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ACADEMIE DE PARIS Année 2013
MEMOIRE Pour l'obtention du DES d'anesthésie-‐réanimation
Coordonnateur : M. le Professeur D. JOURNOIS
Par
Elise GUIVARCH
Présenté et soutenu le 4 septembre 2013
Stratégie de prise en charge des plaies
thoraciques par arme blanche dans un
déchocage. Une série consécutive de 153 patients
Travail effectué sous la direction du Dr P. AUGUSTIN et validé par le Pr
P. MONTRAVERS
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YOUTH, Ron Mueck 2009-‐2010 (sculpture)
Exposition à la fondation Cartier du 16/04 au 29/09/2013
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TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS ......................................................................................................... 5
INTRODUCTION ........................................................................................................ 6 I. Les traumatismes pénétrants : généralités ............................................................................... 6 1. Rappels anatomiques ..................................................................................................................................... 6 2. Epidémiologie ................................................................................................................................................... 7 3. Pouvoir lésionnel ............................................................................................................................................. 8
II. Lésions induites par les plaies thoraciques par arme blanche ......................................... 8 1. Atteinte cardiaque ........................................................................................................................................... 8 2. Atteinte des gros vaisseaux ......................................................................................................................... 9 3. Atteinte du parenchyme pulmonaire ...................................................................................................... 9 4. Lésions trachéo-‐bronchiques .................................................................................................................. 10 5. Atteinte œsophagienne .............................................................................................................................. 10 6. Atteinte diaphragmatique et abdominale .......................................................................................... 10
III. Prise en charge des plaies par arme blanche thoraciques en France ......................... 11 1. Orientation pré-‐hospitalière .................................................................................................................... 11 2. Quels examens d'imagerie ? ..................................................................................................................... 13 a) Echographie ................................................................................................................................................................. 13 b) Radiographie de thorax .......................................................................................................................................... 14 c) Tomodensitométrie (TDM) ................................................................................................................................... 14
OBJECTIFS DE L'ETUDE ........................................................................................ 16
PATIENTS ET METHODES .................................................................................... 17 I. Plan de l’étude .................................................................................................................................. 17 II. Recueil des données ...................................................................................................................... 17 III. Analyse statistique ....................................................................................................................... 19
RESULTATS .............................................................................................................. 20 I. Caractéristiques des patients ...................................................................................................... 20 II. Descriptif des plaies ...................................................................................................................... 21 III. Examens d'imagerie .................................................................................................................... 23 IV. Orientation des patients ............................................................................................................. 26 V. Devenir des patients ..................................................................................................................... 28
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DISCUSSION .............................................................................................................. 29
CONCLUSION ............................................................................................................ 37
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 38
ANNEXE ..................................................................................................................... 44
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ABREVIATIONS
AIS Abreviated Injury Scale
ET Ecart type
ETT Echocardiographie transthoracique
FC Fréquence cardiaque
FiO2 Fraction inspirée en oxygène
IC95% Intervalle de confiance à 95 %
IGS II Indice de Gravité Simplifié II
ISS Injury Severity Score
OR Odds ratio
PAS Pression artérielle systolique
RT Radiographie de thorax
SAMU Service d'aide médicale urgente
SAU Service d’accueil des urgences
SMUR Service mobile d'urgence et de réanimation
SSPI Salle de surveillance post-‐interventionnelle
TDM Tomodensitométrie
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INTRODUCTION
I. Les traumatismes pénétrants : généralités Bien que moins fréquents qu'aux Etats-‐Unis, les traumatismes pénétrants
constituent une part non négligeable de la traumatologie en France, et, lorsqu’ils
intéressent la région du thorax, présentent certaines spécificités de prise en charge. Ces
traumatismes représentent un panel de lésions très variées qui dépendent des
circonstances du traumatisme, du type d'agent pénétrant et surtout des structures
anatomiques lésées. Souvent superficielles, ces plaies peuvent également mettre
rapidement en jeu le pronostic vital en cas d'atteinte cardiaque, des gros vaisseaux, de
pneumothorax compressif ou d'hémothorax massif1, mais l’atteinte de ces organes
vitaux peut être initialement pauci-‐symptomatique, d'où un triage difficile de ces
patients2. Les interventions nécessaires sont donc très variées : suture simple, drainage
thoracique ou thoracotomie d’hémostase3.
1. Rappels anatomiques Le thorax est la région anatomique du tronc qui s'étend de la base du coup au
diaphragme. Sa projection externe est représentée par le gril costal, qui déborde
largement sur l'abdomen.
Tous les éléments constitutifs du thorax peuvent être blessés dans une pénétration
thoracique mais la localisation de la porte d'entrée cutanée de l'arme, souvent seul
élément disponible lors de la prise en charge médicale, permet une orientation
diagnostique précieuse, principalement dans deux cas (figure 1) :
• L'aire cardiaque, qui fait suspecter une lésion cardiaque sous-‐jacente, est définie
par les clavicules en haut, les lignes verticales médio-‐claviculaires en latéral et les
rebords costaux inférieurs, aussi bien sur la face antérieure que postérieure du thorax4,
• Compte tenu des mouvements diaphragmatiques, toute pénétration située sous
le 5e espace intercostal en avant et le 7e espace intercostal en arrière (pointe de
l'omoplate), est susceptible d'entrainer simultanément des lésions des structures
thoraciques et abdominales (aire abdominothoracique)5.
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Aire cardiaque
Aire abdominothoracique
Figure 1 : Zones anatomiques identifiables en cas de traumatisme pénétrant.
2. Epidémiologie En France, l'absence de registre national des traumatisés ne permet pas de
connaître avec précision le nombre des victimes de plaies pénétrantes. La plupart des
publications sont d'origine nord-‐américaine, dont les statistiques épidémiologiques sont
très différentes. En France, la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris (BSPP), dont le
secteur d'activité concerne Paris et la petite couronne, a comptabilisé, sur l'année 2012,
117 plaies par armes à feu et 694 plaies par armes blanches, soit une incidence de
12/100000 habitants (série personnelle issue du bureau planification opérationnelle de
la BSPP, non publiée). Une autre série plus ancienne de la BSPP6 retrouvait que la
topographie lésionnelle était différente pour les plaies par armes à feu et celles par
armes blanches. Les premières touchent préférentiellement l’extrémité céphalique (50
% des cas), les secondes le tronc (thorax dans 40 % des cas et abdomen dans 30 %).
Les plaies par armes sont relativement peu fréquentes en France, elle représentent
5 à 13 % des traumatismes et 1 % de la totalité des victimes prises en charge par les
SMUR7, 8. Ce taux est le même au Royaume-‐Uni, où les plaies par arme blanche
représentent 4,1 % des patients traumatisés hospitalisés9. Cette incidence est de plus
très variable selon la localisation sur le territoire : aux Etats-‐Unis, les traumatismes
abdominaux pénétrants représentent 35 % des patients admis dans les "trauma center"
urbains, tandis qu’ils sont 12 % dans les centres de banlieue et ruraux10. En Ile de
France, le phénomène est le même, avec une incidence des plaies par armes de
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14,8/100000 habitants dans Paris, 13,3/100000 dans le département de Seine Saint
Denis et 7,0/100000 dans le département des Hauts de Seine.
Le ratio arme blanche/arme à feu est variable en fonction des pays. En France, ce
rapport varie selon les auteurs de 3/2 à 6/16, 8, 11. La BSPP observait en 2012 un ratio de
6/1. Aux États-‐Unis, il est inversé, allant de 2 plaies par arme à feu pour une plaie par
arme blanche en Caroline du Nord à 9 pour 112-‐14. Les patients, essentiellement des
hommes, sont jeunes : 34 ans pour les plaies par arme blanche et 40 ans pour les plaies
par arme à feu. Ces traumatismes surviennent dans la moitié des cas à la suite d’une
agression, dans un tiers des cas par autolyse6.
La mortalité globale des traumatismes pénétrants en préhospitalier est de 15 % (6
% par arme blanche et 32 % par arme à feu)7, 8. À l’hôpital, elle est évaluée entre 2,8 et
10 %, respectivement 1,6 à 6 % et 3,8 à 28 %1, 9, 15 pour arme blanche et arme à feu.
3. Pouvoir lésionnel Contrairement aux plaies par arme à feu, les coups portés par une arme dont la
propulsion est la main de l'homme ont une énergie limitée. Les armes blanches sont
donc qualifiées d'armes à basse vélocité (<600 m/s). Les lésions observées sont liées aux
capacités de pénétration (piquant, tranchant), à la taille de l'agent pénétrant et aux
éléments anatomiques intéressés par le trajet de celui-‐ci.
II. Lésions induites par les plaies thoraciques par arme blanche Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’un
traumatisme pénétrant, de manière isolée ou associée, entre elles ou à des lésions
extrathoraciques, principalement abdominales.
1. Atteinte cardiaque Sept à 10 % des patients qui présentent une plaie thoracique pénétrante ont une
lésion cardiaque1, 13. Il s'agit de l'atteinte la plus redoutée, puisque la mortalité est de 60
à 90 % sur les lieux de l'agression16, 17. Les patients qui arrivent vivants à l’hôpital ont,
eux, une mortalité de 14% à 50 %1, 3, 18, 19. Les plaies concernent en premier lieu le
ventricule droit (45 % des lésions), puis le ventricule gauche (32 %), les oreillettes (15
%) et enfin le péricarde de façon isolée (9 %)18, 20, 21. Il n’y a pas de symptomatologie
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univoque de ces plaies cardiaques par arme blanche, mais la particularité de celles-‐ci est
qu'elles induisent une tamponnade dans 80 à 90 % des cas, contre 20 % pour les plaies
par arme à feu22. Ceci est du à la présence de lésions moins délabrantes, qui respectent
le caractère inextensible du péricarde. Les patients peuvent aussi présenter un tableau
de grand choc hémorragique, un état de mort apparente19, mais, dans les études
américaines, on observe que jusqu'à 50 % d'entre eux présentent une hémodynamique
conservée23, 24. Actuellement, la pratique de l'exploration chirurgicale sous-‐
xyphoïdienne à la recherche d'un épanchement péricardique a laissé la place à
l'échographie transthoracique, examen non invasif qui présente une sensibilité et une
spécificité équivalentes23.
2. Atteinte des gros vaisseaux L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivant
vivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 %13, 25. Par fréquence décroissante, les vaisseaux lésés
sont l’artère sous-‐clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veine cave, les
veines pulmonaires26. Les vaisseaux mammaires internes et intercostaux peuvent aussi
être lésés et peuvent causer d'importants hémothorax ou hémopéricardes qui
nécessitent souvent une thoracotomie d'hémostase27. La symptomatologie à la prise en
charge initiale de ces plaies vasculaires est là aussi très variable, allant du patient
asymptomatique au choc hémorragique.
3. Atteinte du parenchyme pulmonaire Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas3, 15,
entraînent une fuite de sang et/ou d'air dans l’espace pleural avec constitution d’un
pneumothorax, hémothorax ou hémopneumothorax. Si, dans les lésions
parenchymateuses limitées, les hémorragies sont rarement massives, elles peuvent
toutefois être importantes dans les lacérations profondes avec atteinte des vaisseaux
pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à 40 % du volume sanguin total28. Par
ailleurs, un pneumothorax peut devenir suffocant et être à lui seul responsable d’une
détresse respiratoire et circulatoire en cas de fuite aérique importante ou de
séquestration dans la cavité pleurale. Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont
rencontrés dans 2 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax13 et seraient
responsables de 4 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre29.
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4. Lésions trachéo-‐bronchiques Ces lésions sont rares car les blessés ayant des lésions trachéobronchiques
pénétrantes décèdent souvent précocement sur le terrain de lésions cardiovasculaires
associées. Elles intéressent plus fréquemment les patients qui présentent des plaies au
niveau du cou30. Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des lésions des gros
vaisseaux sont retrouvées dans 55 % des cas. L’insuffisance respiratoire aiguë est au
premier plan (60-‐75 % des cas). Un emphysème sous-‐cutané (15-‐40 %), un
pneumothorax (16-‐60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement31. Le
diagnostic d'une lésion trachéobronchique est fait par bronchoscopie32, 33.
5. Atteinte œsophagienne Comme les lésions trachéobronchiques, les traumatismes pénétrants de
l’œsophage sont rares34, 35 et s'évaluent par endoscopie. À la phase initiale de la prise en
charge, les signes spécifiques sont souvent masqués par les signes cliniques des autres
lésions. Une atteinte œsophagienne doit être suspectée devant toute plaie médiastinale,
en présence d’un emphysème sous-‐cutané cervical, d’un pneumomédiastin ou de sang
dans la sonde nasogastrique36. La complication la plus sérieuse d'une perforation de
l'œsophage est la médiastinite.
6. Atteinte diaphragmatique et abdominale Environ 30 % des patients qui présentent une plaie au niveau de la cage thoracique
présentent une lésion d'un organe abdominal1. Lorsque celle-‐ci est associée à une lésion
intrathoracique, il existe en général une plaie diaphragmatique. Mais l'atteinte du
diaphragme peut également être présente en l'absence de lésion intrapéritonéale : on la
retrouve dans 1 à 3 % de l'ensemble des traumatismes pénétrants du thorax et sa
fréquence s'élève à 11-‐19 % dans les plaies de l'aire thoraco-‐abdominale et 26 à 35 %
dans les plaies thoraco-‐abdominales gauches2, 37-‐41. Celle-‐ci est souvent asymptomatique
en elle-‐même et pose donc des problèmes diagnostiques importants. En effet, 7% des
plaies diaphragmatiques (17 % en cas de plaie thoraco-‐abdominale gauche) sont
méconnues avec un examen clinique et une radiographie de thorax de face42. En
l’absence de l'ascension d’un organe abdominal dans le thorax, les examens d’imagerie
usuels ne sont pas contributifs. La radiographie pulmonaire est normale dans 12 à 66 %
des cas43, 44. Bien que plus informatif, la tomodensitométrie conventionnelle ne permet
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pas non plus de mettre en évidence toutes ces lésions, puisque sa sensibilité est de 73 à
100 % et sa spécificité de 50 à 96 % selon les études et les opérateurs45-‐48.
Les lésions du diaphragme présentent pourtant une morbi-‐mortalité non
négligeable, principalement du fait de la hernie d'un organe intra-‐abdominal à travers la
plaie, plusieurs mois voire années après l'agression. Une étude rétrospective sud-‐
africaine entre 1987 et 1994 a observé un taux de mortalité de 3 % chez les patients
dont la plaie diaphragmatique a été diagnostiquée lors de la prise en charge initiale (par
l'examen clinique et la radiographie de thorax), contre 25 % lorsque celle-‐ci était mise
en évidence secondairement à l'occasion d'une hernie49.
Les plaies thoraciques par arme blanche sont donc susceptibles de causer de
nombreuses lésions, dont la plupart concernent des organes vitaux, avec mise en jeu du
pronostic vital à court terme. Malgré la gravité de ces lésions, un nombre non
négligeable de patients ne présentent pas de défaillance initiale à la prise en charge.
Tout l'enjeu consiste donc à les orienter rapidement vers une structure adéquate et de
réaliser un diagnostic rapide et le plus fiable possible.
III. Prise en charge des plaies par arme blanche thoraciques en France
1. Orientation pré-‐hospitalière Contrairement aux pays anglo-‐saxons, dont est originaire la quasi-‐totalité des
publications qui concernent la prise en charge des traumatismes pénétrants, la France
présente la spécificité de médicaliser ces patients sur les lieux du traumatisme. A
l'opposé du "scoop and run", pratiqué dans la plupart des pays, et qui consiste à amener
le blessé le plus rapidement possible à l'hôpital le plus proche avec une prise en charge
minimale pré-‐hospitalière réalisée par des "paramedics", la France a développé une
pratique de type "field stabilization", par le biais des Services mobiles d'urgence et de
réanimation (SMUR). Ces ambulances contiennent un médecin qui peut réaliser des
gestes de réanimation afin de stabiliser le patient avant son transfert vers un centre
hospitalier adapté. Cette pratique est concevable par le fait que la majorité des décès de
traumatismes pénétrants surviennent sur les lieux de la blessure50. La problématique de
la prise en charge de ces patients par les médecins du SAMU est alors double :
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• "Réaliser un compromis stratégique dont l'objectif est de permettre au blessé
d'arriver à l'hôpital dans les meilleures conditions. Cela impose la réanimation des
détresses vitales, mais, simultanément, d'éviter toute perte de temps qui pourrait
retarder l'hémostase chirurgicale d'une lésion qui saigne ;
• Pratiquer une régulation efficace qui oriente le blessé vers un service spécialisé
où sa prise en charge est immédiate et préparée par une information précise transmise
depuis le terrain.51"
Le médecin urgentiste présent en préhospitalier doit donc juger de la gravité de la
blessure afin de proposer au médecin régulateur un lieu de prise en charge adapté en
première intention. Mais l'évaluation du caractère pénétrant de la plaie chez les patients
asymptomatiques est difficile et ne doit pas être sous-‐estimée, en raison des lésions
sous-‐jacentes majeures qui peuvent être présentes. Pour cela, afin d'évaluer la
profondeur de pénétration de l’arme, le clinicien peut mesurer la longueur de la lame
qui est recouverte de sang, mais il s'agit d'un critère peu fiable et l'agent vulnérant est
rarement disponible lors de la prise en charge des blessures par agression. D'autre part,
malgré l'absence d'étude sur le sujet, la pratique clinique habituelle consiste à étudier
l'aspect de la plaie : une plaie soufflante signe un pneumothorax ouvert et une plaie
hémorragique peut marquer l'atteinte d'un vaisseau artériel ou de gros calibre. La
profondeur de la plaie peut aussi être évaluée : L'exploration de la lésion se fait en
général visuellement, avec le doigt ou un cathéter veineux périphérique de gros calibre,
mais ces techniques, en dehors d'une exploration chirurgicale exhaustive, semblent peu
fiables.
En conséquence, l'orientation des patients vers un centre hospitalier adapté étant
un objectif affiché de la médicalisation pré-‐hospitalière et du fait du caractère
potentiellement grave des lésions, parfois sans point d'appel clinique, les experts
recommandent "d'adopter une définition très large du caractère grave d'un traumatisme
pénétrant et de déclencher volontiers par excès des procédures réservées aux cas les
plus graves.52".
Ainsi, en pratique, du fait de la difficulté de préjuger du caractère pénétrant d'une
plaie et du principe de précaution, en Ile de France, où il existe de nombreux centres
hospitaliers et où les délais de transfert vers la majorité de ces centres restent courts, les
patients, même avec une plaie supposée non pénétrante, sont orientés quasi-‐
systématiquement :
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1. Vers un centre hospitalier susceptible de réaliser une intervention de chirurgie
thoracique en urgence ;
2. Dans ce centre hospitalier, le patient est directement adressé au déchocage de la
réanimation.
Ces pratiques permettent de garantir la meilleure sécurité du patient en cas de
dégradation secondaire, mais cette situation serait possiblement peu fréquente, d’où
une saturation des services de réanimation spécialisés avec des patients qui présentent
souvent des plaies non pénétrantes, et qui auraient pu être pris en charge de façon
optimale dans un service d'urgence de secteur. Cela permettrait d'éviter, d'une part, une
surcharge de travail pour les équipes du déchocage et, d'autre part, de diminuer le coût
de prise en charge de ces patients.
Malgré tout, du fait de la spécificité française de médicalisation préhospitalière et
de régulation médicale, aucune étude n'existe sur la nécessité d'orienter les patients qui
ne présentent pas de critères de gravité cliniques vers un déchocage en première
intention ou vers un service d'accueil des urgences (SAU), qui réalisera les premiers
examens puis transférera le patient au bloc opératoire ou en réanimation si besoin.
2. Quels examens d'imagerie ? a) Echographie
La réalisation d'une échographie cardiaque transthoracique (ETT) ne fait pas
débat en cas de plaie de l'aire cardiaque : en effet, environ 7 % des patients qui
présentent une plaie cardiaque sont stables sur le plan hémodynamique et peuvent
même être asymptomatiques19. L'ETT présente l'avantage d'être un examen simple,
rapide, non invasif, avec une sensibilité et une spécificité de 99 à 100 %39, 41 dans la
détection d'un épanchement péricardique et est donc devenue un examen de référence.
Plus récemment, l'utilisation de l'échographie dans la détection des épanchements
pleuraux gazeux ou liquidiens a été évaluée, avec de bons résultats. Ses sensibilité et
spécificité sont respectivement de 96 à 98 % et de 99 à 100 % pour la détection des
hémothorax39, 53 et de 59 à 98% et de 99% pour la détection des pneumothorax54, 55. En
pratique clinique, bien que souvent utilisée, l'échographie pleurale n'a cependant pas
encore supplanté les deux examens de référence, que sont la radiographie et le scanner
thoraciques.
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b) Radiographie de thorax
La réalisation d'une radiographie de thorax (RT) de face est devenue pratique
courante dans la prise en charge des patients victimes de plaie thoracique par arme
blanche. En effet, 76 % des plaies pénétrantes sont responsables de pneumothorax
et/ou d'hémothorax, dont la prise en charge nécessite un simple drainage thoracique3 et
sont mis en évidence par la RT avec une meilleure sensibilité que l'examen clinique
seul56, 57. Cependant, une radiographie normale ne permet pas d'affirmer l'absence de
lésion car 7 à 12 % des patients asymptomatiques avec une RT normale vont présenter
un pneumothorax ou un hémothorax retardé2, 58, 59.
La pratique la plus répandue dans les centres (nord américains) qui gèrent un
grand volume de ces patients consiste à surveiller ceux-‐ci et à effectuer un examen
radiologique de contrôle à distance. La durée de surveillance et le délai de contrôle de la
RT restent controversés. Dans les années 80, les auteurs recommandaient un nouvel
examen 48 heures après le premier60 mais les études les plus récentes ont montré qu'un
contrôle 6 heures61 voire 3 heures62, 63 après la première radiographie était suffisant
pour mettre en évidence l'apparition d'un épanchement pleural gazeux ou liquidien
significatif. Cette prise en charge présente l'avantage de réaliser des examens simples,
peu onéreux, sans nécessité de déplacer le patient, mais cependant nécessite de le
garder en surveillance avant l'examen de contrôle. Par ailleurs, certaines lésions
peuvent ne pas être mises en évidence par la RT64.
c) Tomodensitométrie (TDM)
Certains auteurs préconisent en revanche la réalisation d’une TDM thoracique sans
et avec injection de produit de contraste iodé dans le bilan lésionnel des plaies
thoraciques par arme blanche. Cet examen est devenu indispensable dans la prise en
charge des traumatismes fermés65 mais est encore controversé dans celle des
traumatismes pénétrants.
De plus en plus utilisé pour l’évaluation des lésions thoraciques, le scanner
thoracique avec injection présente de bien meilleures sensibilité et spécificité que la RT,
notamment dans la détection des pneumothorax antérieurs ou infra-‐radiologiques et
des hémothorax de faible abondance. Ainsi, dans une étude rétrospective sur 7 ans de
patients ayant subi un traumatisme ouvert ou fermé, Plurad et al.66 ont mis en évidence
5,4 % de pneumothorax ou d'hémothorax méconnus à la RT, dont 6,9 % d'entre eux ont
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nécessité un drainage. Magnotti et al.67 ont présenté des résultats équivalents, avec 5,9
% de lésions occultes observées à la TDM, sans nécessité d'intervention chez ces
patients qui sont restés en observation 24 à 36 heures avec une RT de contrôle toujours
décrite comme normale. Mollberg et al., en revanche, ont mis en évidence, sur 617
patients ayant bénéficié d'un scanner thoracique avec une RT normale, 51 (14 %)
lésions occultes, parmi lesquelles 43 pneumothorax ou hémothorax, dont 62 % été
drainés, 3 épanchements péricardiques, 2 hématomes médiastinaux, 2
pneumomédiastins et 1 pseudo-‐anévrysme de l'artère sous-‐clavière. Seuls les patients
avec un hémopéricarde (visible à l'échographie) ont bénéficié d'une intervention
chirurgicale, les autres ont été surveillés sans complication64. Il est cependant à noter
que, dans cette étude rétrospective, les auteurs n'ont pas retrouvé la justification du
drainage de 62% d'épanchements occultes, chiffre qui peut paraître excessif car
discordant avec les autres études.
L'avantage certain de la réalisation de cet examen est qu'il permet d’autoriser la
sortie des patients qui présentent une TDM normale et donc d’éviter la surcharge des
services d’urgences, mais la prise en charge de ceux qui présentent des lésions non
visibles sur la radiographie standard pose plusieurs problématiques :
• La détection d’un pneumo/hémothorax occulte incite parfois les praticiens à
drainer ces petits épanchements par excès, mais le plus souvent à surveiller les patients
en milieu hospitalier 24 à 48 heures alors que dans la grande majorité des cas ces petits
épanchements restent asymptomatiques et une hospitalisation prolongée pourrait être
excessive. Par ailleurs, les patients qui deviennent symptomatiques sur le plan
respiratoire auraient probablement été détectés avec une RT de contrôle précoce.
• En revanche, la TDM thoracique pourrait permettre de mettre en évidence des
lésions non visibles sur la RT et qui nécessiteraient une prise en charge spécifique, dont
les patients qui n’auront eu qu’un cliché standard ne bénéficieront pas. Il s’agit des
pneumomédiastins, qui nécessitent la réalisation d’une fibroscopie bronchique et/ou
digestive à la recherche d’une plaie trachéobronchique ou œsophagienne, ou bien d’une
fuite active de produit de contraste, faisant suspecter la nécessité d’une thoracotomie
d’hémostase à la place d’un drainage simple, avec en plus des informations qui
permettent au chirurgien d’orienter son geste chirurgical.
Au total, peu d'études existent sur l'apport diagnostique mais surtout
thérapeutique du scanner dans la prise en charge des plaies thoraciques par arme
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blanche. De plus, les publications existantes sont des études nord-‐américaines, qui
s'intéressent aux plaies par arme blanche et arme à feu confondues et sont donc peu
extrapolables à la pratique française. Enfin, aucune de ces études n'a évalué le
pourcentage de lésions occultes qui modifient réellement la prise en charge
thérapeutique de ces patients.
L’apport du scanner thoracique par rapport à des RT standards répétées est donc
controversé, d’autant qu’il peut induire un surcoût financier, une irradiation
supplémentaire pour le patient, une utilisation inappropriée du temps médical, un
drainage thoracique injustifié mais aussi, dans certains cas, un retard de prise en charge
chirurgicale68.
La problématique en cas de suspicion de lésion intra-‐abdominale à la suite d'une
plaie thoracique est différente. Le scanner est ici le seul examen d’imagerie disponible
permettant un bilan exhaustif des lésions, dans un contexte où, devant la morbidité non
négligeable des laparotomies exploratrices blanches, l’attitude attentiste est de plus en
plus pratiquée69, 70. Le scanner abdominal permet ainsi de mettre en évidence une
effraction péritonéale, par la présence de lésions d'organes, d'un épanchement
péritonéal ou d'un pneumopéritoine, et d’indiquer la nécessité d’une intervention
chirurgicale exploratrice71, 72. Dans ce cas, l’examen le plus souvent pratiqué est un
scanner abdominal dit "à triple contraste", soit avec une injection intraveineuse et
l’administration de produit de contraste au niveau des voies digestives supérieures et
inférieures. Mais, comme nous l'avons vu au chapitre II-‐6, le scanner peut être pris en
défaut pour la détection des plaies diaphragmatiques.
OBJECTIFS DE L'ETUDE Cette étude comportait deux objectifs principaux : le premier était d’évaluer si tous
les patients victimes d’une plaie thoracique par arme blanche devraient bénéficier d’un
scanner thoracique ou si l’indication de cet examen pourrait être orientée par la
présence de critères à définir. Le second objectif était dévaluer l’intérêt de la prise en
charge systématique de ces patients en salle de déchocage en recherchant des critères
prédictifs de plaie non pénétrante.
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PATIENTS ET METHODES
I. Plan de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique réalisée dans le service de
réanimation chirurgicale du CHU Bichat-‐Claude Bernard à Paris. Les patients ont été
inclus de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2011 et le recueil de données a
ensuite été établi en grande partie rétrospectivement.
Tous les patients majeurs admis en salle de déchocage de la réanimation pour
prise en charge d’une plaie thoracique supposée pénétrante ou non ont été inclus. Les
critères d’exclusion étaient les transferts secondaires d’un autre hôpital ou d’un autre
service où le bilan avait déjà été effectué et les patients qui présentaient une arme
toujours en place.
La prise en charge habituelle des patients victimes d’une plaie par arme blanche
thoracique au CHU Bichat consiste en un accueil du patient en salle de déchocage (Salle
de surveillance post-‐interventionnelle, SSPI), la réalisation d’un prélèvement sanguin
avec ionogramme, numération sanguine, hémostase, hémoglobine capillaire. Les gaz du
sang ne sont effectués qu’à la demande du médecin. En fonction de l’état clinique du
patient, les examens complémentaires suivants sont réalisés : radiographie de thorax
(RT) au lit, ETT, TDM thoracique avec injection. La prise en charge réanimatoire et
chirurgicale est ensuite guidée par l’examen clinique et les résultats des différents
examens. Cette étude étant observationnelle, la prise en charge du patient et la
réalisation d’examens complémentaires était laissée à l’appréciation du réanimateur en
charge.
Cette étude a obtenu l’accord du CPP Ile de France 1 (annexe) et a fait l’objet d’une
déclaration à la CNIL (numéro d’enregistrement 9UR0677716V).
II. Recueil des données De façon prospective et avant l’arrivée du patient, le réanimateur de garde, après
l’appel du médecin régulateur du SAMU, a consigné le motif principal de transfert au
déchocage tel qu'annoncé par le régulateur, ainsi que le bilan transmis par le médecin
transporteur. Les motifs de transfert étaient définis comme suit :
• De principe (suspicion de plaie non pénétrante),
• Suspicion de plaie pénétrante à l'examen clinique,
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• Défaillance circulatoire,
• Défaillance ventilatoire,
• Déglobulisation.
Ont ensuite été recueillies et analysées les données suivantes :
• Type de transporteur : SMUR, ambulance de réanimation de la BSPP ou service
d'accueil des urgences (SAU),
• Les données cliniques et biologiques disponibles à la prise en charge en
préhospitalier et à l’arrivée en SSPI, ainsi que les valeurs extrêmes de ces données lors
de l’hospitalisation. La fraction inspirée en oxygène (FiO2) des patients non intubés a été
estimée en ajoutant 4 % par litre d'oxygène par minute administré à la fraction
d'oxygène contenue dans l'air,
• Les valeurs de l’Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), Injury Severity Score (ISS)
et Abreviated Injury Scale maximal (AIS max) ont été calculées.
Les caractéristiques cliniques des plaies étaient consignées :
• Le nombre de plaies thoraciques,
• Leur caractère pénétrant ou non : une plaie pénétrante était définie comme
ayant induit des lésions d’organes intra-‐thoraciques ou abdominaux ou une effraction
péritonéale,
• Leur taille,
• Leur localisation exacte,
• Leur caractère soufflant ou hémorragique,
• Le nombre de plaies de l’aire cardiaque et leur caractère pénétrant au niveau du
massif cardiaque (incluant le péricarde),
• Les plaies ont ensuite été classées selon leur localisation : zone sus-‐claviculaire,
aire cardiaque, aire axillaire, zone abdominothoracique (Figure 2).
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Aire cardiaque
Zone thoraco-abdominale
Aire axillaire
Zone sus-claviculaire
Figure 2 : Classification des plaies selon leur localisation. Chaque plaie peut se situer dans 2 zones qui se
chevauchent.
La réalisation d’une radiographie de thorax (RT) au lit du patient, d’une TDM
thoracique et d’une ETT au lit du patient était consignée, ainsi que les lésions visibles
par chaque examen. Pour chaque TDM réalisée, était recueillies : la présence de lésions
thoraciques non visibles à la RT, l’existence d’une modification de la prise en charge
thérapeutique du patient du fait de ces lésions, l’existence de lésions du diaphragme et
abdominales.
Nous avons ensuite consigné les gestes thérapeutiques réalisés, comme un
drainage thoracique, une intervention chirurgicale urgente, ainsi que son délai par
rapport aux examens complémentaires, et la nécessité d'une reprise secondaire. Enfin, le
devenir des patients a été analysé par la survie, la durée de séjour en réanimation et à
l'hôpital et la durée de ventilation mécanique.
III. Analyse statistique Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type (ET) et ont été
comparées avec un test t de Student. Les variables qualitatives sont exprimées en
nombre (pourcentage) et ont été comparées en utilisant un test du Chi2. Une analyse
univariée a été réalisée afin de définir les variables associées une modification de prise
en charge induite par la réalisation d'une TDM thoracique. Les variables avec un p
inférieur à 0,2 ont ensuite été inclues dans une analyse multivariée en transformant les
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variables quantitatives en variables nominales. Un p < 0,05 était considéré comme
statistiquement significatif.
RESULTATS
I. Caractéristiques des patients Cent soixante patients ont été inclus entre janvier 2009 et décembre 2011. 7
patients ont été exclus, 2 qui présentaient des couteaux encore en place à l'arrivée en
SSPI et 5 transferts secondaires. Les caractéristiques des 153 patients restants sont
résumées dans le tableau 1.
n=153
Homme (%) 139 (91)
Age (années) 31 ± 12
IGS II 20 ± 16
AIS max 2 ± 1
ISS 9 ± 7
Nombre de plaies thoraciques 1,7 ± 1,5
Plaie extrathoracique associée 64 (41,8)
Abdominale* 23 (35,9)
Cervico-‐faciale 24 (37,5)
Membres 45 (70,3)
Motif de transfert au déchocage
De principe 59 (38,6)
Suspicion de plaie pénétrante 60 (39,2)
Défaillance circulatoire 20 (13,1)
Défaillance ventilatoire 11 (7,2)
Déglobulisation 3 (2)
Tableau 1 : Caractéristiques des patients. Les valeurs qualitatives sont exprimées en n(%) et les variables
quantitatives en moyenne ± ET. * les plaies extra-‐thoraciques abdominales étaient situées sous l'aire
abdominothoracique.
Cent six (69,7 %) patients ont été adressés au déchocage par le biais d'un SMUR,
35 (23,0 %) par une ambulance de réanimation de la BSPP et 11 (7,2 %) par le SAU de
l'hôpital. Soixante et onze (46,4 %) patients ont été intubés au cours de leur prise en
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charge, dont 8 (5,2 %) en préhospitalier. La cause de l'intubation était une défaillance
d'organe dans 9 (12,7 %) cas, une agitation incontrôlable dans 1 (1,4 %) cas, la nécessité
d'une intervention chirurgicale sur la plaie thoracique dans 52 (73,2 %) cas et sur une
autre plaie dans 9 (12,7 %) cas.
Les données cliniques et biologiques pré-‐hospitalières et hospitalières sont
résumées dans le tableau 2.
n = 153
Arrivée du SMUR FC (/min) 98 ± 22
FR (/min) 22 ± 8
PAS (mmHg) 119 ± 26
FiO2 0,41 ± 0,25
Hémoglobine capillaire (g/dL) 14,1 ± 1,7
Arrivée en SSPI FC (/min) 89 ± 15
FR (/min) 20 ± 7
PAS (mmHg) 125 ± 30
FiO2 0,45 ± 0,24
Hémoglobine capillaire (g/dL) 13,1 ± 1,9
Hémoglobine sanguine (g/dL) 13,1 ± 1,8
HCO3-‐ (mmol/L) 23,1 ± 3,1
Valeurs extrêmes lors
de l’hospitalisation
FC maximale (/min) 101 ± 16
FR maximale (/min) 26 ± 7
PAS minimale (mmHg) 97 ± 24
FiO2 maximale 0,46 ± 0,22
Hémoglobine sanguine minimale (g/dL) 11,9 ± 2,4
HCO3-‐ minimal (mmol/L) 22,8 ± 3,1 Tableau 2 : Données cliniques et biologiques des patients en préhospitalier et lors de l'hospitalisation. Les
variables sont exprimées en moyenne ± ET. FC : fréquence cardiaque, FR : fréquence respiratoire, PAS :
pression artérielle systolique, FiO2 : fraction inspirée en oxygène.
II. Descriptif des plaies Au final, sur les 153 patients admis pour suspicion de plaie thoracique, 58 (37,9 %)
ne présentaient pas de plaie pénétrante, 76 (49,7 %) patients présentaient une plaie
pénétrante intra-‐thoracique et 32 (20,9 %) patients une plaie pénétrante intra-‐
abdominale (dont 15 (9,8 %) plaies diaphragmatiques). Parmi ceux-‐ci, 14 (9,2 %)
patients présentaient des lésions à la fois thoraciques et abdominales.
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Les 153 patients ont totalisé 255 plaies présumées thoraciques, dont le descriptif
est présenté dans le tableau 3.
n=255
Plaies pénétrantes (%) 112 (43,9)
Plaies de l’aire cardiaque (%) 153 (60,0)
Lésions du massif cardiaque (%) 15 (5,9)
Taille (cm) 2,7 ± 3,1
Plaies soufflantes (%) 17 (6,7)
Plaies hémorragiques (%) 23 (9,0)
Localisation axillaire (%) 91 (35,7)
Localisation sus-‐claviculaire (%) 6 (2,4)
Localisation thoracoabdominale (%) 121 (47,5)
Tableau 3 : Description de l’ensemble des plaies présentées par les 153 patients.
A l’admission, 101 patients totalisaient 153 plaies de l’aire cardiaque mais seuls 14
patients ont présenté des lésions du massif cardiaque (secondaires à 15 plaies). La
localisation de ces plaies est représentée sur la figure 3. Il est à noter que 3 de ces plaies
étaient situées en dehors de l'aire cardiaque initialement décrite par Nagy et al.4
D’autre part, 32 patients ont présenté des lésions intra-‐abdominales secondaires à
une plaie thoracique, dont 15 avec une lésion diaphragmatique. Toutes ces plaies étaient
situées dans l'aire abdomino-‐thoracique et leur localisation est représentée par la figure
4. Sur les 15 plaies diaphragmatiques, 12 (80 %) étaient situées au niveau de
l'hémithorax gauche.
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Figure 3 : Localisation des 15 plaies responsables de lésions du massif cardiaque. En grisé, l'aire cardiaque
classiquement admise.
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Plaie pénétrante intra-abdominale sans atteinte diaphragmatique Plaie pénétrante intra-abdominale avec atteinte diaphragmatique
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Figure 4 : Localisation des plaies au niveau du thorax ayant causé des lésions d'organes intra-‐abdominaux et
du diaphragme. Toutes sont situées dans l'aire abdomino-‐thoracique.
III. Examens d'imagerie La stratégie de prise en charge thérapeutique des patients en fonction des examens
d'imagerie est résumée sur la figure 5.
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Figure 5 : Examens d'imagerie réalisés et leur implication dans la prise en charge thérapeutique des patients.
* lésions occultes n'ayant pas nécessité de modification de la stratégie thérapeutique à la suite de la TDM.
Quatre-‐vingts douze patients présentaient une RT normale. Parmi les 67 qui ont
bénéficié d'une TDM, 19 (28,4%) ont présenté des lésions thoraciques occultes, dont 3
(4,5 %) ont nécessité une prise en charge spécifique. Chez les 31 patients qui
présentaient une RT anormale ou douteuse et qui ont bénéficié d'une TDM, des lésions
non vues à la RT étaient présentes dans 61,3 % des cas et nécessitaient une modification
de la prise en charge chez plus de la moitié des patients, principalement un drainage ou
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une intervention chirurgicale d'hémostase. Les 3 patients qui présentaient un
pneumomédiastin significatif (un avec une RT normale et 2 dont la RT était anormale)
ont bénéficié d’une fibroscopie bronchique, qui n’a mis en évidence de lésion des voies
aériennes chez aucun des patients. Ces 3 pneumomédiastins étaient secondaires à des
plaies sus-‐claviculaires.
En ce qui concerne la TDM abdominale, celle-‐ci a mis en évidence des lésions
d'organes abdominaux chez 24 patients (24,5 % des patients ayant bénéficié d'une TDM
et 37,1 % des patients ayant une plaie dans l'aire thoraco-‐abdominale). Le scanner a
permis de détecter 7 (50 %) des plaies diaphragmatiques diagnostiquées
chirurgicalement. Au total, 33 patients ont bénéficié à la fois d'un scanner et d'une
intervention chirurgicale permettant d'explorer le diaphragme. Parmi eux, 14
présentaient une plaie diaphragmatique diagnostiquée chirurgicalement et un patient
avait un doute sur une plaie diaphragmatique à la TDM qui ne s'est pas confirmé en per-‐
opératoire. La TDM présentait donc une sensibilité de 50 %, une spécificité de 95 %, une
valeur prédictive positive de 88 % et une valeur prédictive négative de 72 % pour la
détection des plaies diaphragmatiques.
Les patients dont les lésions observées sur TDM thoracique ont nécessité une prise
en charge spécifique ont été comparés avec les patients chez qui le résultat de la TDM
n'a pas modifié la prise en charge par rapport à la RT seule. Les résultats sont présentés
dans le tableau 4.
En analyse multivariée, les variables suivantes étaient associées à une modification
de prise en charge induite par la TDM : une plaie soufflante (OR = 7,2 ; IC95% : [1,8-‐
28,5] ; p=0,002), une plaie sus-‐claviculaire (OR = 6,8 ; IC95% [0,9-‐53,2], p=0,037) et une
RT anormale (OR = 11,7 ; IC95% [3,0-‐46,1], p<0,0001). Les scores ISS et AIS maximal
n'ont pas été inclus dans l'analyse multivariée car ce sont des scores calculés à
postériori en fonction des lésions observées.
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Variables Prise en charge
modifiée
Prise en charge
non modifiée p
Total 14 (14,3) 84 (85,7)
Homme 13 (92,9) 74 (88,1) 0,601
Age (années) 30,8 ± 11,3 32,2 ± 12,8 0,678
Valeurs pré-‐hospitalières
FC (/min) 83 ± 25 95 ± 17 0,019
PAS (mmHg) 109 ± 23 126 ± 19 0,005
Hémoglobine capillaire (g/dL) 13,9 ± 2,0 14,2 ± 1,6 0,521
Plaie présumée pénétrante par SAMU 8 (53,6) 45 (57,1) 0,804
Nombre de plaies thoraciques > 1 4 (28,6) 28 (33,3) 0,725
Plaie extrathoracique associée 5 (35,7) 37 (44,0) 0,56
Caractéristiques des plaies
Plaie soufflante 5 (35,7) 6 (7,1) 0,002
Plaie hémorragique 1 (7,1) 9 (10,7) 0,683
Aire cardiaque 8 (57,1) 56 (66,7) 0,488
Aire axillaire 5 (35,7) 37 (44,0) 0,560
Sus-‐claviculaire 2 (14,3) 2 (2,4) 0,037
Aire thoraco-‐abdominale 6 (42,9) 55 (65,5) 0,106
Radiographie de thorax anormale 11 (78,6) 20 (23,8) < 0,0001
Scores
IGS II 18,2 ± 9,3 14,4 ± 7,7 0,276
ISS 13,9 ± 8,7 6,7 ± 5,7 < 0,0001
AIS maximal 3,4 ± 1,0 2,1 ± 1,0 < 0,0001
Tableau 4 : Comparaison des patients chez qui la TDM thoracique a induit une modification de la prise en
charge thérapeutique avec ceux sans modification de prise en charge, indépendamment de la présence de
lésions occultes. Les variables qualitatives sont exprimées en n(%) et ont été comparées avec un test du Chi2,
les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± ET et ont été comparées avec un test t de Student.
FC : fréquence cardiaque, PAS : pression artérielle systolique.
IV. Orientation des patients Sur les 94 patients adressés en réanimation du fait de la suspicion clinique d'une
plaie pénétrante ou devant la présence de défaillances, 70 (74,5 %) présentaient
effectivement une plaie pénétrante.
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En revanche, sur les 59 patients transférés en SSPI de principe et dont la plaie était
présumée non pénétrante, 25 (42,4 %) présentaient en fait une plaie pénétrante, dont
10 (16,9 %) ont bénéficié d'une chirurgie d'hémostase en urgence. Il s'agissait d'une
plaie du ventricule gauche, 5 plaies pulmonaires ± de vaisseaux intercostaux, d'une plaie
de l'artère diaphragmatique et de 3 plaies d'estomac, foie ou rate. La répartition des
patients selon qu'ils avaient été ou non bien évalués en préhospitalier est décrite par la
figure 6. Au total, la capacité du médecin transporteur à prédire une plaie pénétrante
présentait une sensibilité de 73,7 %, une spécificité de 58,6 %, une valeur prédictive
positive de 74,5 % et une valeur prédictive négative de 57,6 %. Et si l'on considère
uniquement les patients stables, la sensibilité était de 62,7 %, la spécificité de 65,4 %, la
valeur prédictive positive de 70 % et la valeur prédictive négative de 57,6 %.
153 patients
59 patients avec suspicion de plaie
non pénétrante
119 patients stables
34 avec défaillances ou déglobulisation
60 patients avec suspicion de plaie
pénétrante
28 (82,4%) plaies
pénétrantes
34 (57,6%) plaies non pénétrantes
18 (30,0%) plaies non pénétrantes
42 (70,0%) plaies
pénétrantes
25 (42,4%) plaies
pénétrantes
Patients mal évalués Figure 6 : Répartition des patients selon leur motif de transfert au déchocage et le caractère pénétrant ou non
de leur plaie, à posteriori.
Les patients qui ont présenté une plaie pénétrante étaient significativement plus
jeunes (29,9 ± 10,2 vs 33,8 ± 13,7 années, p = 0,044) que ceux avec une plaie non
pénétrante et présentaient une pression artérielle systolique plus basse (115 ± 28 vs
125 ± 21 mmHg, p = 0,029, mais cette différence est induite par les quelques patients en
grande défaillance hémodynamique). Ils présentaient également plus souvent une plaie
soufflante (14 (14,7 %) vs 1 (1,7 %), p = 0,009). Il n'existait pas de différence
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significative en terme de sexe, de la localisation de la plaie, de plaies extrathoraciques
associées, de fréquence cardiaque, respiratoire, ou d'hémoglobine capillaire à la prise en
charge préhospitalière. Du fait de l’absence de pertinence clinique des différences entre
les deux groupes, nous n’avons pas réalisé d’analyse multivariée.
En n'étudiant que le sous-‐groupe de patients qui étaient stables sur le plan
hémodynamique à la prise en charge préhospitalière, la seule différence significative
entre les patients qui présentaient une plaie pénétrante ou non était l'incidence des
plaies soufflantes (8 (11,9 %) vs 1 (1,9 %), p = 0,04).
V. Devenir des patients Le devenir des patients est détaillé dans le tableau 5.
Au total, 95 (62,1 %) patients ont présenté une plaie thoracique pénétrante, dont
34 ont nécessité un drainage (18 pneumothorax, 8 hémothorax et 8
hémopneumothorax). Parmi ceux-‐ci, 7 ont nécessité une thoracotomie d'hémostase
secondaire. n=153
Drainage 34 (22,2)
Intervention chirurgicale 58 (37,9)
Sternotomie 10 (6,5)
Thoracotomie 20 (13,1)
Cœlioscopie et/ou laparotomie 30 (19,6)
Reprise chirurgicale à distance 12 (7,8)
Décès (%) 6 (3,9)
Durée de séjour en réanimation (jours) 2,2 ± 2,4
Durée de séjour à l'hôpital (jours) 6,0 ± 6,0
Durée de ventilation mécanique (heures) 4 ± 20 (n = 71) Tableau 5 : Devenir des patients après leur admission. Les valeurs qualitatives sont exprimées en n(%) et les
variables quantitatives en moyenne ± ET.
Cinquante huit (37,9 %) patients ont bénéficié d'une intervention chirurgicale, 2 y
ont été adressés directement sans aucun examen complémentaire (patients en arrêt
cardiaque), 5 après une ETT, 17 après avoir obtenu le résultat de la RT et 34 après le
résultat du scanner. 12 patients ont nécessité une reprise chirurgicale à distance, en
moyenne 11,8 ± 9,2 jours après l'admission. Les causes de reprise étaient des récidives
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d'épanchement pleural gazeux ou liquidien, des pleurésies purulentes et des péritonites.
Aucun des patients qui présentaient une plaie considérée comme non pénétrante n’a
reconsulté par la suite au CHU Bichat.
Six (3,9 %) patients sont décédés, 5 de plaies cardiaques et 1 de choc
hémorragique sur un hémothorax.
La durée de séjour en SSPI était en moyenne de 2,2 ± 2,4 jours. 43 (29,3 %) des
147 patients survivants sont sortis du déchocage directement à leur domicile, dont 36
ne présentaient pas de plaie pénétrante. Ces patients présentaient une durée de séjour
de 1,6 ± 0,8 jours.
DISCUSSION Cette étude constitue, à notre connaissance, la première série française
hospitalière de plaies thoraciques par arme blanche. Elle a permis de montrer, que, dans
une réanimation habituée à traiter ce type de pathologie :
• 37,9 % des patients adressés ne présentent pas de plaie pénétrante et sortent, à
domicile pour la plupart, après une suture simple,
• Les lésions d’organes intra-‐abdominaux sont fréquentes et surviennent lorsque
la plaie se situe dans l’aire abdominothoracique,
• En cas de radiographie de thorax normale, des lésions occultes thoraciques sont
observées en TDM dans 28,4 % des cas, mais une modification de la prise en charge
thérapeutique n’est nécessaire que chez 4,5 % des patients,
• En cas de radiographie de thorax anormale, de nouvelles lésions sont observées
dans 61,3 % des cas et 57,9 % de ces lésions modifient la prise en charge du patient,
• La TDM permet le diagnostic des lésions intra-‐abdominales, hormis les plaies
diaphragmatiques, dont la moitié n’est pas visualisée par cet examen,
• L'examen clinique est insuffisant pour prédire de façon fiable le caractère
pénétrant d’une plaie thoracique et sa gravité, car 16,9 % des patients adressés sans
suspicion de plaie pénétrante ont nécessité une chirurgie d’hémostase en urgence et
25,5 % des plaies présumées pénétrantes ne l’étaient finalement pas.
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Intérêt de la TDM dans la prise en charge des plaies thoraciques
Notre étude a observé une incidence de 28,4 % de lésions thoraciques occultes en
cas de RT normale. Il s’agit d’une incidence plus importante que dans les séries déjà
publiées, qui varie entre 5,4 et 14 % 64, 66, 67. Cependant, la population étudiée n'est pas la
même, puisque ces études mélangent des traumatismes fermés et pénétrants et les
plaies par arme blanche et arme à feu et l’on peut supposer que les plaies par arme à feu
induisent des lésions plus importantes et donc plus visibles sur une RT. Dans notre
étude, 3 (15,9 %) des 19 lésions occultes thoraciques ont nécessité une modification de
la prise en charge thérapeutique des patients. Il s'agissait d'un pneumomédiastin, qui a
bénéficié d'une endoscopie bronchique, mais sans mise en évidence d'une plaie des
voies aériennes, un hémopéricarde qui avait été manqué à l'ETT initiale (un contrôle
échographique par un sénior a confirmé secondairement la présence de l'épanchement)
et un hémopneumothorax qui a nécessité un drainage. Aux vues de ces résultats, la TDM
thoracique en cas de RT normale ne semble pas indispensable. En effet, d'une part
l'hémopéricarde aurait du être visualisé à l'ETT et, d'autre part, le pneumomédiastin et
l'hémopneumothorax visualisés posent le problème du diagnostic des petites lésions et
de leur sur-‐médicalisation. En effet, le pneumomédiastin était de petite abondance et la
fibroscopie bronchique normale, donc n'ayant pas induit de traitement ni de
surveillance spécifique. Il est possible également que l'hémopneumothorax ait été
drainé par excès, et si ce n'est pas le cas, il aurait très probablement été visualisé par une
RT de contrôle 3 heures après la première. Cette hypothèse est également évoquée par
Mollberg et al.64, alors même qu'ils observaient des lésions occultes de même type que
dans notre série, et que 62 % des épanchements pleuraux diagnostiqués par la TDM
avaient été drainés.
Le diagnostic de lésion occulte pourrait néanmoins être utile dans un cas
particulier, celui des pneumothorax minimes et de la nécessité de ventilation mécanique
du patient. En effet, un pneumothorax non drainé est prédisposé au risque de se
majorer, voire d'induire une tamponnade gazeuse en cas de ventilation mécanique73. La
nécessité de drainer systématiquement ces patients est cependant remise en cause, les
études randomisées les plus récentes n'ayant pas mis en évidence de différence de
pronostic entre les patients drainés et ceux surveillés73-‐75 après qu’ils aient nécessité de
la ventilation mécanique. Néanmoins, même en cas de choix d'une attitude conservative,
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il paraît important de connaître l'existence d'un pneumothorax occulte et sa localisation,
afin de pouvoir réagir au plus vite en cas de complication peropératoire.
La problématique de "sur-‐diagnostic" induit par la réalisation de la TDM se pose
également en cas de RT anormale. Cette étude est, à notre connaissance, la première
ayant étudié l'apport de la TDM thoracique en complément de la RT, lorsque celle-‐ci a
déjà mis en évidence des lésions, certaines ou douteuses. Nous avons observé que, dans
cette situation, de nouvelles lésions sont observées dans 61,3 % des cas et 57,9 % de
celles-‐ci modifient la prise en charge du patient. La TDM ne paraît pas discutable
lorsqu'elle a été effectuée pour répondre à une question diagnostique (confirmer une
lésion douteuse, objectiver la meilleure voie d'un drainage), mais son apport peut être
discuté en cas de réalisation systématique. En effet, d'une part, les deux patients qui
présentaient un pneumomédiastin n'ont pas eu de lésion des voies aériennes ou de
l'œsophage mise en évidence, et la problématique est la même qu'en cas de RT normale,
et, d'autre part, 4 patients ont, du fait du résultat de la TDM, bénéficié d'une
thoracotomie exploratrice devant une lésion visible du parenchyme pulmonaire. Pour
ces cas, il n’est pas possible de dire si la TDM a permis un diagnostic et une prise en
charge plus complète qu'un drainage simple, qui se serait compliqué d'hémothorax ou
de bullage persistant ou encore d'empyème secondaire ou si, au contraire, la
thoracotomie a été faite par excès et l'évolution aurait été favorable même avec un
drainage seul, et a constitué un geste non justifié, occasionnant une prise en charge plus
lourde, plus prolongée, et non dénuée d'effets indésirables. En effet, bien qu'il n'existe
pas d'études randomisées, les indications habituellement admises de thoracotomie chez
les patients stables sont les drains thoraciques très productifs (150 à 200 mL par heure
pendant 3 heures ou 800-‐1000 mL à la pose), le bullage persistant et un hémothorax
persistant conséquent après drainage76. De nombreuses équipes ne réalisent d'ailleurs
une TDM chez les patients avec un traumatisme thoracique pénétrant qu'en cas de
suspicion de lésion des gros vaisseaux (suspicion de trajet intramédiastinal)76, 77.
Nous avons également cherché, dans cette étude, à mettre en évidence des facteurs
de risque de lésions occultes qui modifient la prise en charge des patients, ce qui nous
aurait permis de ne pratiquer une TDM que chez les patients à risque. En analyse
multivariée, les facteurs de risque statistiquement significatifs étaient la présence d'une
plaie soufflante, d'une plaie sus-‐claviculaire et une RT anormale. A l'exception d'un seul
patient, ceux qui présentaient une plaie soufflante avaient tous une RT anormale, elle
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même associée à un risque de lésions occultes modifiant la thérapeutique plus
important. Les deux variables étant liées entre-‐elles, il existe un biais qui explique
probablement ce résultat. Enfin, il est intéressant de noter que les 3 pneumomédiastins
diagnostiqués par la TDM étaient secondaires à des plaies sus-‐claviculaires, la
réalisation de cet examen pourrait donc effectivement être utile chez ces patients. Un
biais important de notre étude, et qui pourrait expliquer la différence de nombre de
modifications de prise en charge induite par la TDM entre les patients ayant eu une RT
normale et ceux avec une RT anormale, est que, chez les 50 patients avec une RT
anormale, 19 n'ont pas bénéficié de TDM. Si 9 d'entre eux avaient une indication
chirurgicale, pour les 10 autres, qui avaient eu un drainage percutané, le médecin en
charge a considéré ne pas avoir besoin d'imagerie supplémentaire. Cependant, il est
possible que ces patients aient eu des épanchements de moindre abondance et/ou des
RT de meilleure qualité que ceux pour qui le médecin a considéré avoir besoin d'une
TDM, et le résultat de cet examen n'aurait peut-‐être pas induit de modification de leur
prise en charge. Seule une étude interventionnelle permettant la réalisation d'une TDM à
tous les patients si ils n'ont pas d'indication chirurgicale urgente permettrait de
confirmer ou d'infirmer ces résultats.
La problématique de la TDM est tout autre en cas de suspicion de lésion intra-‐
abdominale et donc en cas de plaie localisée au niveau de l'aire abdominothoracique. En
effet, nous avons observé, comme dans les études déjà publiées1, que les lésions
d'organes sous-‐diaphragmatiques sont fréquentes (37 % des patients qui présentent
une plaie de l'aire abdominothoracique). La TDM dans ce cas s'est imposée au cours du
temps comme l'examen de référence permettant le diagnostic de plaie pénétrante
abdominale, définie comme ayant induit une lésion d'organe, un épanchement
péritonéal, un pneumopéritoine ou pneumorétropéritoine. L’indication d’une
intervention chirurgicale exploratrice n’est ensuite posée qu’en présence de ces lésions,
afin de limiter les explorations chirurgicales "blanches", dont la morbidité n'est pas
négligeable78. Les complications induites par la cœlioscopie, de plus en plus pratiquée,
sont certes moindre qu'avec les laparotomies mais non nulles et nécessitent tout de
même une anesthésie générale79. Les études les plus récentes et les recommandations
nord-‐américaines datant de 2010 qui en résultent70, recommandent ainsi fortement la
réalisation d'une TDM abdominale avec injection de produit de contraste et souvent
opacification du tube digestif haut et bas (TDM "triple contraste"), et, en présence de
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signes de pénétration du péritoine (présence de liquide ou d'air intrapéritonéal) ou de
lésion des organes abdominaux, de réaliser une intervention chirurgicale exploratrice71,
80-‐82. Les TDM réalisées lors de notre étude ne comprenaient pas d'opacification du tube
digestif, mais des études récentes montrent que l'injection intraveineuse de produit de
contraste peut être suffisante pour le diagnostic de plaie pénétrante72, 81, avec des
sensibilité de 98 % et spécificité de 90 % dans la capacité de l'examen à prédire la
nécessité d'une laparotomie exploratrice, chiffres similaires à ceux du TDM "triple
contraste". Ceci est confirmé par nos résultats, puisqu'aucun des patients avec des plaies
considérées comme non pénétrantes sur la TDM n'a nécessité de laparotomie retardée.
En revanche, comme nous l'avons vu au chapitre II-‐6, la TDM peut être prise en défaut
pour la détection des plaies diaphragmatiques, avec une sensibilité de 73 à 100 % et une
spécificité de 50 à 96 % selon les études et les opérateurs45-‐48. Ces résultats sont
confirmés par les nôtres, puisque dans notre série, la sensibilité de la TDM était de 50 %
pour la détection des plaies diaphragmatiques. Ce chiffre, inférieur à celui des études
déjà publiées, peut s'expliquer par le fait que les TDM n'étaient pas nécessairement
interprétées par des radiologues habitués à ce type de lésions, qui nécessitent une
expérience de lecture. Néanmoins, les patients qui présentent des signes
scannographiques de plaie pénétrante devant bénéficier d'une intervention chirurgicale
exploratrice (par laparoscopie de plus en plus souvent du fait d'une morbidité
moindre83-‐85), leurs coupoles diaphragmatiques sont donc explorées. Les patients qui
n'ont aucun signe scannographique de plaie pénétrante thoracique ou abdominale ne
peuvent présenter de plaie du diaphragme, le problème diagnostique se posera donc
pour les patients qui présentent uniquement une plaie thoracique pénétrante de l'aire
abdominothoracique, principalement à gauche, puisque l'incidence des plaies
diaphragmatiques y est beaucoup plus élevée (22 % versus une incidence globale de 11
%)5. Dans ce cas, il parait nécessaire, aux vues de la mortalité secondaire induite par les
plaies diaphragmatiques non diagnostiquées, d’explorer le diaphragme de ces patients.
L’examen le plus évalué dans cette indication est la laparoscopie exploratrice83, 85, 86,
mais des études ont montré de bons résultats avec une thoracoscopie87, 88, ce qui semble
un examen utile en cas de plaie thoracique pénétrante afin de réaliser de façon
concomitante un bilan des lésions sus-‐diaphragmatiques. Abbasy et al.89 proposent,
quant à eux, une solution non invasive. Leur étude préliminaire sur 40 patients a montré
que l’administration de produit de contraste par le drain thoracique, suivie par la
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réalisation d’une TDM, permettait le diagnostic de lésion diaphragmatique avec une
sensibilité de 100 % et une spécificité de 94,4 % en cas de passage du produit de
contraste dans la cavité péritonéale. Néanmoins, 3 des 4 lésions diagnostiquées sur
l'imagerie et confirmées en thoracoscopie n'ont pas nécessité de réparation, du fait
d'une taille minime. Cette technique pourrait être une alternative à la laparoscopie
systématique chez les patients qui nécessitent la pose d’un drain thoracique.
Au total, cette étude a permis de montrer qu’en cas de plaie thoracique pure, donc
en dehors de l’aire abdominothoracique, et de radiographie de thorax normale, la TDM
thoracique ne semble pas apporter d’information supplémentaire susceptible de
modifier la prise en charge des patients, par rapport à une RT de contrôle. Cet examen
pourrait cependant être utile au diagnostic de pneumomédiastin en cas de plaie sus-‐
claviculaire. En cas de RT anormale ou douteuse, la TDM semble être utile au bilan des
lésions sous-‐jacentes, mais expose probablement à un risque de surmédicalisation,
notamment en cas de lésions du parenchyme pulmonaire. Enfin, toute plaie de l’aire
abdomino-‐thoracique, si elle n’est pas explorée de principe au bloc opératoire, doit
bénéficier d’une TDM abdominale injectée afin d’évaluer son caractère pénétrant et
d’indiquer une éventuelle chirurgie exploratrice. D'autre part, il semble que les patients
qui présentent une plaie basithoracique pénétrante dans le thorax, même sans signe
d'effraction péritonéale, devraient bénéficier d'une exploration diaphragmatique.
Orientation des patients en préhospitalier
Le second objectif de notre étude était d'évaluer la capacité du médecin qui prend
en charge le patient en préhospitalier, à prédire le caractère pénétrant d'une plaie
thoracique, ceci afin de pouvoir adresser directement aux urgences les patients les plus
rassurants et ainsi ne pas surcharger les services de réanimation. Cette étude permet de
confirmer les études précédentes, qui avaient observé que même des patients avec des
lésions d'organes vitaux comme le cœur peuvent être initialement asymptomatiques2, 23,
24. Ainsi, ni la présentation clinique du patient, ni l'aspect de la plaie ne permettent de
prédire le caractère pénétrant d'une plaie thoracique puisque l'expertise du médecin
transporteur, chez les patients stables, obtient une sensibilité de 62,7 %, une spécificité
de 65,4 %, une valeur prédictive positive de 70,0 % et une valeur prédictive négative de
57,6 %. D'autre part, nous n'avons pas pu mettre en évidence de critères cliniques,
comme la localisation de la plaie, qui permettraient d'améliorer ces chiffres. Plus
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important, 16,9 % des patients qui avaient été adressés sans suspicion de plaie
pénétrante ont nécessité une chirurgie d'hémostase en urgence, ce qui indique que
même les patients les plus graves ne peuvent pas tous être identifiés en préhospitalier, y
compris dans une région où les praticiens sont habitués à prendre en charge cette
pathologie du fait d'une incidence relativement importante.
Il semble donc indispensable que l'ensemble des patients qui présentent une plaie
thoracique soit orienté de principe vers un centre qui dispose de chirurgie thoracique
et/ou cardiaque, même en cas de suspicion de plaie non pénétrante. Quant au type de
service qui doit accueillir les patients stables, cela pourrait être décidé en fonction des
habitudes et de l'expérience des praticiens selon les hôpitaux. Quelque soit le service
d'accueil, en réanimation ou au SAU, leur prise en charge doit se faire rapidement et les
praticiens expérimentés à prendre en charge ce type de patients, donc à réaliser une
échographie de débrouillage, pour pouvoir diagnostiquer sans délai un épanchement
péricardique, pleural ou abdominal, indiquant probablement la nécessité d'une
intervention chirurgicale en urgence. La présence d'échographes embarqués dans les
véhicules du SAMU, si elle se développe, permettra peut-‐être à l'avenir d'effectuer ce tri
en préhospitalier.
Limites de l’étude
Cette étude présente plusieurs limites. Il s'agit d'une étude monocentrique, et qui
ne reflète la pratique, notamment préhospitalière, que de la région parisienne, qui
présente des spécificités par rapport au reste du territoire : une incidence importante
des plaies par arme blanche, une possibilité de médicaliser un grand nombre de patients
du fait d'un grand nombre de moyens médicaux délocalisés, des délais très courts de
transport vers les centres hospitaliers et un grand choix de services qui peuvent
accueillir ces patients. En conséquence, les patients avec une gravité potentielle ou
avérée sont souvent admis directement en réanimation, et les urgentistes franciliens
moins habitués à prendre en charge les défaillances d'organes.
Même si les patients ont été inclus prospectivement dans l'étude, la majorité du
recueil a été effectué rétrospectivement. Il s'agit également d'une étude
observationnelle, la pratique d'examens complémentaires était donc laissée à
l'appréciation du réanimateur et, du fait de l'absence de protocole défini pour la prise en
charge de ces patients, certains n'ont pas bénéficié de TDM thoracique, ce qui limite la
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puissance de notre étude. Notamment, 19 des 50 patients qui présentaient une RT
anormale n'ont pas bénéficié de TDM, ce qui induit un biais important dans
l'interprétation des résultats au sujet de l'utilité de cet examen. D'autre part, nous
n'avons pas réalisé de suivi des patients après leur sortie de l'hôpital, ce qui nous
empêche d'être exhaustif sur les complications secondaires de ces plaies et sur les
erreurs potentielles de diagnostic. Néanmoins, le recueil ayant été effectué
rétrospectivement, nous savons qu'aucun des patients n'a reconsulté dans le même
hôpital du fait d'une lésion non diagnostiquée, en dehors des reprises chirurgicales
détaillées plus haut.
Concernant les examens d'imagerie, dans notre centre, la radiographie de thorax
est effectuée au lit du patient, souvent en décubitus dorsal du fait des douleurs. Il s'agit
donc d'un examen de qualité moyenne, qui n'est de plus pas interprété par un
radiologue, mais par le médecin réanimateur. Ceci explique peut-‐être la proportion un
peu plus importante de lésions occultes que nous avons observé sur la TDM, par rapport
aux études déjà publiées. En effet, d'une part de nombreux épanchements pleuraux ne
sont pas diagnostiqués sur une RT couchée par rapport à un examen fait debout90 et,
d'autre part, il est démontré que la relecture des RT dans un second temps par des
radiologues spécialisés augmente de façon significative le nombre de lésions mises en
évidence91. De façon similaire, les TDM réalisées lors de cette étude n'ont pas été relues
et il est possible que des lésions, notamment du diaphragme, n'aient pas été
diagnostiquées lors de la lecture initiale, souvent aux heures de garde. Par ailleurs, du
fait du caractère observationnel de cette étude, il est impossible de dire si les actes
thérapeutiques ayant découlé des lésions visualisées sur la TDM étaient justifiés ou si ils
ont été effectués par excès car dus au "sur-‐diagnostic" induit par cet examen. Seule une
étude randomisée avec un bras "TDM" et un bras "RT répétées" permettrait de répondre
à cette question en comparant le nombre d'interventions thérapeutiques et le pronostic
des patients dans les deux groupes. Enfin, nous n'avons pas étudié l'impact économique
de la réalisation des TDM par rapport à des RT répétées, en terme de coût d'examen et
de durée de séjour des patients.
Concernant le motif de transfert en SSPI, celui-‐ci a été consigné par le réanimateur
à la suite de l'appel du médecin régulateur. Du fait qu'il n'existe jamais d'appel direct du
médecin transporteur, une perte d'information est possible à ce niveau.
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CONCLUSION
Cette étude, qui constitue la première série française hospitalière de plaies
thoraciques par arme blanche, a permis de montrer que, si près de 40 % des patients
adressés en réanimation ne présentent finalement pas de plaie thoracique pénétrante,
leur tri ne peut être effectué de façon fiable en préhospitalier et tous les patients, même
les plus rassurants, devraient être adressés dans un centre qui dispose d'un service
chirurgie thoracique. D'autre part, quelque soit le service d'admission, le patient doit
être examiné et bénéficier d'examens d'imagerie fiables sans délai. Cette étude montre
également qu'une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est
certainement utile en cas de plaie de l'aire abdomino-‐thoracique et probablement en cas
de plaie sus-‐claviculaire et de radiographie de thorax anormale, car dans ces indications,
de nouvelles lésions sont observées fréquemment et modifient souvent la prise en
charge des patients. En dehors de ces cas de figure, il semble que la TDM ne soit pas
indispensable, par rapport à une radiographie de contrôle à distance de la première. En
cas de réalisation du scanner, les praticiens devraient garder à l'esprit la capacité de cet
examen à identifier des lésions minimes et évaluer ainsi le rapport bénéfice/risque
d'une intervention thérapeutique sur ces lésions. Néanmoins, seule une étude
randomisée permettrait d'évaluer l'incidence et les conséquences de ce "sur-‐diagnostic".
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38
BIBLIOGRAPHIE 1. Mandal AK, Sanusi M. Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg. 2001 Sep;25(9):1145-‐9.
2. Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramanium S, Shoemaker W. Asymptomatic stab wounds of the chest. J Trauma. 1994 May;36(5):680-‐4.
3. Fullum TM, Siram SM, Righini M. Stab wounds to the chest: a retrospective review of 100 consecutive cases. J Natl Med Assoc. 1990 Feb;82(2):109-‐12.
4. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J. Role of echocardiography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma. 1995 Jun;38(6):859-‐62.
5. Mariadason JG, Parsa MH, Ayuyao A, Freeman HP. Management of stab wounds to the thoracoabdominal region. A clinical approach. Ann Surg. 1988 Mar;207(3):335-‐40.
6. Debien B, Lenoir B. Traumatismes balistiques du thorax. Conférences d'actualisation. Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier; 2004. p. 515-‐32.
7. Meyran D, Laforge V, Bar C, le Dreff P. Prise en charge pré-‐hospitalière des traumatismes pénétrants par agression. Réanoxyo. 2006;18:4-‐5.
8. Egmann G, Marteau A, Basse T, Jeanbourquain D. Plaies par armes blanches. In: Elsevier, editor. Congrès urgences 2010. Paris2010. p. 437-‐56.
9. Yates DW, Woodford M, Hollis S. Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British hospitals: first report of the United Kingdom major trauma outcome study. BMJ. 1992 Sep 26;305(6856):737-‐40.
10. National Center for Injury Prevention and Control. CDC. WISQARS Details of Leading Causes of Death. Office of Statistics and Programming; [20 Juin 2013]; Available from: http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
11. Monneuse OJ, Barth X, Gruner L, Pilleul F, Valette PJ, Oulie O, et al. [Abdominal wound injuries: diagnosis and treatment. Report of 79 cases]. Ann Chir. 2004 Apr;129(3):156-‐63.
12. Schmelzer TM, Mostafa G, Gunter OL, Jr., Norton HJ, Sing RF. Evaluation of selective treatment of penetrating abdominal trauma. J Surg Educ. 2008 Sep-‐Oct;65(5):340-‐5.
13. Adkins RB, Jr., Whiteneck JM, Woltering EA. Penetrating chest wall and thoracic injuries. Am Surg. 1985 Mar;51(3):140-‐8.
14. Bishop M, Shoemaker WC, Avakian S, James E, Jackson G, Williams D, et al. Evaluation of a comprehensive algorithm for blunt and penetrating thoracic and abdominal trauma. Am Surg. 1991 Dec;57(12):737-‐46.
15. Madiba TE, Thomson SR, Mdlalose N. Penetrating chest injuries in the firearm era. Injury. 2001 Jan;32(1):13-‐6.
16. Oakland C, Vivian J. Penetrating cardiac injuries. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 22;295(6596):502.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
39
17. Buckman RF, Jr., Badellino MM, Mauro LH, Asensio JA, Caputo C, Gass J, et al. Penetrating cardiac wounds: prospective study of factors influencing initial resuscitation. J Trauma. 1993 May;34(5):717-‐25; discussion 25-‐7.
18. Aksoyek A, Tutun U, Babaroglu S, Parlar AI, Ulus AT, Katircioglu SF. Penetrating cardiac injuries. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2007 Apr;13(2):135-‐41.
19. Degiannis E, Loogna P, Doll D, Bonanno F, Bowley DM, Smith MD. Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa. World J Surg. 2006 Jul;30(7):1258-‐64.
20. Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma. Approach and management. Clin Chest Med. 1992 Mar;13(1):55-‐67.
21. Moreno C, Moore EE, Majure JA, Hopeman AR. Pericardial tamponade: a critical determinant for survival following penetrating cardiac wounds. J Trauma. 1986 Sep;26(9):821-‐5.
22. Karrel R, Shaffer MA, Franaszek JB. Emergency diagnosis, resuscitation, and treatment of acute penetrating cardiac trauma. Ann Emerg Med. 1982 Sep;11(9):504-‐17.
23. Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J Trauma. 1995 Nov;39(5):902-‐7; discussion 7-‐9.
24. Ivatury RR, Rohman M, Steichen FM, Gunduz Y, Nallathambi M, Stahl WM. Penetrating cardiac injuries: twenty-‐year experience. Am Surg. 1987 Jun;53(6):310-‐7.
25. Tarantino DP, Bernhard WN. Anesthesia considerations in thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jul;4(3):187-‐94.
26. Mattox KL. Approaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg Clin North Am. 1989 Feb;69(1):77-‐91.
27. Al Hassani A, Abdul Rahman Y, Kanbar A, El-‐Menyar A, Al-‐Aieb A, Asim M, et al. Left internal mammary artery injury requiring resuscitative thoracotomy: a case presentation and review of the literature. Case Rep Surg. 2012;2012:459841.
28. Drummond DS. Traumatic hemothorax: complications and management. Am Surg. 1967 May;33(5):403-‐8.
29. McPherson JJ, Feigin DS, Bellamy RF. Prevalence of tension pneumothorax in fatally wounded combat casualties. J Trauma. 2006 Mar;60(3):573-‐8.
30. Barmada H, Gibbons JR. Tracheobronchial injury in blunt and penetrating chest trauma. Chest. 1994 Jul;106(1):74-‐8.
31. Rossbach MM, Johnson SB, Gomez MA, Sako EY, Miller OL, Calhoon JH. Management of major tracheobronchial injuries: a 28-‐year experience. Ann Thorac Surg. 1998 Jan;65(1):182-‐6.
32. Flynn AE, Thomas AN, Schecter WP. Acute tracheobronchial injury. J Trauma. 1989 Oct;29(10):1326-‐30.
33. Robison PD, Harman PK, Trinkle JK, Grover FL. Management of penetrating lung injuries in civilian practice. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988 Feb;95(2):184-‐90.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
40
34. Oparah SS, Mandal AK. Operative management of penetrating wounds of the chest in civilian practice. Review of indications in 125 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979 Feb;77(2):162-‐8.
35. Hatzitheofilou C, Strahlendorf C, Kakoyiannis S, Charalambides D, Demetriades D. Penetrating external injuries of the oesophagus and pharynx. Br J Surg. 1993 Sep;80(9):1147-‐9.
36. Pass LJ, LeNarz LA, Schreiber JT, Estrera AS. Management of esophageal gunshot wounds. Ann Thorac Surg. 1987 Sep;44(3):253-‐6.
37. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-‐Fridlund P, Hoyt DB, et al. The epidemiology of traumatic death. A population-‐based analysis. Arch Surg. 1993 May;128(5):571-‐5.
38. Kiev J, Kerstein MD. Role of three hour roentgenogram of the chest in penetrating and nonpenetrating injuries of the chest. Surg Gynecol Obstet. 1992 Sep;175(3):249-‐53.
39. Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, Wittmann D, Aprahamian C. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma. 1995 Jun;38(6):879-‐85.
40. Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB. The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. J Trauma. 2001 Aug;51(2):320-‐5.
41. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, Knudson MM, Hoyt DB, Davis F, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J Trauma. 1999 Apr;46(4):543-‐51; discussion 51-‐2.
42. Leppaniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma. 2003 Oct;55(4):646-‐50.
43. Iochum S, Ludig T, Walter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics. 2002 Oct;22 Spec No:S103-‐16; discussion S16-‐8.
44. Murray JG, Caoili E, Gruden JF, Evans SJ, Halvorsen RA, Jr., Mackersie RC. Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT. AJR Am J Roentgenol. 1996 May;166(5):1035-‐9.
45. Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sliker CW, Fleiter TR, Sarada K, et al. MDCT diagnosis of penetrating diaphragm injury. Eur Radiol. 2009 Aug;19(8):1875-‐81.
46. Stein DM, York GB, Boswell S, Shanmuganathan K, Haan JM, Scalea TM. Accuracy of computed tomography (CT) scan in the detection of penetrating diaphragm injury. J Trauma. 2007 Sep;63(3):538-‐43.
47. Larici AR, Gotway MB, Litt HI, Reddy GP, Webb WR, Gotway CA, et al. Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury. Am J Roentgenol. 2002 Aug;179(2):451-‐7.
48. Dreizin D, Borja MJ, Danton GH, Kadakia K, Caban K, Rivas LA, et al. Penetrating Diaphragmatic Injury: Accuracy of 64-‐Section Multidetector CT with Trajectography. Radiology. 2013 May 14.
49. Degiannis E, Levy RD, Sofianos C, Potokar T, Florizoone MG, Saadia R. Diaphragmatic herniation after penetrating trauma. Br J Surg. 1996 Jan;83(1):88-‐91.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
41
50. Meislin H, Conroy C, Conn K, Parks B. Fatal injury: characteristics and prevention of deaths at the scene. J Trauma. 1999 Mar;46(3):457-‐61.
51. Carli P, Incagnoli P. Traumatismes ouverts thoraco-‐abdominaux : l'avis du médecin du Samu et du Smur. In: SFAR ESe, editor. Médecine d'urgence2000. p. 77-‐86.
52. Riou B, Vivien B. Traumatismes ouverts thoraco-‐abdominaux : l'avis de l'anesthésiste-‐réanimateur aux urgences. In: SFAR Ee, editor. Médecine d'urgence2000. p. 87-‐93.
53. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, Namias N, Salomone JP, Feliciano DV. Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-‐performed ultrasonography. J Trauma. 1998 Feb;44(2):291-‐6; discussion 6-‐7.
54. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, et al. Hand-‐held thoracic sonography for detecting post-‐traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma. 2004 Aug;57(2):288-‐95.
55. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844-‐9.
56. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K, Roberts R, Smith R, Joseph K, et al. Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J Trauma. 2002 Dec;53(6):1135-‐8.
57. Chen SC, Markmann JF, Kauder DR, Schwab CW. Hemopneumothorax missed by auscultation in penetrating chest injury. J Trauma. 1997 Jan;42(1):86-‐9.
58. Johnson G. Traumatic pneumothorax: is a chest drain always necessary? J Accid Emerg Med. 1996 May;13(3):173-‐4.
59. Muckart DJ. Delayed pneumothorax and haemothorax following observation for stab wounds of the chest. Injury. 1985 Jan;16(4):247-‐8.
60. McLatchie GR, Campbell C, Hutchison JS. Pneumothorax of late onset after chest stabbings. Injury. 1980 May;11(4):331-‐5.
61. Kerr TM, Sood R, Buckman RF, Jr., Gelman J, Grosh J. Prospective trial of the six hour rule in stab wounds of the chest. Surg Gynecol Obstet. 1989 Sep;169(3):223-‐5.
62. Shatz DV, de la Pedraja J, Erbella J, Hameed M, Vail SJ. Efficacy of follow-‐up evaluation in penetrating thoracic injuries: 3-‐ vs. 6-‐hour radiographs of the chest. J Emerg Med. 2001 Apr;20(3):281-‐4.
63. Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, Fisher CA, Gaughan JP, Bradley KM, et al. Follow-‐up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008 Sep;65(3):549-‐53.
64. Mollberg NM, Wise SR, De Hoyos AL, Lin FJ, Merlotti G, Massad MG. Chest computed tomography for penetrating thoracic trauma after normal screening chest roentgenogram. Ann Thorac Surg. 2012 Jun;93(6):1830-‐5.
65. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-‐Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma. 1997 Sep;43(3):405-‐11; discussion 11-‐2.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
42
66. Plurad D, Green D, Demetriades D, Rhee P. The increasing use of chest computed tomography for trauma: is it being overutilized? J Trauma. 2007 Mar;62(3):631-‐5.
67. Magnotti LJ, Weinberg JA, Schroeppel TJ, Savage SA, Fischer PE, Bee TK, et al. Initial chest CT obviates the need for repeat chest radiograph after penetrating thoracic trauma. Am Surg. 2007 Jun;73(6):569-‐72; discussion 72-‐3.
68. Guerrero-‐Lopez F, Vazquez-‐Mata G, Alcazar-‐Romero PP, Fernandez-‐Mondejar E, Aguayo-‐Hoyos E, Linde-‐Valverde CM. Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patient with chest trauma. Crit Care Med. 2000 May;28(5):1370-‐5.
69. Conrad MF, Patton JH, Jr., Parikshak M, Kralovich KA. Selective management of penetrating truncal injuries: is emergency department discharge a reasonable goal? Am Surg. 2003 Mar;69(3):266-‐72; discussion 73.
70. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2010 Mar;68(3):721-‐33.
71. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Scalea TM. Triple-‐contrast helical CT in penetrating torso trauma: a prospective study to determine peritoneal violation and the need for laparotomy. AJR Am J Roentgenol. 2001 Dec;177(6):1247-‐56.
72. Ramirez RM, Cureton EL, Ereso AQ, Kwan RO, Dozier KC, Sadjadi J, et al. Single-‐contrast computed tomography for the triage of patients with penetrating torso trauma. J Trauma. 2009 Sep;67(3):583-‐8.
73. Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult pneumothorax: a prospective randomized study of its use. J Trauma. 1993 Nov;35(5):726-‐9; discussion 9-‐30.
74. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, Tenquist JE, Borgstrom DC. Treatment of occult pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma. 1999 Jun;46(6):987-‐90; discussion 90-‐1.
75. Kirkpatrick AW, Rizoli S, Ouellet JF, Roberts DJ, Sirois M, Ball CG, et al. Occult pneumothoraces in critical care: a prospective multicenter randomized controlled trial of pleural drainage for mechanically ventilated trauma patients with occult pneumothoraces. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Mar;74(3):747-‐54; discussion 54-‐5.
76. Demetriades D, Velmahos GC. Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scand J Surg. 2002;91(1):41-‐5.
77. Manlulu AV, Lee TW, Thung KH, Wong R, Yim AP. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun;25(6):1048-‐53.
78. Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma. 1995 Mar;38(3):350-‐6.
79. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, Kawahara NT, Porter JM, Fry WR, et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma. 1997 May;42(5):825-‐9; discussion 9-‐31.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
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s Licen
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mon
s (by-‐nc-‐sa).
43
80. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Hogan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-‐contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury-‐-‐a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004 Jun;231(3):775-‐84.
81. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Inaba K, et al. Use of computed tomography in anterior abdominal stab wounds: results of a prospective study. Arch Surg. 2006 Aug;141(8):745-‐50; discussion 50-‐2.
82. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C, Inaba K, Rhee P, et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg. 2006 Oct;244(4):620-‐8.
83. McQuay N, Jr., Britt LD. Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg. 2003 Sep;69(9):788-‐91.
84. Lin HF, Wu JM, Tu CC, Chen HA, Shih HC. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds. World J Surg. 2010 Jul;34(7):1653-‐62.
85. O'Malley E, Boyle E, O'Callaghan A, Coffey JC, Walsh SR. Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review. World J Surg. 2013 Jan;37(1):113-‐22.
86. Murray JA, Demetriades D, Asensio JA, Cornwell EE, 3rd, Velmahos GC, Belzberg H, et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg. 1998 Dec;187(6):626-‐30.
87. Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, Wherry DC, Champion HR. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma. 1993 May;34(5):704-‐9; discussion 9-‐10.
88. Bagheri R, Tavassoli A, Sadrizadeh A, Mashhadi MR, Shahri F, Shojaeian R. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Aug;9(2):195-‐7; discussion 7-‐8.
89. Abbasy HR, Panahi F, Sefidbakht S, Akrami M, Paydar S, Mirhashemi S, et al. Evaluation of intrapleural contrast-‐enhanced abdominal pelvic CT-‐scan in detecting diaphragm injury in stable patients with thoraco-‐abdominal stab wound: a preliminary study. Injury. 2012 Sep;43(9):1466-‐9.
90. Ball CG, Dente CJ, Kirkpatrick AW, Shah AD, Rajani RR, Wyrzykowski AD, et al. Occult pneumothoraces in patients with penetrating trauma: Does mechanism matter? Can J Surg. 2010 Aug;53(4):251-‐5.
91. Aukema TS, Beenen LF, Hietbrink F, Leenen LP. Initial assessment of chest X-‐ray in thoracic trauma patients: Awareness of specific injuries. World J Radiol. 2012 Feb 28;4(2):48-‐52.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
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ANNEXE
Avis du comité de protection des personnes – Ile de France 1
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Stratégie de prise en charge des plaies thoraciques par arme blanche dans un déchocage. Une série consécutive de 153 patients Introduction. Les patient victimes de plaies thoraciques par arme blanche nécessitent une prise en charge spécifique en raison du risque vital potentiel mais de la dissociation souvent présente entre l’état clinique du patient et les lésions sous-‐jacentes. Cependant, aucune étude n’existe sur la nécessité d’orienter systématiquement tous les patients, même ceux dont la plaie ne semble pas pénétrante, vers le déchocage d’un centre disposant de chirurgie thoracique. D’autre part, l’intérêt de la réalisation systématique d’une tomodensitométrie (TDM) dans le bilan des lésions reste controversé par rapport à des radiographies de thorax (RT) répétées. Méthodes. Tous les patients adressés au déchocage pour suspicion de plaie thoracique par arme blanche pénétrante ou non ont été inclus de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2011. Le motif de transfert annoncé par le médecin transporteur en préhospitalier était consigné puis ont été recueillies les données suivantes : caractéristiques des plaies, leur caractère pénétrant ou non, les données cliniques et biologiques en préhospitalier et lors de l’hospitalisation, la réalisation d’une RT, d’une TDM et les lésions observées, la nécessité d’un drainage percutané ou d’une intervention chirurgicale. Pour chaque TDM réalisée était consignée la présence de lésions non vues à la RT et une modification éventuelle de prise en charge thérapeutique induite par ces lésions. Résultats. Cent cinquante trois patients ont été analysés. En cas de RT normale, la TDM permettait de diagnostic de lésions occultes dans 28,4 % des cas et celles-‐ci modifiaient la prise en charge chez 4,5 % des patients. En cas de RT anormale ou douteuse, de nouvelles lésions étaient observées dans 61,3 % des cas et 57,9 % de ces lésions modifiaient la prise en charge du patient. En analyse multivariée, les facteurs de risque de lésion modifiant la thérapeutique étaient une plaie soufflante (p=0,002), une plaie sus-‐claviculaire (p=0,037) et une RT anormale (p<0,0001). La TDM a également permis le diagnostic de lésions intra-‐abdominales chez 24,5 % des patients ayant bénéficié d'une TDM et de 50 % des plaies diaphragmatiques diagnostiquées en per-‐opératoire. En préhospitalier, la capacité du médecin transporteur à prédire une plaie pénétrante chez les patients stables présentait une sensibilité de 62,7 %, une spécificité de 65,4 %, une valeur prédictive positive de 70,0 % et une valeur prédictive négative de 57,6 % et 16,9 % des patients avec une suspicion de plaie non pénétrante ont nécessité une chirurgie d’hémostase en urgence. Conclusion. Cette étude montre qu'une TDM est certainement utile en cas de plaie de l'aire abdomino-‐thoracique et probablement en cas de plaie sus-‐claviculaire et de radiographie de thorax anormale, car dans ces indications, de nouvelles lésions sont observées fréquemment et modifient souvent la prise en charge des patients. En dehors de ces cas de figure, il semble que la TDM ne soit pas indispensable par rapport à une RT de contrôle. D'autre part, le tri des patients ne peut être effectué de façon fiable en préhospitalier. Tous devraient donc être adressés dans un centre qui dispose d'un service chirurgie thoracique.