mémoire huet des
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DES 2010TRANSCRIPT
Apport des biopsies gastro-duodénales en pratique
endoscopique
Mémoire de DES d’hépato-gastro-entérologie
Floriane Huet-Penz
Introduction
Historique
Gastroscope de Kussmaul
Gastroscope de SchindlerGastroscope à fibre optique
Edmonson JM, Gastrointest Endosc. 1991;37:S27-56.
1868 1932 1957
Vidéo-gastroscope
Le constat
1,2 Millions d’EOGDa en France en 2006
Biopsies gastriques dans 44,7% des cas
Biopsies duodénales dans 14,8% des cas
a. Endoscopie Oeso-Gastro-DuodénaleCanard, SNFGE 2008
Objectifs de l’étude
Faire un état des lieux des indications des biopsies endoscopiques gastriques et duodénales
Analyser la concordance endoscopie / histologie
Evaluer l’apport diagnostique de ces biopsies
Patients et Méthodes
Patients Etude rétrospective du 01/06/08 au 31/05/09 Toutes les biopsies gastriques et duodénales de la
période
645 patients: 310 femmes, 335 hommes Age moyen 57 ans (1-95)
Unité d’Endoscopie du Service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Strasbourg
Département de Pathologie du CHU de Strasbourg
Exclusion: biopsies œsophage et jonction oeso-gastrique
Biopsie endoscopique
73% d’EOGD sans anesthésie générale 48% de médecins « Séniors »
Vidéo-gastroscopes souples Pinces à usage unique de type ovale avec
aiguille
Analyse anatomo-pathologique
Coupes histologie de biopsies gastriques
Muqueuse fundique normale.
HE x10
Muqueuse antrale normale.
Photos réalisées au service d’anatomo-pathologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
HEx20
HEx10
Les gastrites chroniques (1)
Diagnostic histologique
Classification: le Système de Sydney
Dixon et al. Am J Surg Pathol. 1996;20:1161-1181.
Gastrite chronique auto-immune (AI)
Gastrite chronique à Helicobacter Pylori (HP)
Forme non atrophique
B. Muqueuse gastrique antrale avec inflammation chronique diffuse. HE x20
A. Muqueuse gastrique avec présence d’Helicobacter Pylori. Giemsa x60
A
B
Gastrite chronique à Helicobacter Pylori (HP)
Forme atrophique
Muqueuse gastrique fundique avec inflammation et métaplasie intestinale. HE x40
Gastrite chronique indéterminée (ID)
Analyse anatomo-pathologiqueCoupes histologie de biopsies duodénales
A B
C D
D. Muqueuse duodénale avec augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux de type CD8. IHC x40
A. Muqueuse duodénale normale : 4 villosités contiguës de hauteur et de largeur normales. HE x10
B. Muqueuse duodénale avec atrophie villositaire totale.HE x10
C. Muqueuse duodénale avec augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux. HE x40
Patey-Mariaud De Serre et al. GCB. 2000
Critères de qualité des biopsies
Taille de la biopsie
Ecrasement ?
Epaisseur: individualisation de la musculaire muqueuse
Hauteur villositaire : orientation parfaite des biopsies pour obtenir des coupes perpendiculaires à la surface permettant de visualiser l’axe cryptes / villosités
Résultats
Résultats
Fu
nd
us
An
tre
An
tro
-fu
nd
iqu
e
Dir
igé
es
To
tal
No
n d
irig
ée
s
Dir
igé
es
To
tal
Biopsies gastriques Biopsies duodénales
0
500
1000
1500
2000
2500
985
1149
73
229
2436
580
18
598363267
15
Biopsies gastriques sans biopsies duodénalesBiopsies gastriques et duodénalesBiopsies duodénales exclusives
Recherche d’une gastrite chronique
Toutes indications
Suspicion endoscopique de gastrite
Exploration d'une carence
Polypes gastriques
UGD
Muqueuse normale (n=348)
Gastrite chronique (n=224)
Dia
gnos
tic h
isto
logi
que
0 1 2 3 4 5
3.7
3.9
4.5
2.4
3.3
3.6
3.99
Nombre moyen de biopsies gas-triques non dirigées par patient
a
a. Ulcère gastro-duodénal
p = 0,01
348
176
1429
1 4
Muqueuse normaleGastrite chronique à HPGastrite chronique AI
Suspicion endoscopique de gastrite chronique
Gastrite chroniqueTotal
Oui Non
Suspicion endoscopiq
ue de gastrite
Oui 117 (VP a) 160 (FP c) 277
Non 114 (FN b) 239 (VN d) 353
Total 231 399 630
Endoscopie et gastrite chronique: Sensibilité : 50,6 %
Spécificité : 59,9 %a. Vrai positifs, b. Faux négatifs , c. Faux Positifs, d. Vrai Négatifs
56 %
37 %
Suspicion endoscopique de gastrite chronique
Eryt
hèm
e
Perte
de
subs
tanc
e
Dispa
ritio
n de
s pl
is
Hyper
trop
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des
plis
Mos
aïqu
e
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me
Pétéc
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Aspec
t ps
eudo
nod
ul...
Non p
récisé
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Autre
Gastrite chronique ID
Gastrite chronique AI
Gastrite chronique HP
Muqueuse normale
(n)
Mise en évidence d’Helicobacter Pylori
Fundus seul Antre seule Antre et fundus
0
10
20
30
40
50
60
53
2720
Topographie d'HP
Tota
l
Form
e no
n at
roph
ique
Form
e at
roph
ique
0102030405060708090
6781
36
Taux de détection HP% %
Anémie et biopsies gastriques
Suspicion endo-scopique de gastrite
Endoscopie normale0
10
20
30
40
50
60
70
60
53
40
47
Histologie normaleGastrite chronique
%
Biopsies duodénales non dirigées
Maladie coeliaque
Duodénites
Histologie normale
0 50 100 150 200 250
10
25
226
Aném
ie fe
rrip
rive
Diarrhé
e ch
roni
que
Caren
ce B
12, F
olat
es0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
85 80
0
15 20
100
Histologie normale Histologie pathologique
%
Qualité des biopsies gastriques
Sénior CCA Interne Pédiatre Tous Oui NonOpérateur Anesthésie
générale
0
10
20
30
40
50
60
70
61
55 54 53
58 5957
58
48
26
33
5056
24
AntreFundus
(% MM a)
b
a. Musculaire muqueuse b. Chef de Clinique Assistant
Qualité des biopsies duodénales
Interprétation histologique limitée dans 25% des cas:
Ininterprétable: 1,5% Médiocre: 9,1% Hauteur villositaire non évaluable:
14,3%
Discussion
Endoscopie et gastrite chronique
Peu sensible (50,6%) et peu spécifique (59,9%) Etude de Khakoo et al.
Sensibilité: 62% Spécificité: 50%
Le diagnostic de gastrite chronique est histologique
Gastrite chronique Total
Oui Non
Suspicion endoscopique de
gastrite
Oui 72 (VP) 26 (FP) 98
Non 43 (FN) 26 (VN) 69
Total 115 52 167
Khakoo et al., Gut. 1994;35:1172-1175.
Comment biopsier dans l’estomac ?
Etude de Guarner et al.:
Sensibilité pour la détection de :
5 biopsiesgastriques
3 biopsies gastriques
HP 100% 99%
Atrophie 96% 82%
Métaplasie intestinale 95% 82%
Dysplasie 95% 81%
Taux de diagnostics histologiquesselon le protocole:
94% 78%
Guarner et al., Hum Pathol. 2003;34:28-31.
Où chercher Helicobacter Pylori ?
Etude de Logan et al.:
Recherche d’HP: importance des biopsies fundiques sous IPP a
HP+ Avant IPP a
Après IPP a
Antre 28/29 17/29
Fundus 28/29 26/29
a. Inhibiteurs Pompe à ProtonsLogan et al., Gut. 1995;36:12-16.
Comment améliorer la qualité ? Etude de Gunther et al.:
Endo-microscopie confocale
(CEM)
Histologie
Sensibilité de la CEM
Spécificité de la CEM
30 Maladies
coeliaques
Atrophie villositaire
17 23 74%
Hyperplasie des cryptes
12 23 52%
Lymphocytes intra-épithéliaux 22 27 81%
30 Témoins
Muqueuse normale
30 30 100%
Gunther et al., Endoscopy. 2010;42:197-202.
Recommandations de la SFED
Indications Notre série (nombre moyen)
Recommandations SFED
Ulcère gastrique (lésion) 6,3 8 minimum
Polypes gastriques 2,2 Biopsies du polype
Recherche HP 4 (2,1 A / 1,6 F) 5
(2 A / 2 F /1 AF)Dyspepsie avec EOGD
normale3,5
(1,9 A / 1,4 F)
Suspicion de gastrite 3,9 (2 A / 1,7 F /0,1 AF)
Recherche maladie coeliaque 2,2 4 (2 distales, 2 prox)
A: Antre, F: Fundus, AF: antro-fundiqueHeresbach, Acta Endosc., 2009
Conclusion
Rôle fondamental des biopsies lors d’une EOGD:
Unique moyen d’affirmer une gastrite chronique
Face à une anémie ou à une diarrhée chronique, l’histologie pose un diagnostic dans 50% des cas
Nombre suffisant de biopsies de qualité