Health Information Systems Knowledge Hub 2009

Measuring maternal mortality:  the potential of 

health facility data

• Principles for using facility data• Advantages and limitations of facility data

• Data requirements

• Data quality assessment and adjustment 

• Methods to improve data completeness and  quality

• Technical resources• Country examples

Definitions

Maternal death: “death of a woman while pregnant or within 

42 days of termination of pregnancy…from any cause related 

to the pregnancy or its management, but not from accidental 

or incidental causes”

(ICD‐10) 

Direct –

obstetric

Indirect – existing conditions aggravated by pregnancy 

or its management

Incidental –

unrelated to pregnancy

Certain maternal deaths hard to identify (abortion‐related)

Distinction indirect and incidental causes unclear, subjective

Pregnancy‐related

death: death during pregnancy or within 

42 days of termination of pregnancy, irrespective of cause

The data sources that identify  “true”

maternal deaths require medical 

determination of cause

Maternal deaths (cause of death definition)

Civil registration with medical certification

National and subnational  demographic 

surveillance with verbal autopsy

Health facility reports

Pregnancy‐related deaths (time of death definition)

Household surveys with sibling history

Censuses and household surveys with direct 

measurement  of household deaths–

Health facility records & Health Management Information Systems (HMIS) 

• Health information system (HIS) data on deaths are  generated from health facilities including hospitals 

and health centres by medical professionals.

• Facilities compile statistics on maternal deaths and  births and report these to the central level. 

• HIS data are generally available, in some form, in  most settings. However, quality can be variable os of 

limited usefulness.

• Many facility deaths missed 

• Poor quality or unavailability of  medical records

• Poor death certification by physicians• Incomplete reporting by facilities, 

especially private sector

• Cannot link maternal and infant  outcomes

• Delays in compilation and analysis

• Biased estimates all women deliver in  health facilities

Limitations of facility‐based HMIS data

Strengths of facility‐based HMIS data• Continuously available• In principle, all deaths are medically 

certified

• Can measure “true”

maternal deaths  and their causes

• By‐product of patient management

• Starting point for audits and case  reviews to evaluate quality of care 

and identify locally relevant  avoidable factors. 

Tapping the potential of facility data

• Currently, facility data are not used by  agencies and academics for compiling global 

maternal mortality estimates

• But they are widely used in countries because  they are locally generated and continuously 

available

• Methods are needed to improve data quality  and increase the reliability and rustworthiness 

of facility data

Total maternal deaths (hospital and community)

Maternal deaths reported bypublic & private sector

Maternal deaths on obgynand specialist wards

Maternal deaths reported by HMIS

Reasons for weakness of routine HMIS reporting

Maternal deaths reported by HMIS

Are all maternal deaths captured in routine HMIS reporting?

HMIS & facility reporting of maternal deaths

• What proportion of facilities are captured in  HMIS? 

• Are main referral hospitals included in the HMIS?• Do facilities report all facility deaths, on all 

wards? • What is the accuracy of cause of death 

certification and coding?  • Are patient records adequately maintained? • How efficient is data transfer to central level?• Is there a way to deal with selection biases, for 

example, poorest, most remote populations  missed?

Maternal deaths reported by HMIS

Maternal deaths reported bypublic & private sector

Are all facilities reporting to the HMIS?

Maternal deaths reported by HMIS

Are all facility deaths being reported through the HMIS?

Maternal deaths reported bypublic & private sector

Maternal deaths on all wards

Improving identification of all maternal  deaths in facilities

RAPID

A tool to review hospital records for all 

deaths of women aged 15‐49 years

Information is extracted from registers and  case notes and  number of maternal deaths  is then compared with that obtained 

through the routine reporting system for  the same period.

www.immpact‐international.org/toolkit

Non maternal deaths

Unclassified

Register review

Maternal deaths

Case notes review

Case notes unavailable

Maternal deaths

Non maternal deaths UnclassifiedUnclassifiedUnclassified

Non maternal deaths 78 (12%)

Unclassified 453 (68%)

Register review666 deaths f 15‐49

Maternal deaths 135 

(20%)

Case notes found 262 (68%)

Case notes unavailable 191 

(42%)

Maternal deaths 20 (8%)

Non maternal deaths 1 (0.4%)

Unclassified 241 (92%)

Unclassified 241(92%)

Unclassified 241 (92%)

Indonesia studyQomariyah et al 2009

Category Number %

Deaths in women of reproductive age  666 100

Maternal deaths identified through 

facility registers 135 20.3

Maternal deaths identified from review 

of case notes 20 3.0

Total maternal deaths 155 23.3

Non maternal deaths 79 11.9

Case notes missing 191 28.7

Case notes inadequate to identify causes 

of death241 36.2

Location of maternal deaths in facilities

Wards Number of cases %

Delivery room 61 39.4

Obstetric wards 43 27.2

Intensive care unit 29 18.7

Emergency room 9 5.8

Internal medicine wards 8 5.2

General 4 2.6

Surgery wards 1 0.6

Total 155 100

Total maternal deaths (hospital and community)

Hospital maternal deaths, public & private sector

Maternal deaths on obgynand specialist wards

Maternal deaths reported by HMIS

Identifying maternal deaths in communities

Reconciling facility data  and community reporting (capture‐recapture)

Referralhospital

22 deaths: only 2 in HMIS

26 total maternal deaths: 

Identification of duplicates

Healthcentres

0 deaths

Village leaders

15 deaths:3 additional 

Survey,Surveillance

5 deaths:

Source: Olsen et al (2002) Tanzania

Hospital under‐reporting 20% (3/15)

What proportion of maternal deaths  occurs at home?

• Pattern of causes among  home deaths varies 

according to local  epidemiological, social and 

health system context

• Adjust facility estimates  using % of home deaths   from household surveys or 

DSS

Options for identifying home deaths

• Birth and death registration, sample  registration

• Reproductive age mortality studies suing  multiple sources

• Key informant reporting• www.immpact‐international.org/toolkit

• www.maternal‐mortality‐measurement.org

Key informants

• Community health workers 

• Traditional birth attendants (TBAs) • Health care providers • Village leaders • Religious leaders• Teachers • Political cadres • Cemetery official, workers 

• Coffin makers 

Can we use routine HMIS reports from  health facilities for monitoring?

Yes …. IF• The HMIS covers all facilities or there can be 

adjustment for underreporting• All facility deaths on all wards are captured• There is a assessment of quality of HMIS reporting on 

maternal health indicators• Studies are conducted to assess patterns of non‐

facility deaths• Facility deaths are used as the starting point for case 

reviews to identify avoidable factors• There is reconciliation with other sources of

data

Comparison of data from multiple  sources, Ghana 

GMHS

Spreadsheet

Evaluating routine HMIS data

Country strategies for improving maternal  mortality data

Increase primary data collection using a menu of  measurement options:

• Improve quality of facility data, ensuring all maternal  deaths captured

• Be more critical of available data and prepared to  correct and adjust if needed

• Use facility reported deaths as starting point for audits  and confidential enquiries

• Strengthen civil/sample registration and medical  certification and coding of deaths

• Make use of multiple sources and mixed methods  (surveys, census, facility, incomplete registration,  sample registration)

Technical resources

http://www.maternal‐mortality‐ measurement.org/MMMResource _ToolBox.html

Major categories of MMR data sources

• Civil/sample registration 

with medical certification or 

verbal autopsy• Household surveys• Demographic surveillance• Census

• Facility reporting• Health management 

information systems (HMIS)

Population-based estimates

Facility-based estimates

Source Strengths Limitations

Civil/sample 

registration with 

cause of death

Complete/Representative;Continuous

Not available in developing 

countries;

Census Complete count of 

events; Occasional; bias, over/under 

reporting

Household 

surveysRepresentative 

population 

sample;

Occasional; wide confidence  

intervals; do not produce local 

area estimates; challenge of 

identifying pregnancy‐related 

deaths

Facility health 

management 

information 

system

Ongoing; country 

owned;  timely 

reporting; cause‐

specific

Not representative; not all 

women deliver in health 

facilities; not all facilities report; 

not all deaths detected; record‐

keeping;