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¿Morfina o Fentanyl? ¿bolo o infusion?
Soledad Hernández
Residente Neo
18 de junio 2014
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Introducción
• Dolor en RN tiene consecuencias a corto y largo plazo.
Anand KJ, Pain and its effects in the human neonate and fetus. New England Journal of Medicine 1987;317(21):1321–9
• RN extremos expuestos entre 10–15 proce/día Barker DP, Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. Archives
of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition. 1995
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Opioides
• Analgesia para : pre medicación para intubación; dolor (NEC) y ventilación
• Estudios indican que deben ser usados selectivamente.:
– Cochrane : evidencia insuficiente para recomendar uso rutinario de RN en VM.
– Sin efecto significativo a favor del grupo tratado en relación: mortalidad, duración vM, HIV, ; PLV ..
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Morfina
• Opioide mas usado en todas edades
– RN en VM
– Acción analgésica mas lenta
• Inicio de accion:5 min y efecto pick a los 15min.
• Metabolización hepática:
– 2 comp activos :
» (M3G) opioide antagonista : Pret
» (M6G) potente analgésico.
– Tolerancia : 7 días
– Efectos adversos: hipotensión (Pret previam hipotenso y menor de 26 sem) ; Alteración de mecánica pulmonar directa toxicity histamina
release y/o broncoespasmo.
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• Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates (NEOPAIN)
– RN ventilados de 16 centros en USA y Europa
– Comparo efecto de M vs placebo en el pronostico neurológico.
– Resultado: IC de M no reducía injuria neurológica.
• Outcome neurológico
– 5–6 años de Rn<34 weeks of gestation)
– 1º 95 Rnpret : morfina sola-pancuronio solo o ambos
– 2º 21 Rnpret solo morfina y 20 solo placebo
– 3 escalas : (WPPSI-R), the Movement ABC, y Child Behavior Checklist
– No hubo efecto adverso en CI, motor, conducta. Outcome at 5–6 years of prematurely born children who received morphine as neonates.
Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1998;79(1):F40–3
–
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Fentanyl
• Opioide 50 a 100 veces mas potentes
• Uso frecuente por rápida analgesia
– Bolo cada 2 – 4 hrs o IC.
• Tolerancia después del 5º día de IC.
• Uso de Fentanyl: bradicardia, aumento de parámetros ventilatorios y del PIM ; tórax rígido
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• Objetivo: Evaluar factores clínico asociados al aumento de dosis de opioides entre niños ventilados en UCI pediátrica.
Diseño: prospectivo, observacional.
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• 7 UCI pediátricas de hospitales terciarios de Collaborative Pediatric Critical Care Research Network.
• 419 niños tratados con M o F.
• Resultados:
– Variabilidad significativa en practicas clínicas
– Diferencias hasta 100 veces la dosis basal , total y IC de opioides.
– Tto por 7 o 14 días requiere doblar la dosis inicial en
• 16% pac (95%CI: 12–19%)
• 20% pac (95%CI: 16–24%) respectively.
– Doblar la dosis ocurre en IC por 7 días y mas: (OR 7.9 p<0.001) o en coterapia con midazolam (OR 5.6; p<0.001), y era menos frecuente en uso de morfina (OR 0.48; p=0.03)
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• Conclusiones
– Niños en VM requieren aumento de dosis de opioides, asociado a exposición prolongado de ellos o la necesidad de sedación adicional.
– Esfuerzos para reducir
• exposición prolongado de opioides .
• Variación de practicas clínicas
– Pueden prevenir las complicaciones
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Objetivo: evaluar implementación de protocolo de sedación y analgesia en dos unidades Neonatales
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• Método:
– Evaluación local : problemas, practicas locales
– Implementaron “ Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedación”
– Estrategias bien definidas de intervención no fármaco como farmacológica
– Equipo salud se entreno: videos tutoriales. Sumado a revaluaciones, reentrenamiento, ; frecuencia y calidad de atenciones, duración de VM y outcome ( 12 meses antes y 12 meses después de implementación.
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Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedación
(V-PNPS). i.v., intravenous; max, maximum; p.o.,
per os; p.r., per rectum.
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• Resultados:
– Dosis media acumulativa de opioides
• (base- line dose of 1.4 [0.5–5.9] mg/kg versus intervention group dose of 2.7 [0.4–57] mg/kg morphine equivalents; P = .002),
– Intervenciones farmacológicas por episodio de sedación continua/analgesia
• (4 [2– 10] vs 6 [2–13]; P = .005),
– Satisfacción del Staff , aumento después intervención
• Médicos: 31% vs 89%; P , .001;
• Enferm-matrona: 17% vs 55%; P , .001)
– Tiempo en VM, estadía en UCI, efectos adversos fueron parecidos.
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• Conclusiones:
– La implementación de protocolos de sedación y analgesia en 2 unidades de Neo, resultaron en
• un aumento de prescripción de opioides,
• intervenciones farmacológicas y satisfacción del staff
• sin afectar la duración de VM, estadías en UCI y efectos adversos.
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