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Medical BenefitsAt a Glance
You may not have all these benefits. Your benefits are determined by your collective bargaining agreement and your enrollment choices. If you have questions about your coverage or your specific benefits, contact your health fund at 855-405-3863.
Blue Cross Blue Shield Gold Plus
WHAT'S COVERED (effective 1/1/2020) WHAT YOU PAY—Network WHAT YOU PAY—Non-network
Office Visits
Preventive Care $0 copay Not covered
Primary Care Provider (includes all care received during visit)
$20 50%
Teladoc (telehealth) $15 Not covered
Specialist (all care received during visit) $40 50%
Mental Health/Substance Abuse $20 50%
Chiropractic Services (12 visits per year) $20 Not covered
Diabetes Education $0 Not covered
Emergency, Urgent Care, and Inpatient Services
Urgent Care Center $40 50%
ER for Emergency (waived if admitted) $150 $150
ER for Routine Care 50% Not covered
Ground Ambulance (2 trips per year) $150/trip $150/trip
Inpatient Hospitalization $250 per day ($750 max per admission) 50%
Skilled Nursing Facility (30 days per year) $250 per day ($750 max per admission; no copay following a hospital stay) 50%
Outpatient Services
Outpatient Surgery$150 ambulatory surgical center
50%
$250 hospital
Physical and Occupational Therapy 60 visits per year, combined
$20 office or non-hospital facility
$40 hospital outpatient
Speech Therapy 30 visits per year
$20 office or non-hospital facility
$40 hospital outpatient
Infusion Medication and Chemotherapy
$0 home
$20 office or infusion center
20% hospital outpatient (max of $200 per visit)
Kidney Dialysis$0 home or dialysis center
20% hospital outpatient (max of $200 per visit)
Radiation Therapy 20%
More benefits on back
Medical (continued) Gold Plus
WHAT'S COVERED WHAT YOU PAY—Network WHAT YOU PAY—Non-network
Lab and Imaging Services
Laboratory Services and Radiology No extra copays when part of an office visit
$20 office or non-hospital lab
50%$80 hospital outpatient
Diagnostic Imaging (CT, MRI, PET)$150 office or non-hospital facility
$250 hospital outpatient
Other Care and Expenses
Home Health Care Visit (30 visits per year) $0 50%
Hospice Care $0 50%
Podiatric Orthotics $500 max every 24 months
$0 Not covered
Durable Medical Equipment 25% Not covered
Prescription Drug True Choice network excludes CVS and certain other chains and independents (non-preferred brand name drugs are not covered)
Generic $5 copay per prescription
Not covered
Preferred Brand Name Drugs On the formulary
$30 copay per prescription
Brand Name Diabetes Oral Medications, Insulin, and Supplies On the formulary
$15 copay per prescription
Generic Specialty or Biosimilar Drugson the formulary
$5 copay
Brand Name Specialty or Biosimilar Drugson the formulary
25% coinsurance
Other
Medical Deductible $0
Network Out-of-Pocket Spending LimitOnce your cost sharing for network covered expenses reaches these limits, the Plan pays 100% for most of your covered network expenses for the rest of the year (see your SPD for expenses that don’t count).
Medical $2,000 individual; $6,000 family
Pharmacy $1,600 individual; $3,200 family
This document is an easy-to-read summary and does not include all benefits. If you want more details about your benefits or want to find out which treatments/services require prior authorization, please refer to your Summary Plan Description (SPD) or call UNITE HERE HEALTH.
855-405-3863www.uhh.org
Non-Medical BenefitsAt a Glance
855-405-3863www.uhh.org
You may not have all these benefits. Your benefits are
determined by your collective bargaining agreement and your enrollment choices. If
you have questions about your coverage or your
specific benefits, contact your health fund.
Vision | VSP
Benefits available every 12 months
WHAT YOU PAY
VSP Network Non-network
Eye Exam $0 copay Plan pays up to $45
Frames$25 copay; plan pays up
to $175 for frames
20% discount on other frames over the allowance; extra $20
off some name brand frames
Plan pays up to $70
LensesPlan pays up to
$30-$65, depending on lens type
ElectiveContact Lenses Instead of glasses
Contacts—$0 copay; up to $50 for exam; plan
pays up to $175Plan pays up to $120
Dental and vision offered as a bundled package
Dental | Delta Dental PPO
Effective January 1, 2020 WHAT YOU PAY—Network WHAT YOU PAY—Non-network
Diagnostic and Preventive CareIncludes routine exams, cleanings and x-rays
$0 30% of charges
Basic Restorative CareIncludes fillings, root canals, periodontics, bridge/crown repair
20% of charges, after deductible
40% of charges, after deductible
Major Restorative CareIncludes crowns, bridges, jackets, implants, dentures
50% of charges, after deductible
60% of charges, after deductible
Orthodontic Care Plan pays 50% of charges up to a $2,500 lifetime maximum
Calendar Year Deductible $50 per person; $150 per family (does not apply to diagnostic, preventive and orthodontic care)
Maximum Benefit Per PersonCalendar year
Plan pays up to $2,000 (does not apply to exams for persons under age 19)
PPO Dental, Vision, Shor t-Term Disability, Life and AD&D
+
Life and AD&D
Employees only WHAT THE PLAN PAYS
*Life Insurance$10,000 - $30,000*Accidental Death &
Dismemberment Insurance
Shor t-Term Disability
Employees only WHAT THE PLAN PAYS
*Short-Term Disability 1st day accident/8th day illness
$200-400/week; 26-week max
Effective 1/1/2020
*Benefit amount depends on your CBA.
Non-Medical BenefitsAt a Glance
Life and AD&D
Employees only WHAT THE PLAN PAYS
*Life Insurance$10,000 - $30,000*Accidental Death &
Dismemberment Insurance
Shor t-Term Disability
Employees only WHAT THE PLAN PAYS
*Short-Term Disability 1st day accident/8th day illness
$200-$400/week; 26-week max
Offered as a bundled package
+Dental | DeltaCare (DHMO)
Choose a network dentist! Call Delta Dental: (800) 422-4234
WHAT YOU PAY
Routine Oral Exams/Cleanings $0 copay
Most X-Rays $0 copay
Fillings Amalgam$0 copay,
depending onnumber of surfaces
Crowns One replacement per person every 5 years
$70–$195 copay, depending on type
Root Canal $45–$205 copay, depending on type
Orthodontics—Child under 19 24-month max $1,700 copay total
Coverage for network benefits only;no deductible; no non-orthodontic maximum
HMO Dental, Vision, Shor t-Term Disability, Life and AD&D
Vision | VSP
Benefits available every 12 months
WHAT YOU PAY
VSP Network Non-network
Eye Exam $0 copay Plan pays up to $45
Frames$25 copay; plan pays up to $175
for frames
20% discount on other frames over
the allowance; extra $20 off
some name brand frames
Plan pays up to $70
Lenses
Plan pays up to $30-$65, depending on
lens type
Contact Lenses Instead of glasses
Contacts—$0 copay; up to
$50 for exam; plan pays up to $175
Plan pays up to $120
855-405-3863www.uhh.org
You may not have all these benefits. Your benefits are determined by your collective bargaining agreement (CBA) and your enrollment
choices. If you have questions about your coverage or your specific benefits, contact your health fund.
Effective 1/1/2020
*Benefit amount depends on your CBA.
Call UNITE HERE HEALTH at 855-405-3863 to verify benefits and eligibility.
In OfficeAll hematology/oncology servicesHyperbaric treatmentOrthotic & prosthetic appliances over $500Radiology services: CT/CTA, Discography, MRI/MRA, PET ScansVaricose veinsTMJ procedures, orthognathic surgeryPhysical, speech and occupational therapySleep StudiesEnd stage renal disease treatment facilityDialysisHome health and home infusion servicesAll skilled services in a home settingInpatientAll inpatient admissions (except 2 day Vaginal Deliveries and 4 day Cesarean Sections)All admissions to skilled nursing, acute rehabilitation, and long term acute care facilitiesOutpatient hospitalHyperbaric treatmentRadiology services: CT/CTA, Discography, MRI/MRA, PET ScansHematology/oncology servicesDialysis
Prior authorization is required for:
Prior authorization rules
by place of service
For Prior Authorization, please contact NEVADA HEALTH SOLUTIONS: Phone: 855-487-0353 toll free
Fax: 866-201-5601 https://www.nevadahealthsolutions.org
Hospitality Plan 185 Monterey Plan 175 Los Angeles Plan 178
Outpatient hospital continuedPhysical, speech, and occupational therapiesSleep studiesAll surgery & invasive diagnostic procedures performed in surgery area(except colonoscopy/sigmoidoscopy)Ambulatory surgery centerAll outpatient surgery or procedures (except colonoscopy/sigmoidoscopy)Additional servicesAll transplant services (including consults)All genetic testingAll air ambulance transportsMedical foods for inborn errors of metabolismDurable Medical Equipment items over $500 (whether rented or purchased)All clinical trials
NOTIFICATION ONLY:Inpatient and Residential Behavioral Health services
This table is only a general guideline to UHH Plans prior authorization requirements.This list may be updated from time to time. It is the provider’s responsibility to check for updates. If theprocedure billed is not the procedure approved, there may be no payment and the patient is not liable. Thepresence or absence of a procedure code and/or service on this list does not determine benefits or coveragefor your patient. Verification of benefits and eligibility should be obtained by calling UNITE HERE HEALTH at855-405-3863.
Beneficios MédicosA simple vista
Puede que usted no tenga todos estos beneficios. Sus beneficios son determinados por su acuerdo de negociación colectiva y sus elecciones de inscripción. Si tiene preguntas acerca de su cobertura o sus beneficios específicos, contacte a su fondo de salud al 855-405-3863.
Blue Cross Blue Shield Gold Plus
QUÉ TIENE COBERTURA (efectivo 1/1/2020) LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red
Visitas y Consultas
Cuidado Preventivo Copago de $0 No tiene cobertura
Médico de Atención Primaria (incluye todos los cuidados recibidos durante la visita)
$20 50%
Teladoc (telemedicina) $15 No tiene cobertura
Especialista (todos los cuidados recibidos durante la visita) $40 50%
Salud Mental/Abuso de Sustancias $20 50%
Servicios Quiroprácticos (12 visitas al año) $20 No tiene cobertura
Educación Sobre la Diabetes $0 No tiene cobertura
Emergencias, Cuidados Urgentes y Servicios de Hospitalización
Cuidados Urgentes $40 50%
Sala de Emergencias (ER) para Emergencias(no aplica si es admitido(a))
$150 $150
Sala de Emergencias (ER) para Atención de Rutina
50% No tiene cobertura
Ambulancia Terrestre (2 viajes al año) $150/viaje $150/viaje
Hospitalización del Paciente $250 al día ($750 máximo por admisión) 50%
Instalaciones de Enfermería Especializada (30 días al año)
$250 al día ($750 máximo por admisión; no hay copago después de una estancia en el hospital) 50%
Servicios Ambulatorios
Cirugía Ambulatoria$150 centro quirúrgico ambulatorio
50%
$250 hospital
Terapia Física y Ocupacional60 visitas al año, combinadas
$20 en clínica o instalaciones no hospitalarias
$40 paciente ambulatorio de hospital
Terapia del Habla30 visitas al año
$20 en clínica o instalaciones no hospitalarias
$40 paciente ambulatorio de hospital
Medicamento por Infusión yQuimioterapia
$0 en el hogar
$20 en clínica o centro de infusión
20% paciente ambulatorio de hospital (máximo de $200 por visita)
Diálisis del Riñón$0 en el hogar o centro de diálisis
20% paciente ambulatorio de hospital (máximo de $200 por visita)
Radioterapia 20%
Más beneficios al reverso
Médico (continuación) Gold Plus
QUÉ TIENE COBERTURA LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red
Servicios de Laboratorio e Imágenes
Servicios de Laboratorio y Radiología No hay copagos adicionales cuando son parte de una visita a la clínica
$20 en clínica o laboratorio que no sea en el hospital
50%$80 paciente ambulatorio de hospital
Diagnóstico por Imágenes (CT, MRI, PET)
$150 en clínica o instalaciones no hospitalarias
$250 paciente ambulatorio de hospital
Otro Tipo de Atención y Gastos
Visita al Hogar para Cuidado de la Salud (30 visitas al año)
$0 50%
Cuidados Paliativos (Hospicio) $0 50%
Ortopedia de Podiatría$500 máximo cada 24 meses
$0 No tiene cobertura
Equipo Médico de uso a Largo Plazo 25% No tiene cobertura
Medicamentos con Receta La red True Choice excluye a CVS y algunas otras cadenas y farmacias independientes (los medicamentos de marca no preferidos no tienen cobertura)
Genéricos $5 copago por medicamento recetado
No tiene cobertura
Medicamentos de Marca Preferidos en la lista aprobada
$30 copago por medicamento recetado
Medicamentos Orales de Marca para Diabetes, Insulina y Suministrosen la lista aprobada
$15 copago por medicamento recetado
Medicamentos Genéricos Especiales o Biosimilares en la lista aprobada
$5 copago
Medicamentos Especiales o Biosimilares de Marcaen la lista aprobada
25% de coseguro
Otros
Deducible Médico $0
Límite de Gastos del Bolsillo Dentro de la RedUna vez el costo compartido de gastos con cobertura llega a estos límites, el plan paga el100% de la mayoría de sus gastos con cobertura dentro de la red durante el resto del año(consulte su SPD para gastos que no cuentan).
Médico $2,000 individual; $6,000 familia
Farmacia $1,600 individual; $3,200 familia
Este documento es un resumen fácil de leer y no incluye todos los beneficios. Si desea más detalles acerca de sus beneficios o si desea averiguar qué tratamientos/servicios requieren autorización previa, por favor consulte su Descripción Resumida del Plan (SPD) o llame a UNITE HERE HEALTH.
855-405-3863www.uhh.org
Beneficios No MédicosA simple vista
855-405-3863www.uhh.org
Puede que usted no tenga todos estos beneficios.
Sus beneficios son determinados por su
acuerdo de negociación colectiva y sus elecciones
de inscripción. Si tiene preguntas acerca de su
cobertura o sus beneficios específicos, contacte a su
fondo de salud.
Visión | VSP
Beneficios disponibles cada 12 meses
LO QUE USTED PAGA
Red VSP Fuera de la Red
Examen de la Vista Copago de $0 El plan paga hasta $45
ArmazonesCopago de $25; el plan
paga hasta $175 por armazones
20% de descuento en otros armazones que están
arriba de lo permitido; $20 de descuento
adicionales en algunos armazones de marca
El plan paga hasta $70
Lentes
El plan paga hasta $30-$65,
dependiendo del tipo de lentes
Lentes de Contacto Opcionales En lugar de anteojos
Contactos - copago de $0; hasta $50 para el examen; el
plan paga hasta $175El plan paga hasta $120
Dental y visión ofrecido como un paquete combinado
Dental | Delta Dental PPO
Efectivo enero 1, 2019 LO QUE USTED PAGA— Dentro de la red
LO QUE USTED PAGA— Fuera de la red
Cuidado Diagnóstico y PreventivoIncluye exámenes de rutina, limpiezas y radiografías
$0 30% de los cargos
Cuidado Restaurativo BásicoIncluye rellenos, endodoncia, periodontología, reparación de coronas/puentes
20% de los cargos, después del deducible
40% de los cargos, después del deducible
Cuidado Restaurativo PrincipalIncluye coronas, puentes, fundas, implantes, prótesis dentales
50% de los cargos, después del deducible
60% de los cargos, después del deducible
Cuidado de Ortodoncia El plan paga 50% de los cargos hasta $2,500 máximo de por vida
Deducible por Año Calendario $50 por persona; $150 por familia (no aplica al cuidado diagnóstico, preventivo y de ortodoncia )
Beneficio Máximo por PersonaAño Calendario
El Plan paga hasta $2,000(no aplica hacia exámenes para personas menores de 19 años)
PPO Dental, Visión, Incapacidad de Cor to Plazo, Vida y AD&D
+
Vida y AD&D
Sólo para empleados LO QUE PAGA EL PLAN
*Seguro de Vida
$10,000 - $30,000*Seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento
Incapacidad de Cor to PlazoSólo para empleados LO QUE PAGA EL PLAN
*Incapacidad de Corto Plazo Accidente 1er día/ enfermedad 8vo día
$200-$400/semana; 26 semanas máximo
Efectivo 1/1/2020
*La cantidad del beneficio depende de su contrato de negociación colectiva.
Beneficios No MédicosA simple vista
855-405-3863www.uhh.org
Vida y AD&D
Sólo para empleados LO QUE PAGA EL PLAN
*Seguro de Vida
$10,000 - $30,000*Seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento
Incapacidad de Cor to PlazoSólo para empleados LO QUE PAGA EL PLAN
*Incapacidad de Corto Plazo Accidente 1er día/ enfermedad 8vo día
$200-$400/semana; 26 semanas máximo
Ofrecido como un paquete combinado
+Dental | DeltaCare (DHMO)
¡Elija un dentista de la red! Llame a Delta Dental: (800) 422-4234
LO QUE USTED PAGA
Exámenes Orales de Rutina/Limpiezas Copago de $0
La Mayoría de Radiografías Copago de $0
Rellenos AmalgamaCopago de $0,
dependiendo del número de superficies
Coronas Un reemplazo por persona cada 5 años
Copago de $70–$195, dependiendo del tipo
Endodoncia Copago de $45–$205, dependiendo del tipo
Ortodoncia—Niño menor de 19 24 meses máximo Copago total de $1,700
Cobertura únicamente para beneficios dentro de la red; no hay deducible;
sin máximo para servicios que no sean de ortodoncia
HMO Dental, Visión, Incapacidad de Cor to Plazo, Vida y AD&D
Visión | VSP
Beneficios disponibles cada 12 meses
LO QUE USTED PAGA
Red VSP Fuera de la Red
Examen de la Vista
Copago de $0 El plan paga hasta $45
ArmazonesCopago de $25;
el plan paga hasta $175
por armazones
20% de descuento en otros armazones
que están arriba de lo permitido;
$20 de descuento adicionales en
algunos armazones de marca
El plan paga hasta $70
Lentes
El plan paga hasta $30-$65, dependiendo
del tipo de lentes
Lentes de Contacto En lugar de anteojos
Contactos – hasta $50 para el examen; el plan paga hasta
$175
El plan paga hasta $120
Puede que usted no tenga todos estos beneficios. Sus beneficios son determinados por su acuerdo de negociación colectiva y sus
elecciones de inscripción. Si tiene preguntas acerca de su cobertura o sus beneficios específicos, contacte a su fondo de salud.
Efectivo 1/1/2020
Llame a UNITE HERE HEALTH al 855-405-3863 para verificar los beneficios y elegibilidad.
En el consultorioTodos los servicios de hematología/oncología Tratamiento hiperbáricoAparatos de prótesis y órtesis arriba de $500Servicios de radiología: CT/CTA, Discografía, Imágenes de Resonancia Magnética (MRI/MRA), TomografíasVenas varicosasProcedimientos TMJ y cirugía para corrección de la mandíbulaTerapia física, ocupacional y del hablaEstudios del sueñoInstalaciones para tratamiento de la enfermedad renal en etapa finalDiálisisServicios de infusión y salud en el hogar Todos los servicios especializados en el hogarHospitalizacionesTodas las hospitalizaciones (excepto partos vaginales de 2 días y partos por cesárea de 4 días) Todas las hospitalizaciones en instalaciones de cuidado agudo de largo plazo, rehabilitación aguda, y enfermería especializadaPaciente ambulatorio en un hospitalTratamiento hiperbáricoServicios de radiología: CT/CTA, Discografía, Imágenes de Resonancia Magnética (MRI/MRA), TomografíasServicios de hematología/oncología Diálisis
Se requiere autorización previa para:
Reglas de la Autorización Previade acuerdo al lugar de servicio
Para autorización previa, por favor contacte a NEVADA HEALTH SOLUTIONS: Teléfono: 855-487-0353 gratuito
Fax: 866-201-5601 https://www.nevadahealthsolutions.org
Hospitality Plan 185 Monterey Plan 175 Los Angeles Plan 178
Continuación de Paciente ambulatorio en un hospital Terapia física, ocupacional y del hablaEstudios del sueñoTodas las cirugías y los procedimientos de diagnóstico realizados en un área de cirugía (excepto colonoscopías/sigmoidoscopías)Centro de cirugías ambulatoriasTodas las cirugías o procedimientos ambulatorios (excepto colonoscopías/sigmoidoscopías)Servicios adicionalesTodos los servicios de trasplantes (incluyendo las consultas)Todos los exámenes genéticosTodos los transportes por ambulancia aéreaAlimentos médicos para errores congénitos de metabolismoEquipo Médico Duradero arriba de $500 (ya sea rentado o comprado)Todas las pruebas clínicas
AVISO SOLAMENTE:Servicios de hospitalización y salud de comportamiento residente
Esta tabla es solo una guía general de los requisitos de autorización previa para los Planes de UHH.Esta lista puede ser actualizada ocasionalmente. Es la responsabilidad del proveedor verificar si hay alguna actualización. Si el procedimiento que se cobró no es el procedimiento que fue aprobado, es posible que no se pague y el paciente no es responsable. El que haya o no haya algún código de procedimiento y/o el servicio en esta lista no determina los beneficios o cobertura de su paciente. Se debe verificar la elegibilidad y beneficios llamando a UNITE HERE HEALTH al 855-405-3863.