marune melo távora - paginas.uepa.br · qualitative research with participation of 13 nurses and...
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Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Enfermagem “Magalhães Barata”
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Curso de Mestrado em Enfermagem–Associado UEPA/UFAM
Marune Melo Távora
Fatores que Interferem no Sucesso do Tratamento
Diretamente Observado em Tuberculose
Belém
2016
Marune Melo Távora
Fatores que Interferem no Sucesso do Tratamento Diretamente
Observado em Tuberculose
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Mestrado em Enfermagem Associado
UEPA/UFAM, como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e
Epidemiologia de Doenças na Amazônia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues
Belém
2016
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UEPA
Távora, Marune Melo
Fatores que interferem no sucesso do tratamento diretamente observado em tuberculose. / Marune Melo Távora. -- Belém, 2016.
76 f. : il.
Orientador: Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues. Dissertacão (Mestrado em Enfermagem) - Universidade do Estado do Pará,
2016.
1. Tuberculose. 2. Enfermagem. I. Rodrigues, Ivaneide Leal Ataíde, Orient. II. Título.
CDD 22.ed. 616.998 ___________________________________________________________________
Marune Melo Távora
Fatores que Interferem no Sucesso do Tratamento Diretamente
Observado em Tuberculose
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Mestrado em Enfermagem Associado
UEPA/UFAM, como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e
Epidemiologia de Doenças na Amazônia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues
Data de aprovação:
Banca Examinadora:
__________________________________________
Prof.ª Dr.ª Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues - orientadora Doutora em Enfermagem – UFRJ
Universidade do Estado do Pará
__________________________________________
Prof. Dr. Silvio Eder Dias da Silva – examinador externo Doutor em Enfermagem – UFSC
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Prof. Drª. Laura Maria Vidal Nogueira – examinadora interna Doutora em Enfermagem – UFRJ
Universidade do Estado do Pará
__________________________________________
Prof.ª Dr.ª Jacira Nunes Carvalho – examinadora externa (suplente) Doutora em Enfermagem – UFSC
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Prof. Drª. Antonia Margareth Moita Sá – examinadora interna (suplente) Doutora em Enfermagem – UFRJ
Universidade do Estado do Pará
Belém
2016
Dedico essa dissertação a minha mãe, Nazaré
Távora, pelo apoio e incentivo em todos os
momentos da minha vida. Sem você nada disso
teria sido possível, pois, é o seu amor que me
sustenta. Obrigada por tudo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, senhor de todas as horas da minha existência.
A minha filha Helena, pela companhia nas madrugadas de estudo sacrificando suas
horas de sono.
À Secretaria de Estado de Saúde Pública pela liberação e especialmente à
Coordenadora Estadual do Programa de Controle da Tuberculose, Lucia Helena Martins
Tavares Monteiro e colegas de trabalho pelo apoio.
À Secretaria Municipal de Saúde de Belém pela concessão de horário especial para
estudo e acesso às Unidades de Saúde. Especialmente a Coordenadora Municipal do
Programa de Controle da Tuberculose, Emanuele Cordeiro Chaves e equipe.
A direção da Unidade de Saúde do Curió, Edilson Reis e Taís Maués, e aos meus
colegas de trabalho pela compreensão em todas as ausências necessárias.
Aos colegas enfermeiros, pela acolhida e confiança, e as pessoas doentes com
tuberculose, que gentilmente aceitaram participar do estudo, me permitindo conhecer um
pouco de suas histórias pessoais, ampliando minha visão e conhecimento sobre o tema.
As minhas colegas de turma, para quem repito aqui o que várias vezes disse
pessoalmente: uma das melhores coisas dos últimos dois anos, foi conhecer vocês. Que nossa
amizade permaneça.
As queridas Professoras, Doutoras do curso, por tão amavelmente compartilharem um
pouco de seus conhecimentos conosco.
A todos os servidores do campus IV que direta ou indiretamente contribuíram para o
bom andamento do curso, especialmente a Nelma e Augusto sempre presentes nos “sufocos”
e conquistas.
Aos Professores Doutores da banca examinadora, que acompanharam todo o processo
desde a qualificação, por suas valiosas contribuições.
A Profª Dra Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues, por todo seu cuidado, generosidade e
incentivo. Hoje minha orientadora, mas a quem eu tenho o prazer de chamar, há muitos anos,
de amiga.
A todos, meus sinceros agradecimentos!
“Aqueles que passam por nós, não vão sós, não
nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam
um pouco de nós.” (Antoine de Saint-Exupéry)
TÁVORA,MM. Fatores que interferem no sucesso do tratamento diretamente observado em
tuberculose. 2016. 76 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade do Estado do
Pará, Belém. 2016.
RESUMO
Os objetivos deste estudo foram: analisar os fatores intervenientes na adesão ao Tratamento
Diretamente Observado em tuberculose, sob o ponto de vista de doentes e enfermeiros de
unidades básicas de saúde do município de Belém, Pará; descrever a percepção de
enfermeiros e doentes a respeito do Tratamento Diretamente Observado; buscar congruência
na percepção de enfermeiros e doentes a respeito dos fatores intervenientes na adesão ao
Tratamento Diretamente Observado e discutir como esses fatores se relacionam com vistas à
melhor compreensão da realidade nas unidades básicas de saúde. Trata-se de uma pesquisa
qualitativa descritiva com participação de 13 enfermeiros e 52 pessoas doentes com
tuberculose. Para a produção dos dados foram realizadas entrevistas individuais utilizando-se
roteiro semiestruturado composto de duas partes. A primeira tratou do perfil dos participantes
e a segunda, com questões abertas, sobre o entendimento da modalidade de tratamento e o
processo de trabalho. Da análise dos resultados emergiram duas categorias: Percepções sobre
o Tratamento Diretamente Observado; Operacionalização do Tratamento Diretamente
Observado: aspectos positivos e negativos. Na dimensão das percepções, doentes e
enfermeiros concordaram que a forma de tratamento garante a cura, porém, o entendimento
dos doentes é parcial, o que dificulta a adesão. Na dimensão da operacionalização,
demonstrou-se que as baixas condições sócio econômicas em que vivem, geram dificuldades
para os doentes chegarem aos Serviços de Saúde e comprometem o bom andamento do
tratamento. Para os enfermeiros, escassez de recursos humanos, falta de incentivos para
alimentação e transporte dos doentes, e estruturas físicas inadequadas dificultam a
operacionalização do tratamento diretamente observado. Mesmo com os pontos de fragilidade
apontados, concluiu-se que as unidades básicas de saúde possuem um bom potencial para
desenvolver a estratégia, pois, os enfermeiros são sensíveis quanto a sua importância.
Todavia, necessitam de maior apoio institucional para que as dificuldades possam ser
superadas e esta seja bem sucedida. Os resultados deste estudo podem contribuir para a
tomada de decisão e o empoderamento das equipes de trabalho, para mudanças necessárias na
realidade local no que concerne principalmente a valorização da opinião do doente e do
trabalho multidisciplinar.
Palavras chave: tuberculose, terapia diretamente observada, adesão a medicação, cooperação
do paciente.
TÁVORA,MM. Factors that affect the success of tuberculosis directly observed treatment.
2016. 76 f. Dissertation (Masters in Nursing) - State University of Pará, Belém. 2016.
ABSTRACT
The objectives of this study were: to analyze the factors involved in Directly Observed
Treatment adherence for tuberculosis from the patients and nurses’ perspective about basic
health units in Belém, Pará; to describe the nurses and patients’ perception about the Directly
Observed Treatment; to search consistency in the nurses and patients’ perception about the
factors involved in Directly Observed Treatment adherence, and to discuss how these factors
relate in order to better understanding of reality in the basic health units. This is a descriptive
qualitative research with participation of 13 nurses and 52 sick people with tuberculosis. For
the production of data were performed individual interviews using a semi-structured script in
two parts. The first dealt with the participants’ profile and the second one, with open
questions, about the understanding from the method of treatment and the work process. From
the analysis of the results emerged two categories: Perceptions about Directly Observed
Treatment; Directly Observed Treatment operationalization: positive and negative aspects. In
the perceptions dimension, patients and nurses agreed that the treatment form provides
healing, but the patients’ knowledge is partial which hamper the adherence. In
operationalization dimension it was demonstrated that low socioeconomic conditions in which
they live, raises difficulties for the patients get health services, and compromise the good
treatment progress. For nurses, scarcity of human resources, lack of incentives for food and
patients transport, and inadequate physical structures hamper the directly observed treatment
operationalization. Even with the weak points indicated, it was concluded that the basic health
units has a good potential to develop the strategy, because the nurses are sensitive about their
importance. However, they need the most institutional support for these difficulties can be
overcome and this is successful. The study results may contribute to the decision-making and
empowering work teams for necessary changes in the local reality in which especially
concerns the patient opinion valuation and the multidisciplinary work.
Key words: tuberculosis, directly observed therapy, medication adherence, patient
cooperation
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 12
2. REVISÃO DA LITERATURA 21
2.1. TUBERCULOSE: BREVE HISTÓRICO NO MUNDO E NO
BRASIL
21
2.2. TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 26
2.3. ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO CONTROLE DA
TUBERCULOSE
27
3. METODOLOGIA 30
3.1. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO 30
3.2. CENÁRIOS DO ESTUDO 30
3.3. PARTICIPANTES 31
3.4. PRODUÇÃO E ANÁLISE DE DADOS 33
3.5. ASPECTOS ÉTICOS 33
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 35
4.1. SOBRE OS PARTICIPANTES 35
4.2. SOBRE AS CATEGORIAS 35
4.2.1. Categoria 1 – Percepções sobre o TDO 36
A percepção dos doentes 36
A percepção dos enfermeiros 38
4.2.2. Categoria 2 – Operacionalização do TDO: aspectos positivos e
negativos 40
Aspectos positivos na concepção dos doentes 41
Aspectos positivos na concepção dos enfermeiros 43
Aspectos negativos na concepção dos doentes 46
Aspectos negativos na concepção dos enfermeiros 52
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 59
REFERÊNCIAS 61
APÊNDICES 66
ANEXOS 74
12
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença de transmissão direta por meio de secreções respiratórias
quando a pessoa doente fala, tosse ou espirra. Por essa característica não é de controle fácil,
porém, seu tratamento é altamente eficaz e disponibilizado integralmente pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), de forma descentralizada para os serviços de atenção primária em saúde
(APS) favorecendo o acesso das pessoas acometidas e com toda a possibilidade de cura, desde
que o tratamento seja realizado conforme o preconizado. Entretanto, ainda hoje permanece
como um problema grave de saúde pública (BRASIL, 2014).
Para efetivar o controle da tuberculose em nosso país, o Ministério da Saúde, por meio
do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), estabeleceu metas que
apresentaram algumas variações ao longo do tempo, de acordo com a situação
epidemiológica, desde o lançamento do Plano Emergencial de Combate a Tuberculose
(BRASIL, 1996). Este Plano estabeleceu metas em conformidade com as orientações da
Organização Mundial de Saúde/Organização Panamericana da Saúde (OMS/OPAS), sendo
que essas se modificaram, de acordo com a evolução do controle da doença.
Atualmente são metas vigentes: Descoberta de 70% dos casos estimados para o ano
de avaliação; Tratamento correto de 100% dos pacientes diagnosticados com tuberculose;
Cura de no mínimo 85%; Manutenção da taxa de abandono em percentuais que não
ultrapassem 5% do total de casos. No Brasil, os esforços para o seu alcance vêm sendo
reconhecidos internacionalmente, mas, mesmo com algumas conquistas, ainda se mantém no
18º lugar entre os 22 países considerados de alta carga e que concentram juntos cerca de 80%
dos casos do mundo (BRASIL, 2016).
No ano de 2003 o Brasil apresentava coeficiente de incidência de 44,4/100.000 hab.
Esse indicador após dez anos chegou a apresentar uma redução de até 20,4%, quando em
2013 o Brasil diagnosticou 71.123 casos novos perfazendo uma incidência de 35,4/100.000
hab. A mortalidade por tuberculose também vem apresentando tendência de redução nas
últimas décadas e o país alcançou em 2012, cinco anos antes do previsto, as metas
estabelecidas pela OMS.
Essa redução estava em consonância com os oito Objetivos do Milênio que se referiam
a Erradicação da pobreza; Garantia de ensino básico universal; Promoção da igualdade de
gênero e autonomia das mulheres; Redução da mortalidade infantil; Melhoria da saúde
materna; Garantia da sustentabilidade ambiental; Estabelecimento de parceria mundial para o
desenvolvimento; Combate ao HIV/AIDS, malária e outras doenças, onde a tuberculose
13
estava incluída com o compromisso de reduzir pela metade o coeficiente de mortalidade até
2015, quando comparado ao coeficiente de 1990. Também em 2012 o coeficiente de
mortalidade ficou em 2,3/100.000 hab. e a cura dos casos bacilíferos foi de 70,6%, enquanto o
abandono de tratamento superou os 10% (BRASIL, 2014).
Ainda no ano de 2014, a Assembleia Mundial de Saúde aprovou a Estratégia Global e
Metas para Prevenção, Atenção e Controle da Tuberculose pós-2015 – Estratégia pelo Fim da
Tuberculose. Essa nova estratégia tem como objetivo o fim da epidemia global da tuberculose
e como metas, a redução do coeficiente de incidência para menos de 10 casos/100.000hab e a
mortalidade em 95% até 2035, tomando-se por base o perfil epidemiológico de 2015. Para
que essas metas sejam alcançadas, a estratégia será baseada em três pilares: “prevenção e
cuidado integrado centrado no paciente; políticas arrojadas e sistemas de apoio; intensificação
da pesquisa e inovação” (p.2). Um Plano Global e outro Regional para o período 2016 a 2020
foram lançados pelas Organizações Mundial e Panamericana de Saúde respectivamente, com
a recomendação da criação de planos nacionais para os países de cada região, enfatizando-se
as populações vulneráveis, grupos de risco, determinantes sociais, percentuais de cura,
testagem HIV e diagnóstico. Em 2015 o coeficiente de incidência do Brasil foi de
30,9/100.000hab e o de mortalidade 2,2/100.000hab (BRASIL, 2016).
A região Norte é a 1ª em incidência no país, com coeficiente de 37,4/100.000hab
(BRASIL,2016), e o Pará figura como o primeiro estado em carga (número absoluto de casos)
na região (BRASIL, 2014). Segundo a Coordenação Estadual do Programa de Controle da
Tuberculose, o Pará apresenta uma média anual de cerca de 3.500 casos novos/ano. As taxas
de cura e abandono para casos novos de todas as formas na avaliação de 2014 foram de 62,3%
e 8,6% respectivamente e a mortalidade de 2,7/100.000hab, dados ainda sujeitos a revisão
(PARÁ, 2014).
Para o enfrentamento da magnitude do problema no país, vários investimentos têm
sido feitos, tanto no contexto epidemiológico, como no operacional. Dentre eles destaca-se a
implantação do tratamento em regime supervisionado para doentes com maior risco de
abandono, recomendada a partir do Plano Emergencial de 1996, considerando a grave
situação de adoecimento existente (NETTO, 2006).
No ano de 1998 uma nova proposta de implementação de ações foi criada com o Plano
Nacional de Controle da Tuberculose, oriundo da decisão número 284 de 06 de agosto de
1998 do Conselho Nacional de Saúde. Este destacou a tuberculose como um problema
prioritário de saúde no Brasil e estabeleceu uma série de medidas para melhorar a
operacionalização e a gestão das ações no país. O plano foi expandido para os 5.500
14
municípios brasileiros, ampliando a cobertura anterior que era de apenas 230 municípios, no
Plano Emergencial, e apresentava como metas: implementar em 100% dos municípios a
cobertura do Programa de Controle da Tuberculose (PCT); diagnosticar pelo menos 92 % dos
casos esperados em três anos (2001 a 2003), curar (“tratar com sucesso”) pelo menos 85% dos
casos diagnosticados; reduzir a incidência em 50% e mortalidade em dois terços em nove
anos contados a partir de 2001 (BRASIL, 1999).
A elaboração do Plano Nacional atendeu uma recomendação da OMS/OPAS para a
adoção da estratégia DOTS, sigla em inglês que se refere a Tratamento Diretamente
Observado de Curta Duração (Directly Observed Tratment Short-Course) e sustenta-se em
cinco elementos considerados essenciais: Compromisso governamental que considere
recursos humanos e financeiros necessários para alcançar as metas dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio; Detecção de casos através dos exames bacteriológicos de
escarro (baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e tipificação quando necessário), com o
fortalecimento das redes laboratoriais com controle de qualidade; Regime de tratamento
padronizado com supervisão da tomada dos medicamentos por profissional de saúde
(Tratamento Diretamente Observado – TDO); Sistema efetivo e regular de fármacos de
qualidade; Sistema de informação eficiente para monitoramento e avaliação do Programa
(BRASIL, 2006).
Nessa perspectiva, a estratégia DOTS é considerada como prioritária para atingir as
metas pactuadas, como forma de evitar o surgimento de bacilos resistentes e possibilitar um
efetivo controle da doença no país. No ano de 2011 somente 45,7% dos casos novos de
tuberculose foram acompanhados por TDO em todo o território nacional, o que demonstra a
necessidade de expansão para a consolidação da estratégia no país (BRASIL, 2014).
O Ministério da Saúde, por meio do PNCT, redefiniu em 2009 os critérios para o
estabelecimento de municípios prioritários para o controle do agravo: ser capital de unidade
federada ou apresentar população igual ou maior do que 100 mil habitantes e pelo menos um
dos dois critérios a seguir:
■ Apresentar coeficiente de incidência de casos novos de todas as formas superior a
80% do coeficiente nacional (32 casos novos por 100 mil habitantes), utilizando como base os
dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em 2007;
■ Apresentar coeficiente de mortalidade por tuberculose superior ao coeficiente
nacional (2,5 óbitos por 100 mil habitantes) pela base do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) em 2007.
15
A partir desses novos critérios, 181 municípios foram incluídos na lista de prioritários
para o PNCT, dentre estes a capital paraense Belém, que apresentou em 2007 taxa de
incidência e mortalidade de 80,5 e 4,34/100.000 hab respectivamente.
Em agosto de 2015, após reunião no PNCT com a participação de todos os
coordenadores das unidades federadas, houve nova revisão nos critérios para definição dos
municípios prioritários que passou a considerar: capitais ou municípios com população maior
que 150 mil habitantes, com coeficiente de incidência ou de mortalidade por tuberculose todas
as formas acima do coeficiente nacional que, segundo dados de 2013 eram 35,3/100.000 hab.
e 2,3/100.000 hab, respectivamente, ou se apresentou mais de 200 casos novos nesse mesmo
ano. Essa lista ainda é provisória e não foi oficializada em documento do Ministério da Saúde
por conta de necessidade de aprovação em definitivo de instâncias superiores. Os estados e
municípios foram informados por e-mail emitido pelo PNCT. Na nova lista Belém continua
fazendo parte por ainda atender à critérios estabelecidos.
Minha aproximação com o problema da tuberculose aconteceu desde o inicio de minha
trajetória profissional e nos últimos vinte anos, tenho desenvolvido atividades no controle da
tuberculose em nosso estado, atuando em unidade básica de saúde no atendimento direto aos
doentes e como técnica da Coordenação Estadual do Programa de Controle da Tuberculose,
onde desenvolvo atividades de planejamento, monitoramento, avaliação e capacitação de
recursos humanos. Essa experiência me permite conhecer o desenvolvimento das ações de
controle da tuberculose nos serviços de saúde, não só na capital, como nos demais municípios
do Pará.
A prática cotidiana também permitiu observar que mesmo com incentivos por parte
dos níveis Federal e Estadual, muitos municípios ainda não conseguiram implantar e/ou
implementar a estratégia DOTS com sucesso, chegando a apresentar índices de cura e
abandono de tratamento muito semelhantes quando comparado ao regime autoadministrado.
Desde a adesão do Brasil às recomendações internacionais das metas e ações voltadas
ao aumento da cura e redução do abandono de tratamento, o TDO vem despontando como
estratégia eficiente para o alcance dessas metas e sendo aplicado na APS em todo o país.
Entretanto, percebe-se que a qualidade da atenção dispensada nos serviços de saúde varia de
acordo com cada realidade e com o grau de valorização do TDO pelos atores envolvidos,
sejam enfermeiros, doentes ou a própria Instituição.
O processo de implantação da estratégia DOTS em Belém teve início em 2001, com
cerca de 6,7% dos casos novos em TDO. Estes se distribuíam em um Centro Escola
gerenciado pela Universidade do Estado do Pará e em algumas unidades básicas gerenciadas
16
pela Secretaria Municipal de Saúde, pois, o processo de municipalização da rede básica de
serviços ainda não se efetivara em Belém e a maior parte das UBS continuava sob a gestão do
estado. Após o ano de 2008 houve um incremento na modalidade de tratamento no município,
com a expansão do TDO para unidades de saúde tradicionais e Estratégias de Saúde da
Família com apoio da parceria Projeto Fundo Global Brasil/Ministério da Saúde, instituída em
2007. Em que pesem os esforços para a implementação da estratégia, em 2014 somente 44%
dos casos diagnosticados em Belém estavam em regime observado (PARÁ, 2014). Na
avaliação de 2014 os percentuais de cura e abandono de casos em TDO foram de 73% e 9% e
64% e 10%, respectivamente, para casos em regime auto administrado, ficando, em ambos os
casos, aquém da recomendação nacional.
Apesar de haver um vasto referencial bibliográfico sobre tuberculose e estratégia
DOTS, poucos trabalhos encontrados se referem ao objeto deste estudo. As abordagens
referem-se a questões relacionadas a efetividade, custos ou avaliação de desempenho de
serviços, sendo muitos deles desenvolvidos em países do Oriente Médio, continente africano
ou América Central que possuem realidades bem diferentes do Brasil. Partiu-se então para
uma busca mais aprofundada para conhecer as evidências na literatura que colaborassem para
mostrar a relevância deste estudo. Nessa perspectiva, o Estado da Arte nos pareceu a opção de
melhor aplicabilidade.
Foram pesquisadas as principais bases de dados em saúde por meio da biblioteca
virtual em saúde (BIREME) tais como: MEDLINE, LILACS, BDENF - enfermagem (Brasil)
e do banco de teses e dissertações do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem
(CEPEn). Os estudos incluídos foram publicados entre 2005 e 2015, no intuito de buscar as
mais recentes produções.
Ao pesquisar o descritor [tuberculose] na BIREME, 122.230 referências aparecem
distribuídas em 09 coleções de bases de dados. Ao se relacionar [terapia diretamente
observada] a [tuberculose], 1.183 publicações são distribuídas em 05 bases de dados.
Incluindo-se o descritor [adesão à medicação] obteve-se 87 registros. Com a inclusão do
descritor [cooperação do paciente] 16 artigos foram contabilizados em 03 bases de dados,
destes somente 10 estavam disponíveis com texto completo.
A página de pesquisa oferece várias opções de filtros que podem ser associados à
busca. Considerando a ocorrência de tuberculose em animais, a exemplo da tuberculose
bovina, optou-se por usar o filtro “humanos” como limite. Utilizando esse recurso, 14 artigos
permaneceram na busca. Dentre os textos obtidos, somente 03 foram selecionados para a
composição do Estado da Arte nesta base. Vale ressaltar que foram realizadas várias outras
17
associações entre descritores, sem que ao final se obtivesse resultado satisfatório em relação
ao número de publicações ou muito diferente do obtido nas buscas anteriores. O que se
descreve aqui foi a associação que mais artigos gerou.
Na base de dados do CEPEn, foram utilizadas como palavras chave: tuberculose,
tratamento supervisionado, tratamento diretamente observado e DOTS. Encontrou-se 788
registros com a palavra tuberculose, 11 com tratamento supervisionado, 03 com tratamento
diretamente observado e 09 com a sigla DOTS estando um deles indisponível. Destes
trabalhos, 01 continha os dois termos: tratamento diretamente observado e DOTS. Da base
CEPEn de 2005 a 2014, último catálogo publicado, somente 03 trabalhos foram utilizados,
sendo 02 artigos e 01 tese. Desta forma, ao final da pesquisa, fizeram parte da construção
deste Estado da Arte 05 artigos e 01 tese que tratavam sobre o universo do TDO.
Na visão de profissionais e doentes, a tuberculose é uma doença estigmatizante e traz
muito sofrimento físico e mental que geram impactos negativos como o afastamento do
trabalho, separação da família e enfraquecimento da autoestima (QUEIROZ et al, 2012). O
estigma e a discriminação foram percebidos pelos profissionais na relação familiar, mas
também com a equipe, gerando constrangimentos e ambiguidade nas relações que ora
promoviam a inclusão e ora a exclusão (SÁNCHEZ, 2007).
Para os profissionais de saúde, a discriminação é o fator de maior peso (QUEIROZ,
2010) e gera para o paciente medo, tristeza, vergonha e culpa (SÁNCHEZ, 2007) pelo
adoecimento. O medo se refere não só a questão da discriminação, mas também a
possibilidade de perder o emprego ou transmitir a doença para outras pessoas. Mesmo assim,
a maioria dos doentes compartilha a situação com a família (CRUZ, 2012).
A tuberculose é vista pelos profissionais como doença dos menos favorecidos, ligada
ao “risco social” que é considerado como viver em situação de rua, ser imigrante, ter
subemprego e dependência química, dentre outros. A co-infecção com o vírus da aids pode
piorar o quadro emocional pela exacerbação do medo da morte. A debilidade física
apresentada em ambas as situações afeta a vida e principalmente o emprego (SÁNCHEZ,
2007).
Alguns trabalhadores entendem que a estratégia deve ser utilizada para todos os casos,
porém, persiste a idéia de que o TDO é para os doentes mais “difíceis” e não se aplica para
aqueles que possuem condições socioeconômicas favoráveis (SÁNCHEZ, 2007; CRUZ,
2012). Essa percepção se confirma em pesquisa realizada em um município paulista com
coordenadores gerenciais. Estes afirmaram que o TDO é para “ver, controlar e observar” a
ingestão dos medicamentos, garantindo a adesão e quebrando a cadeia epidemiológica da
18
doença; e que o mesmo deve ser indicado para pacientes de retratamento e aos “trabalhosos”.
No mesmo estudo os profissionais da assistência veem o TDO da mesma forma e incluem a
importância de ambientes adequados para a observação visando a melhora na formação de
vínculo (TERRA, 2008).
Segundo alguns profissionais, a estratégia não dá autonomia aos pacientes mas, na
situação epidemiológica atual, é necessária. A falta de flexibilização de horários é apontada
como um ponto negativo, pois, não garante o direito de cidadania e liberdade de escolha
(TERRA, 2008). Conciliar os horários da observação da ingestão dos medicamentos com os
de trabalho dos doentes é apontado como dificuldade tanto por eles quanto pelos profissionais
de saúde e, por vezes se transforma em desafio para que os serviços atendam a necessidade de
cuidado que o TDO exige (QUEIROZ et al, 2012).
Apesar de alguns profissionais acharem que o TDO é difícil e cansativo, acreditam que
o vínculo ameniza as dificuldades (QUEIROZ, 2010). O vínculo é amplamente citado como
facilitador da estratégia, porém, limitado por questões como dependência química, reações
adversas, trabalho, autoestima prejudicada, falta de apoio familiar e pouca compreensão sobre
a importância do tratamento. O abandono na visão dos profissionais estaria relacionado
também ao fato dos pacientes já se sentirem curados mediante a melhora clínica (CRUZ,
2012).
Os incentivos são importantes no TDO pelas condições de vida que a maior parte dos
doentes apresenta (SÁNCHEZ, 2007). Morar próximo às unidades, receber vale-transporte,
facilidades no atendimento e em alguns serviços, facilitam a adesão. Quando essa
flexibilidade não acontece, a conciliação com o trabalho geralmente é mais difícil (CRUZ,
2012).
Os profissionais apontam que a burocracia, limitação da oferta e atrasos nos repasses
influenciam na relação com os doentes (TERRA, 2008), assim como a baixa qualidade do que
é oferecido (SÁNCHEZ, 2007), causando por vezes “decepção” na equipe. Existe relato de
que a falta de vale-transporte, inclusive, propiciou a interrupção do TDO por um período em
que os doentes ficaram em tratamento autoadministrado até a regularização (CRUZ, 2012). A
falta da garantia para esse ir-e-vir, reforça as dificuldades institucionais para dirimir essa
barreira que se interpõe como fragilidade no acompanhamento dos casos (ARCÊNCIO et al,
2011).
Sobre a responsabilidade pelo TDO, profissionais e doentes não chegam a um
consenso, havendo referências quanto responsabilidade ser da equipe e do doente, só da
equipe ou só do doente ou que a responsabilidade seria da enfermeira ou pelo menos do
19
pessoal de enfermagem, talvez pela presença mais próxima desses profissionais na estratégia
(CRUZ, 2012).
O TDO foi defendido por vários pacientes que se sentiram amparados, seguros e
sujeitos de seu tratamento (QUEIROZ, 2010. CRUZ, 2012). Eles referiram que a principal
potencialidade para a adesão é a cura, porém, esta também pode se converter em problema no
momento em que, achando que já estão bem, os doentes tem maior propensão para o
abandono. O apoio familiar é visto por doentes e profissionais como fortalecedor da confiança
e incentivador para a conclusão do tratamento assim como o vínculo entre os sujeitos
envolvidos (QUEIROZ et al, 2012).
A formação dos profissionais foi apontada como um dos motivos da resistência ao
atendimento a pessoas com tuberculose, sendo que, a falta de informação contribui com a
manutenção do medo. As condições de biossegurança também parecem afetar o
relacionamento porque ajudam a manter o estigma (SÁNCHEZ, 2007).
Os profissionais se sentem os maiores responsáveis pelo tratamento perante a
fragilidade do doente e acabam por adotar posturas que demonstram poder e não contribuem
para a autonomia dos doentes, como por exemplo, exigir cartelas vazias (QUEIROZ et al,
2012). Sabe-se que o mau relacionamento entre doentes, profissionais e familiares,
descompromisso profissional, efeitos colaterais dos medicamentos e a quantidade de
comprimidos a ingerir dificultam a condução do tratamento (QUEIROZ, 2010; DIAS, 2013).
Também referem que questões gerenciais dificultam a articulação entre serviços e ao
repasse de informações quando necessárias. O despreparo e desinteresse de alguns
profissionais e número insuficiente de recursos humanos para a supervisão reflete na
qualidade da assistência e interação entre profissionais e doentes. A adesão também fica
prejudicada pela impotência dos doentes em seguirem orientações de saúde por questões
sociais, como a falta de alimentação. A difícil conciliação de horários entre TDO e trabalho
foi citada por todos (QUEIROZ et al, 2012).
Com taxa de incidência e mortalidade de 100,2/100.000hab e 6,0/100.000hab
respectivamente, percentuais de cura de 80,4% e 11,8% de abandono, Belém figura hoje como
a 4ª capital em incidência por tuberculose no Brasil (BRASIL, 2014). Por conta de sua taxa de
incidência é considerado um município de alto risco para o agravo, segundo a tabela de
classificação por taxa de incidência (CLANCY, 1991) que é utilizada até o momento para
definição do nível de endemicidade da tuberculose no mundo.
Como se pode observar, o envolvimento profissional e a percepção da vulnerabilidade
ao adoecimento, expressa nos dados do município de Belém, bem como a escassez de
20
publicações sobre a adesão ao TDO no contexto nacional, regional e principalmente
municipal, causa grande inquietude e motivaram a decisão de investigar nos serviços de saúde
como acontece a operacionalização do TDO e definir como objeto deste estudo: fatores
intervenientes na adesão ao TDO.
Como questão de pesquisa se decidiu indagar: quais os fatores intervenientes na
adesão dos doentes ao TDO? Para atender a essa questão se estabeleceu o seguinte objetivo
geral: Analisar os fatores intervenientes na adesão ao TDO e específicos: Descrever a
percepção de enfermeiros e doentes a respeito do TDO; Buscar congruência na percepção de
enfermeiros e doentes a respeito dos fatores intervenientes na adesão ao TDO; Discutir como
esses fatores se relacionam com vistas à melhor compreensão da realidade nas unidades
básicas de saúde.
Como possíveis contribuições deste estudo entende-se que, ao identificar as fortalezas
e fragilidades relacionadas ao TDO, espera-se demonstrar os pontos de intervenção para
melhoria da operacionalização da estratégia no município de Belém, visando a garantia do
desenvolvimento do TDO de qualidade com aumento significativo da cura, diminuição do
abandono e prevenção de novos casos de resistência medicamentosa, e onde enfermeiros e
doentes possam, efetivamente, se perceberem sujeitos coparticipantes no processo.
21
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Tuberculose: Breve histórico no mundo e no Brasil
A tuberculose é uma doença milenar. Estudos descrevem a possibilidade do
acometimento da doença em ossos humanos, encontrados na Alemanha, de aproximadamente
8.000 anos antes de Cristo. A tuberculose da coluna vertebral, também conhecida como mal
de Pott, em homenagem ao cirurgião Percivall Pott que a observou no século XVIII, foi
identificada em múmias egípcias em 2.500 A. C. Hipócrates denominou a tuberculose como
“tísica” (do grego phthsikos – que traz consumpção) baseado no fato de que a doença causava
grande esgotamento físico aos doentes. Na região das Américas foram encontradas marcas
compatíveis com tuberculose em múmias pré-colombianas (CONDE et al, 2002). Especula-se
que a universalização do bacilo se deva inicialmente ao nomadismo dos povos durante vários
momentos da história humana; entretanto parece mais correto afirmar que este fato seu deu
através do contato entre pessoas de diferentes nacionalidades durante as guerras e conquistas
territoriais por longos períodos principalmente na Europa. Isso talvez explique o fato da
tuberculose ter sido tão comum no mundo romano que descreveu, através de seus estudiosos,
os hábitos dos doentes da época e já sugeria a cura pelo repouso e acesso a climas mais
favoráveis (CONDE et al, 2002). Entre os séculos XIV e XV os doentes eram isolados, assim
como seus pertences, na tentativa de se minimizar a transmissão da tuberculose. Do século
XVI ao XVIII, a cura da tuberculose ganglionar na Inglaterra e na França era realizada através
do toque real. Os doentes eram levados a presença do Rei em um dia pré-determinado e
recebiam, além do toque das mãos, orações realizadas pelo próprio rei ou por sacerdotes por
ele indicados. Muitos doentes realmente se curavam provavelmente por causa da assepsia das
fístulas que era realizada antes do toque e que deveriam ter algum efeito positivo nas lesões
(CONDE et al, 2002).
A tuberculose no século XVIII foi chamada de “doença romântica”, por ser uma causa
de adoecimento frequente entre poetas e intelectuais. O que, segundo o médico Aloysio de
Paula, acontecia não pelo fato de serem românticos, mas sim porque, em sua maioria, eram
pessoas de baixa renda, de vida geralmente boêmia, que pouco se alimentavam, pois
chegavam a trocar alimentos por seus materiais de trabalho:
[Havia] a lenda de que a tuberculose preferia os artistas [...]. Os
artistas eram pobres, o dinheiro da comida, eles gastavam em tinta. Então,
gerava uma condição de inferioridade orgânica, por isso ficavam doentes.
22
Não era o fato de serem artistas que os predispunham à tuberculose.
(FERNANDES et al, 1993 p. 31).
A partir do século XIX, essa visão romântica passa a ser desmistificada pela
observação da relação do adoecimento por tuberculose à questões voltadas às condições de
vida. Passa então a doença a ser considerada um “mal social”. Essa relação também aumentou
o preconceito por se considerar que a mesma só afetava os mais carentes e que poderia ter
algum fator hereditário uma vez que várias pessoas da mesma família adoeciam
(FERNANDES et al,1993).
Com o desenvolvimento da ciência e da anatomia nos séculos XVII e XVIII, foi
verificado a presença de tubérculos nos pulmões e vísceras durante as autópsias dos que
morriam por conta da tuberculose, daí deriva a sua denominação atual. Naquele período
também grassava pelo mundo a Peste Negra ou Bubônica, doença bacteriana aguda que,
dependendo da forma, apresentava sintomas iniciais semelhantes aos da tuberculose mas que
gerava lesões escuras na pele. Para diferenciá-las a tuberculose ficou popularmente conhecida
como Peste Branca. A mortalidade de ambas era muito alta e as más condições de vida da
população favorecia o crescimento no número de doentes. Na Espanha os médicos eram
obrigados a informar as autoridades de saúde a ocorrência de casos e óbitos. Os doentes eram
isolados à força e os que evoluíam a óbito tinham seus pertences incinerados. A partir dessa
época as mudanças econômicas e nas relações de trabalho e renda que culminaram com a
Reforma Industrial na Inglaterra, trouxeram consigo a diferenciação de classes e toda sorte de
situações que gerariam condições favoráveis para a disseminação da tuberculose, tais como a
exploração da mão-de-obra e o êxodo rural com a formação de bolsões de pobreza e miséria
nos centros urbanos (CONDE et al, 2002).
No século XIX o conhecimento sobre a tuberculose ganha novos impulsos com as
descobertas de Villemin que estudou a doença através da inoculação de material biológico de
seres humanos em cobaias, a descoberta do bacilo por Robert Kock em 1882 e da radiografia
por Roentgten em 1885. O tratamento considerado mais correto à época foi o
“higienodietético”, caracterizado pelo confinamento dos doentes em sanatórios, que eram
espaços geralmente localizados em regiões montanhosas, de elevada altitude em áreas rurais
que ofereciam condições de “bons ares” e de exposição solar adequada. Além disso, uma
alimentação reforçada e repouso eram indicados na busca pela cura espontânea
(FERNANDES et al, 1993). O Brasil teve vários sanatórios famosos como os de São José dos
Campos e Campos do Jordão onde se desenvolviam tratamento conforme o preconizado
23
internacionalmente. Entidades filantrópicas pioneiras na assistência a doentes com
tuberculose, fundaram vários preventórios pelo país, que eram instituições destinadas a
acolher os filhos desses doentes.
Para tratamento, os medicamentos disponíveis eram a base de enxofre, quinino,
creosoto, cálcio e preparados de ouro e bismuto, usados para tratar sintomas gerais como a
febre. Esse tipo de tratamento se manteve até a década de 40, implementado por técnicas
cirúrgicas como a ressecção de partes pulmonares e pneumotórax. A partir de então, a
quimioterapia específica foi descoberta, transformando o perfil epidemiológico vigente e
ampliando o conhecimento científico. O primeiro antibiótico específico para tratamento foi a
estreptomicina, descoberta em 1944. Já a isoniazida, apesar de ser conhecida desde 1912, só
em 1945 teve sua eficácia comprovada no combate ao bacilo de Kock.
Um esquema de tratamento composto por três drogas, isoniazida, estreptomicina e
PAS (ácido para-aminosalicílico), utilizado pelo efeito bloqueador sobre o metabolismo do
bacilo, foi instituído na década de sessenta e conseguiu curar cerca de 95% dos casos
diagnosticados. O tratamento era realizado nos sanatórios e os medicamentos de uso diário
durante 18 a 24 meses. A doença chegou a ser considerada erradicada em alguns países
(VELOSO, 2008). O uso desses medicamentos foi avaliado internacionalmente em 1961 em
pesquisa realizada pela União Internacional contra a Tuberculose. Após a conclusão dos
estudos, adotou-se, na década de 70, a pirazinamida em substituição ao PAS, por sua ação
altamente esterilizante. A introdução desse fármaco permitiu a redução do tratamento para
seis meses (LIMA et al, 2011).
Na década de 80 a tuberculose volta a crescer no mundo motivada pelo advento da
aids, movimentos migratórios mais intensos e crises financeiras e sociais, que vêm
desestruturando economias antes consideradas fortes em várias partes do mundo e
promovendo maiores desigualdades nos países de economia mais frágil.
No contexto brasileiro, a tuberculose chega juntamente com os europeus às terras
brasileiras, que trouxeram consigo muitas doenças, entre elas a tuberculose. Vários
missionários religiosos morreram por conta da doença a exemplo do Padre Manoel da
Nóbrega, que faleceu em 1570 de franca hemoptise. Além dos missionários e cristão novos,
eram enviados ao Brasil, na época da colonização, degredados da sociedade como traficantes
e foras da lei que aqui eram deixados para irem se “acamaradando” aos indígenas. A
população indígena sofreu grande impacto com esse contato e milhares de índios, além de
24
perderem o direito aos seus territórios, morreram por falta de imunidade (CONDE et al,
2002).
Com a evolução da economia da colônia, em atendimento as determinações de
Portugal, foram trazidos escravos africanos para o trabalho na lavoura, que viviam em
condições sub-humanas e que também foram afetados pela tuberculose que adquiriam de seus
senhores. A mortalidade entre os escravos era alta e, quando do advento da abolição da
escravatura no Brasil em 1888, sem garantia de nenhum apoio para o modo de vida dessas
pessoas, as condições de marginalização em que foram obrigados a viver contribuiu ainda
mais para a disseminação da doença, principalmente nos estados de São Paulo e Rio de
Janeiro (CONDE et al, 2002).
No século XX eram as instituições filantrópicas que mais atuavam para o controle da
doença no país. A Liga Brasileira contra a Tuberculose foi fundada em 1900 motivada pela
alta mortalidade que se apresentava à época. Composta por médicos e intelectuais, além de
atuar na criação de dispensários, difundia informações sobre a situação e tratamento da
tuberculose para a sociedade, inclusive com publicações de revistas específicas. Após esse
período, foi fundado o Departamento Nacional de Saúde Pública, advindo da Reforma Carlos
Chagas de 1920, que traz maior participação do Estado no combate a doença, com a criação
da Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose, mas ainda assim, convivendo com a assistência
filantrópica. Nos anos 30, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública ampliando a
participação das entidades públicas e incorporando novas tecnologias nas instituições
assistenciais visando o combate a tuberculose. A vacina BCG, baciloscopia de escarro,
abreugrafia, pneumotórax e a especialização médica em tisiologia, trazem novas esperanças
para o diagnóstico e minimização de danos e para a produção científica com novos estudos
(FERNANDES et al, 1993).
Ainda no contexto da organização pública para o controle da doença, foram criados,
nos anos 40 o Serviço Nacional de Tuberculose e a Campanha Nacional contra a Tuberculose
trazendo consigo definições de financiamento que lhe permitiram expandir as estruturas
hospitalares senatoriais em todo território nacional, interiorizando e uniformizando as ações
de saúde voltadas aos doentes de tuberculose. O Programa Nacional de Controle da
Tuberculose iniciou suas atividades nos anos 70, após a criação da Divisão Nacional de
Tuberculose em 1970 mas que logo em 1976 foi transformada em Divisão Nacional de
25
Pneumologia Sanitária passando a contemplar outras pneumopatias de interesse sanitário
(FERNANDES et al, 1993).
Os esforços na década de 80 eram voltados para o tratamento correto dos casos de
tuberculose em todo o país e para isso equipes foram treinadas e o tratamento com três
fármacos (rifampicina, isoniazida e pirazinamida), instituído na década de 70, expandido em
todo Brasil. Os resultados foram percebidos com o fechamento de vários sanatórios e com o
tratamento sendo disponibilizado nas unidades de saúde, ficando para os hospitais somente os
casos mais graves e que necessitassem de internação. Na década de 1990, a tuberculose volta
a apresentar sua magnitude crescente em várias partes do mundo (CONDE et al, 2002).
No Brasil, o início do processo de descentralização das ações da atenção básica,
segundo preceitos do SUS, inicialmente teve impacto negativo para o controle da tuberculose.
Muitos municípios não estavam preparados estrutural nem financeiramente para atender as
demandas de saúde de suas populações. Associado a isso as condições de vida das pessoas
pouco melhoraram no país. As áreas urbanas ainda apresentam sérios problemas relacionados
ao acesso à renda. O número de casos de infecção pelo vírus HIV também contribuiu para o
aumento na mortalidade por tuberculose assim como o agravamento no percentual de casos de
tuberculose resistente (CONDE et al, 2002).
Nos anos de 2007 e 2008 foi realizado o II Inquérito Nacional de resistência aos
fármacos anti-TB pelo Ministério da Saúde onde foi constatado o aumento na resistência
primária à isoniazida de 4,4 para 6,0% e a resistência primária à isoniazida associada à
rifampicina de 1,1 para 1,4%. Sendo que esses primeiros resultados para comparativo foram
obtidos no I Inquérito Nacional realizado entre 1995 e 1997. Os dados justificaram a
introdução, em 2009, de um quarto fármaco no esquema vigente, o etambutol, para evitar o
aumento da multirresistência. Além do fármaco adicionado, a dosagem de cada substância foi
modificada em relação a dosagem anterior, utilizando-se também a apresentação combinada
dos quatro fármacos em um único por comprimido, visando o conforto na administração dos
medicamentos para os doentes (BRASIL, 2007; 2011).
Atualmente o tratamento da tuberculose se mantém na rede de atenção primária a
saúde, com o esquema disponível em unidades de saúde e estratégia de saúde da família,
responsáveis pelo diagnóstico e acompanhamento ambulatorial dos casos. A rede de cuidado
também deve ser composta por unidades de referência secundária para diagnósticos mais
26
complexos e definição de tratamentos especiais, e unidades de referência terciária onde são
acompanhados os casos de resistência às drogas (BRASIL, 2011).
2.2. Tratamento Diretamente Observado
A estratégia DOTS foi inicialmente proposta no Brasil em 1998 através do Plano
Nacional de Controle da Tuberculose e, a partir daí, iniciou-se a implantação oficial do TDO
em diferentes estados da federação. Vários problemas, porém, foram surgindo durante sua
implantação/implementação, variando conforme as especificidades locais (NETTO, 2006).
Uma das metas do plano nacional era reduzir a incidência por tuberculose em 50% e a
mortalidade em dois terços num período de nove anos de 2001 a 2010. Naquele momento, a
supervisão das doses era recomendada para o tratamento de casos pulmonares positivos,
mantendo os casos pulmonares negativos e extrapulmonares em acompanhamento mensal
(BRASIL, 1999).
A estratégia passa a ser fortalecida pelo Ministério da Saúde a partir de 2003, através
da pactuação com os gestores estaduais e municipais, quando a tuberculose é inserida na
agenda de prioridades das políticas públicas do Brasil. Entre os anos de 2000 a 2006 o
percentual de casos tratados com doses observadas saltou de 7% para 81%, o que incluiu o
Brasil na lista dos países que possuem entre 50% a 90% de seus casos em TDO (SANTOS,
2007). A recomendação a partir de então é de que todos os casos de tuberculose, independente
da forma, passem a ser tratados com a estratégia observada. Com a parceria Ministério da
Saúde/Projeto Fundo Global, entre os anos de 2007 a 2012, o programa de Controle da
Tuberculose garantiu recursos para várias ações, dentre elas a capacitação de profissionais de
saúde para expansão do tratamento diretamente observado. O Fundo Global é uma instituição
financeira internacional que trabalha para angariar fundos para o combate à tuberculose,
malária e aids. O projeto “Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos
com Alta Carga de Tuberculose no Brasil”, aprovado pelo Fundo, teve duração de cinco anos
e contemplou municípios de 11 regiões metropolitanas: Manaus, Belém, São Luiz, Fortaleza,
Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Baixada Santista e Porto Alegre.
que apresentavam altas cargas da doença. Na região metropolitana de Belém, foram
contemplados a capital e o município de Ananindeua.
Atualmente o TDO é realizado em unidades de saúde tradicionais e Estratégias de
Saúde da Família onde os doentes são observados diariamente na ingestão dos medicamentos
ou no mínimo de maneira intermitente, três vezes por semana, caso haja algum impedimento
27
por parte dele de comparecer ao serviço durante os cinco dias da semana. Os serviços de
atenção básica também realizam o TDO de maneira compartilhada com a referência terciária,
que atende os pacientes com bacilos resistentes mensalmente e os encaminha para a
observação em unidades próximas a suas residências. Nesta modalidade de TDO, o
comparecimento é diário (BRASIL, 2011a).
2.3. Atuação da enfermagem no controle da tuberculose
A história da enfermagem brasileira na luta contra a tuberculose se inicia nos anos 20
quando da implantação do primeiro Dispensário de Tuberculose da Saúde Pública no Rio de
Janeiro, onde um grupo de enfermeiras visitadoras atuavam na vigilância e educação sanitária
(NASCIMENTO, 2005). Na década de 40, com a criação da Campanha Nacional Contra a
Tuberculose (CNCT) que tinha como foco principal as atividades de profilaxia e o tratamento
pós-alta hospitalar nos dispensários, as enfermeiras assumiram as funções de supervisoras e
instrutoras na organização de serviços de tuberculose por todo o país.
Durante a fundação dos sanatórios na década de sessenta, percebeu-se que o número
de profissionais capacitados para atuar nas ações era muito pequeno, e a enfermagem convivia
com a existência de duas categorias: “enfermeiras diplomadas” e “enfermeiras tituladas”,
sendo essas últimas as que estavam em maior número e realizavam atividades práticas sem
diplomação (MONTENEGRO et al, 2009).
Nesse período, um grupo de enfermeiras do Estado da Guanabara, pertencentes às
chefias dos serviços de saúde, realizaram um estudo para reorganizar o serviço de
enfermagem em nível local e confirmaram a necessidade de mão de obra qualificada para
atender as exigências que demandavam das atividades de combate a tuberculose.
Considerando a situação que se apresentava, o Hospital Estadual Santa Maria
(HESM), pioneiro no tratamento de casos de tuberculose na Guanabara, nomeou a enfermeira
Raimunda da Silva Becker, conhecida por sua atuação no campo da tisiologia, que
implementou o serviço de enfermagem para acompanhamento dos casos de tuberculose. O
trabalho por ela desenvolvido, elevou o prestígio e o poder das enfermeiras diplomadas em
relação aos outros membros da equipe, treinou os profissionais, promoveu atividades
científicas e sensibilizou a equipe multidisciplinar para questões relacionadas não somente aos
doentes mas também ao acolhimento de suas famílias.
28
Todo esse processo não ocorreu de forma tranquila, principalmente no que diz respeito
as enfermeiras tituladas, que perderam poder, e aos médicos, que se utilizavam de recursos
contestados e denunciados pelas enfermeiras, tal como a alta para pacientes “indisciplinados”
(FILHO et al, 2009).
Com o incremento no número de enfermeiros diplomados, a assistência ganhou em
qualidade e começou a ser reconhecida por seus esforços na elaboração de recomendações
para o cuidado de enfermagem aos doentes internados (MONTENEGRO et al, 2009). A
ampliação dos centros formadores de nível superior em enfermagem e a descentralização das
ações de controle da tuberculose para os serviços de atenção básica, propiciou que a
enfermagem se tornasse fundamental para o programa de controle da tuberculose, uma vez
que está em todas as frentes de atuação necessárias ao controle da doença.
Para assegurar a descentralização das ações de controle da tuberculose com qualidade,
deve-se considerar como fundamental a participação de equipes multidisciplinares não
somente para o alcance das metas mas também para a superação dos desafios. Nesse contexto,
a participação da equipe de enfermagem torna-se fundamental na condução das atividades do
TDO garantindo a supervisão adequada durante todo o tratamento e a vigilância das
intercorrências (BRASIL, 2011a).
Segundo o Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987 da Presidência da República, em
seu art. 8º, ítem II, alínea c, ao Enfermeiro incumbe, enquanto integrante de equipe de saúde,
a “prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e
em rotina aprovada pela instituição de saúde”. Sendo o Programa de Controle da Tuberculose
uma politica nacional de saúde, a prescrição de tuberculostáticos por enfermeiros encontra-se
amparada por lei em todo território nacional para casos com confirmação baciloscópica. Essa
condição permite que o tratamento chegue a um maior número de pessoas, melhorando o
acesso e a inclusão dos casos.
No que diz respeito à equidade, a enfermagem deve contribuir para que as pessoas sob
seus cuidados possam alcançar qualidade de vida desejável. Para isso os enfermeiros se fazem
presentes não somente no nível operativo mas também no político, quando buscam o
empoderamento e o espaço profissional. Fora do nível assistencial, a pesquisa e a docência
também são atividades onde os enfermeiros tem atuado com afinco para a busca de novas
estratégias que favoreçam a atenção em tuberculose (OBLITAS, FYM. et al, 2010).
29
Além das tomadas observadas, os enfermeiros se destacam no controle da tuberculose
por fazerem parte das equipes atuantes em todos os componentes e subcomponentes em que
está organizado o PNCT, tanto no que se refere à atenção a saúde quanto a informação
estratégica, desenvolvendo atividades na assistência direta e também na vigilância
epidemiológica, no planejamento, monitoramento e avaliação das ações (BRASIL, 2011).
O trabalho da enfermagem está ligado a subjetividade e desta é produzido o cuidado
que pode conduzir a produção de mudanças onde o enfermeiro exerce o papel de protagonista.
Assim o trabalho do enfermeiro ganha visibilidade para si e para os profissionais que se
encontram sob sua supervisão. Dentre as contribuições da Enfermagem ao TDO, o papel do
enfermeiro como educador e o vínculo que consegue estabelecer com os doentes são
apontados como de extrema importância pelos outros membros da equipe (SOUZA et al,
2014), demonstrando a importância deste profissional na consolidação das ações da
tuberculose e do SUS.
30
3. METODOLOGIA
3.1. Caracterização do estudo
Estudo de abordagem qualitativa descritiva que envolve a compreensão e interpretação
da realidade por meio do olhar do outro, considerando suas singularidades, experiências e
vivências pessoais e no grupo em que se inserem. Nesse sentido, a análise qualitativa
possibilita a interpretação objetiva dos discursos dos atores envolvidos, permitindo a
construção do conhecimento científico (MINAYO, 2012).
3.2. Cenários do estudo
Para a gestão municipal, o município de Belém está organizado em 08 Distritos
administrativos assim distribuídos: Distrito Administrativo do Mosqueiro (DAMOS), Distrito
Administrativo de Belém (DABEL), Distrito Administrativo do Entroncamento (DAENT),
Distrito Administrativo da Sacramenta (DASAC), Distrito Administrativo do Guamá
(DAGUA), Distrito Administrativo do Benguí (DABEN), Distrito Administrativo de Icoaraci
(DAICO) e Distrito Administrativo do Outeiro (DAOUT). Para a gestão da saúde
consideram-se somente sete distritos, com a fusão de DAICO e DAOUT.
Nesses Distritos estão distribuídas atualmente 25 unidades básicas de saúde e 51
equipes da Estratégia Saúde da Família. Excetuando o distrito DABEL que não possui em sua
área unidades básicas de saúde, somente serviços especializados.
Para este estudo foram selecionadas 13 UBS que estavam realizando TDO pelo menos
três vezes por semana, considerando frequência mínima normatizada pelo Ministério da
Saúde, que recomenda 24 tomadas observadas na primeira fase do tratamento e 48 tomadas
observadas na segunda fase (BRASIL, 2011). Destas, foi excluída uma Unidade do distrito
DAENT por ser onde a pesquisadora é a enfermeira responsável pelo acompanhamento aos
doentes. Assim executou-se a pesquisa em 12 serviços de saúde. As informações referentes à
situação do TDO em cada unidade, foram prestadas pelos enfermeiros responsáveis pelo PCT
das mesmas.
31
Quadro 1 – Distribuição de Unidades Básicas de Saúde com TDO por distrito administrativo
no município de Belém-Pará
Distrito Nº de UBS Nº de UBS com
TDO
% de UBS com
TDO por distrito
DABEN 6 3 50
DAICO 2 1 50
DAOUT 2 1 50
DAGUA 6 4 67
DAENT 4 2 50
DASAC 5 2 40
DAMOS 0 0 0
DABEL 0 0 0
TOTAL 25 13 52
Fonte: PCT/SESMA
3.3. Participantes
A pesquisa foi realizada com enfermeiros que atuam no TDO das unidades
selecionadas e doentes em tratamento de tuberculose. Em relação aos enfermeiros, foram
entrevistados 100% dos que exerciam suas atividades no TDO. Totalizaram 13 por haver em
uma unidade mais de um enfermeiro atuando na estratégia.
Quanto aos doentes, o número total foi de 52, considerando somente aqueles em TDO
que compareciam ao serviço pelo menos três vezes por semana. Neste caso a coleta de dados
foi encerrada, utilizando-se como critério a saturação, quando observou-se a repetição dos
depoimentos por parte dos doentes e considerando-se o volume de informações que atendiam
aos objetivos do estudo.
O encerramento da amostra por saturação teórica advém da interrupção da
participação de novos sujeitos no estudo quando o pesquisador avalia a “redundância ou
repetição” das informações, e considera não haver mais necessidade da manutenção da coleta
de dados por não acrescentar nada de diferente ao que já foi obtido para amparar a análise
(BRUNO et al, 2008 p. 17).
Pelo levantamento realizado no período da coleta de dados em cada unidade de saúde,
constatou-se que o número de casos em TDO reduziu significativamente. Esses números são
apresentados no Quadro 2.
32
Quadro 2 – Distribuição de doentes de tuberculose em TDO por Unidade de Saúde e o
quantitativo de participantes.
UNIDADE
Nº DE CASOS
DE TB EM
TRATAMENTO
Nº DE
CASOS
EM TDO
Nº DE CASOS
QUE
ATENDEM
CRITÉRIOS
DE INCLUSÃO
ENTREVISTADOS %
BENGUI II 11 05 05 04 80
MARAMBAIA 19 19 16 10 62,5
SACRAMENTA 07 07 05 04 80
ICOARACI 27 12 11 09 81,8
JURUNAS 44 14 14 10 71,4
GUAMÁ 47 24 24 15 62,5
TELÉGRAFO 25 07 02 0 0
SIDERAL 09 06 02 0 0
CABANAGEM 15 04 03 0 0
CONDOR 02 02* 0 0 0
OUTEIRO 03 03* 0 0 0
CREMAÇÃO 04 01 01 0 0
TOTAL 213 104 83 52 62,6
Fonte: levantamento realizado pela autora * Casos de TBDR
Mediante o número total de doentes, considerou-se como critérios de inclusão os
maiores de 18 anos, casos novos e em retratamento, em controle na unidade há pelo menos 30
dias, tempo necessário para melhor adaptação do doente ao TDO, tanto os casos
diagnosticados na Unidade, como egressos de outros serviços do próprio município. Foram
excluídos doentes egressos de outros municípios ou que apresentavam alguma barreira de
comunicação.
Para os enfermeiros considerou-se como critérios de inclusão: enfermeiros que
estavam atuando há pelo menos 1 mês no TDO, pela necessidade de alguma experiência com
a estratégia para uma melhor discussão das questões levantadas. Foram excluídos os que não
estavam no pleno exercício de suas atividades profissionais no período da produção dos
dados.
33
3.4. Produção e análise dos dados
As informações foram produzidas por meio de entrevista individual, utilizando-se um
roteiro com questões semiestruturadas para doentes e enfermeiros (Apêndices A e B). O
instrumento continha duas partes: a primeira referente aos códigos de identificação, dados
básicos sobre o perfil dos participantes e tempo de contato com o TDO de modo a caracterizar
a experiência na estratégia, seja como doente ou trabalhador. A segunda se referia a questões
abertas, que foram elaboradas com vistas a identificar o entendimento dos participantes sobre
a estratégia e responder perguntas sobre o processo de trabalho, que foram complementadas
pela observação de campo que se deteve na operacionalização das ações considerando
aspectos referentes ao processo de trabalho, recursos materiais e instalações físicas. Além da
interação existente entre doentes e profissionais.
Com os enfermeiros, as entrevistas foram pré-agendadas no local de trabalho em
visita prévia à unidade onde se fez o primeiro contato com os mesmos e o convite para
participação. Realizaram-se no próprio consultório de enfermagem, considerando a
necessidade de assegurar conforto e privacidade para pesquisadora e entrevistados.
Para os doentes a abordagem e convite para participação se deu durante o processo de
observação. As entrevistas foram agendadas contando-se não alterar a rotina de ida dos
mesmos ao serviço e foram realizadas na própria unidade de saúde com garantia de
privacidade. Os registros foram realizados pela entrevistadora e as entrevistas gravadas
mediante consentimento.
Para complementar a produção de dados, foi realizada a observação livre da
operacionalização das ações considerando aspectos referentes ao processo de trabalho,
recursos materiais e instalações físicas. Além da interação existente entre os participantes.
Para a análise das respostas utilizou-se a técnica de análise de conteúdo temática
(BARDIN, 2009), conforme os seguintes passos: pré-análise; exploração do material;
tratamento dos resultados, inferência e interpretação.
3.5. Aspectos Éticos da Pesquisa
Os aspectos éticos foram cumpridos de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS/MS, 2012). O projeto foi autorizado pela Secretaria de Saúde do
Município de Belém (anexo A) e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
34
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará sob o parecer 1.479.099
(anexo B).
No momento da entrevista a todos os participantes foi apresentado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APENDICES C e D) com a descrição dos
aspectos da pesquisa no intuito de esclarecer sobre objetivos propostos, métodos, processo de
produção de dados, possíveis benefícios, potenciais riscos, a possibilidade de retirada do
consentimento a qualquer momento, mesmo após a assinatura do mesmo.
Esta pesquisa apresentou risco mínimo, relacionado à possibilidade de quebra de sigilo
dos participantes. Para minimizá-lo, as entrevistas foram codificadas por meio de código alfa
numérico assim descrito: E para enfermeiros, CN para doentes classificados como caso novo
e RR e RA para doentes em retratamento, por recidiva ou retorno após abandono
respectivamente, todos seguidos do número de ordem sequencial das entrevistas. Na
oportunidade de divulgação dos resultados em eventos e/ou periódicos científicos, estes serão
apresentados por categoria sem que constem informações sobre qualquer forma de
identificação do entrevistado ou da instituição na qual desempenha suas funções ou realiza
tratamento.
Como benefícios, ressalta-se a relevância do acesso à informação de forma
aprofundada sobre o tema, ouvindo-se os principais atores desse processo, o que pode
favorecer a melhoria da operacionalização da estratégia TDO no município de Belém, com
possibilidade de impacto nos indicadores de cura e abandono e consequente redução de novos
casos de tuberculose resistente. Os pacientes poderão ser beneficiados com um atendimento
mais humanizado, voltado à suas particularidades com garantia de acolhimento e acesso. E os
enfermeiros pela satisfação de um acompanhamento qualificado, demonstrado pela cura dos
doentes.
35
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Sobre os participantes
Dentre os doentes 65% eram do sexo masculino e 35% do feminino, acompanhando o
perfil nacional de maior ocorrência de casos em homens. Segundo o Ministério da Saúde, no
ano de 2012 o sexo masculino apresentou incidência 2,1 vezes maior que o sexo feminino
(BRASIL, 2014). A faixa etária predominante foi a de 18 a 47 (73%). Quanto ao tempo de
tratamento, verificou-se que 86% dos doentes encontravam-se na segunda fase e em igual
tempo em TDO.
Em relação aos enfermeiros, predominou o sexo feminino com 85%, sendo 31% na
faixa etária entre 42 a 48 anos. Cerca de 54%, graduados há mais de 23 anos e atuavam na
unidade de saúde entre 3 e 12 anos. Desses enfermeiros 92% estão trabalhando no TDO desde
a implantação da estratégia em seus serviços ou desde que foram admitidos neles, sendo que
62% atuavam no TDO entre 1 e 8 anos, o que lhes conferia experiências variadas com a
observação da ingestão dos medicamentos permitindo impressões mais aprofundadas sobre a
estratégia.
Das unidades de saúde que utilizavam o TDO para acompanhamento dos casos, 46%
tinham entre 5 e 8 anos de implantação da estratégia. Isso sugere que o TDO parece ter sido
bem aceito pelos serviços.
Sobre as categorias
O corpus de análise constituiu-se de 100% das entrevistas. Estas foram transcritas para a
realização da leitura flutuante. Em seguida fez-se detida leitura por entrevistado, para verificar
a adequação das respostas a cada questão do instrumento. Após as sucessivas leituras foram
identificados os aspectos semelhantes nas respostas tanto por pergunta a cada entrevistado,
como por conjunto de respostas dos entrevistados a cada pergunta. Assim foi feito tanto para
profissionais como para doentes.
Na fase de exploração do material, fez-se a identificação dos temas, sua correlação
por ocorrência e co-ocorrência e o agregamento em unidades de registro (UR) para a melhor
descrição do conteúdo. Na etapa do tratamento dos resultados, inferência e interpretação, as
UR foram agrupadas conforme os temas identificados e organizadas em duas categorias de
análise: Percepções sobre o TDO; Operacionalização do TDO: Aspectos positivos e
negativos.
36
4.2.1.Categoria 1 - Percepções sobre o TDO
Nesta categoria discute-se o entendimento sobre o TDO por doentes e enfermeiros.
Ambos admitem sua importância na manutenção da regularidade do tratamento para o alcance
da cura. Embora por parte dos doentes esteja manifesta a dificuldade dessa compreensão.
A percepção dos doentes
No que concerne aos doentes, 71% descreveram sua compreensão sobre o TDO, mas
detectou-se pelos depoimentos, que pelo menos 38% deles tiveram dificuldade de definir o
que é TDO. Nessa análise foi possível inferir que essa informação não foi prestada a eles
pelos profissionais, ou que não ficou muito clara, fazendo com que as idas ao serviço se
dessem por obrigatoriedade e não por compreensão de seu significado e importância.
É porque é assim mesmo. É... como é que se chama? É assim que funciona.
É assim que eles (profissionais) tem que fazer (CN 13).
Porque é o tratamento, vai melhorar a saúde. Eu não sei lhe explicar direito
(CN 20)
Olha, eu não sei. Não vou mentir, mas eu faço o que eles pedem. Eles
pedem e eu tenho que obedecer porque já é uma grande coisa essa ajuda (CN
33).
Não sei lhe explicar... eu tenho que tomar três pílulas pra poder ver se eu
faço alguma coisa. Até porque dá falta de ar e outras coisas. Aí eu tenho que
vir tomar todo dia (CN 48).
Para os 33% de doentes que definiram o que é TDO, este é descrito como uma
maneira de “controle” dos profissionais sobre o uso diário dos medicamentos, ou mesmo que
é uma forma de tratamento que reflete uma necessidade de acompanhamento mais amiúde.
Eu entendo que seja pra ter um controle das pessoas que vem tomar a
medicação, porque se não fizer isso, tem gente que pega o remédio e esquece
de tomar ou não toma mesmo porque não quer (CN 22).
Ela me explicou que eu tenho que vir três vezes por semana porque é um
tratamento que a pessoa tem que ver você tomar o remédio. Se desse pra
levar pra casa eles não tinham como controlar (CN 28).
Eu entendo que seja uma maneira mais fácil de controlar. Acompanhando o
paciente, vendo como ele está, a questão física dele. [...] É um tratamento
que tem que seguir a risca, não pode parar. Se parar também é mais
complicado, é mais complexo, tem a recaída. É muito importante porque eles
ajudam a gente (CN 35).
37
No contexto da compreensão sobre o TDO, buscou-se saber o que, na opinião deles,
poderia melhorar. Esta pergunta foi respondida por 59%, desses, cerca de 34%, consideraram
que tudo estava bom e nada precisava mudar e 25% não souberam opinar. Observou-se nas
respostas que na realidade, os 59% apresentaram dificuldade de responder, provavelmente,
pela ausência de parâmetros comparativos ou mesmo pelo desconhecimento do que é o TDO
e suas rotinas. Para os que opinaram, a prática da observação foi considerada desnecessária.
Eu achava que [...] deveria ser com menos dias, pelo menos de quinze em
quinze dias porque vai muito do paciente saber que é necessário tomar o
remédio (CN 24).
Acho que só diminuir esses três dias na semana para pelo menos umas duas
vezes [...] (CN 26).
Eu acho que tem que reduzir os dias pra vir aqui (CN 31).
Cruz (2012) demonstrou em seu estudo que os doentes desconhecem o que é o TDO,
pois, só conseguem explicá-lo como sinônimo de comparecimento ao serviço para tomar
medicamentos; e nem sempre essas idas e vindas são vistas de maneira positiva.
Entende-se que a clareza sobre o que é o tratamento da tuberculose na modalidade
TDO é necessária para as pactuações com o doente. O momento da consulta de início do
tratamento, deveria ser utilizado para o esclarecimento correto das ações, embasada no
fornecimento de informações precisas, que dessem ao doente a opção da escolha do TDO pelo
entendimento da necessidade do acompanhamento mais próximo, e não somente baseada na
rotina das unidades. No Protocolo de Enfermagem do TDO (BRASIL, 2011a), na avaliação
da sistematização da assistência de enfermagem, uma das principais metas a serem alcançadas
é a orientação sobre a doença para a promoção da adesão, onde o doente deve ter
entendimento de todos os aspectos que envolvem o agravo, tratamento, controle de contatos,
dentre outros.
A educação é um dos recursos para a promoção da saúde. Sua prática traduz o
conhecimento científico para os usuários dos serviços, por meio dos profissionais de saúde,
permitindo o melhor entendimento do “processo saúde-doença” para a mudança de atitudes
que reflitam positivamente na qualidade de vida de cada um. Porém, há pouca valorização da
atividade educativa por parte de muitos profissionais ou somente a transmissão impessoal de
informações de forma vertical, muitas vezes sem a percepção que a relação com o usuário
necessita ser horizontalizada e humanizada (TRIGUEIRO et al, 2009).
38
Para Fernandes e Backes (2010), o processo educativo na atenção primária à saúde
deve tomar como base as idéias de Paulo Freire, que define a educação como um encontro,
por meio do diálogo, entre pessoas que buscam “a significação dos significados” (p. 568) e
não somente uma transferência de informações impessoais que desconsidere o saber popular.
Em seu artigo, traz como uma das reflexões a dificuldade dos profissionais na abordagem
inicial dos doentes para esse processo, após a reflexão de que a prática do simples repasse de
informações não obteve sucesso na história da educação em saúde no Brasil.
Percebeu-se durante as observações, que muitos enfermeiros apresentaram
dificuldade em estabelecer uma comunicação mais ampliada com os doentes. Dentre vários
fatores que parece ter contribuído como barreira para uma interação maior, tem-se o
imaginário que doentes e enfermeiros fazem em relação uns aos outros. Os doentes aceitam as
orientações técnicas dos profissionais de saúde, mesmo a contragosto, porque entendem que
estes guardam consigo o conhecimento. Já os profissionais, consideram que doentes não
compreendem as orientações e por isso, são incapazes de fazer a opção pela forma de
tratamento a seguir por eles considerada a ideal.
A percepção dos Enfermeiros
Os enfermeiros, em sua maioria (85%), consideraram que o TDO é a melhor
estratégia para se ter certeza de que os doentes estão fazendo uso correto dos medicamentos e
consequentemente o tratamento adequado. O conceito de TDO, segundo o Ministério da
Saúde, também foi mencionado por 15% dos enfermeiros.
Bom, o tratamento diretamente observado é aquele acompanhamento que
você pode ter a certeza de que o paciente está fazendo a tomada da
medicação de forma assídua e comprometida (E 3).
Pra mim é a certeza de que o usuário faz o uso da medicação, nem que seja 3
vezes por semana. [...] Então pelo menos com o tratamento supervisionado a
gente sabe que aquelas doses que são feitas na unidade são efetivamente
tomadas (E 4).
[...] é aquele que a gente vê o paciente tomar o remédio. Que dá segurança
pra gente que ele vem tomar o remédio aqui na nossa frente e que a gente o
vê tomar realmente [...] (E 10).
A estratégia é considerada como parte fundamental para garantia dos princípios de
tratamento pela associação correta dos medicamentos na dose e tempo suficientes para a cura
(BRASIL, 2011a). Estudo retrospectivo comparativo realizado em dois serviços de saúde de
Belém em um período de quatro anos, indicou que o TDO garante taxas significativas de cura,
39
redução de abandono e da ocorrência de novos casos na comunidade, o que reflete a melhora
dos indicadores epidemiológicos do agravo (PAZ et al, 2012).
Embora os enfermeiros tenham relatado que o TDO assegura o comparecimento
regular dos doentes em tratamento, contatou-se na rotina das unidades que ocorrem faltas e
que a busca desses faltosos enfrenta dificuldades. Inclusive em várias delas, não se pode
completar o número de entrevistas definidas para o estudo por absenteísmo destes. Segundo
os enfermeiros, quando o doente falta, a primeira tentativa de contato é feita por telefone.
Caso não se obtenha êxito, as visitas domiciliares acontecem, mas são raras e somente para os
que residem próximo ao serviço.
Poucos enfermeiros solicitaram ajuda da Referência Técnica municipal para tentar
localizar os doentes que apresentaram risco de abandono. Segundo os profissionais, além da
dificuldade de se ausentar da unidade para atividades externas, o que implicaria no não
atendimento da demanda, grande parte das áreas de abrangência dos serviços é considerada
área de risco pela alta criminalidade, o que dificulta ou impede o acesso.
Considerando que o abandono em TDO ainda se encontra em percentuais acima do
aceitável, como mencionado anteriormente, para que se alcance os níveis de cura desejados,
se faz necessária a implementação de estratégias para garantia da presença do doente nos
serviços de saúde.
Em alguns países onde a tuberculose também é um problema grave, observa-se que
várias são as tentativas para conseguir atrair e manter o paciente em TDO. Entre elas
identificou-se um programa de incentivo financeiro para doentes de tuberculose droga
resistentes em TDO, tanto na internação como em regime ambulatorial, iniciado no Equador
em julho de 2011. Neste, os doentes recebiam uma quantia mensal de US$240,00 (duzentos e
quarenta dólares) para ajudar nas despesas pessoais. Embora a questão financeira não tenha
sido apontada por eles como a principal motivação para a adesão, muitos reconheceram que
passariam por dificuldades caso não houvesse essa ajuda, principalmente na alimentação,
onde utilizou-se mais o recurso. Houve redução do absenteísmo com consequente redução na
taxa de abandono, e os resultados possivelmente não tenham sido melhores pelos atrasos na
liberação dos recursos e por outras questões que permearam o acompanhamento como reações
adversas e problemas de fundo emocional (SRIPAD et al, 2014).
Nos municípios brasileiros, as experiências também variam de acordo com a
disponibilidade de recursos e compromisso político de cada gestor com as ações do programa
de tuberculose. Não é comum a disponibilização de recurso financeiro em espécie para os
40
doentes, mas sim estratégias que garantam alimentação e/ou transporte, como a que foi
custeada pelo Projeto Fundo Global no período de 2007 a 2012.
Experiências pontuais, a exemplo da que ocorreu na comunidade da Rocinha, Rio de
Janeiro, demonstraram que mesmo em condições sócio-econômicas desfavoráveis, a
sensibilização e participação das pessoas da comunidade e valorização do trabalho dos
profissionais de saúde, podem influir positivamente na operacionalização do TDO. A
melhoria do vínculo empregatício dos agentes comunitários no município, ocasionou maior
motivação e estabilidade da equipe, melhorando o relacionamento com os doentes e
diminuindo a necessidade de treinamentos constantes por rotatividade de servidores
(SOARES et al, 2013).
Embora esse estudo se refira a ESF, apresenta uma possibilidade pouco utilizada por
serviços de saúde – a participação comunitária. A parceria do Programa de Controle da
Tuberculose com a sociedade civil ainda é recente e muito incipiente no Brasil. Segundo
Curto et al (2010) o apoio a doentes em situação econômica desfavorável vem sendo
desenvolvido em alguns municípios por entidades filantrópicas, religiosas, não-
governamentais, algumas escolas e serviços de saúde. Porém, isso não é feito de maneira
uniforme e sistematizada. As instituições e profissionais de saúde não costumam envolver a
comunidade nas questões locais. Parte por desconhecerem a realidade dela e parte por
preconceito quanto à sua capacidade de co-participação.
O desconhecimento que ainda se percebe sobre a tuberculose, é uma fragilidade a ser
enfrentada, tanto voltado para a compreensão do doente em tratamento quanto para seus
familiares e comunidade em geral. A formação de parcerias locais pode auxiliar no controle
do agravo, principalmente em áreas sem abrangência por ESF, onde a própria comunidade
pode atuar como uma extensão da unidade de saúde na disseminação de informações. Para
tanto, os profissionais e instituições de saúde, devem se disponibilizar a entender melhor, não
somente a doença, mas todo o processo que a estabelece em cada realidade local considerando
suas características e potencialidades.
4.2.2.Categoria 2 - Operacionalização do TDO: Aspectos positivos e negativos
Nesta categoria discute-se a percepção de doentes e enfermeiros referentes aos
aspectos que permeiam a operacionalização do TDO nos serviços. Verificou-se que existe
uma grande concordância entre os dois grupos e que os enfermeiros trazem informações mais
41
precisas por apresentarem um olhar diferenciado em conformidade com suas experiências
técnicas.
Aspectos positivos na concepção dos doentes
Quando questionado sobre aspectos positivos e/ou negativos referentes ao TDO, 90%
dos doentes conseguiram classificá-los. Dentre os aspectos considerados positivos
destacaram-se o entendimento de que está fazendo o tratamento regularmente (43%) e receber
mais atenção por parte dos profissionais de saúde (20%), que foram considerados motivadores
para as idas as unidades. Nas respostas dos outros 27% dos entrevistados, houveram várias
referências positivas como a facilidade de atendimento nas intercorrências, receber os
medicamentos gratuitamente, acesso a outros exames para si e para a família, por meio do
controle de contatos, e receber mais informações sobre a doença.
A parte boa é, ao meu entender, um controle melhor que tem pra que as
pessoas tomem mesmo, porque se ela não vier ou esqueceu é porque não está
dando continuidade ao tratamento (CN 30).
Eu acho bom porque eles estão querendo cuidar mesmo, ver se a gente está
tomando a dosagem no horário certo (CN 42).
Foi grande o percentual de doentes (90%) que considerou o TDO como importante
para chegar à cura e, consequentemente, evitar o abandono. Muitos referiram que sem o apoio
recebido dos profissionais, provavelmente teriam parado o tratamento em algum momento.
Com certeza eu considero, porque senão eu já tinha parado. Como meus
exames constam negativado desde o primeiro mês, se eu tivesse outro
pensamento já tinha largado. [...] Tenho que concluir os seis meses, como
pede o enfermeiro e a ordem (CN 6).
É importante, porque tem gente que está com a doença e não sabe, [...]. E
eles (os profissionais de enfermagem) conversam muito com a gente, pra
gente ir até o fim. Porque quando começa a tomar a medicação, já sente
melhora e pensa que já está bom [...]. Tem que ser os seis meses certos. (CN
34).
Com certeza, isso dá uma segurança para o paciente. As enfermeiras são
ótimas, a doutora também. Tratam as pessoas com carinho, com atenção.
Isso é um incentivo bom pra pessoa poder se tratar e não desistir. Como eu,
que queria desistir. Porque [...] só eu que sustento minha família em casa,
tinha que trabalhar e não podia. Então teve um dia que eu não vim tomar
remédio, aí a doutora (enfermeira) conversou comigo, e disse que eu tinha
uma filha e que eu tinha que zelar por isso [...] e eu continuei a tomar meu
remédio (CN 40).
42
O pessoal de enfermagem, por estar diretamente envolvido com o acompanhamento
dos doentes, é o mais mencionado dentre os profissionais de saúde, embora alguns doentes
confundam os enfermeiros com os médicos e os técnicos em enfermagem com os
enfermeiros. Para 92% dos doentes, o relacionamento com os enfermeiros foi considerado
bom.
Eu acho bom. [...]. Quando não é ele é uma mocinha, uma outra enfermeira
(falando sobre a técnica em enfermagem) e eles me tratam correto, como
deve ser. Me orientam tudo direitinho (CN 15).
Com a doutora (enfermeira) e com a menina (técnica em enfermagem) que
me atende lá, a morena, elas são bacanas. A doutora (médica) também que
todo mês me atende, ela me atende bem que só. A que me atende ruim, que
falam que ela é sempre ruim, enjoada é a do exame de escarro do laboratório
(CN 39).
[...] a enfermeira [...], eu gosto muito dela, é uma pessoa muito legal. Trata
bem as pessoas. Tem assim um zelo pelas pessoas que estão ali, o tratamento
dela é muito bom (CN 43).
Esse relacionamento mais próximo potencializa a formação do vínculo necessário para
o acompanhamento durante o tratamento. Formozo et al (2012) refere em seu artigo sobre
relações interpessoais em saúde, que a empatia é essencial entre os atores envolvidos no
cuidado, pois, quando se entende a experiência do outro sem pré julgamentos, há uma
conexão emocional que qualifica o cuidado pela aproximação entre as partes.
Os enfermeiros que atuam no TDO, mesmo desenvolvendo outras atividades na
unidade de saúde, permanecem um tempo considerável à disposição da estratégia. Constatou-
se que os consultórios de enfermagem, específicos para atendimento de doenças
transmissíveis, podem ser acessados pelos doentes de tuberculose sem a necessidade de
agendamento prévio. Neles, estes são acolhidos e suas demandas encaminhadas conforme
necessidade. A dificuldade acontece quando o consultório de enfermagem atende a outros
programas. Nessa situação, a escuta inicial é prejudicada pelos atendimentos agendados para
o dia.
Para Ponce et al (2011), quando o doente é atendido sempre pelo mesmo profissional,
se estabelece uma maior aproximação favorecendo o relacionamento de ambos e qualificando
a assistência prestada pelo aumento da confiança. Para que isto ocorra de maneira satisfatória,
é necessário que o profissional tenha tempo disponível para uma escuta adequada. As autoras
indicam em seu estudo, que esse processo pode ser afetado negativamente por questões
relacionadas principalmente a recursos humanos, como número insuficiente, qualificação
inadequada e alta rotatividade dos mesmos nos serviços de saúde.
43
Essa ideia também é compartilhada por Penna, Faria e Rezende (2014), que
complementam a discussão sobre recursos humanos, pontuando a necessidade de
sensibilização dos profissionais de saúde para a compreensão dos conceitos de acolhimento e
vínculo. Indicam também que questões estruturais podem ser problema para a escuta quando
não garantirem a privacidade nas conversas.
Percebeu-se nas unidades de saúde, que os enfermeiros buscam o relacionamento mais
próximo com o paciente, porém, os fatores apontados nos estudos citados, fazem parte da
realidade dessas unidades. Além do profissional não ser exclusivo do programa de doenças
transmissíveis, existe um grande número de encaminhamentos, dos diversos setores da
unidade, que são feitos para os enfermeiros de maneira equivocada e que poderiam ser
resolvidas por outros profissionais, o que gera mais demanda acumulada reduzindo o tempo
destinado aos doentes.
Aspectos positivos na concepção dos Enfermeiros
O tratamento adequado com o acompanhamento da evolução até a cura foi
considerado um aspecto muito positivo no TDO para 61% dos enfermeiros, sendo que 100%
deles perceberam as diferenças nos resultados entre o TDO a o tratamento autoadministrado.
Eu considero importante [...]. Porque muitas vezes eles levam (os
medicamentos) pra casa e não [...] tomam direito. Então se eles virem que
todos os pacientes estão vindo é porque é necessário (E 3).
O que é bom é que eu tenho certeza do que eu estou vendo. ( E 5).
Bom é o vínculo e a adesão que o paciente faz. (E 8).
Para que esse acompanhamento se efetive de maneira mais segura, é fundamental uma
boa interação entre os atores envolvidos. Sobre isso, não houve relato de dificuldades de
relacionamento com os doentes por parte dos enfermeiros, para 100% deles, a relação é boa.
Quando ocorria alguma situação diferente, esta geralmente se dava em relação a pacientes
faltosos e dependentes químicos que ofereciam resistência ao tratamento em si, mas que não
apresentavam restrições no contato diário.
A estratégia é vista como potencialidade quando estimula a conclusão do tratamento
e gera vínculo, mas considera que em alguns momentos exige muitos esforços, como nas
questões relacionadas à saúde debilitada dos doentes, no início do tratamento, para o
deslocamento diário, alterações de suas rotinas e exigência de melhor organização dos
serviços (DIAS, 2013).
44
Quanto a experiência em observar a ingestão dos medicamentos pelos doentes,
embora um grande percentual (92%) dos enfermeiros considere a experiência como boa,
muitos mencionaram restrições, causadas por situações relacionadas aos serviços, como
espaço físico inadequado e poucos profissionais para o atendimento da demanda; aos doentes,
tais como o absenteísmo por situação financeira, dependência química dentre outras, e que
dificultavam o bom andamento do acompanhamento dos doentes gerando certa insatisfação
nos profissionais.
A minha experiência é satisfatória [...] mas eu gostaria que fosse excelente.
Mas devido a alguns entraves por conta do paciente, da instituição e de
outras coisas, aí já não é como eu gostaria mas, na medida do possível, a
gente tenta melhorar (E 1).
Como técnico, como profissional, é importante porque vemos a efetividade
do tratamento. Coisa que nós não teríamos certeza se não víssemos a tomada
da medicação. Agora como pessoa entendo o lado do paciente quando acha
ruim vir a unidade todos os dias ou 3x na semana [...] (E2).
Sinceramente? Aqui na unidade é falho. Como você observa o espaço, para
mim teríamos que ter um local próprio para atendê-los, acolhê-los de forma
adequada. Ter um cantinho só para eles para que pudéssemos conversar
melhor [...] (E 14).
Embora pareçam contraditórias as ideias expostas pelos enfermeiros ao considerar a
observação da ingestão dos medicamentos uma boa estratégia, mas ao mesmo tempo,
elencando restrições, observou-se nos depoimentos uma certa solidariedade dos enfermeiros
em relação às situações enfrentadas por muitos doentes para conseguir manter-se em TDO. Os
enfermeiros reconhecem que as condições apresentadas para o desenvolvimento da estratégia
nas unidades municipais são pouco favoráveis para um acompanhamento adequado e causam
vários transtornos.
Conforme o levantamento feito pela pesquisadora diretamente nas unidades de saúde,
existem várias formas de operacionalizar o TDO pelos profissionais da enfermagem. A
frequência do comparecimento é acordada com os doentes conforme a situação
socioeconômica de cada um. Assim, existem pacientes que comparecem quinzenalmente,
semanalmente ou somente duas vezes na semana. Constatou-se que 88% dos casos em TDO
compareciam ao serviço três vezes por semana e 12% cinco vezes. O percentual de unidades
de saúde que ofertam TDO três vezes por semana é igual ao de unidades que ofertam em
todos os dias úteis (50%). Alguns serviços de saúde, ainda utilizam a divisão de cinco
tomadas observadas na primeira fase do tratamento e três na segunda. Considerou-se para
45
pesquisa que, nestes casos, o serviço oferece TDO de segunda a sexta-feira, uma vez que o
enfermeiro encontra-se nessa atividade.
As UBS que ofertam o TDO pelo menos três vezes por semana, geralmente o fazem
as segundas, quartas e sextas, mas existem variações desses dias porque os enfermeiros não
são exclusivos do programa de tuberculose e possuem agendamento de outras atividades
como coleta de exame Papanicolau, escalas de urgências, dentre outras. A definição dos
pacientes entre comparecer três ou cinco vezes na semana, também dependia de outras
questões, a exemplo de fazer parte de grupo de maior vulnerabilidade ou apresentar situação
de maior risco para abandono.
Realiza de segunda a sexta (unidade de saúde), sendo que tem paciente que
vem todos os dias e outros três vezes na semana. São os usuários de droga,
pacientes com recidiva, pacientes com história de abandono, alcoólatras. São
os escolhidos pra vir de segunda a sexta (E 8).
Temos feito umas avaliações e a maioria das pessoas que abandonam são
usuários de drogas. Essas pessoas não tem nível educacional para
compreender a transmissão (E 4).
Segundo recomendação do Ministério da Saúde os pacientes que aderem ao TDO,
devem ser observados de segunda a sexta-feira. As observações intermitentes, só devem ser
realizadas caso haja algum impedimento por parte do doente e não do serviço, que deve se
organizar para o atendimento diário. Para que isso aconteça de forma satisfatória, é necessário
conhecer a situação da doença no local e principalmente o perfil da clientela a ser atendida
(BRASIL, 2011a).
Sagbakken et al (2013), comparando os aspectos éticos na experiência DOTS entre
dois países com condições econômicas e cargas de tuberculose opostas, mas com TDO diário
sem concessões, demonstrou que os custos para um doente concluir o tratamento podem ser
desastrosos para sua renda familiar. Nas duas experiências, os profissionais de saúde do TDO
comprometeram o relacionamento com os doentes pela falta de compreensão da realidade
destes e flexibilidade na condução do tratamento quando necessário. Aliado a isso, o poder
público não possibilitou a inclusão social dos mais desfavorecidos. Os autores questionaram a
eficácia do TDO não somente pela perda de automia do doente em relação a condução de seu
tratamento, mas também pelas alterações sociais e econômicas a que foram expostos.
Em estudo retrospectivo de coorte de tuberculose realizado em uma cidade de Taiwan,
Yen et al (2013) demonstraram que o TDO foi de extrema importância na redução da
mortalidade por tuberculose dos casos positivos, quando comparada a mortalidade de casos
46
em tratamento autoadministrado. Os doentes que aderiram à estratégia foram incluídos em um
programa de apoio social para receber os profissionais de saúde em casa ou no trabalho cinco
vezes por semana.
Na experiência brasileira, as coortes comparativas de TDO e autoadministrado variam
em cada município. Em Belém, o TDO apresenta desempenho discretamente melhor,
conforme dados apresentados anteriormente. Pelos depoimentos dos enfermeiros, ficou clara
a importância da observação da ingestão dos medicamentos, mas também houve o
reconhecimento da necessidade de apoio institucional para que esta aconteça a contento.
Percebeu-se que a flexibilidade apresentada nas várias maneiras de condução do tratamento,
mesmo dos casos não caracterizados como TDO, foi uma tentativa de manter o doente mais
próximo e evitar os abandonos.
Aspectos negativos na concepção dos doentes
Verificou-se que os doentes não costumam ser consultados sobre a possibilidade da
realização do TDO. Esse aspecto é demonstrado em diversas falas onde os termos imposição,
norma, ordem e rotina são muito frequentes. Cerca de 90% dos doentes responderam que as
tomadas observadas fazem parte da rotina da unidade e que isso é informado aos que iniciam
tratamento. Somente em 10% dos casos houve uma pactuação entre eles e os profissionais.
Eu já vinha de uma outra unidade e lá era esse mesmo processo, mas as
vezes eu ficava uma semana sem ir, levava a cartela toda. Quando cheguei
aqui, foi um choque porque mudou a minha rotina de estudo, trabalho e
ocupações. E vir segunda, quarta e sexta não foi fácil. Mas por eu ter me
recuperado, ter uma vida pra seguir, resolvi acatar e fazer. Colocaram como
uma imposição, no caso (CN 4).
A ordem é pra vir todos os dias. Já me orientaram assim (CN 15).
Vim encaminhada da rede particular e aqui eles disseram como eu tinha de
fazer o tratamento. É a rotina da unidade fazer três vezes por semana (CN
46).
No capítulo dedicado ao TDO no manual de normas (BRASIL, 2011), consta que a
escolha da modalidade para o tratamento, deverá ser sempre pactuada entre equipe de saúde e
doentes, considerando a realidade local e a estrutura existente no serviço de saúde. São
poucos doentes em TDO que pensam em abandonar o tratamento e alguns deles gostariam de
poder optar por fazer tratamento autoadministrado, o que reafirma a ideia mencionada
anteriormente de que nem sempre a decisão do regime de tratamento é pactuado entre
profissionais e doentes (CRUZ, 2012).
47
Receber a informação correta e a possibilidade de comum acordo entre a forma de
tratamento, além de direito do usuário, está previsto na lei de exercício profissional. De
acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Capitulo I, Seção I nos
Artigos 17 e 18 (p. 3), é dever do enfermeiro prestar as devidas informações sobre “direitos,
riscos, benefícios e intercorrências” sobre a assistência de enfermagem para doente, a família
e a coletividade, assim como, “respeitar, reconhecer e realizar” ações que asseguram o direito
de escolha do cliente ou seu representante legal sobre sua “saúde, tratamento, conforto e bem
estar” (COFEN, 2007).
Um outro aspecto considerado negativo pelos doentes foi a pouca participação da
equipe de saúde no TDO. Além do corpo de enfermagem, os outros profissionais mais citados
foram os médicos, pelas consultas nas quais os doentes comparecem. Observou-se que poucos
doentes conhecem os nomes dos profissionais que os atendem. Em relação às consultas
médicas, chamou atenção a frequência baixa de atendimentos dos doentes em TDO para esses
profissionais. No período de observação, verificou-se que em algumas unidades os doentes
são encaminhados aos médicos somente em caso de intercorrências. Ressalta-se que, em pelo
menos duas unidades, pelo quantitativo reduzido de recursos humanos, os doentes concorrem
às vagas juntamente com a demanda espontânea, sem possibilidade de agendamento prévio.
[...] fui pegar uma ficha para o médico da diabete [...]fiquei horas na fila.
Vim cedo como me informaram. Mandaram ficar numa sala. Chegou na
hora, falaram que era pra ir pra outra sala. Quando nós chegamos na outra
sala já tinha uma fila enorme. Aí eu fiquei chateada [...]não quis mais fazer.
Não estou fazendo meu tratamento da diabete. [...] eu imagino que, cada vez
que eu vier, vai acontecer a mesma coisa (CN 13).
Minha relação com o pessoal da sala do TDO é boa, com as outras pessoas
da unidade eu não tenho muito contato. Com a doutora eu tenho contato só
quando eu peço pra marcar consulta pra conversar com ela e esclarecer
algumas coisas (CN 35).
Foram pouco mencionados os encaminhamentos para outros profissionais de nível
superior. Para esses também, os atendimentos ocorriam conforme necessidade. Por essa razão
54% dos doentes nunca haviam sido atendidos por nenhum outro profissional além do pessoal
de enfermagem e, para 44% deles, o relacionamento com estes outros profissionais era bom,
porém, entende-se que essa avaliação ficou comprometida devido ao pouco tempo de
interação entre os envolvidos.
Para Clementino e Miranda (2010), o nível de satisfação do usuário está intimamente
ligado à relação que é estabelecida com este pelos profissionais de saúde, e se dá pela
48
resolutividade das demandas apresentadas. Essa relação se fundamenta pelo vínculo criado
que desencadeia um processo permanente de ensino-aprendizagem.
O acolhimento é primordial para o estabelecimento de vínculo e é uma atividade que
deve ser exercida por todas as pessoas que atuam na unidade de saúde. Quando é executado
pela equipe multiprofissional, além de favorecer a comunicação desta com os doentes,
também pode favorecer o relacionamento entre os próprios trabalhadores do serviço
melhorando o desemprenho do grupo (PENNA, FARIA, REZENDE, 2014).
Segundo Bertachini (2012) em artigo de revisão, o entendimento de saúde centrado na
figura médica ainda persiste na população e poderia ser modificado por meio do acolhimento
multiprofissional que ele denomina “comunicação terapêutica” (p. 515) proporcionada por um
acolhimento verdadeiramente resolutivo e humanizado. Para isso, considera que novas
posturas devem ser incentivadas tanto no contexto do sistema de saúde quanto pessoal.
Tomando por base os depoimentos, é correto afirmar que existe necessidade de maior
interação entre os profissionais de saúde para que se possibilite atenção integral, pois, é
inadmissível constatar que a pessoa em tratamento de tuberculose, estando na própria
Unidade, não tenha acesso à outros serviços prioritários, conforme mencionado por CN13.
Para que essa interação ocorra, a equipe deverá inicialmente ser instrumentalizada com
informações técnicas e rotinas do programa de tuberculose para então ter condições de
estabelecer fluxos e detalhamentos do atendimento.
É necessário o entendimento dos profissionais que atuam nos serviços de saúde que,
embora em tratamento para uma doença transmissível, os doentes apresentam outras
necessidades relacionadas ao processo saúde-doença que precisam de atendimento oportuno,
de acordo com suas individualidades e ciclos de vida.
Uma outra situação que pode ser reflexo da pouca participação da equipe
multidisciplinar no TDO, foi a baixa interação entre os doentes. Como eles permaneciam, na
maioria das vezes, somente com o grupo da enfermagem, não tinham oportunidade de
participar de outros momentos onde pudessem trocar experiências. Em geral o contato entre
eles acontecia durante a espera pelo atendimento.
Segundo os enfermeiros, esses momentos de maior convívio entre os doentes existiram
quando as unidades ofertavam café da manhã e a permanência deles nas unidades era maior.
Sem esse recurso, os doentes chegavam, tomavam seus medicamentos e logo se retiravam.
Dos doentes entrevistados, 54% referiram que o relacionamento com outros doentes não
existia:
49
Com os outros pacientes eu não tenho muito contato, não converso muito
com eles. Porque quando eu venho geralmente não tem mais ninguém (CN
28).
Eu não tenho muito contato com os outros pacientes, porque a gente vem e é
uma coisa assim rápida. [...] entra uma pessoa, aí tem que sair pra entrar
outra. Então a gente não fica com outros na sala, é só a gente [...] e os
profissionais. No momento, só precisei dos profissionais do TDO. Médico
quando eu preciso é consulta particular (CN 31).
Eu não sei quem são (os outros doentes), vejo aí varias pessoas, tomo os
comprimidos quando eu chego e recebo os demais comprimidos pra tomar
em casa e voltar no dia que é marcado aqui. [...] vou logo embora. (CN 44).
Andrade et al (2015), trabalhando com grupos focais de doentes com tuberculose,
estudantes de medicina e médicos em um hospital no Rio de Janeiro, demonstrou a
importância da interação no fortalecimento da adesão ao tratamento. A valorização do
compartilhamento de experiências e saberes propiciou o conhecimento das diferentes
percepções do grupo e suas repercussões nas questões emocionais e sociais dos doentes, e
contribuiu para o melhor entendimento dos profissionais e alunos, do contexto em que os
doentes estão inseridos para a uma melhor tomada de decisão, fortalecendo a necessidade do
diálogo no atendimento em saúde.
Entende-se que na situação descrita, o agregamento de outros saberes da equipe
multidisciplinar contribuiria sobremaneira para a adesão ao tratamento e o acolhimento
adequado das demandas, não somente dos doentes, mas também o envolvimento de suas
famílias.
David e Torres (2013), ao entrevistar profissionais da atenção básica que atuavam na
educação em saúde do programa de diabetes em um município de Minas Gerais, concluíram
que as dificuldades apresentadas por estes, para o trabalho em grupo com os doentes,
referiam-se a formação profissional, dificuldades em estabelecer vínculo e a não adoção de
posturas voltadas para a responsabilidade social. Apontaram que as ações conjuntas podem
promover mudanças significativas no comportamento do doente em relação a sua saúde e
fortalecer os laços entre os profissionais, que tem nesse momento a oportunidade de rever
suas práticas e trocar experiências que complementem os conhecimentos específicos.
Entende-se que são muitas as questões que perpassam o acompanhamento em
tuberculose, e que estas seriam melhor conduzidas com o apoio de todos profissionais da
equipe de saúde, otimizando a resolução de dificuldades inerentes ao serviço e permitindo
uma interação com qualidade entre os doentes, e entre estes e o grupo de trabalho.
50
O maior percentual de doentes (65%) considerou a experiência de ir a unidade de
saúde tomar os medicamentos um aspecto negativo basicamente por dois motivos: relação
com o trabalho (42%) e gastos com transporte (23%).
A relação entre a frequência do comparecimento à unidade e as questões que
envolvem o trabalho é direta e importante. A incompreensão do patrão quanto ao adoecimento
e tratamento, foram causadores de momentos de tensão, inclusive com relatos de perda de
emprego.
[...] nesse negócio (TDO), eu já perdi um emprego. Agora trabalho com meu
irmão para poder vir três vezes na semana [...]. O meu patrão me despediu
por causa disso [...] (CN 11).
[...] eu tenho um problema [...], eu não falei no trabalho que tenho essa
doença. [...] tenho sempre que dar um jeito de vir e voltar. Chego lá tarde,
tem engarrafamento e trabalho bastante longe também. Ela ( a patroa) é uma
pessoa idosa e não ia entender, nem os familiares, achando que eu poderia
passar, mas eu já estou no quinto mês (CN 17).
Por vir todo dia pra cá. [...] eu fui despedido quando eles souberam que eu
estava doente. Agora, por enquanto, não estou fazendo ainda nada. Esperar
acabar o tratamento pra ver se eu consigo algum emprego (CN 20).
Comparecer três ou cinco vezes por semana à Unidade, implicava no uso de algum
meio de transporte, que por vezes comprometia a renda familiar, fazendo com que vários
doentes optassem em comparecer aos atendimentos a pé, mesmo os que moravam longe. A
obrigatoriedade do comparecimento foi vista como uma dificuldade não somente pelos gastos
que podia gerar, mas também porque alterava a rotina das pessoas:
Às vezes, como eu moro longe, não tenho dinheiro pra vir, mas aí eu venho
de bicicleta, dou um jeito [...] (CN 28).
Pra mim se torna meio ruim, porque eu moro longe, trabalho, tenho que
pagar ônibus. Toda vez cinco reais se torna ruim. São 150 por mês (CN 50)!
Como eu faço curso, tive de colocar pro horário da tarde [...].É ruim só por
causa disso, mas a prioridade agora é a minha saúde, então é melhor assim
mesmo (RA 3).
Análise sobre satisfação dos doentes realizada no estado de São Paulo revelou que o
tempo que o doente leva para se deslocar até a unidade de saúde reflete a necessidade de
melhoria de acesso geográfico, com oferta de serviços o mais próximo possível do seu local
de moradia. Considerou também que os gastos com transporte tem relação direta com a baixa
situação econômica dos doentes (PALHA, 2012).
51
Utilizando os resultados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD),
Pinheiro et al (2013) constataram a relação entre renda per capita menor que meio salário
mínimo e a ocorrência de caso de tuberculose na família e sugeriram a inclusão da tuberculose
nos programas de transferência de renda da União como forma de assegurar direitos sociais
básicos. Embora o acesso a esses programas tenha aumentado significativamente entre a
população de baixa renda no país, verifica-se que a questão financeira continua tendo grande
influência para o tratamento dos doentes.
Residir longe do serviço de saúde pode gerar prejuízo para resultado do tratamento. A
ausência de serviços de saúde mais próximos dos usuários promovem desigualdades
geográficas de acesso. A ESF foi criada para levar o atendimento em saúde mais próximo a
comunidade, otimizando as ações primárias em saúde (CLEMENTINO, MIRANDA, 2010).
Com a cobertura de ESF aquém da necessidade no município, muitos casos de tuberculose
são referenciados para unidades tradicionais, implicando na necessidade de locomoção com
uso de transporte.
Não ter com quem deixar os filhos menores também foi mencionado como gerador de
gastos adicionais, pois, 18% dos pacientes precisavam por vezes levá-los à unidade. Isso
implicava em mais gastos, a mudança na rotina das crianças e a maior exposição das mesmas
ao ambiente das unidades de saúde com os riscos que muitas vezes acarretam.
Às vezes o meu marido vai trabalhar aí não tem com quem deixar minha
filha, somos só nós três em casa. Tem que [...] acordar cedo para trazer ela
ainda no ônibus, aquela agonia. Ainda tem engarrafamento [...] (CN 39).
[...] é ruim, ter que acordar minha filha cedo pra vir comigo. Porque eu e ela
(esposa) fazemos tratamento. Não dá pra deixar minha filha com outra
pessoa [...] a gente hoje em dia não confia em ninguém (CN 40).
A questão do deslocamento talvez fosse amenizada na presença de algum incentivo
material que garantisse o transporte até a unidade básica. Porém, ao serem questionados sobre
“incentivo”, 88% dos doentes se referiram sempre ao encorajamento dado pelos profissionais
de saúde, principalmente os enfermeiros, para a adesão ao tratamento e a manutenção até o
final. Verifica-se que a maioria desconhece a possibilidade da existência de recursos
financeiros para este fim, embora alguns já tenham ouvido falar sobre isso indiretamente.
Não recebo. Meu primo já fez tratamento aqui e ele recebia café da manhã
mas agora não tem. Não sei por que... Mas seria bom receber também (CN
1).
52
O enfermeiro, no caso, sempre me alerta a gravidade da doença e oferece
apoio moral, psicológico. Acho que isso (falta de apoio material) é uma
grande dificuldade pra nós. Melhoraria a parte do café da manhã. Para os que
já vem pra cá, para os que tem dificuldade de locomoção, alguns podem ter
outro compromisso após sair daqui e então esse contratempo, se tivesse esse
apoio material seria ótimo. Por exemplo um kit do café da manhã (CN 2).
Recebo muito incentivo da doutora lá pra mim vir, pra não desistir. Sempre
ela me falou isso – “não desiste, vai até o final”. Eles incentivam bastante a
gente (CN 26).
Os achados estão em consonância com o que foi descrito por Dias (2013) quando,
embora tenham considerado difícil fazer o tratamento em regime observado, os doentes
referiram que a presença do profissional de saúde do TDO é uma forma de estimulo para a
conclusão do mesmo. Este fato estaria relacionado ao vínculo estabelecido e a flexibilização
nas observações conforme as necessidades apontadas.
Quando o vínculo não ocorre, aumenta o risco de abandono por questões relacionadas
a organização do serviço e ao despreparo de recursos humanos para lidar com doenças
transmissíveis. Durante os depoimentos, verificou-se que as questões referentes a preconceito
e estigma que foram relatadas, tanto por doentes quanto por enfermeiros, se relacionavam a
outros profissionais de saúde externos ao TDO. Infere-se assim, que existe um compromisso
de aproximação dos enfermeiros com os doentes e que isso impulsiona o tratamento mesmo
quando há dificuldades.
Aspectos negativos na concepção dos enfermeiros
O que foi mencionado como negativo para 68% se refere à falta de incentivos na
forma de café da manhã ou lanche, auxílio para transporte e cestas básicas. Este aspecto
parece ter maior relevância na fala dos profissionais. Observa-se que para eles, a situação
financeira dos doentes, com predominância de baixas condições socioeconômicas, figura
como uma grande dificuldade para a manutenção do TDO, embora a estrutura física de alguns
serviços e problemas relacionados à escassez de recursos humanos também afetem o bom
andamento da atividade:
E o que é ruim é que eu não tenho condições pra oferecer pro paciente o
transporte para vir todos os dias aqui e o café da manhã ( E 5).
Tem muitos pacientes que não tem condições de vir aqui sempre. São muito
humildes, moram longe [...] Então na época do lanche eu via que o paciente
vinha mais disposto. Tinha gente que vinha só pelo lanche. Você percebia
que não tinha nada em casa e vinha feliz da vida tomar o café da manhã. [...]
Tomava a medicação dele e já tinha uma refeição garantida, pelo menos uma
(E 7).
53
São pacientes pobres e não temos o mínimo pra ofertar, que é um café da
manhã, uma cesta básica ou um vale transporte [...]. É muito complicado o
paciente vir de ônibus [...] ás vezes eles não tem (dinheiro) para esse
transporte. [...] Teve paciente que abandonou o tratamento porque acabou o
café. Vinha ele e a mulher e tomavam o café da manhã aqui. [...] não teve
mais como vir porque além de ser longe, ele não tinha o que comer. [...]
chegava entre 10-11h da manhã, tomava o remédio e tomava o café e já se
sentia aliviado (E 10).
Para 33% dos enfermeiros, o fornecimento de incentivos materiais é o melhor meio de
fortalecer a adesão dos doentes ao TDO. Considerando as questões negativas por eles
apontadas, as situações de caráter econômico que envolvem a presença dos doentes nos
serviços de saúde, podem induzir ao absenteísmo e o abandono de tratamento:
[...] ter alguns benefícios pra atrair mais o cliente, porque a gente sabe que
tem alguns pacientes que necessitam de um lanche, uma passagem de
ônibus... Eu tenho pacientes que não conseguem vir segundas, quartas e
sextas [...] (E 1).
[...] precisa ter o (vale transporte) “digital” que tinha antigamente e [...] o
café da manhã. (O doente) vem pra cá em jejum e [...] volta pra casa pra
tomar o café . [...] tem lugar aqui que é longe, precisa pegar van ou ônibus e
tem que ter o dinheiro do transporte. [...] são poucos os idosos e eles não
pagam a passagem, mas os outros pagam (E 5).
[...] o vale transporte seria muito importante, porque a minha área é muito
grande e os pacientes tem muita dificuldade pra vir pra cá. [...] não tem
condições, não tem dinheiro. Já peguei paciente aqui que mal tem o que
comer (E 7).
Em pesquisa realizada com doentes de tuberculose em uma unidade de saúde de
Ribeirão Preto há 14 anos, a disponibilidade de incentivos voltados para transporte e
alimentação já era apontada como uma fortaleza do TDO (VENDRAMINI, 2002). Em outro
estudo de 2007, realizado com enfermeiros, a disponibilidade de incentivos foi considerada
como um fator importante, porém, não o único para a adesão ao TDO. As autoras
consideraram que somente a oferta de benefícios, sem inclusão social, poderiam resultar em
maior discriminação do usuário quanto a seus direitos e deveres (SILVA et al, 2007). Essa
opinião também é compartilhada por vários outros estudiosos que referem que a questão da
tuberculose tem que estar envolvida no combate a miséria.
Pelo que se pode observar, a ajuda institucional para doentes em TDO é uma
necessidade antiga. Os determinantes sociais da tuberculose são importantes em todas as
ações do programa de controle. Comprometem diretamente o acesso e necessitam de uma
política pública que garanta as condições para um acompanhamento adequado do doente em
todos os atendimentos. O que se percebe na realidade atual, é que ainda se busca soluções
54
paliativas, uma vez que as estratégias governamentais para o enfrentamento das questões
sociais mais profundas, não tem conseguido melhorar de fato a vida da população.
De acordo com o segundo pilar da nova estratégia da OMS para o controle da
tuberculose pós-2015 – políticas arrojadas e sistema de apoio - existe uma recomendação para
a adoção de estratégias de proteção específicas para doentes com tuberculose, que incluem
auxílio para alimentação e transporte. No ano de 2015, cerca de 45% dos municípios
prioritários para tuberculose disponibilizavam algum tipo de benefício como cestas básicas,
auxílio transporte e lanches, porém, esses incentivos não eram ofertados para 100% dos casos
em tratamento e nem sempre houve regularidade na oferta (BRASIL, 2015).
Atualmente nenhuma unidade de saúde recebe incentivo financeiro ou material para a
manutenção do TDO. Após o encerramento da parceria do Projeto Fundo Global para
Tuberculose no Brasil em 2012, a gestão municipal de Belém, por meio do Departamento de
Vigilância Epidemiológica, conseguiu manter o café da manhã por alguns meses. Após a
suspensão do mesmo, nenhum outro recurso foi introduzido. Enfermeiros de alguns serviços
tentaram manter esse incentivo através de doações de comerciantes dos bairros onde se
localizam as unidades mas, certo tempo depois não foi mais possível.
Na falta de incentivo, alguns enfermeiros utilizaram de criatividade para tornar mais
atrativa as idas dos doentes à unidade lançando mão de outros recursos na tentativa de agregar
valor aos encontros, como descreve E6:
[...] a gente não só faz o que tá no manual, fazer o acolhimento, fazer todas
as orientações e ver se o paciente tomou a medicação, ver se ele engoliu
direitinho, não. Eu introduzi algumas coisas a mais que eu achei necessário
pra poder ir até o final. Paciente diabético quando ele chega, toda segunda-
feira a gente verifica a glicemia dele, toda segunda-feira eu peso os
pacientes, eles amam isso, pra ver se tão ganhando ou perdendo peso e não
só no mês da consulta. Toda segunda-feira a gente verifica a pressão do
paciente, então eu agreguei algumas coisas pra ganhar o paciente. Pacientes
femininas eu agendo ginecologista, se tem filho pediatria [...]. Eu acho que o
TDO é um todo, não só a medicação, mas sim o paciente como um todo.
Embora utilizando outras estratégias para manter os doentes em TDO, notou-se que os
enfermeiros se ressentiam da pouca participação de outros profissionais de saúde da equipe,
ou até mesmo de outros enfermeiros que não atendiam casos de tuberculose, por não se
envolverem nas ações do programa.
Aspectos relacionados à recursos humanos e estrutura física também aparecem como
fatores que não favorecem o bom andamento do TDO. Quando questionados sobre o
55
relacionamento com outros profissionais, 68% dos enfermeiros julgaram que era bom, porém,
nas observações de campo percebeu-se que essa avaliação foi baseada no relacionamento
interpessoal de maneira geral, e não relacionada às questões que envolviam o trabalho em si.
Nestas, o que se ressaltou foi a dificuldade de colaboração dos outros. Tal fato talvez explique
o contato pouco frequente dos doentes com estes profissionais:
Eu acho que outros profissionais enfermeiros e de outras categorias
deveriam ser mais enfronhados também no tratamento [...]. Mas
infelizmente só fica no poder de um ou dois, três, porque as pessoas tem
medo ainda da tuberculose e da hanseníase. Essa é a grande verdade. Não
são todos os profissionais que gostam de trabalhar com doenças
transmissíveis com medo de se contaminar (E1).
Com a nutricionista o um relacionamento é bom, mas um pouquinho
difícil por ser só uma para unidade toda. Ela atende os meus pacientes
mas é difícil encaixar [...]. Psicóloga de manhã só atende criança Eu não
posso encaminhar pra tarde porque eu não tenho feedback, então eu não
encaminho. Serviço social, eu encaminho, mas... eles não se envolvem, só
quando eu encaminho[...]. Sabem que é uma população que realmente
precisa, mas a gente não tem o feedback. Os médicos eu tenho um
relacionamento bom, só que eles não se envolvem (E 6).
A minha relação é bastante amigável. Eu tento ser bastante amistoso com
os pacientes e com a equipe de uma maneira em geral. Não tive problema
algum nem com paciente e nem com profissional da área. O TDO
funciona somente pela manhã. A equipe sou eu, um técnico de
enfermagem e um médico. Raramente os outros profissionais
acompanham os pacientes (E 14).
As dificuldades relacionadas a interdisciplinaridade parecem ter vários fatores, entre
eles: recursos humanos escassos para a realização de muitas atividades, ou em horários que
não propiciem o contato entre os atores envolvidos, medo, desconhecimento, dificuldade de
interação, dentre outros.
Sobre o desconhecimento e o medo, ambos parecem estar intimamente ligados. Nos
cursos na área da saúde, durante a formação acadêmica, as vezes são poucas as oportunidades
de maior contato dos graduandos com as doenças transmissíveis com forte carga social, a
exemplo da tuberculose e hanseníase. Assim, a desinformação sobre a doença e seu manejo,
alicerçadas nos conhecimentos estigmatizantes circulantes no senso comum, podem gerar
temor e preconceito, interferindo no relacionamento doente-profissional de saúde. Para
Rodrigues, Motta e Ferreira (2016), a organização das representações sociais negativas a
respeito dos doentes com tuberculose que são amparadas no medo, fragilizam a relação
enfermeiro-doente e influenciam na adesão ao tratamento observado de ambas as partes,
reforçando o preconceito e a exclusão.
56
Segundo Pinheiro et al (2010), a interdisciplinaridade procura integrar saberes por
meio do olhar diferenciado de cada profissional. A incompreensão dessa necessidade faz com
que os profissionais ajam isoladamente, o que implica na dificuldade de entendimento da
evolução técnico-científica em saúde, da dinâmica da vida e das relações de trabalho.
Em relação à estrutura física, 28% dos enfermeiros consideraram que há necessidade
de melhoria nos consultórios e outros espaços de atendimento, verbalizaram ainda a
preocupação quanto à privacidade dos doentes, na tentativa de minimizar o preconceito e o
estigma que estes sofrem não somente por outros clientes das unidades mas, algumas vezes,
por profissionais da própria Unidade.
[...] eu percebi que eles ficavam meio constrangidos. Porque não existe uma
sala adequada pra tomar o café da manhã. Eles tomavam junto com o
funcionário. Tinha funcionário que quando chegava aqui e encontrava o
usuário lá, se ressentia e saia. Então, pra ser feito isso tem que ter um local
adequado, sala adequada, capacitação de todos os funcionários,
sensibilização de todos os funcionários (E 4).
[...] o fato dele vir a unidade tomar medicação na sala de tuberculose, onde
as pessoas que passam ali o vejam na fila e vão saber que ele está sendo
tratado de tuberculose. E como a tuberculose tem um grande estigma social,
é um fato negativo para o paciente. Isso faz com que o paciente ele fique às
vezes... não diria revoltado...mas reativo com relação ao tratamento (E 2).
O contexto da estrutura física inclui não somente a garantia de privacidade dos
profissionais e doentes como também os aspectos relativos à biossegurança. No que se refere
a biossegurança, existem três tipos de medidas de controle de infecção recomendadas para
serviços que atendem tuberculose, com o intuito de evitar ou minimizar o risco da transmissão
nosocomial nos ambientes. São elas as medidas administrativas, de controle ambiental e
proteção individual. As medidas administrativas se referem a organização do fluxo de doentes
nos ambientes; as de controle ambiental estão ligadas a existência de ventilação adequada; e
as de proteção individual, ao uso de máscaras apropriadas onde as outras medidas não forem
suficientes (TAVARES, 2012).
Das Unidades que compõem este estudo, verificou-se que 58% eram de médio porte,
25% de pequeno porte e 17% de grande porte. Quanto à biossegurança observou-se que as
medidas administrativas eram aplicadas em somente 25% delas. Nas outras, os espaços de
espera eram compartilhados com a clientela que procurava a unidade para outras atividades e
por vezes, a espera se dava em corredores estreitos e pouco ventilados. No que diz respeito à
aplicação de medidas de controle ambiental, chamou atenção o fato de 50% das salas que
57
atendem doenças transmissíveis possuírem ar condicionado, demostrando que o conforto
térmico sobrepõe a necessidade de biossegurança.
Nas salas que possuíam janelas, nem sempre estas estavam posicionadas de maneira
que permitissem o fluxo correto de ar dentro do espaço. Nessa situação era comum o uso de
ventiladores que acabavam favorecendo a disseminação de bacilos por estarem mal
posicionados ou em função basculante. Nenhum dos enfermeiros usou medidas de proteção
individual para atendimento aos doentes droga resistentes em TDO compartilhado, o que é
uma recomendação do Ministério da Saúde para atendimento a esses doentes mesmo em UBS
(BRASIL, 2011).
As salas também variavam muito de tamanho e somente 25% delas eram exclusivas
para atendimento dos casos de doenças transmissíveis. Em pelo menos 33% das unidades, só
havia um consultório de enfermagem onde se acompanhava, além dos casos de tuberculose,
todos os grupos prioritários das políticas de saúde tais como gestantes, crianças, diabéticos,
hipertensos, idosos, dentre outros.
Quanto ao número insuficiente de profissionais de enfermagem para as atividades
nas unidades de saúde, verificou-se que, embora em 100% dos serviços o enfermeiro participe
diretamente no TDO ele não desempenha suas atividades exclusivamente no programa de
doenças transmissíveis.
Da mesma maneira, o técnico em enfermagem também desempenha várias
atividades, sendo frequentemente deslocado para outros setores. Tal fato acarreta prejuízos na
atenção dispensada ao doente e por vezes dificulta o estabelecimento de vínculo com o
mesmo. Pelo exposto, 19% dos enfermeiros justificaram a necessidade de aumento no número
de profissionais de saúde nos serviços:
[...] aqui como é pequeno, só tem uma enfermeira pra atender tudo. Então se
ele (paciente) chegar muito cedo, tem de esperar a gestante, a criança, a
puérpera ser atendida [...] é ordem de chegada, não tem prioridade. Ele
estando bacilífero ou não, vai aguardar (E 4).
A gente tem dificuldade porque o enfermeiro é sobrecarregado. A partir do
momento que você tem o enfermeiro só pra trabalhar com doenças
transmissíveis, você já fecha um pouquinho mais o quadro e consegue dar
uma atenção maior, se dedicar mais ao programa [...]. Trabalho com
hipertensão e diabetes. [...]. Isso sobrecarrega o trabalho da gente (E 8).
A gente capacita o funcionário pra atender tuberculose [...] mas quando ele
está treinado pra nos ajudar, a gerência o solicita para cobrir outro setor. O
técnico de enfermagem tem que ser parceiro no nosso atendimento ao
paciente portador de TB (E 11).
58
Sánchez (2007) e Cruz (2012) já mostravam que a má organização dos serviços
contribui negativamente para o acompanhamento de doentes quando não consegue atender a
demanda com qualidade e presteza. Nesses estudos os profissionais apontam o número
insuficiente de recursos humanos como aspecto negativo não somente pela sobrecarga de
trabalho a qual o profissional é submetido, mas também na necessidade de referência dos
casos para outros serviços quando necessário.
Outras situações que geraram desgastes no desemprenho da equipe de saúde foram
identificadas por Shimizu e Carvalho Júnior (2012) estudando o processo de trabalho em ESF.
Dentre elas, as dificuldades de comunicação e apoio por parte das chefias, que mantem a
gestão centralizada e hierarquizada comprometendo inclusive o trabalho multiprofissional e a
escassez de recursos técnicos para as tarefas, que foram apontadas como fatores de desgaste
físico, cognitivo e emocional. Nesse contexto, o esforço individual para vencer as barreiras é
maior. Mesmo assim, os profissionais referiram obter satisfação pela sensação de utilidade e
dever cumprido junto à comunidade que assistiam.
Comparando a sobrecarga de trabalho entre ESF e equipes de unidades básicas de
saúde, Trindade e Pires (2013) concluíram, pelos depoimentos dos profissionais de ambos os
modelos de assistência, que a estrutura dos serviços de saúde não era compatível com o
número de pessoas atendidas. Em relação à gestão, esta sobrecarregava os profissionais com
uma postura “político-partidária de cunho clientelista” (p. 39) baseada no modelo biomédico,
principalmente nas unidades básicas de saúde. Outras questões apontadas foram recursos
materiais insuficientes e mal administrados, capacitação incipiente, dificuldades de
referências, jornadas de trabalho desgastantes, vínculo empregatício frágil e problemas de
relacionamento com doentes, comunidade e entre membros da equipe.
Esse panorama é compatível com a realidade deste estudo e ajuda a demonstrar o
quanto se necessita avançar na melhoria das condições de trabalho na atenção primária à
saúde para o alcance dos preceitos estabelecidos pelo SUS. Entende-se que é extremamente
difícil e desgastante conviver com problemas que se repetem e para os quais nenhuma saída
parece possível a curto prazo, pois, muitos deles estão diretamente ligados a gestão em saúde
em seus diferentes níveis de competência.
59
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mediante os resultados deste estudo é possível concluir que os fatores intervenientes
na adesão de doentes ao TDO estão relacionados, principalmente, ao baixo conhecimento dos
doentes sobre essa estratégia de tratamento e as baixas condições sócio econômicas em que
vivem. Esse contexto reflete as dificuldades enfrentadas por eles para chegar ao Serviço de
Saúde, nos vários comparecimentos que a operacionalização da estratégia exige para que seja
efetivada com sucesso, por vezes comprometendo seus resultados.
No que concerne aos doentes, embora estes considerem que a garantia de tratamento
adequado e a maior atenção por parte da equipe de saúde sejam aspectos importantes que
influenciam positivamente para sua adesão ao TDO, verifica-se que essa adesão sofre
influência do baixo entendimento da importância da mesma. Os doentes apresentam
dificuldades em emitir conceitos e opiniões acerca dessa modalidade de tratamento. Isso
também remete ao desconhecimento de direitos e deveres onde a informação e o acesso
emergem como pontos de fragilidade. Percebe-se que a relação enfermeiro-doente é baseada
na empatia e por meio desta, boa parte das dificuldades são superadas, pois, o doente
considera o enfermeiro como seu ponto de apoio quando surgem as intercorrências.
Pelo entendimento da situação epidemiológica atual da tuberculose, os enfermeiros
assumem que o TDO é maior garantia de cura, porém, contribuem para o não entendimento
dos doentes quando não primam pela informação correta e acabam impondo a modalidade de
tratamento sem dar espaço para as pactuações necessárias durante todo o processo e
estabelecimento de uma relação de confiança. Mesmo se solidarizando com as dificuldades
enfrentadas pelos doentes, preferem não correr o risco de tê-los em tratamento irregular. Mas
essa conduta também pode proporcionar efeito contrário, uma vez que, ao não conseguir
eliminar as barreiras que dificultam a rotina dos doentes no TDO, os enfermeiros também
assumem o risco de perdê-los por abandono de tratamento.
Mesmo com a obrigatoriedade de ir a unidade de saúde conforme a rotina, os doentes e
profissionais de enfermagem conseguem ter um bom relacionamento. O pessoal de
enfermagem e mais intensivamente o enfermeiro, exerce papel fundamental, pois, compartilha
todos os momentos pela proximidade com os doentes. Procuram incentivar a manutenção do
tratamento com criatividade, utilizando-se de recursos do próprio serviço, mesmo com a carga
excessiva de trabalho à qual, muitas vezes estão expostos.
Essa postura, infelizmente, não é compartilhada por outros profissionais de saúde,
inclusive enfermeiros que atuam em outros programas, que procuram não se envolver com as
60
ações da tuberculose. Seja por recursos humanos insuficientes, medo ou falta de interesse,
isso reflete no acesso dos doentes à outras demandas individuais e coletivas, não favorecendo
a interação doente-profissional de saúde e nem entre os doentes, fundamental para troca de
saberes que favoreçam a adesão. Os enfermeiros findam sendo forçados a centralizar as
decisões pela falta de outros atores para a divisão de responsabilidades.
Os enfermeiros defendem o retorno de incentivos materiais, principalmente os que se
relacionam a garantia de transporte, nos deslocamentos para a unidade de saúde, e
alimentação, para maior fidelização dos doentes ao TDO. Consideram que a situação
socioeconômica dos doentes tem grande influência na aceitação do TDO, pois, impõe para
muitos deles gastos e problemas relacionados a questões de trabalho.
Apontam ainda, outras situações que comprometem o bom andamento da estratégia.
Essas se referem à estrutura física das unidades, que apresentam problemas relacionados a
biossegurança e espaços físicos que delimitam de maneira negativa as ações, e ao número
insuficiente de recursos humanos capacitados para atuação no PCT, o que facilitaria o acesso
e o comprometimento de toda a equipe para um atendimento qualificado e resolutivo.
Considera-se que o TDO no município de Belém, oferece condições para o alcance de
bons resultados. Porém, se faz necessário investimentos, não somente para a melhor
estruturação dos Serviços de Saúde e operacionalização da estratégia, mas um trabalho
conjunto entre os diversos órgãos da área social para garantia de direitos e apoio. Também,
um maior envolvimento da sociedade civil principalmente no que se refere a disseminação de
informações, para minimizar o estigma que persiste contra o doente, fazendo com que esse
seja incompreendido e hostilizado no trabalho, família e comunidade.
Os profissionais de saúde sempre terão que usar de bom senso para o
acompanhamento dos doentes. É preciso que se entenda que a pessoa com tuberculose não se
resume somente a doença que a afeta, mas tem uma história de vida e outras necessidades que
podem alterar seu compromisso com o tratamento e que devem ser consideradas no momento
da definição do plano terapêutico a ser utilizado.
Entende-se que esse estudo apresenta limitações, por não ter considerado outras
variáveis que ampliassem as discussões, como o TDO compartilhado com serviços de
referência, mas espera-se contribuir para o esclarecimento dos fatores que favorecem ou
dificultam a adesão ao TDO no município de Belém, que tem situação epidemiológica e
operacional semelhante à outras capitais, e que ele sirva de incentivo para outras
investigações sobre o tema no Estado do Pará.
61
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66
Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Enfermagem Magalhães Barata
Programa de pós-graduação em Enfermagem
Mestrado associado em enfermagem UEPA-UFAM
APÊNDICE A
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA DOENTES
CÓDIGO
IDADE: ___________
SEXO: M F
TEMPO DE TRATAMENTO: ___________TEMPO EM TDO:___________
1. O que é o TDO para você? Pode explicar?
2. Como é a experiência de vir tomar os medicamentos na unidade?
3. Quantas vezes você vem na unidade para tomar os medicamentos por semana?
4. Como foi a decisão de fazer TDO?
5. O que você considera bom no TDO? E ruim?
6. O que precisa ter? Por que?
7. Descreva a sua relação com os profissionais de saúde, com enfermeiros e com
os outros pacientes em TDO.
8. Existe alguma dificuldade para fazer o TDO, se sim qual(is)
9. Você considera importante fazer TDO, porque?
10. Você recebe algum tipo de incentivo?
a) Se sim, qual?
b) Se não, por que?
67
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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Enfermagem Magalhães Barata
Programa de pós-graduação em Enfermagem
Mestrado associado em enfermagem UEPA-UFAM
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA ENFERMEIROS
CÓDIGO
IDADE: ___________
SEXO: M F
TEMPO FORMADO (A): ___________
TEMPO DE ATUAÇÃO NA UNIDADE:___________
1. Há quanto tempo existe o TDO na unidade?
2. O que é o TDO para você?
3. Quantas vezes é realizado TDO por semana na unidade?
4. Há quanto tempo você está atuando no TDO?
5. Como é a experiência da observação da ingestão dos medicamentos pelos doentes
para você?
6. O que você considera bom no TDO? E ruim?
7. O que precisa ter? Por que?
8. Você considera importante ter o TDO implantado? Porque
9. Descreva a sua relação com os doentes em TDO e com os outros profissionais que
atuam no PCT da unidade.
68
10. A UBS oferece algum tipo de incentivo? Se sim qual, se não porque
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Programa de pós-graduação em Enfermagem
Mestrado associado em enfermagem UEPA-UFAM
APÊNDICE C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PACIENTES
Para a conclusão de minha dissertação do Curso de Mestrado associado em enfermagem
UEPA-UFAM realizarei uma pesquisa que tem por título Fatores que Interferem no
Sucesso do Tratamento Diretamente Observado em Tuberculose orientada pela Profª Dra
Ivaneide Rodrigues. O objetivo deste estudo é analisar os fatores que podem influenciar na
adesão ao Tratamento Diretamente Observado. Convidamos você a participar deste estudo
que tem como grupo alvo os pacientes em tratamento para tuberculose e os enfermeiros que
os acompanham. Sua participação se dará respondendo perguntas sobre as consultas na
Unidade de Saúde e o tratamento em si, através da aplicação de um formulário, que será
preenchido por mim e, mediante seu consentimento, a entrevista poderá ser gravada. Caso
não saiba alguma pergunta ou lhe provoque constrangimento, você tem liberdade para não
responder. Nesta pesquisa não será realizado nenhum procedimento que lhe traga qualquer
desconforto ou risco à sua vida, porém, tem o risco mínimo de seu nome vir a ser conhecido.
Para evitar esse risco, deixamos claro que o seu nome será conhecido somente pela
pesquisadora e que na divulgação dos resultados do estudo, ele não irá aparecer, pois
usaremos os códigos CN para as pessoas que nunca fizeram tratamento para tuberculose, RR
para quem fez tratamento anterior, curou e agora adoeceu novamente, e RA para as pessoas
que abandonaram tratamento e estão reiniciando, todas seguidas do número de ordem
sequencial das entrevistas. Sua participação no estudo é muito importante, pois, ouvindo-se as
pessoas que fazem parte do TDO, espera-se favorecer a melhoria da estratégia no município
69
de Belém, com possibilidade de melhora também na cura, no abandono e na diminuição do
aparecimento de novos casos de tuberculose resistente. Para os pacientes o benefício poderá
vir através de um atendimento mais humanizado, voltado a suas necessidades e com garantia
de acolhimento e acesso. A qualquer momento você poderá afastar-se da pesquisa e não
permitir o uso das informações obtidas e todo material gravado e/ou anotado lhe será
devolvido. As informações obtidas serão utilizadas somente nesta pesquisa, guardadas pela
pesquisadora por cinco anos e depois destruídas. Os resultados desta pesquisa poderão ser
apresentados em eventos científicos ou outro meio de comunicação e publicados em revistas
cientificas. Não há despesas pessoais para você em qualquer fase do estudo e não haverá
nenhum pagamento por sua participação, pois, este trabalho será realizado com recursos da
própria pesquisadora. Se você tiver dúvidas e desejar esclarecimentos sobre a pesquisa ou
mesmo sobre os seus direitos poderá fazer contato com a orientadora responsável, Drª.
Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues, COREn-Pa nº. 23.412 End: Tv. Bom Jardim, 996 – Bairro:
Jurunas, Fone: (91) 3224-6673, email: [email protected], ou com a pesquisadora Marune Melo
Távora, Passagem Dias Junior, 03 – Bairro: Pedreira, fone: (91) 987025940, email
[email protected] ou ainda no Comitê de Ética em Pesquisa do Curso de Enfermagem
da Universidade do Estado do Pará, End: Av. José Bonifácio, 1289 CEP: 66063-010 Fone:
(91) 3249-0236/ Fax:(91) 3249-4671 Ramal: 208, email: [email protected].
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Eu ______________________________________________________declaro que li e/ou
ouvi o esclarecimento acima e compreendi as informações que me foram explicadas sobre a
pesquisa. Conversei com a pesquisadora do projeto sobre minha decisão em participar,
autorizando a gravação da entrevista, ficando claros para mim, quais são os objetivos da
pesquisa, a forma como vou participar os riscos e benefícios e as garantias de
confidencialidade e de esclarecimento permanente. Ficou claro também, que a minha
participação não tem despesas nem receberei nenhum tipo de pagamento, podendo retirar o
meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízos. Concordo
voluntariamente participar desse estudo assinando este documento em todas as páginas junto
com o pesquisador. Estou ciente que uma cópia ficará comigo e a outra com o pesquisador.
Data/Local:.........../............/..............
70
____________________________________ RG: _________________
Assinatura do voluntário
___________________________________ RG: __________________
Assinatura do responsável por obter o consentimento
___________________________________ RG: __________________
Assinatura do pesquisador responsável
Observação: Este Termo está descrito em 2 páginas que serão rubricadas pelo pesquisador e
participante.
71
Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Enfermagem Magalhães Barata
Programa de pós-graduação em Enfermagem
Mestrado associado em enfermagem UEPA-UFAM
APÊNDICE D
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ENFERMEIROS
Para a conclusão de minha dissertação do Curso de Mestrado associado em enfermagem
UEPA-UFAM realizarei uma pesquisa que tem por título Fatores que Interferem no
Sucesso do Tratamento Diretamente Observado em Tuberculose. O objetivo deste estudo
é analisar os fatores intervenientes na adesão ao Tratamento Diretamente Observado.
Convidamos você a participar desse estudo que tem como grupo alvo os enfermeiros e
pacientes em tratamento para tuberculose nas unidades tradicionais de saúde de Belém. Sua
participação se dará respondendo perguntas sobre o comparecimento dos doentes ao serviço e
a operacionalização do TDO através da aplicação de um formulário, que será preenchido por
mim e, mediante seu consentimento, a entrevista poderá ser gravada. Caso não saiba alguma
pergunta ou lhe provoque constrangimento, você tem liberdade para não responder. Nesta
pesquisa não será realizado nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto ou risco
à sua vida, porém, existe um risco mínimo de seu nome vir a ser conhecido. Para evitar esse
risco, deixamos claro que o seu nome será conhecido somente pela pesquisadora e que na
divulgação dos resultados do estudo, ele não irá aparecer, pois usaremos o código E para
nominar os enfermeiros, seguido do número de ordem sequencial das entrevistas. Sua
participação no estudo é muito importante, pois, se ressalta a relevância do acesso à
informação sobre o tema para a melhoria da operacionalização da estratégia no município de
Belém, com aumento nos percentuais de cura, diminuição da taxa de abandono e de novos
casos de TBDR. Para os pacientes o benefício virá através de um atendimento mais
humanizado, voltado a suas particularidades com garantia de acolhimento e acesso. E para o
enfermeiro através da satisfação de um acompanhamento qualificado, demonstrado pela cura
72
dos doentes. A qualquer momento você poderá afastar-se da pesquisa e não permitir o uso das
informações obtidas e todo material gravado e/ou anotado lhe será devolvido. As informações
obtidas serão utilizadas somente nesta pesquisa, guardadas pela pesquisadora por cinco anos e
depois destruídas. Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em eventos
científicos ou outro meio de comunicação e publicados em revistas científicas. Não há
despesas pessoais para você em qualquer fase do estudo e não haverá nenhum pagamento por
sua participação, pois, este trabalho será realizado com recursos da própria pesquisadora. Se
você tiver dúvidas e desejar esclarecimentos sobre a pesquisa ou mesmo sobre os seus direitos
poderá fazer contato com a orientadora responsável, Drª. Ivaneide Leal Ataíde Rodrigues,
COREn-Pa nº. 23.412 End: Tv. Bom Jardim, 996 – Bairro: Jurunas, Fone: (91) 3224-6673,
email: [email protected], ou com a pesquisadora Marune Melo Távora, Passagem Dias Junior,
03 – Bairro: Pedreira, fone: (91) 987025940, email [email protected] ou ainda no
Comitê de Ética em Pesquisa do Curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará,
End: Av. José Bonifácio, 1289 CEP: 66063-010 Fone: (91) 3249-0236/ Fax:(91) 3249-4671
Ramal: 208, email: [email protected].
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Eu______________________________________________________ declaro que li e/ou
ouvi o esclarecimento acima e compreendi as informações que me foram explicadas sobre a
pesquisa. Conversei com a pesquisadora do projeto sobre minha decisão em participar,
autorizando a gravação da entrevista, ficando claros para mim, quais são os objetivos da
pesquisa, a forma como vou participar os riscos e benefícios e as garantias de
confidencialidade e de esclarecimento permanente. Ficou claro também, que a minha
participação não tem despesas nem receberei nenhum tipo de pagamento, podendo retirar o
meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízos. Concordo
voluntariamente participar desse estudo assinando este documento em todas as páginas junto
com o pesquisador. Estou ciente que uma cópia ficará comigo e a outra com o pesquisador.
Data/Local:.........../............/..............
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____________________________ RG.:_____________________
Assinatura do voluntário
_______________________________ RG.:_____________________
Assinatura do responsável por obter o consentimento
___________________________ RG.:_____________________
Assinatura do pesquisador responsável
Observação: Este Termo está descrito em 2 páginas que serão rubricadas pelo pesquisador e
participante.
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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Graduação em Enfermagem
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