MORNING REPORT Kamis, 8 Oktober 2015

PEMBIMBING:

dr. Ali Mahmud, Sp.OG(K)

OLEH :

Faiza Rizandy Widiana

Ayu Putri Haryani

Wirasasmita Paripih

DATA PASIEN

JUMLAH DIAGNOSA

PARTUS

FISOLOGIS

PATOLOGIS

1 G1P0000 39-40 minggu THIU + Let Kep + IUGR + Severe Oligohidramnion + tak inpartu +TBJ 2.7000 gram + Primi muda

SISA VK 1 GIIP1001 40-41 minggu THIU letak sungsang + PPT + TBJ 3200 gr

GYNECOLOGY 1 Abortus Inkomplet

IdentitasNama : Ny. Ibriana FatmawatiUsia : 39 tahunAlamat : Klampis Ngasem gg 3 no 20, SBYPendidikan : SMAPekerjaan : IRTMRS : 7-09-2015Jam MRS: 10.30 wib

Anamnesis

KU : Datang dengan hasil USG• RPS : Pasien datang dengan membawa hasil USG letak sungsang

dan plasenta dibawah. Pasien tidak pernah mengalami perdarahan selama kehamilan. Pasien merasa kenceng-kenceng namun jarang dalam sehari sekitar 5x. Tidak keluar cairan (-), darah (-), lendir (-). Mual- muntah- panas badan –. Ibu tidak mengeluh kaki bengkak, melihat ganda (-), melihat banyangan hitam (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-). Riwayat kejang (-). BAB dan BAK dbn makan minum baik

RPD : HT (-), DM (-), Alergi (+), asma (-).RPK : HT (-), DM (-), asma (+), alergi (-)Riw. ANC : >10 di puskesmas normal ANC terakhir TD darah

pasien 120/80 3x di dokter diUSG hasilnya letak sungsang dan plasenta

previaRiw.pernikahan : 1x, selama 5 tahun

Riw. KB : -

Riw.persalinan :1. Aterm/L/3000 g/SptB/Bidan/4

tahun/KB -2. Hamil ini

Riw. Haid : Menarche : 13 tahunSiklus : 28 hari, teratur.Lama : 7 hariDisminore: -HPHT : 25 Desember 2015TP : 2 Oktober 2015UK : 40-41 minggu

Pemeriksaan fisikSt. General

Tinggi badan = 160 cm

Bert badan = 82 kg

KU : baik

GCS : 456

VS : T : 110/80 mmHg, N : 82x/menit, RR : 19x/mnt, t.ax : 36,2C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks :

Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : membuncit (perut gravida), BU + normal

Ekstremitas : edema (- /-)

Status Obstetri

Inspeksi : cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas jahitan operasi (-)

Palpasi

Leopold 1 : TFU 37 cm, teraba kepala.

Leopold 2 : punggung kanan, DJJ 155x/menit

Leopold 3 : Teraba bokong, kepala belum masuk PAP

Leopold 4 : -

Pemeriksaan Dalam (VT)

VT : Tidak dilakukan

GIIP1001 40-41 minggu THIU letak sungsang + PPT

+ TBJ 3200 gr

• Darah lengkap, UL, FH, SE, LFT, RFT, GDA

• NST/USG

PLANNING

DIAGNOSIS

•Rencana elektif SC tanggal 8 oktober 2015

PLANNING

TERAPI

Identitas

Nama : Ny MegasariUsia : 17 tahunAlamat : Tambak rewuk timur GPendidikan : SMKPekerjaan : Pelajar SMKMRS : 7 oktober 2015Jam MRS: 12.00 WIB

Anamnesis

KU : ukuran perut kecil

RPS : Pasien datang Ke VK RS Haji surabaya rujukan dari poli Hamil RS haji Surabaya dengan keluhan ukuran kehamilan kecil. Pasien mengaku sedang mengandung 9 bulan, kenceng-kenceng (+) tapi jarang-jarang, darah lendir (-), cairan jernih (-).

Pasien juga mengidap TBC selama 6 bulan dan sedang dalam pengobatan.

RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-).

RPK : HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-)

Riw. ANC : 5x di puskesmas

Riw.pernikahan : 1x, selama < 1 tahun tahun. Suami berumur 17 tahun teman SMK pasien

Riw. KB : Tidak menggunakan KB Riw.persalinan :

1. Hamil ini.

Riw. Haid :

Menarche : 14 tahun

Siklus : tidak teratur.

Lama : 5 hari

Disminore : -

HPHT : 6 Januari 2015

TP : TP 13 Oktober 2015

UK : 39-40 minggu

Pemeriksaan fisikSt. General

Tinggi badan = 150 cm

Bert badan = 60kg

KU : baik

GCS : 456

VS : T : 120/80 mmHg, N : 70x/menit, RR : 20x/mnt, t.ax : 36,5 C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks :

Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : membuncit (perut gravida), BU + normal

Ekstremitas : edema (-)

Status Obstetri

Palpasi

Leopold 1 : TFU 27 cm, teraba bokong.

Leopold 2 : punggung kanan, DJJ 126x/menit

Leopold 3 : Bagian terendah belum masuk PAP

Leopold 4 : -

Pemeriksaan Dalam (VT)

Tidak dilakukan Evaluasi

Planning DIagnosis

• USG

• Observasi tanda-tanda inpartu

• DL, UL

Diagnosis

• Diagnosa:G1P0000 39-40 minggu THIU + Let Kep + IUGR + Severe Oligohidramnion + tak inpartu +TBJ 2.7000 gram + Primi muda

Planning Therapy

• Pro CITO SC

Identitas

Nama : Nn. Maria Nano De SanteUsia : 20 tahunAlamat : Siwalan kerto tengahPendidikan : MahasiswaPekerjaan : -Suku : ambonMRS : 7-10-2015Jam MRS: 17.00 wib

Subyektif

Pasien datang ke IGD RSU Haji dengan perdarahan dari vagina sejak tadi 6 hari yang lalu. Darah berwarna merah kehitaman disertai gumpalan sedikit. Karena perdarahan, pasien ganti pembalut 3x, tidak keluar jaringan hanya gumpalan-gumpalan. Nyeri di perut bawah (+), muntah hebat (-).

• RPD : HT (-), DM (-), asma (+), alergi (-).

• RPK : HT (-), DM (+), asma (-), alergi (-).

• Riw. ANC : -• Riw.pernikahan : belum menikah, tetapi sering berhubungan sexual

dengan pacarnya

Riw. KB : - Riw.persalinan :

1. hamil iniRiw. Haid :

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 8 hari

Dismenorhea : +

HPHT: lupa

Pemeriksaan fisik

St. General

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50kg

KU : cukup

GCS : 456

VS : T : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 22x/mnt, t.ax : 36,5°C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Cor/pulmo : dbn

Abdomen: fatty, sikatrik (+), striae (-), soepel, pekak, BU (+) N, nyeri tekan supra pubik (+)

Ekstremitas : edema (-)

Status Gynecology

Pemeriksaan Dalam (VT)

V/v = fluksus (+), fluor (-)

Portio = terbuka 1 cm, teraba jaringan, nyeri goyang porsio (-)

Cavum uteri = antefleksi

Adneksa kanan dan kiri = massa (-), nyeri (+)

Cavum douglas : dbn

Diagnosa: G1P0000 dengan Abortus incompletus

Planning:

• Pro kuretase

• PA hasil kuret

• Darah lengkap

PLANNING

DIAGNOSIS

•Kuret PAPLANNI

NG TERAPI

TERIMA KASIH