masa anembxial

7/26/2019 Masa Anembxial

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Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa. 2012; 38(3)343-352

http://scielo.sld.cu

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GINECOLOGA Y SALUD REPRODUCTIVA

Valor del ultrasonido en el diagnstico de las masas

anexiales

Value of ultrasound in the diagnosis of adnexal masses

Dra. Tania Clavijo Rodrguez,IDr. Miguel Lugones Botell,II Dra. LourdesGuevara Alfayate,IDra. Natasha Berln LenI

I Hospital Clnicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.IIPoliclnico Universitario Docente "26 de Julio". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introduccin: el empleo de tcnicas de diagnstico por imgenes hacambiado el enfoque sobre el manejo de muchas afecciones en Medicina.Objetivo:determinar el valor del ultrasonido en el diagnstico de las masasanexiales y correlacionarlo con los hallazgos anatomopatolgicos.Mtodos: estudio descriptivo longitudinal a 92 mujeres realizado entre el 1ro.de enero de 2008 al 1ro. de enero de 2010, con el diagnstico de masaanexial por ultrasonido. Se seleccionaron las pacientes atendidas en consultacon el objetivo de obtener informacin de diferentes variables: tamao de lasmasas anexiales, ecogenicidad, grosor de la pared y contornos,vascularizacin con tcnica de Doppler y correlacin entre el diagnstico

ultrasonogrfico e histopatolgico. Las muestras histolgicas fueronprocesadas a partir de las piezas quirrgicas en las pacientes operadas.Resultados:los tumores benignos y malignos por lo general medan ms de5 cm para el 13,04 % y el 23,9 % respectivamente, predomin el aspectocomplejo de las masas anexiales, fueron los tumores malignos de ovario, con20 pacientes (74,4 %), los que aportaron el mayor porcentaje, los contornosregulares predominaron en los tumores de ovario benignos y en las lesionespseudotumorales y en los tumores malignos los contornos se mostraronirregulares (25 %), los tumores malignos se mostraron con vascularizacincentral aumentada en 24 pacientes (88,8 % de los casos).


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Conclusiones:los estudios ultrasonogrficos de las masas anexiales permitenprecisar el diagnstico de su naturaleza benigna o maligna. Existe una altaconcordancia entre el diagnstico ultrasonogrfico e histolgico.

Palabras clave:masas anexiales, ultrasonido.

ABSTRACT

Introduction: the use of imaging techniques has shifted the focus on themanagement of many conditions in medicine.Objective: to determine the value of ultrasound in the diagnosis of adnexalmasses and to correlate it with pathologic findings.Methods: a descriptive longitudinal study was performed to 92 women between 1January 1st, 2008 to January 1st, 2010 with the diagnosis of adnexal masses byultrasound. Patients were selected in consultation with the objective of getting

information of different variables: size of adnexal masses, echogenicity, wall andcontour thickness, vascularization with Doppler technique and correlation betweensonographic and histopathologic diagnosis. The histological samples were processedfrom surgical specimens in the patients treated.Results: benign and malignant tumors usually were more than 5 cm, 13.04 % and23.9 % respectively, the complex appearance of adnexal masses dominated andthere were malignant ovarian tumors in 20 patients (74.4 %), which contributedthe largest percentage; regular contours predominated in benign ovarian tumorsand pseudotumoral lesions whereas malignant tumors showed irregular contours(25 %). Malignant tumors showed increased center vascularization in 24 patients(88.8 % of cases).Conclusions: the ultrasound studies of adnexal masses allow specifying the benignor malignant diagnosis. There is a high correlation between ultrasound andhistological diagnosis.

Key words: adnexal masses, ultrasound.

INTRODUCCIN

A comienzos de la dcada de los aos 70 del pasado siglo, Barbery otros,reportaron la existencia de cncer de ovario en pacientes posmenopusicas por lanica caracterstica de ser palpables.1Dichos hallazgos llevaron en la dcada de los80 y principios de los 90 a considerar la exploracin quirrgica como la "regla deoro" del manejo del tumor ovrico durante la menopausia. Tambin los cirujanos yonclogos en Cuba se inclinaron por la ciruga a fin de descartar la presencia demalignidad y para realizar un tratamiento definitivo durante dicho periodo. Estarecomendacin incluy la necesidad de abordaje por laparotoma.1Sin embargo,diversas experiencias de autores publicados en los 80, reportaron que muchas deestas lesiones ovricas operadas resultaban benignas, se cuestion as la necesidadde una conducta quirrgica innecesaria y se hizo evidente el tratamiento excedidoen muchas de ellas.2 En esa poca surgieron controversias sobre cul deba ser elmanejo del tumor ovrico, en especial, en la etapa posmenopusica.


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Detectar el cncer de ovario en etapa precoz es difcil de lograr, porque sussntomas son escasos y pueden confundirse con otras entidades; adems, no existeun programa regular de deteccin en sus etapas iniciales.3

El diagnstico y manejo de una masa anexial representa un gran problema ennuestra especialidad, no solo porque en la pelvis femenina coexisten los rganos de

la esfera ginecolgica, sino porque en la regin anexial, en general, y en el ovario,en particular, se observan alteraciones que van desde variaciones de fenmenosfisiolgicos, afecciones de menor trascendencia, pasando por enfermedadesbenignas, hasta lesiones de mal pronstico, como el cncer de ovario, que en laactualidad representa la cuarta causa de muerte por cncer en mujeres en EstadosUnidos y primera causa de muerte por cncer ginecolgico en el mundo occidental.3

En resumen, la masa anexial representa un reto diagnstico y teraputico. Eldiagnstico preciso es mediante biopsia. Muchas pacientes son intervenidas deforma innecesaria; sin embargo, el no hacerlo pone frente a la disyuntiva de dejaren observacin un cncer.

En los ltimos aos, la disponibilidad de empleo de tcnicas de diagnstico porimgenes ms sofisticadas y precisas, ha cambiado el enfoque sobre el manejo demuchas afecciones en Medicina y en especial en Ginecologa, que logran facilitar elproceso diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de estas pacientes. Tal es elcaso del ultrasonido para el diagnstico de las masas anexiales y su valor en ladeterminacin de la conducta a seguir.

Teniendo en cuenta lo sealado con anterioridad, nos hemos propuesto determinarel valor del ultrasonido en el diagnstico de las masas anexiales y correlacionar susresultados con los hallazgos anatomopatolgicos.

MTODOS

Se realiz un estudio descriptivo longitudinal a un grupo de mujeres condiagnstico de masa anexial, para determinar el valor del ultrasonido en estediagnstico y correlacionar sus resultados con los hallazgos anatomopatolgicos.

Universo y muestraEl universo de nuestro trabajo estuvo constituido por los casos con diagnsticoclnico de masa anexial que acudieron a la consulta de ultrasonido para realizarlesestudios de los rganos ginecolgicos, en el perodo comprendido entre el 1ro. de

enero de 2008 al 1ro. de enero de 2010. El tamao de la muestra fue de 92pacientes.

Criterios de inclusin:

- Tener sntomas y/o signos que sugieran una masa anexial.

- Aceptar ser incluida en la investigacin.

- Haber sido atendida y operada en el Hospital

- Tener ms de 18 aos.


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Criterio de exclusin:

- Se excluyeron las masas plvicas con diagnstico de lesiones uterinas o de otrosrganos de la pelvis.

El mtodo de seleccin fue una serie consecutiva de pacientes atendidas en esteperodo. Posteriormente se localizaron en el archivo del hospital las historiasclnicas de los pacientes que cumplan los criterios de inclusin, con el objetivo deobtener informacin de diferentes variables como son: edad, tamao de las masasanexiales, ecogenicidad, grosor de la pared y sus contornos, vascularizacin con latcnica de Dooplery correlacin entre el diagnstico ultrasonogrfico ehistopatolgico.

Para el estudio se realiz a las pacientes exploracin por ultrasonido por vaabdominal y transvaginal, de la manera que se describe a continuacin:

Ultrasonido transabdominal. Se comenz el examen ultrasonogrfico por esta va ypara ello se le indic a la paciente acudir con la vejiga llena (250 mL), para lo queingiri 1 litro de agua 1 hora antes, evitando la sobredistensin vesical.

Se realiz el examen con la paciente en decbito supino, descubrindole elabdomen inferior, aplicando gel de ultrasonido sobre la piel del hipogastrio, sedesplaz el transductor sobre la zona a explorar, realizando cortes sagitales,transversales y oblicuos, primero en sentido longitudinal, localizndose el ejeterovaginal en el plano medio y cortes transversales u oblicuos a cada lado de esteeje, con el transductor en el lado opuesto a la estructura estudiada, para localizarlos ovarios.

Los ovarios se consideraron de tamao normal cuando sus dimensiones fueron de35 20 15 mm (en los 3 dimetros) y ultrasonogrficamente se caracterizan porun aspecto central ecognico y una periferia ocupada por mltiples y pequeosquistes dispuestos en corona, menores de 2 cm de dimetro.

Ultrasonido transvaginal

Se realiz con un transductor transvaginal, de alta resolucin (7 MHZ o ms) detipo sectorial, con tcnica de Dopplera color y un ngulo amplio de visin ms de

270, la paciente debi asistir con vejiga vaca. Se acost en decbito supino conposicin ginecolgica y a travs de la vagina se introdujo el transductor cubrindolocon un condn, para evitar su contaminacin.

Todas las pacientes fueron estudiadas con un equipo de la firma ALOKA (Alfa 5) contransductores de 3,5 (TA) y 7,5 MHz (TV).

Las muestras histolgicas fueron procesadas a partir de las piezas quirrgicas enlas pacientes operadas y otras obtenidas por biopsia laparoscpica.

Para la recoleccin de la informacin, se confeccion una planilla donde sereflejaron datos generales y el resultado de la biopsia quirrgica, (antecedentes

patolgicos personales y familiares, cuadro clnico, caractersticas ultrasonogrficasde la masa ovrica, as como presencia o no de alteraciones en el resto de los


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rganos abdominales). Posteriormente, se agruparan estas planillas segn losresultados histolgicos y se procedi al anlisis por separado de cada uno de losgrupos. Se compar el diagnstico ultrasonogrfico que se emiti al inicio, con eldiagnstico histolgico definitivo.

El anlisis estadstico se bas en obtener la media de la edad de las mujeres

estudiadas y el porcentaje del resto de las variables analizadas, las que secorrelacionaron con los resultados histolgicos.

Los resultados fueron almacenados en una base de datos en Microsoft Excelyfueron procesados usando el paquete estadstico SPSS versin 11,5. Finalmente losse presentaron en tablas para mejor comprensin y anlisis.

Aspectos ticos de la investigacin

A todos los pacientes se les solicit el consentimiento informado para participar enel estudio, una vez que se les explicaron detalladamente los objetivos, as como lascaractersticas de cada proceder a realizar, hacindose nfasis en las posiblesmolestias que pudiera ocasionarles, las complicaciones y los beneficios esperados,tanto para el paciente como para la comunidad cientfica. Se les garantiz laconfidencialidad de la informacin obtenida, la que no fue empleada para otrosfines que los de esta investigacin. En todo momento la paciente tuvo la libertad deabandonar el estudio si as lo consider pertinente.

RESULTADOS

En cuanto al tamao de las masas anexiales, como puede verse en la tabla 1, lostumores benignos y malignos por lo general medan ms de 5 cm, para el 13,04 %y el 23,9 % respectivamente; sin embargo, las lesiones pseudotumorales, en sumayora, medan entre 1 y 5 cm (31,5 %).

En relacin con las caractersticas ultrasonogrficas de ecogenicidad de las masasanexiales, se obtuvieron los siguientes resultados (tabla 2): predomin el aspectocomplejo con 59 pacientes para el 64,1 % del total de casos estudiados, fueron lostumores malignos de ovario, con 20 pacientes (74,4 %), los que aportaron elmayor porcentaje de su total. Las imgenes anecoicas, presentes en 14 pacientes(15,2 %) fueron ms frecuentes en las lesiones pseudotumorales, con un total de12 con el 25 % de las mismas.


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En la tabla 3 puede verse el grosor de las paredes y sus contornos. Las paredesfinas prevalecieron en las masas benignas 39 pacientes (42,3 %), no as en lastumorales malignas donde predominaron las paredes gruesas, con 20 pacientes(21,7 %).

En esa misma tabla se muestra el contorno de la tumoracin. Como era de esperar,los contornos regulares predominaron en los tumores de ovario benignos y en laslesiones pseudotumorales, (17,3 % y 51,0 % respectivamente); por el contrario enlos tumores malignos los contornos se mostraron irregulares (25 %), lo quecoincide con los criterios ultrasonogrficos de malignidad establecidos.

Al estudio con Doppler a color (tabla 4) los tumores malignos se mostraron convascularizacin central aumentada en 24 pacientes (88,8 % de los casos), con unndice de resistencia (IR) inferior a 0,50, lo cual es una caracterstica de lostumores malignos. En los tumores benignos y en las lesiones pseudotumorales, lavascularizacin fue perifrica con un IR normal.


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Los resultados de la tabla 5 muestran una gran correspondencia entre el

diagnstico ultrasonogrfico y el anatomopatolgico, con 82,3 % de positividad enlos tumores de ovarios benignos por ultrasonido y 100,0 % positivos en elhistolgico, as como el 96,0 % de positividad en los tumores de ovarios malignospor ultrasonido y 100,0 % en el histolgico. Hubo 3 casos en los que nocorrespondi el diagnstico por ultrasonido con el diagnostico histolgico, y 2 casosdiagnosticados como tumores benignos, que se trataron de lesionespseudotumorales, un paciente con quiste endometrial y otro un quiste hemorrgicomuy celular, tambin un tumor benigno slido (ecognico) por ultrasonido queresult ser un tumor maligno.

DISCUSIN

Las masas anexiales pueden ser estudiadas con diversas tcnicas como son: elultrasonido diagnstico, la tomografa axial computarizada, con y sin contraste y laresonancia magntica nuclear.4Sin embargo, el mtodo inicial de estudio msutilizado es el ultrasonido diagnstico, tcnica de primera lnea que permite evaluarla morfologa y vascularizacin (con Doppler a color), de dichas masas, sirveadems como gua para la toma citolgica con el empleo de la biopsia.5,6

En la actualidad, y no obstante la disponibilidad de mltiples mtodos dediagnstico por imgenes, el ultrasonido transabdominal y el ultrasonidotransvaginal constituyen los mtodos de eleccin para evaluar las masas anexiales.7

Su manejo en ginecologa ha contribuido de modo indudable a mejorar la calidad de


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la atencin de las pacientes portadoras de una masa anexial y, adems, decomplementar los hallazgos del examen clnico.

Se considera que a medida que aumenta el tamao, la probabilidad de malignidadva en ascenso.6En la serie estudiada, la mayora de los tumores malignossuperaban en medida los 5 cm de dimetro lo cual constituy el 23,9 % del total de

los casos; es prudente sealar, que los tumores benignos se comportaron de formasimilar, lo cual coincide con lo reportado por Mazzotti de Oliveiray otros.6Por otraparte, Mauricioy otros,2sealan que los tumores benignos presentan dimetrossignificativamente menores que los tumores malignos, lo que no coincide con losresultados de este estudio.

Otro aspecto de importante es la ecogenicidad, en la cual el aspecto complejo tienemayor importancia en cuanto a definir malignidad. Varios autores7-9coinciden enque en la mayora de los casos el ultrasonido diagnstico permite determinar elorigen especfico de una masa anexial y distinguir entre una afeccin benigna y otramaligna, teniendo en cuenta su ecogenicidad, adems de otras caractersticasecogrficas. Como pudo observarse en los resultados, en la mayora de las

pacientes predomin el aspecto complejo, los tumores malignos de ovario fueronlos que aportaron el mayor nmero de casos.

El grosor de las paredes y sus contornos tambin son aspectos importantes aconsiderar. Las paredes finas prevalecieron en las masas benignas (42,3 %) y enlas pseudotumorales (41,3 %), no as en las tumorales malignas dondepredominaron las paredes gruesas, con 21,7 %. Este dato tambin es aceptado porla mayora de los autores,10-12 sin embargo, en un estudio realizado por Cantoyotros, se demostr que la mayora de las tumoraciones tenan lmites mal definidos,sin encontrar diferencias entre malignas y benignas.11 De igual manera loscontornos irregulares son criterios de malignidad,13-15aspectos que fueronencontrados en la serie estudiada, segn pudo verse en los resultados.

Al estudio con Doppler color los tumores malignos se mostraron con vascularizacincentral aumentada en 88,8 % de los casos, con un ndice de resistencia inferior a0,50, lo cual es una caracterstica de los tumores malignos. En los tumoresbenignos y en las lesiones pseudotumorales, la vascularizacin fue perifrica con unIR normal.

El principal criterio diagnstico al emplear el Doppler color es el identificar lalocalizacin de los vasos sanguneos en la lesin, se consider sospechosa demalignidad cuando se detecta flujo anormal en reas slidas y septos gruesos. Encuanto a la vascularizacin, su cuantificacin mediante el ndice de resistencia, solose consider relevante si los ndices estaban por debajo de 0,50, lo que se

correlaciona en forma significativa con un mayor riesgo de malignidad y esto tienesu fundamento etiopatognico en la abundante neovascularizacin de todocrecimiento tumoral maligno.7,14,16

El Doppler color es una herramienta muy til en el estudio hemodinmico de lostumores anexiales, se sabe que el empleo del Doppler poder es otra herramienta degran valor, al detectar flujos mas pequeos, cuya identificacin es an mssubjetiva.13-15,17

Todos los hallazgos ultrasonogrficos hacen concluir que el aumento de lavascularizacin, unido a otras caractersticas ecogrficas como el tamao, la forma,el hecho de ser una imagen compleja, de bordes mal definidos e irregulares, ayuda

a definir el diagnstico hacia una masa anexial maligna o benigna; de esta maneraexiste coincidencia de que esta investigacin ha demostrado ser el procedimiento


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que mejor rendimiento tiene para la evaluacin morfolgica de masas pelvianas, enmanos de un operador experimentado, tiene estrecha correlacin con los hallazgosclnicos.18

Los estudios ultrasonogrficos: trasabdominal, transvaginal y Doppler a color de lasmasas anexiales permiten precisar el mejor diagnstico con su naturaleza benigna

o maligna. Existe una muy fuerte correspondencia entre el diagnsticoultrasonogrfico e histolgico.

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Recibido: 15 de febrero de 2012.Aprobado: 3 de marzo de 2012.

Tania Clavijo Rodrguez. Hospital Clnicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". SanLzaro No. 701. Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrnico:[email protected]

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