1  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  November  22,  2013    

Anne  M.  Jorgensen  NNP  Assistant  Professor  of  Pediatrics    

New  York  Medical  College      

“Globesity”  Global  Epidemic  of  Overweight  and  Obesity    

 

Obesity  Prevalence  Worldwide    §  An  es:mated  500  million  adults  worldwide  are  obese  and  

1.5  billion  are  overweight  or  obese.    

§  If  recent  trends  con:nue  unabated,  nearly  60  percent  of  the  world’s  popula:on—3.3  billion  people—could  be  overweight  (2.2  billion)  or  obese  (1.1  billion)  by  2030.  

Defining  Overweight  &  Obesity  ~  Body  Mass  Index  ~    

Obesity:  Condi:on  characterized  by  excess  body  fat  and  frequently  resul:ng  in  significant  impairment  of  health  and  longevity  

BMI  :  Reliable  indicator  of  body  fatness    

BMI  Calcula:on  BMI  =  Weight  (lbs.)  /  [height  (in.)]  2  x  703      Example:  Weight  =  150  lbs,  Height  =  5’5”  (65”)      [150  ÷  (65)2]  x  703  =  X      

                                                 (150  ÷  4225)    x  703  =    X                                                      .0355029585    x  703  =  X                                                                      24.96  =    X                                                                        25    =    BMI                                                                                                                                                                    

 Obesity:  Defined  by  BMI  Weight  classification  by  Body  Mass  Index  (BMI)    

Standard  Weight  Categories  for  Adults      

WEIGHT STATUS "

BMI (Kg/M2)"

Underweight "" < 18.5"

Normal" 18.5 - 24.9"Overweight "" 25.0 - 29.9 "

Obese "" > 30.00"Class 1"Class 2 "Class 3 "

30.00 – 34.99"34.99 – 39.99 "> 40"" WHO, CDC, 2012

1  

Obesity  Trends*  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 1985

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data

1  

Obesity  Trends  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 1991

No Data

1  

Obesity  Trends  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 1997

No Data

1  

Obesity  Trends  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 2004

No Data

1  

Obesity  Trends  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 2010

No Data  30    • Waist  Circumference        

What  is  Morbid  Obesity?    

§  Obesity becomes "morbid" when it reaches the point of significantly increasing the  risk  of  one  or  more  obesity  related  health  condi:ons  or  serious  diseases  (comorbidi:es).  

§  Morbid  obesity  is  considered  a  chronic  condi:on    

§  Obesity  related  comorbidi:es  may  result  in  significant  physical  disability  or  even  death.    

§  Morbid  obesity  is  typically  defined  as  being  100  lbs.  or  more  over  ideal  body  weight  or  having  a  BMI  of  40  or  higher.    

1  

What  Causes  Obesity?    ~  Multifactorial  &  Complex  Etiologies  ~      

Energy  Imbalance:    Energy  expenditure  is  less  than  food  intake,  energy,  in  the  form  of  triglycerides  are  stored  in  adipose  :ssue.      Cultural  Influences:  Food  volume;  food  availability;      fast  foods  &  soda  consump:on;  media  &  marke:ng  influences  on  food  choices;  exercise  habits;  lifestyle  habits    Environmental  Influences:    work  schedule,  weather,  safety  Socioeconomic  Factors:  Food  scarcity      Biologic  Factors:  Brain  &  diges:ve  organs;  chemical  &  hormonal  influences  on  appe:te  regula:on;  lep:n  levels        

What  Causes  Obesity?    ~  Multifactorial  &  Complex  Etiologies  ~      

Gene:c  Factors:    §  Gene:cally  Low  Lep:n  levels  §  Human  obesity  gene  map  (2005)  links  more  than  600  

genes,  markers  and  chromosomal  regions  to  obesity  §  Rare  Gene:c  Syndromes:    Prader-‐Willi,  Cohen  Alstrom;    

Bardet-‐Biedl    Medica:ons  

§ Steroids,  Some  An:depressants  §  Insulin  &  Insulin  S:mula:ng  Drugs    

Medical  Causes    §  Underac:ve  Thyroid  §  Cushing’s  Disease;  Polycys:c  Ovary  Syndrome    

Obesity:  An  Energy  Imbalance        

Energy  (Kcal)  IN  >  Energy  (Kcal)  OUT     What  Causes  Obesity?    

1  

What  Does  Obesity  Cause?      

“Sitting  is  the  Smoking  of  Our  Generation”  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nilofer  Merchant,  Healthcare  Blog    

         

Maternal  Obesity  Pre-‐Pregnancy  Obesity  

Improved  Awareness  -‐  Correct  PercepAon      

Maternal  Obesity  Prevalence    ★Pre-‐  Pregnancy  Obesity      

§  57%  women  ages  18-‐42  – overweight  or  pre-‐obese §  Nearly  60%  women  begin  pregnancy  overweight  or  obese    

§  8%  reproduc:ve-‐aged    women  are  extremely  obese  

§  Obesity  is  most  common  in  Non-‐  Hispanic  Black  women  (50%  prevalence);    Mexican  American  (45%);  and  White  (33%)      

§  Lack  of  educa:on  increases  risk  for  obesity    §  Less  than  high  school  educa:on  doubles  risk,  compared  to  women  with  high  school  educa:on    

§  Inversely  related  to  socioeconomic  status    

Pregnancy  Risk  Assessment  Monitoring  System    Pre-‐pregnancy  Obesity  Prevalence  in  the  US:  2004  -‐  2005  

     n = 75,403 women, participating in the PRAMS, from 26

states and New York City "§  One in five women who delivered were obese"§  State-specific prevalence varied widely and ranged from

13.9 to 25.1%. "§  Black women had an obesity prevalence about 70%

higher than white and Hispanic women (black: 29.1%; white: 17.4%; Hispanic: 17.4%); however, these race-specific rates varied notably by location "

§  Obesity prevalence was 50% higher among women whose delivery was paid for by Medicaid than by other means (e.g., private insurance, cash, HMO)"

                                                                                           [Chu,  Kim  &  Bish,  2009  Journal  of  Maternal  and  Child  Health,  13(5)]  "

Obesity  is  a  Well  Recognized  Risk  Factor  Adverse  Pregnancy  Outcome      

§  More    than  50  years  ago,  obesity  associated  with  pregnancy  complica:ons    

1  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk      Infertility  &  Miscarriage    

Infer:lity  § Related  to  mul:ple  endocrine  pathophysiologic  mechanisms:  

§ Abdominal  obesity  associated  with  increased  circula:ng  insulin  levels,  results  in  increased  androgen  levels  –  hyperandrogenism  clinically  manifested  in  part  by  anovula:on  &  amenorrhea    

§ Morbid  obesity  increases  risk  for  polycys:c  ovary  syndrome  

Increased  Need  for  ART  

Early  Miscarriage      [Krishnamoorthy  et  al.  2006;  Sarwer  et  al.,  2006]  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  Chronic  Health  Disorders

Diabetes  § Overweight  or  obesity  is  the  single  most  important  predictor  of  DM  

Chronic  Hypertension    Cardiovascular  Disease  

§ Waist  circumference  of  88cm  +  Increases  risk  of  CVD  related  death        

Musculoskeletal  Pain  

Knee  Osteoarthri:s  

Mental  Health  Disease  &  Depression    

 

 

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Gestational  Health  Disorders        

Gesta:onal  Diabetes  § 17%  obese  vs.  1-‐3%  in  non-‐obese  mothers                                                                                                                                        

[Linne et al. 2002]

§  24.5  %  in  morbid  obese  vs.  2.2%  in  non-‐obese                                                    [Kumari,  2001]  

Hypertensive  Disorders  of  Pregnancy    § Preeclampsia  :  2.9%  in  non  obese  vs.  29.8%  in  morbidly  obese  mothers    [Kumari, 2001]

Sleep  Apnea    [Sohota  et  al.  2003]    § Increased  rates  reported  in  pregnant  obese  women  § Results  in  inadequate  O2  delivery  to  fetus

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Preterm  Birth      

§  Preterm  delivery  is  a  significant  concern  for  obese  women,  especially  those  mothers  with  BMI>35      

§  Obese  women  are  less  likely  to  have  spontaneous  preterm  labor        [Salihu,  Lynch,  Alio,  &  Liu,  2008;  Smith,  Shah,  Pell,  &  Crossley,  &  Dobbie,  2007]  

§  The  higher  preterm  birth  rates  in  obese  women  are  related  to  a  higher  incidence  of  obstetrical  complica:ons                                      [Smith,  Shah,  Pell,  Crossley,  &  Dobbie,  2007]  

§  Obese  pa:ents  are  more  likely  to  be  admited  earlier  in  labor,  need  labor  induc:on,  require  more  oxytocin,  and  have  longer  labor  [VahraYan,  Zhang,  Troendle,  Savitz,  &  Siega-‐Riz,  2004]    

§  History  of  preterm  birth  is  the  most  significant  risk  factor  for  preterm  birth!    

Obesity  Trends  Among  U.S.  Adults  BRFSS, 2010

No Data

1  

WHAT  STATE  DO  YOU  LIVE  IN?    STATE-‐BY-‐STATE  ADULT  OBESITY  RATES  

 1.  Louisiana  (34.7%)  2.  Mississippi  (34.6%)    3.  West  Virginia  (32.4%)  4.  Alabama  (32.0%)  5.  Michigan  (31.3%);  6.  Oklahoma  (31.1%);  7.  Arkansas  (30.9%);  8.  (:e)  Indiana  (30.8%);  and  South  Carolina  (30.8%);  10.  (Ae)  Kentucky  (30.4%);  and  Texas  (30.4%);  12.  Missouri  (30.3%);  13.  (:e)  Kansas  (29.6%);  and  Ohio  (29.6%);  15.  (Ae)  Tennessee  (29.2%);  and  Virginia  (29.2%);  17.  North  Carolina  (29.1%);  18.  Iowa  (29.0%);  19.  Delaware  (28.8%);  20.  Pennsylvania  (28.6%);      21.  Nebraska  (28.4%);  22.  Maryland  (28.3%);  23.  South  Dakota  (28.1%);  24.  Georgia  (28.0%);  25.  (:e)  Maine  (27.8%);  and  North  Dakota  (27.8%);  27.  Wisconsin  (27.7%);  28.  Alaska  (27.4%):  29.  Illinois  (27.1%);    30.  Idaho  (27.0%);  31.  Oregon  (26.7%);  32.  Florida  (26.6%);  33.  Washington  (26.5%);  34.  New  Mexico  (26.3%);  35.  New  Hampshire  (26.2%);  36.  Minnesota  (25.7%);  37.  (:e)  Rhode  Island  (25.4%);  and  Vermont  (25.4%);  39.  Wyoming  (25.0%);      40.  Arizona  (24.7%);  41.  Montana  (24.6%);  42.  (:e)  Connec:cut  (24.5%);  Nevada  (24.5%);  and  New  York  (24.5%);  45.  Utah  (24.4%);                                    46.  California  (23.8%);  47.  (:e)  District  of  Columbia  (23.7%)  and  New  Jersey  (23.7%);  49.  Massachusets  (22.7%);  50.  Hawaii  (21.8%);  51.  Colorado  (20.5%).  

March of Dimes 2013 Premature Birth Report Card

© 2013 March of Dimes Foundation

Grade for Preterm Birth Rate*

A

B

C

D

F

Grade for National Preterm Birth Rate

C

* Percent of babies born preterm is shown in parentheses ( ).

(11.5)

Preterm birth is less than 37 completed weeks of gestation.

Source: National Center for Health Statistics, 2012 preliminary natality data. Report card grades calculated by March of Dimes Perinatal Data Center, September 2013.See Technical Notes for more information.

(11.6)

(9.6) (10.4)

(10.3)

(11.0)

(11.2)

(11.1)(13.0)

(11.5)

(9.9)(9.1)

(10.7)

(10.2)

(9.9)

(10.8)

(13.3)

(11.5)

(15.3)

(10.2)

(11.7)

(13.0)

(12.4)

(10.5)

(12.0)(10.9)

(11.8)

(9.2)

(12.2)

(16.9)

(14.6)

(13.7)

(12.7)

(12.7)

(17.1)

(12.0)

(12.1)

(13.7)

(12.5)

(12.4)

(10.8)

(11.3)

(9.2)

(10.7)

(12.8)

(9.7)

(12.3)

(12.2)

(10.0)

(9.3)

(11.2)

(11.0)

(8.7)

Visit marchofdimes.com/reportcard for an interactive version of this map.

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Intrapartum  Risk    

 Increased  Use  of  Induc:on    [Sohota  et  al.  2003]    §  InducYon  Rates:    28%  in  nl  wt  woman;  34%  in  woman  with  BMI>40  

Increased  Risk  of  Failed  Induc:on  [Wolfe,  Rossi,  &  Warshak,  2005]  §   13%  in  nl  wt  woman;  29%  in  woman  with  BMI>40  § Previous  C-‐S  +  Macrosomic  fetus  –  highest  risk  for  failure  (80%  failure  rates)  

Prolonged  Labor  

§  Prolonged  1st  stage    §  Prolonged  2nd  stage        §  Maternal  Age  –  important  cofounder    

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Cesarean  Delivery      

Cesarean  Delivery  Risk  

§  Increased  by  50%  in  overweight  women  and  is  more  than  double  for  obese  women,  compared  to  women  with  normal  BMI        [Poobolan  et  al.  2009]    

§  Late  Preterm  infants  born  via  elecYve    C/SecYon  to  obese  mothers  incur  serious  risk    for  acute  respiratory  morbidity  &  neonatal  mortality        [Gnanaratnem  &  Finer,  2000;  Kasap  et  al.  2008]  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Anesthesia  &  Intubation  

Epidural  placement      [Dresner  et  al.  2006]  § More  difficult  &  more  likely  to  fail                                

Spinal  Anesthesia      [von  Ungern-‐Sternberg,  2004]  §  Obesity  can  significantly  impair  respiratory  func:on  in  women  receiving  spinal  anesthesia  as  height  of  block  is  posi:vely  correlated  to  BMI                                                            

Intuba:on  §  10X  higher  rate  in  OB  popula:on  § Much  more  difficult      [  D’Angelo  &  Dewan,  2004]  

General  Anesthesia    §  More  likely  to  require  general  anesthesia      

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  Stillbirth  

S:llbirth:  [Salihu  et  al.,  2007]  § 5.5/1000  for  non  obese;  8/1000  BMI  30-‐39;  11/1000  BMI  ≥  40  

§ Obesity  shown  to  be  an  independent  risk  factor    § 40%  more  likely,  compared  to  normal  weight  women  § Greatest  risk  –  Black  women  with  BMI  >  40  (2X  more  likely)  

§ Some  evidence  shows  obesity  related  s:llbirth  risk  increases  with  gesta:onal  age  [Chu  et  al.,  2007]  

§ 28  –  36  weeks    -‐  Hazard  ra:o  2.1    § 40  weeks  –  Hazard  ra:o  4.0  

 

1  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Hemorrhage    

Post  Partum  Hemorrhage    [Sebire  et  al.  2001]  § 44%  risk  with  BMI  >  30    [5X  more  likely  compared  to  non-‐obese    

§ 70%  more  frequent  in  obese  women  with  BMI  >  40,  compared  to  normal  weight  mother  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk    Thromboembolism    

Thromboembolism  § Leading  cause  of  maternal  mortality  in  US  &  UK                                                [CDC, 2010; Lancet, 2010]

§ Greatest  risk  at  term  with  C/Sec:on  

§ Pregnancy  is  a  hypercoagulable  state,  obesity  furthers  the  risk  of  thrombosis  by  promo:ng  venous  stasis,  increasing  blood  viscosity  and  promo:ng  ac:va:on  of  the  coagula:on  cascade.    

 

40%  of  Maternal  Deaths  Worldwide  Occur  in  Obese  Women    

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  Post  Partum  Complications  

§  Higher  rates  of  PP  complica:ons  result  in  significantly  higher  incidence  of  LOS  >  4  days    

§  Immediate  Complica:ons:  § Wound  Infec:on  [Wall,  Deucy,  Glantz,  &  Pressman,  2003]  

§ All  obese  women  delivering  via  C-‐S  should  be  given  prophylaxis  an:bio:cs  [ACOG,  2005]  

§ Urinary  Tract  Infec:on    [Bamgbade,  Ruher,  Nafiu,  &  Dorje,  2006]  §  Longer  term  complica:ons  

§  Stress  Incon:nence        § Post  Partum  Depression    

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  Breast,  Endometrial,  Ovarian,  &  Cervical  Cancers    

§  Breast  Cancer  §  Several  meta-‐analyses,  systema:c  reviews,  and  large  cohort  studies  have  shown  obesity  worsens  breast  cancer  mortality.  May  be  related  to:    §  Less  likely  to  report  mammogram,  Late  detec:on  &    Obesity  promotes  rapid  growth  of  metasta:c  disease  

§  Endometrial  Cancer  §  Obesity  associated  with  2-‐3  fold  risk    

§  Ovarian  Cancer    

§  Cervical  Cancer  §  Related  to  increased  estrogenic  hormones    § May  be  related  to  decreased  screening  compliance    §  Recommenda:on  –  PAP  Smears  at  same  intervals  as  normal  weight  women    


"

Maternal  Glucose  Load    

Glucose  Crosses  Placenta  

Fetus  Responds  High  Glucose  Load  Results  In        Fetal  Hyperinsulinemia  

Drives  Catabolism  of  the  Oversupply  of  Fuel  Uses  Energy  &  Depletes  O2  Stores  

Fetal  Hypertension      Cardiac  Remodeling  &  Hypertrophy  

Episodic  Fetal  Hypoxia  ↑  Release  of  Fetal  Catecholamines    

 S:mulates  Erythropoie:n  

Fetal  RBC  Hyperplasia  &  ↑  Hemoglobin  &  Hct  Poor  Circula:on  &  Postnatal  Hyperbilirubinemia  

   

©Neostar  USA  Inc.  2012  

1  

Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  Fetal  Risk      

 §  Infants  conceived  with  ART  have  increased  risk  for  congenital  anomalies:    [Reefhuis, 2008]  §   2x  the  risk  of  Atrial  Septal  Cardiac  Defects  § >  2X  the  risk  of  clez  lip  with  or  without  clez  palate  

§ >  4  X    the  risk  esophageal  and  anal  atresia  compared  with  babies  conceived  without  fer:lity  treatments  "

Fetal  Risk    Increased  Risk  of  Congenital  Anomalies      

§  Neural  tube  defects,  Cardiac  Anomalies,  Oral  -‐  facial  clezs,

 

even  azer  controlling  for  diabetes                                                                                                [King,  2006;  Rasmussen,  Chu,  Kim,  Schmid,  &  Lau,  2008]  

§  The  risk  of  neural  tube  defects  among  obese  women  is  double  that  among  women  of  normal  weight    [Shaw,  Velie,  &  Schaffer,  1996;  Waller  et  al.,  1994                                                                                                                    Werler,  Louick,  Shapiro,  &  Mitchell,  1996]  

§  Hydrocephaly,  anorectal  atresia,  and  limb  reduc:ons                                                            [Stothard,  Tennant,  Bell,  &  Rankin,  2009]  

§  Diaphragma:c  hernia,  anorectal  atresia,  hypospadias,  and  omphalocele  among  obese  women  with  BMI  >30,  compared  with  women  with  normal  BMI  [Waller  et  al.  2007]  

Fetal  Risk    Abnormal  Fetal  Growth    

Bigger  is  Not  Always  Better    

 Fetal  Risk  Abnormal  Fetal  Growth  –  LGA    

§  A  large  body  of  evidence  shows  that  pre-‐pregnancy  obesity  as  well  as  excessive  weight  gain  during  pregnancy  are  associated  with  macrosomia  and  large  for  gesta:onal  age  (LGA)  infants                                  [Cedergren,  2004;  Rode,  Nilas,  Wojdemann,  &  Tabor,  2005;  Watkins,  Rasmussen,  Honein,  Boho,  &  Moore,  2003]  

§  Both  fetal  macrosomia                                                                                                  and  LGA  associated  with                                                                                                                            a  higher  risk  for  delivery                                                                                        complica:ons  and  birth  trauma    

"

"

                                     Fetal  Risk                                                    Potential  for  Inaccurate    

                                                       Fetal  Surveillance    

§  Anthropomorphic  measurements  less  accurate  §  Unreliable  da:ng,  especially  in  3rd  trimester  §  Difficulty  in  detec:ng  fetal  anomalies  When  BMI  >90th    

§  Subop:mal  in  diagnosing  heart,  spine,  and  abdominal  wall  anomalies  

"Hendler  et  al.,  2005  

         

Neonatal  Risk    Need  for  Neonatal  Resuscitation  &  NICU  Admission  

       

§  Increased  risk  for  delivery  room  resuscita:on  requiring  posi:ve  pressure  ven:la:on  with  bag  and  mask  or  intuba:on  Johnson, Longmate, & Frentzen,1992  

§  Infants  of  obese  mothers  were  3.5  :mes  more  likely  to  be  admited  the  NICU    Pathi, Esen, and Hildreth, 2006

§  Infants  born  to  morbidly  obese  mothers  are  nearly  five  :mes  more  likely  to  be  transferred  to  the  NICU  Kumari,  2001  

§  Aside  from  the  health  risks  and  the  poten:al  for  poor  neonatal  outcome,  admission  to  the  NICU  is  associated  with  disrupted  maternal-‐infant  atachment  and  increased  hospital  costs                                                                      Ramachendran,  Bradford,  &  Mclean,  2008  

1  

Neonatal  Risk    Delayed  Fetal  Lung  Maturity  –  Respiratory  Distress  Syndrome      

§  Male Preponderance"

§  Maternal Diabetes"

§  Maternal Obesity "

§  Antepartum Hemorrhage" "

Neonatal  Risk    Infants  of  Obese  Mothers  Born    

Before  39  Weeks  Gestation  via  C/S  with  No  Labor      Incur  Serious  Risk  for  Retained  Fetal  Lung  Fluid  &  

Respiratory  Distress        

Neonatal  Risk    Infant  of  Obese  Mother    

Severe  Respiratory  Morbidity      

Neonatal  Risk    Instrument  Assisted  Delivery  


 

§  Caput Seccundem

§  Cephalhematoma

§  Subgaleal Hemorrhage

§  Neonatal Anemia

§  Hyperbilirubinemia

Neonatal  Risk  Brachial  Plexus  Injuries    

Neonatal  Risk      Hypoglycemia      

§  Increasing  maternal  glucose  concentra:on  less  severe  than  diabetes  is  associated  with  fetal  overgrowth,  specifically  adiposity  &  LGA  

 

§  Con:nuous  rela:onships  of  maternal  glucose  levels  below  those  diagnos:c  of  diabetes  were  strongly  associated  birth  weight  >  90th  percen:le,  fetal  hyperinsulinemia,  cesarean  delivery  and  clinical  neonatal  hypoglycemia    

Metzger et al., 2008

1  

Neonatal  Risk    Polycythemia  &  Hyperbilirubinemia        

 

Neonatal  Risk    Breast  Feeding  Failure  Risk    

§  Related to multiple factors - chronic and gestational health disorders, prolonged labor, the need for general anesthesia, cesarean section delivery, wound infections, postpartum complications, delayed lactogenesis, and difficulties related to large breasts and proper infant positioning

§  Maternal obesity associated with increased risk of failure to initiate lactation and decreased duration of breast-feeding Donath & Amir 2000; Li, Ogden, Ballew, Gillespie, & Grummer-Strawn, 2002; Sebire et al., 2001

§  BF failure may resulting in dehydration, hypoglycemia, and extreme levels of unconjugated hyperbilirubinemia and kernicterus Bhutani, 2006

Neonatal  Risk    Neonatal  &  Infant  Mortality    

§  At  all  gesta:onal  ages,  the  risk  of  neonatal  mortality  has  been  shown  to  increase  for  both  overweight  (BMI  25  -‐  30)  and  obese  women  (BMI  >  30)  Cedergren, 2004  

§  Infants  of  obese  women  nearly  twice  as  likely  to  die  in  the  first  year  of  life,  compared  to  those  born  to  normal  weight  women                                                                                                                                                                              Baeten, Bukusi, & Lambe, 2001; Sebire, Jolly, & Harris, 200

§  Obese  women  were  more  likely  to  experience  fetal  death  and  s:llbirth,  and  this  risk  increased  with  advancing  gesta:on  from  an  RR  of  1.9  at  20–27  weeks  gesta:on,  to  3.5  at  28–36  weeks,  and  4.6  at  term    Nohr et al., 2005

Child  Health  Morbidity  Risk    Childhood  Obesity  

Child  Health  Morbidity  Risk    Infant  of  Obese  Mother  

Risk  for  Autism      Normal  Weight  Mothers  &  Au:sm  

§  Prevalence:    1  in  88  §  3:  1  Male  to  female  Preponderance  

Maternal  Obesity  &    Au:sm      CHARGE  Study  –  Children  aged  2-‐5,  popula:on  based  study,  CA    §  Obesity  is  associated  with  increased  risk  for  having  an  au:s:c  

child  to  (1  in  53).    §  Doubles  the  risk  for  having  a  child  with  a  developmental  delay    

Krakowiak,  Walker,  Bremmer,  et  al  (2012).  Maternal  Metabolic  Condi:ons  and  Risk  for  Au:sm  and  Other  Neurodevelopmental  Disorders,  Pediatrics,  129(5)  

Life  Course  Risk    Fetal  Origins  of  Disease  

1  

Thank  you    

Presentation  Handouts:      *  Maternal  Obesity:  A  Continuum  of  Risk  

*  Infant  of  Obese  Mother      

Anne  M.  Jorgensen  NNP  Email:  AMJ@NeostarUSA.com    

T  845-‐553-‐5657                                                                          ©Neostar  USA  Inc.  2013  


"

Maternal  Glucose  Load    

Glucose  Crosses  Placenta  

Fetus  Responds  High  Glucose  Load  Results  In        Fetal  Hyperinsulinemia  

Drives  Catabolism  of  the  Oversupply  of  Fuel  Uses  Energy  &  Depletes  O2  Stores  

Fetal  Hypertension      Cardiac  Remodeling  &  Hypertrophy  

Episodic  Fetal  Hypoxia  ↑  Release  of  Fetal  Catecholamines  

SOmulates  ErythropoieOn  

Fetal  RBC  Hyperplasia  &  ↑  Hemoglobin  &  Hct  Poor  CirculaOon  &  Postnatal  Hyperbilirubinemia  

©Neostar  USA  Inc.  2012  

Transla'ng  Evidence  Into  Best  Prac'ce  Hyperglycemia    Adverse  Pregnancy  Outcome  

The  “HAPO  Study”  Metzger  et  al.  (2008).  NEJM,  358,  19  

Research  Findings     Implica'ons  for  Prac'ce     Best  Prac'ce    (Ac'on  Step)  

Obese  women  without  history  of  elevated  glucose  tolerance  test  or  gestaOonal  diabetes  are  at  increased  risk  for  delivering  a  macrosomic  and  LGA  infant    

Macrosomia  and  LGA  are  associated  with  cesarean  secOon,  shoulder  dystocia,  and  birth  trauma,  and  increased  need  for  NICU      

The  NICU  should  be  noOfied  when  obese  mothers  are  admi]ed  to  labor  and  delivery  and  when  birth  is  expected    

Infants  of  obese  women  are  at  increased  risk  for  fetal  hyperinsulinemia  

Fetal  hyperinsulinemia  has  a  well-‐known  associaOon  with  delayed  surfactant  synthesis  and  excreOon,  which  may  result  in  respiratory  distress  syndrome  

Infants  of  obese  mothers,  especially  late  preterm  infants  (born  34-‐36  6/7  weeks  gestaOon),  should  be  carefully  monitored  for  signs  and  symptoms  of  respiratory  distress  syndrome    

Infants  of  obese  women  are  at  increased  risk  for  neonatal  hypoglycemia    

Fetal  hyperinsulinemia  is  well-‐known  to  result  in  neonatal  hypoglycemia  

Infants  of  obese  mothers  should  be  closely  monitored  for  hypoglycemia,  beginning  at  1-‐2  hours  acer  birth  

Maternal  hyperglycemia  is  associated  with  hyperbilirubinemia  

Fetal  hyperinsulinemia  drives  catabolism  of  the  oversupply  of  fuel,  uses  energy  &  depletes  O2  stores,  resulOng  in  fetal  RBC  hyperplasia  and  increased  hematocrit    

Infants  of  obese  mothers  should  have  bilirubin  screening  and  conOnued  monitoring  if  warranted    

Maternal  Obesity  and  Congenital  Anomalies    Neonatal  Assessment  –    Best  Prac'ce    

Research  Study   Research  Findings     Best  Prac'ce    

Stothard,  Tenant,  Bell,  &  Rankin,  2009      Maternal  obesity  is  associated  oral-‐facial  clecs          In  infants  born  to  obese  women,  physicians  and  nurses  should  have  higher  index  of  suspicion  for  congenital  anomalies,  even  if  prenatal  ultrasound  reports  normal  fetal  anatomy  

Stothard,  Tenant,  Bell,  &  Rankin,  2009    Sarwer  et  al.,  2006  

Maternal  obesity  is  associated  with  congenital  heart  defects    

Waller  et  al.,  2007   Maternal  obesity  associated  with  diaphragmaOc  hernia  and  omphalocele  

Waller  et  al.,  2007   Maternal  obesity  is  associated  with  hypospadius  

Stothard,  Tenant,  Bell,  &  Rankin,  2009    Rasmussen,  Chu,  Kim,  Schmid,  &  Lau,  2008;  Shaw,  Vellie,  &  Schafer,  1996  

Maternal  obesity  is  associated  with  neural  tube  defects    

Stothard,  Tenant,  Bell,  &  Rankin,  2009    Waller  et  al.,  2007  

Maternal  obesity  is  associated  with  anorectal  atresia  

Stothard,  Tenant,  Bell,  &  Rankin,  2009     Maternal  obesity  is  associated  with  limb  reducOons  

Hendler  et  al.,  2004   VisualizaOon  of  fetal  anomalies,  especially  cardiac  structures,  is  more  difficult  in  obese  women,  compared  to  non-‐obese  women.    Prenatal  diagnosis  of    cardiac  anomalies  may  be  missed  

©Neostar  USA  Inc.  2012  

Transla'ng  Evidence  Into  Best  Prac'ce    Maternal  Obesity  and    BreasKeeding    

Research  Study   Research  Findings     Best  PracOce    

Donath  &  Amir,  2000  Li,  Jewel,  &  Grummer-‐Strawn,  2003  

Fewer  obese  women  iniOated  breast  feeding,  compared  to  normal  weight  women  

Obese  women  need  educaOonal  efforts  aimed  at  promoOng  breast  feeding    

Oddy  et  al.,  2006  Li,  Jewel,  &  Grummer-‐Strawn,  2003  

Obese  women  breasjed  their  infants  for  less  Ome  (weeks  and  months),  compared  to  normal  weight  women    

Early  and  on-‐going  lactaOon  support  should  be  provided  for  all  obese  mothers    

Hilson,  Rasmussen,  &  Kjolhede,  2004  

Obese  women  are  more  likley  to  expreience  delayed  onset  of  lactogenesis  (defined  as  milk  coming  in    >  72  hours  acer  birth)  compared  to  non-‐obese  women    

Because  delayed  Iactogenesis  may  pose  a  significant  risk  for  dehydraOon,  thermal  instability,  hypoglycemia,  and  extreme  hyperbilirubinemia,  exclusively  breast  fed  infants  of  obese  mothers,  especially  those  infants  born  late  preterm,  should  have:    •   Glucose  screening  at  1-‐2  hours  of  life  and  conOnued  monitoring  if  warranted  •   Bilirubin    screening  at  48  hours  of  life  and  conOnued  monitoring  if  warranted    Infants  of  obese  mothers  may  require            supplemental  formula  feeding  unOl  the    Mother’s  breast  milk  is  enough  to  meet  the  infant’s  nutriOonal  requirements  

©Neostar  USA  Inc.  2012  

Maternal Obesity - A Continuum of Risk.pdfIntrapartum ImplicationsAssisting the Obese Breastfeeding MotherTranslating Evidence into Practice