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MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli Prof. Carlo Pignatelli LA CHIRURGIA RESETTIVA DELLE LESIONI EPATICHE SECONDARIE CHIRURGIA EPATO-BILIARE Napoli, ott. 2007

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Page 1: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

MEMORIAL DAY" Prof. ANTONIO LANZARA "

II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

LA CHIRURGIA RESETTIVADELLE LESIONI EPATICHE

SECONDARIE

CHIRURGIA EPATO-BILIARE

Napoli, ott. 2007

Page 2: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

The concept of resecting metastatic

disease is counterintuitive

to the concept that metastases represent

a systemic disease

E' possibile CURARE ?

Tomlinson J, et al. J Clin Oncol 2007

METASTASI EPATICHE

Page 3: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

METASTASI EPATICHE

Ca Colon-Retto

Tumori Neuroendocrini

NCNNE

Page 4: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

Tumori Neuroendocrini

Resezione Epaticao Sicurao Controlla i sintomio Prolunga la sopravvivenzao Elevata incidenza di recidiva oltre 85%

Resezione Epaticao Sicurao Controlla i sintomio Prolunga la sopravvivenzao Elevata incidenza di recidiva oltre 85%

Page 5: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

NCNNE

8 studi ---> 646 pazienti8 studi ---> 646 pazienti

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50 50

Metastasi o Recidiva

No Metastasi - No Recidiva

50

75

2025

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Metastasi ANCHE al Fegato

range

Metastasi SOLO al Fegato

range

Incidenza Metastasi Epatiche da Ca Colon-RettoIncidenza Metastasi Epatiche da Ca Colon-Retto

10 – 13 pzisolate al fegato

65

35

Metacrone Sincrone

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Storia NaturaleStoria Naturale

AutoreAutore SedeSede MesiMesiAutoreAutore SedeSede MesiMesi

Wood Uniche 11.7

Bilaterali 3.1

Wood Uniche 11.7

Bilaterali 3.1

Wagner Solitarie 13

Unilobari 11

Diffuse 10

Wagner Solitarie 13

Unilobari 11

Diffuse 10

Adloff Solitarie 14.2

Multiple 13.5

Bilobari 8.9

Malattia Extraepatica 4

Adloff Solitarie 14.2

Multiple 13.5

Bilobari 8.9

Malattia Extraepatica 4

Scheele 10Scheele 10

Sopravvivenza MedianaSopravvivenza Mediana

11 –

13 m

esi

11 –

13 m

esi

Page 8: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

11

21 2018

29

0

5

10

15

20

25

30

StoriaNaturale

ChemioSistemica

HAI SIRT PEI RITA

Sop

ravv

iven

za M

edia

na

Sop

ravv

iven

za M

edia

na mesimesi

50% 45% 66%

??

Metastasi Epatiche da Ca Colon-RettoTERAPIE ALTERNATIVE

NON RESETTIVE

Metastasi Epatiche da Ca Colon-RettoTERAPIE ALTERNATIVE

NON RESETTIVE

Berber E, et al. J Clin Oncol 2005

Page 9: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

18

46

21

33

4 62

0

10

20

30

40

50

Singola Multiple Terapie B.S.C. Istituzione Istituzioni Alternative

Trattamento Metastasi Epatiche da Ca Colon-RettoTrattamento Metastasi Epatiche da Ca Colon-Retto

Scheele J, et al. Surg Clin N Am 2003

Resezione EpaticaResezione Epatica

Non ResecabileNon Resecabile

ResecabileResecabile

Sopravvivenza a 5 anniSopravvivenza a 5 anni

%%

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21

33

50

1721

0

10

20

30

40

50

Multiple Risposta Sopravvivenza mediana Istituzioni

Trattamento Metastasi Epatiche da Ca Colon-RettoTrattamento Metastasi Epatiche da Ca Colon-Retto

Bathe OF, J Surg Oncol 2004

Resezione EpaticaResezione Epatica%%

mesimesi

FOLFOX- FOLFIRI ultima decadeFOLFOX- FOLFIRI ultima decade

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ChirurgiaINDICAZIONI

ChirurgiaINDICAZIONIEkberg 1986

Controindicazioni

Scheele 2003 Indicazioni

• 4 o più metastasi

• Margini < 10 mm

• Malattia extra-epatica anche se resecabile

• 4 o più metastasi

• Margini < 10 mm

• Malattia extra-epatica anche se resecabile

• Basso rischio (0-5% mortalità)• R0 (Asportazione completa + Margini > 10mm) • Linfonodi ilari liberi (Nakamura 1992, Jaeck 2003)• Malattia extra-epatica assente

• Basso rischio (0-5% mortalità)• R0 (Asportazione completa + Margini > 10mm) • Linfonodi ilari liberi (Nakamura 1992, Jaeck 2003)• Malattia extra-epatica assente

• Recidiva locale asportabile• Metastasi infiltrate per contiguità• Metastasi polmonari asportabili (<3)

• Recidiva locale asportabile• Metastasi infiltrate per contiguità• Metastasi polmonari asportabili (<3)

Sede

Numero

Volume

Età

Sesso

Distribuzione intra-epatica

Sincrone o Metacrone

Stadio del tumore primitivo

CEA

Margini

Sede

Numero

Volume

Età

Sesso

Distribuzione intra-epatica

Sincrone o Metacrone

Stadio del tumore primitivo

CEA

Margini

Poston G, JCO 2005

> 70% muore per ME

Page 12: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

METASTASI EPATICHE DA CA COLON-RETTOMETASTASI EPATICHE DA CA COLON-RETTO

MSKCC, J Clin Oncol ott. 2007

INTENT TO CURE

612 pazienti con almeno 10 anni

di follow-up

25%25%

Resezione CurativaResezione Curativa

Page 13: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

OperabilitàOperabilità

30%30%

M solo al fegatoM solo al fegato

Come aumentarla ?Come aumentarla ??

Terapia Neoadiuvante

Aumentare Volume e Funzionalità Fegato

Residuo

Ridurre Volume Metastasi

pt-PVE

3 – 5 pts3 – 5 pts

Two-stages Hepatectomy

Page 14: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

Adam R, et al. Surg Clin N Am 2003

701 pazienti con metastasi non resecabili95 pts (13%) resi resecabili con CHCronomodulata prot. FOLFOX

40% 5ys OSin pts resecabili

Un ulteriore 7% di pazienti può essere reso

resecabile mediante l'aggiunta di CETUXIMAB(totale 20% dei pazienti

inizialmente nonResecabili)

Adam R, et al., J Clin Oncol, ott. 2007

Page 15: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

Recidive Dopo Resezione CurativaRecidive Dopo Resezione Curativa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Overall Survival

Disease-free Survival

AnniAnni

DFS a 5 anni: 15-25%

6580

4050

2535

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tutti iSiti

AncheFegato

SoloFegato

RECIDIVERECIDIVE

31%31%

20%20%

TRATTAMENTO ADIUVANTEBathe OF, J Surg Oncol 2004

Page 16: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

RiepatectomiaRiepatectomia

Tanaka K, et al. World J Surg 2004

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II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE486 Cancri del Colon-Retto Operati486 Cancri del Colon-Retto Operati

103

21,29

94

10

84

0

50

100

150

Sincrone 1 tempo 2 tempi

19 Operati (18.4%) 9 in un tempo10 in due tempi

383 senza metastasi epatiche – 103 (21.2%) con ME383 senza metastasi epatiche – 103 (21.2%) con ME

ME in 167 pts (43.6%) nel follow-upME in 34 pts operati in altra sede

201 ME Metacrone

201 ME Metacrone

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II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

CASISTICA PERSONALE

201 metastasi epatiche metacrone da ca

colon-retto

201 metastasi epatiche metacrone da ca

colon-retto75 pts (37.3%) ME solo al Fegato

30 (40%) pts operati4 dopo pt-PVE2 dopo neo-CT

30 (40%) pts operati4 dopo pt-PVE2 dopo neo-CT

45 pts non operatiCondizioni GeneraliEstensione In-EpaticaEstensione Ex-Epatica

45 pts non operatiCondizioni GeneraliEstensione In-EpaticaEstensione Ex-Epatica

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II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-BiliareFacoltà di Medicina e Chirurgia

Seconda Università di NapoliProf. Carlo Pignatelli

CASISTICA PERSONALE

RESEZIONI EPATICHE PER METASTASIDA CA COLON-RETTO

19 MESINCRONE

19 MESINCRONE

30 MEMETACRONE

30 MEMETACRONE

49 RESEZIONI EPATICHE 46 Curative

3 nonCurative

49 RESEZIONI EPATICHE 46 Curative

3 nonCurative

Page 20: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

Outcome Dopo Resezione Epatica Curativa (46 pazienti)

Outcome Dopo Resezione Epatica Curativa (46 pazienti)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Overall Survival

Disease-free Survival

anni

43%

OS 20 pzDFS 14 pz

31%18

46

21

33

4 62

0

10

20

30

40

50

Singola Multiple Terapie B.S.C. Istituzione Istituzioni Alternative

Page 21: MEMORIAL DAY " Prof. ANTONIO LANZARA " II Divisione di Chirurgia Generale ed Epato-Biliare Facoltà di Medicina e Chirurgia Seconda Università di Napoli

GRAZIE PER GRAZIE PER LA VOSTRALA VOSTRA

ATTENZIONEATTENZIONE

GRAZIE PER GRAZIE PER LA VOSTRALA VOSTRA

ATTENZIONEATTENZIONE