami

hiperfosforilasi. Akibatnya terjadi perubahan konformasi yang dapat mengganggu

pengikatan Raf ke RAS, MEK atau protein scaffold. Peran fisiologis dari feedback ini

masih belum jelas, dan diperkirakan bertujuan untuk mencegah siklus sel istirahat

dan penuaan akibat aktivasi berlebih ERK pathway. Aktivasi MAPK pathway oleh

mutasi RAS dan BRAF juga ditemukan dapat memicu feedback downregulation,

sama dengan kondisi fisiologis. Onkoprotein tersebut dapat meminimalkan efek dari

feedback inhibition dengan cara protein mutan menjadi insensitif terhadap normal

negative feedback atau secara langsung mempengaruhi mediator-mediator dari

feedback mechanism tersebut. Feedback inhibition pada Raf/MEK signaling

menurunkan output ERK di dalam sel-sel TKR, tapi tidak pada sel-sel BRAF. Sel

dengan mutasi BRAF dapat menghindar dari feedback mechanism menunjukkan

adanya peningkatan output transkripsional dan MEK/ERK-dependent transformation.

Fenomena ini sedikit dapat menjelaskan efek tumorigenik yang lebih kuat pada sel-

sel dengan ekspresi BRAF dibandingkan dengan sel-sel dengan ekspresi

RET/PTC(Tang and Lee, 2010).

Tumorigenesis adalah proses kompleks yang melibatkan sinyal multipel pada

kaskade MAPK pathway. Prevalensi tinggi mutasi BRAF pada tall-cell variant dan

PTC-derived ATC menunjukkan bahwa mutasi BRAF berperan pada progresi PTC

menjadi karsinoma tiroid yang lebih agresif (Tang and Lee, 2010). Gambaran agresif

yang dimiliki PTC dengan mutasi BRAF yaitu : perluasan ekstratiroid, stadium tumor

yang tinggi, metastasis kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh (Chen et

al., 2016, da Silva et al., 2015). Selain itu mutasi BRAF merupakan prediktor

independen terhadap kegagalan terapi dan kekambuhan tumor, walaupun pada pasien

dengan PTC stadium rendah (Nikiforov, 2011).

23

2.2.4 Mutasi BRAF sebagai faktor prognosis papillary thyroid carcinoma

PTC secara umum memiliki prognosis yang baik, dengan angka harapan hidup 5

tahun mencapai hampir 100%, terutama pada kasus dengan stadium rendah. Namun

tumor ini sulit ditangani pada sekitar 10-15% pasien dan menyebabkan

kematian(Czarniecka et al., 2016). Oleh sebab itu, penatalaksanaan pasien yang tepat

berdasarkan stratifikasi risiko dan evaluasi prognosis sangat penting untuk

menurunkan angka kekambuhan, morbiditas, dan mortalitas pada pasien PTC.

Mutasi BRAF berperan penting dalam patogenesis PTC. Mutasi tersebut

merupakan faktor yang menentukan perilaku klinis dan patologis pada PTC, dan

dapat digunakan untuk menilai prognosis(Li et al., 2009).Mutasi BRAF memiliki

kaitan dengan gambaran klinikopatologi yang agresif, terjadinya kekambuhan tumor,

dan penurunan sensitivitas terhadap terapi radioiodine(Jiang et al., 2016). Berbagai

penelitian telah melaporkan adanya korelasi antara mutasi BRAF dengan gambaran

klinikopatologi PTC yang lebih agresif.Penelitian meta-analisis menunjukkan mutasi

BRAF terkait dengan beberapa variabel prognosis, yaitu : jenis kelamin laki-laki,

subtipe histologi, ukuran tumor yang besar, multifokal, perluasan ekstratiroid,

metastasis ke kelenjar getah bening regional, massa tumor tidak berkapsel, dan

stadium klinis yang tinggi. Namun, mutasi BRAF tidak terkait dengan usia tua (≥45

tahun) atau invasi vaskular (Li et al., 2012a). Sementara pada penelitian multicenter

melaporkan mutasi BRAF secara signifikan ditemukan tinggi pada pasien berusia

lebih dari 60 tahun (Daliri et al., 2014).Penelitian Chen et al menunjukkan bahwa

terdapat hubungan yang signifikan antara mutasi BRAF dengan gambaran

klinikopatologi yaitu : usia tua, stadium TNM yang tinggi, perluasan ekstratiroid,

metastasis kelenjar getah bening, namun tidak ditemukan korelasi antara mutasi

BRAF dengan tumor multipel dan metastasis jauh (Chen et al., 2016). Hasil

penelitian Li et al terdapat hubungan antara mutasi BRAF dengan perluasan

ekstratiroid, sub-tipe histologi, metastasis kelenjar getah bening, usia tua, dan jenis

kelamin laki-laki. Kim et al mengkonfirmasi hubungan antara mutasi BRAFdengan

perluasan ekstratiroid, metastasis kelenjar getah bening, stadium tumor yang tinggi,

dan angka kekambuhan. Pasien PTC dengan mutasi BRAF memiliki peningkatan

risiko kekambuhan sebesar 2,14 kali. Tufano et almelakukan penelitian yang

membandingkan angka kekambuhan pada kelompok pasien dengan mutasi BRAFdan

kelompok pasien dengan BRAF wild-type, diperoleh hasil 24,9% : 12,6%.

(Czarniecka et al., 2016).

24

Mutasi BRAF merupakan salah satu faktor yang dapat digunakan untuk menilai

prognosis. Oleh sebab itu, perlu dikorelasikan dengan faktor-faktor prognosis

lainnya. Rekomendasi pedoman terbaru yang dapat dipergunakan adalah berdasarkan

2015 ATA Modified Initial Risk Stratification System. Penambahan status BRAF pada

skala risiko tersebut dapat meningkatkan ketepatan prediksi terkait dengan risiko

kekambuhan. Pasien dengan mutasi BRAF (+) memiliki 5-year cumulative

recurrence incidence sebesar 20% dibandingkan dengan BRAF (-) sebesar 8%.

Gambar 17. Risiko kekambuhan penyakit struktural pada pasien tanpa

teridentifikasinya penyakit struktural setelah tatalaksana awal (berdasarkan ATA

2015). Risiko kekambuhan penyakit struktural terkait dengan gambaran

klinikopatologi ditunjukkan sebagai deretan risiko dalam persentase. Kolom sebelah

kiri menunjukkan sistem 3 tingkatan risiko : tinggi, sedang, dan rendah. Sementara

analisis status BRAF dan atau TERT tidak direkomendasikan dikerjakan rutin dalam

stratifikasi risiko awal. Temuan ini dapat dipakai untuk membantu dokter dalam

menentukan stratifikasi risiko yang tepat, pada kasus-kasus dimana informasi

tersebut tersedia. FTC, follicular thyroid cancer; FV, follicular variant; LN, lymph

node; PTMC, papillary thyroid microcarcinoma; PTC, papillary thyroid cancer,

ETE, extrathyroidal extension; mut., mutated; wt., wild type(Czarniecka et al., 2016).

25

2.2.5 Imunohistokimia BRAF pada papillary thyroid carcinoma

Uji berbasis DNA merupakan metode standar dalam mengidentifikasi mutasi BRAF

pada PTC. Berbagai metode telah dikembangkan, diantaranya : DNA direct

sequencing, pyro-sequencing, real-time polymerase chain reaction (PCR), peptide

nucleic acid (PNA)-mediated real-time PCR clamping technology, dan allele specific

methods, seperti SnaPshot. Uji molekuler tersebut memiliki akurasi yang tinggi.

Namun, uji tersebut memiliki beberapa keterbatasan, seperti : diperlukan konsentrasi

dan kemurnian DNA yang cukup, peralatan yang khusus dan tidak selalu tersedia,

tenaga terlatih, proses memerlukan lebih banyak waktu, serta biaya yang mahal(Na et

al., 2015, Zagzag et al., 2013).

Pemeriksaan IHK adalah metode yang digunakan secara luas pada laboratorium

patologi diagnostik. Dibandingkan dengan metode molekuler, pemeriksaan IHK

dapat memberikan hasil lebih cepat dan dengan biaya yang lebih murah. Saat ini

telah dikembangkan pemeriksaan imunohistokimia(IHK) menggunakan anti-

BRAFV600E

(VE1) antibody untuk mengidentifikasi mutasi BRAF pada berbagai jenis

keganasan, salah satunya PTC. VE1 clonemerupakan Mouse Monoclonal Primary

Antibody. Antibodi ini menunjukkan pewarnaan kuat yang terlokalisir dan spesifik

pada sitoplasma. Metode ini memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang baik

dalam mendeteksi mutasi BRAF. Ketika dibandingkan dengan DNA sequencing, VE1

clone memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 98%. Saat dibandingkan dengan

SNaPshot assay, VE1 clonememiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 100%

(Elmageed et al., 2016). Penelitian Ilie et al melakukan analisis perbandingan yang

serupa antara VE1 clonedan metode molekuler. Hasilnya menunjukkan bahwa VE1

clonemenunjukkan hasil yang baik dan berada pada tingkat yang sama dengan

metode pyrosequencing dan SNaPshot, namun memiliki sensitivitas lebih tinggi

dibandingkan dengan metode direct sequencing(Ilie et al., 2014). Dari data penelitian

tersebut maka dapat dipertimbangkan penggunaan IHKVE1 clone sebagai alternatif

pemeriksaan dalam menilai mutasi BRAF pada PTC.

Tabel 1. Identifikasi mutasi BRAF dengan metode imunohistokimia (IHK) dan

biologi molekuler

Metode

Jumlah

kegagalan

tes (%)

(dari 198

kasus)

V600 V600E

Sensitivitas

(%)

Spesifisitas

(%)

Sensitivitas

(%)

Spesifisitas

(%)

Sanger 19 (9,6) 93 100 91,5 100

26

sequencing

Pyrosequencing 4 (2) 100 100 100 100

SNaPshot 4 (2) 96 100 97,5 91,2

IHK 5 (2,5) 83 100 98,7 100

Pemeriksaan IHK menggunakan anti-BRAFV600E

antibodydapat dikerjakan pada

blok parafin. Intensitas pewarnaan diberikan nilai 0 sampai 3. Pewarnaan sitoplasma

kuat, sedang, lemah, dan absen dicatat dalam angka 3, 2, 1, dan 0. Intensitas

pewarnaan kuat (3+) jika imunoreaktivitas sel-sel tumor lebih kuat atau sama dengan

koloid folikel di sekitarnya. Intensitas pewarnaan sedang (2+) jika sel-sel tumor

viabel menunjukkan pewarnaan sitoplasma yang jelas namun intensitasnya lebih

lemah dibandingkan koloid folikel di sekitarnya. Intensitas pewarnaan lemah (1+)

jika sel-sel tumor menunjukkan pewarnaan yang samar-samar atau sulit dikenali. Jika

intensitas pewarnaan heterogen di dalam satu tumor, maka intensitas tersebut dinilai

berdasarkan intensitas pewarnaan tertinggi. Nilai VE1 positifadalah 2 dan 3, dan nilai

VE1 negatif adalah 0 dan 1. (Na et al., 2015). Pemeriksaan IHK ini dapat dikerjakan

bersamaan dengan evaluasi potongan jaringan, sehingga menurunkan kemungkinan

kesalahan sampling(Ilie et al., 2014).

Gambar 18. Pewarnaan

b) 2, c) 1, d) 0 (pembesaran 200x). Sel

sitoplasma dengan menggunakan

3, f) MTC menunjukkan intensitas pewarnaan 0 (pembesaran 100x)

Terdapat beberapa kelemahan pemeriksaan IHK

dapat diperoleh dari sensitivitas metode molekuler yang digunakan (misal metode

direct sequencing) dan berdasarkan persentase sel

pada spesimen. Hasil false positive

berbeda. Oleh sebab itu, dapat dipertimbangkan untuk menggunakan kontrol negatif.

Selain itu, hasil positif (n

sitoplasma sel tumor yang kuat dan difus, tanpa

al., 2014).

ewarnaan IHKVE1pada PTC menunjukkan intensitas pewarnaan : a) 3,

b) 2, c) 1, d) 0 (pembesaran 200x). Sel-sel tumor menunjukkan hasil positif

sitoplasma dengan menggunakan VE1 antibody. e) ATC dengan intensitas pewarnaan

menunjukkan intensitas pewarnaan 0 (pembesaran 100x)(Na

Terdapat beberapa kelemahan pemeriksaan IHK VE1. Hasil berupa false negative


) dan berdasarkan persentase sel-sel tumor mutan yang diperoleh

false positiveterutama akibat kontaminasi antara sampel yang


Selain itu, hasil positif (nilai3+) hanya diberikan pada pewarnaan terhadap

sitoplasma sel tumor yang kuat dan difus, tanpa disertai pewarnaan pada inti

27

menunjukkan intensitas pewarnaan : a) 3,

hasil positif pada

dengan intensitas pewarnaan

et al., 2015).

false negative


sel tumor mutan yang diperoleh

terutama akibat kontaminasi antara sampel yang


ilai3+) hanya diberikan pada pewarnaan terhadap

pewarnaan pada inti(Ilie et

29

BAB III

KESIMPULAN

Papillary thyroid carcinoma merupakan keganasan tiroid yang paling sering

ditemukan. Angka insidennya ditemukan meningkat dalam beberapa dekade terakhir.

PTC memiliki beberapa varian histologi. Pasien dengan PTC biasanya mempunyai

prognosis yang baik. Namun, sebagian kelompok pasien dengan PTCmemiliki angka

kekambuhan dan kematian yang tinggi.

Mutasi BRAF adalah perubahan genetik yang paling banyak diidentifikasi pada

PTC, berkisar dari 29-83%. Mutasi tersebut berperan penting dalam karsinogenesis

PTC melalui aktivasi menyimpang MAPK pathway. Mutasi BRAF juga cenderung

terkait dengan beberapa varian PTC. PTCyang disertai mutasi BRAF memiliki kaitan

dengan gambaran klinikopatologi yang agresif, terjadinya kekambuhan tumor, dan

penurunan sensitivitas terhadap terapi radioiodine. Gambaran klinikopatologi agresif

tersebut yaitu : usia tua, jenis kelamin laki-laki, subtipe histologi, ukuran tumor yang

besar, multifokal, perluasan ekstratiroid, metastasis ke kelenjar getah bening

regional, massa tumor tidak berkapsel, dan stadium klinis yang tinggi. Adanya

mutasi BRAFdapat dipergunakan untuk memprediksi prognosis yang

buruk.Pewarnaan imunohistokimia dapat dipertimbangkan sebagai alternatif

pemeriksaan dalam mengidentifikasi mutasi BRAF pada PTC.

30

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2017. Key Statistics for Thyroid Cancer [Online]. US.

Available: https://www.cancer.org/cancer/thyroid-cancer/about/key-

statistics.html [Accessed April 2 2017].

Caronia, L.M., Phay, J.E., Shah, M.H. 2011. Role of BRAF in thyroid oncogenesis.

Clin Cancer Res, 17, 7511-7.

Chen, Y., Li, Y., Zhou, X. 2016. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: a meta-

analysis. Int J Clin Exp Med, 9, 13259-13267.

Czarniecka, A., Oczko-Wojciechowska, M., Barczynski, M. 2016. BRAF V600E

mutation in prognostication of papillary thyroid cancer (PTC) recurrence.

Gland Surg, 5, 495-505.

da Silva, R.C., de Paula, H.S., Leal, C.B., Cunha, B.C., de Paula, E.C., Alencar,

R.C., et al. 2015. BRAF overexpression is associated with BRAF V600E

mutation in papillary thyroid carcinomas. Genet Mol Res, 14, 5065-75.

Daliri, M., Abbaszadegan, M.R., Bahar, M.M., Arabi, A., Yadollahi, M., Ghafari, A.,

et al. 2014. The role of BRAF V600E mutation as a potential marker for

prognostic stratification of papillary thyroid carcinoma: a long-term follow-

up study. Endocr Res, 39, 189-93.

Elmageed, Z.Y., Sholl, A.B., Tsumagari, K., Al-Qurayshi, Z., Basolo, F., Moroz, K.,

et al. 2016. Immunohistochemistry as an accurate tool for evaluating BRAF-

V600E mutation in 130 samples of papillary thyroid cancer. j.surg., 1-7.

Fagin, J.A., Mitsiades, N. 2008. Molecular pathology of thyroid cancer: diagnostic

and clinical implications. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 22, 955-69.

Ilie, M.I., Lassalle, S., Long-Mira, E., Bonnetaud, C., Bordone, O., Lespinet, V., et

al. 2014. Diagnostic value of immunohistochemistry for the detection of the

BRAF(V600E) mutation in papillary thyroid carcinoma: comparative analysis

with three DNA-based assays. Thyroid, 24, 858-66.

Jiang, L., Chu, H., Zeng, H. 2016. B‑Raf mutation and papillary thyroid carcinoma

patients (Review). ONCOLOGY LETTERS, 11, 2699-2705.

Leonardi, G.C., Candido, S., Carbone, M., Raiti, F., Colaianni, V., Garozzo, S., et al.

2012. BRAF mutations in papillary thyroid carcinoma and emerging targeted

therapies (review). Mol Med Rep, 6, 687-94.

Li, C., Lee, K.C., Schneider, E.B., Zeiger, M.A. 2012a. BRAF V600E mutation and

its association with clinicopathological features of papillary thyroid cancer: a

meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 97, 4559-70.

Li, D.D., Zhang, Y.F., Xu, H.X., Zhang, X.P. 2015. The role of BRAF in the

pathogenesis of thyroid carcinoma. Front Biosci (Landmark Ed), 20, 1068-

78.

Li, X., Abdel-Mageed, A.B., Kandil, E. 2012b. BRAF mutation in papillary thyroid

carcinoma. Int J Clin Exp Med, 5, 310-5.

Li, Y., Nakamura, M., Kakudo, K. 2009. Targeting of the BRAF gene in papillary

thyroid carcinoma (review). Oncol Rep, 22, 671-81.

LiVolsi, V., Albores-Saavedra, J., Asa, A., Baloch, Z., Sobrinho-Simoes, M., Wenig,

B., et al. 2004. Papillary carcinoma. In: DeLellis R. Lloyd R. Heitz P. Eng C

(ed.) World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and

Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press.

31

Maitra, A. 2015. The Endocrine System. In: Kumar, V., Abbas, A., Aster, JC. (ed.)

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth ed. Philadelphia:

Elsevier Inc.

McGuire, S. 2016. World Cancer Report 2014. Geneva, Switzerland: World Health

Organization, International Agency for Research on Cancer, WHO Press,

2015. Adv Nutr, 7, 418-9.

Na, J.I., Kim, J.H., Kim, H.J., Kim, H.K., Moon, K.S., Lee, J.S., et al. 2015. VE1

immunohistochemical detection of the BRAF V600E mutation in thyroid

carcinoma: a review of its usefulness and limitations. Virchows Arch, 467,

155-68.

Nikiforov, Y.E. 2011. Molecular analysis of thyroid tumors. Mod Pathol, 24 Suppl 2,

S34-43.

Nikiforov, Y.E., Nikiforova, M.N. 2011. Molecular genetics and diagnosis of thyroid

cancer. Nat Rev Endocrinol, 7, 569-80.

Omur, O., Baran, Y. 2014. An update on molecular biology of thyroid cancers. Crit

Rev Oncol Hematol, 90, 233-52.

Ritterhouse, L.L., Barletta, J.A. 2015. BRAF V600E mutation-specific antibody: A

review. Semin Diagn Pathol, 32, 400-8.

Rosai, J., DeLellis, R.A., Carcangiu, M.L., Frable, W.J., Tallini, G. 2014. AFIP Atlas

Of Tumor Pathology. Tumors of the Thyroid and Parathyroid Glands. In: 4

(ed.). Maryland: American Registry of Pathology.

Tang, K.T., Lee, C.H. 2010. BRAF mutation in papillary thyroid carcinoma:

pathogenic role and clinical implications. J Chin Med Assoc, 73, 113-28.

Xing, M. 2007. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: pathogenic role,

molecular bases, and clinical implications. Endocr Rev, 28, 742-62.

Xing, M. 2010. Prognostic utility of BRAF mutation in papillary thyroid cancer. Mol

Cell Endocrinol, 321, 86-93.

Zagzag, J., Pollack, A., Dultz, L., Dhar, S., Ogilvie, J.B., Heller, K.S., et al. 2013.

Clinical utility of immunohistochemistry for the detection of the BRAF

v600e mutation in papillary thyroid carcinoma. Surgery, 154, 1199-204;

discussion 1204-5.

mutasi braf pada papillary thyroid carcinoma

Documents