LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH

Morning Report

Stase Anak

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama Pasien: anak Ridho

Jenis Kelamin: Laki - laki

Tempat / Tanggal Lahir: 4 juli 2012

Usia Pasien: 3 tahun

Alamat: Kp. Cijantra RT 002/RW 001 kelurahan cijantra, Pagedangan. Tangerang. Banten

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu pasien. Pasien datang pukul 22.00

Keluhan Utama: tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang

Pasien hydrochepalus dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tapi tidak di ukur suhunya. Batuk + pilek + , sudah di beri obat demam, batuk dan pilek oleh bidan

Tidak ada diare. BAK normal.

2 hari SMRS Pasien tidak BAB, perut kembung +, mual dan muntah tidak ada

Hari ini pada jam 10 pagi di beri mikrolax supp BAB+ lembek , kuning kecoklatan, darah - , lendir -, kurang lebih gelas AQUA kecil. Jam 17.00 di beri mikrolax lagi hanya BAK saja kurang lebih setengah gelas AQUA

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya

Riwayat pemasangan Ventriculoperitoneal Shunt 5X di RSUT dan sudah 3 tahun tidak pasang lagi karena inoperable.

Tahun 2013 di cek Toxoplasmosis dan CMV (+)

Riwayat penyakit keluarga : keluarga belum periksa Toxoplasmosis, CMV, Rubella dan herpes simpleks. Tidak ada yang seperti ini sebelumnya.

Riwayat nutrisi

Susu formula (+) ASI (-)

2 tahun terakhir minum susu kotak 3 x sehari

Makan bubur ayam (+) saja 2 x sehari

6

Riwayat persalinan dan masa perinatal

Pasien lahir di RSUT dengan SC atas Indikasi letak lintang aterm P2A0

Lahir dengan berat 3500 gram dan PB 49 cm

Lahir masuk NICU dengan diagnosa hydrocephalus dan di VP Shunt

Riwayat Tumbuh Kembang

Saat ini hanya bisa tiduran saja

Respon terhadap candaan orang tua

Menggemgam + , menendang +, respon auditori +

Riwayat Imunisasi :

Tidak pernah di imunisasi

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Tingkat kesadaran: compos mentis

Glasgow Coma Scale: E4 M6 V5

Tanda tanda vital :

Nadi : 145 x / menit

Pernafasan: 36 x / menit

Suhu : 36,8 oC

Tinggi badan : 90 cm

LLA : 14 CM ( -2 < sd > -1 )

Kulit : Warna sawo matang

Tidak terdapat kelainan

Tidak terdapat perdarahan, jaringan parut

Kepala hydrocephalus seperated suture panjang 18 x 23, dilatasi vena+, down ward eyes ball. LK 80 cm

Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva Anemis (+/+)

Injeksi konjungtiva (-/-)

Pupil isokor 3mm/3mm

Refleks cahaya direk/indirek (+/+)

Hidung : Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, pernapasan cuping hidung+

Telinga: Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri, tidak tampak hiperemis

Liang telinga lapang, hiperemis(-/-), serumen (+/+), sekret (-/-),

Mulut : Bibir tidak pucat, mukosa lembab gigi geligi : caries dentin

Leher : Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi.

Kaku kuduk (-) Tidak ada pembesaran KGB

Dada : Bentuk normal, retraksi (-)

Paru

Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan/kiri

Palpasi : tactile fremitus simetris kanan/kiri, ekspansi paru normal

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (+/+), rhongki (+)/(+)

Jantung

Iktus tidak teraba dan tidak terlihat

Bunyi jantung S1/S2 regular

Bising jantung gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, pergerakan dinding perut sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada kulit, tidak ada sikatriks dan tidak ada massa, bekas op VP shunt +

Auskultasi : bising usus (+) 3 x dalam 1 mnt

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : timpani di ke-9 regio abdomen, nyeri ketok CVA(-/-)

Ekstremitas

Pergerakan aktif , akral teraba dingin.

CRT < 2 detik, edema (-)

Status lokalis : abdomen distended, tampak cembung, timpani+ BU + defans muscular -,

darm stefung+ , darm contour+

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah tanggal 16/8/2014

TesHasil UnitHaemoglobin6,13 Lg/dLHematocrit19,39 L%Leucocyte (WBC)3,58 10^3 / LErythrocyte (RBC)5.07 L10^6 / LDifferential CountBasophil1%Eosinophil0%Band Neutrophil4%Segmen Neutrophil59%Limphocyte7%

Monocyte7%2 - 8Platelet count132.0010^3 / L150 - 440ESR5Mm/hours0 - 15MCV54,13fL80.00 100.00MCH17,13pg26.00 34.00MCHC31,64g/dL32.00 36.00Ureum60 Hmg/dl= 60

Random blood glucose99mg/dl