medical problems in pregnancy

GEBELİK ve

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI

Doç.Dr. Ege GÜLEÇ BALBAY

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

GEBELİK VE AKCİĞER

• Anatomik ve fizyolojik değişiklikler

• Anne ve bebeğe zarar vermeme kaygısı

• Fizyolojik değişikliklerin hastalık semptom ve bulguları ile ayırdedebilme zorlukları

Olgu-1

• NS, 25 yaşında bayan hasta

• 21 haftalık gebe

• Şikayet; 1 aydır olan öksürük, nefes darlığı, burunda tıkanıklık, midede yanma

• Solunum sistemi muayenesi normal

• Rutin biyokimya ve hemogram normal

ÖN TANILARINIZ?

Dispne

• Üst solunum yolu hastalıkları?

• Gebeliğin fizyolojik dispnesi ?

• Kardiak hastalıklar ?

• Pulmoner hastalıklar?

• GER?

Üst Solunum Yolu Değişiklikleri

• ÜSY mukozasında

-hiperemi, ödem

-glandüler hipersekresyon

-mukopolisakkarid içerik artışı

• Sıklıkla burun tıkanıklığı ve epistaksis

Bu değişiklikler, Gebelik Riniti olarak adlandırılır

Toppozada H, et al. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. J Laryngol Otol 1982

• Relaksin hormonu uterusu genişletir, alttaki kostalarınbağlandığı ligamentlerigevşetir

• Subcostal açı 68.5°den 103.5° ye yükselir

• Postero-anterior çap ve transvers çap 2’şer cm artar

• Diyafragma da büyüyen uterusun etkisiyle 4 cm yükselir

Pulmoner değişiklikler

ERV %15-20 (200-300 ml)

RV %20-25 (200-400 ml)

FRC %20-30 (400-700 ml)

• IC %5 -10 (200-350 ml) arttığı için TLC ya değişmez ya da çok az (%5) düşer

• TV artmış ventilatuardürtü ile 30-35% artar (doğumda 2250 ml’ye kadar çıkabilir )

• Spirometride FVC ve FEV1 de değişme olmaz

Pulmoner değişiklikler

• Dakika ventilasyonu%20-50 artar

• Diffuzyon kapasitesi hamileliğin erken döneminde değişmez ama kalan dönemde hafif azalır

Gebelikte kan gazları

• PO2 artar

• PCO2 azalır

• PH artar

• Bikarbonat düşer

Çoğul Gebelik

• Çoğul gebelik olan hastada solunum fonksiyonları daha çok mu etkilenir?

Çoğul Gebelik

• Tek ve çift gebelikler arasında solunum fonksiyonları açısından fark gözlenmez

Dispne gebelikte sık bir belirtidir

– Normal gebelik boyunca % 60 – 70

– “Hava açlığı”

– Yavaş olarak ve 1. trimestrde başlar

– Otururken daha fazladır ve egzersizle ilişkili değildir

– Progesterona bağlı hiperventilasyon ile ilişkili

Gebeliğin Fizyolojik Dispnesi

Olgu 2

• ND, 25 yaş, 8 haftalık gebe

• 10 yıldır astım tanılı, ek hastalık yok

• Sigara içmiyor

• 1 yıldır ilaç kullanmıyor

• Şikayet: 3-4 haftadır öksürük ve göğüste sıkışma hissi mevcut

Gündüz semptomu neredeyse her gün, gece semptomu haftada 2-3 kez

• SS: expiryum uzun

• Biyokimya ve hemogram normal

Astım Kontrol Testi™ (AKT)

1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi?

2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?

3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı?

4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?

5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?

2

Puan

2

3

3

Tamamen Çoğunlukla Bazen NadirenHiçbir zaman

Günde birkezden fazla

Günde bir kez Haftada 3-6 kez

Haftada 1 veya 2 kez

Hiçbir zaman

Haftada en az 4 gece

Haftada 2-3 gece

Haftada bir kez

Bir veya iki kez

Hiçbir zaman

Günde 3 kez veya daha sık

Günde 1 veya 2 kez

Haftada 2 veya 3 kez

Haftada 1 kez veya daha az

Hiçbir zaman

Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde

Bir dereceye kadar

İyi düzeydeTamamen

kontrol altında 3

13Hasta Toplam Puanı

• 25 TAM KONTROL• 20-24 Kısmi kontrol• <20 Kontrol altında değil

Gebelik-Astım

Gebelikte astım nasıl seyreder

Gebelik-Astım

Gebelikte Astımlı olguların

• 1/3’ünde kötüleşme görülür

• 1/3’ünde hastalığın şiddeti azalma olur

• 1/3’ünde değişiklik görülmez

Maselli DJ. Ther Adv Respir Dis 2013

Olgu-2

Hangi tanısal testleri yapalım

Astımlı Gebede Tanısal Testler

• Gebelerde solunum fonksiyonlarınınaraştırıldığı çalışmalarda spirometriyapılmasına bağlı komplikasyon raporlanmamış

• Servikal yetmezliği olan gebelere yapılmamalı

• Deri prick test ve provokasyon testlerireaksiyon riski nedeniyle önerilmez

Cooper BG. Thorax. 2011 Aug;66(8):714-23

Olgu-2

• Solunum Fonksiyon Testi

FEV1: %62

FVC: %78

FEV1/FVC: %73

• 2 yıl önce yapılmış cilt prick testi negatif

Olgu-2

Tedavi vermek gerekir mi

Gerekli ise tedavide ne verelim

Astım ilaçları gebelikte güvenli midir

Olgu 2-Tedavi

Olgu 2-Tedavi

Hastaya, Budesonid 320 mcg+formeterol 4.5 mcg 2x1 tedavisi başlanmış

Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar

FDA Gebelik Risk SınıflamasıA; İlk trimestr ve ardışık dönemlerde fötalrisk taşımayan ilaçlarB; Hayvan deneyleri ve gebelerde yapılan kontrollü risk olasılığı doğrulanmamış ilaçlarC; Yarar/risk oranına göre tercih edilecek, risk potansiyeli taşıyan ilaçlarD; Fötal risk kanıtları olan ancak yaşamsal tehlike koşullarında kullanılabilecek ilaçlarX; İnsan ve hayvanda kesin risk taşıyan, kullanılmaması gereken ilaçlar

Gebelik-Astım Atak

Gebelikte Astım Atakları en sık hangi trimestrde görülür

• Gebelikte en sık ataklar geç 2. erken 3 trimestrde görülür

• Astım akut atak tedavisi gebe olmayan astımlılarla benzer

• Atakta satürasyon %95 ve üzeri, pO2>70 mmHg olacak şekilde oksijen verilmeli

• Hasta oturur pozisyonda tedavi verilmeli

• Sürekli fetal kalp hızı takibi yapılmalı

aASGebelik-Astım

Gebelik-Allerjik Rinit

Astımlı Gebe ve Doğum

• Sezaryen özellikle tercih edilmemelidir

• Sezeryanla doğumda epidural anestezi genel anesteziye tercih edilmeli

• Obstetrik indüksiyonda Oksitosin veyaprostoglandin E2 kullanılabilir ancak prostoglandin F2 alfa veya ergonovin bronkospazma yol açacağından kullanılmamalı

Maselli DJ. Ther Adv Respir Dis 2013

Olgu-3

• ÖE, 27 yaşında, kadın

• 20 haftalık gebe

• Öğretmen

• 1 aydır öksürük ve balgam şikayeti var

• Hemoptizi ve göğüs ağrısı yok

• Bu şikayetlerle hastaya ÜSYE tanısıyla Ceftinex 300 mg 2x1 verilmiş

• 10 günlük tedavi sonrası şikayetleri gerilemeyince başka bir özel hastaneye gitmiş, orada da 5 günlük Sefureksim 500 2x1 tedavi verilmiş

Olgu-3

Siz olsaydınız bu aşamada başka tetkik ister miydiniz

Gebe ve Akciğer grafisi

Olgu-3

• Hastada 26. gebelik haftasında il dışında erken doğum gerçekleşmiş

• Öksürük şikayeti devam ettiğini ifade edince PA akciğer grafisi çekilmiş, balgam incelemesi yapılması gerektiği söylenmiş

• Hasta tetkiklerini yaşadığı ilde yaptıracağını söyleyerek Düzce VSD’ye başvurmuş, oradan da hastanemize sevk edilmiş

Olgu-3-PA Akciğer grafisi

Olgu-3

Yayma pozitif akciğer tüberkülozu tanısıyla HRZE tedavisi başlanıyor

Olgu-3-PA Akciğer grafisi

Gebelik ve Tüberküloz

Tüberküloza bağlı ölümlerin % 80’inin 15-49 yaşları arasında olması tüberkülozun doğurganlık çağındaki kadınlar açısından önemli bir sağlık sorunu olduğunu ortaya koymaktadır

Jordan S. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health 2014

GebelikTüberküloz

Gebelerde tüberküloz kliniği gebe olmayanlarınkinebenzer

•Halsizlik, iştahsızlık gibi yakınmalara gebelerde sıkçarastlanması•Radyolojik tetkiklerin gebelik nedeniyle kullanılmakistenmemesi•Kadınlarda akciğer dışı tüberkülozun daha fazlagörülmesi

Tanı yı geciktirmektedir


Tüberküloz tedavisinde güvenli olmayan ilaç hangisidir?

• Gebelerde hasta uyumunu sağlayacak en önemli yöntem DGT

• Gebede Streptomisin kullanımı sonucu yenidoğan bebeklerde konjenitalsağırlık, işitme kayıpları ve vestibülerhasarlanma

Çelik P. Göğüs Hastalıkları El Kitabı. Gebelik ve Akciğer Hastalıkları.


TB’lu anne doğan bebeğini emzirsin mi?


Emzirme ve bebek

• Tüberküloz ilaçlarının bebeğe zararlı etkisiolmadığı gibi tüberkülozdan koruyucu etkisi debulunmamaktadır

• Tedavi altındaki annenin bebeği bulaştırıcılığıteorik olarak 2 hafta

• Sosyal olarak uygunsa ve bebeğe bakabilecek birbaşka kişi varsa bebek anneden ayrı tutulmalı, sütbebeğe sağılarak verilmeli

• Sosyal olarak uygun değilse anne ve bebek birarada kalabilir ve anne cerrahi maske takarak bebeğiemzirebilir

TB’lü Anneden doğan bebeğe TB profilaksisi verelim mi?

TB Tanılı Anneden Doğan Bebek

TB Tanılı Anneden Doğan Bebek

• Gebelerde pnömoni, obstetrik olmayan ölümcül seyreden infeksiyonların en sık nedenidir

• Bağışıklığın baskılanmasına rağmen gebelikte pnömoniprevelansı gebe olmayanlarla benzer, 1000 doğumda 0,2-8.5

• Gebelerde pnömoniye neden olan organizmalar gebe olmayan popülasyona benzerdir

• Israrcı üst / alt solunum yolu belirtilerinde Pnömonikuşkusu varsa akciğer filmi çekilmelidir

Gebelik ve Pnömoni

Gebelikte Pnömoni İnsidansı ve Komplikasyonlarında Artışa Neden Olan Değişiklikler

İmmunolojik değişiklikler

• Azalmış lenfosit proliferatif yanıt• Hücre aracılı sitotoksisitede azalma• T4 lenfosit sayısında azalma• Alloallerjenlere lenfokin yanıtında

azalma

Maternal fizyolojik değişiklikler

• Oksijen tüketiminde artış• Akciğerin sıvı içeriğinde artış• Diyafragmada yükselme• Doğum eylemi ve doğumda daha sık

aspirasyon

Birlikte bulunanhastalıklar/alışkanlıklar

• Sigara içilmesi• Anemi• Kalp ve akciğer hastalıkları• Yasadışı ilaç kullanımı• HIV enfeksiyonu• Yakın zamanda inlfuenzaya bağlı

viral solunum yolu enfeksiyonu• İmmunsüpresif hastalık ve tedavi• Placenta ablasyonu

Doğum eylemi ve doğum

• Aspirasyon pnömonisi riskini arttırır

S. pneumoniae gebelerdeki pnömonilerin % 30-50’ sinden sorumlu olup en sık rastlanan mikroorganizmadır

Gebelik ve İnfluenza

H1N1 Influenza salgını

– Morbidite ve mortalite artışı

– Daha sık hastaneye yatış, daha sık YBÜ yatış

– Antivirallerin erken verilmesi yararlı

– Oseltamivir ve Zanamavir İnfluenza A ve B etkili

(Yüksek riski gebe hastaların korunmasında veya komplike hastaların tedavisinde kullanılabilir)

Gebelik ve PnömoniKinolonlar Tetrasiklin Kloramfenikol Sulfonamid

Anaerobik infeksiyonlardaözellikle aspirasyon pnömonisişüphesinde metronidazol yerine Ko-amoksiklav kullanılabilir

Olgu-4

• 21 yaşında, 25 haftalık gebe, ev hanımı

• Şikayet: Sol bacakta şişlik ağrı, nefes darlığı

• SS:24/dk, Nabız: 110/dk, TA:90/50 mmHg

• Solunum sesleri doğal

• AKG: PH:7.50, PO2: 56.2 mmHg, PCO2: 20.1 mm Hg, O2 Sat: %89

• Rutin Biyokimya ve Hemogram normal

Olgu-4, PA Akciğer grafisi

ÖN TANINIZ?

Olgu-4, Klinik Tahmin Skorlaması

• Wells kriterlerini gebelikte kullanımını değerlendiren bir prospektif çalışma yoktur

• 183 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada ise Modifiye Wells kriterlerinin (PE olası ve PE olası değil) sensitive ve negatif pridiktif değeri %100 olarak bulunmuş (Cutts BA. Blood Coagul Fibrinolysis 2014)

Klinik algoritma ve skorlama sistemlerinin hamile hastalarda geçerlilikleri belli değildir

İlk tercih etmemiz gereken tanı yöntemi hangisidir

53

• D-dimer

• Alt ekstremite venöz dopler USG

• EKO

• Spiral BT

• Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi

Olgu-4, Tanı

• PE şüphesi olup DVT semptomu olmayan veya KUS negatif hastalarda eğer akciğer grafisinormal ise, akciğer sintigrafisi ilk seçenek

• Akciğer grafisi anormal veya sintigrafi tanısal değilse (düşük/orta olasılıklı perfüzyondefekti) bu durumda BT

Gebe daha çok supin pozisyondayattığından dolayı özellikle solbacakta venöz akım azalmasınedeniyle gebelerde sol bacaktaderin ven trombozu daha sıkgörülmektedir

Olgu-4-TANI-DOPPLER

D-Dimer’in tanıda yeri var mıdır

Gebelik ve Pulmoner Emboli

• Plazma D-dimer düzeyi gebelik boyunca fizyolojik olarakartar

• Özellikle postpartum dönemde genellikle yüksektir

• 20 haftalık gebelerin yaklaşık %50’sinde D-dimer düzeylerinormal bulunmuştur

• PTE kuşkusu olanlarda bu testin 1. ve 2. trimesterde normaldüzeylerde olması ile birlikte alt ekstremite doppler USG denormal ise VTE tanısı dışlanır, bu dışlama yöntemi yükseknegatif prediktif değere sahiptir

Gebelikte D-DİMER

Olgu-4-TANIEkokardiyografi

Ekokardiyografi, masif ve submasif PTE varlığını değerlendirme ve tedavi planının belirlenmesinde değerli bir tetkik

Olgu-4 -Tedavi

Pulmoner Emboli düşündüğümüz bu gebe hastamıza ne tedavi verelim

Olgu-4 -Tedavi• Streptokinaz

• Standart Heparin

• Streptokinaz gebelerde en sık kullanılan ajandır

• Streptokinaz ve diğer trombolitikajanlar plasentaya geçmezler

Gebenin yaşamının ciddi tehdit altında olduğu bir durumda uygulanacak trombolitik tedavinin hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır

Virchow's triad in pregnancy PAI1=plasminogen activator inhi bitor type 1. PAI2=plasminogen activator inhibitor type 2. tPA=tissue plasminogen activator.

Ghada B. Pulmonary embolism in pregnancy . Lancet 2010

Gebelik ve Pulmoner Emboli

• Hamilelik protrombotik bir süreç

• Bu değişiklikler gebelik boyunca postpartum 6 haftaya kadar devam eder

DDPS? BTPA?

• 322 gebe, retrospektif

• DDPS ve BTPA ikisi de benzer başarıya sahip

• Akciğer grafisi normal olan PE şüphesi olan gebelerde ilk tercih düşük doz perfüzyonsintigrafi olmalıdır

Perfüzyon sintigrafisinde annenin meme dokusunun aldığı radyasyon dozu BT’ ye kıyaslandığında daha düşüktür

• Gebelikte PTE tedavisinin temelini oluşturur

• Plesanta bariyerini geçmez

• DMAH’ler, bilinen avantajları nedeniyle öncelikle önerilirler

• Kiloya göre DMAH dozu ayarlanmalıdır

• Gebelikte DMAH yarı ömrü fizyolojik olaylar nedeniyle azaldığından, tek doz yerine günde iki dozda kullanılması önerilir

Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi-Heparin

VTE’li gebe hastada DMAH dozları

Enoksaparin (2x1)

>50 kg 40 mg 2x150-69 kg 60 mg 2x170-89 kg 80 mg 2x190 mg< 100 mg 2x1

Enoksaparin (1x1) 1,5 mg/kg

Deltaparin 100 U/kg iki kez(max 18.000 U/24 saat)

UFH

Dezavantajları

• Aptt takibi

• Osteporoz riski

• HIT riski

Avantajları

• 36. haftadan sonra gelişen akut VT

• Masif emboli şüphesi

• Kanama açısından yüksek risk

• Ağır renal yetmezlik

DMAH alternatifi

Anti-Xa Moniterizasyonu

Rutin Değil

• Düşük ve yüksek tartılı gebelerde (<50 ve >100)

• Böbrek yetmezliği

• VTE rekürrens riski yüksek olduğu düşünülen olgular

• Tedavi başarısızlığı olan olgular

• Ağır trombofilisi olanlarda

• Antitrombin yetersizliği olanlarda

serum anti Xa düzeyi kontrol edilmelidir

Terapötik aXa Düzeyi; 2x1; 0.6-1.0 U/ml

1x1;0.8-1.3 U/ml

Royal College of Obstetricans and Gynoecologists 2015

Linnemann B. Vasa 2016

Gebelik-PE-TedaviVitamin K Antagonistleri-Varfarin

Varfarin, plasentayı geçer Gebeliğin ilk trimesterinde

• Embriyopati (nazal hipoplazi, skolyoz, düşük doğum ağırlığı, ekstremite anomalileri, vb.)

• Spontan düşük• Fetal intrakraniyal kanama

özellikle 6-12. haftalar arasında mutlak kontrindikedir

Bates SM. Use of antithrombotic agents during pregnancy: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004;

Gebelik-Pulmoner EmboliTedavi

• Fondaparinuks,

• Oral faktör Xa

• Trombin inhibitörleri

gebelerde kullanımları ile ilgili yeterli ve güvenilir kanıtlar olmadığından önerilmezler


• Doğumdan 12-24 saat önce heparin kesilmelidir

• Sezaryenden 12 saat, vajinal doğumdan ise 6 saat sonra önemli miktarda kanama yok ise heparin tekrar başlanmalıdır

• DMAH’ler epidural analjeziden 12 saat önce kesilmelidir

• Tedaviye epidural kateterin çıkarılmasından 12-24 saat sonra devam edilebilir


• Heparin ve Varfarin emziren anneler için sorun yaratmaz, yeni OAK emziren annede kondrendike

• Gebelikte gelişen PTE’de tedavi en az 3 ay sürdürülür

• Bu süre doğumla birlikte tamamlanıyorsa, antikoagülan tedaviye, doğum sonrasında da en az 6 hafta daha devam edilmesi önerilir


• Sol lateral dekübit pozisyon, VCİ basısının azaltılarak venöz dönüşü artırıp, hipotansiyonun düzelmesine katkı sağlar

• Trombolitik tedavi olanağı yok, ya da kullanılması uygun değilse olanak varsa cerrahi embolektomi yapılmalıdır

• Bu riskli girişim öncesi olgunun klinik bulgularının stabilize edilmesi için ECMO (extracorporeal membraneoxygenation) yararlı olabilir

GebelikPosttrombotik

Sendrom

Gebeliğe bağlı DVT geçirenlerin 3-16 yıllık takiplerinde;

• PTS %42,

• postnatal DVT en önemli risk faktörü

2 yıl kompresyon çorabı giyilmeli

• Gebelikle ilişkili VTE olgularının %20-50’sinde kalıtsal trombofilinin varlığı gösterilmiştir

• Daha önce VTE öyküsü olup, olası predispozanetiyolojiler açısından tam bir araştırma yapılmamış olgularda, kalıtsal trombofililer ve antifosfolipid antikor varlığı araştırılmalıdır

.

TEŞEKKÜRLER

medical problems in pregnancy

Documents