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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

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Información médica escrita y documentación médico-legal


MEDICINA LEGALY DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DEATENCIÓN PRIMARIA

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Autores:ANTONIO HIDALGO CARBALLALMédico forense

ANA DE SANTIAGO NOCITOMédico de Atención Primaria

JULIA GONZÁLEZ PERNÍAJurista

© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A.Alberto Alcocer, 13, 1.º D28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 [email protected]

ISBN: Depósito legal:

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puedeser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónicoo mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema derecuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titulardel copyright.

ÍNDICE GENERALMÓDULO 1El facultativo, la deontología y la ley• Atención Primaria, Código de Ética Médica

y Código Penal• Auxilio médico asistencial a la Administración

de Justicia• Responsabilidad profesional médica

MÓDULO 2Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente• Ley reguladora de la autonomía del paciente.

Introducción• Derecho a la información• Derecho a la participación• Derecho a la confidencialidad• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3Información clínica escrita y documentaciónmédico-legal• Documentos médico-legales. Introducción• Historias clínicas• Partes médicos. Parte de alta médica.

Parte judicial de lesiones• Certificados médicos

MÓDULO 4Incidencias médico-legales urgentes• Agresiones a la mujer• Atentados contra la integridad sexual• Aborto clandestino• Internamiento psiquiátrico involuntario• Cadáveres judiciales

MÓDULO 5Problemas deontológicos y forenses del enfermomenor de edad• Derechos y deberes del menor ante la Medicina

española• Maltrato a la infancia

ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 9

Documentos médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Historias clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Partes médicos. Parte de alta médica y parte judicial de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Parte de alta médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Parte de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Certificados médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

PRESENTACIÓN

La Atención Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacerdel profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones

médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal que tienen,deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formaciónen áreas de conocimiento importantes, como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, es de vitalimportancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contemplar quépocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la residencia y enlos programas curriculares de los profesionales en ejercicio.

El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, pordesconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones queno son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchosmás, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es degran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia como para los médicos ya formados quetenemos que revisar conceptos y actuaciones.

Julio Zarco RodríguezPresidente Nacional de SEMERGEN


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PRESENTACIÓN

Uno de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativoal contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.

La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico parasolucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.

Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, laciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,intoxicaciones por metales pesados…), derivándose de ello una importante limitación en relación a suaplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.

La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otrosdocumentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos endependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-cunstancias particulares, etc.

El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere unpapel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicialcomunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, clarasy concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,la deliberación legal y ética en la clínica.

Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a laTanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo quede manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendránjueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.

El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo laspautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forenseprovoca en el colectivo sanitario.

Antonio Hidalgo CarballalDirector del curso


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IntroducciónUna de las cuestiones asistencialesque con mayor frecuencia resultaolvidada o, al menos, descuidada porel facultativo en su quehacer diarioes precisamente la constituida porla redacción de los documentosmédicos que le son exigidos por lasnormas legales o reglamentarias apli-cables a su actividad profesional,siendo, en verdad, un aspecto acce-sorio a la asistencia médica propia-mente dicha; si bien, no por elloresulta menos trascendente.

El documento es todo aquel escri-to que deja constancia de un hechodeterminado. La calificación demédico-legal le confiere un carác-ter especial y concreto, derivado desu redacción por parte del profe-sional de la Medicina, con el obje-tivo de establecer contacto con lasautoridades, los organismos oficia-les, los particulares o el público engeneral.

Nuestro Código Penal (Ley Orgáni-ca 10/1995, de 23 de noviembre)recoge en sus disposiciones gene-rales que se considerará documen-to a «todo soporte material queexprese o incorpore datos, hechos onarraciones, con eficacia probatoria,o cualquier otro tipo de relevanciajurídica», siendo así, por lo tanto,la materialización de la declaraciónde voluntad y del pensamiento deuna persona, destinada a entrar enel tráfico jurídico.

Los diferentes tipos de escritosserán los que analizaremos a lo lar-go de este módulo: historia clíni-ca, partes, informes y certificados.

La justificación legal de la docu-mentación médica ha de ser ubica-da en el derecho del paciente-usua-rio de los Servicios Sanitarios, tantopúblicos como privados, a la infor-mación derivada de la atención reci-bida y a la consignación de la mis-ma por escrito o en otro soporte,según lo recogido en la Ley 41/2002,de 14 de noviembre, Básica Regula-dora de la Autonomía del Pacientey de Derechos y Obligaciones en Mate-ria de Información y DocumentaciónClínica, el cual fundamenta el deberdel médico en relación con la eva-cuación de los informes, partes ycertificados.

Texto legal que junto con la ya clá-sica Ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad, establecen laregulación de las actuaciones con-ducentes a la efectividad del dere-cho (colectivo e individual) a la pro-tección de la salud reconocido enlos artículos 43 y concordantes dela Constitución Española de 1978.

Efectivamente, el fin último de todaesta documentación-informaciónclínica no es otro que «adquirir oampliar conocimientos sobre el esta-do físico y la salud de la persona, ola forma de preservarla, cuidarla,mejorarla o recuperarla».

La importancia que a efectos judi-ciales pudiere tener este tipo dedocumentos clínicos, en asuntos tanvariados como los delitos y faltas delesiones, las agresiones sexuales, ola responsabilidad médica, hacenecesario conocer una serie de con-ceptos fundamentales en relacióncon los mismos, dado que en mul-

titud de ocasiones serán la pieza cla-ve en la reconstrucción de un hechopasado, cuya dimensión médica úni-camente será valorable en funciónde su contenido.

Tal y como certeramente se recogeen la «Declaración sobre las cuali-dades del certificado médico y sobresus diferencias con los partes y losinformes médicos. Peculiaridades delcertificado médico de defunción», dela Comisión Central de Deontología,Derecho Médico y Visado de la OMCaprobada por el pleno del ConsejoGeneral el día 26 de enero de 2007,«son muchas las circunstancias socia-les en las que es necesario disponerde un testimonio cierto, verídico ypreciso de la situación de salud yenfermedad de los ciudadanos. Lasociedad necesita para ello servirsede los médicos, al considerarlos comoexpertos únicos en la evaluación yjuicio de los estados de salud y enfer-medad [...] documentos mediantelos cuales dan fe los médicos de susobservaciones, función necesaria parael buen funcionamiento de la so-ciedad».

Queda fuera de todo comentario latrascendencia de la prueba docu-mental en los casos de enjuicia-miento de la conducta profesionaldel facultativo, donde la historia clí-nica adecuadamente consignada,conservada y custodiada se erige enel pilar fundamental de todo estu-dio pericial ulterior.

Es precisamente su destino concre-to, su especial receptor del ámbitoextrasanitario (el jurista en senti-do heterogéneo y/o la comunidaden abstracto), el que determina lascaracterísticas generales que hande observarse en su evacuación


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Documentos médico-legales

(estilo y contenido) y las cualidadesindispensables del redactor, de lascuales realmente dependerán las pri-meras.

*El estilo del documento debe ser talque lo haga útil para la persona aquien está dirigido. Esta utilidadrequiere necesariamente que el tex-to sea claro, sencillo, conciso y le-gible.

La claridad exige evitar la utilizaciónde términos que den lugar a doblesinterpretaciones (principalmentesiglas de ambigua significación), asícomo terminología probabilística.

Esta cualidad se presenta íntima-mente relacionada con la precisiónen referencia con no incluir datosno consignados en realidad, nocomprobados, así como tampococomentarios personales y subjeti-vos, valoraciones deontológicas ojurídicas y, mucho menos, aprecia-ciones críticas de la actuación deotros facultativos.

La sencillez en la sintaxis predomi-nará sobre cualquier otro propósito,y conllevará alejarnos de tecnicis-mos de difícil comprensión paraquien no pertenece al ámbito de laMedicina, en conjunción con ele-mentos aclaratorios y un orden cohe-rente en la exposición.

La brevedad debe orientarnos haciael estricto cumplimiento de aque-llo que nos ha sido solicitado, conla compilación de todos los datosque resulten necesarios e indica-dos al objetivo del texto en sí mis-mo.

La legibilidad de lo escrito no depen-de sólo de la habilidad de su autor,sino también de los elementos deescritura utilizados.

Con todo ello, a la precisión y cla-ridad, siempre que sea posible, habráde sumarse la riqueza expresiva y laamenidad, si bien, y siguiendo almaestro Marañón, «el médico no tie-ne por qué escribir con la retóricade los escritores, sino con el mismolenguaje que le sirve para contar alos demás lo que ha visto y lo quele parece que ha visto. Pero, bienentendido, ha de escribirse con lapalabra escueta y cepillada del quehabla a solas y delante de ese graninstrumento de depuración del len-guaje que es la cuartilla…».

Nos alejaríamos de nuestro carác-ter eminentemente práctico si noreconociéramos las dificultades decumplir estas recomendaciones envirtud de la urgente atención asis-tencial que puede exigir el caso,la masificación de las consultas osimplemente la carencia de medios.

La lógica y el raciocinio nos indi-can que la actuación propiamentesanitaria predomina sobre la docu-mental.

Las nuevas tecnologías (informá-tica, fotografía digital) facilitaránsobremanera esta especial labor,que aún accesoria, resulta indis-pensable en la Administración deJusticia.

*En lo tocante al contenido del docu-mento, el mismo se articula en trespartes fundamentales: el preámbu-lo, la parte expositiva (cuerpo) yla fórmula final.

En la primera de sus divisiones, elpreámbulo, se procederá a locali-zar cronológicamente el momentode su emisión, se identificará alredactor y se expondrá claramenteel motivo concreto de su evacuación.

La parte expositiva solventará lascuestiones planteadas, justificati-vas de su existencia, cumpliéndoseasí lo requerido por el solicitante.

La fórmula final, presentada a pie depágina, permitirá conocer la identi-dad de aquel quien requirió la redac-ción del documento.

La extensión completa dependerá desu objetivo, respetándose el equi-librio entre la circunspección y laconsignación de todo dato de inte-rés al caso.

Las características del autor deldocumento no son sino, de nuevo,las cualidades deseables en todomédico en contacto con la Justi-cia, los requerimientos morales yarecogidos en el tema dedicado a lafigura del perito: la objetividad, laprudencia y el sentido jurídico.

La veracidad y autenticidad deldocumento dependerán por enterode estas premisas, siendo éstas lascualidades que siempre deberán res-petarse en la confección documen-tal, dado que ellas determinarán suutilidad, que no es otra que la deinformar a quien corresponda (recor-demos los derechos del paciente aeste respecto).

El objetivo primordial del texto cien-tífico es la transmisión de conoci-mientos, lo cual exige fidelidadabsoluta a la realidad.

La problemática médico-legal refe-rente a los documentos clínicos tam-bién fue objeto de estudio en eltema primero del Módulo I al tratarlas conductas delictivas referentestanto a la falsedad como a la infi-delidad en la custodia.

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

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Si bien es cierto que en el tema dedi-cado a la responsabilidad profesio-nal, el grueso de la casuística pre-sentada quedaba representada poractos asistenciales, también lo es queel acto documental puede ser, y dehecho lo es, fuente de problemáticalegal laboral, no debiendo circuns-cribirnos única y exclusivamente a lafalsificación de informes, certifica-dos y demás manifestaciones escri-tas de la conducta del facultativo,sino que, además, si se diere elsupuesto de su no emisión median-do orden judicial previa, entraríamosen el campo de los delitos contra laAdministración Pública en lo tocan-te a la desobediencia y denegación deauxilio del capítulo III (artículos 410

a 412) de nuestro Código Penal, cas-tigada con penas de multa, suspen-

sión o inhabilitación especial paraempleo o cargo público (tabla 1).


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Tabla 1Delitos contra la Administración Pública. De desobediencia y denegación de auxilio

Artículo 410.1: «las autoridades o funcionarios públicos que se negaren abiertamente adar el debido cumplimiento a resoluciones judiciales, decisiones u órdenes de laautoridad superior, dictadas dentro del ámbito de su respectiva competencia yrevestidas de las formalidades legales…».

Artículo 411: «la autoridad o funcionario público que, habiendo suspendido porcualquier motivo que no sea el expresado en el apartado 2 anterior (mandato queconstituya una infracción manifiesta, clara y terminante de un precepto de Ley o decualquier otra disposición general) la ejecución de las órdenes de sus superiores, lasdesobedeciere después de que aquéllos hubieren desaprobado la suspensión…».

Artículo 412.1: «el funcionario público que, requerido por autoridad competente, noprestare el auxilio debido para la Administración de Justicia u otro servicio público…».

La historia clínica queda definida enla Ley 42/2002, «Ley básica regu-ladora de la autonomía del pacien-te y de derechos y obligaciones enmateria de información y documen-tación clínica» (LAP), como «el con-junto de documentos que contienendatos, valoraciones e informacionesde cualquier índole sobre la situacióny la evolución clínica de un pacien-te a lo largo del proceso asistencial».

Su principal función es aquélla parala que fue hecha: garantizar la aten-ción sanitaria del paciente. Además,es un importante documento médi-co-legal.

Las funciones de una historia clí-nica quedan contempladas en latabla 2.

La elaboración y el uso de una his-toria clínica en todo acto médicoy de enfermería es obligatoria, tan-to en la atención pública como pri-vada según la normativa vigente:Ley 14/1986, de 25 de abril, Gene-ral de Sanidad; Ley 44/2003, de 21de noviembre, de Ordenación dePrestaciones Sanitarias, y Ley41/2002, de 14 de noviembre, Bási-ca Reguladora de la Autonomía delPaciente.

Su elaboración también es percep-tiva según el Código Deontológicode la Organización Médica Colegialdel año 1999 (artículo 13), consi-derándose igualmente un derechodel médico.

Si en un acto médico no se utilizaeste documento, se puede incurriren una mala praxis clínico-asisten-cial por incumplimiento de la nor-mativa legal y en un defecto de ges-tión de los servicios clínicos.

De ello, se derivan dos riesgos: el deresponsabilidad por perjuicios alpaciente, a la institución o a la Admi-nistración, y el riesgo médico-legal porcarencia de la prueba fundamental enlas reclamaciones subsiguientes.

La historia clínica debe realizarse deforma simultánea y coetánea conla asistencia prestada al paciente.

La cumplimentación de la histo-ria clínica es responsabilidad de losprofesionales que intervienen en laasistencia directa al paciente. Éstosdeben estar correctamente identifi-cados en el documento escrito.

El contenido mínimo de la histo-ria clínica queda legislado en la LAPy lo detallamos en la tabla 3.

El soporte físico de la historia clí-nica no es necesariamente el papelescrito. Se contempla el soporteinformático y la inclusión de vídeos,fotografías, estudios radiológicos.

La historia clínica debe ser únicapara cada paciente (artículo 61 dela Ley General de Sanidad), ten-diéndose así a la integración de todala información obtenida en el pro-ceso asistencial, la unidad en cadainstitución como mínimo.

Cada centro archiva las historias clí-nicas de sus pacientes y debe garan-


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Historias clínicas

Tabla 3Contenido mínimo de la historia clínica (LAP)

a) Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.b) Autorización de ingreso.c) Informe de urgencia.d) Anamnesis y la exploración física.e) Evolución.f) Órdenes médicas.g) Hoja de interconsulta.h) Informes de exploraciones complementarias. i) Consentimiento informado.j) Informe de anestesia.k) Informe de quirófano o de registro del parto.l) Informe de anatomía patológica.m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería.n) Aplicación terapéutica de enfermería.ñ) Gráfico de constantes. o) Informe clínico de alta.

Los apartados b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo son exigibles en la cumplimentación dela historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga; esdecir, no son exigibles en la atención ordinaria en un centro de Atención Primaria.

Tabla 2Funciones de la historia clínica

• Asistencial.• Docencia.• Investigación clínica.• Epidemiología.• Mejora continua de calidad.• Gestión y administración.• Documento médico-legal.

tizar su seguridad, su correcta con-servación y la recuperación de lainformación.

Las Comunidades Autónomas son lasresponsables de aprobar las dispo-siciones necesarias para que los cen-tros sanitarios puedan adoptar lasmedidas técnicas y organizativasadecuadas para archivar y protegerlas historias clínicas y evitar su des-trucción o su pérdida accidental.

Las historias clínicas han de ser con-servadas, tanto con fines asisten-ciales como no asistenciales.

A efectos judiciales se han de pre-servar al menos durante cinco años.

Se conservarán, asimismo, cuandoexistan razones epidemiológicas, deinvestigación o de organización yfuncionamiento del Sistema Nacio-nal de Salud.

Esto es válido obviamente tambiéntras el fallecimiento del paciente.

La gestión de la historia clínicapor los centros se realizará a tra-vés de la unidad de admisión y docu-mentación clínica que se encarga deintegrar en un solo archivo las his-torias clínicas y mantenerlas dis-ponibles.

La custodia de dichas historias clí-nicas estará bajo la responsabilidadde la dirección del centro sanitario.

En el caso de que se trate de un pro-fesional que desarrolle su actividadde manera individual (por ejemplo,consulta privada), él mismo será elresponsable de la gestión y de la cus-todia de la documentación asisten-cial que genere.

El personal que accede a los datosde la historia clínica en el ejercicio

de sus funciones queda sujeto aldeber de secreto profesional.

Esto es válido tanto para el perso-nal sanitario como el no sanitario.

El formato de la historia clínica serátal que permita que el personaladministrativo pueda conocer sólolos datos necesarios para el ejerci-cio de sus funciones.

Como comentamos en el Módulo IIdel presente curso, la propiedad dela historia clínica es de la Admi-nistración sanitaria.

El paciente tiene derecho a la docu-mentación de la historia clínica rela-tiva a un proceso concreto siemprey cuando el conocimiento de estainformación no vulnere el derecho ala confidencialidad de una tercerapersona, ni suponga un perjuicio delderecho a la privacidad de los pro-fesionales participantes en su ela-boración, los cuales pueden opo-ner al derecho de acceso la reservade sus anotaciones subjetivas.

Se entiende por datos subjetivostodos aquellos que son objeto deuna elaboración intelectual y con-tienen apreciaciones personales ojuicios de valor.

Los centros sanitarios regularán elprocedimiento que garantice la obser-vancia de estos derechos, tanto de lospacientes como de los profesionales.

El acceso a la historia clínica confines epidemiológicos, de saludpública, de investigación o dedocencia, se rige por lo dispuestoen la Ley Orgánica 15/1999, de Pro-tección de Datos de Carácter Per-sonal, y en la LRAP-02.

Éstas obligan a preservar los datosde identificación personal del

paciente, de manera que quede ase-gurado el anonimato (salvo que elpropio paciente haya dado su con-sentimiento para no separarlos).

En los casos de investigación porparte de la autoridad judicial en losque se considere imprescindible launificación de los datos identifica-tivos y clínicos sí se debe aportarla información completa.

El personal que ejerza funciones deevaluación de la calidad asistencialtambién tiene acceso a las historiasclínicas completas. Para ello, ha deestar debidamente acreditado ycomparte con el médico la obliga-ción de respecto a la confidencia-lidad, tanto en relación con lospacientes como con la propia Admi-nistración sanitaria.

Todo acceso a la historia clínica confines no asistenciales debe hacerseconstar en un registro diseñado a talfin.

Los garantes del procedimiento deaccesibilidad de las historias oportu-no son las Comunidades Autónomas.

Los centros sanitarios y los facul-tativos de ejercicio individual sólofacilitarán el acceso a la historia clí-nica de los pacientes fallecidos a laspersonas vinculadas a él, por razo-nes familiares o de hecho, salvo queel fallecido lo hubiese prohibidoexpresamente y así se acredite.

En cualquier caso, el acceso de untercero a la historia clínica moti-vado por un riesgo para su salud selimitará a los datos pertinentes.

No se facilitará información que afec-te a la intimidad del fallecido ni a lasanotaciones subjetivas de los profe-sionales, ni que perjudique a terceros.


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El parte médico, en general, es uninforme breve, una comunicaciónescrita escueta (pero, recordemos,completa en cuanto al fin perse-guido), un compendio resumido ylimitado, simplificado, de la tota-lidad de los datos clínicos obteni-dos en nuestra entrevista con elpaciente.

La conclusión de los aspectos fun-damentales y más relevantes de estecontacto profesional, adecuadacomo decimos a su motivaciónintrínseca, a su razón de evacuación.

En virtud de esta finalidad informa-tiva, nos referiremos a las dos moda-lidades más frecuentes en AtenciónPrimaria: el parte de alta médica yel parte judicial de lesiones.

Parte de alta médica

Según acabamos de referir, este tipoespecial de parte no es sino, segúnel artículo 3 de la nombradísima yrepetida Ley 41/2002, de 14 denoviembre, básica reguladora de laautonomía del paciente y de dere-chos y obligaciones en materia deinformación y documentación clíni-ca (LRAP-02), el «documento emi-tido por el médico responsable en uncentro sanitario al finalizar cada pro-ceso asistencial de un paciente, queespecifica los datos de éste, un resu-men de su historial clínico, la acti-vidad asistencial prestada, el diag-nóstico y las recomendacionesterapéuticas».

El análisis de esta definición nospermitirá conocer las característicasbásicas del mismo, en relación conlos aspectos que abordamos a con-tinuación.

Queda del todo especificado que elredactor del parte no puede ser otroprofesional sanitario que el «que tie-ne a su cargo coordinar la informa-ción y la asistencia sanitaria delpaciente o del usuario, con el carác-ter de interlocutor principal del mis-mo en todo lo referente a su aten-ción e información durante el procesoasistencial»; es decir, el médico res-ponsable de la atención integral delenfermo y de la coordinación detodos los documentos que en con-junto constituyen la historia clíni-ca en sí misma.

En este sentido, el Código de Éticay Deontología Médica de la OMC de1999 (CEDM-99), en su artículo 11,amplía el concepto de médico res-ponsable al de facultativo que haatendido al paciente.

En la referida norma legal, en suartículo 20 (que ha derogado el10.11 de la antigua Ley 8/1986, de25 de abril, General de Sanidad),se contiene también especificaciónprecisa en cuanto al receptor aquien irá destinado este informe:«todo paciente, familiar o personavinculada a él», aplicándose así elmismo criterio de selección de losconocedores de la información de lahistoria de la cual se deriva, lo cualpodría hacerse extensible, siguien-

do esta pauta, a terceras personasautorizadas debidamente por elenfermo y a las autoridades perti-nentes (por ejemplo, las judiciales).

La perspectiva deontológica de estacuestión, recogida en aquel artícu-lo 11 del CEDM-99, versa igualmen-te en relación con la autorizacióndel paciente respecto de que ter-ceras personas sean las destinata-rias de estos documentos.

En cuanto al contenido, los míni-mos exigibles ya han sido presen-tados en cuanto a las conclusionesde la «actividad asistencial presta-da, el diagnóstico y las recomenda-ciones terapéuticas», determinán-dose reglamentariamente a nivelautonómico las características,requisitos y condiciones precisas. Sise tratara de un ingreso hospitala-rio, todas estas premisas quedaríanenglobadas en el motivo del inter-namiento y el proceso de la enfer-medad durante el mismo, incluyen-do el diagnóstico establecido y eltratamiento instaurado con las ins-trucciones médicas a seguir tras elalta. Resulta especialmente útil, enel medio forense, la consignación delas fechas de inicio y terminación deesta medida.

Ello, a efectos prácticos, respetan-do los tres apartados fundamenta-les de todo informe o documento: elpreámbulo, la parte expositiva y lafórmula final.

Lógicamente, y con el fin de no incu-rrir en ninguna de las conductas tipi-ficadas como delito de falsedaddocumental, su contenido ha de serveraz y auténtico.

El informe de alta, por tanto, se ade-cua al derecho a la información de


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Partes médicos. Parte de altamédica y parte judicialde lesiones

los pacientes, convirtiéndose tam-bién por su naturaleza en un docu-mento que permite evaluar externao internamente la calidad de la asis-tencia prestada en el estableci-miento, siendo una informaciónnecesaria y utilizable para la con-tinuidad de las prestaciones alpaciente dado de alta, bien sea porotros niveles de atención o en otroshospitales.

Como conclusión, la LRAP-02 reco-ge, en su disposición transitoria úni-ca, la Orden de 6 de septiembre de1984 del Ministerio de Sanidad, porla que se regula la obligatoriedaddel informe de alta, en cuyo artícu-lo 3 se especifican los requisitosmínimos que deben observarse ensu confección (tabla 4).

Si por algún motivo faltaren datospara entregar el informe de alta que

contenga un diagnostico definitivo,se elaborará un informe de alta pro-visional, que será sustituido, en sudía, por el definitivo.

Una práctica muy útil a efectos lega-les, considerada obligatoria en lareferida orden del Ministerio deSanidad, es la constituida por la con-signación en el propio centro asis-tencial de una copia del parte dealta, el cual se conservará con el res-to de la historia clínica al ser real-mente el documento que propia-mente la finalizará.

El requisito de la firma del pacien-te en el supuesto del alta volun-taria fue objeto de valoración enel Módulo II en lo tocante al temadel consentimiento (derecho de par-ticipación) y de los deberes del usua-rio del Sistema Nacional de Salud.

En este tipo de supuesto, el conte-nido se modifica sustancialmente,debiendo incluirse de manera espe-cífica y concreta la identificación delpeticionario del alta, la indicacióndel tratamiento propuesto y la expli-cación de su justificación, así comola matización respecto de la exen-ción de responsabilidad por partedel centro (tabla 5).

Parte de lesionesTal y como ya recogimos en el temadedicado al «Auxilio médico asis-tencial a la Administración de Jus-ticia» del Módulo I, los artículos 262y 355 de la Ley de EnjuiciamientoCriminal matizaban claramente eldeber del médico de denunciar deli-tos públicos que conociere en elejercicio de su cargo, utilizando paraello el documento médico-legal porexcelencia que ahora pasamos a ana-lizar (tabla 6).


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Tabla 4Orden de 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad por la que se regulala obligatoriedad del informe de alta

Artículo 3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:

a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono. b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio

clínico que dé el alta. c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

3. Referidos a la identificación del paciente:

a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada. b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando

sexo masculino (m) o femenino (f). c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

4. Referidos al proceso asistencial:

a) Día, mes y año de admisión. b) Día, mes y año de alta. c) Motivo del alta: por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento o

traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento. d) Motivo inmediato del ingreso. e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente. f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su

caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para elseguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si sehubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos deestá, en un apartado específico.

g) Diagnóstico principal. h) Otros diagnósticos, en su caso. i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de parto, se

especificará para cada producto de la concepción su peso al nacer, sexo yestado natal del recién nacido.

j) Otros procedimientos significativos, en su caso. k) Recomendaciones terapéuticas.

La motivación del mismo ha deentenderse en virtud de que en lasistemática diaria nuestros juzgadosy tribunales cuentan con el aseso-ramiento científico pericial de losmédicos forenses adscritos a los mis-mos; si bien, existen determinadossucesos que menoscaban la inte-gridad física y/o psíquica, de loscuales el inicial conocedor es efec-tivamente el médico asistencial, conespecial relevancia en Atención Pri-maria.

La repercusión jurídica de estoshechos requerirá la intervención dejueces y fiscales en cuanto a ladeterminación de la responsabilidaddel autor y la imposición de la medi-da penal o civil que fuere aplica-ble, y es por ello por lo que el facul-tativo que atiende al sujeto pasivode la acción causante del daño hade cumplir con la obligación legalimpuesta a todo ciudadano de con-tribuir a la persecución de conduc-tas delictivas, con las particulari-

dades recogidas en la LECrim. enrelación con nuestro colectivo pro-fesional.

Se convierte así el facultativo en unode los colaboradores, auxiliadores,indispensables del juzgador en rela-ción con la persecución de este tipode comportamientos criminales, alactuar como comunicador primariodel hecho de que se trate, ponien-do a su disposición aquella infor-mación relativa a las prestacionessanitarias practicadas, que le per-mitan adoptar las medidas proce-sales que se estimen oportunas eindicadas a las características delsuceso traumático que ha dado lugara aquella actuación facultativa (cali-ficación legal de los hechos impu-tados); es decir, que posibiliten sucorrecto enjuiciamiento y resoluciónlegal.

Junto con las disposiciones de lareferida Ley de Enjuiciamiento Cri-minal no debe olvidarse el derechodel paciente a la constancia escri-ta de su proceso asistencial, reco-nocido tanto desde la perspectivalegal (LRAP-02) como desde la deon-tológica (CEDM-99).

Resulta del todo necesario que elparte judicial de lesiones sea uno delos elementos de trabajo habitualesde la consulta de Atención Primaria,que permita actuar con seguridady agilidad en la pronta resolución decuestiones forenses propias de estetipo de acontecimientos relativosa las lesiones como infracción penal;substrato de la necesaria comuni-cación entre ambas Administracio-nes, que posibilite evitar dilacionesinjustificadas en la remisión de lainformación clínica necesaria,fomentándose, en definitiva, la tan

Información médica escrita y documentación médico-legal19

Tabla 5Modelo de parte de alta voluntaria

En el centro asistencial de………………, con fecha………………., se da el alta aD…………………………………………………………………………………............,a petición de (nombre y parentesco)……………………………………………………,en contra de la opinión del médico que suscribe, que estima debe continuar el tratamiento(hospitalización) por……………………………………………...............................…………………………………………………………………………………………….y habiéndose advertido al peticionario que esta Institución queda exenta deresponsabilidad por las consecuencias que se deriven de esta alta, así como se le hanhecho presente los perjuicios que pueden irrogarse al enfermo.

Y para que conste, se extiende este documento.

Firma del peticionario. Firma del médico responsable.

Firma del director del centro.

Tabla 6Justificación legal del parte judicial de lesiones

Ley de Enjuiciamiento Criminal, de 14 de septiembre de 1882.

Artículo 262. «Aquellos que, por razón de su cargo, profesión u oficio, tuvierennoticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarloinmediatamente al Ministerio Fiscal, Tribunal competente, juez deInstrucción, y, en su defecto, al municipal o funcionario de policía máspróximo al sitio, si se trataré de un delito flagrante».

Artículo 355. «Si el hecho criminal que motivare la formación de una causacualquiera consistiere en lesiones, los médicos que asistieren al heridoestán obligados a dar parte de su estado y su adelanto en los períodosque se les señalen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad quemerezca ser puesta en conocimiento del juez instructor».

deseada y buscada calidad asisten-cial en el servicio prestado al usua-rio de ambos servicios públicos.

La lesión, según el clásico concep-to forense, quedaría definida comotodo menoscabo de la integridadpsíquica o física del individuo,incluidas las alteraciones anatómi-cas y funcionales, utilizando paraello cualquier medio o procedi-miento, bien sea de naturalezamecánica (automóviles, armas), físi-ca (temperatura), química (xeno-bióticos) o incluso biológica (infec-ciones).

Desde la perspectiva legal penoló-gica, esta afección puede ser con-siderada como delito (artículos 147a 156 del Código Penal) o bien comofalta (artículos 617 y 621), en vir-tud de parámetros tales como losmedios utilizados en su provocación,la edad de la víctima, la naturalezaespecífica del daño, etc.

Siendo precisamente estos supues-tos tipificados penalmente, aquéllosde los que se deberá informar a laJusticia cuando pudiere existir unatercera persona responsable de lasconsecuencias lesivas; es decir,cuando se trate de un hecho crimi-nal en el sentido de perseguiblelegalmente; en conclusión, con

repercusión jurídica (conductas cri-minales).

Así, los sucesos violentos quedeben ser comunicados medianteeste medio documental son losexpuestos en la tabla 7.

Debe tenerse en cuenta que la recep-ción de este parte en el Juzgadoconllevará el inicio de un procedi-miento judicial encaminado a escla-recer los hechos ocurridos, pudien-do la víctima renunciar a las accioneslegales pertinentes si así lo consi-derara oportuno.

En el supuesto de lesiones de etio-logía no completamente aclarada(sospechosa de criminalidad en sumás amplio y heterogéneo sentido),la investigación policial y judicialdel caso pudiere dilucidar y descu-brir situaciones de violencia cróni-ca silenciada por el paciente.

La misión encomendada al médico,en verdad, no abarca esta faceta máspolicial (es por ello por lo que noincluimos en nuestro modelo un epí-grafe dedicado a «personas que hanpresenciado el hecho» ni al «autorde las lesiones»); si bien, su eva-cuación y traslado a la instancia per-tinente resulta esencial a los finesperseguidos.

Una vez más, la denominada «misiónsocial del facultativo» se muestracon claridad meridiana en su acti-vidad diaria.

En cuanto a su contenido ha deentenderse, en primera instancia, laincuestionable importancia judi-cial y forense de su adecuada,correcta y completa confección.

Este elemento de redacción es cier-tamente la primera constataciónmaterial de las referidas lesiones, lainicial declaración de ciencia, laprueba futura de un hecho médico-biológico violento pasado, que úni-camente podrá reconstruirse y estu-diarse en base a su contenido y altestimonio de las personas partici-pantes en el suceso.

Se constituye así en el único ele-mento objetivo disponible pararetrotraernos al momento de aque-lla primera asistencia y realizar lavaloración pericial del daño corpo-ral sufrido.

Esta especial actuación forense cul-minará con la emisión de un infor-me de valoración del daño corporaldirigido al juez (informe de Sani-dad), a través del cual se pondrána su disposición aquellos elementosmédicos que resulten fundamenta-les para conseguir su comprensióndel caso; la base científica sobre la


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Tabla 7Tipos de lesiones imputables a tercera persona

Accidentes Agresiones Otros

Tráfico (incluidos atropellos) Animales domésticos

Deportivo Todo tipo Intoxicaciones

Laboral Aborto clandestino

Otros

cual se fundamentará la calificaciónpenal del hecho enjuiciado en fun-ción de la etiología, consecuenciaslesivas, tratamiento, tiempo de cura-ción, de impedimento y de hospi-talización y secuelas residuales.

No siendo de extrañar que al reali-zar este estudio ya no existan lesio-nes evidenciables (ni siquiera estig-mas secuelínicos derivados de lasmismas), el parte judicial de lesio-nes es el exclusivo elemento docu-mental del cuadro lesivo sufrido,radicando aquí la esencia de su cali-ficación como documento médico-legal por excelencia.

Con todo ello, una vez conocidos losapartados del informe forense, losdatos que siempre resultan de obli-gada cumplimentación en el partemédico abarcarán la identificacióndel recurso sanitario actuante, lasecuencia cronológica de la asis-tencia prestada, la filiación del peti-cionario del servicio, las caracte-rísticas de la demanda facultativay la prestación realizada (tabla 8).

De todos ellos, el más importante,sin duda alguna, es el dedicado a loshallazgos exploratorios.

En la descripción de las lesiones (sies que existen, teniendo presenteque la valoración puede concluir conla consignación de la no evidenciade signo traumático alguno, reco-giendo únicamente los síntomasmanifestados por el reconocido), seincluirán los criterios clásicos de lapericia forense: el cualitativo, elcuantitativo, el morfológico, el cro-nológico y el topográfico (tabla 9).

En relación con la secuencia crono-lógica de la demanda, no resulta ennada infrecuente que el lesionado

acuda al centro médico con ciertotiempo de retraso respecto delmomento concreto del suceso.

Esto planteará dificultades de dife-rente complejidad en cuanto a esta-blecer con certeza la relación de cau-


Tabla 8Apartados del parte de lesiones

Recurso sanitario• Centro asistencial.• Médico responsable (nombre y número de colegiado).

Asistencia (secuencia cronológica)• Fecha de la demanda de atención clínica (dd/mm/aa).• Hora de la demanda de atención clínica.

Filiación del paciente• Nombre y apellidos, edad y sexo.• DNI.• Domicilio (calle y localidad).• Teléfono.

Características de la demanda asistencial• Motivo de consulta (etiología referida por el paciente).• Momento (hora) y lugar del suceso.• Resultado de la exploración realizada (descripción de lesiones evidenciadas).• Esquema corporal (y/o fotografías).

Prestación realizada• Asistencia prestada (técnicas diagnósticas y terapéuticas).• Medidas recomendadas al alta.• Pronóstico (salvo complicaciones).

Tabla 9Criterios de la descripción de lesiones

Criterio cualitativo Naturaleza de la lesión (tipo: eritema, equímosis, petequia,hematoma, herida —incisa, punzante, contusa—, esguince,luxación, fractura, quemadura).

Criterio cuantitativo Gravedad de la clínica producida, incluyendo la cuantificaciónpropiamente dicha (cantidad, número) y su extensión(medidas).

Criterio morfológico Forma y disposición estructural de la lesión.

Criterio cronológico Relaciona el período de latencia entre la concurrencia de lacausa y la aparición del daño.

A efectos de descripción de lesiones se limita a consignar laantigüedad de las mismas (coloración, costrificación ycicatrización).

Criterio topográfico Localización anatómica del hecho lesivo, región corporalespecífica donde asienta la causa y la situación exacta de lalesión; localización anatómica concreta.

salidad entre lo denunciado y las evi-dencias del reconocimiento, radi-cando aquí la justificación de extre-mar las precauciones en lo referentea la descripción pormenorizada delo referido por el paciente y de loobservado por el médico.

El caso particular y específico de laviolencia de género es objeto de aná-lisis en otro tema de este curso,siendo en ese momento cuando tra-taremos las particularidades de suparte judicial específico, depen-diente de la multitud de protoco-los de actuación y respuesta dispo-nibles.

El redactor de este documentomédico-legal evidentemente nopuede ser otro distinto que el facul-tativo que atiende a la víctima delas lesiones, siendo ésta una obli-gación que no resulta susceptible dederivación a ningún otro profesio-nal sanitario.

Si las circunstancias así lo aconse-jasen (agresividad del paciente, sos-pecha de simulación), pudiere resul-tar operativa la firma del parte pordos facultativos o bien por el médi-co y el ATS que hubieren estado pre-sentes.

La objetividad, ya ensalzada comocualidad deseable, quedará asígarantizada frente a ulterioresreclamaciones.

Si bien ya hemos explicado que seráel médico forense quien informaráal juzgado o tribunal sobre las con-secuencias biológicas del eventodelictuoso, en función del estudiode este parte facultativo, y de la pro-pia valoración personal de la vícti-ma realizada en dependencias judi-ciales, en algunos supuestos puede

darse la circunstancia de que elmédico asistencial emisor del mis-mo sea citado para comparecer comotestigo en el acto del juicio oral opreviamente durante la instrucción,para proceder a la ratificación de sucontenido.

Recordemos que, tal y como ya reco-gimos en el tema dedicado al «Auxi-lio a la Administración de Justicia»del Módulo I, que tal denominaciónde testigo se adquiría no por haberpresenciado el episodio violento encuestión, sino por prestar testimo-nio ante un juez, por declarar lo quese supiere sobre lo que se sea pre-guntado; en nuestro caso, sobre laprestación sanitaria realizada a efec-tos de diagnóstico y tratamiento.

Ésta es la única obligación derivadade su redacción, quedando el restode las cuestiones encomendadas alpropio médico legista.

El destinatario del parte judicial,además de ser el juez instructor (eljuzgado de guardia en el momentode requerirse la asistencia sanita-ria), también lo será el paciente y elmismo centro médico.

Con ello, tres son los impresos quehan de realizarse, dado que el reco-nocido tiene el derecho de obtenercopia de los datos obrantes en suhistoria clínica, resultando que elparte en cuestión es uno de sus ele-mentos integrantes, como el restode los documentos obtenidos en laasistencia prestada al paciente porcualquier motivo sanitario, lo cualen sí mismo justifica su consigna-ción en el centro de salud.

El documento entregado a la vícti-ma puede sustituirse por un infor-me de asistencia urgente, siempre

y cuando se respete la coinciden-cia absoluta de los hallazgos des-critos, evitándose así problemasposteriores a nivel del estudio foren-se y judicial.

El destinado al órgano judicial seráremitido utilizando los medios queresulten idóneos en cuanto a sal-vaguardar la confidencialidad quedebe observarse respecto del acce-so de terceras personas no autori-zadas a su contenido.

En relación con esta copia, y conel fin de agilizar el trámite de recep-ción, la Ley 38/2002, de 24 de octu-bre, de reforma parcial de la Ley deEnjuiciamiento Criminal, sobre pro-cedimiento para el enjuiciamientorápido e inmediato de determinadosdelitos y faltas y de modificación delprocedimiento abreviado («Ley deJuicios Rápidos»), establece en suartículo 796.1.1.ª que «la PolicíaJudicial solicitará del facultativo opersonal sanitario que atendiere alofendido copia del informe relativo ala asistencia prestada para su uniónal atestado policial», no suponien-do la entrega del parte una inob-servancia del deber de sigilo profe-sional, tratándose de un claroejemplo de secreto derivado (con-secuencia del inevitable conoci-miento de profesionales no involu-crados en el propio procesodiagnóstico-terapéutico).

La problemática médico-legal refe-rente a este tipo concreto de docu-mento incluye, efectivamente, lossupuestos del secreto profesional,la conducta punible de omisión deldeber de perseguir delitos y la simu-lación de lesiones.

*Es motivo de discusión y debate endiferentes ámbitos médicos y jurí-


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dicos la cuestión relativa a la obli-gación del facultativo de respetar elderecho a la intimidad de la vícti-ma de una lesión constitutiva dedelito o falta, en cuanto que su reve-lación mediante su descripción enun parte dirigido al juzgado pudie-re vulnerar la confidencialidad debi-da a todos aquellos datos relativosa la salud del usuario del SistemaNacional de Salud y a su interaccióncon el mismo.

La corriente doctrinal más amplia-mente aceptada, por lo acertado desu planteamiento y fundamentación,es la de considerar que la naturale-za delictuosa del suceso en cuestión,exime al médico de su obligación deguardar secreto, quedando ampa-rado por el contenido de los ya refe-ridos artículos 262 y 355 de laLECrim.

La óptica deontológica de la res-tricción del secreto en casos de estanaturaleza queda recogida en el ar-tículo 16.1 del CEDM-99 (tabla 10).

*Entronca esta afirmación con lasegunda de las cuestiones médico-legales referente a la no evacuacióndel parte, aun a sabiendas de quenos encontramos, sin ningún géne-ro de duda, ante una lesión legal-mente trascendente.

El artículo 408 del Código Penal tipi-fica que «la autoridad o funciona-rio que, faltando a la obligación desu cargo, dejare intencionadamentede promover la persecución de losdelitos de los que tenga noticia o desus responsables, incurrirá en la penade inhabilitación especial paraempleo o cargo público por tiempode seis meses a dos años; preceptoéste que resultaría aplicable alsupuesto que exponemos.


Tabla 10Fundamento deontológico de la revelación de secreto por conocimiento de delitos y faltas en el ejercicio del cargo

*CEDM-99. Artículo 16.1:

«Con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo, en sus justos yrestringidos límites y, si lo estimara necesario, solicitando el asesoramiento del Colegio,el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos:

a) Por imperativo legal. d) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras persona, o a

un peligro colectivo».

Tabla 11Acusación y denuncias falsas, simulación de delitos y falso testimonio

*Código Penal (1995).

*Artículo 456.1. «Los que, con conocimiento de su falsedad o temerario despreciohacia la verdad, imputaren a alguna persona hechos que, de serciertos, constituirían infracción penal, si esta imputación se hicieraante funcionario judicial o administrativo que tenga el deber deproceder a su averiguación, serán sancionados…».

*Artículo 457. «El que, ante alguno de los funcionarios señalados en el anterior,simulare ser responsable o víctima de una infracción penal odenunciare una inexistente, provocando actuaciones procesales, serácastigado…».

*Artículo 458.1. «El testigo que faltare a la verdad en su testimonio en causa judicialserá castigado…».

*Artículo 459. «Las penas de los precedentes se impondrán en su mitad superior alos peritos o intérpretes que faltaren a la verdad maliciosamente ensu dictamen o traducción, los cuales serán, además, castigados conla pena de inhabilitación especial para profesión u oficio, empleo ocargo público, por tiempo de seis a doce años».

*Artículo 460. «El testigo, perito o intérprete, sin faltar sustancialmente a laverdad, la alterare con reticencias, inexactitudes o silenciando hechoso datos relevantes que le fueran conocidos, será castigado…».

*Artículo 461.1. «El que presentare a sabiendas testigos falsos o peritos o intérpretesmendaces será castigado con las mismas penas que para ellos seestablecen en los anteriores».

*Artículo 462. «Quedará exento de pena el que, habiendo prestado un falsotestimonio en causa criminal, se retracte en tiempo y forma,manifestando la verdad para que surta efecto antes de que se dictesentencia en el proceso de que se trate. Si a consecuencia del falsotestimonio se hubiese producido la privación de libertad, seimpondrán las penas correspondientes inferiores en grado».

*Por último, no podemos concluireste tema sin matizar de nuevo lanecesidad de objetividad en laredacción, con relación al desen-mascaramientos de simuladores ennuestras consultas.

El tema de la simulación y la disi-mulación constituye uno de los capí-tulos básicos y fundamentales enla actividad diaria del médico foren-se, principalmente en el campo dela valoración del daño corporal enel orden Penal, Civil y Social delDerecho.

Esta actitud del usuario se vefomentada y potenciada por la apli-cación de leyes de protección fren-te a accidentes de tráfico, de tra-bajo, pólizas de seguros, etc.,

siendo así un fenómeno creciente,responsable en gran medida delmantenimiento de las denominadas«bolsas de fraude» (gastos médi-cos y farmacéuticos, hospitalariosy de diagnóstico, de incapacidadtemporal, de secuelas permanen-tes, de descenso de productividad,de sustituciones, cotizacionesdobles…).

Se convierte así el facultativo en unverdadero defensor de la verdad enla lucha contra el parasitismo socialque constituyen estos comporta-mientos insolidarios del individuofrente a la colectividad.

Sin olvidar nuestro carácter emi-nentemente humanista y científico,inseparable de la profesión, no debe-

mos dejarnos arrastrar por los deseosexplotadores de algunos, no pacien-tes, si no verdaderos consumidoresde prestaciones sanitarias.

Son los artículos 456 y 457 de nues-tro Código Penal los dedicados aldelito de «acusación y denuncias fal-sas y simulación de delitos», reser-vándose del 458 al 462 para el de«falso testimonio» (tabla 11).

A pesar de toda esta exposición derealidades, es cierto que no todopaciente que haya sufrido un dañosusceptible de indemnización ocompensación intentará aprove-charse al máximo de esta situación,con lo cual el facultativo (asisten-cial o perito) debe asistirle sin pre-juicio alguno.


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La Real Academia Española consi-dera que el acto de certificar con-siste en asegurar, afirmar, dar porcierto algo, señalar con certeza larealidad de un acontecimiento, actoo condición.

Radicando aquí la diferencia fun-damental respecto de los documen-tos analizados con anterioridad; enla exposición del informe o parte,frente a la garantía de veracidad delcertificado.

El artículo 3 de la LRAP-02 lo definecomo la «declaración escrita de unmédico que da fe del estado de saludde una persona en un determinadomomento», entendiendo que dar feno se sino el dar confianza respec-to de la autenticidad, certeza y rea-lidad de algo.

Se entiende así fácilmente la tras-cendencia legal de la acción de cer-tificar, en cuanto a ratificar la ver-dad, dar fe, de la realidad de loconsignado por escrito, el suple-mento testimonial de garantía ycompromiso, y las repercusionesjurídicas que de ello se deriven anivel penal, civil o colegial.

La certificación médica es un actoprofesional extremadamente serio eimportante, de cuyas consecuenciasdeberían ser ilustrados de maneracompleta tanto su redactor como supeticionario.

Certificar es una de las más impor-tantes funciones que la sociedad leha asignado al médico, en virtud desu competencia exclusiva para cons-tatar y juzgar determinados hechos.Nadie, sino el médico, disfruta de ese

notable privilegio, que entraña fuer-tes responsabilidades: de justicia,honradez, veracidad e independencia.

Y es que, en verdad, son muchas lascircunstancias sociales en las que esnecesario disponer de un testimo-nio cierto, verídico y preciso de lasituación de salud y enfermedad delos ciudadanos.

La obligación de certificar veraz-mente queda confirmada por lapenalización del certificado falsoque establecen los Estatutos Gene-rales de la OMC, como falta disci-plinaria grave «la emisión de infor-mes o expedición de certificados confalta a la verdad» (artículo 64.3.e),castigada con la «suspensión delejercicio profesional por tiempo infe-rior a una año» (artículo 65.4).

En este mismo sentido, cabe recor-dar lo explicado en el tema del Módu-lo I correspondiente al Código de Éti-ca y Código Penal, dedicando esteúltimo sus artículos 397 y 398 al deli-to de falsificación de certificados(sección 3.ª del capítulo II. «De lasfalsedades documentales»).

La justificación deontológica ylegal del mismo la encontramos, unavez más, en los textos básicos a estosefectos, el CEDM-99 y la LRAP-02.

En el primero de ellos, su artículo11.1 recoge que «es derecho delpaciente obtener un certificado médi-co o informe realizado por el médi-co que le ha atendido, relativo a suestado de salud o enfermedad o sobrela asistencia prestada. Su conteni-do será auténtico y veraz y será entre-gado únicamente al paciente o a lapersona por él autorizada».

Es el título VI de los Estatutos Gene-rales de la OMC de 1980, el dedica-do a sus particularidades.

Este aspecto de la práctica clínicaha sido retomado en la última Decla-ración de la Comisión Central deDeontología, Derecho Médico y Visa-do de la OMC, aprobada por el ple-no del Consejo General el día 26 deenero de 2007: «declaración sobrelas cualidades del certificado médi-co y sobre las diferencias con los par-tes e informes médicos. Peculiarida-des del certificado médico dedefunción», matizando la «obliga-ción legal y social de certificar».

La LRAP-02 reconoce en su artícu-lo 22 el derecho de todo pacienteo usuario a que «se le faciliten cer-tificados acreditativos de su estadode salud», los cuales serán «gratui-tos cuando así lo establezca una dis-posición legal o reglamentaria».

Sin embargo, como todo derecho, nose trata de una facultad absoluta eilimitada.

Es el Real Decreto 1030/2006, de 15de septiembre, por el que se estable-ce la cartera de servicios comunes delSistema Nacional de Salud y el pro-cedimiento para su utilización, el quedelimita, en su artículo 5.4, la refe-rida evacuación de documentos médi-co-legales en relación con la consi-deración de que «no se incluirán enla cartera de servicios comunes: b)la realización de reconocimientos yexámenes o pruebas biológicas volun-tariamente solicitadas o realizadas porinterés de tercero».

Con ello, como vemos, el conteni-do permitido, según el criterio másreciente de la referida Declaraciónde la OMC de 26 de enero de 2007,


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Certificados médicos

se muestra circunscrito al estado desalud o enfermedad y a la asisten-cia prestada, así como a situacionesciviles (nacimiento, defunción),dado que su finalidad no es otra queprecisamente la certificación jurí-dica o administrativa ante tercerosde estos aspectos.

No parece prudente, sin embargo,expedir certificados en los que sehace constar que alguien goza de«buena salud», resultando más indi-cado que el médico se limite a seña-lar que no ha observado signos pato-lógicos en cada uno de los sistemasque haya explorado.

En lo relativo a la certificación deenfermedad, se señalará su natura-leza, los datos objetivos en que habasado el diagnóstico y las circuns-tancias significativas de evolución,tratamiento o de otro tipo que seannecesarias para que el destinatariodel certificado pueda disponer de losnecesarios elementos de juicio.

El médico certificará también acer-ca de los cuidados que ha prestadoal paciente, enumerando con rigu-rosa precisión el número de visitas,la naturaleza de las exploracioneso intervenciones practicadas o losdesplazamientos realizados.

El carácter de veracidad y exacti-tud de los datos incluidos ya ha sidomatizado.

El deber del facultativo de certificarno le obliga sólo ante el paciente,sino también ante la sociedad.

El certificado médico es un docu-mento destinado a ejercer, muchasveces, importantes efectos, jurídi-cos, económicos o laborales, pre-vistos por determinados reglamen-tos, contratos o leyes.

Es por ello por lo que se está obliga-do a cerciorarse de la realidad de cadauno de los datos que certifica, y a dis-tinguir con nitidez y sin ambigüeda-des entre lo que observa o ha obser-vado en su paciente y lo que éste ocualquier otro le puedan referir.

No es materia propia de la certifi-cación el relato de las experienciassubjetivas e incomprobables delpaciente, como tampoco lo son lossíntomas o comportamientos pato-lógicos que de un desconocido sonrelatados al médico.

Con el fin de establecer la diferen-cia, se especificarán qué datos uobservaciones se han hecho por símismo y cuáles ha conocido por refe-rencia.

Es deontológicamente condenabletodo certificado en el que el facul-tativo da a entender que un indivi-duo, al que no ha examinado y conel que no ha tenido relación profe-sional alguna, padece alguna enfer-medad, sintomatología o incapaci-dad que le es referida por un tercero.

Debemos huir siempre de los certi-ficados médicos de complacencia,teniendo en cuenta que al certificar,el médico actúa como testigo exper-to y cualificado de la verdad antela sociedad y ante su paciente, y, encalidad de tal, goza de la confian-za de uno y otra.

Está obligado, por tanto, a juzgar silo que se le pide que certifique eso no conforme con la verdad y elDerecho, y deberá rechazar todapetición de certificados que mani-pulan la verdad, son falsos o poten-cialmente injustos.

Podemos y debemos negarnos aextender un certificado cuando no

tengamos conocimiento directo delasunto sobre el que se nos solicitatestimonio, o cuando se nos pidauna certificación tendenciosa, por-que oculta algún aspecto sustanti-vo de la realidad o porque trata dedefraudar la fe pública.

El facultativo no puede olvidar quesu obligación de no hacer daño (nomaleficencia) se extiende, más alláde sus pacientes, a otras personasy a las instituciones sociales.

En este mismo sentido, y en con-cordancia con la libre autodetermi-nación del paciente, y el principiode beneficencia, si del contenido deldictamen pudiere derivarse algúnperjuicio para el paciente, el médi-co deberá advertírselo (al menoséste es el planteamiento deontoló-gico, no siempre compatible con larealidad legal y social de la comu-nidad actual).

No se deben incluir en los certifi-cados o informes médicos valora-ciones deontológicas o jurídicas delos hechos constatados, ni valora-ciones críticas sobre la actuación delos profesionales que han interve-nido, resultando del todo reproba-bles las expresiones que pudierandesacreditar o desprestigiar a otrosmédicos.

En lo tocante a la sistemática deredacción, con el fin de potenciareste carácter de oficialidad plena(condición social y pública) que sele confiere al certificado, el artícu-lo 58 de los Estatutos Generales dela OMC establece que es precisa-mente su Consejo General el únicoorganismo legitimado para editar ydistribuir los impresos en que hande extenderse.


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En este modelo se incluirá el sellodel Colegio de Médicos de la pro-vincia, como refrendo de su auten-ticidad.

Sus apartados se adaptan perfec-tamente a las tres partes del enca-bezamiento, cuerpo y fórmula final,incluyendo una nota a pie de pági-na (tabla 12).

La Ley puede autorizar otro tipo deimpresos diferentes de los de la OMC,tales como los denominados a nivelautonómico «documentos acredita-tivos del estado de salud»; si bien,éstos sólo tendrán validez (en sen-tido estricto) para su presentaciónante instancias de esta naturaleza.

Siendo uno más de los integrantesde la historia clínica, también eneste caso, resultará cuanto menosprudente guardar una copia del cer-tificado en el propio centro asis-tencial.

La expedición de certificados es gra-tuita; si bien, en el ámbito de laasistencia privada se percibirán,cuando proceda, los honorarios quese fijen por los actos médicos y res-tantes operaciones que tengan querealizarse para poder evacuarlo.

En cuanto al emisor, los requisitosde certeza técnica exigen la eva-cuación directa y personal por elmédico, quien ha confirmado lasituación clínica del paciente.

Con relación al receptor, el certifi-cado se extiende siempre a peticiónde la parte interesada, entendiendopor tal al paciente, a la persona a laque el paciente autoriza por escritoo al representante legal acreditado.

En el caso de enfermos incapacitados,podrá solicitar certificados el familiar

que ostente su representación; si fue-ran menores de edad, lo harán suspadres o representantes legales. Si elmenor ha cumplido 16 años o estáemancipado, regirán las reglas que seaplican a los mayores de edad,siguiendo los requisitos del consen-timiento informado por representa-ción que estudiamos en el Módulo II.

El médico no puede certificar, a peti-ción de un tercero, que no haya reci-bido el correspondiente poder porparte del paciente, o que no estéejerciendo sobre él funciones judi-ciales o de tutela legítima, pues conello lesionaría la privacidad de aquél.

Al certificar, se cuidará del secretoprofesional, pudiendo así ser entre-gado únicamente al paciente o a otrapersona autorizada. Si el que soli-citó el certificado estuviera imposi-bilitado para recogerlo, el médico,considerando prudentemente las cir-cunstancias, podrá entregarlo a unpariente o allegado que consideresuficientemente cualificado.

Al redactar el certificado, teniendoen cuenta que en el mismo no cons-

tará su destino particular y concre-to («Para que así conste donde con-venga…»), deberá valorar que pudie-ren ser presentados ante instanciaso personas diferentes de las indica-das por el solicitante, surtiendo efec-tos distintos para los que fueron inte-resados, lo que obliga a extremar laprudencia tanto en la forma como enel contenido de esos documentos.

Ello pone de relieve, una vez más, lanecesidad de seguir criterios estric-tos de exactitud, precisión termi-nológica y circunspección, evitan-do cualquier tipo de deformacióncomplaciente o acomodaticia delhecho médico observado.

Para concluir, analizaremos losaspectos médico-legales que con-sideramos de mayor interés en laconsulta de Atención Primaria, enrelación con la posibilidad de auto-certificación, y la solicitud de cer-tificados especiales, como serían losde virginidad y los deportivos.

* En lo tocante a la primera cues-tión, la Comisión Central de Deon-tología de la OMC, en su declaración


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Tabla 12Redacción del certificado médico

Modelo OMC

Preámbulo • Identificación del Colegio.• Identificación del médico.• Identificación del centro de trabajo.

Parte expositiva «Certifico que…».• Identidad del paciente.• Realidad certificada.

Fórmula final «Para que así conste donde convenga».«A instancia de…».• Lugar y fecha.• Firma.

Nota a pie de página Validez del soporte material.

de 16 de mayo de 2002, nos indicaque al coincidir en una misma per-sona paciente y médico, se originantensiones éticas peculiares.

La autocertificación ha de ser unapráctica excepcional y que sólo pue-de aplicarse a situaciones de muybreve duración, de manera que siel facultativo se considera enfermohasta el punto de no poder atendera sus pacientes, deberá asumir ple-namente este nuevo rol, y renunciar,mientras dura le enfermedad, aactuar como médico.

El buen orden social rechaza que seael enfermo quien autocertifiquesobre su salud para obtener la bajalaboral. Sólo en supuestos excep-cionales, como podría ser la impo-sibilidad de ser inmediatamenteatendido por un compañero, o encaso de enfermedades autolimita-das de muy breve duración, podríaadmitirse la no aplicación de la cita-da costumbre.

*En referencia a los certificados devirginidad, cuestión ésta cada vezmás frecuente en la sociedad mul-ticultural en la que desarrollamosnuestra actividad, partiendo delhecho de que es un concepto abs-tracto donde los haya, que en símismo encuentra difícil acomodoen el concepto de salud, muchomenos en el de enfermedad, nopudiendo tampoco ser consideradoun estado civil, este tipo de soli-citudes no pueden ser valoradasdentro del deber que efectivamen-te obliga a los médicos de la Sani-dad pública de certificar (derechosólo exigible con relación a losderechos de salud derivados del deacceso a las prestaciones), entran-do de lleno en la denominación ya

referida en relación con la carterade servicios comunes del SistemaNacional de Salud, de «reconoci-mientos y exámenes o pruebas bio-lógicas voluntariamente solicitadaso realizadas por interés de tercero»no incluidas en aquélla.

* En cuanto a la capacidad para prac-ticar deporte, retomando lo que aca-bamos de exponer, el contenido deeste tipo de peticiones queda fue-ra de las obligaciones del faculta-tivo de Atención Primaria.

Si bien pudiéramos plantearnos queesta aptitud para realizar pruebasfísicas estaría englobada en la defi-nición de salud, volviendo a aque-lla Declaración de la OMC de 26 deenero de 2007, recordemos que «elmédico no debe expedir un certifica-

do si la carencia de la competenciaespecífica o la falta de datos o prue-bas no le permiten afirmar los hechosque habrían de ser acreditados».

Como señala el Código de Londres dela Asociación Médica Mundial, «elmédico debe certificar únicamente loque él haya verificado personalmen-te», nunca deberá extender un certi-ficado sin haber comprobado por símismo cada uno de los extremos queen él declara; en este supuesto, lascondiciones físicas que dan soportetécnico y científico para las activi-dades deportivas que así lo requieran.

«El documento médico debe ser refle-jo de la honestidad de su autor… laspalabras deben ser medidas.»

Simonin.


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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Ley 14/1886, de 25 de abril, General de Sanidad.

Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-XI) (Ley Orgánica 15/2003, de25-XI).

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la car-tera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamien-to Criminal, para el enjuiciamiento rápido e inmediato de determinados deli-tos y faltas, y de modificación del procedimiento abreviado.

Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología, Dere-cho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10-IX-99).(Revisado a 18-II-03).

Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC sobre la certifi-cación médica, de 16 de mayo de 2002.

Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC, sobre las cuali-dades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes e informesmédicos. Peculiaridades del certificado de defunción, 26 de enero de 2007.

Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC, sobre la auto-certificación, 16 de mayo de 2002.

1. La evacuación de los documentos médico-legalesse deriva de:

a) El derecho del paciente a la consignación porescrito de los datos derivados de su procesoasistencial.

b) El deber del médico de confección de la his-toria clínica.

c) La posibilidad de que existe un proceso judi-cial posterior.

d) Las respuestas a y b son correctas.

2. El archivo de historias clínicas de los fallecidos seha de conservar:

a) Hasta los seis años en los que se desestima elderecho de los herederos.

b) Mientras que el centro sanitario siga abierto.c) Hasta que el médico en ejercicio privado fallez-

ca.d) Al menos cinco años y de modo indefinido mien-

tras existan fines médicos y epidemiológicosque lo justifiquen.

3. La custodia de las historias clínicas de un centrode salud es responsabilidad de:

a) El coordinador médico.b) El médico de familia.c) La unidad administrativa.d) La gerencia.

4. La propiedad de la historia clínica es:

a) Del médico y la enfermera que la han elabora-do.

b) Del paciente si es adulto capaz de consentir,y si no, de su representante legal.

c) De la Administración Sanitaria.d) De la Unidad de Admisión y Documentación Clí-

nica.

5. Se considera parte de la historia clínica:

a) Todo lo que está en la carpeta correspondien-te al paciente.

b) Todo lo que está en la carpeta informáticacorrespondiente al paciente.

c) Todos los datos a los que puedo acceder des-de mi ordenador del puesto de trabajo, inclu-yendo las pruebas complementarias a las quellego mediante un nexo informático (link).

d) Las respuestas a y b son correctas.

6. Los comentarios subjetivos en una historia clínica:

a) No se deben incluir.b) Se pueden y se deben hacer si son útiles, pero

cuidando que respeten al paciente y a sus fami-liares.

c) Nunca deben ser entregados a la autoridad judi-cial.

d) Se pueden hacer siempre que en la historia elec-trónica los protejamos para que no puedan servistos por otros.

7. El paciente tiene derecho a:

a) Obtener copia de la parte de la historia clíni-ca que el facultativo estime relevante.

b) Visualizar in situ su historial médico.c) Obtener copia de todos los datos de la histo-

ria sin limitaciones.d) El derecho de acceso, además del acceso en sí

mismo, comprende la facultad de recabar copiade la información de la historia, con la excep-ción de las anotaciones subjetivas del médicoy de los datos de terceras personas que se esti-men confidenciales.

8. El deber de secreto en relación con todos los docu-mentos médico-legales obliga a:

a) Al médico.b) Al médico, al ATS y al auxiliar de clínica.c) A todo el personal que acceda a los mismos

en el ejercicio de sus funciones.d) La obligación de secreto no es aplicable a estos

datos, porque el deber de custodia de la Admi-nistración es garantía suficiente.

9. El parte de alta médica puede solicitarse:

a) Sólo por el paciente, de manera directa y per-sonal.

b) Por el paciente y por tercera persona debida-mente autorizada por él mismo.

c) La decisión de entrega es una competencia con-creta de la dirección del centro.

d) Por la familia.


29

Test

10. El parte de alta médica es:

a) El documento que habilita para el alta forzosa.b) Un parte de redacción discrecional por el facul-

tativo, según las circunstancias del caso.c) Un derecho del paciente, que se entrega sólo

si lo solicitan expresamente por escrito.d) El documento emitido por el médico respon-

sable en un centro sanitario, al finalizar cadaproceso asistencial de un paciente, especifi-cando los datos de éste en un resumen de suhistoria clínica.

11. En el supuesto del fallecimiento del paciente,siguiendo los preceptos aplicables al acceso a lahistoria clínica, en el parte de alta médica:

a) No deben contenerse datos referentes a la inti-midad del paciente, a las anotaciones subje-tivas del profesional ni a las informacionesque afecten a la intimidad de terceras perso-nas.

b) No se entregará a la familia si el paciente hubie-re expresado su negativa al respecto.

c) Las respuestas a y b son correctas.d) Ninguna de las respuestas anteriores es válida.

12. La expedición de un certificado médico falso:

a) Sólo constituye una falta administrativa san-cionable por la institución de la que dependeel médico.

b) No es punible.c) Queda tipificado en nuestro Código Penal como

un delito, a la par que en los Estatutos Gene-rales de la OMC como una falta grave.

d) Puede ser considerada como delito en virtudde su contenido y de las consecuencias deello.

13. El tiempo mínimo de conservación de la docu-mentación sanitaria:

a) Depende de las normas del centro de salud con-creto.

b) No existe un plazo definido con carácter gene-ral.

c) Es de cinco años a computar desde la finali-zación del proceso asistencial.

d) Es de ocho años desde el alta médica.

14. El parte judicial de lesiones será evacuado:

a) Ante cualquier suceso violento del cual ten-gamos conocimiento en el ejercicio de nues-tra profesión.

b) Ante cualquier suceso violento del cual ten-gamos conocimiento en el ejercicio de nues-tra profesión, cuando el paciente lo solicite.

c) Ante cualquier suceso violento del cual ten-gamos conocimiento en el ejercicio de nues-tra profesión, y que sea constitutivo de un deli-to o falta (caso criminal).

d) Cuando el juzgado de guardia lo requiera.

15. Si no se cuenta con todos los datos para evacuarel informe de alta:

a) Se redactará uno provisional, identificado cla-ramente como tal, el cual será sustituido porel definitivo tras la obtención de la informa-ción necesaria para adquirir tal cualidad.

b) No se entregará parte alguno.c) Se esperará hasta conseguir la certeza en el

diagnóstico.d) Ninguna de las respuestas anteriores es cierta.

16. En la historia clínica se conservará copia de:

a) El parte de alta médica.b) El parte de alta médica y de los certificados que

pudieren extenderse.c) Todos los informes (documentos en su senti-

do más general), incluidos los referentes a prue-bas complementarias.

d) La respuesta c es correcta, debiendo igualmenteconservarse las pruebas de imagen realizadas.

17. La obligación de emitir partes judiciales de lesio-nes queda específicamente recogida en:

a) La Ley de Autonomía del Paciente de 2002.b) El Código de Ética Médica de 1999.c) Los artículos 262 y 355 de la Ley de Enjuicia-

miento Criminal.d) El Código Penal.

18. La importancia legal y forense del parte judicialde lesiones se deriva de:

a) Que se constituye, en muchas ocasiones, enel único elemento objetivo a partir del cual

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la Consulta de Atención Primaria

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podrá conocerse un hecho biológico que noresulta reproducible de nuevo.

b) Que es una obligación, cuyo incumplimientoestá penado por la Ley.

c) Que el destinatario es el propio juez de guar-dia.

d) Que los datos contenidos se derivan de unaagresión contra las personas.

19. En virtud del artículo 796.1.1.ª de la denominada«Ley de Juicios Rápidos»:

a) La policía puede acceder a la totalidad de lahistoria clínica del paciente.

b) El médico tiene la obligación de aportar a lapolicía todos los datos clínicos que le fuerensolicitados.

c) La policía judicial solicitará del facultativo, opersonal sanitario que atendiere al ofendido,copia del informe relativo a la asistencia pres-tada para su unión al atestado policial.

d) La autoridad judicial, ante la negativa del cen-tro de permitir el acceso a la historia clínica,tiene potestad para realizar una incautaciónlegal de la misma.

20. La certificación médica:

a) Conlleva la garantía de la veracidad y exacti-tud de su contenido.

b) Se diferencia del informe sólo en su formato.c) Se diferencia del parte por utilizarse el mode-

lo oficial de la OMC.d) No es elemento de la historia clínica.


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