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Sabine PetersenSabine Wicker

ORIGINALIA

qDas Manuskript bvon Frau ProfessorSitzung der Frankfuam 15. Januar 2014

Please cite th10.1016/j.kh

Masern – Quo vadis?q

Zusammenfassung. Vor dem Hintergrund der angestrebten Masernelimination zeigt die aktuelle epidemiologischeSituation in Deutschland, dass noch immer unzureichende Impfquoten in der Bev€olkerung bestehen. In dieserPr€aeliminationsphase gewinnen vor allem nosokomiale Masern an Bedeutung. Nosokomiale Masernausbr€uche sindoftmals besonders schwerwiegend in ihrem Ausmaß und in ihrem Verlauf und f€uhren auch zu hohen Kosten.

Schl€usselw€orter. Masernelimination, nosokomiale Masern.

1. Masernelimination bis2015? - EpidemiologischeAspekte zu Masern

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)hat als Ziel f€ur Europa das Jahr 2015 alsMaserneliminationszeitpunkt benannt.[15] Bisher konnte lediglich Finnland alseinziges Land in Europa mit einemkonsequenten Impfprogramm dieMasernelimination erreichen. InDeutschland sind die Fallzahlen zun€achstaufgrund steigender Impfquoten seitdem Inkrafttreten desInfektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahr2001 und der Einf€uhrung derMeldepflicht gesunken, danach wurdenvor allem in den Jahren 2006 und 2011sowie 2013 hohe Fallzahlen gemeldet,die im Rahmen gr€oßerer regionalerAusbr€uche auftraten. [9,10] Es wirddeutlich, dass die Durchimpfungsrate derBev€olkerung noch nicht ausreichend ist,um immer wieder auftretende lokalbegrenzte Ausbr€uche zu verhindern.Demnach befinden wir uns ein Jahr vordem angestrebten WHO-Ziel, Masern bis2015 zu eliminieren, immer noch in derPr€aeliminationsphase ohne erkennbareVerbesserungstendenz.Die Masernelimination ist ein erkl€artesZiel der deutschen Gesundheitspolitik.Die Elimination einer Erkrankungbeschreibt beispielsweise das Fehlen vonendemischen Masern- oder R€otelnf€allenin einer definierten geographischenRegion €uber einen Zeitraum vonmindestens 12 Monate bei gleichzeitigerPr€asenz eines qualitativ gutenSurveillancesystems.

ezieht sich auf einen VortragWicker im Rahmen der 672.rter Medizinischen Gesellschaft.

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Hierzu ist das Erreichen undAufrechterhalten einer zweimaligenImpfquote von mindestens 95%erforderlich. [10] Als Indikator f€ur dieMasernelimination wird von der WHOeine Maserninzidenz von < 0,1Erkrankungen pro 100.000 Einwohnerangegeben, das w€urde f€ur Deutschlandmaximal 81 Masernf€alle im Jahrbedeuten. Nach demInfektionsepidemiologischen Jahrbuch2012 des Robert Koch-Instituts wurde inDeutschland eine Inzidenz von 0,2Erkrankungen pro 100.000 Einwohnerf€ur das Jahr 2012 errechnet. [10] Dieszeigt sehr deutlich, dass der aktuelleStand in Deutschland noch weit vomangestrebten Ziel der WHO abweicht.Es konnte festgestellt werden, dassbesonders bei Jugendlichen und jungenErwachsenen Impfl€ucken bestehen.Wenn die Durchimpfungsrate beiS€auglingen und Kindern zunimmt,verlagert sich der Anteil an Erkranktenoftmals zu Jugendlichen und jungenErwachsenen. [3] [7] Daher wird von derSt€andigen Impfkommission (STIKO) f€urnach 1970 geborene Erwachsene ohneMasernimpfung oder nur einer Impfungin der Kindheit oder unklaremImpfstatus eine einmaligeMasernimpfung empfohlen. [11] DieseImpfempfehlung der STIKO sollveranlassen, verpasste Impfungennachzuholen. Sie ist f€ur das Erreicheneiner ausreichenden Herdimmunit€at vonentscheidender Bedeutung, um eineAusbreitung in Gruppen, die nichtgeimpft werden k€onnen, zu verhindern.Bei der Betrachtung derMasernfallzahlen fallen deutlichegeographische Unterschiede auf. Diegenannte Indikatorinzidenz der WHOvon < 0,1 wurde in Deutschland imJahr 2012 in den neuen Bundesl€andernerreicht, wobei der gr€oßte Teil der€ubermittelten Masernf€alle auf die alten

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Bundesl€ander f€allt. [10] Dies liegtvermutlich insbesondere an denehemaligen Pflichtimpfprogrammen, dieseinerzeit in der DDR veranlasst wordensind.Urs€achlich f€ur die geringen Impfquotensind zum einen die Impfm€udigkeit derEltern, insbesondere in Westdeutschland,mit Vorbehalten gegen€uber bestimmtenImpfungen sowie bei Jugendlichen undjungen Erwachsenen und zum anderengeringe Impfraten bei bestimmtenGruppen von Menschen mitMigrationshintergrund mit ggfs.sprachlichen oder soziokulturellenBarrieren zum vorbeugendenGesundheitsschutz. [10] Außerdem istder Anteil an laborbest€atigten F€allen inDeutschland mit 65% (2011: 56%) zwarim Vergleich zum Vorjahr gestiegen,jedoch immer noch zu niedrig. [10]

2. Klinisches Bild

Die Masernerkrankung verl€auft in zweiPhasen: etwa 8-12 Tage nach derInfektion mit dem Masernvirus zeigensich erste Prodromi: Fieber, Rhinitis,Konjunktivitis, Lichtscheue. Ab circa demelften Tag kommt es oftmals zu einemEnanthem an der Mundschleimhaut,wobei auch alle anderen Schleimh€autebetroffen sein k€onnen. Pathognomonischsind die sogenannten Koplik-Flecken.Hierbei handelt es sich umkalkspritzerartige Flecken an derWangenschleimhaut gegen€uber denPr€amolaren. [7] Diese k€onnen allerdingsleicht €ubersehen werden und sind nichtimmer vorhanden. Etwa vier Tage nachden ersten Prodromi beginnt die zweitePhase der Erkrankung, die mit einemExanthem einhergeht – ein intensivrotes makulopapul€oses Exanthemzun€achst im Kopfbereich (hinter denOhren und im Nacken), welches sich

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schließlich kontinuierlich auf Stamm unduntere Extremit€at ausbreitet. [4,7]Maserninfizierte sind bereits vier Tagevor Auftreten des Exanthemsansteckungsf€ahig, wobei die Infektiosit€atdrei Tage vor Auftreten des Exanthemsam gr€oßten ist. Da in dieser Zeit dieklinische Symptomatik unspezifisch ist,kann es aufgrund der hohenKontagiosit€at leicht zuInfektions€ubertragungen kommen.Außerdem f€uhren die unspezifischenSymptome vor Exanthembeginn oftmalszu einer versp€ateten Diagnose, sowiefehlender Isolierung und fehlendenSchutzmaßnahmen. [1] Dies f€uhrt zueiner raschen Ausbreitung desAusbruchs. Insbesondere beiImmunsuppression ist selbst dasExanthem nicht zwingend vorhandenoder kann einen atypischen Verlauf mitBeginn an H€anden und F€ußen zeigen,was eine fr€uhe Diagnosestellungzus€atzlich erschwert.Masernerkrankungen k€onnen h€aufig zuKomplikationen f€uhren. In bis zu 40%der F€alle geht die Erkrankung mitentsprechenden Komplikationen einher.[7] Besonders h€aufig sind dabei dieOtitis media und Otosklerose, sowiePneumonien (Masernpneumonie oderbakteriell). Des Weiteren sindSuperinfektionen bei Immunsuppressionh€aufig.Besonders schwerwiegend ist dieMasernenzephalitis. Man unterscheidetzwischen der akuten postinfekti€osenEnzephalitis mit einer H€aufigkeit von1:1000 und einer Letalit€at von 15%. In25% der F€alle kommt es dabei zubleibenden Sch€aden. Bei Patienten mitImmundefekten oder bestehenderImmunsuppression kann die infekti€oseakut progressive Enzephalitisauftreten. Die subakut sklerosierndePanenzephalitis (SSPE) ist einepersistierende Infektion des ZNS, dieSymptome nach einer Latenzzeit von6-15 Jahren entwickelt und immert€odlich verl€auft. [4] Die H€aufigkeit liegtnicht wie bislang angenommen bei1:10.000 – 1:100.000, sondern bei1:1700 – 1:3300. [12]Eine spezifische Behandlung derMasernerkrankung ist nicht m€oglich.Daher ist die Pr€avention besonderswichtig. Masern ist eineschwerwiegende Erkrankung aber ebenauch eine impfpr€aventable Erkrankung,MMR-Impfstoffe sind gut vertr€aglich undeffektiv. [7]

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3. Nosokomiale Masern

In der Posteliminations€ara der USA kames 2009 in Pennsylvania zu einemMasernausbruch im Krankenhaus.Indexpatient war ein ungeimpftes Kind inder Notaufnahme. In der Folge erkrankenvier weitere Patienten, die sich alle zumgleichen Zeitpunkt in der Notaufnahmeaufgehalten hatten. Ebenso erkrankte einArzt aus der Notaufnahme, der dreiMasernimpfungen aufwies. Insgesamtwurden circa 4000 Kontaktpersonenuntersucht. [5]In einem weiteren Ausbruch in den USAmit 14 Patienten (mindestens siebennosokomiale Infektionen) entstandenKosten von ca. 600.000s. Dabei wurden8231 Kontaktpersonen untersucht.Hiervon waren 58,2% Patienten; 34,8%waren medizinisches Personal, wovonjeder Vierte keine ausreichende Masern-Immunit€at aufwies. Es kam zu Patient-zu-Personal, Patient-zu-Patient undPersonal-zu-Patient-€Ubertragungen. Umdie nosokomiale Infektionskette zuunterbrechen, wurden Mitarbeiter, diekeine Immunit€at gegen Masernaufwiesen, freigestellt. Hierdurch kam eszu 15.120 Ausfallstunden – d.h.insgesamt 1890 verlorenen Arbeitstagen.[2] Dies spiegelt nicht zuletzt die hohekosten€okonomische Komponentenosokomialer Masernausbr€uche wider.Sch€atzungsweise 14 bis 45% derMaserninfektionenen werden nosokomial€ubertragen. [6] Urs€achlich hierf€ur sindinsbesondere bestimmte Eigenschaftendes Masernvirus wie die hoheBasisreproduktionsrate des Masernvirus(7,7 – 15). [8] Außerdem bleibt dasMasernvirus bis zu zwei Stunden in derLuft oder auf kontaminiertenOberfl€achen infekti€os. [1] Dies f€uhrt zueiner raschen Ausbreitung desMasernvirus im Krankenhaus.Notaufnahmen, Wartezimmer sowieKinderarztpraxen bilden sogenannte,,Hot-Spots‘‘ [1], welche ein Risiko f€urMasern€ubertragungen darstellen k€onnen.Nosokomiale Maserninfektionen zeigenoftmals einen schwerwiegenden Verlauf,da es sich bei den Betroffenen h€aufigum chronisch Kranke, €altere undabwehrgeschw€achte Patienten handelt.Zur Verhinderung nosokomialerAusbr€uche ist die Einhaltungkrankenhaushygienischer Maßnahmenvon besonderer Bedeutung. Dabei solltedas gesamte medizinische Personalgegen Masern geimpft sein. Von

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arbeitsmedizinisch indizierten Impfungenprofitiert sowohl der Mitarbeiter alsauch der Patient. Nach Angaben einerfranz€osischen Studie kennt allerdingsjeder vierte Mitarbeiter im Krankenhausseinen Impfstatus bez€uglich Masernnicht. [1] Aus arbeitsmedizinischer Sichterscheint dies vor dem Hintergrund derunzureichenden Impfquoten derBev€olkerung sowie des medizinischenPersonal im Zusammenhang mit derepidemiologischen Situation bedenklich.Masernverdachtsf€alle im Krankenhausm€ussen sofort isoliert werden. Zu denpers€onlichen Schutzmaßnahmen f€ur diemedizinischen Besch€aftigten geh€orenSchutzbrille, Handschuhe, Schutzkittelsowie ein gut anliegender chirurgischerMund-Nasenschutz ggfs. eine FFP2-Maske f€ur das medizinische Personal. [6]Dies muss in entsprechendenSchulungsmaßnahmen des medizinischenPersonals integriert werden.Die Schnittstelle Krankenhaushygiene –Arbeitsmedizin ist in Bezug auf daserh€ohte Infektionsrisiko am Arbeitsplatzund den Umgang damit durchentsprechende Algorithmen zurPr€avention gefragt [1], denn dasberufliche Masern-Infektionsrisiko vonmedizinischem Personal wird 2- bis 19-mal so hoch wie das Masern-Infektionsrisiko der Normalbev€olkerunggesch€atzt. [2,13,14]

4. Fazit

Masern ist eine schwerwiegendeErkrankung, aber sie kann durch einesystematische Schließung vonImpfl€ucken durch altersentsprechendeImpfprogramme eliminiert werden.Daher ist es wichtig ein Bewusstsein f€urdie aktuelle Lage in Deutschland zuschaffen und f€ur die besondere Situationim Krankenhaus zu sensibilisieren.Demzufolge m€ussen weitereMaßnahmen ergriffen werden, um dasZiel der WHO zuk€unftig zu erreichen.

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Korrespondenzautor

Prof. Dr. Dr. med. Sabine WickerUniversit€atsklinikum FrankfurtBetriebs€arztlicher DienstTheodor-Stern-Kai 760590 FrankfurtTelefon: +49 69 6301-4511Fax: +49 69 6301-6385.E-Mail: Sabine.Wicker@kgu.de

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