mini cex, cbd,docs, mini pat tropik 2015

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015

1/19

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$

Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : ______________

Peserta didik : __________________________ U1 U2 U U! (U"U#ian)

Pr$%le& pasien'diagn$sis: _______________________________ N$. eka& edik:___________

Situasi uangan : a*at #alan a*at inap +D -ainlain

Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$*

up

Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi

$kus : Data gatering Diagn$sis Terapi K$nseling

! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. Ke&a&puan 3a*an4ara edis

2. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik

. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e

!. Keputusan Klinis ' Diagn$sis

7. Ke&a&puan &engel$la pasien

8. Ke&a&puan K$nseling

9. rganisasi'e6isiensi

;. K$&petensi Klinis Keseluruan

K


2/19



Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : ______________

Peserta didik : __________________________

U1 U2 U U! (U"U#ian)




up



! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

. Ke&a&puan 3a*an4ara edis

1=. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik

11. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e

12. Keputusan Klinis ' Diagn$sis


1!. Ke&a&puan K$nseling


18. K$&petensi Klinis Keseluruan

K


3/19

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )

Na&a Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : _________________

Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlain

Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up

/enis Tindak &edik : __________________________________ N$. eka& &edik:_______

/u&la tindak &edik serupa yang perna di$%ser@asi penilai: ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B

/u&la tindak &edik serupa yang perna dilakukan peserta didik : ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B

! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. e&punyai pengetauan tentang indikasi,

rele@ansi anat$&ik dan teknik tindak &edik

2. endapatkan persetu#uan tindak &edik

. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai

se%elu& tindak &edik

!. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau

sedasi yang a&an

7. Ke&a&puan se4ara teknik

8. Teknik aseptik

9. en4ari %antuan %ila diperlukan

;. Tatalaksana paska tindakan

. Ke4akapan k$&unikasi

1=. e&perti&%angkan k$ndisi pasien

'pr$6esi$nalis&e

11. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&&elakukan tindak &edik

K


4/19

Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) (______________________)


Na&a Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : _________________ Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlain





! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



1. endapatkan persetu#uan tindak &edik

1!. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai


17. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau

sedasi yang a&an


19. Teknik aseptik

1;. en4ari %antuan %ila diperlukan

1. Tatalaksana paska tindakan

2=. Ke4akapan k$&unikasi

21. e&perti&%angkan k$ndisi pasien

'pr$6esi$nalis&e

22. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&

&elakukan tindak &edik

K


5/19

FORMULIR DISKUSI KASUS /CASE-BASED DISCUSSION

(CbD

)

Na&a penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : _______________

Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlain

Pr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________


$kus : Pe&%uatan reka& &edik >lini4al assess&ent Tatalaksana

Pr$6esi$nalis&e


! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik

2. Penilaian klinis'clinical assessment

3. +n@estigasi dan rujukan (investigation

and eferral!!. Tatalaksana

7. Pe&antauan dan ren4ana selan#utnya

( follo" u# and future #lanning )

8. Pr$6esi$nalis&e

9. Penilaian klinik se4ara keseluruan

Kukup d. 0aik e. 0aik sekali

!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC

Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll

Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik

Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) (_________________________)

F-004/IPDSA/RSURDK/2015


6/19

FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Na&a penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : _______________ Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlain

Pr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________



Pr$6esi$nalis&e


! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

2. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik

;. Penilaian klinis'clinical assessment

$. +n@estigasi dan rujukan (investigation

and eferral!

1=. Tatalaksana



12. Pr$6esi$nalis&e


Kukup d. 0aik e. 0aik sekali!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC

Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll


Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) (_________________________)



7/19

FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

Na&a Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : ______________

Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

1. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

2. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

!. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)

Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

6. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda

u*un"an en"an pa$!en

Komunikasi dengan pasien

$%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

12 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

$3. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$. *ssesibiltas ! reliabilitas

$6. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

Tanda tangan penilai

Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K)



8/19


Na&a Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : ______________ Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r

! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



1;. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$2. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

2=. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit



. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)


24 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda


25 Komunikasi dengan pasien

6. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan


2. Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

2. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

3%. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

3$. *ssesibiltas ! reliabilitas

3. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini




Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K)



9/19


Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________


! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



!. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai


8. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit




32. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)





. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

". *ssesibiltas ! reliabilitas





55555555555555555555555555555555



10/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



7=. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

72. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit



. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)





4. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

2. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



6$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat


63. *ssesibiltas ! reliabilitas





55555555555555555555555555555555



11/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



88. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

6". Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

8;. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit



"%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

"$. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!2 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,

dokter muda



". Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan


Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

"". Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

"4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

"2. *ssesibiltas ! reliabilitas

4%. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini




55555555555555555555555555555555



12/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



;2. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai


;!. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

;7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)



4". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)


.. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda


. Komunikasi dengan pasien

2%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

2$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



23. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat


2. *ssesibiltas ! reliabilitas





55555555555555555555555555555555



13/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



;. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai


1==.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit1=1.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan

pemeriksaan laboratorium, dll)


$%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

$%3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)


104 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda



$%6. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$%". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan


10. Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

$%2. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$$%. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$$$.*ssesibiltas ! reliabilitas

$$. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini




55555555555555555555555555555555




14/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



11!.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

118.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

119.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)


$$4. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

$$2. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)





$. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$". *ssesibiltas ! reliabilitas$4. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap

peserta didik ini




55555555555555555555555555555555



15/19




! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



1=.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$3$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

12.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

1.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)


$3. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

$3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)





$34. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$32. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



$$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$3. *ssesibiltas ! reliabilitas$. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap

peserta didik ini




55555555555555555555555555555555



16/19


Penilai : Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : ______________

Peserta didik : __________________________ U1 U2 U U! (U"U#ian)




upTingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi


! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

19. Ke&a&puan 3a*an4ara edis

1;. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik 1. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e

2=. Keputusan Klinis ' Diagn$sis


22. Ke&a&puan K$nseling


2!. K$&petensi Klinis Keseluruan

K


17/19


Na&a Penilai: dr Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : _________________

Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlainPasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up




! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasi

ole enilai


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



2!. endapatkan persetu#uan tindak &edik

27. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai


28. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau

sedasi yang a&an


2;. Teknik aseptik

2. en4ari %antuan %ila diperlukan

=. Tatalaksana paska tindakan

1. Ke4akapan k$&unikasi

2. e&perti&%angkan k$ndisi pasien

'pr$6esi$nalis&e

. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&

&elakukan tindak &edik

K


18/19

FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Na&a penilai : Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : _______________

Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r

Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlainPr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________



Pr$6esi$nalis&e


! E N I L I N

!RMETER

Ti%a&

%io'servasiole enilai


+ ,E

,-,.#

/-/.C

0-0.*

1-2

. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik

1!. Penilaian klinis'clinical assessment

%&. +n@estigasi dan rujukan (investigation

and eferral!

18. Tatalaksana



1;. Pr$6esi$nalis&e


Kukup d. 0aik e. 0aik sekali

!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll


Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) (______________________)



19/19


Na&a Penilai: Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : ______________


! E N I L I N


+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2



1!8.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$". Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

1!;.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit1!.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan

pemeriksaan laboratorium, dll)


$%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

$$. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)





$. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan



$". Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$2. *ssesibiltas ! reliabilitas

$6%. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini




Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP)

mini cex, cbd,docs, mini pat tropik 2015

Documents