Mediastinoscopia médica completaMediastinoscopia médica completaEndosonografía y punciónEndosonografía y punción

Leonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa Valenciawww.cite.com.vewww.cite.com.ve

EcoendoscopiosEcoendoscopios

EcoendoscopiosEcoendoscopios

Desarrollo de la EE con PAFDesarrollo de la EE con PAF

Ultrasonido endoscópico y Ultrasonido endoscópico y mediastinomediastino

Cáncer de pulmón de células no Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)pequeñas (CPNCP)

Cáncer esofágicoCáncer esofágico Diagnóstico de masas mediastinales Diagnóstico de masas mediastinales

posteriores, ganglios linfáticos y quistesposteriores, ganglios linfáticos y quistes

Savoy Alan et al. Endoscopic Ultrasound for Thoracic Malignancy: A Review.Curr Probl Diagn Radiol, May/June 2005

CPNCPCPNCP

Causa más común de muerte por cáncer en Causa más común de muerte por cáncer en USA y el mundo desarrolladoUSA y el mundo desarrollado

170.000 nuevos casos y 160.000 muertes-50% 170.000 nuevos casos y 160.000 muertes-50% de los casos son descubiertos en un estadio de los casos son descubiertos en un estadio no operableno operable

Terapias disponibles incluyen la cirugía, Terapias disponibles incluyen la cirugía, quimioterapia y radioterapiaquimioterapia y radioterapia

Tratamiento y el pronóstico es altamente Tratamiento y el pronóstico es altamente estadio-dependienteestadio-dependiente

Savoy Alan et al. Endoscopic Ultrasound for Thoracic Malignancy: A Review.Curr Probl Diagn Radiol, May/June 2005.

Clasificación del cáncer de pulmón Clasificación del cáncer de pulmón Métodos ConvencionalesMétodos Convencionales

Clasificación del cáncer de pulmón Clasificación del cáncer de pulmón Métodos ConvencionalesMétodos Convencionales

Tratamiento del cáncer de pulmón es dependiente del Tratamiento del cáncer de pulmón es dependiente del estadío de la clasificaciónestadío de la clasificación

Hasta el 10% de la cirugías del Cáncer de pulmón (NCP) Hasta el 10% de la cirugías del Cáncer de pulmón (NCP) terminan en toracotomías sin extirpación del tumor y terminan en toracotomías sin extirpación del tumor y además el 35% de los pacientes tiene enfermedad además el 35% de los pacientes tiene enfermedad recurrente en el postoperatoriorecurrente en el postoperatorio

Entonces el 45% de las cirugías las enfermedad ha sido Entonces el 45% de las cirugías las enfermedad ha sido subestadiada en forma preo operatoriasubestadiada en forma preo operatoria

M0 M1

N0 N1 N2 N3

T1 IA IIA

T2 IB IIB

T3 IIB IIIA IV

T4 IIIB

Clasificación y PronósticoClasificación y Pronóstico

TNM grupos de estadiaje CPNCP

TNM grupos de estadiaje CPNCP

OperableOperable St. IaSt. Ia T1N0M0T1N0M0 St. IbSt. Ib T2N0M0T2N0M0 St. IIaSt. IIa T1N1M0T1N1M0 St. IIbSt. IIb T2N1M0T2N1M0

T3N0M0T3N0M0

OperableOperable St. IaSt. Ia T1N0M0T1N0M0 St. IbSt. Ib T2N0M0T2N0M0 St. IIaSt. IIa T1N1M0T1N1M0 St. IIbSt. IIb T2N1M0T2N1M0

T3N0M0T3N0M0

InoperableInoperable St. IIIaSt. IIIa T1N2M0T1N2M0

T2N2M0T2N2M0

T3N1N2M0T3N1N2M0 St. IIIbSt. IIIb AnyAnyT N3M0T N3M0

T4 T4 anyanyN N M0M0

St. IVSt. IV AnyAnyT T anyanyN N M1M1

InoperableInoperable St. IIIaSt. IIIa T1N2M0T1N2M0

T2N2M0T2N2M0

T3N1N2M0T3N1N2M0 St. IIIbSt. IIIb AnyAnyT N3M0T N3M0

T4 T4 anyanyN N M0M0

St. IVSt. IV AnyAnyT T anyanyN N M1M1

TAC + N-clasificaciónTAC + N-clasificaciónTAC + N-clasificaciónTAC + N-clasificación

TAC TAC

• ~~ 50 % correcto 50 % correcto

• ~ 25 % sobreestadiaje~ 25 % sobreestadiaje

• ~ 25 % subestadiaje~ 25 % subestadiaje

Procedimentos convencionalesProcedimentos convencionales

Clasificación NClasificación N

Procedimentos convencionalesProcedimentos convencionales

Clasificación NClasificación N

Prenzel et al., Chest, 2003Prenzel et al., Chest, 2003Loubeyre et al., Loubeyre et al., Cancer Radiother, 2001Cancer Radiother, 2001

Thompson et al., Magn Reson Imaging Clin N Am, 2000Thompson et al., Magn Reson Imaging Clin N Am, 2000Naidich et al., J Bronchol, 1996Naidich et al., J Bronchol, 1996

Wahl et al., Radiology, 1994Wahl et al., Radiology, 1994Naruke et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1978ºNaruke et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1978º

Prenzel et al., Chest, 2003Prenzel et al., Chest, 2003Loubeyre et al., Loubeyre et al., Cancer Radiother, 2001Cancer Radiother, 2001

Thompson et al., Magn Reson Imaging Clin N Am, 2000Thompson et al., Magn Reson Imaging Clin N Am, 2000Naidich et al., J Bronchol, 1996Naidich et al., J Bronchol, 1996

Wahl et al., Radiology, 1994Wahl et al., Radiology, 1994Naruke et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1978ºNaruke et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1978º

Estandar de OroEstandar de Oro Clasificación quirúrgica del mediastino Clasificación quirúrgica del mediastino

MediastinoscopiaMediastinoscopia– Sensibilidad 40-80%Sensibilidad 40-80%– Especificidad 50-100Especificidad 50-100 % %

Morbilidad 10 %Morbilidad 10 %

Valor diagnóstico de la EE-PAF en cáncer del Valor diagnóstico de la EE-PAF en cáncer del mediastino (pacientes seleccionados por TAC)mediastino (pacientes seleccionados por TAC)

40 trabajos 40 trabajos

sensibilidad 61–100%sensibilidad 61–100%

especificidad of 71– 100 %especificidad of 71– 100 %

Mountain & Dresler

Estaciones Estaciones ganglionares ganglionares EE-PAFEE-PAF

1, 2, 3, 4, (5), 1, 2, 3, 4, (5), 7, 8 and 97, 8 and 9No es posible en la zona No es posible en la zona anterior a la traqueaanterior a la traquea

Glándulas suprarrenalesGlándulas suprarrenales

HígadoHígado

Ganglios CelíacosGanglios Celíacos

Glándulas suprarrenalesGlándulas suprarrenales

HígadoHígado

Ganglios CelíacosGanglios Celíacos

Parabronquiales inferiores izquierdos (4L)

GL

AP

BI

Desarrollo de la EE con PAFDesarrollo de la EE con PAF

Ventana aórticopulmonar (5)

GL

GL

Ap Ao

Desarrollo de la EE con PAFDesarrollo de la EE con PAF

Subcarinales (7)

Desarrollo de la EE con PAFDesarrollo de la EE con PAF

GL

Para-aortico (6)

Desarrollo de la EE con PAFDesarrollo de la EE con PAF

Toloza EM. Non-invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. CHEST. 2003;123:137S-46S.

Micames et al. EUS-FNA for NSCLC staging: A systematic Micames et al. EUS-FNA for NSCLC staging: A systematic review and metaanalysis. Chest 2007;131:539-48.review and metaanalysis. Chest 2007;131:539-48.

Metas: exactitud diagnóstica del EE-PAF en la Metas: exactitud diagnóstica del EE-PAF en la evaluación de la enfermedad N2/N3evaluación de la enfermedad N2/N3

18 trabajos18 trabajos Sensibilidad sumada del EE-PAF: 83%Sensibilidad sumada del EE-PAF: 83% Especificidad sumada: 97%Especificidad sumada: 97% En 8 estudios sólo pacientes con ganglios En 8 estudios sólo pacientes con ganglios

linfaticos patológicos en la TAC: sensibilidad linfaticos patológicos en la TAC: sensibilidad 90%90%

Annema JT, Versteegh MI, Veselic M et al. Endoscopic ultrasound added Annema JT, Versteegh MI, Veselic M et al. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. JAMA. 2005;294:931-6.JAMA. 2005;294:931-6.

Trabajo prospectivo norandomizado multicéntrico de 107 pacientes consecutivos con CPNCP potecialmente resecable

A los pacientes se les realizó una toracotomía con resección del tumor si la mediastinoscopia era negativa

La combinación de la mediastinoscopia con la EE-PAF identifica más pacientes con invasión tumoral y/o metástasis ganglionares (36%) comparada con mediastinoscopia sola (20%) o EE-PAF (28%) sola

Indicando que el 16% de las toracotomías pudieron ser evitadas utilizando la EE-PAF además de la mediastinoscopia

Sinembargo el 2% de las EE-FNA fueron falsos positivos

Meta: investigar el valor agregado de la EE-PAF a la mediastinoscopia Meta: investigar el valor agregado de la EE-PAF a la mediastinoscopia

EE-FNA y mediastinoscopia EE-FNA y mediastinoscopia complementariacomplementaria

Estudio comparativo prospectivo:Estudio comparativo prospectivo:

S. Larsen, P.Vilmann, S. Larsen, P.Vilmann, M Krasnik. M Krasnik. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung cancer 2005;48:85-92.nodes in lung cancer staging. Lung cancer 2005;48:85-92.

60 pacientes considerados 60 pacientes considerados quirúrgicos con CPNCP quirúrgicos con CPNCP confirmado o sospechado confirmado o sospechado con MS y EE-PAFcon MS y EE-PAF

MS y EE-PAF concluyeron 6 MS y EE-PAF concluyeron 6 y 24 pacientes positivos y 24 pacientes positivos para linfadenopatías para linfadenopatías subcarineales y para subcarineales y para traqueales (s: 24 y 96 % traqueales (s: 24 y 96 % p<0,01 p<0,01 respectivamenterespectivamente))

Estudios con impacto clínicoEstudios con impacto clínico

84 pts con lesiones mediastinales 84 pts con lesiones mediastinales dx por TACdx por TAC

sensibilidad= 92%, spec= 100%, sensibilidad= 92%, spec= 100%, VPP=100%, VNP=80%.VPP=100%, VNP=80%.

En 18/37 pts una toracotomía fue En 18/37 pts una toracotomía fue suspendidasuspendida

En 28/41 pts una En 28/41 pts una mediastinoscopia fue suspendidamediastinoscopia fue suspendida

84 pts con lesiones mediastinales 84 pts con lesiones mediastinales dx por TACdx por TAC

sensibilidad= 92%, spec= 100%, sensibilidad= 92%, spec= 100%, VPP=100%, VNP=80%.VPP=100%, VNP=80%.

En 18/37 pts una toracotomía fue En 18/37 pts una toracotomía fue suspendidasuspendida

En 28/41 pts una En 28/41 pts una mediastinoscopia fue suspendidamediastinoscopia fue suspendida

La EE-PAF La EE-PAF tiene un tiene un impacto impacto

importante en importante en el manejo del el manejo del

pacientepaciente

La EE-PAF La EE-PAF tiene un tiene un impacto impacto

importante en importante en el manejo del el manejo del

pacientepaciente

Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy of Mediastinal Lesions has a Major Impact on Patient Biopsy of Mediastinal Lesions has a Major Impact on Patient Management.Thorax 2002;57:98-103.Management.Thorax 2002;57:98-103.

242 pts consecutivos con sospecha (n=142) o provado 242 pts consecutivos con sospecha (n=142) o provado (n=100) CP y aumento de los ganglios mediastinales (n=100) CP y aumento de los ganglios mediastinales (>1cm) en TAC de tórax(>1cm) en TAC de tórax

EE-PAF evitó 70% de los procedimentos qxs citadosEE-PAF evitó 70% de los procedimentos qxs citados

– demostración de adenomegalias CPNCP (52%), demostración de adenomegalias CPNCP (52%), invasión tumoral (T4) (4%)invasión tumoral (T4) (4%)

– Adenomegalias e invasión tumoral (5%), CPCP (8%), o Adenomegalias e invasión tumoral (5%), CPCP (8%), o enfermedad benigna (1%)enfermedad benigna (1%)

Sensibilidad, especificidad, y eficacia en EE en evaluación Sensibilidad, especificidad, y eficacia en EE en evaluación mediastinal fue 91%, 100% y 93%, respectivamentemediastinal fue 91%, 100% y 93%, respectivamente

Annema J et al. Annema J et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration in Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration in the Diagnosis and Staging of Lung Cancer and Its impact on Surgical the Diagnosis and Staging of Lung Cancer and Its impact on Surgical Staging. J Clin Oncol 2005:0;200501196Staging. J Clin Oncol 2005:0;200501196

Metas: Metas: Evaluar hasta que medida la EE-PAF puede prevenir intervenciones quirúrgicas

Wallace et al. EUS in lung cancer patients with a normal Wallace et al. EUS in lung cancer patients with a normal

mediastinum on CT. Ann Thorac Surg 2004;77:1763-8mediastinum on CT. Ann Thorac Surg 2004;77:1763-8..

69 Pts con 69 Pts con CPNCP y GL CPNCP y GL > 1 cm en > 1 cm en TACTAC

SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad

EE-PAFEE-PAF 61%61% 98%98%

EE detectó enfermedad avanzada en 25 % (17/69) de EE detectó enfermedad avanzada en 25 % (17/69) de los pts TAC negativos ( 9 N-2-3, 1 M-1 y 1 T-4)los pts TAC negativos ( 9 N-2-3, 1 M-1 y 1 T-4)

Conclusión: EE-PAF superior a la TBNA a ciegas Conclusión: EE-PAF superior a la TBNA a ciegas en el análisis de los ganglios subcarinealesen el análisis de los ganglios subcarineales

Annema et al. Analysis of subcarinal lymph nodes in Annema et al. Analysis of subcarinal lymph nodes in suspected NSCLC after a negative transbronchial needle suspected NSCLC after a negative transbronchial needle

aspiration. Respiration 2004;71:630-4aspiration. Respiration 2004;71:630-4

14 pts con 14 pts con mediastino mediastino ensanchado ensanchado en TACen TAC

Metástasis subcarineales fueron Metástasis subcarineales fueron confirmadas por EE-PAF en 10pts confirmadas por EE-PAF en 10pts (71%). En 1pt fue sarcoidosis(71%). En 1pt fue sarcoidosis

EE-PAF y PETEE-PAF y PET

79 pts 79 pts con CPNCPcon CPNCP

SensibilidadSensibilidad especificidadespecificidad NPVNPV PPVPPV

CTCT 43%43% 91%91% 56%56% 85%85%

PETPET 68%68% 72%72% 64%64% 75%75%

EE-PAFEE-PAF 63%63% 100%100% 68%68% 100%100%

Falsos positivos Falsos positivos ((inoperablesinoperables)) : : PET = 9/36, CT = 3/20, EUS-FNA = 0/25.PET = 9/36, CT = 3/20, EUS-FNA = 0/25.

Fritscher-Ravens et al. EUS, PET and CT for lung cancer. Am J Fritscher-Ravens et al. EUS, PET and CT for lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1293-1297.Respir Crit Care Med 2003;168:1293-1297.Estudio comparativo ciegoEstudio comparativo ciego

EE-PAF y PETEE-PAF y PETAnnema JT, Hoekstra OS, Smit EF et al. Towards a minimally invasive Annema JT, Hoekstra OS, Smit EF et al. Towards a minimally invasive staging strategy in NSCLC: analysis of PET positive mediastinal lesions staging strategy in NSCLC: analysis of PET positive mediastinal lesions by EUS-FNA. Lung Cancer 2004;44:53-60by EUS-FNA. Lung Cancer 2004;44:53-60

36 pts con sospecha de N2/N336 pts con sospecha de N2/N3

EE-PAF sensibilidad 89% ( 25/ 28 EE-PAF sensibilidad 89% ( 25/ 28 pts)pts)

EE-PAF falso negativo: 3 / 36 pts EE-PAF falso negativo: 3 / 36 pts (no false positive)(no false positive)

PET falso positivo: 8 / 36 ptsPET falso positivo: 8 / 36 pts

Conclusión: Las lesiones positivas del PET Conclusión: Las lesiones positivas del PET podrían ser verificadas por EE-PAFpodrían ser verificadas por EE-PAF

EE-PAF and PET/TACEE-PAF and PET/TAC

Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK et al. EUS-FNA of Mediastinal Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK et al. EUS-FNA of Mediastinal Lymph Nodes in Patients With Suspected Lung Cancer After PET and Lymph Nodes in Patients With Suspected Lung Cancer After PET and CT Scans. Ann Thorac Surg 2005;79:263-8CT Scans. Ann Thorac Surg 2005;79:263-8

104 pts con sospecha de N2/N3 PET 104 pts con sospecha de N2/N3 PET (74 Pts) y TAC (104 pts)(74 Pts) y TAC (104 pts)

EE-PAF sensibilidad 93%EE-PAF sensibilidad 93%

EE-PAF obtuvo mayor eficacia y VPP EE-PAF obtuvo mayor eficacia y VPP que PET y TAC ( p<0.001)que PET y TAC ( p<0.001)

PET falso positivo: 37/ 74 ptsPET falso positivo: 37/ 74 pts

TAC falso positivo: 62/104 ptsTAC falso positivo: 62/104 pts

EE-PAF falso positivo en 0/104 ptsEE-PAF falso positivo en 0/104 pts

Larsen S, Vilmann P, Krasnik M et al. EUS-FNA performed routinely for Larsen S, Vilmann P, Krasnik M et al. EUS-FNA performed routinely for staging of NSCLC spares futile thoracotomies: A randomised study. staging of NSCLC spares futile thoracotomies: A randomised study.

Lung Cancer 2005;49:377-85Lung Cancer 2005;49:377-85..

104 pacientes (51 consecutivos EE-PAF contra 53 104 pacientes (51 consecutivos EE-PAF contra 53 protocolo convencional EE-PAF sólo sí la TAC protocolo convencional EE-PAF sólo sí la TAC demostró aumento de los gaglios linfáticos)demostró aumento de los gaglios linfáticos)

EE-PAF mejoró la selección de los pacientes quirúrgicos EE-PAF mejoró la selección de los pacientes quirúrgicos potencialmente curables de CPNCPpotencialmente curables de CPNCP

EE-PAF debería proponerse en todos los pacientes EE-PAF debería proponerse en todos los pacientes con CPNCP indiferentemente del la presencia o no con CPNCP indiferentemente del la presencia o no de adenomegalias en la TACde adenomegalias en la TAC

Las toracotomías se redujeron del 26% al 9% (p=0.03)Las toracotomías se redujeron del 26% al 9% (p=0.03)

EE-PAF después de quimio o quimio/radioterapia: pts EE-PAF después de quimio o quimio/radioterapia: pts N2inducciónN2inducción

Varadarajulu S, Eloubeidi M.Varadarajulu S, Eloubeidi M. Can endoscopic ultrasonography-guided fine-Can endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration predict response to chemoradiation in non-small cell lung needle aspiration predict response to chemoradiation in non-small cell lung cancer? A pilot study.cancer? A pilot study. Respiration. 2006;73:213-20 Respiration. 2006;73:213-20

pacientespacientes SensibilidadSensibilidad especificidadespecificidad

EUS-FNAEUS-FNA 1919 75%75% 100%100%

TACTAC 1414 57%57% NRNR

Conclusión: EE-PAF es un método eficaz en la reclasificación Conclusión: EE-PAF es un método eficaz en la reclasificación de las adenomegalias después de la quimio o chimioradio de las adenomegalias después de la quimio o chimioradio terapia de inducción en CPNCPterapia de inducción en CPNCP

EE-PAF podría detectar pacientes subclasificados que se EE-PAF podría detectar pacientes subclasificados que se beneficien de ttobeneficien de tto

Annema et alAnnema et al. Mediastinal restaging: EUS-FNA offers a new perspective. Lung . Mediastinal restaging: EUS-FNA offers a new perspective. Lung Cancer 2003;42:311-18.Cancer 2003;42:311-18.

VPN: 6/7 pts

conclusión T-4conclusión T-4

Se necesitan más estudios Se necesitan más estudios con verificación quirúrgicacon verificación quirúrgica

El diagnóstico deT-4 debe El diagnóstico deT-4 debe verificarse por:verificarse por:

EE EE Invasión de la aurícula Invasión de la aurícula

izquierda, la vena o la izquierda, la vena o la arteria pulmonar, la aorta o arteria pulmonar, la aorta o la columnala columna

EUS-FNA of the left adrenal gland in patients with EUS-FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic malignanciesthoracic malignancies

31 pacientes31 pacientes Enfermedades malignas Enfermedades malignas

13/31 ( 42%)13/31 ( 42%) 50% cáncer de pulmón50% cáncer de pulmón Diámetro Diámetro ~~24 mm (rango 24 mm (rango

9-80 mm)9-80 mm) Eficacia 100%Eficacia 100%

31 pacientes31 pacientes Enfermedades malignas Enfermedades malignas

13/31 ( 42%)13/31 ( 42%) 50% cáncer de pulmón50% cáncer de pulmón Diámetro Diámetro ~~24 mm (rango 24 mm (rango

9-80 mm)9-80 mm) Eficacia 100%Eficacia 100%

Eloubeidi MA et al. EUS-guided FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic Eloubeidi MA et al. EUS-guided FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic or GI malignancies. GI Endosc 2004;59:627-33.or GI malignancies. GI Endosc 2004;59:627-33.

DeWitt et al. Endoscopy. 2007;39:65-71 (38 pacientes)

Harewood: Cost-Minimation Analysis of Alternative Diagnostic Approaches in Harewood: Cost-Minimation Analysis of Alternative Diagnostic Approaches in a Modeled Patient With NSCLC and Subcarinal Lymphadenopathy. Mayo a Modeled Patient With NSCLC and Subcarinal Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2002;77:155-64Clin Proc. 2002;77:155-64

Aabakken: Cost-Efficacy of EUS-FNA vs. Mediastinoscopy in Patients with Aabakken: Cost-Efficacy of EUS-FNA vs. Mediastinoscopy in Patients with LC and Suspected Mediastinal Adenopathy. Endoscopy. 1999;31:707-11LC and Suspected Mediastinal Adenopathy. Endoscopy. 1999;31:707-11

Eloubeidi MA, , Tamhane A, , Chen VK, , Cerfolio RJ. . Endoscopic ultrasound-Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer guided fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer and prior negative mediastinoscopy. Ann Thorac Surg. 2005;80:1231-9and prior negative mediastinoscopy. Ann Thorac Surg. 2005;80:1231-9

Estudios costo-beneficios: EE-PAF/MediastinoscopiaEstudios costo-beneficios: EE-PAF/Mediastinoscopia

En caso de utilizar EE-PAF antes de la mediastinoscopia, el costo En caso de utilizar EE-PAF antes de la mediastinoscopia, el costo promedio de ahorro equivale a US$ 11.033 por cada pacientespromedio de ahorro equivale a US$ 11.033 por cada pacientes

ComplicacionesComplicaciones

842 EE-PAF mediastinales842 EE-PAF mediastinales Complicaciones: 1 infección, 2 hemorragias and 1 Complicaciones: 1 infección, 2 hemorragias and 1

hipotensión transitoriahipotensión transitoria

Conclusión: evitar la punción de los quistes Conclusión: evitar la punción de los quistes mediastínicosmediastínicos

Barawi et al. A prospective evaluation of the incidence of Barawi et al. A prospective evaluation of the incidence of bacteremia associated with EUS-guided FNA. GI Endosc bacteremia associated with EUS-guided FNA. GI Endosc 2001;53:189-192.2001;53:189-192.

Barawi et al. A prospective evaluation of the incidence of Barawi et al. A prospective evaluation of the incidence of bacteremia associated with EUS-guided FNA. GI Endosc bacteremia associated with EUS-guided FNA. GI Endosc 2001;53:189-192.2001;53:189-192.

Endoscopio USEB-AGTB (TBNA)

Olympus BF-UC40POlympus BF-UC40P

conectado al Olympus US: EU-C 60conectado al Olympus US: EU-C 60

año N año N eficaciaeficacia

Krasnik et al.Krasnik et al. 20032003 35 35 92% 92%

Yasufuku et al.Yasufuku et al. 20032003 17 17 89% 89%

Yasufuku et al.Yasufuku et al. 20042004 67 67 91% 91%

Rintoul et al.Rintoul et al. 20052005 39 39 90% 90%

Herth et al.Herth et al. 20062006 502502 92% 92%

USEB-AGTB (TBNA)USEB-AGTB (TBNA)

Indicación del USEB-AGTBIndicación del USEB-AGTB

adenomegaliasadenomegalias

USEB-AGTB (TBNA)USEB-AGTB (TBNA) y adenomegalias y adenomegaliasHerth, Eberhardt, Vilmann, Krasnik, Ernst. Real-time EBUS-TBNA for sampling mediastinal lymph Herth, Eberhardt, Vilmann, Krasnik, Ernst. Real-time EBUS-TBNA for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006;61:795-8.nodes. Thorax 2006;61:795-8.

502 pacientes502 pacientes 572 adenomegalias, diámetro promedio 1.6 cm572 adenomegalias, diámetro promedio 1.6 cm Eficacia 94%Eficacia 94% Sensibilidad 94%, especificidad. 100%, VPP: Sensibilidad 94%, especificidad. 100%, VPP:

100%100%

USEB-AGTB (TBNA) pareciera permitir un mayor USEB-AGTB (TBNA) pareciera permitir un mayor número de muestras de adenomegalias y además número de muestras de adenomegalias y además

más pequeñasmás pequeñas

Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, Jacobsen GK, Clementsen P. Endoscopic Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, Jacobsen GK, Clementsen P. Endoscopic Trans-esophageal and Endoscopic Trans-bronchial Ultrasound Guided Trans-esophageal and Endoscopic Trans-bronchial Ultrasound Guided

Biopsy: A Combined Approach in the Evaluation of Mediastinal Lesions. Biopsy: A Combined Approach in the Evaluation of Mediastinal Lesions. Endoscopy 2005; 37:833-39Endoscopy 2005; 37:833-39

en 28 of 31 pacientes se en 28 of 31 pacientes se obtuvó un diagnóstico finalobtuvó un diagnóstico final

20 pacientes con compromiso 20 pacientes con compromiso mediastinalmediastinal

No se hallaron metástasis No se hallaron metástasis mediastinales en 8 pacientes en mediastinales en 8 pacientes en

cirugía cirugía

La eficacia de EE-PAF con La eficacia de EE-PAF con USEB-AGTB fue del 100% en USEB-AGTB fue del 100% en cáncer mediastinal(95% CI 83-cáncer mediastinal(95% CI 83-

100%). 100%).

EE-PAF y USEB-AGTB EE-PAF y USEB-AGTB parecieran métodos parecieran métodos complementarios complementarios

Clasificación ganglionarClasificación ganglionar

TAC y RMN no son utilizadas como prueba de TAC y RMN no son utilizadas como prueba de enfermedad avanzada, debido a su inadecuada enfermedad avanzada, debido a su inadecuada exactitudexactitud

EUS-FNA vs TAC: S:88%vs57% E:91%vs89%EUS-FNA vs TAC: S:88%vs57% E:91%vs89% PET alta sensibilidad pero escasa especificidad PET alta sensibilidad pero escasa especificidad

en excluir los pacientes de cirugíaen excluir los pacientes de cirugía EUS: Características ecosonográficas de los EUS: Características ecosonográficas de los

gangliosganglios Diagnóstico patológico recomendadoDiagnóstico patológico recomendado Mediastinoscopia ha sido considerada como Mediastinoscopia ha sido considerada como

gold-standard - Limitacionesgold-standard - Limitaciones

Vilmann P et al. State of the art lecture: Mediastinal EUS. Endoscopy. 2006; 38 (51): s84-s87.

EE - PAFEE - PAF Provee una excelente evaluación de las estructuras Provee una excelente evaluación de las estructuras

mediastinales, incluyendo el espacio para-esofágico, mediastinales, incluyendo el espacio para-esofágico, ventana aórtico-pulmonar, región subcarineal y ventana aórtico-pulmonar, región subcarineal y alrededor de la aurícula izquierdaalrededor de la aurícula izquierda

Permite obtener muestra de regiones ganglionares Permite obtener muestra de regiones ganglionares 4L, 5,7,8,9, Hígado y glándula suprarrenal4L, 5,7,8,9, Hígado y glándula suprarrenal

Más de 50 estudios han reportado sensibilidades de Más de 50 estudios han reportado sensibilidades de 60-100% (M:90%) y especificidades de 71-100% 60-100% (M:90%) y especificidades de 71-100% (M:98%)(M:98%)

Ganglios aumentados en la TAC: Confirmar Ganglios aumentados en la TAC: Confirmar patológicamente enfermedad avanzada y evitar patológicamente enfermedad avanzada y evitar estadiaje quirúrgico en hasta un 70%estadiaje quirúrgico en hasta un 70%

Vilmann P et al. State of the art lecture: Mediastinal EUS. Endoscopy. 2006; 38 (51): s84-s87.

ConclusionesConclusiones Estadiaje mediastinal del cáncer pulmonar de células no Estadiaje mediastinal del cáncer pulmonar de células no

pequeñaspequeñas Sospecha de Ca pulmonar con tumor primario localizado Sospecha de Ca pulmonar con tumor primario localizado

adyacente al esófagoadyacente al esófago Sospecha de Ca pulmonar con evidencia de ganglios Sospecha de Ca pulmonar con evidencia de ganglios

linfáticos mediastinales >1cmlinfáticos mediastinales >1cm Compromiso mediastinal al PET en sospecha de Ca Compromiso mediastinal al PET en sospecha de Ca

pulmonarpulmonar Evaluación de la invasión tumoral (T4) en tumores Evaluación de la invasión tumoral (T4) en tumores

localizados centralmentelocalizados centralmente Reestadiaje mediastinal después de la quimioterapia de Reestadiaje mediastinal después de la quimioterapia de

induccióninducción

Savoy Alan et al.Endoscopic ultrasound for thoracic malignancy: A review. Curr Probl Diagn Radiol, May/June 2005

ReestadiajeReestadiaje Es necesario después de la terapia de inducciónEs necesario después de la terapia de inducción TAC, PET ó TAC-PET no son suficientemente exactos TAC, PET ó TAC-PET no son suficientemente exactos

para decisiones terapéuticas basadas solo en los para decisiones terapéuticas basadas solo en los resultadosresultados

Se recomienda una técnica que provea una información Se recomienda una técnica que provea una información citohistológicacitohistológica

Técnicas endoscópicas (EE-PAF) ó técnicas quirúrgicas Técnicas endoscópicas (EE-PAF) ó técnicas quirúrgicas minimamente invasivas son recomendadasminimamente invasivas son recomendadas

La decisión final depende de la disponibilidad de las La decisión final depende de la disponibilidad de las técnicas los centros y la experiencia de los operadorestécnicas los centros y la experiencia de los operadores

Paul De Leyn. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. European Journal of Cardio-thoracic surgery. 32 (2007)1-8

ResumenResumenExiste evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en Existe evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en

neumonología neumonología EE-PAF podría ser implementada como EE-PAF podría ser implementada como

procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP potencialmente quirúrgicos potencialmente quirúrgicos (Larsen et al.Lung Cancer 2005).(Larsen et al.Lung Cancer 2005).

Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser evaluados (EE antes, en el medio o después TAC, evaluados (EE antes, en el medio o después TAC, broncoscopia, AGTB y PET?)broncoscopia, AGTB y PET?)

El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-AGTB puede suplantar métodos más invasivos de AGTB puede suplantar métodos más invasivos de clasificación tumoralclasificación tumoral

Existe evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en Existe evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en neumonología neumonología

EE-PAF podría ser implementada como EE-PAF podría ser implementada como procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP potencialmente quirúrgicos potencialmente quirúrgicos (Larsen et al.Lung Cancer 2005).(Larsen et al.Lung Cancer 2005).

Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser evaluados (EE antes, en el medio o después TAC, evaluados (EE antes, en el medio o después TAC, broncoscopia, AGTB y PET?)broncoscopia, AGTB y PET?)

El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-AGTB puede suplantar métodos más invasivos de AGTB puede suplantar métodos más invasivos de clasificación tumoralclasificación tumoral

...perdimos el mediastino...

EE-PAF y USEB-AGTBEE-PAF y USEB-AGTBEE-PAF y USEB-AGTBEE-PAF y USEB-AGTB

MUCHAS GRACIAS

CITE Caracas. CMC San Bernardino.

Clínica Santa Sofía.

CITE Valencia. IDU.

CITE Barquisimeto. Clínica Razetti.

www.cite.com.ve

C:\Documents and Settings\Peter\Dokumenter\Videoer\EUS, lungecancer, Olympus\EUS og lungecancer\EUS-FNA lymph mediastinum\AVSEQ03.MPG

Resultados:Resultados: pacientes sin indicación para pacientes sin indicación para EE-PAF (sin adenomegalias en TACEE-PAF (sin adenomegalias en TAC

Groups of randomisation * EUL-FNA inoperable(T4,N2-3,M1)Crosstabulation

9 30 39

23,1% 76,9% 100%

0 37 37

,0% 100% 100%

9 67 76

11,8% 88,2% 100%

Count

%

Count

%

Count

%

RoutineEUS FNA

CWU

Groups ofrandomisation

Total

Yes No

Inoperable byEUS-FNA

(T4,N2-3,M1)

Total

Danish lung cancer register: Danish lung cancer register: MEDIASTINOSCOPY vs CTMEDIASTINOSCOPY vs CTDanish lung cancer register: Danish lung cancer register: MEDIASTINOSCOPY vs CTMEDIASTINOSCOPY vs CT

Mediastinoscopy

CT

N Stage 1 cm Year

Results

Numbers

n %

2004

2000-4

N 2,N 3

N 2,N 3

180

766

66

295

36,87

38,97

Sensibilidad 92% 80% Especificidad 100% 70% Eficacia 98% 73%

USEB-AGTB (TBNA)USEB-AGTB (TBNA) y PET-CT y PET-CT Yasufuku et al, Chest 2006;130:710-8.Yasufuku et al, Chest 2006;130:710-8.

102 pts considered to be 102 pts considered to be potential candidates for potential candidates for resection of verified (96) or resection of verified (96) or suspected NSCLC (6) suspected NSCLC (6) underwent PET-CT and underwent PET-CT and EBUS-TBNA.EBUS-TBNA.

89 pts were PET positive in 89 pts were PET positive in the mediastinum or hilar the mediastinum or hilar regions.regions.

18 pts were positive by 18 pts were positive by EBUS-TBNA.EBUS-TBNA.

USEB-AGTBUSEB-AGTB pareciera más eficaz PET-CTpareciera más eficaz PET-CTSe requieren de más estudiosSe requieren de más estudios

USEB-AGTBUSEB-AGTB PETPET

100 consecutive patients (suspected LC or NSCLC)100 consecutive patients (suspected LC or NSCLC)

• 119 lymph nodes punctured119 lymph nodes punctured

• LN LN 0,8 cm (range 0,4-1 cm) 0,8 cm (range 0,4-1 cm)

•positive mediastinal nodes in 16%positive mediastinal nodes in 16%

•1/6 patient changing therapy (avoiding surgery)1/6 patient changing therapy (avoiding surgery)

•sensitivity sensitivity 92%92%

EBUS-TBNA: CT negative patientsEBUS-TBNA: CT negative patients EBUS-TBNA: CT negative patientsEBUS-TBNA: CT negative patients Herth F, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann V; Dienemann E, Krasnik M. Endobronchial Ultrasound-Guided Herth F, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann V; Dienemann E, Krasnik M. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Lymph Nodes in the Radiologically Normal Mediastinum. Transbronchial Needle Aspiration of Lymph Nodes in the Radiologically Normal Mediastinum. Eur Eur Respir J. 2006; 28: 1-5Respir J. 2006; 28: 1-5.. ..

EBUS-TBNA and EUS-FNA : EBUS-TBNA and EUS-FNA :

Competitors or companions?Competitors or companions? EBUS-TBNA and EUS-FNA : EBUS-TBNA and EUS-FNA :

Competitors or companions?Competitors or companions?

EUS-FNA versus EBUS-TBNA: EUS-FNA versus EBUS-TBNA:

CT negative patientsCT negative patientsEUS-FNA versus EBUS-TBNA: EUS-FNA versus EBUS-TBNA:

CT negative patientsCT negative patients

42% 42% Ann Thorac Surg 2001 Ann Thorac Surg 2001

22% 22% Chest 2003Chest 2003

25%25% Ann Thorac Surg 2004 Ann Thorac Surg 2004 23% 23% Lung cancer 2005Lung cancer 2005

EUS-FNAEUS-FNAEUS-FNAEUS-FNA EBUS-TBNAEBUS-TBNAEBUS-TBNAEBUS-TBNA

• 16%16%

Studies to small to conclude any Studies to small to conclude any difference between the 2 methodsdifference between the 2 methodsStudies to small to conclude any Studies to small to conclude any

difference between the 2 methodsdifference between the 2 methods

EUS-FNA + EBUS-TBNAEUS-FNA + EBUS-TBNAEUS-FNA + EBUS-TBNAEUS-FNA + EBUS-TBNA

A prospective comparison of EUS−FNA and EBUS−TBNA A prospective comparison of EUS−FNA and EBUS−TBNA was carried out in 128 patients (77 men, 51 women; mean was carried out in 128 patients (77 men, 51 women; mean age 64 years, range 38-80) referred to the department of age 64 years, range 38-80) referred to the department of cardiothoracic Surgery at Gentofte University Hospital and cardiothoracic Surgery at Gentofte University Hospital and Thorax clinic Heidelberg. Thorax clinic Heidelberg.

The indications for EBUS−TBNA and EUS−FNA were The indications for EBUS−TBNA and EUS−FNA were either staging of lung cancer (n = 49) or diagnosis of a either staging of lung cancer (n = 49) or diagnosis of a mediastinal lesion in patients with suspected lung cancer (n mediastinal lesion in patients with suspected lung cancer (n = 79).= 79).

Krasnik, Vilmann, Herth. Unpublished dataKrasnik, Vilmann, Herth. Unpublished data

Number of lesions targeted by EUS-FNA and EBUS-Number of lesions targeted by EUS-FNA and EBUS-FNA and resultsFNA and results

Number of lesions targeted by EUS-FNA and EBUS-Number of lesions targeted by EUS-FNA and EBUS-FNA and resultsFNA and results

NN ++ ÷÷ inconclusiveinconclusive

EUS-FNAEUS-FNA 174174 8888 8383 33

EBUS-TBNAEBUS-TBNA 150150 8585 6464 11

324324 173173 147147 44

Diagnostic yield EUS-FNA: 98% Diagnostic yield EUS-FNA: 98%

Diagnostic yield EBUS-TBNA: 99% Diagnostic yield EBUS-TBNA: 99%

Additional specific diagnostic findings by EUS-Additional specific diagnostic findings by EUS-FNA or EBUS-TBNA ( 128 patients)FNA or EBUS-TBNA ( 128 patients)

Additional specific diagnostic findings by EUS-Additional specific diagnostic findings by EUS-FNA or EBUS-TBNA ( 128 patients)FNA or EBUS-TBNA ( 128 patients)

Region/stationRegion/station N=cancerN=cancer

2L2L 22

2R2R 22

4L4L 44

4R4R 1111

77 55

10L10L 33

10R10R 22

11L11L 22

11R11R 22

3333

Region/stationRegion/station N=cancerN=cancer

2L2L 22

2R2R 11

4L4L 99

4R4R 11

55 11

77 1212

10L10L 11

88 44

Left adrenalLeft adrenal 22

3333

EUS-FNAEUS-FNAEBUS-TBNAEBUS-TBNA

Diagnostic values in diagnosing cancer in the Diagnostic values in diagnosing cancer in the mediastinum and hilar regionmediastinum and hilar region

Diagnostic values in diagnosing cancer in the Diagnostic values in diagnosing cancer in the mediastinum and hilar regionmediastinum and hilar region

EUS-FNA:EUS-FNA:

Sensitivity: 95%Sensitivity: 95%

Specificity: 100%Specificity: 100%

NPV: 93%NPV: 93%

PPV: 100%PPV: 100%

EUS-FNA:EUS-FNA:

Sensitivity: 95%Sensitivity: 95%

Specificity: 100%Specificity: 100%

NPV: 93%NPV: 93%

PPV: 100%PPV: 100%

EBUS-TBNA:EBUS-TBNA:

Sensitivity: 93%Sensitivity: 93%

Specificity: 100%Specificity: 100%

NPV: 91%NPV: 91%

PPV: 100%PPV: 100%

EBUS-TBNA:EBUS-TBNA:

Sensitivity: 93%Sensitivity: 93%

Specificity: 100%Specificity: 100%

NPV: 91%NPV: 91%

PPV: 100%PPV: 100%

75 patients had cancer in the mediastinum or hilar 75 patients had cancer in the mediastinum or hilar regions and 53 patients had benign lesionsregions and 53 patients had benign lesions

EBUS TBNA and EUS FNA Combined EBUS TBNA and EUS FNA Combined in undiagnosed patients:primary diagnosisin undiagnosed patients:primary diagnosis

52 patients. 52 patients. 5 patients with a tumour in the mediastinum 5 patients with a tumour in the mediastinum

and 47 with undiagnosed tumour in the lungsand 47 with undiagnosed tumour in the lungs

SensitivitySensitivity specitivityspecitivity NPVNPV PPVPPV

EBUS-TBNAEBUS-TBNA 90%90% 100%100% 82%82% 100%100%

EUS- FNAEUS- FNA 88%88% 100%100% 76%76% 100%100%

EUS/EBUS combinedEUS/EBUS combined 97%97% 100%100% 94%94% 100%100%

Coeliac lymph node metastasesCoeliac lymph node metastases Singh et al. Endoscopic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung cancer. Singh et al. Endoscopic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung cancer.

Am J Respir Crit Care Med 2006 (Epub)Am J Respir Crit Care Med 2006 (Epub)

113 pt113 pt Inclusion: CT findings of a lung massInclusion: CT findings of a lung mass EUS-FNA established a tissue diagnosis in EUS-FNA established a tissue diagnosis in

70%70% CLN metastases: 11%CLN metastases: 11%