multiparametrische morphologische und funktionelle mrt ... · three different pathways 1. pan in...
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Johannes Wessling Clemenshospital Münster
Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT-Diagnostik des Pankreas:
Ist noch Raum für die CT-Diagnostik?
11. Bremer MR-Symposium, 3. Oktober 2015
Münster Alliance against
Cancer
Technik MRT-Pankreas
T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP
Diffusion
T2
B 50
B 600
B 1000
ADC
1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30
T2w SSFSE (breath hold): Pankreas +MRCP SSFP (FIESTA, bFFE, trueFISP) hohes SNR, keine flow voids, Gefäße signalreich
Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53
Technik MRT-Pankreas
Technik MRT-Pankreas
T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP
Diffusion
T2
B 50
B 600
B 1000
ADC
1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30
Technik MRT-Pankreas
T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP
Diffusion
T2
B 50
B 600
B 1000
ADC
1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30
Flip-Angle Modulation bei T2w/MRCP:
3D TSE (SPACE, XETA, CUBE) mit variablen Flip-angle: SAR geringer (-70%), SNR höher, isotrop aber längere Akquisitionszeiten
Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53
3T SSFSE 3T SPACE
Technik MRT-Pankreas
MRP nach Sekretin
• Stimulation von Pankreassaft- und Bikarbonatsekretion 3-10 min. p.i. • 1 I.E. Sekretin/kg KG i.v. • Akquisitionen alle 30s über 10 min • Injektion langsam ~ 60 sec. • ~140 Euro
3T SPACE/SPAIR, mit freundlicher Überlassung C. Becker
Technik MRT-Pankreas
T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP
Diffusion
T2
B 50
B 600
B 1000
ADC
1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30
Technik MRT-Pankreas
T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP
Diffusion
T2
B 50
B 600
B 1000
ADC
1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30
Strukturierte Befundung: Resektabilität
Borderline-Resektabel: 1. Keine Fernmetastasen 2. Infiltration VMS, Pfortader (< 2 cm, 1. Jejunalast frei)
3. Infiltration der A. gastroduodenalis 4. AMS und Truncus < 180 Grad (Ausnahme Corpus!!
Linksresektion mit Truncus absetzen, Kollateralen!!) 5. A. hepatica auch >180 Grad (kurzsegmental!)
6. Infiltration von Magen, Duodenum, Milz
In Anlehnung: NCCN Guidelines version 2.2012
Peripankreatische Lymphwege u. Nervenplexus
Kiyonaga M, ACAR 2011
Aktuelle 5 Jahres-ÜLR nach kurativer Resektion: 10% USA bis 19% Jpn.
ShaibY. Am J Gastroenterol 2007 American Cancer Society 2004 National Cancer Institute 2006
Pankreaskarzinom
Prognose: TNM
Tumorregister München, 2010
Kleinst-Karzinome (≤ 1cm) 5-JÜR: > 90% Ariyama et al., Int J Pancreat 1990 Fortner et al., Ann Surg 1996
T1
T2
T3/T4
Radiology 2012 Vol 263
Alle Karzinome (n= 80)
DWI: hyperintens 47% (n=38)
DWI: hyperint.+distal (32%) DWI: isointense (15%) DWI: hypointense (5%)
Differentialdiagnose: Fokale Kopfpankreatitis
„duct penetrating sign“ Conwell et al. „Pancreas 2014“
Cystic pancreatic lesions
degenerative
Non-epithelial
epithelial
Pseudocysts lymhangioma
hämangioma
sarcoma
serous
mucinous
SZN MZN
IPMN
lymphoma
sarkoma
adenocarcinoma NECT (neuroendocrine cystic tumour)
SPN (solid pseudopapillar neoplasm)
others
lympho-epithelial
congenital
enterogenic
~50% ~10% ~8% ~24%
~5% ~3%
Modified: Kosmahl M et al., Virchows Arch 2004
preneoplastic ductal lesions Three different pathways 1. Pan IN (pancreatic intraepithelial neoplasm)
2. IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm)
3. MZN (mucinous cystic neoplasm)
Hruban RH, Clin Cancer Res 2000 Maitra A, Adv Anat Pathol 2005
Adenocarcinoma
mucinous cystic neoplasm (MCN)
macrocytic
unilocular
macrocystic MCN
unilocular MCN Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012
Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN)
3 histologic subtyps intestinal 36% pancreatikobiliare 7% onkocytic 9%
Farrell JJ et al., Gastroenterology 2013 Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012
Main duct IPMN
Branch duct IPMN
Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012
branch duct IPMN
Subtyp gastric 49%
“… characterization of individual focal cystic lesions by means of 3.0-Tesla DW-MRI appears limited.”
Diffusion-weighted MRI
Work-up „cystic lesions“ 1. Zysten < 10 mm: kein work up 2. Zysten > 10 mm: Pankreas CT oder MRT/MRCP
worrisome features: ≥ 3 cm thickened enhanced cyst wall MPD 5-9 mm non enhanced mural nodule abrupt change in MPD caliber high risk stigmata: obstructive jaundice MDP ≥ 10 mm enhanced solid mural nodule
Tanaka M et al., Pancreatology 2012
Chronische Pankreatitis - Bildgebung
Mayerle et al. Deutsch. Ärzteblatt 2013
Cambridge-Klassifikation: Bewertungskriterien
Chronische Pankreatitis - MRT • Standard MRT • MRCP • Sekretin-MRCP • DWI
nativ spätarteriell equilibrium
Chronische Pankreatitis: S-MRCP
Matos-Klassifikation Grad 0 = keine Flüssigkeit Grad 1 = Bulbus doudeni Grad 2 = absteigender Teil Grad 3 = aufsteigender Teil
Pankreas-Flusstrate
Radiology 2015 Vol 274
Sektretin-MRCP und chronische Pankreatitis
post secretin prä secretin
ADC 1.469 ADC 1.462
Sekretin i.v. > ADC-Anstieg Time to peak korreliert mit der exokrinen Pankreasfunktion!*
*Wathle et al. Magn Reson Imag 2014
IgG4 - Autoimmunpankreatitis
Typisch - Diffuse Schwellung („sausage like�) - Dünne symmetrische Kapsel - Diffuse oder multifokale Einengung des D. wirsungianus - Extrapankreatisch: kortikale
Nierenknoten Atypisch - Fokal oder tumorartig - Dicke asymmetrische Kapsel - Fokale Einengung mit upstream Dilatation des D. wirsungianus - Extrapankreatisch: retrop. Fibrose,
fokaler Tumor Magen, Omentum, Leber skleros. Mesenteriitis
• vom „Problemlöser“ zum „Standard
- zystische Tumoren (S-MRCP!)
- solide Tumoren (Detektion, Resektabilität, DD)
Aber: es gibt nicht die eine „Tumorsequenz“!
• besser als CT: chronische Pankreatitis (S-MRCP/DWI) „pancreatic groove“
„Autoimmun-Pankreatitis“
Fazit MRT Pankreas