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Medizinische Ursachen der Erschöpfung
was kann und muss der Hausarzt abklären?
20. Riehener Seminar
27. Oktober 2009 Vreny Kamber
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Müdigkeit
Up to Date 17.2: 5/2009
Approach to the adult patient with fatigue
Müdigkeit, K. Baumann, P. KrayenbühlPraxis 2009, 98: 465-471
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Müdigkeit
21% - 33% aller Patienten klagen beim Hausarzt über Müdigkeit, sei es als Haupt- oder Nebensymptom
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Müdigkeit
• körperliche Müdigkeit generalisiertes Schwächegefühl
• emotionale Müdigkeitemotionale Instabilitätverminderte Belastbarkeit
• kognitive MüdigkeitKonzentrationsschwierigkeitGedächtnisstörung
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Müdigkeit
• akute Müdigkeit < 1 Monat
• anhaltende Müdigkeit> 1 Monate
• chronische Müdigkeit> 6 Monate
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Chronische Müdigkeit
> 6 Monate
Frauen > Männer
2/3 psychiatrische Diagnosen- Major Depression- Angststörungen- somatoforme Störungen
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Anamnese
die sorgfältige Anamnese ist das wichtigste Abklärungsinstrument
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Anamnese I
• seit wann (Tage, Wochen, Monate)
• wann und wie tritt sie auf
• Verlauf
• müde schon beim Erwachen
• Zu- oder Abnahme tagsüber
• wird der Alltag beeinflusst
?
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?Anamnese II
• Ein- oder Durchschlafstörungen
• Tag- Nachtumkehr
• Schnarchen
• enorme Tagesmüdigkeit
• Sekundenschlaf
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?Anamnese III
• Berufsanamnese
• Freizeitanamnese
• Genussmittel– Alkohl/Drogen
• Medikamente
• Andere Symptome
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Medikamente
• Hypnotika
• Muskelrelaxantien
• Antidepressiva, Neuroleptika
• Antihistaminika
• B-Blocker
• Opioide
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Status
• Erscheinungsbild, Wachheitszustand
• Lymphknoten
• Karzinome
• Schilddrüse
• Herz/Lunge
• Neurologie
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Status
keine weiteren Symptome:
eher keine somatische
Ursache
Müdigkeit als einziges Symptom:
bei Tumoren selten
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Ursachen und DD I
• Eisenmangel, Anämie
• COPD, Herzinsuffizienz, koronare HK
• Schlafapnoe
• Hypothyreose, NN-Insuffizienz
• chron Hepatitiden, Leberzirrhose
• HWI
• Atemwegsinfekte
• Tbc
• virale Infekte
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Ursachen und DD II
• Niereninsuffizienz
• Vaskulitiden, Kollagenosen
• Malabsorption, Mangelernährung
• Neoplasie
• Depression
• Angststörung
• Chronic fatigue syndrome
• somatoforme Störung
• Schlafstörungen
• Drogen, Alkohol, Medikamente
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1. Inadaequate Schlafhygiene
unregelmässige Schlafzeiten
Stress
6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen
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2. Einnahme aufputschender Mittel
6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen
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3. Störende Umweltfaktoren
Lärm.... ....Licht
6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen
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6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen
4. Psychische Erkrankungen– Schizophrenie– Angststörungen
5. Schichtarbeit / Jet lag
6. Medizinische Erkrankungen– Herzinsuffizienz– Lungenerkrankungen– Restless Legs Syndom
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Eisenmangel
15% der Frauen im
Menstrationsalter haben einen
Eisenmangel ohne Anämie (EoA)
3% der Frauen haben eine
manifeste Eisenmangelanämie
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Effekte einer EoA
• Müdigkeit
• < Muskelkraft, < Ausdauer
• < kognitive Funktionen
• Haarausfall
• Thermoregulation
• Infektanfälligkeit
• Kopfschmerzen
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Abklärung bei EoA I
• vermehrter Bedarf–Wachstum–SS, Geburt, Aborte–Stillperiode
• Ernährungsgewohnheiten–Vegetarier,–einnahme grosser Mengen
Hemmstoffe für Eisenresorption (Tee, Kaffee, Ballaststoffe, Kalzium)
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Abklärung bei EoA II
• gestörte Aufnahme
–Blähungen
–Durchfälle
–Sprue
–Diabetes I
–GI Operationen
–Antazida
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Eisenverluste
• Hypermenorrhoe
• Nasenbluten
• gastrointestinale Verluste
• Hämaturie
• Ausdauersport
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Therapie Eisenmangel
• orale Eisentherapie = Standard–günstig und sicher–1h vor dem Frühstück–2-wertiges Eisen–Vitamin C
• iv- Eisengabe–bei Störungen der Resorption (Sprue)–Unverträglichkeit der peroralen Einnahme
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Chronic Fatigue Syndrome
• > 6 Monate Müdigkeit> 6 Monate Müdigkeit
• keine Besserung durch Ruhekeine Besserung durch Ruhe
• deutliche Einschränkung im Alltagdeutliche Einschränkung im Alltag
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Chronic Fatique Syndrome
zusätzlich mindestens 4 weitere Symptome
• gestörtes Kurzzeitgedächtnis
• gestörte Konzentration
• dolente LK nuchal oder axillär
• multiple Gelenkschmerzen (ohne entz. Zeichen)
• Schlafstörungen
• > 24 h abgeschlagen nach Anstrengungen
• Kopfschmerzen
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Idiopathische chronische Müdigkeit
• > 6 Monate Müdigkeit
• keine somatische oder psychische Ursache
• Kriterien für Chronic Fatigue Syndrome nicht erfüllt
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Virale Infekte
Mononukleose
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Fallbesprechungen
6 Patienten...
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Frau M.F. 50-jährig
Einweisungdurch den Gynäkologen Mangelernährung, Dehydratation rezidivierende Kollapse seit ca. 2 Wo
AnamneseSchwindelattacken seit Mo
ausgeprägte Kollapsneigung
Gewichtsverlust von 12 kg in ca. 10 Mo
„es habe ihr den Appetit verschlagen“
nur Wasser und Zwieback zu sich genommen
manchmal Durchfall
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Frau M.F. 50-jährig
Status
stark reduzierter AZ, kachektisch
Gewicht 41,4 kg, Grösse 163 cm, BMI 15.5
Temperatur 37.5°C
Halsvenen im Liegen leer
gespaltener 2. Herzton
Lungen und Abdomen unauffällig
US grosse, teils konfluierende Hämatome
„Rote Flecken“ auf den Wangen
Neurologisch unauffällig
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Labor bei Eintritt
• Hb 7.2 g/dl (12.0 – 16.0)• Hkt 21.8 % (36.0 – 46.0)• MCV 91.6 gl (85 – 95)• Reti 100 ‰ (5 – 15)• Ferritin 113 ng/ml (> 30)• Tc 404 x103/µl (150 – 350)• Lc 7‘300 (4 -10 000)• Lympho 5.5 % (20 – 40)• BSR 20 mm/h
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Labor bei Eintritt
• Gluc 5.9 mmol/l (3.9 – 6.4)• Na 132 mmol/l (140 -150)• K 4.2 mmol/l (3.7 – 5.5)• Ca 1,91 mmol/l (2.15 – 2.57)• Hst 11.1 mmol/l (2.5 – 7.5)• Krea 64 µmol/l (45 – 84)• Albumin 34 g/l (38 – 54)
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Labor bei Eintritt
• ASAT 27 U/l (< 31)• ALAT 24 U/l (< 31)• Bil ges 36.0 µmol/l (< 21)• Alk. Phos. 110 U/l (53 – 141)• y-GT 0.5 U/l (< 38)• CK 50 U/l (25 – 170)• LDH 305 U/l (< 248)• TSH 1.45 µlU/ml (1.45)• CRP 199 mg/l (< 5)• Urin: > 40 Lc/GF E.coli
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Differentialdiagnosen
• Konsumierende Erkrankung• Hyperthyreose• Vaskulitis• Sprue• M. Whipple • Bluterkrankung• Psychiatrische Erkrankung mit Anorexie
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Abklärungen
• Thorax: unauffällig• US Abdomen: minimal Aszites und
Pleuraergüsse bds. Keine pathologischen Raumforderungen
• Gastroskopie: kleine axiale Hernie unspezifische Gastritis
• Histo: keine AP für Sprue, M. Wipple keine Lamblien
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Abklärungen
• Colonoskopie: Normalbefund
• Histo: keine mikroskopische Colitis
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Erweiterte Anamnese
• 2 Kinder ( 24-jährig, 19-jährig)♀ ♂
• Sohn cerebral gelähmt bei St.n. Meningitis postpartal
• Aufopfernde Pflege bis vor 2 Mte (Pflegeplatz)
• Ehemann Fremdbeziehung seit 3 Jahren
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Weitere Abklärungen
• BK: negativ• Grosser Gerinnungsstatus: oB• 5-OH-Indolessigsäure: normal• Vitamin C: normal• Immunphänotypisierung im peripheren Blut: kein
Hinweis für B-Zell-Neoplasie• Immunelektrophorese: keine monoklonale
Komponente
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Weitere Abklärungen
• Transglutaminase IgA und IgG: normal
• Vitamin B12/Folsäure: normal
• Antinukleäre AK: negativ
• Antikörper gegen ENA: negativ
• Neutroph. cytopl. AK (ANCA): negativ
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Psychische Belastungssituation
• Pflege des Sohnes immer aufwändiger• fühlte sich vom Ehemann und von der Pro
Infirmis im Stich gelassen• Patient schildert es als „andauernden
Ausnahmezustand, habe weit über ihre Kräfte gelebt, es habe ihr den Appetit verschlagen“
• habe nur noch für den Sohn gelebt
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Medizinische Diagnose
Psycho-physischer Erschöpfungszustand mit konsekutiver Malnutrition und Gewichtsverlust
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Psychiatrische Diagnosen
• mittlere depressive Episode mit starker Gewichtsabnahme und somatischen Symptomen
• Belastung durch geistig behinderten Sohn• aktuell Trennung von Ehemann• Persönlichkeitsakzentuierung mit
ängstlichen und abhängigen Zügen
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Frau H.J. 19-jährig
Anamnese: • starke Müdigkeit seit 2 Mo, • muss nach der Schule sich hinlegen• Haare nicht mehr glänzend• Haarausfall• Kältegefühl• Menstruation: regelmässig, OH
Status: unauffällig, BMI 19.8
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Labor
• Hb 12.2 g/dl (12.0 – 16.0)
• MCV 87 fl (85-95)
• Lc, Tcnormal
• Ferritin 8 ng/ml (> 20)
• TSH 2.1 µIU/ml (0.25 – 5.0)
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Diagnose
Eisenmangel ohne Anämie
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Anamnese:• vor 2 Tagen wieder frontale• Kopfschmerzen, Halsweh, Temp. 38.8°C• seit ca. 1-2 Mte Ausfall in der Schule von 1-2
Tagen, Fieber, Kopfschmerzen• Müdigkeit, könnte immer schlafen, abends
„todmüde“ • Tennis nicht mehr möglich
Herr B.A. 16-jährig
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Herr B.A. 16-jährig
Status• Gewicht 70,9 kg, Grösse 178 cm, BD 120/80 mmHg,
Puls 52/min • Cervikale, teils druckdolente LK• Ø Meningismus• NNH frei • Herz, Lunge, Abdomen o.B. • Neurologie unauffällig
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Herr B.A. 16-jährig
Labor
• diskret erhöhte Transaminasen,
• diff. BB: aktivierte Lymphozyten
• Serologie: EBV-VCA IGM positiv
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Herr B.A. 16-jährig
Diagnose:
Mononukleose(Pfeiffersches Drüsenfieber)
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Frau G.B. 54-jährig
Anamnese: • kommt als Notfall• seit 3 Wochen zunehmend geschwollene
Füsse und US, • zittrig• mag nichts arbeiten, keine Lust• Atemnot bei Anstrengung, • Appetit ↓, Stuhl weich 2- bis 3-mal tgl.
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Status
• Lungen frei, HJR neg,
• Ø Struma,
• Ödeme Fussrücken, US +++/+++
• Ø Hinweis für TTP,
• Abdomen unauffällig,
• Blutdruck 130/80 mmHg, Puls 100/min
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Differentialdiagnosen
• Kardiomyopathie
• Tu in abdomine
• Nephrotisches Syndrom
• Lymphödem
• Hypothyreose / Hyperthyreose
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Abklärungen
Thorax: unauffällig
US Abdomen: unauffällig
Labor: • TSH < 0.05 µIU/ml (0.25 – 5.0)• FT4 21.8 pmol/l (8.4 – 22)
• T3 3.1 nmol/l (0,9 – 2.5)
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weitere Abklärungen
Sonographie Schilddrüse: normal, Ø Adenom
TSH-Rezeptor AK121.6 U/l (< 9.0)
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Diagnose
• Morbus Basedow DD: Hashimoto
• Therapie: Néo-Mercazole®
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Frau B.E. 57-jährig, Ärztin
03/08: Schmerzen rechte Thoraxseite beim Aufstehen, Übelkeit, keine Lust zu essen, gelegentlich Reflux
Gastroskopie: leichte Gastritis
04/08: weiter thorakale Schmerzen Labor, EKG, Thorax, MPS: unauffällig!
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Frau B.E. 57-jährig, Ärztin
07/08: schleimige Durchfälle, nach Tagen besser, Stuhlbakteriologie negativLabor unauffälligUS Abdomen unauffällig
15.08.08: seit Wochen Schlafstörungen, schläft nur ca. 3 Std. pro Nacht
22.08.08: Stolpersturz über Arztkoffer, Verletzung Lippen, Zahn, Rippenthorax rechts,
Übelkeit, SchwindelCT-Schädel: unauffällig
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Frau B.E. 57-jährig, Ärztin
09.09.08: weiter starke Übelkeit ohne erbrechenFerritin, Vitamin B12, Folsäure, TSH: unauffällig
1 Woche Ferien in Italien
16.09.08: extrem müde, schlapp, Übelkeit, Gewicht: 2 kg ↓ seit 04/08
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Frau B.E. 57-jährig, Ärztin
22.-26.09.08: Hospitalisation
• grosses Labor mit Tumormarkern
• CT Thorax/Abdomen/Becken
(nur ältere Rippenfraktur re)
• MRI Schädel: o.B
• Magen-Darm-Passage: o.B.
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Erschöpfung
Burnout
?
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Medizinische Abkärungen
when to stop it
?
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Frau B.E. 57-jährig, Ärztin
01.10.08: • bei der Arbeit Schweissausbruch, legte sich
auf Untersuchungstisch „Ich mag nicht mehr“
02.10.08: Hospitalisation• Psycho-physischer Erschöpfungszustand
mittelgradig depressive Störung mit somatischem Syndrom
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DANKE