Pediatric KidneyTransplantation

Ron Shapiro, MD, Minnie M. Sarwal, MD, PhDPediatr Clin N Am 57 (2010) 393–400 pediatric.theclinics.com

Monserrat Páez Villa R1PDra. Estrada

Hospital Ángeles del PedregalAgo 2010

HistoriaoHace 50 años la ERT era una enfermedad mortaloEl 1er trasplante exitoso fue en 1954 en adultos

entre gemelos homocigotosoLos rangos de sobrevida a un año eran de 50-70%,

dependiendo del donador y de las dosis altas de esteroides y sus efectos adversos

oCyclosporina a finales de los 70’s aumento el rango a 75-85%

oA finales de los 80’s aparecen los agentes inmunosupresores (tacrolimus, mofetil mycofenolato y agentes inductores de anticuerpos)

Historia

Incidencia y TendenciaoLa Sociedad Cooperativa de Trasplante

Renal Pediátrico de Norteamérica reporta 10762 trasplantes realizados

oThe United Network of Organ Sharing mantiene sistema de prioridad en el trasplante pediátrico asignando puntos adicionales a receptores menores de 11 años de edad en la lista de espera de un riñón de donador de cadáver

Incidencia y TendenciaoEn el 2005 se confiere preferencia en la

asignación de aloinjertos de cadáver donador jóven (<35 años) a pacientes pediátricos menores de 18 años

oAumentó el número de trasplantes de 188 a 211 con una disminución de tiempo de espera de 350 días a 119 días

oTambién aumentó el número de aloinjertos HLA-no compatibles y el número de muertos trasplantados

Incidencia y TendenciaoEstudio demográfico de trasplante renal

pediátrico en la última década:o20% receptores < 6 años de edado25% prematuramenteoMayoría en adolescentesoPacientes pediátricos reciben riñones con

menor compatibilidad que los adultosoSolo el 5% de los pacientes pediátricos

reciben riñones no compatibles antígeno HLA comparado con 14% de los adultos

Indicaciones para enlistarseoLas causas de ERT son diferentes en

pediatría que en el adulto

Lista de EsperaoSólo el 16-17% se dializaoContraindicaciones para trasplante

renal:oMúltiples enfermedadesoPobre pronóstico oTumor maligno no tratable oInfección no tratableoRetrazo mental severo aislado

Evaluación del receptor

Selección del donadoro80% padreso20% cadaver de jóvenes adultos o

adolescentes sin necrosis tubular aguda, de adecuado tamaño y si el receptor es < 6 años

CirugíaoEn adolescentes y niños > 30 kg igual a la del

adulto con exposición retroperitoneal y anastomosis a la arteria y vena iliaca externa

oEn niños de 10 kg o menos se realiza laparotomía de línea media con anastomosis vascular a nivel de la vena cava y la aorta

oNiños con previos procedimientos intraabdominales, accesos vasculares o trombosis de vasos mayores se deben evaluar para selección correcta del tamaño del riñon donado, ya que deben ser anastomosados a vasos más pequeños

CirugíaoReimplantación ureteral

oUreteroneocistostomía extravesical simple

oTécnicas antirreflujo formales abiertasoSobrehidratación para asegurar la

adecuada perfusiónoRiñones adultos en niños pequeños

pueden producir falla cardiaca

CirugíaoAdecuar el volumen es necesario para

asegurar una buena presión de perfusión del nuevo riñón (presión sistólica de 130 mm/Hg)

oManitol 1 g/kg y Furosemide 1 mg/kg oSeguir UH en el post operatorio

inmediatooReemplzar 1ml/1ml por un GU de 300

ml/h o menos y 0.8 ml/1 ml por GU > 300 ml/h

Desensibilización en niños

o3% de los niños a trasplantar han sido trasplantados o han recibido trasfunsiones y tienen alosensibilización y un panel de anticuerpos reactivos de más del 80%

oDosis altas de Inmunoglobulina sola o con rituximab

Disfunción del injertoo Retrazo en la función del injerto: necesidad de diálisis en

la 1ª semana. o Daño por isquemia-reperfusión (> en riñón de cadáver)o Rechazo:

o Agudo:o Por inmunosupresores: nefrotóxicos (inhibidores de

calcineurina, cyclosporina y tacrolimus)o Humoralo Celular

o Tardío: Nefropatía crónica de aloinjerto, fibrosis intersticial/atrofia tubular

o Complicaciones: trombosis o estenosis arterial, trombosis venosa, falla de la anastomosis ureteral, estenosis o reflujo y colecciones (hematomas, seromas o linfoceles)

Factores de RiesgooEdad del receptoroTipo de donadoroRechazooRaza del receptoroEnfermedad recurrenteoCompatibilidadoSensibilización

LimitacionesoEfectos adversos de

corticoesteroides e inmunosupresores

Conclusiones