Antoine RABBAT

Service de Pneumologie

et Soins Intensifs Respiratoires

GRRR-OH

Mr A…

Marseille Nov 2016

Antécédents Médicaux • Erythroblastopénie auto immune chronique cortico résistante : résistante

aux immunoglobulines IV, satellite d'un thymome AB de type 1

• Cirrhose virale B depuis 2007 compliqué d'un syndrome hépato rénal ayant

amené à une transplantation hépatique en octobre 2011

• Neutropénie chronique d'étiologie indéterminée en novembre 2014 récidivant en juillet 2015 avec myélogramme montrant une dysplasie des lignées mégacaryocytaire et granuleuse

– Multiples complications infectieuses: - zona lombaire gauche en avril 2012 colite à CMV (été 2012) Isosporidiose (septembre 2012) - stomatite herpétique HSV1 (décembre 2012) - septicémie à staphylocoque coagulase négative -abcès hépatique -Nocardiose pulmonaire en aout 2015 Traitement par BACTRIM forte jusqu'en mai 2016). -Pneumopathies multiples à pyogènes

- 30/08/2016 au 09/09/2016 : Pseudomonas aeruginosa ,Haemophilius influenzae et Serratia marcescens d'évolution favorable après un traitement par AXEPIM

Chirurgicaux • Thymectomie pour exérèse d'un thymome AB de type 1

• Transplantation hépatique le 27/10/2011

Mr A…

Histoire actuelle

• 11/10/2016: Hospitalisation en hépatologie puis médecine interne:

– Traitement de fond par: Imurel + Prednisone 10 mg + Bactrim + Zélitrex

– Frissons + AEG + majoration toux + dyspnée + diarrhée liquidienne sans douleur abdo.

– NFS: neutropénie à 800/mm3 / lymphopénie 71 CD4/mm3

– BHC: cholestase modérée stable

– Hypogammaglobulinémie à 3.2 g/l

– Bilan infectieux initial :négatif (ECBC, hémocs périphériques multiples, ECBU, coprocultures)

– Radio de thorax « normale »

– PBH : « normale ». pas de signes en faveur d'un rejet de greffe, pas de granulome,…

TAZOCILLINE + AMIKLIN le 18/10/16

• 23/10/2016 fébrile: nouveau bilan infectieux

– ECBC : 107 CFU/ml Klebsiella pneumoniae TIENAM S, fluoroquinolone R et TAZO I

– Hémocultures négatives/ ECBU stérile/ Antigénuries pneumocoque et légionelles négatives.

– Antigénémie aspergillaire : négative

– Sérologie Toxoplasmose : compatible avec infection ancienne. Antigénémie CMV : négative

– PCR VZV HSV CMV parvovirus B19 VZV HSV6 : négatives (sang). PCR: VHA VHE : indétectable

– Sérologie VIH négative du 17/10/16

Mr A…

Evolution

TIENAM: 1 g X3 + TAVANIC 500 mg X2

• Reste fébrile :

Ajout de Caspofungine

• Dégradation respiratoire avec dyspnée croissante et débit d’oxygène croissant

• Pancytopénique transfusion 1 CPA / 3 j et 1 CG

Mr A…

Radio de thorax le 10.11.16

IRA fébrile 39°C, FR = 30 /mn O2 6 l/mn

Admission en Réanimation

Mr A…

TDM du 10/11/2016 Mr A…

TDM du 10/11/2016 Mr A…

• Microbiologie: – BK crachats : pas de BAAR cultures en cours)

– sur Aspi B et LBA: PCR Nocardia : négative/ Galactomanane: négatif

– Sur serum:

• Antigénémie aspergillaire n°2: négative/ Antigénémie cryptocoque : négative

• PCR aspergillus : négatif (dans le sérum)

• PCR mucor / Rhizopus / Lichteimia du sang négative

• Sérologie histoplasmose : négative

• Echo-doppler des membres inférieurs: pas de TVP

• IRM cérébrale : pas de lésion visible

• Fond d’œil: normal

• Myélogramme: Ex direct négatif (cultures BK et myco/parasito en cours)

Moelle de richesse moyenne avec de nombreux mégacaryocytes.

Hypoplasie importante de la lignée granuleuse avec blocage de maturation au stade

immature avec un excès de blastes (granuleux et agranuleux à 7%).

Présence de signes de dysérythropoïèse.

Rares images d'hémophagocytose

Mr A…

• ETT:

• VG non dilaté non hypertrophié de fonction systolique conservée.

Pressions de remplissage normales. Valves fines. IM minime. VD

dilaté. PAPs estimée à 50 mmHg. Minime lame d'épanchement

péricardique

• Nouvelle fibroscopie bronchique après intubation et VM:

• Aspiration bronchique :

– Staphylococcus haemolyticus et quelques Candida albicans

– Recherche de BAAR négative

– PCR : mycoplasme, chlamydia, légionnelle, bordetella : négatifs.

• LBA

– Cytologie: hémorragie intra alvéolaire avec GOLDE > 150

– bactériologie : < 103 CFU/ml Staph haemolyticus. BK négatifs au direct.

– virologie: négative

– mycologie / parasitologie :

• pas d'élts fongiques, galactomanane: 0.241 (négatif),

• , Pneumocystis jirovecii négatif (IF et PCR), Toxoplasma gondii négatif.

Mr A…

Quel (s) examen (s) à visée diagnostique proposez vous

chez ce patient intubé et ventilé?

Biopsies bronchiques

Cytoponction transbronchique

Aiguille de Wang MW319

EBUS-TBNA +

aiguilles

• Taille de l’aiguille (19G)

• Cautery-assisted

transbronchial Forceps

Rapid on site

evaluation (ROSE)

Présence de filaments mycéliens :

larges, rubanés, non cloisonnés de

type mucorales,

bourgeonnement à angle droit.

Mucormycoses

Infection fongique invasive émergente (hématologie ++) qui menace le pronostic vital

Champignon filamenteux appartenant à l’ordre des Mucorales

Angio-invasif (nécrose)

Contamination par inhalation de spores ou traumatismes (environnement : ubiquitaire)

2 espèces les + fréquentes et contaminantes pour l’homme : Rhizopus sp et Lichtheimia sp.

Mucormycose: mucorales

Mucormycose pulmonaire

• Pronostic : Mortalité : 60 - 80 %

Facteurs pronostiques : (mortalité)

- Forme localisé (65%)

- Diabète (0- 60%) Hémopathies malignes (75%), Neutropénie (92%)

Lee et al. Arch. Intern Med. 1999. 159:1301-1309

Mucormycose pulmonaire

• Moyens diagnostiques :

fibroscopie +LBA

aspiration à l’aiguille fine

biopsie

• Pathologies bactériennes associés ++ (30% des cas)

Lee et al. Arch. Intern Med. 1999. 159:1301-1309

Radio de thorax du 11.10.16 Mr A…

TDM thoracique du 23/10/2016

TDM thoracique du 23/10/2016

Mr A…

Mucormycoses: scanner thoracique

Maturu V Respiratory Care 2014, 59:1440-49.

Halo inversé

Mycoses invasives :

tests diagnostiques

??

Mucormycose

Histologie

• Coloration HES, PAS et Gomori-Grocott

• Réponse inflammatoire (80%)

- Le plus souvent à neutrophiles

- Parfois granulomateuse

• Angio-invasion (100%)

- Filaments dans paroi des veines et des artères

- Thrombose avec présence de filaments dans la lumière des vaisseaux

- Infarctus et hémorragies des tissu avoisinant

• Invasion périneurale (90%)

Arch Pathol Lab Med.2001;125 : 375-378

Mucormycose Pulmonaire:

traitement

chirurgical

• Chirurgie

- Exérèse large de la

nécrose, et reprises

nécessaires

- Intérêt de l’imagerie en

pré opératoire

- Améliore le pronostic

Lee et al. Arch. Intern Med. 1999. 159:1301-1309

Chirurgie: 59% des patients Associée à une meilleure survie: HR 3,26[1.73-6.13], P < 0.001

CONCLUSION

• Immunodépression parfois complexe

Hypothèses multiples

• Mucormycose = Infections fongiques émergente

• Discussion multidisciplinaire pour le choix des investigations appropriées

• Importance d’un diagnostic étiologique précoce

– Traitement médical adapté précoce

– Traitement chirurgical possible