modelo de datos

ifa systems AG ifa united i-tech Inc. ifa systems iberia S.L. Augustinusstr. 11 b 1850 SE 17th St. Ste. 107 Cami de Can Manuel 24 50226 Frechen, Alemania Ft. Lauderdale, FL 33316, EE.UU. 07120 Son Espanyol, España tlf: +800-43222557 tlf: (888) 443-2367 tlf: + 34 971 43 85 55 www.ifasystems.de www.ifa4emr.com www.ifasystemslatinoamerica.com www.ifasystems.es

Modelo de datos

para la Documentación

en Oftalmología

Publicado por el Departamento de Administración de Proyectos de ifa systems AG

(Colonia, Alemania).


Tabla de contenido

1. Conceptos sobre documentación médica estructurada ......................................................................... 4

1.1 Informática en oftalmología ............................................................................................................ 4

1.2 Personalización y estandarización ................................................................................................... 4

1.3 Niveles de Procedimientos médicos ............................................................................................... 6

2. Estructurada del ingreso de datos .......................................................................................................... 7

2.1 Contexto del paciente ..................................................................................................................... 7

2.2 Factores de riesgo ........................................................................................................................... 7

2.3 Resultados numéricos oftálmicos ................................................................................................... 7

2.4 Datos de la refracción ...................................................................................................................... 7

2.5 Clases de observación ..................................................................................................................... 8

2.6 Documentación especial ................................................................................................................. 9

2.6.1 Cirugía oftálmica .......................................................................................................................... 9 2.6.2 Ortóptica...................................................................................................................................... 10

2.7 Diagnósticos de refracción .............................................................................................................. 10

2.8 Diagnósticos globales y oftálmicos .................................................................................................. 10

2.9 Plan del tratamiento ........................................................................................................................ 10

2.10 Códigos de servicio .......................................................................................................................... 11

2.11 Medicamentos ................................................................................................................................. 11

2.12 Cirugía médica ................................................................................................................................. 11

2.13 Prescripción de gafas y lentes de contacto ..................................................................................... 11

2.14 Relación de las clases de observación de SNOMED ........................................................................ 11

2.15 Relación de diagnósticos SNOMED ................................................................................................. 12

2.16 Base de datos de medicamentos SNOMED ..................................................................................... 12

2.17 Documentación en texto libre ......................................................................................................... 12

3. Estructuras de salida de datos ................................................................................................................ 14

3.1 Reporte completo del paciente ....................................................................................................... 14

3.2 Filtrado de información ................................................................................................................... 14

3.3 Gráficos con resultados numéricos ................................................................................................. 14

3.4 Resultados Gráficos ......................................................................................................................... 15

3.5 Reportes estructurados ................................................................................................................... 15

3.6 Reportes de administración, formularios y facturación .................................................................. 15

3.6.1 Reportes de administración ........................................................................................................ 15 3.6.2 Formularios.................................................................................................................................. 16 3.6.3 Facturación .................................................................................................................................. 16

3.7 Análisis y estadística ............................................................................................................... 16


3.8 Interfaces de exportación................................................................................................................ 17

3.9 Reportes estructurados SNOMED ................................................................................................... 17

3.10 Documentos DICOM ........................................................................................................................ 17

4. Organización para implementar documentación oftálmica ................................................................... 18

4.1 Áreas de entrada y salida de datos ................................................................................................. 18

4.1.1 Área de entrada de datos ............................................................................................................ 18 4.1.2 Área de salida de datos ............................................................................................................... 20

4.2 Lista de control para generar y preajustar el sistema ..................................................................... 22

4.3 Sistema de análisis para interface de datos .................................................................................... 24

5. Resumen .................................................................................................................................................. 26


Modelo de datos para oftalmología

Documentación (ifa systems AG)

1. Conceptos sobre documentación médica estructurada Se ha marcado un hito en la historia a través del uso de las computadoras ya que es posible documentar con terminología estándar y datos estructurados. El aumento de la calidad y el desarrollo científico solo son posibles cuando hay disponibilidad para validar y procesar los datos digitalmente. La era de los reportes de texto dentro del campo de la medicina ha quedado en el pasado y en su lugar los métodos de observación son digitalizados y transmitidos. 1.1 Informática en oftalmología La oftalmología ha sido predestinada por un complejo modelo de datos para poder documentar en la ficha electrónica la información médica y demográfica del paciente. Durante 20 años (1987 - 2006) el grupo ifa systems ha desarrollado un modelo de datos multidimensional para la documentación de las clínicas de ojos. El sistema tiene el respaldo del proyecto OPTHEL (Telematics in Ophthalmology) y el proyecto internacional IEE (Integrated Eyecare Enviroments). Con el modelo de datos es posible documentar sistemáticamente más del 98% de los casos de pacientes en oftalmología, así como en las observaciones médicas globales. Para poder llevar a cabo esto, hay aproximadamente 40 bases de datos las cuales están relacionadas unas con otras, tanto para terminología estándar como para la individual. Ahora los médicos pueden vincular su propio vocabulario (códigos) con un diccionario de terminología estándar (por ejemplo, códigos de diagnósticos personalizados con términos CIE). Además, el modelo de datos ofrece una documentación muy variable y flexible porque los términos descriptivos y clasificados están disponibles en diferentes bases de datos. Esto hace que el modelo de datos sea compatible con el sistema de clasificación CIE (Códigos de Diagnostico Internacional) y la nomenclatura descriptiva SNOMED (Sistema de Nomenclatura Médica). 1.2 Personalización y estandarización Un modelo de datos puede ser aceptado solo cuando el médico puede seguir usando los métodos que conoce para documentar. La estructura de datos digitales debe de ser flexible de manera que se adapte a los métodos del médico y no que el médico se adapte al PC. Hay diferentes tipos de exámenes y tratamientos tanto en oftalmología como en el caso de la documentación Médica. Algunos oftalmólogos prefieren trabajar de manera sistemática sobre el área del ojo (órgano, córnea, retina, cristalino, etc.). Otros más en base a las rutinas de exámenes y documentan al respecto (diagnósticos, lámpara de hendidura, refracción, etc.).


Estos exámenes y tratamientos son representados por clases de observación (clases de observación en SNOMED) los cuales pueden ser definidos por el usuario en el sistema ifa. El usuario puede utilizar las bases de datos de terminología actuales ó ampliarlos y modificarlos para crear campos especiales.

Los elementos de las clases de observación están formados hasta por 5 caracteres (abreviaciones) cada uno con su texto descriptivo. Además, pueden ser modificados, localizados y categorizados (modificadores SNOMED). Por ejemplo un código para un “cuerpo extraño incrustado en la córnea” puede ser CEIC, con los campos adicionales podemos agregar más datos como OD para ojo derecho, 3O para indicar que la localización es 3 en punto. Algunas clínicas pueden utilizar abreviaciones diferentes para la misma observación. La estandarización se lleva a cabo por medio de la base de datos relacional.

Las funciones de relación pueden ser comprendidas con un ejemplo de diagnósticos. Los oftalmólogos pueden vincular sus propias abreviaciones con los códigos ICD correspondientes. Una ventaja más del modelo de datos es poder vincular abreviaciones personalizadas a más de un diagnóstico estándar. Por ejemplo RD01 pude ser utilizado para Retinopatía Diabética, Retinopatía es el padecimiento básico y diabetes el modificador. Un reporte SNOMED pude ser interpretado por otros médicos de los diferentes campos de la medicina.

Se puede crear un sistema de comunicación internacional vinculando terminología estándar y personalizada. Esto hace posible que un medico en Italia pueda documentar en su propio lenguaje, el sistema resume los códigos dentro de un reporte y otro colega en los Estados Unidos lo recibe en inglés.


1.3 3 Niveles de procedimientos médicos Los procedimientos de exámenes y tratamiento del paciente pueden ser organizados en 3 niveles. En el primer nivel hay diferentes métodos de observación, exámenes y encuestas. Dentro del segundo

nivel se encuentran las evaluaciones médicas o clasificaciones (diagnósticos). Para el tercer nivel encontramos órdenes y prescripciones, cirugía u otras terapias. Nivel 1 Observación y Resultados de exámenes

- Motivo de la visita

- Historial

- Resultados

- Resultados de exámenes, etc.

Nivel 2 Clasificación Médica

- Diagnósticos

- Diagnósticos sospechosos

- Exclusión de diagnósticos

Nivel 3 Tratamiento Médico

- Prescripciones (Lentes, Medicamentos, etc.)

- Cirugía

- Plan del tratamiento

- Terapia General.

El modelo de datos para documentación oftálmica (programa ifa) nos permite vincular los 3 niveles. Estas rutinas pueden ser transferidas hacia el modelo de datos donde los resultados son enlazados con los diagnósticos y estos a las prescripciones de los médicos. En todas las 30 clases de observación se pueden vincular hasta 5 diagnósticos sugeridos a un código de resultados. Los diagnósticos pueden ser relacionados con códigos de servicio (por ejemplo, códigos de facturación) y Medicamentos indicados. El relacionar los diferentes niveles de procedimientos típicos de una clínica simplifica el ingreso de datos y puede funcionar como un modelo de guía. Los preajustes del modelo de datos se encuentran en las áreas “Usuario” y “Abreviaciones” del programa.


2. Estructura del ingreso de datos La documentación oftálmica del programa ifa ofrece cerca de 200 tipos de datos (con estructuras diferentes) para el campo de la oftalmología tradicional, cirugía oftálmica y ortóptica/estrabismo. En la documentación quirúrgica es posible generar más tipos de datos personalizados. 2.1 Contexto del paciente Con el fin de optimizar el ingreso de datos, los campos correspondientes a la edad y el sexo del paciente son automáticamente generados por los datos demográficos (fecha de nacimiento y título). Dado que los datos étnicos del paciente, pueden ser relevantes para ciertos padecimientos oculares, el sistema cuenta con un campo adicional dentro del área demográfica para ese uso. Existen otros factores sociales los cuales están almacenados en las 30 clases de resultados y no dentro del área demográfica del programa, de manera que estén disponibles para los reportes. 2.2 Factores de riesgo Para hacer énfasis en la importancia de los factores de riesgo médicos, estos se ingresan en un área externa. Los factores de riesgo médicos se definen como alergias, presión sanguínea, impedimentos físicos, etc. Esta área del programa ha sido diseñada para que los asistentes (no médicos) capturen estos datos en la fase de exámenes. Las 30 clases de resultados son generalmente utilizadas para tipos de riesgo más discretos ya que normalmente esta información es ingresada por el médico. Los factores de riesgo médicos son mostrados en la parte superior de la ficha médica electrónica del paciente. Esta información puede ser intercambiada con programas de monitoreo para que se pueda establecer un “sistema temprano de precaución” dentro de la clínica. 2.3 Resultados numéricos oftálmicos En oftalmología instrumentos de medición generan resultados e información importantes, pero también permiten el uso de interfaces de datos. Los registros de estos datos son compatibles con las salidas estándares de los instrumentos de medición. Se obtienen resultados de las siguientes áreas:

Presión intraocular (PIO) -> Conexión a Tonómetro de no contacto

Agudeza visual -> Conexión a Foróptero

Keratometría -> Sistemas de Keratómetro/AR

Otros resultados numéricos como los de la perimetría y biometría son ingresados y almacenados en aplicaciones de software externas. Cada día hay más software disponible por los fabricantes de instrumentos. Estas aplicaciones se vinculan al historial del paciente por medio de interfaces. Ver lista actual de interfaces de ifa o visite también nuestro sitio web: www.ifasystems.es o www.ifasystemslatinoamerica.com. 2.4 Datos de la refracción Hay dos tipos diferentes de datos de la refracción:

http://www.ifasystems.es/

http://www.ifasystemslatinoamerica.com/


Refracción objetiva -> Conexión a autorefractor

Refracción subjetiva -> Conexión a autoforóptero

La lista de las interfaces actuales puede ser consultada en la página de Internet previamente mencionada. Los resultados obtenidos de la refracción se utilizan para prescribir gafas y lentes de contacto (ver 2.13). 2.5 Clases de observación Las clases de observación son sumamente importantes para la documentación oftálmica estructurada. El usuario puede personalizar las 30 diferentes clases de observación. Hay un número ilimitado de códigos (abreviaciones) para cada clase de observación. Las clases de observación pueden ser definidas para las siguientes áreas:

Historia general

Historia familiar

Riesgos médicos

Resultados de córnea

Resultados del Fundus etc. El estándar de las 30 clases de observación abarca de 6,000 a 10,000 códigos de abreviación. El código básico consiste de una abreviación de 5 dígitos (que puede almacenarse digitalmente) y una descripción de hasta 40 caracteres. La descripción está vinculada a la tabla correspondiente de la abreviación almacenada. Ejemplo: AAGL Angulo abierto de glaucoma El ingreso de datos de las clases de observación (abreviaciones de resultados) puede ser cualificado con más abreviaciones llamadas modificadores. Estos modificadores contienen datos relacionados como el área en la que se realizó la observación, ya sea ojo derecho, ojo izquierdo, ó ambos ojos, además, también se tiene la localización y severidad del resultado. En cada resultado hay 3 campos adicionales para ingresar estos modificadores. Se pueden utilizar dos conceptos diferentes cuando se diseñan los códigos de observación. El código de observación es ingresado de manera general y las especificaciones dentro de los campos modificadores. Teóricamente podría ser suficiente diferenciar entre dos tipos de glaucoma, y cualquier otra especificación ingresarse en los 3 campos modificadores. La otra opción sería utilizar los códigos de resultados para hacer distinción entre los padecimientos y usar los campos modificadores para variar la localización (casos especiales). La ventaja del último concepto es que al diferenciar entre los códigos de resultados, estos pueden después ser utilizados para realizar análisis estadísticos específicos. Los modificadores se encuentran en todas las funciones de exportación de datos por ejemplo, reportes de texto, cartas, etc., pero en estadística cuantitativa solo puede


evaluarse los códigos de observación (resultados) de cada clase. Las sugerencias de los preajustes son usualmente tan distintivas que pueden aplicarse en otras clínicas especializadas en ojos.

Actualmente, la terminología estándar para la oftalmología esta redactada a nivel internacional. Un comité de la AAO (Academia Americana de Oftalmología) se encuentra desarrollando terminología basada en el estándar SNOMED (Sistema de Nomenclatura Médica). SNOMED es un lenguaje de documentación descriptiva que hace distinción entre los niveles de modelos y las clases de observación. El modelo de datos del programa ifa es totalmente compatible con el concepto SNOMED. Una vez finalizada la nomenclatura oftálmica de SNOMED será posible vincular las abreviaciones de resultados personalizadas (códigos de observación) con códigos SNOMED en el programa relacional (ver 2.14). En el modelo de datos es posible vincular ciertos resultados con diagnósticos propuestos. Por ejemplo, el resultado “perdida de la visión” puede ser vinculado a varios diagnósticos de glaucoma. Sí estos diagnósticos han sido previamente programados, al momento de ingresar este resultado, tendremos la opción de escoger varios de ellos. El usuario puede simplemente hacer clic en el diagnostico apropiado ó ingresar un diagnostico nuevo en la ficha electrónica. Estos vínculos en niveles diferentes simplifican el ingreso de datos y además sirven para establecer ciertas guías de documentación. Las abreviaciones y las descripciones correspondientes de las clases de observación son mostradas dentro de la ficha electrónica del paciente, impresas en reportes ó interfaces (ver 3. Estructura de salida de datos). 2.6 Documentación especial La documentación oftálmica puede cubrir todas las áreas de la oftalmología gracias a la flexibilidad en el diseño del programa (ver 30 Clases de observación) adicionalmente el sistema FME ofrece modelos de datos especiales para 2 áreas extras de la oftalmología:

Cirugía oftálmica

Ortóptica

Ambas áreas son integradas de manera que están directamente vinculadas una con otra. En la práctica, esto significa que todos los diagnósticos y resultados generales están disponibles para la documentación quirúrgica y ortóptica del paciente. 2.6.1 Cirugía oftálmica Existen fichas de datos adicionales para documentar los casos quirúrgicos. Se puede definir tipos de cirugía, por ejemplo facoemulsificación, para que incluyan todos los pasos rutinarios de esta cirugía. Los documentos, por ejemplo reportes de cirugía, están vinculados a estos tipos de procedimientos. Se pueden realizar cambios con información personalizada para colocar cualquier desviación en los procedimientos de esa cirugía, por ejemplo posibles complicaciones.


En el programa de cirugías existe un generador (diseñador) de fichas de datos. Este diseñador puede ser utilizado para crear fichas personalizadas de datos que no estén incluidas dentro del programa. Las fichas de datos para las especificaciones de gafas están actualmente incluidas en el programa.

2.6.2 Ortóptica

Hay un modelo completo de datos para el área de la ortóptica. En este modelo hay fichas de datos para visión binocular, esteropsis, examen de motilidad con 9 ó 49 posiciones, etc. Esto datos numéricos son originados por los códigos de observación de las 30 clases de observación. Sí la clínica cuenta con un departamento especializado para ortóptica/estrabismo, entonces se recomendaría definir y programar una de las clases de observación solamente para esta área. 2.7 Diagnósticos de refracción Se puede diagnosticar por ejemplo miopía en base a los datos de la refracción previamente ingresados, este diagnóstico podría ser automáticamente propuesto por el programa. El sistema evalúa los datos de la refracción y puede también sugerir combinaciones de diagnósticos como por ejemplo, miopía con astigmatismo. Un código sencillo de diagnóstico de refracción puede incluir hasta 4 diferentes diagnósticos. Los diagnósticos de la refracción son parte de los diagnósticos generales. Están hechos por una abreviación de hasta 5 dígitos, una descripción de 40 caracteres y una clasificación general para diagnósticos normales, permanentes y trimestrales (ver más abajo). 2.8 Diagnósticos globales y oftálmicos Independientemente de las clases de observación existe otra base de datos externa para los diagnósticos. De igual forma que los diagnósticos de la refracción, los diagnósticos globales son abreviaciones de 5 dígitos, con una descripción de hasta 40 caracteres y clasificados como diagnósticos normales, permanentes y trimestrales. Un diagnóstico permanente es ingresado automáticamente dentro de la ficha médica en cada visita del paciente. Los diagnósticos permanentes siempre son visibles en el encabezado de la ficha médica electrónica. El usuario clasifica cuáles diagnósticos son considerados como normales, permanentes, etc. Algunos ejemplos de diagnósticos permanentes pueden ser; seudofaquia, glaucoma, etc. Los diagnósticos normales son cualquier molestia visual, lesiones, etc. Las descripciones de los códigos de diagnostico pueden incluir los códigos correspondientes CIE. También es posible vincular los códigos CIE a los diagnósticos con la base de datos relacional. 2.9 Plan del tratamiento Un plan de tratamiento específico pude ser derivado y generado por los códigos de servicio (ver 2.10). En el plan de tratamiento, todos los exámenes y medidas tomadas son mostrados gráficamente en función del tiempo. Al acceder al plan de tratamiento se obtiene una vista general de todos los exámenes realizados y todas las medidas planeadas para el futuro. Estas medidas después pueden ser vinculadas al modulo “Agenda” del programa.


2.10 Códigos de servicio Hay una base de datos disponible para todos los servicios médicos. (Por ejemplo, cirugías, exámenes, etc.). El código de servicio tiene 5 dígitos (para códigos alfanuméricos). Los códigos pueden ser vinculados a una descripción del servicio. También es posible almacenar exámenes descriptivos para las descripciones de los códigos de servicio. Esta base de datos puede ser utilizada para códigos de aseguradoras. 2.11 Medicamentos También esta disponible una base de datos externa para los medicamentos oftálmicos. Hay un código disponible para todos los medicamentos y combinaciones disponibles en el mercado (incluyendo el tamaño de las presentaciones). La base de datos almacena el nombre, el tamaño de la presentación y datos relevantes. Se pueden vincular la base de datos interna de medicamentos (medicamentos típicos preescritos en la clínica) a una base de datos industrial externa, comúnmente disponible en CD. El número distintivo de la central farmacéutica es usado como código de identificación para poder vincularse con los registros correspondientes (en la versión alemana). 2.12 Cirugía médica Los códigos de cirugía pueden ser colocados en diferentes bases de datos dependiendo del análisis estadístico que se requiera. Estos códigos son parte de la documentación general de las 30 clases de observación. De esta manera, una clase especial de historial quirúrgico con su correspondiente código de cirugía es comúnmente dedicado dentro da la parte historial del programa por ejemplo, códigos ICPM (Clasificación Internacional de Procedimientos en Medicina). Además los códigos ICPM pueden utilizarse para proveer o reemplazar los códigos de servicio. Esto es de ayuda si se requiere generar estadísticas prácticas. La tercera posibilidad de los cogidos ICPM es en el área de la documentación especializada de cirugías (ver 2.6.1.). Los códigos ICPM son parte del intercambio de datos de AOD (transmisión de datos quirúrgicos de pacientes externos de las compañías aseguradoras alemanas). 2.13 Prescripción de gafas y lentes de contacto Con los datos de la refracción ya ingresados, el programa propone automáticamente prescripciones para gafas y lentes de contacto. Para la prescripción actual se requiere datos adicionales como por ejemplo, tipo de gafas, etc. El modulo “prescripción de gafas” de la ficha electrónica es básico para imprimir prescripción de gafas o lentes de contacto (ver 3.6). 2.14 Relación de las clases de observación de SNOMED La implementación de los códigos SNOMED en la oftalmología internacional representa una nueva base de datos adicional para la terminología. Los códigos de las 30 clases de observación pueden ser


combinados con los códigos SNOMED. Estos vínculos ya están disponibles para el área de diagnósticos (ver 2.15). 2.15 Relación de diagnósticos SNOMED Comúnmente la terminología estándar no es lo suficientemente flexible para la documentación de la ficha médica electrónica del paciente. Por esta razón, el modelo de datos permite vincular la terminología estándar con personalizada (relación). Los códigos de diagnóstico personalizados pueden combinarse con códigos CIE, los cuales son parte de la nomenclatura SNOMED. También están disponibles las bases de datos CIE 9 y CIE 10, clasificadas en el estándar WHO (World Health Organization), en un sistema de 5 dígitos y después clasificados con 6 dígitos. El código de 6 dígitos está basado en el catálogo CIE publicado por la Academia Americana de oftalmología (ver libro sobre códigos CIE para oftalmología, publicado por la editorial Biermann en cooperación con ifa systems). La relación entre diagnósticos locales con códigos estándar hace posible el combinar abreviaciones personalizadas con varios diagnósticos. Así por ejemplo, la abreviación para retinopatía diabética RD es enlazada con el código CIE para diabetes como padecimiento básico y retinopatía diabética como padecimiento oftálmico. La base de datos CIE facilita enlazar ambos códigos. Un algoritmo inteligente de búsqueda proyecta y compara las descripciones en ambas bases de datos. En Alemania, existe una base de datos de terminología local vinculada con terminología CIE. 2.16 Base de datos de medicamentos SNOMED Los medicamentos también pueden ser vinculados con estándares externos. En Alemania existen vínculos entre las abreviaciones médicas y los números de las centrales farmacéuticas. 2.17 Documentación en texto libre Adicionalmente a la estructura del ingreso de datos, la cual ha sido previamente descrita, el modelo de datos ofrece la posibilidad de ingresar texto libre dentro de todas las áreas del programa. El ingreso de texto libre debe ser mínimo, de manera que se pueda contar con un análisis sistemático de los datos digitales almacenados del paciente. La terminología personalizada debe de ser muy distintiva, espacialmente en las 30 clases de observación, las cuales mas del 98% pueden ser almacenadas sistemáticamente. El texto libre debe ser utilizado solo en casos especiales. El texto libre puede ser ingresado en las líneas de comentarios de todas las clases de observación donde los códigos son ingresados (función F4). Existe otra función de texto libre para insertar múltiples líneas de texto. Esto también pude ser combinado con el modelo de datos.


Una tercera posibilidad es ingresar información dentro de los infobox (cuadros de texto). Estos cuadros de texto deben de ser utilizados como notas recordatorias las cuales pueden ser usadas de manera temporal por ejemplo, notas especiales sobre el paciente. La cuarta posibilidad es la creación de reportes de texto. Existen dos sistemas diferentes:

ifa Write

MS Word para ifa La documentación puede ser hecha con ambos sistemas los cuales son incluidos como parte de la ficha electrónica (ver 3.5 Exportación de documentación estructurada).


3. Estructura de salida de datos Existe una estructura compleja de exportación de datos para las diferentes áreas de ingreso del software de las fichas electrónicas de pacientes. La información del paciente puede ser evaluada y exportada en todas las formas posibles por ejemplo, reportes de texto, formularios, reportes de datos digitales así como facturación y estadísticas. 3.1 Reporte completo del paciente El reporte completo del paciente es una compilación de todos los datos almacenados. Esto es mostrado en la pantalla y contiene todos los resultados numéricos de las 30 clases de observación, diagnósticos, medicamentos, texto libre, etc. Este reporte puede ser también impreso. El reporte completo del paciente (así como los demás datos impresos) pueden ser personalizados y modificados por el usuario (ver “Usuario”). 3.2 Filtrado de información El programa ofrece varias posibilidades de filtrar información del paciente para su análisis e interpretación. Un ejemplo de esto son los “datos básicos del paciente”. Esta área puede ser personalizada por el usuario. Puede utilizarse para incluir solamente todos los datos de la última visita. Se puede crear un “diseño en pantalla de los datos médicos” para cada área de trabajo del programa (por ejemplo, clases de observación, ingreso de diagnósticos, etc.). Este “diseño en pantalla de los datos médicos” muestra cualquier dato que sea relevante para esa área de trabajo o documentación. El usuario puede usar la información del sistema para ingresar datos de pacientes existentes. Para la clínica es sensible y esencial el documentar los resultados “normales”. Dado que esto aumenta sustancialmente la cantidad de datos ingresados por cada paciente, puede sobrecargarse el “informe completo del paciente”. Por esta razón, se ha desarrollado una función para subrayar los resultados más “importantes”. Esto permite que la evaluación de los datos sea más fácil. El sistema puede ser programado de manera que sólo se muestren los resultados “importantes” para de esta manera tener un informe general del paciente. Otro método para filtrar datos es la creación de reportes. Todos los códigos necesarios son importados en los reportes para crear una visón general (ver 3.5). 3.3 Gráficos con resultados numéricos El modelo de datos provee gráficas para visualizar las observaciones y resultados de tonometría así como de la agudeza visual. La tendencia de la gráfica de tonometría es especialmente importante. La presión del ojo derecho e izquierdo es mostrada separadamente en función del tiempo. Adicionalmente se puede mostrar gráficamente un promedio de los valores pasados de la presión intraocular.


Las gráficas pueden tener una influencia positiva en la educación del paciente y son comúnmente utilizadas en las clínicas para maximizar la conformidad del paciente (por ej., para pacientes de glaucoma). 3.4 Resultados gráficos Sin importar el tipo de modelo de datos, el programa ifa hace posible mostrar los resultados como gráficos. Se pueden insertar o dibujar símbolos sobre las plantillas (por ejemplo, fotografía de Fundus, fotografía de los ojos). Estos símbolos son almacenados en una base de datos junto con sus descripciones correspondientes por ejemplo, resultados como horse show tear, cotton wool spots, etc. También esta disponible la foto documentación para datos oftálmicos (ver Folleto sobre Almacenamiento y Documentación de imágenes). 3.5 Reportes estructurados Hay varias alternativas dentro de programa para exportar texto como por ejemplo:

MS Word para ifa

Generador de reportes dentro de la documentación quirúrgica Los formularios de cartas pueden ser generados para utilizarse para todos los pacientes, solamente se reemplaza la información de cada paciente. También pueden ser añadidos, tablas, resultados gráficos e imágenes. Los reportes dentro de Word para ifa pueden ser enviados automáticamente como archivos adjuntos vía correo electrónico. Con un complejo procesador de palabras como lo es MS WORD y los datos del paciente del sistema ifa se ha combinado “MS Word para ifa” el único requisito es tener una licencia de Word válida. Todos los datos de la ficha electrónica pueden ser insertados dentro de estos documentos. Se pueden crear formularios para los reportes de los médicos, reportes de cirugía o reportes extensivos personalizados. Hay un generador de reportes dentro de la documentación quirúrgica para una rápida exportación de los datos. Es posible también generar un formulario con los pasos de rutina para una cirugía. 3.6 Reportes de administración, formularios y facturación El sistema cuenta con muchas posibilidades para funciones administrativas (por ejemplo, administración clínica) el cual hace diferencia entre paciente relativo y reportes de tiempo relativo. 3.6.1 Reportes de administración Dentro de los reportes de administración, existen formas directas e indirectas para generar estadísticas. De manera directa están disponibles las funciones como Explicación Estadística para


Códigos (explicación del porque son usados los códigos, etc.). Los resultados son mostrados como una vista general de los datos del paciente con sus respectivos diagnósticos. Por una parte esto

documenta la calidad de los servicios prestados y por otra, la eficiencia de los mismos (visto desde el punto de vista económico). De manera indirecta, los datos son exportados a una base de datos estándar (por ejemplo, MS Access) y evaluados en ese programa con las herramientas apropiadas. 3.6.2 Formularios Todos los datos almacenados pueden ser utilizaos para crear formularios estándar con un “generador de formularios” especial, por ejemplo, prescripciones, prescripción de gafas, reportes de pacientes dados de alta y documentación interna. También hay formularios adicionales para la documentación quirúrgica. Los usuarios pueden generar o modificar los formularios existentes de acuerdo a sus necesidades, para ello deben recibir una capacitación previa (ver Guía del generador de formularios). 3.6.3 Facturación En base a los procedimientos y códigos de servicio, el sistema puede ser utilizado para redactar y administrar facturación de las aseguradoras y pacientes privados. Tanto en Alemania como en Austria, el sistema ifa cuenta con una licencia de la unión nacional de aseguradoras para facturar trimestralmente, todo esto basado en los estándares ADT (Protocolo de intercambio de datos). El programa pude se usado también para facturación privada. Se pueden redactar facturas sencillas o consolidadas. Hay un servicio extensivo de estadística para el área de facturación. 3.7 Análisis y estadística El sistema también ofrece métodos de evaluación directos e indirectos para el área de análisis y estadística. Las estadísticas directas pueden ser calculadas directamente de los diagnósticos y prescripciones de medicamentos documentados. Los diagnósticos son clasificados en base a los grupos de pacientes y edad y por el tiempo que se desee definir (mes, trimestre, año, etc.). También se pueden crear perfiles del paciente. Es posible realizar estadísticas para pacientes nuevos y existentes, así como diagnósticos sencillos y combinados (ver también Recordar). Si los códigos de diagnostico están relacionados con las clasificaciones CIE, entonces es posible llevar a cabo estadísticas CIE diferentes. Las evaluaciones directas pueden ser apoyadas por las evaluaciones indirectas con una base de datos externa. Existe una interface de exportación de datos la cual puede exportar la información del


paciente, basada en periodos de tiempo hacia una base de datos externa por ejemplo, Access. Las herramientas estándar de Access pueden ser utilizadas para crear estadísticas en las listas, gráficos, etc.

Por medio de la evaluación indirecta es posible filtrar o extraer ciertos datos para la investigación los cuales no son posibles con los datos reales por razones forenses. 3.8 Interfaces de exportación Hay una gran variedad de interfaces de exportación en el sistema ifa. El intercambio de datos pude ser realizado por programas de evaluación locales o por sistemas de administración externos. Aunque hay herramientas estándar para la exportación de interfaces, cada interface debe de ser programada individualmente. Para esto, el departamento de informática debe proveer un análisis del sistema con ejemplos de las fichas electrónicas. El protocolo de datos pude ser personalizado o seguir el estándar HL-7. El grupo ifa es miembro del Comité Organizacional HL-7. Las diferentes posibilidades de interfaces de exportación están descritas a detalle en OPHTEL (ver “Status Report and interface description“ WP11/Integration). 3.9 Reportes estructurados SNOMED Actualmente, se llevan a cabo esfuerzos para implementar la estructura SNOMED (terminología estándar) a un nivel internacional. El grupo ifa, en conjunto con CAT, un grupo de la Academia Americana de Oftalmología se encuentra desarrollando un artículo especial sobre los códigos actuales para la oftalmología. De la misma manera y por medio de esta cooperación se han desarrollado los reportes estructurados (RS). 3.10 Documentos DICOM Inicialmente los estándares DICOM fueron desarrollados para el campo de la radiología y actualmente es el estándar para todas las áreas de la medicina. Un documento DICOM (Imagen y Documentación Digital en Medicina) consiste en 3 áreas:

Encabezado técnico

Información de imágenes

Documentación Médica (SNOMED) El encabezado técnico de un documento DICOM depende del instrumento usado (por ejemplo, cámara o diagnóstico láser). Adicionalmente del formato que se utilice para almacenar la imagen, el documento será vinculado con información del software FME basado en los estándares SNOMED. El grupo ifa systems es miembro y responsable (con otros) del Comité Internacional DICOM para Oftalmología.


4. Organización para implementar documentación oftálmica La complejidad del modelo de datos requiere de consistencia en la preparación para la documentación informatizada. El flujo de datos entre la clínica/departamento oftálmico necesita ser analizado a tiempo. El tipo de manual existente para el ingreso y salida de datos será modificado con los ajustes correspondientes. 4.1 Áreas de entrada y salida de datos 4.1.1 Área de entrada de datos El ingreso de datos en la oftalmología proviene de diferentes áreas y fuentes de datos. La categoría de los datos se clasifica de la siguiente manera:

Datos generales del paciente

Historial secundario (no médico)

Pre-exámenes

Exámenes generales

Establecimiento de diagnósticos

Área de cirugía

Áreas especializadas (ortóptica, estrabismo)

Administración y facturación El ingreso de datos es generalmente dividido en las siguientes 4 áreas:

Exportación de datos de los sistemas administrativos (datos demográficos del paciente).

Recolección de datos no médicos (historial secundario, pre-exámenes, etc.).

Recolección de datos médicos (historial primario, resultados, etc.).

Exportación de datos de diagnósticos digitales e instrumentos de exámenes (Autorefractor, Perímetro etc.).

Una visión general de las áreas de recolección de datos, las fuentes y las correspondientes áreas de responsabilidad fomentan el uso profesional del modelo de datos (ver página siguiente).


Vista general del ingreso de datos en clínicas de ojos

Recolección de Datos

No. Área de responsa-bilidad

Dpto.

Datos generales del paciente

- Datos básicos (dirección, etc.)

- Datos administrativos (No. de paciente interno, etc.)

- Motivo de la visita

- Doctor referido

- Código de facturación

Historial secundario

- Factores de riesgo

- Molestias principales

-

Pre-exámenes

- Refracción objetiva

- Lensómetro

- Visión

- Refracción subjetiva

- Perímetro

-

Exámenes generales

- Historial

- Molestias principales

- Resultados generales

- Resultados oftálmicos

- Resultados de exámenes especiales

-

Establecimiento de diagnósticos

Área de cirugía (ingreso por separado)

Área especial (ortóptica, lentes de contacto, etc.)

Datos de administración y facturación.


4.1.2 Áreas de salida de datos De igual forma que el área de ingreso de datos, las áreas de salida pueden ser clasificadas en las siguientes áreas:

Pantallas.

Impresión de formularios.

Facturas.

Reportes generales y médicos.

Estadísticas.

Interface de datos a sistemas externos. Muy importante el hacer diferencia entre los diferentes contenedores de datos y sus medios de comunicación:

Departamento de administración (facturación y estadísticas).

Colegas (referencias, médicos especialistas, etc.).

Pacientes (facturación privada, folletos para educación del paciente, etc.).

Equipo (entrenamiento, estudios internos, etc.).

Con la salida de datos es importante notificar las metas del proyecto (ver Compendio para la implementación de la Ficha Médica Electrónica del paciente en Clínicas de ojos). Utilizando el procesamiento de datos digitales, la información es sustancialmente consolidada cuando se compara con la forma tradicional en papel. Es importante establecer las áreas adicionales de salida de datos que se deseen obtener aún cuando hay más eficiencia al implementar el sistema FME. En las siguientes páginas encontrará una visión general de las posibles áreas de salidas de datos y listas de control.


Vista general áreas de salidas de datos en clínicas de ojos

Salida de datos No. Área de responsabilidad

Dpto.

Salida en pantalla

- Historial del paciente (completo)

- Vista general del paciente

- Diseño de reportes médicos

-

Formularios

- Vista general de los datos del paciente

- Formularios de examen

- Prescripción de medicamentos

- Cambios en la prescripción de gafas

-

Facturación

- Documentación de servicios internos

- Facturación de la aseguradora

- Facturación privada

- Estadísticas de facturación

-

Reportes generales y médicos

- Generación de reportes

- Reportes de cirugía

- Cartas Médicas generales

- Exámenes estándares

- Resultados de exámenes especiales

Estadísticas

- Diagnósticos

- Servicios

- Perfil del paciente

Interface de datos

- Importación de datos

- Exportación de datos


4.2 Lista de control para generar y preajustar el sistema El sistema FME permite al usuario personalizar los ajustes y adaptar el programa de acuerdo a la practica (gráfico del flujo de datos). Hay varias área de trabajo para ello, por ejemplo “Usuario” y “Sistema”. Se pueden definir las siguientes áreas:

Diseño en pantalla

Documentación de la base de datos (Abreviaciones)

Funciones relacionales (vínculos internos y externos)

Documentación quirúrgica y otras áreas especializadas

Superficies gráficas (SMART SCREEN)

Los ajustes y generación del sistema son llevados a cabo en la fase de preparación en conjunto con el proveedor del sistema. Los preajustes sugeridos son dados al usuario para que sean usados como base para modificar y personalizar de acuerdo a sus necesidades. Para los SMART SCREEN (plantillas y botones para un rápido ingreso de datos) es necesario una sesión de entrenamiento especial. La modificación de las plantillas solo puede llevarse a cabo después de haber definido todas las áreas del sistema y de haber fijado sobre papel las rutinas del ingreso de datos. En la siguiente página encontrará una lista de control adicional sobre estos temas.


Lista de control adicional para preajustar el sistema en clínicas de ojos

Generación de pantallas No. Área de responsabilidad

Dpto.

Menú por estación de trabajo.

Definición de rutinas por est. de trabajo.

Diseño de reporte médico por estación de trabajo.

Historial del paciente.

Historial simple del paciente.

Resultados positivos y negativos.

Documentación de la base de datos

Códigos de diagnósticos.

Clases de observación (30).

Códigos de servicio.

Medicamentos.

Otras abreviaciones.

Funciones relacionales (enlaces)

Diagnósticos de observación y resultados.

Códigos de diagnostico.

Diagnósticos de medicamentos.

Códigos de diagnósticos CIE.

Códigos de funciones de facturación.

Documentación de cirugías

Tipos y clases de cirugías.

Pasos de rutina para cirugía.

Servicios de cirugía (ICPM).

Reportes quirúrgicos.

SMART SCREEN

Plantillas del menú.

Plantillas de ingreso.

Plantillas de funciones.

(ver descripción por separado)


4.3 Sistema de análisis para interface de datos El establecer un intercambio de datos entre el sistema FME y otros sistemas en la clínica es llevado a cabo por un sistema de análisis externo. Se incluyen los requisitos del departamento de informática. El sistema de análisis contiene las siguientes áreas:

Descripción de los sistemas principales (funciones, sistemas operativos, etc.).

Descripción de los protocoles técnicos (transmisión, protocolos, etc.)

Descripción de los datos (formulario de datos y tipo de transmisión).

Vista general de relaciones (si una categoría es transmitida dentro de otra categoría).

Ejemplos de la transmisión de datos requerida.

Información organizacional (áreas de responsabilidad, agenda, etc.)

Existen diferentes interfaces y programas de exportación de datos (ver OPHTEL deliverable Stauts of Integration). En cualquier caso es necesario adaptar y programar cada sistema. Dado que los sistemas son heterogéneos, esto debe programado basado en el tiempo necesario dentro del proyecto. El sistema de análisis estará disponible aproximadamente 4 semanas antes de la prueba de instalación. Los cambios posteriores pueden ser hechos basados en los suplementos del sistema de análisis. En la siguiente página, encontrará una propuesta definida para un sistema de análisis.


Sistema de análisis para la importación y exportación de interfaces para el sistema FME

(ifa)

Tabla de Contenido:

1. Descripción del sistema principal - Administración del sistema

- Documentación general

- Plataforma del sistema

2. Descripción técnica de la

transmisión

- Transmisión física (p.ej. archivo, serie,

TCP/IP, FTP)

- Transmisión lógica

- Protocolo (p.ej. HL7, etc.)

3. Descripción de la transmission de

datos

- Identificación

- Diagnóstico

- Códigos CPT, etc.

4. Vista general relacional (si los datos

de las clases de observación han

sido transmitidos)

5. Ejemplos de la transmission de

datos requeridos

- Ejemplos estándar

- Registro con todos los datos posibles del

paciente para ser transferidos

- Ejemplos como salida en pantalla y medios

de datos

6. Información organizativa - Responsabilidad del departamento TI

- Agenda

- Confirmación para cambios y presupuesto

Comentarios para condiciones: el sistema de análisis es parte del contrato. Cualquier cambio en los requisitos después del sistema de análisis debe considerarse adicional al contrato y será facturado previo acuerdo. La información falsa o ausente es por cuenta del cliente.


5. Resumen El modelo de datos para documentación oftálmica del grupo ifa systems ha sido desarrollado basado en los modernos requisitos de la ciencia médica. La documentación oftálmica especializada ha sido realizada en más de 30 millones de pacientes. El sistema es totalmente compatible con los actuales estándares internacionales y los desarrollados actualmente por SNOMED y DICOM. Incluidas las clasificaciones de los sistemas CIE e ICPM. Se ha desarrollado la exportación de datos hacia la ficha médica electrónica para más de 300 instrumentos de exámenes y diagnóstico en el campo de la oftalmología. Cada año se programa aproximadamente 20 nuevas interfaces de instrumentos. El éxito de la implementación de un sistema de fichas médicas electrónicas depende de lo bien que se adapte el modelo de datos o de la satisfacción de los requerimientos específicos en la clínica. EL proveedor del sistema (grupo ifa systems) apoya esta implementación dando entrenamiento y actuando como consultor en las búsquedas organizacionales. Es necesario y sensible el intercambio de experiencias de los usuarios actuales y la frecuencia del intercambio de información. Este intercambio es apoyado por el proveedor del sistema con reuniones de usuarios e intercambio de información vía Internet.


Definición de las clases de observación

Versión: Ejemplo 1

No. Código

2 digitos

Descripción de la clase

(hasta) 20 digitos

Área de

responsabilidad

01 A1 Histoial – Alergias

02 A2 Historial – Familia

03 A3 Riesgos – Alergias

04 A4 Riesgos – Medicamentos

05 A5 Riesgos – Oftalmología

06 RF Riesgos

07 RV Motivo de visita

08 GL Gafas

09 OR Refracción objetiva

10 VI Visión

11 CC Queja principal

12 OM Ortóptica/Músculo

13 PU Pupilas

14 LL Párpados/Lagrimal

15 CJ Conjuntiva

16 CO Córnea

17 AC Cámara anterior

18 IC Iris/Cuerpo ciliar

19 LE Lentes

20 GK Vítreo

21 AH Coroides

22 NH Retina

23 OP Nervio óptico

24 PE Perimetría

25 FA Aniografía fluorescente

26 OP Cirugía

27 US Ultrasonido

28 TP Plan de tratamiento

29 N.N.

30 N.N.


Definición de la clases de observación

Versión: Ejemplo 2

No. Código

2 digitos


(hasta) 20 digitos

Interno: Área de

responsabilidad

01 RS Revisión de los sistemas

02 PH Historia médico

03 PS Historia quirúrgica

04 PO Exámenes oculares anteriores

05 EM Medicamentos de los ojos

06 MD Medicamentos generales

07 AL Historial alérgico

08 FH Historial familiar

09 FO Exámenes oculares familiares

10 SH Exámenes sociales

11 CC Queja principal

12 HP Historial de padecimientos actuales

13 PU Pupilas

14 EE Exámenes externos

15 MO Motilidad

16 LI Párpados

17 CJ Conjuntiva

18 CO Córnea

19 IR Iris


21 GO Gonioscopía

22 LE Cristalino

23 VI Vítreo

24 RE Retina

25 ON Nervio óptico

26 VE Vasos

27 MA Mácula

28 AT Exámenes adicionales

29

30


Definición de la clases de observación

Versión: Ejemplo 3

No. Código

2 digitos


(hasta) 20 digitos

Interno: Área de

responsabilidad

01 Y1 Síntomas1

02 Q1 Calidad 1

03 L1 Localización 1

04 S1 Severidad 1

05 D1 Duración 1

06 T1 Cronometrando 1

07 C1 Contexto 1

08 A1 Asociada 1

09 Y2 Otros Síntomas

10 Q2 Calidad 2


12 S2 Severidad 2

13 D2 Duración 2


15 PA Pachometer

16 EC Endothelium Count

17 Y3 Síntomas 3

18 Q3 Calidad 3


20 S3 Severidad 3

21 D3 Duración 3


23 C3 Contexto 3

24 A3 Asociada 3

25 SE Exámenes especiales

26 PO Historia ocular pas.

27 CH Hist. lentes contacto

28 EM Medicaciones ocular.

29 PR Procedimientos ocul.

30 AL Alergias

31 PH Hist. médica pasada


32 MD Med. sistémicas

33 FH Historia familiar

34 SH Historia social

35 GE Estado mental y gen.

36 CN Constitucional

37 PS Psicológico

38 EN Oídos, nariz y garg.

39 HB Cardiovascular

40 LR Pulmón y apar. resp.

41 GA Gastrointestinal

42 MU Múscolo-esquelético

43 GN Genitourinario

44 SB Piel y sensibilidad

45 NE Neurológico

46 ED Endocrino

47 IS Immunológico

48 BL Hemático y linfático

49 LV Baja visión

50 PU Pupilas

51 DL Dilatación de pupila

52 VF Campos visuales

53 MO Motilidad

54 AD Anexos

55 EL AD/Párpados

56 LG AD/Glándulas lagr.

57 LD AD/Drenaje lagrimal

58 PN AD/Nódulo preauric.

59 FA Facial

60 CB Conjuntiva

61 CP Conjuntiva/Palpebra

62 CO Córnea

63 EP Córnea/Epitelio

64 EO Córnea/Endotelo

65 ST Córnea/Estroma

66 CS CL blando

67 CR CL rígido


68 IR Iris


70 FC Centro de cumplimiento

71 L Cartas

72 GO Gonioscopia

73 LY Cristalino

74 LA Cristalino/CápsAnt.

75 LC Crist./Corteza

76 LN Crist./Nucleus

77 LP Crist./Cáp posterior

78 VI Vítreo

79 OA Nervio óptico

80 CD ON CD Ratio

81 ON Capa fibras nerviosa

82 RT Retina

83 MA Mácula

84 VE Vasos

85 PP Periferia

86 TP Plan de tratamiento

87 TM Tratamiento médico

88 TS Procedimientos trat.

89 TC Tratamiento CL

90 TL Tratamiento LV

91 SO Suaves CL Order

92 RO RGP Order

93 TT Exámenes laboratorio

94 AT Test adicionales

95 TI Test Interpretación

96 TF FU/To Do/RTC

97 OP CPT Códigos

98 RM Relationship Mgmt

99 SG Firma

modelo de datos

Documents

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