modelo de pet

NºDATA HORA

/ / :

D A D O S Nº DA PT:

LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO EMPRESA EXECUTANTE DO SERVIÇO:

TRABALHO A SER REALIZADO:

ESPAÇO CONFINADO Nº

HORÁRIO DO INÍCIO

:

:

TÉCNICO DE SEGURANÇA: Matricula / CPF: Ass.:

SUPERVISOR DE ENTRADA: Matricula / CPF: Ass.:

VIGIA: Matricula / CPF: Ass.:

TESTE INICIAL DA ATMOSFERA

HORÁRIO: h min

OXIGÊNIO: % O2

INFLAMÁVEIS: %LIE

GASES / VAPORES TÓXICOS: ppm

POEIRAS / FUMOS / NÉVOAS TÓXICAS: mg/m³

NOME DO AVALIADOR: Matricula/CPF: Ass.:

TESTE APÓS VENTILAÇÃO E ISOLAMENTO

HORÁRIO:

OXIGÊNIO: % O2 > 19,5 ou < 23,0%

INFLAMÁVEIS: %LIE < 10%

GASES / VAPORES TÓXICOS: ppm

POEIRAS / FUMOS / NÉVOAS TÓXICAS: mg/m³

TEMPERATURA:

NOME DO AVALIADOR: Matricula/CPF: Ass.:

TRABALHADORES AUTORIZADOS

NOME: Matricula/CPF:












E N C E R R A M E N T O

DATA HORA CONCLUSÃO

SIM ( ) ASSINATURA DO SUPERVISOR DE ENTRADA

/ / : NÃO ( )

OBSERVAÇÕES

PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA E RESGATE / TELEFONES E CONTATOSAMBULÂNCIA:

RESGATE:

SEGURANÇA INDUSTRIAL:

NUNCA SUBESTIME OS RISCOS DE UM ESPAÇO CONFINADO

1º VIA REQUISITANTE 2º VIA EMITENTE 3º VIA SMS

HORÁRIO DO TÉRMINO

LISTA DE VERIFICAÇÃO

I T E N S D E V E R I F I C A Ç Ã O SIM NÃO N.A.

01- ISOLAMENTO ( ) ( )

02- BLOQUEIOS, TRAVAMENTO, RAQUETEAMENTO E ETIQUETAGEM ( ) ( ) ( )

03- PURGA e/ou LAVAGEM ( ) ( ) ( )

04- VENTILAÇÃO / EXAUSTÃO ( ) ( ) ( )

05- ILUMINAÇÃO GERAL - INTRINSECAMENTE SEGURO - COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA ( ) ( ) ( )

06- PROCEDIMENTOS DE COMUNICAÇÃO ( ) ( )

07- PROCEDIMENTOS DE RESGATE ( ) ( )

08- PROCEDIMENTOS E PROTEÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO VERTICAL ( ) ( ) ( )

09- TREINAMENTO DE TODOS TRABALHADORES? É ATUAL? ( ) ( )

10- ( ) ( )

11- LANTERNAS INDIVIDUAIS INTRINSECAMENTE SEGURAS ( ) ( ) ( )

12- ROUPA DE PROTEÇÃO E EPI's ESPECÍFICOS PARA A ATIVIDADE A SER DESENVOLVIDA ( ) ( ) ( )

13- EXTINTORES DE INCÊNDIO ( ) ( ) ( )

14- EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA/AUTÔNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE ( ) ( ) ( )

15- CINTURÃO DE SEGURANÇA E LINHAS DE VIDA PARA OS TRABALHADORES AUTORIZADOS ( ) ( )

16- CINTURÃO DE SEGURANÇA E LINHAS DE VIDA PARA A EQUIPE DE RESGATE ( ) ( ) ( )

17- ESCADA ( ) ( ) ( )

18- EQUIPAMENTO DE MOVIMENTAÇÃO VERTICAL / SUPORTES EXTERNOS ( ) ( ) ( )

19- ( ) ( ) ( )

20- EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA AUTÔNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE PARA A EQUIPE D ( ) ( )

21- ( ) ( ) ( )

22- PERMISSÃO DE TRABALHOS À QUENTE ( ) ( ) ( )

A V A L I A Ç Õ E S P E R I Ó D I C A S

DATA HORA AVALIADOR / MATRICULA EXPLOSIVIDADE TEMPERATURA CO

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VIGIAS SUBSTITUTOS

NOME: Matricula / CPF:




EQUIPE DE RESGATE









EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GASES APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO CERTIFICADOR CREDENCIADO (OCC) PELOINMETRO PARA TRABALHO EM ÁREAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS DE LEITURA DIRETA COM ALARMES EM CONDIÇÕES

EQUIPAMENTO DE COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAÇÃO CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM ÁREAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS

EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS E ELETRÔNICOS APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAÇÃO CRDENCIADO (OCC) PELO INMETROPARA TRABALHO EM ÁREAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS

Legenda: N/A - "não se aplica"; N - "não"; S - "sim". A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna "não". A falta de monitormento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área. Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permição de entrada.Esta permissão de entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término.Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.

O2 H2S

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