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MODULO 2 | Lezione 9

TERAPIA INTRAVITREALE NELLE UVEITI

Antonio Mastromarino Oculista – Borsista S.S. Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

Argomenti della Lezione n. 9

1. Definizione

2. Somministrazione dei farmaci per via intravitreale

3. Indicazioni

4. Trattamento

5. Contra non trascurabili …

A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati

Somministrazione intraoculare di un farmaco o dispositivo via pars plana.

Definizione 1


Ago 27-30 Ga a 3,5-4,0 mm

dal limbus

Somministrazione dei farmaci per via intravitreale 2

• Il trattamento deve essere ripetuto almeno 3 -5 volte per gli anti-VGF .

• Per gli steroidi il numero di somministrazioni è correlato alla risposta dell’occhio verso l’infiammazione.

Pia Allegri © 2014


• Confinare l’effetto antinfiammatorio o anti-VEGF all’occhio riducendo gli effetti di una terapia sistemica

• Trattare cronicamente e per periodi prolungati pazienti con patologie a prevalente o esclusivo interessamento oculare (sistemi slow-releasing)

• Trattare pazienti con edema maculare cistoide uveitico acuto o cronicizzato

• Trattare le complicanze secondarie neovascolari sia pre- che sotto-retiniche

Indicazioni 3


• Negli anni, gli steroidi si sono dimostrati molto efficaci nel trattamento delle flogosi croniche intraoculari e in alcuni casi di edema maculare

• Complicanze: cataratta, glaucoma, endoftalmite. Il Triamcinolone persiste per lunghi periodi nel sito di iniezione (basse concentrazioni sono rilevabili a livello dell’ umor acqueo fino a 1.5 anni dopo l’iniezione).

− Il 30% dei pazienti con ipertono andavano incontro ad intervento fistolizzante.

Trattamento: Triamcinolone Acetonide Desametasone 4.1

Benitez Del Castillo Sanchez JM, Garcia Sanchez J. [Intravitreal injection of triamcinolone acetonide in non infectious uveitis] Arch Soc Esp Oftalmol. 2001 Nov;76(11):661-4. Sonoda KH, Enaida H, Ueno A, Nakamura T, Kawano YI, Kubota T, Sakamoto T, Ishibashi T. Pars plana vitrectomy assisted by triamcinolone acetonide for refractory uveitis: a case series study. Br J Ophthalmol. 2003 Aug;87(8):1010-4.


…di particolare efficacia sembrano essere i sistemi a rilascio prolungato (intravitreal implant)

• Dexamethasone intravitreal implant 0,7 mg

• Fluocinolone acetonide 0.59 mg


• Gli anti- VEGF vengono di solito utilizzati in associazione a steroidi sistemici in particolare nelle forme gravi con edema maculare e neovasi coroideali (maculari e/o peripapillari).

• Necessitano di un buon controllo dell’infiammazione pre-iniezione, in quanto è stato dimostrato l’ effetto pro-flogistico endo-oculare di questi farmaci (in particolare Bevacizumab)

Trattamento: Anti-VEGF 4.2


Trattamento: Immunosoppressori e Farmaci anti–TNFα

Immunosoppressori Methotrexate • Dosi: 0,4 mg ogni settimana per un mese poi ogni mese per 1 anno. • Indicazioni : linfoma intraoculare primitivo (PIOL)

Metotrexato intravitreale per il trattamento della uveite e dell'edema maculare cistoide uveitico.Taylor SR et al, Ophthalmology 2009; 116: 797-801

Infliximab, Adalimumab • Dosi: 1 mg • Indicazioni: uveiti non infettive (anche se alcuni lavori riportano un induzione di gravi uveiti croniche reattive post –iniezione i.v. di anti -TNF α in EMC diabetico)

Farmaci anti–TNF

4.3


Ganciclovir • Dosi: 4 mg / 0.1 cc • Indicazioni: RETINITE NECROTIZZANTE DA CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Trattamento: Antivirali

Young SH, Morlet N, Heery S, Hollows FC, Coroneo MT. High dose intravitreal ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Med J Aust. 1992 Sep 21;157(6):370–373.

Spaide RF. Ganciclovir intraocular device and patient survival. Arch Ophthalmol. 1994 Jan;112(1):19–21. [

Martin DF, Parks DJ, Mellow SD, Ferris FL, Walton RC, Remaley NA, Chew EY, Ashton P, Davis MD, Nussenblatt RB. Treatment of cytomegalovirus retinitis with an intraocular sustained-release ganciclovir implant. A randomized controlled clinical trial. Arch Ophthalmol. 1994 Dec;112(12):1531–1539. [

Gross JG, Bozzette SA, Mathews WC, Spector SA, Abramson IS, McCutchan JA, Mendez T, Munguia D, Freeman WR. Longitudinal study of cytomegalovirus retinitis in acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1990 May;97(5):681–686.

Cochereau-Massin I, Lehoang P, Lautier-Frau M, Zazoun L, Marcel P, Robinet M, Matheron S, Katlama C, Gharakhanian S, Rozenbaum W, et al. Efficacy and tolerance of intravitreal ganciclovir in cytomegalovirus retinitis in acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1991 Sep;98(9):1348–1355.

4.4


Trattamento: Antibiotici

Clindamicina (spesso in associazione a desametazone) • Dosi : 0,7- 1 mg • Indicazioni: Corioretinite toxoplasmica resistente alla terapia x OS o

soggetti immunodepressi

Vancomicina (0.5 mg) e Gentamicina-Amikacina • Indicazioni : endoftalmiti.

Epub 2010 May 14. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for zone 1 toxoplasmic retinochoroiditis at twenty-four months. Ophthalmology. 2010 Sep;117(9):1831-8.

Schulman, J et al. Intravitreal corticosteroids as an adjunct in the treatment of bacterial and fungal endophthalmitis Retina 1992

4.5


Voriconazolo (100 μg/0.1 ml) e/o Amfotericina B (5 μg in 0.1 ml).

• Indicazioni: endoftalmite fungina da Aspergillus

Trattamento: Antifungini

Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropenia Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004707.

4.6


• Complicanze correlate alla tecnica chirurgica (lesione del cristallino, emovitreo, rotture retiniche, occlusione dell’arteria centrale retinica…)

• Ipertono oculare solitamente inizia dopo alcune settimane di trattamento ma può protrarsi nel tempo, in alcuni casi anche dopo sospensione del farmaco.

• Cataratta dose-dipendente.

• Reazioni da ipersensibilità/reazioni uveitiche comprese endoftalmiti (in corso di iniezione di Desametazone è inoltre possibile un mascheramento delle reazioni infiammatorie)

• Endoftalmite infettiva − Primitiva: TBC, herpes, toxoplasma (riattivazione dell’infezione di base fino alla necrosi retinica acuta da zoster). − Secondaria: il paziente è spesso in terapia immunosopressiva cronica per la patologia di base o immunodepresso per la patologia in atto

… contra non trascurabili


Bibliografia essenziale Benitez Del Castillo Sanchez JM, Garcia Sanchez J. Intravitreal injection of triamcinolone

acetonide in non infectious uveitis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2001 Nov;76(11):661-4.

Sonoda KH, Enaida H, Ueno A, Nakamura T, Kawano YI, Kubota T, Sakamoto T, Ishibashi T. Pars plana vitrectomy assisted by triamcinolone acetonide for refractory uveitis: a case series study. Br J Ophthalmol. 2003 Aug;87(8):1010-4

Taylor Sr et. Metotrexato intravitreale per il trattamento della uveite e dell'edema maculare cistoide uveitico. Ophthalmology 2009; 116: 797-801

Young SH, Morlet N, Heery S, Hollows FC, Coroneo MT. High dose intravitreal ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Med J Aust. 1992 Sep 21;157(6):370–373

Spaide RF. Ganciclovir intraocular device and patient survival. Arch Ophthalmol. 1994 Jan;112(1):19–21

Martin DF, Parks DJ, Mellow SD, Ferris FL, Walton RC, Remaley NA, Chew EY, Ashton P, Davis MD, Nussenblatt RB. Treatment of cytomegalovirus retinitis with an intraocular sustained-release ganciclovir implant. A randomized controlled clinical trial. Arch Ophthalmol. 1994 Dec;112(12):1531–1539


Bibliografia essenziale

Cochereau-Massin I, Lehoang P, Lautier-Frau M, Zazoun L, Marcel P, Robinet M, Matheron S, Katlama C, Gharakhanian S, Rozenbaum W, et al. Efficacy and tolerance of intravitreal ganciclovir in cytomegalovirus retinitis in acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1991 Sep;98(9):1348–1355

Epub 2010 May 14. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for zone 1 toxoplasmic retinochoroiditis at twenty-four months. Ophthalmology. 2010 Sep;117(9):1831-8

Schulman, J et al. Intravitreal corticosteroids as an adjunct in the treatment of bacterial and fungal endophthalmitis. Retina 1992

Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004707

Gross JG, Bozzette SA, Mathews WC, Spector SA, Abramson IS, McCutchan JA, Mendez T, Munguia D, Freeman WR. Longitudinal study of cytomegalovirus retinitis in acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1990 May;97(5):681–688

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