1

Corso: Il nuovo registro dei farmaci oncologici: lo stato dell’arte

Responsabile scientifico: dr.ssa Emanuela Omodeo Salè, Direttore presso la Farmacia interna dell’Istituto Europeo di Oncologia – Milano

Modulo 3. Le nuove modalità di rimborso Autore: Dr.ssa Maria Teresa Malandra, Dr.ssa Barbara Rebesco, UFA (Unità Farmaci Antiblastici) IRCS San Martino IST Genova

Introduzione I Registri AIFA nascono nel 2006, con la piattaforma web Cineca, per i farmaci sottoposti a monitoraggio dell’area oncologica. Nel corso degli anni il numero di farmaci sottoposti ai registri ha subito un notevole incremento e i registri AIFA sono passati a coinvolgere un sempre maggiore numero di diverse aree terapeutiche, passando dai dodici farmaci oncologici iniziali a trenta farmaci nel 2012, per arrivare nel corso del 2014 a 41 farmaci oncologici per 81 diverse indicazioni, e circa 102.000 trattamenti oncologici (vedi Figura 1 e 2).

2

Figura 1. Situazione dei registi AIFA al 2007

Figura 2. Situazione dei registi AIFA al 2014 Il 31/12/2012 ha segnato una svolta cruciale: la piattaforma Cineca dei Registri AIFA viene chiusa e i Registri nel corso di tutto il 2013 vengono trasferiti alla nuova piattaforma Accenture, struttura innovativa che rappresenta un’evoluzione dei Registri stessi verso un sistema a carattere meno amministrativo e più di outcome research. Infatti i farmaci a monitoraggio che si trovano nel Registro AIFA sono farmaci innovativi, ad alto costo e hanno un rapporto beneficio/rischio ancora in fase di completa definizione sulla popolazione reale dei pazienti. Va ricordato che i Registri AIFA non sono soltanto uno strumento di appropriatezza prescrittiva, in quanto evoluzione della richiesta motivata, ma rappresentano una vera e propria strategia di

3

governance in quanto gli specifici accordi negoziali, attraverso modelli di condivisione del rischio (risk sharing), permettono di pagare il farmaco per il reale beneficio prodotto. Questi sistemi di risk sharing sono ormai una realtà consolidata nel mercato italiano e rendono il registro AIFA un modello regolatorio innovativo e uno strumento in grado di rendere sostenibile l’innovazione, come dettagliatamente successivamente nelle sezioni: “Gli accordi negoziali” e “I quattro asset della nuova piattaforma web”. Nella nuova piattaforma web Accenture i registri diventano anche strumenti di governo clinico grazie alla nuova architettura di autorizzazione (vedi “La nuova architettura della piattaforma Accenture”) e alla recente introduzione dei piani terapeutici.

I registri sono un imprescindibile strumento a supporto dell’appropriatezza; essi consentono infatti di valutare in real time il percorso terapeutico che affianca il decorso clinico del paziente. Di conseguenza offrono, a chiusura di un trattamento, la possibilità di valutare per un farmaco l’efficacia reale (effectiveness) e ne rendono possibile il confronto con l’efficacia valutata invece nell’ambito dello studio clinico (efficacy).

In sintesi, la dimensione in cui vanno letti i registri sono:

strumento di appropriatezza;

strumento regolatorio;

strumento farmacoepidemiologico e di outcome research.

La Figura 3 riassume sinteticamente gli step cui va incontro un nuovo farmaco a monitoraggio Aifa. Le fasi possono essere riassunte in:

sviluppo clinico;

immissione sul mercato da parte dell’azienda farmaceutica;

entrata nella piattaforma web dei Registri di monitoraggio;

revisione degli accordi negoziali ed eventuali modifiche.

Figura 3. Fasi del ciclo di vita di un farmaco soggetto a monitoraggio

La nuova architettura della piattaforma Accenture

4

Come già ampiamente trattato nel modulo 1, Nuova architettura, nuove figure e nuove responsabilità, i nuovi Registri si basano su un'architettura trasversale e flessibile e sono stati concepiti per consentire all'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) un’analisi più efficace dei dati regolatori e scientifici.

Una delle principali novità riguarda il processo di abilitazione all'utilizzo dei Registri che coinvolge diverse figure professionali: il referente regionale e il direttore sanitario. Quando un medico o un farmacista si registrano sul portale web di AIFA richiedendo l'accesso ai Registri, la richiesta viene visualizzata dal referente regionale e dal direttore sanitario della struttura di appartenenza, i quali, verificata la congruenza, dovranno validarne l'accesso. Di fatto le Regioni possono inserire nuovi utenti, disabilitarne altri e visualizzare le abilitazioni effettuate. Questo processo autorizzativo coinvolge non solo le utenze riferite a singole persone, ma anche i Centri Prescrittori (ospedali, IRCCS, ASL, ecc.), così come vengono individuati dalle Regioni mediante le relative delibere.

Gli attori coinvolti nell’intero processo sono quelli implicati nell’organizzazione dell’assistenza farmaceutica, attraverso un sistema di tipo piramidale: AIFA, Regioni, Direttore sanitario (DS)/Direttore sanitario di Presidio (DSP), medici, farmacisti.

AIFA: dalla data di pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del farmaco o della nuova indicazione terapeutica o estensione della stessa, provvede a fornire agli utenti la pubblicazione del Registro in questione.

Regione: individua e autorizza i centri prescrittori e attiva i registri (per ciascun farmaco e per ciascuna indicazione) e i DS/DSP.

Direttore sanitario di struttura/di presidio: autorizza medici prescrittori e farmacisti che si sono registrati.

Medico: se abilitato all’uso dei registri, provvede a inserire la registrazione dei pazienti (compilazione di schede informatizzate di anagrafica e di trattamento) e a effettuare le prescrizioni dei farmaci sottoposti a monitoraggio. Più nel dettaglio il medico effettua la registrazione del paziente sul Registro. In particolare:

a) sceglie la patologia d’interesse e assegna il farmaco, per il quale deve risultare abilitato; b) compila una scheda con le informazioni anagrafiche del paziente; c) compila la scheda di eleggibilità per il trattamento previsto; d) compila la scheda di richiesta farmaco per ciascuna somministrazione; e) compila la scheda di rivalutazione, secondo cadenza temporale prevista; f) compila la scheda di fine trattamento quando il paziente conclude il trattamento.

Farmacista: si occupa di affiancare i medici per un uso appropriato del Registro e ne garantisce il buon uso monitorandone l’utilizzo nelle diverse fasi. Più nel dettaglio:

a) effettua una verifica sulla scheda di eleggibilità compilata dal medico (congruenza dei dati e della storia clinica del paziente e ciò che viene dichiarato nella scheda di eleggibilità);

b) compila la scheda di dispensazione per ciascuna prescrizione inserita, valuta il corretto ordine cronologico delle date di prescrizione, il dosaggio di farmaco richiesto, la congruenza

5

tra la data della prescrizione sul Registro e la data effettiva di somministrazione, valuta l’intervallo temporale intercorso dall’ultima prescrizione;

c) effettua una verifica sull’avvenuta compilazione della scheda di rivalutazione; d) effettua una verifica sull’avvenuta compilazione della scheda di fine trattamento a

conclusione del trattamento e sulla base degli accordi negoziali previsti valuta l'esigibilità del rimborso previsto e si attiva per richiedere lo stesso all’Azienda farmaceutica.

Box Glossario Riportiamo un breve glossario per definire alcuni termini che possono rientrare nel dettaglio dell’accordo negoziale. Responder: pazienti che rispondono a un determinato trattamento terapeutico. Non responder: pazienti che non rispondono positivamente a un determinato trattamento terapeutico, quindi non ne hanno benefici. Rivalutazione: fase del follow up in cui il medico sottopone il paziente a un esame clinico o strumentale per valutarne lo stato della malattia nell'ambito del decorso clinico. Per ogni farmaco è stabilito lo specifico range temporale all’interno del quale la rivalutazione deve essere effettuata. Cap (capping): letteralmente tetto, si tratta di un rimborso totale al di sopra di un limite prefissato di dosaggio cumulativo dispensato in un anno (viene applicato, per esempio a bevacizumab),

Gli accordi negoziali I Risk-Sharing Agreement (RSA) sono accordi di rischio che vengono stabiliti tra l’azienda farmaceutica e un altro ente pagante per i suoi prodotti (l’Azienda sanitaria che acquista). Servono per fornire dati ulteriori sul prodotto acquistato dopo la sua entrata nel mercato, al fine di affrontare l’incertezza del prodotto dal punto di vista dell’utilizzo nella reale pratica clinica, della sua performance e del suo reale valore terapeutico. In Italia il principio di Risk Sharing Agreement è alla base degli Accordi negoziali (Managed Entry Agreement (MEA), ma questo principio viene applicato anche in altri sistemi sanitari per la realizzazione di altri modelli di governance.

Si tratta pertanto di accordi tra un Ente che acquista e dunque sostiene il costo per un prodotto e l'Azienda che vende quel prodotto; è quindi una condivisione di un rischio finanziario, in ambito sanitario, per una terapia ad alto costo (vedi Figura 4).

6

Figura 4. Tassonomia dei Managed Entry Agreement (MEA) Per alcuni dei farmaci sottoposti a monitoraggio sono previsti accordi negoziali tra l’Azienda Sanitaria, erogatrice dei trattamenti, e l’Azienda farmaceutica, al fine di stabilire un regime di rimborsabilità condizionata per la condivisione del rischio, attraverso la pesatura di valore terapeutico e innovatività.

Le procedure di rimborso possono essere suddivise in due modalità, all'interno delle quali si collocano diverse tipologie.

Payback - Azienda farmaceutica--> struttura sanitaria/farmacia ospedaliera In questa modalità rientrano questi 3 MEA:

a) Cost sharing: applicabile ai pazienti eleggibili, si tratta di una percentuale di sconto sui

primi cicli di terapia oppure su tutto il trattamento. Questa percentuale di sconto si applica in modo indipendente dalla risposta del paziente alla terapia, a tutti i pazienti trattati e riguarda farmaci per cui si hanno dati certi di efficacia e sicurezza. Esempi: Tarceva, Sutent.

b) Payment by Result: si applica ai pazienti non responder ed è un rimborso del 100% sui

fallimenti terapeutici, all'interno di un determinato periodo di tempo di trattamento. In questo caso l'Azienda farmaceutica si fa interamente carico del rimborso della spesa sostenuta per l'erogazione del farmaco, per un determinato paziente, che risulti non rispondente alla terapia alla prima rivalutazione. In pratica il SSN paga solo per i pazienti che rispondono alla terapia e ne hanno dunque un beneficio effettivo. Questa tipologia di rimborso è prevista per farmaci per cui il bilancio rischio-beneficio è ancora incerto e i cui dati a disposizione in termini di efficacia sono ancora in fase di raccolta. Esempi: Vectibix, Yervoy.

7

c) Risk sharing: si applica ai pazienti non responder ed è una percentuale di sconto sui fallimenti terapeutici per i primi cicli di terapia, in relazione alla prima rivalutazione. Per i pazienti che ottengono benefici terapeutici è il SSN che sostiene l'intero costo del trattamento. Esempio: Erbitux (nel 2012, per il carcinoma del colon-retto, con sconto del 50% per i non responder a 2 mesi)

Struttura sanitaria/ farmacia ospedaliera--> Azienda farmaceutica

a) Success fee: introdotto nel corso del 2013, si applica ai pazienti responder ed è un rimborso

del 100% da parte dell'Azienda farmaceutica su tali pazienti per i primi cicli e/o all'interno di un determinato periodo di tempo di trattamento. È una nuova modalità di rimborso per cui il SSN paga solo per i pazienti che al termine del follow up sono considerati responder. In altre parole si tratta un rimborso a posteriori del successo terapeutico; l’Azienda farmaceutica, infatti, cede a titolo gratuito il medicinale alla farmacia ospedaliera (SSN), viene valutata la risposta al trattamento e solo per i casi di successo terapeutico sarà il SSN che rimborserà l’Azienda per le confezioni dispensate. Esempio: pirfenidone (trattamento fibrosi polmonare).

Da notare come le modalità di rimborso dei farmaci a monitoraggio Aifa stiano sempre più andando nella direzione dell’accordo di Payment by result (PbR) infatti nel corso del 2014 per diversi farmaci si è avuta una modifica dell’accordo negoziale proprio a favore di questo modello di risk sharing. Le Tabelle 1-5 illustrano, per alcuni farmaci soggetti a monitoraggio, il tipo di accordo negoziale e riportano quando e per quali farmaci è avvenuto il cambiamento del MEA.

Tabella 1. Accordi negoziali di farmaci antineoplastici a rimborso: Cost sharing e Payment by result

Farmaco Indicazione a monitoraggio MEA

Avastin Carcinoma renale (RCC) PbR: luglio 2014

Avastin Carcinoma del polmone PbR: luglio 2014

Avastin Carcinoma del colon, retto e colon-retto trattamento alla progressione (TML)

PbR: luglio 2014

Avastin Carcinoma del colon, retto e colon-retto I e II linea

new

8

Nexavar Carcinoma renale

Tarceva Carcinoma polmone

Sutent Carcinoma renale

Revlimid Mieloma multiplo

Zytiga carcinoma metastatico della prostata (prima della chemioterapia)

PbR: settembre 2014

Tabella 2. Accordi negoziali di farmaci antineoplastici a rimborso: Risk sharing

Farmaco Indicazione a monitoraggio

Erbitux Carcinoma del colon, retto e colon-retto

Vectibix Carcinoma colon-retto metastatico (da luglio 2014 solo monoterapia, per I e II linea: PbR)

Tabella 3. Accordi negoziali dei farmaci antineoplastici a rimborso: Payment by Result

Farmaco Diagnosi MEA

Vectibix Carcinoma colon-retto I linea con FOLFOX

PbR a 6 mesi, da luglio 2014

Vectibix Carcinoma colon-retto II linea con FOLFIRI

PbR a 3 mesi, da luglio 2014

Avastin Carcinoma renale (RCC)

PbR a 3 mesi da luglio 2014

new

new

new

9

Avastin Carcinoma del polmone

PbR a 3 mesi da luglio 2014

Avastin Carcinoma della mammella PbR a 3 mesi da luglio 2014

Avastin Carcinoma del colon, retto e colon-retto trattamento oltre progressione (TML)

PbR a 3 mesi da luglio 2014

Avastin (nuova indicazione)

Carcinoma ovarico + carbo/gem per pazienti in prima recidiva che non hanno ricevuto precedente terapia con bevacizumab o altri inibitori VEGF

PbR a 6 mesi dal 9 luglio 2014

AVASTIN (vecchia indicazione)

Carcinoma ovarico I linea

PbR a 8 mesi dal 7 gennaio 2014

Tabella 5. Accordi negoziali dei farmaci antineoplastici a rimborso: Payment by Result

Farmaco Diagnosi

TORISEL Carcinoma renale (RCC)

Javlor Carcinoma renale (RCC)

Votrient Carcinoma renale (RCC)

Yondelis Sarcoma dei tessuti molli in stato avanzato

Yondelis Cancro ovarico recidivato platino sensibile

10

Yervoy Melanoma

Zytiga Carcinoma prostatico

Esempi di accordi negoziali

A seguire due esempi pratici legati all’utilizzo di farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio AIFA e ad accordi negoziali.

Esempio di payment by result: farmaco Torisel (temsirolimus), indicato per il carcinoma renale.

In questo caso si ha un PbR del 100% a 2 mesi. Ciò significa rimborso totale del costo della terapia se il paziente non risponde nei primi due mesi. L’arco temporale dell’accordo negoziale è fissato a 2 mesi in quanto questi margine temporale è quanto la terapia convenzionale (il farmaco interferone alfa, farmaco di confronto indicato nello studio registrativo per il temsirolims) indica questo valore di sopravvivenza libera da progressione (progression free survival, PFS). La PFS del temsirolimus è invece di 3,8 mesi; dunque se la terapia fallisce nei primi due mesi di fatto è paragonabile all’interferone e quindi viene rimborsata dall’azienda farmaceutica. Per riassumere: se il paziente nei primi due mesi risponde alla terapia, il costo della terapia è a carico del sistema sanitario, se invece nello stesso intervallo di tempo va in progressione, il costo della terapia è a carico dell’Azienda farmaceutica (vedi Figura 5).

35

ES TORISEL ® (temsirolimus)

Tensirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal cellcarcinoma

Hudes G et alNEJM356; may 2007

PFST I I+T

3,8m 1,9 m 3,7 m

OST I I+T

10,9m 7,3 m 8,4 m

Figura 5. Payment by result di Torisel. Motivazione alla decisione della scelta del termine di due mesi per la valutazione

11

Esempio di cost sharing: farmaco Tarceva (erlotinib), indicato per il carcinoma polmonare non a piccole cellule. In questo caso si ha un cost sharing del 50% sulle confezioni utilizzate nei primi due mesi. Lo sconto è indipendente dalla durata del trattamento e dal risultato della terapia. La posologia di Tarceva, farmaco in compresse, da 100 mg o 150 mg è 100 mg o 150 mg/die per 30 giorni. Si ipotizzino due pazienti: il paziente A viene trattato con Tarceva per 12 mesi, il paziente B viene trattato con Tarceva per 2 mesi. Per entrambi i pazienti lo sconto è del 50% sulle prime due confezioni, ma nel caso del paziente A si avrà il rimborso di una sola confezione su 12, quindi uno sconto che risulta diluito nel corso dell’anno, mentre per il paziente B di fatto la spesa reale sostenuta sarà la metà del trattamento. Anche in questo caso si può vedere come l’accordo negoziale sia sempre un correttivo per pesare valore-innovatività (vedi Figura 6).

Esempio TARCEVA (50% cost sharing a 2 mesi)

Costo a cp da 100 mg: 57,67 €

una confezione da 30 cps: 1.730 €

Paziente A :

trattato per 12 mesi 12 confezioni intere

costo totale 20.760 €

con sconto del 50% sulle prime 2 confezioni

costo reale trattamento € 19.030

Costo a cp: €=52,8

Paziente B:

trattato per 2 mesi 2 confezioni intere

costo totale 3.460 €

con sconto del 50% su entrambe le 2 confezioni

Costo a cp: €=28,8

costo reale trattamento € 1.730 €

Figura 6. Cost Sharing. Effetto del cost sharing sul costo complessivo della terapia

Un esempio di cambio di indicazioni e di MEA

È di seguito illustrata nel dettaglio, a titolo esemplificativo, l’evoluzione delle indicazioni sogegtte a monitoraggio per il pemetrexed e il suo conseguente passaggio al MEA Payment by result (vedi Tabella 6 e 7). Riportiamo alcune date fondamentali nella storia del prodotto:

30 aprile 2013-2 maggio 2013: transizione del registro Cineca ad Accenture: 3 giorni

8 luglio-9 luglio 2014: data pubblicazione su Accenture delle nuove indicazioni: 1 giorno dalla chiusura del vecchio registro;

9 luglio-6 novembre 2014: gestione su schede cartacee in attesa della scheda web per le nuove indicazioni: 4 mesi

dal 9 luglio 2014: novità nei rimborsi: PbR per il mantenimento (Dettaglio MEA per Alimta: PbR 100% entro il quarto ciclo/mese di trattamento).

12

Tabella 6. Tabella sinottica esemplificativa per Alimta

Indicazione terapeutica (sintetica)

Stato del Registro

Indicazione terapeutica autorizzata e sottoposta a monitoraggio AIFA

Data inizio monitoraggio (Validità della Determinazione AIFA pubblicata in GU)

Data fine monitoraggio CINECA

Data passaggio nella piattaforma nuova (solo per i monitoraggi Cineca)

Data disponibilità del Registro (piattaforma nuova)

Data chiusura Registro

Carcinoma polmonare non a piccole cellule

Chiuso - vecchio registro

Alimta in combinazione con cisplatino è indicato come prima linea di trattamento di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell'istologia a predominanza di cellule squamose. ALIMTA è indicato in monoterapia nel trattamento di seconda linea di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell'istologia a predominanza di cellule squamose

04/05/2009

30/04/2013

01/05/2013

02/05/2013 08/07/2014

Carcinoma polmonare non a piccole cellule

Aperto – online - nuovo registro

Alimta in associazione con cisplatino è indicato come prima linea di trattamento di

09/07/2014

06/11/2014

13

pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell’istologia a predominanza di cellule squamose. (1° linea e continuation maintenance)

Carcinoma polmonare non a piccole cellule

Aperto – online - new registro

Alimta è indicato come monoterapia per il trattamento di mantenimento del carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell’istologia a predominanza di cellule squamose in pazienti la cui malattia non ha progredito immediatamente dopo la chemioterapia basata sulla somministrazione di platino (switch maintenance)

09/07/2014

06/11/2014

Carcinoma polmonare non a piccole cellule

Aperto – online - nuovo registro

Alimta è indicato in monoterapia nel trattamento di seconda linea di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell’istologia a predominanza di cellule squamose (2° linea)

09/07/2014

06/11/2014

Tabella 7. Accordi negoziali dei farmaci antineoplastici a rimborso: Payment by Result per pemetrexed

14

Farmaco P.A. Registro Indicazione Accordo Negoziale

Alimta pemetrexed Old (Cineca)

In associazione con cisplatino in I linea e in II linea in monoterapia

NA

Alimta pemetrexed New (Accenture)

Terapia di mantenimento

Payment by result 100% entro il IV mese/ciclo di trattamento dal 9 luglio 2014

La gestione delle richieste di rimborso La Figura 7 illustra sinteticamente quale potrebbe essere il probabile flusso delle richieste di rimborso nella nuova piattaforma web, il cui punto di partenza resta imprescindibilmente la compilazione della scheda di fine trattamento.

Figura 7. Probabile flusso delle richieste di rimborso

I quattro asset della nuova piattaforma web Quattro asset sono stati individuati come essenziali nella performance dei Registri:

new

15

1. Trasparenza di accesso-pubblicazione dei dati 2. Procedura automatica del prezzo condizionato al risultato 3. Metodologia consolidata di valutazione (valued based) della innovatività dei farmaci 4. Tempi di rimborsabilità e di accesso ai nuovi farmaci allineati ai Paesi europei di

riferimento (vedi Tabella 6).

Tabella 6. Governance nei paesi europei a confronto:

Paese Strumenti Valutazione Note

Italia Governance strutturata e di sistema

↑↑↑ Payback selettivo e fondo per i farmaci innovativi

UK NICE Appraisal Cut price

↑↑ Eliminato PPRS Value based pricing

Germania GDA Appraisal Cut price

↑↑ Eliminato Reference price Additional benefit

Francia Comitè de trasparence ASMR Cur price

↑ Cambiamento in atto dopo “l’affaire” benfluorex

Spagna AEMPS Cut price ↑ A trascinamento degli altri paesi

Un breve commento degli asset.

a) Asset 1. Trasparenza- accesso-pubblicazione dei dati

I registri di monitoraggio web based rappresentano un sistema di immissione, controllo e analisi del dato in un contesto multidisciplinare, accessibile alle diverse figure professionali, come indicato in “Architettura della nuova piattaforma web”. Questo sistema gestionale e organizzativo basato su una piattaforma web informaticamente avanzata consente un accesso rapido e semplice ai dati da parte dell’utente e garantisce trasparenza di processo. In un prossimo futuro sembra che parte di questi dati verranno resi disponibili al pubblico.

b) Asset 2. Procedura automatica del prezzo condizionato al risultato Come già illustrato, gli accordi negoziali ci portano a vedere il farmaco come “bene-investimento”, il cui il valore è coniugato in modo intrinseco all’efficacia.

c) Asset 3. Metodologia consolidata di valutazione (valued based) della innovatività dei farmaci L’HTA dei Registri Aifa sono i MEA, un prodotto dell’expertise italiana in un contesto europeo. I MEA non sono fissi e definiti, ma sono suscettibili di reassesment, cioè di cambiamenti sulla base dell’effectiveness. Questa tipologia di gestione dei rimborsi è un’espressione della governance italiana ed è volta a definire l’innovatività di un farmaco solo se realmente efficace sui pazienti. I registri sono dei veri e propri sistemi, disegnati per individuare dei set altamente specifici di pazienti che proprio in virtù della loro eleggibilità (tramite la compilazione delle schede

16

di eleggibilità) al trattamento sono adatti a ricevere il farmaco efficace e giusto per loro. I registri sono uno strumento dinamico, che a livello nazionale si propone di gestire in modo sicuro l’entrata di nuovi farmaci/indicazioni nella pratica clinica, facilitando il loro percorso autorizzativo e la loro safety e offrendo la possibilità di monitorare l’effectiveness.

d) Asset 4. Tempi di rimborsabilità e di accesso ai nuovi farmaci allineati ai Paesi europei di riferimento Come mostrato in Tabella 6, nel confronto con altri Paesi, i registri AIFA per la loro struttura sono stati valutati come uno dei sistemi più performanti per il percorso di accesso alle cure, soddisfacendo requisiti di valutazione dell’innovatività, brevi tempi di accesso, equità di accesso.

Confronto vecchio registro Cineca e la nuova piattaforma web Accenture

La Tabella 7 descrive le principali differenze tra il vecchio registro AIFA e la nuova piattaforma web dei registri.

Tabella 7. Confronto tra il vecchio registro AIFA e la nuova piattaforma web dei registri

Fattispecie del Registro onco

Aifa

CINECA ACCENTURE VALUTAZIONE

1 Scheda Eleggibilità

Il farmacista aveva la possibilità di vedere per un paziente la scheda di eleggibilità anche se non era inserita la prescrizione.

Il farmacista non ha la possibilità di vedere per un paziente la scheda di eleggibilità fino a quando viene inserita la prescrizione (Se il medico effettua la compilazione di una scheda di eleggibilità senza compilare la prescrizione del farmaco, il farmacista non vede il paziente sulla sua piattaforma).

In alcune schede farmaco, (es. Alimta) è presente l'indicazione per la tempistica di rivalutazione, in altre non è presente.

2 Prescrizioni Il medico poteva effettuare diverse richieste farmaco in ordine successivo, il farmacista poteva effettuare tutte le dispensazioni nello

Il medico può effettuare una sola richiesta di prescrizione per volta e la dispensazione del farmacista deve essere contestuale; finché il farmacista non ha effettuato la dispensazione ad essa correlata, non è possibile procedere all'inserimento

17

stesso ordine. della richiesta successiva.

3 Conferma prescrizioni

Il medico, una volta terminata la prescrizione, scegliendo "conferma" generava la richiesta.

Il medico per generare la richiesta deve scegliere "salva" (questa modalità consente di lasciare in stand by la prescrizione) e poi "conferma".

4 Modifica prescrizioni

Il medico non poteva modificare una prescrizione inserita se non mediante query.

Il medico può modificare una richiesta farmaco, se questa non è ancora stata dispensata dal farmacista, mediante l'opzione "modifica".

Questa funzione è attiva solo per l’ultima prescrizione effettuata.

5 Blocco delle prescrizoni

In caso di errata compilazione delle schede di rivalutazione veniva bloccata la possibilità di prescrivere ed esplicitata la causa del blocco. Idem nel caso in cui per errore fosse stata compilata la scheda di fine trattamento.

In caso di errata compilazione delle schede di rivalutazione viene bloccata la possibilità di prescrivere; si disattiva il tasto per la prescrizione ma non viene esplicitata la causa specifica.

6 Rivalutazione La scheda da compilare era svincolata dal timing richiesto; era sempre possibile compilare una scheda di rivalutazione e non era indicato il range di date in cui doveva essere effettuata.

Compare sulla piattaforma dell’utente medico una casella di alert (in alto a destra) che ricorda il range di date utili per effettuare la rivalutazione.

La scheda si rende accessibile solo nel timing previsto, senza la comparsa dell'alert non è possibile compilare la scheda di rivalutazione. Trascorso il tempo utile il messaggio con il range di date scompare, ne compare uno nuovo che indica che prima di proseguire occorre effettuare la rivalutazione altrimenti non è più

18

possibile inserire altre prescrizioni. Se il medico, compilando la scheda di rivalutazione sceglie nella tendina disponibile la voce "remissione parziale" o "remissione completa" il sistema blocca le prescrizioni al medico e non compare alcun alert di avviso (il tasto si disabilita).

In alcune schede di eleggibilità (es. Alimta) è presente l'indicazione per la tempistica di rivalutazione, in altre non è presente.

7 Modifica rivalutazione

Non era possibile per il medico effettuare una modifica di un dato nella scheda di rivalutazione.

È possibile per il medico effettuare una modifica di un dato nella scheda di rivalutazione, mediante il tasto "modifica". Dati su cui è possibile effettuare una modifica:

1.data di rivalutazione

2. tipo di esame

3. data esame

Non è invece possibile modificare i seguenti dati:

1. Stato della malattia

2. Numero di somministrazioni

8 Dispensazioni Sulla scheda di dispensazione era possibile effettuare una dispensazione in data diversa dalla richiesta farmaco per la presenza di 3 caselle:

a) data richiesta farmaco;

b) data somministrazione;

c) data dispensazione.

Sulla scheda di dispensazione sono presenti 2 caselle:

a) data di prescrizione;

b) data di dispensazione.

19

All’interno della scheda di dispensazione, si vedeva il numero progressivo della prescrizione, ma non si vedeva la data della prescrizione precedente; tuttavia era più semplice risalire a tale informazione in quanto la data precedente era immediatamente visibile accedendo dalla “griglia” in cui erano visibili le iniziali del paziente.

All’interno della scheda di dispensazione, si vede il numero progressivo della prescrizione, ma non si vede la data della prescrizione precedente; per risalire a tale informazione al fine di verificare il corretto ordine cronologico delle prescrizioni, occorre effettuare la “ricerca paziente”, canale che non consente però la dispensazione.

Canali separati “ricerca paziente” e “ricerca farmaco” consentivano entrambi la dispensazione.

Il canale “ricerca paziente” non consente la dispensazione; il canale “ricerca farmaco” consente la dispensazione.

La funzione dispensazione non è mai stata disponibile per il medico.

La funzione dispensazione è stata disponibile per il medico dal 1.1.2013 al 30.04.2013.

9 Modifica dispensazione

Non era possibile per il farmacista effettuare una modifica della data di dispensazione.

È possibile per il farmacista effettuare una modifica della data di dispensazione mediante il tasto "modifica".

20

10

Blocco dispensazioni

Compariva una crocetta rossa sull'ultima prescrizione per indicare l'impossibilità di procedere con altre prescrizioni.

Il tasto "dispensazione" può restare inattivo.

11

Dispensazioni frazionate/partizionate per cps e fl

Non era possibile per il farmacista effettuare una dispensazione di confezioni non intere.

È possibile per il farmacista effettuare la dispensazione di dosaggio non interi.

Es. 420 mg AVASTIN: flag su FL da 400 mg e flag su FL da 100 mg indicando in voce “eventuale quantità di farmaco aggiunta da partizione flacone”: 20 mg.

12

Trasferimento Il medico, nel caso di trasferimento di paziente a nuova sede, doveva compilare la scheda di fine trattamento indicando come motivo di chiusura "trasferimento"; in caso di non attivazione del trasferimento era necessario inviare una query.

Il medico , nel caso di trasferimento di paziente a nuova sede, non deve compilare la scheda di fine trattamento.

Esiste una nuova funzionalità “Presa in carico di trattamento” che permette di prendere in carico il trattamento non terminato di un paziente non di propria competenza.

Dopo aver effettuato la ricerca del paziente avendo inserito come dati minimi

- Codice paziente,

- Codice Fiscale o Codice STP,

il medico dovrà procedere all’inserimento del trattamento, come se fosse un nuovo trattamento. Per i Registri, una volta inviata la richiesta, il trasferimento sarà effettivo non appena il medico che attualmente ha il paziente in cura accetta la richiesta.

In caso di rifiuto, il trasferimento non sarà effettuato.

Per i Piani Terapeutici, invece, il trasferimento è effettivo già con l’invio della richiesta.

21

13

Modifica fine trattamento

Non era possibile per il medico effettuare una modifica di un dato nella scheda di fine trattamento.

È possibile per il medico effettuare una modifica di un dato nella scheda di fine trattamento, mediante il tasto “modifica”. Dati su cui è possibile effettuare una modifica:

1.data di fine trattamento

2. tipo di esame

3. data esame

Non è invece possibile modificare i seguenti dati:

1.Stato della malattia.

14

Query Era disponibile un sistema strutturato in cui erano visibili tutti i pazienti con query in corso con tutte le domande oggetto della query e le relative risposte per il paziente coinvolto.

Occorreva mandare la query a un unico indirizzo mail.

Non è disponibile un sistema strutturato in cui siano visibili tutti i pazienti con query in corso con tutte le domande oggetto della query e le relative risposte per il paziente coinvolto.

Occorre mandare mail a 2 diversi indirizzi mail: helpdesk@aifa.gov.it se la problematica è di carattere generale, a info_sperclin@aifa.gov.it se la problematica riscontrata è di carattere normativo.

15

Gestione rimborsi

Era possibile effettuare una procedura che dava diritto a ricevere il rimborso se previsto.

Sarà possibile effettuare una procedura che dà diritto a ricevere il rimborso se previsto, ma la funzione automatica non è ancora attiva al 31/10/2014.

16

Report predefiniti

Esisteva una sezione di report predefiniti e qualità del dato per cui erano visibili specifiche come ad esempio tutti i pazienti con trattamento concluso.

Questa funzionalità non è presente.

17

Ricerca paziente

Era possibile effettuare una ricerca per paziente (del paziente erano visibili solo le 3 iniziali di nome e cognome).

Si può effettuare una ricerca per paziente inserendo il nome o il cognome; in alternativa si possono inserire nei filtri di ricerca la patologia e poi il farmaco, che consente di filtrare la lista dei pazienti per quel farmaco; infine è possibile

22

inserire il codice paziente.

18

Aggiornamenti di indicazione

// È possibile che per alcuni nuovi farmaci/indicazioni, nelle more della pubblicazione del registro web di appartenenza, vi sia una gestione con schede cartacee per un periodo di tempo e che i dati raccolti debbano essere poi reinseriti manualmente dal medico e dal farmacista sul registro web.

19

Ricerca richiesta farmaco

Il DRIVER del registro era basato sul “farmaco”.

Era possibile effettuare una ricerca a partire dal farmaco per arrivare al paziente.

Il DRIVER del registro è basato sulla patologia (disease approach).

Si può effettuare una ricerca di richiesta farmaco a partire dalla patologia scegliendo "patologia" come filtro.

Oppure si può selezionare i seguenti filtri, accedendo dalla sezione iniziale della piattaforma web :

1. “richieste su cui è possibile effettuare una dispensazione”(che comprende tutti i farmaci onco e non onco per cui è stata fatta una richiesta)

2. “richieste in attesa di conferma” (che identifica le richieste in stand by dal medico, quelle per cui il medico ha solo effettuato "salva" sulla prescrizione senza "conferma")

3. “tutte le richieste su cui è possibile lavorare” (per il farmacista coincidono con “Richieste su cui è possibile effettuare una dispensazione").

23

Le nuove funzioni della piattaforma web Ecco in sintesi, le nuove funzionalità del registro AIFA.

Sintesi delle nuove funzioni

a) Impostazione di registro disease approach (per patologia e non per farmaco, il driver è la patologia).

b) Possibilità di effettuare correzioni e controlli. c) Funzionalità a “ping-pong” per il lavoro di medico e farmacista. d) Sezione contenente le schede tecniche dei farmaci. e) Modalità gestione delle Query.

20

Sezione normativa

Era presente una sezione di normativa in cui venivano specificati i seguenti campi per ciascun farmaco:

AIC, confezioni, nome commerciale e principio attivo, determinazione, scheda tecnica, indicazioni terapeutiche sottoposte a monitoraggio.

Non è presente all’interno della piattaforma web una sezione contenente queste informazioni.

21

Funzione worklist

Non era presente questa funzione per il farmacista

Questa funzione consente al farmacista di visualizzare:

1. le richieste di farmaco da

dispensare;

2. i trattamenti cartacei;

3. le dispensazioni non monitorate.

22

Funzione registri abilitati

Non era presente questa funzione per il medico.

Questa funzione consente al medico di visualizzare i registri attivi sulla sua piattaforma web: il farmaco e l’indicazione sintetica della patologia.

24

Impostazione di registro disease approach

Il medico ha la possibilità di effettuare una ricerca dei pazienti censiti nel suo registro a partire dalla patologia, selezionando la patologia di interesse; il registro fornisce l’elenco dei pazienti in trattamento evidenziando la data di inizio e di fine del trattamento. Dopo aver compilato l’anagrafica del paziente il medico sceglie prima la patologia e poi il farmaco che intende prescrivere. Il farmacista ha la possibilità di effettuare una ricerca di pazienti nel suo registro a partire dal dato di patologia; selezionando la patologia di interesse il registro fornisce l’elenco dei pazienti in trattamento evidenziando la data di inizio e di fine del trattamento.

Possibilità di effettuare correzioni e controlli per medico e farmacista

Per il medico:

controllo dell’eleggibilità (possibilità per il medico di effettuare più controlli se il paziente non è eleggibile);

modifica dei dati anagrafici dei pazienti;

eliminazione dell'intero trattamento;

eliminazione dell’ultima prescrizione;

modifica della data dell’ultima prescrizione;

modifica della data di rivalutazione, tipo di esame, data dell’esame;

modifica della data di fine trattamento, tipo di esame, data dell’esame.

Per il farmacista:

modifica della data o eliminazione dell’ ultima dispensazione

Funzionalità a “ping-pong” per il lavoro di medico e farmacista: la prescrizione contestuale alla dispensazione

Quando il medico compila una prescrizione nel registro AIFA occorre che il farmacista compili a sua volta la relativa scheda di dispensazione, con tempistica strettamente sequenziale, altrimenti non sarà possibile per il medico inserire una prescrizione successiva in quanto questa funzionalità risulterà bloccata.

Sezione contenente le schede tecniche dei farmaci

Sul portale web di AIFA all’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/lista-aggiornata-dei-nuovi-registri è disponibile una sezione contenente le schede tecniche dei

farmaci a monitoraggio mediante registro (per ciascun farmaco vi sono le schede di registrazione,

25

diagnosi, eleggibilità, prescrizione, dispensazione, rivalutazione, fine trattamento).

Modalità gestione delle Query

Come fare una query per modificare un dato all’interno di una scheda di fine trattamento o di rivalutazione La query si configura come una lettera che il medico o il farmacista possono inviare all’ AIFA per richiedere la risoluzione di un problema o la correzione di un dato immesso sul registro che non è modificabile. In una prima fase del nuovo registro AIFA vi erano due indirizzi web cui rivolgere una query, attualmente ne è rimasto attivo uno solo. Disabilitato: registri@aifa.gov.it Attivo: helpdesk@aifa.gov.it

Occorre fornire le seguenti informazioni:

Codice paziente (codice di 22 cifre che identifica in modo univoco un paziente e che viene assegnato automaticamente dal sistema, all’atto della registrazione)

ID di Rivalutazione/Fine trattamento (codice di 6 cifre che identifica in modo univoco una scheda di Rivalutazione/Fine trattamento per un paziente e che viene assegnato automaticamente dal sistema, all’atto della registrazione della stessa)

Funzionalità utilizzata

Vecchio valore e nuovo valore del campo che si tenta di modificare

Un esempio di query per modificare un dato all’interno di una scheda di fine trattamento: “Gent.mi di AIFA, la presente per richiedere con urgenza di modificare un dato all’ interno della scheda di fine trattamento, per il paziente XX (iniziali) presso la piattaforma web dell’ospedale Y.” codice paziente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx iniziali paziente: XX.YY (iniziali nome e iniziali cognome) data di nascita: gg/mm/aaaa ID di Fine trattamento: zzzzzz Funzionalità utilizzata: compilazione scheda di fine trattamento Vecchio valore e nuovo valore del campo che si tenta di modificare: “ causa non dipendente da farmaco” con “tossicità”. specifica del dettaglio utente (come segue): Nome Cognome utente medico Regione Asl Struttura Reparto Sezione Si porgono cordiali saluti in attesa di un cortese riscontro.” Firma…”

26

CONCLUSIONI I Registri AIFA rappresentano un innovativo modello per la promozione dell’appropriatezza e di governance finalizzata a garantire la sostenibilità e quindi l’accesso all’innovazione. Un ulteriore valore aggiunto è rappresentato dalla possibilità di utilizzare i dati per analisi farmaco-epidemiologiche (i dati raccolti, su larga scala, consentono l’analisi farmaco-epidemiologica e forniscono importanti indicazioni sul profilo di safety del farmaco) e analisi farmaco-economiche (dall’attivazione e dall’esigibilità del rimborso grazie ai MEA che sono l’espressione di un modello regolatorio innovativo di Gestione). A tal fine è necessario che tutti gli attori coinvolti nel processo contribuiscano ad assicurare una tempestiva ed efficiente gestione. In particolare, un aspetto di grande rilievo e criticità, è rappresentato dalla qualità dei dati inseriti. Qualità del dato: il dato censito dai registri è la base sulla quale il registro stesso si struttura. Infatti è compito del medico inserire nel registro dati veri, reali, conformi alla pratica clinica del real world; così come è compito del farmacista validare il dato entrante effettuando ove necessario opportune verifiche, per garantire la qualità e l’attendibilità del dato. Nei registri AIFA sono particolarmente cruciali i momenti del follow up del paziente (compilazione delle schede di rivalutazione di malattia e di fine trattamento) proprio per la loro potenzialità di portare il farmaco verso un’eventuale revisione degli accordi negoziali. Infine, pur consapevoli che i registri Aifa non possono sostituire i trial clinici , il loro utilizzo deve sempre più rivolgersi nella direzione della outcome research, cioè della verifica degli esiti nel mondo reale. Anche il processo di HTA ci sta indicando mediante questa unica piattaforma web dei registri Aifa, una via nuova per la gestione del budget-impact e dell’incertezza legata alla gestione di un nuovo farmaco.

Questionario ECM

1) È possibile, per il medico, nella nuova piattaforma web, modificare la data di una prescrizione?

a. sì, tramite una query

b. no, sulla scheda di prescrizione il tool “modifica” non è attivo

c. sì, se non è ancora stata dispensata dal farmacista, tramite il tool “modifica” presente su ciascuna

scheda di prescrizione

d. sì, anche se la prescrizione è già stata dispensata dal farmacista.

2) Quale è il driver della nuova piattaforma web Accenture? a. la patologia

b. il farmaco

c. il paziente

d. l’indicazione terapeutica

3) Cosa si intende per effectiveness?

27

a. l’efficacia della terapia negli studi osservazionali post marketing con un arruolamento di 50

pazienti al massimo.

b. l’efficacia della terapia riportata dallo studio clinico registrativo

c. la valutazione della funzionalità dei registri Aifa

d. l’efficacia di una terapia nel real world, cioè nella pratica clinica corrente

4) Il cost sharing è: a. una percentuale di sconto sui primi cicli di trattamento per i pazienti responder alla

terapia b. una percentuale di sconto per l’intero trattamento per i pazienti non responder alla terapia c. una percentuale di sconto sui fallimenti terapeutici per i primi tre mesi di terapia, in relazione alla rivalutazione. d. una percentuale di sconto sui primi cicli o sull’intero trattamento che si applica a tutti i pazienti trattati indipendentemente dalla risposta alla terapia

5) La richiesta di rimborso:

a. è una funzionalità funzionante sulla piattaforma Accenture b. è una funzionalità non ancora funzionante sulla piattaforma Accenture c. non è prevista sulla piattaforma Accenture d. nessuna delle risposte indicate