monitoria multimodal cerebral multimodal monitoring[2]
TRANSCRIPT
MonitoríaMonitoríaMultimodal Cerebral
David Santiago Grisales GómezDavid Santiago Grisales GómezAnestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia
Medellín Colombia
t i d lanestesiaudea.googlepages.com
ContenidoContenido
Métodos de monitorización cerebralMétodos de monitorización cerebralOxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo
PrincipiosPrincipios
Ventajas ‐ limitaciones
CombinaciónCombinación
Aplicabilidad
lConclusiones
Modelo tradicionalModelo Ideal
Ingreso UCI Ingreso UCI
Monitoreo MultimodalPPCPICIngreso UCI
Etapa temprana Daño 1°
g
Etapa temprana Daño 1°Daño2°
PICDoppler transcraneal
Sj VO2PbO2
Daño2°
Evolución daño
Daño2
Daño fisiológico detectado
I ió
GlucosaLactato Glicerol
Glutamato
Análisis
fisiológico
Deterioro Umbral de
IntervenciónGlutamato
EEG
No deterioroMonitoreo TradicionalDeterioro
neurológicoUmbral de alarmas
Intervención
Fisiología rango normal
Complicación 2°
Monitoreo Tradicional
Impacto por daño sostenidominimizada
Pobre resultadoMejor resultado
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Perfusión Cerebral y PICPerfusión Cerebral y PICPPC:
PAM 80‐100 mmHg
PIC 5‐10 mmHgTECPPC 70-85
TEC
Casos de hipoxia -pisquemia con PPC
≥ 70 mmHg
Hi iHiperemia
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Presión de O2Presión de O2
PIC normal con PbO2 baja
PPC normal con PbO2 baja2
Monitoría MultimodalObjetivo
Detectar precozmente situaciones de hipoxia osituaciones de hipoxia o
isquemia tisular para i lcorregirlas con un tratamiento
adecuado, evitando daño irreversibledaño irreversible
Monitoría Multimodal
P ió t i lFlujo sanguíneo
Sistémica Cerebral Presión arterial
PVC ‐ PCAP
Flujo sanguíneo
Doppler transcraneal
NeuroimágenesGases arteriales
TemperaturaOxigenación
SjvO2
Pulso oximetría
Capnografía
Presión tisular O2
Espectroscopía infrarojos
MetabolismoMetabolismo
Microdiálisis
Actividad eléctrica EEGActividad eléctrica EEG
PIC
Ondas PICOndas PIC1965, Nils Lundberg
Onda cardiaca Onda respiratoria
Anesth Analg 2008;106:240 –8
Ondas A (Plateau)Ondas A (Plateau)
Patológicas
Signo temprano de herniación
Anesth Analg 2008;106:240 –8
Monitoría PICMonitoría PIC
Método Ventajas DesventajasMétodo Ventajas Desventajas
Catéter
Gold standard
Mide Presión global
Invasivo
Más difícil inserciónCatéter intraventricular
Mide Presión global
Terapéutico
Calibración In vivo
Más difícil inserción
Hematoma
Ventriculitis (11%)
Obstrucción
Sensor Microtransductor Intraparenquimatoso/ No calibración in vivoMicrotransductor Intraparenquimatoso/
subdural
Pocas complicaciones
No calibración in vivo
Mide presión local
Bajo riesgo infeccion
Anesth Analg 2008;106:240 –8
Trauma y uso de monitoría PICTrauma y uso de monitoría PIC
No nivel I
National Traumatic Coma Data Bank
≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado
Anesth Analg 2008;106:240 –8
Trauma y uso de monitoría PICTrauma y uso de monitoría PIC
Brain Trauma Foundation
TEC severo (Glasgow 3 – 8) y
TAC l (II) óTAC anormal (II) ó
TAC normal y dos de los siguientes (III)
Edad ≥ 40 añosEdad ≥ 40 años
Presión sistólica ≤ 90 mmHg
Alteración motora
60% elevan PIC60% elevan PIC
JOURNAL OF NEUROTRAUMAVol 24, Sup 1, 2007
Presión tisular de oxígeno en eloxígeno en el
cerebro PbO2
O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐
Técnica polarográfica
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno en el cerebro (PbO )cerebro (PbO2)
Refleja balance entre aporte y consumo O2
Valores promedio de las concentraciones deValores promedio de las concentraciones de O2 en los compartimentos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno (PbO )Presión tisular de oxígeno (PbO2)
• Sistema Licox y Neurotrend• Sistema Licox y Neurotrend
O2 tisular en una área de 14 mm2Temperatura ‐ pH
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno (PbO )
Rango de “normalidad”
Presión tisular de oxígeno (PbO2)
Rango de normalidadEntre 15 y 30 mmHg
≤ 20 mmHg hipoxia tisular≤ 20 mmHg: hipoxia tisular Moderada: 15 ‐ 10 mmHg
grave ≤ 10 mmHg
Apropiada ubicación es clave
Neurocirugía 2005; 16: 385-410Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Presión de O2Presión de O2
ComplicacionesComplicaciones Infección
Hemorragia cerebral 2 6% (≤ 2 ml)Hemorragia cerebral 2.6% (≤ 2 ml)
Muy poco frecuentes
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
2 horas de monitorización, los valores de PbO2 pueden considerarse válidos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Ubicación h i f i á d¿hemisferio sano o área de
penumbra?p
Usar ambos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Anesth Analg 1999;88:549–53
¿Sustancia gris o blanca?¿Sustancia gris o blanca?
Sustancia blanca subcorticalSustancia blanca subcortical
Ubicación
Sustancia blanca subcorticalRegión frontera
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
UbicaciónUbicación
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
CorrelaciónCorrelación
SJO2 PbO2
10% 6 mmHg
70% 20 mm Hg
50% 3 12 (8 5)50% 3 – 12 (8.5)
30% 0
J Neurosurg 1996; 85: 751‐757
SjO2 63%
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
PbO2 y pronósticoPbO2 y pronóstico
Crit Care Med 1998; 26: 1576-1581
45
Mortalidad
Mortalidad50 pacientes 25
30
35
40
*44%
25%50 pacientesGlasgow ≤ 8PIC ≤ 20 mmHgPPC ≥ 60 mmHg 10
15
20
25 25%
gó
PbO2 ≥ 25 mmHg0
5
1 2PIC/PPC PbO2
J Neurosurg 103:805–811, 2005
Saturación venosa yugular (SjvO2)Saturación venosa yugular (SjvO2)
Oximetría continua (55 ‐ 70% )Oximetría continua (55 70% )
Balance aporte ‐ consumo
Vena Yugular dominante ( PIC )Vena Yugular dominante ( PIC )
Medición indirecta del FSC
SjvO2 ≤ 50%SjvO2 ≤ 50%
Entrega O2
Consumo O2
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Diferencia AV
Saturación venosa yugular (SjvO2)
Método global
Saturación venosa yugular (SjvO2)
Método globalCMC O2
FSCFSC
Útil para guiar terapia de hiperventilaciónde hiperventilación
RiesgosPICPIC
Infección
Punción arterial
NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 53
Espectroscopía cercana al infrarrojo ( )(NIRS)
Luz infrarroja 650‐1100 nmLuz infrarroja 650 1100 nm2 fotodetectores
HbO2 Hb cyt aa3HbO2, Hb, cyt aa3
Sistema transcutáneo no invasivo
Información continua de la oximetría cerebral regional
≤ 50% ó 20% : Isquemia
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Espectroscopía por infrarrojos i i iLimitaciones
Penetración variablePenetración variableSustancia gris
Contaminación otras fuentesContaminación otras fuentesEdema cuero cabelludo
Hematomas
Aprobado por FDADudas
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral
Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral
Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral
Monitorizar
LLactato
PiruvatoPiruvato
Glutamato
Glicerol
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Catéter CMA 70
0.62 mm diámetro
Dif ióDifusión
Peso molecular ≤ 20.000 Da≤ 20.000 Da
Velocidad de infusión fluido de perfusión
L it d d l bLongitud de la membrana
Coeficiente de difusión de cada sustancia
Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362
Microdiálisis subcutáneaMicrodiálisis subcutánea
Patrón de referenciaGlucosaCociente urea
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato‐ PiruvatoÍndice Lactato Piruvato
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato ‐ Piruvato
≥ 25 Pobre pronóstico en TEC
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
≥ 25 Pobre pronóstico en TECNeurosurgery 1997; 41: 1082–91
Glicerol
I di d d ibl ?
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
¿Indicador de proceso reversible?
Metabolitos cerebralesMetabolitos cerebrales
Neurosurgery 2000; 47: 701-709.
Microdiálisis CerebralD t jDesventajas
Sistema de monitorización localSistema de monitorización local Puntos alejados
Inflamación localInflamación local
Requiere aprendizaje y disposición de recursos é i htécnicos y humanos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Doppler TranscraneanoDoppler Transcraneano
Mide la velocidad del flujo en vasos cerebrales
2 MHz
No invasivo
NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59
Doppler TranscraneanoVentanas
NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59
Doppler TranscraneanoAplicaciones
Vasoespasmo ( HSAE )Vasoespasmo ( HSAE )> 200 ml/seg
140 200 ml/seg (sospecha)140‐200 ml/seg (sospecha)
Índice de Lindegaard ≥ 3FV max (ACM) / FV max (ACI)FV max (ACM) / FV max (ACI)
Detección microémbolos
b lDx muerte cerebral
Vasorreactividad
Efecto de masa unilateralCrit Care Clin 23 (2007) 507–538
Doppler TranscraneanoLimitaciones
Operador dependientep p
Experiencia 200 casos
No hay ventana acústica (5 20%)No hay ventana acústica (5 – 20%)Raza negra, edad avanzada
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Neuroimagenl í b lFlujo Sanguíneo Cerebral
Realce xenón‐TAC
No invasivos
Poco disponibles
Personal experto
1 evaluación fija en el tiempo
Complementarios
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Electroencefalograma continuoElectroencefalograma continuo
Actividad eléctrica cortezaActividad eléctrica corteza
Detección
Convulsiones subclínicasConvulsiones subclínicas
Isquemia
Utilidad limitadaUtilidad limitada
Ambiente ruidoso UCI
TransporteTransporte
Electroencefalografista
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Monitoría multimodalMonitoría multimodal
Br J Anaesth 2007; 99: 61–7
Aplicacionesp
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Aplicacionesp
Desaturaciónperiférica detectada
fpor Infrarojos
Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295
PIC Evento primario Hiperemia
Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295
Monitoría multimodal Costo ‐ efectividad
Barthel Index
62 pacientes, TEC severoBNM PICBNM: PICM3: TCD, SjVO2 o PbO2
Asian J Surg 2007;30(4):261–6
• Hombre 24 años
• TEC Severo
• Glasgow 3/15
• PIC
• SjO2
• PbO22
J Trauma. 2005;59:757–761
J Trauma. 2005;59:757–761
Aplicación en Cx cardiovascularAplicación en Cx cardiovascular
Disfunción cognitiva: 50 – 60% Cx carótidag
Mortalidad 21% Déficit focal, coma,
Cx carótidaEEG detecta isquemia en 59.4%
estupor
2% en los otrosDTC≥ 50 señales
i b li /hmicroembolicas/h Isquemia focal CABGHipoperfusión
rSO2
40% CABG Disf lob
p pEmbolismo
frontal POP
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008
ConclusionesConclusiones
El resultado final de los pacientes pneurotraumáticos es multifactorial Oxigenación cerebral es compleja Medición global y local
Interpretación de eventos más precisap p
Poco invasiva
Elimina artefactosElimina artefactos
ConclusionesConclusiones
Su valor no está en adicionar variables si no en analizar sus relacionesLograr tratamientos proactivosSe requiere más investigación para estandarizaciónCostosaEn el futuro
áli i i f á i d d lí iAnálisis informático de datos clínicosLlegar a ser el estándar en NICUs
anestesiaudea.googlepages.com