marquette university escuela de odontologia historia clinica · marquette university escuela de...

9

Click here to load reader

Upload: truongthien

Post on 07-Nov-2018

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 1

Nombre del paciente Patient Name: ______________________________ Fecha de nacimiento Date of Birth ___________________

E-mail: _______________________________ Número axiUm axiUm Chart: ______________________

INFORMACIÓN MÉDICA GENERAL – EVALUACION DEL PACIENTE GENERAL MEDICAL INFORMATION - PATIENT EVALUATION ¿Tiene alguna de las enfermedades

o problemas siguentes? Do you have

any of the following diseases or problems? [1.3]

tuberculosis activa Active

Tuberculosis

tos persistente con mas de 3 semanas de duración Persistent

cough greater than 3 weeks in duration

tos que produzca sangre Cough that produces blood

Usted ha estado expuesto a alguien con tuberculosis Been

exposed to anyone with Tuberculosis

No No

¿Ha tenido alguna enfermedad

grave, operación, o ha sido

hospitalizado en los ultimos cinco

años? Have you had any serious illness,

operation, or been hospitalized in the past 5

years? [1.6] 0-6 meses 0-6 MONTHS

6-12 meses 6-12 MONTHS

1-2 años 1-2 YEARS

2-5 años 2-5 YEARS

No No

¿Alguna vez ha sido sometido(a)

radioterapia o quimioterapia para

tratar, un tumor u otra condición? Have you ever had any radiation therapy or

chemotherapy for a growth, tumor or other

condition? [1.11]

Radiación Radiation

Quimioterapia Chemotherapy

No No

¿Ha sido sometido a un transplante

de órgano? Have you had an organ

transplant? [1.7] Corazón HEART

Riñon KIDNEY

Higado LIVER

Pulmón LUNG

Otro OTHER

No No

¿Ha sido sometido cirugía de

corazón abierto? Have you had open

heart surgery? [1.8] Válvula VALVE

Bypass / Bypass coronado BYPASS (CABG)

Otro OTHER

No No

¿Usa o ha usado u otras sustancias

para fines recreativos? (cocaina,

éxtasis, heroína, marihuana,

metanfetamina, oxicodona u otras) Do you use or have you used prescription or

street drugs or other substances for recreational

purposes? (Cocaine, Ecstasy, Heroin, Marijuana,

Methamphetamine, Oxycontin, Other) [1.17]

En el pasado Past

Actualmente Currently

Nunca Never

¿Toma bebidas alcohólicas? Do you

drink alcoholic beverages? [1.16]

Sí Yes

No No

¿Usa o ha usado tabaco (fumado,

inhalado o masticado)? Do you use or

have you used tobacco (smoking, snuff, chew,

bidis)? [1.15] Actualmente Currently

En el pasado Past

Nunca Never

SOLO MUJERES FEMALES ONLY ¿Está embarazada? Are you pregnant?

[1.18]

Sí Yes

No No

¿Está lactando? Are you nursing? [1.19]

Sí Yes

No No

¿Está tomando píldoras

anticonceptivas, fármacos para

fertilidad u hormonas de

reemplazo? Are you taking birth control

pills, fertility drugs or hormonal replacement?

[1.20]

Pastillas anticonceptivas BIRTH CONTROL

Fármacos para fertilidad FERTILITY DRUGS

Hormonas de reemplazo HORMONAL REPLACEMENT

Sí Yes

No No

¿Está o ha estado bajo tratamiento medico en el ultimo año? Are you now, or have you been in the past year, under the

care of a physician? [1.3]

Sí Yes

No No

¿Su doctor le ha informado que necesita premedicación antibiótica antes de un procedimiento dental?

Have you ever been told you require premedication prior to dental treatment? [1.9]

Sí Yes

No No

¿Ha tenido un reemplazo de articulación ortopédica total (p.ej. la cadera, la rodilla, el codo, un dedo)?

Have you had an orthopedic total joint (e.g. hip, knee, elbow, finger) replacement? [1.10]

Sí Yes

No No

¿Ha tomado, está tomando o está programado para empezar a tomar bifosfonatos orales (alendronato

(Fosamax, Fosamax Plus D) etidronato (Didronel), ibandronato (Boniva), risedronato (Actonel),

tiludronato (Skelid))? Have you taken, are you taking, or are you scheduled to begin taking Oral bisphosphonates (Alendronate

(Fosamax, Fosamax Plus D), Etidronate (Didronel), Ibandronate (Boniva), Risedronate (Actonel), Tiludronate (Skelid))? [1.13]

Sí Yes

No No

¿Ha tomado, está tomando o está programado para empezar a tomar bifosfonatos intravenosos

(clodronato (Bonefos), pamidronato (Aredia) o ácido zolendrónico (Reclast, Zometa))? Have you taken, are you

taking, or are you scheduled to begin taking Intravenous bisphosphonates (Clodronate (Bonefos), Pamidronate (Aredia) or Zoledronic Acid

(Reclast, Zometa))? [1.13]

wirtzt
Typewritten Text
wirtzt
Typewritten Text
© 2017 Marquette University School of Dentistry - Unauthorized Reproduction Prohibited
wirtzt
Typewritten Text
Page 2: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 2

Condiciones médicas: ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguentes enfermedades, problemas o síntomas? MEDICAL CONDITIONS: Do you have or have you had any of the following diseases, problems, or symptoms?

problemas del corazón o de presión arterial? Heart/Blood

Pressure problem? [1.21]

fiebre reumática/enfermedad cardíaca reumática Rheumatic fever/Rheumatic heart disease

endocarditis infecciosa Infective endocarditis

defecto cardíaco congénito Congenital heart defect

soplo cardíaco Heart murmur

prolapso de la válvula mitral Mitral valve prolapse

angina Angina (chest pain)

ataque de corazón Heart attack

insuficiencia cardíaca Heart failure

cardiopatía coronaria Coronary heart disease

presión arterial alta (hipertensión) High blood pressure

presión arterial baja (hipotensión) Low blood pressure

palpitaciones Palpitations

aritmía cardíaca (latido cardíaco irregular) Arrhythmia

(irregular heart beat)

falta de aire Shortness of breath

hinchazón de los tobillos Swelling of the ankles

marcapasos Pacemaker

desfibrilador implantable Implantable defibrillator

otro Other

ninguna None

problemas respiratorios/de pulmón Respiratory/Lung problem?

[1.22]

asma Asthma

enfisema/COPD Emphysema/COPD

tuberculosis Tuberculosis

sinusitis Sinusitis

bronquitis Bronchitis

tos persistente Persistent cough

apnea del sueño Sleep apnea

ronquido Snoring

otro Other

ninguna None

diabetes/trastornos endocrinos Diabetes/Endocrine disorder? [1.23]

diabetes tipo 1 Diabetes – Type 1

diabetes tipo 2 Diabetes - Type 2

hipotiroidismo Thyroid – Hypothyroidism

hipertiroidismo Thyroid – Hyperthyroidism

otro Other

ninguna None

enfermeoaol renal o urinaria? Kidney/Urinary disorder? [1.24]

insuficiencia renal Renal failure/insufficiency

diálisis Dialysis

orina frecuente Frequent urination

otro Other

ninguna None

problemas neurológicos/nervios? Neurologic/Nerve problem? [1.26]

derrame cerebral Stroke

AIT (ataque isquémico transitorio) TIA (transient ischemic attack)

epilepsia Seizures/Epilepsy

esclerosis multiple Multiple sclerosis

enfermedad de Parkinson Parkinson’s disease

neuropatías Neuropathies

demencia /enfermedad de Alzheimer (pérdida de la memoria) Dementia/Alzheimer’s (memory loss)

dolor de cabeza Headache

desmayos o mareos Fainting or dizzy spells

hormigueo o entumecimiento Feeling of tingling or numbness

enfermedad siquiátrica/trastornos de la salud mental Psychiatric disease/Mental health disorder

bipolar/depresión maníaca Bipolar/Manic depression

esquizofrenia Schizophrenia

depresión Depression

síndrome de déficit atencional ADD/ADHD (attention deficit

disorder)

ansiedad Feelings of anxiety

depresión Feelings of depression

otro Other

ninguna None

enfermedades infecciosas Infectious disease? [1.30]

VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) HIV

SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) AIDS

ETS (enfermedad de transmisión sexual) STD (sexually

transmitted disease)

sífilis Syphilis

gonorrhea Gonorrhea

clamidia Chlamydia

herpes genital Genital herpes

virus del papiloma humano Human papillomavirus

fuego en la boca / unas llagas en la boca Cold sores

otro Other

ninguna None

trastornos de los musculos/huesos/tejido conectivo

Muscle/Bone/Connective Tissue disorder? [1.29]

artritis reumatoidea Arthritis - Rheumatoid

osteoarthritis Arthritis - Osteoarthritis

artritis - otro Arthritis - Other

osteoporosis Osteoporosis

gota Gout

trastorno de la articulación temporomandibular Temporomandibular joint disorder

lupus Lupus

fibromialgia Fibromyalgia

otro Other

ninguna None

Page 3: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 3

enfermedades del estómago/intestino/higado

Stomach/Intestine/Liver disorder? [1.28]

cirrosis /hepatitis crónica Cirrhosis/Chronic hepatitis

ictericia (la piel/los ojos se ponen amarillo) Jaundice

(skin/eyes turn yellow)

hepatitis A Hepatitis A

hepatitis B Hepatitis B

hepatitis C Hepatitis C

hepatitis D Hepatitis D

hepatitis – otro Hepatitis Other

acidez estomacal Heartburn

reflujo gástrico (reflujo ácido) Acid reflux (GERDS)

úlceras Ulcers

enfermedad de Crohn Crohn’s disease

otro Other

ninguna None

la sangre/desorden hematológico Blood/Hematologic disorder?

[1.27]

anemia Anemia

anemia falciforme Sickle cell disease

gen de anemia falciforme Sickle cell trait

preseta hematomos (morados) facilmente Bruise easily

leucemia Leukemia

linfoma Lymphoma

trastornos hemorrágicos (hemofilia) Bleeding disorders –

Hemophilia

otros trastornos hemorrágicos Bleeding disorders - Other

otro Other

ninguna None

problemas de la cabeza/ojo/oído/la nariz/la garganta?

Head/Eye/Ear/Nose/Throat problem? [1.31]

problemas de la visión Vision problems

glaucoma Glaucoma

discapacidad auditiva Hearing impairment

otro Other

ninguna None

cáncer o tumores? Cancer or Tumors? [1.25]

maligno Malignant

benigno Benign

ninguna None

problemas dermatológicos / problemas de la piel?

Dermatologic/Skin problem? [1.32]

Sí Yes

No No

desorden alimentario Eating disorder? [1.33]

bulimia Bulimia

anorexia Anorexia

otro Other

ninguna None

Algun otro problema no menciando antes? Do you have any other

problem, disease or condition not listed above? [1.34]

Sí Yes

No No

alergias ALLERGIES

¿Es usted alérgico o ha tenido usted una reacción a cualquier de los siguentes? Are you allergic to, or have you had a reaction to any of the

following? [1.2]

Reacción Reaction

anestésicos locales (novocaina/epinefrina) Local anesthetics

(Novocaine/Epinephrine)

penicilina Penicillin

medicamentos de sulfa Sulfa drugs

otros antibióticos - Especifique Other antibiotics Specify _________________

codeína u otros narcóticos Codeine or other narcotics

aspirina Aspirin

fiebre del heno / alergia al polen/alergias estacionales (rinitis alérgica) Hay fever/seasonal (allergic rhinitis)

metales/joyas (níquel/cromo) Metals/Jewelry (nickel/chrome)

comida - Especifique Food Specify ________________________

yodo Iodine

látex (la goma) Latex (rubber)

otro/otro(s) medicamento(s) - Especifique Other/Other Medication(s) Specify

________

Nunca None

Page 4: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 4

Medicamentos Medications: En los últimos dos años, ¿ha tomado o ahora está tomando esteroides (p.ej. cortisona)? In the last 2 years, have you taken or are you now

taking steroids (e.g. Cortisone)? [1.12]

Si respondió si, especifique por favor: medicamento/dosis/frecuencia por cuanto tiempo y si ya no lo está tomando, cuando lo suspendió. If yes, please specify medication(s), dosage/frequency, Length of Period Taken and If no longer taking, when was the medication discontinued.

Medicamento Steroid Medication

Dosis/Frecuencia Dosage/Frequency

Por cuanto tiempo? Length of Period Taken

(Days, Weeks, Months, Years)

Si ya no lo toma, cuando lo

suspendió? If no longer taking, when was the

medication discontinued?

¿Está tomando, ha tomado recientemente (en el mes pasado), o debe estar tomando algún medicamento (de receta, de venta

libre, un suplemento alimenticio, vitaminas, naturales o hierbas)? Are you taking, have you recently (within the last month) taken, or are you

supposed to be taking any medications (prescription, over the counter, diet supplements, vitamins, natural or herbal)? [1.1]

Medicamento Medication Dosis Dosage Frecuencia Frequency

Sí Yes

No No

Ha recibido la vacuna antineumococo? [1.34] Have you ever received a pneumococcal vaccine?

Sí Yes

No No

Ha recibido la vacuna de la influenza entre Octubre 1 a Marzo 31 del año pasado? [1.34] Did you receive an

influenza immunization between this past October 1 through March 31?

comentarios adicionales Please add comments or notes here for medical information not addressed by the above questions. [1.35]

Page 5: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 5

Historia Odontologica Dental History

¿Cuál es la razón de su visita odontologica hoy? What is the reason for your dental visit today? [2.1]

Examination Emergency Consultation Procedure TRATAMIENTO DENTAL PASADO - ¿Ha visitado al odontólogo alguna vez?

PAST DENTAL TREATMENT - Have you been to the dentist before? [2.2] Sí Yes No No En caso afirmativo If yes: 0-6 meses

0-6 MONTHS 6-12 meses 6-12 MONTHS

1-2 años 1-2 YEARS

Más 2 años More than 2 YEARS

¿hace cuánto fue su última visita dental? How long ago was your last dental visit?

¿hace cuánto fue su último examen dental? How long ago was your last dental exam?

¿hace cuánto fue su última radiografía (rayos X) dental? How long ago was your last dental x-ray

¿hace cuánto fue su última limpieza dental? How long ago was your last dental cleaning?

¿Tiene histora de extracción dental o cirugía oral (implantes,

prodecimientos cosmeticos o cirujía de la articulación

temporomandibular)? Do you have a history of tooth extraction or oral

surgery (implants, cosmetic procedures or TMJ surgery)? [2.3]

extracciones EXTRACTIONS

implantes IMPLANTS

cosméticos faciales FACIAL COSMETICS

cirugía de ATM (la articularión temporomandibular) TMJ

SURGERY

No No

Ha tenido tratamiento periodontal? Have you had any periodontal

(gum) treatments? [2.4]

Sí Yes

No No

¿Tiene puentes dentales o lleva dentaduras o prótesis

parciales? Do you have bridges or wear dentures or partials? [2.5] puentes (dentales) BRIDGES

dentaduras DENTURES

prótesis parciales PARTIALS

No No

¿Alguna vez ha tenido tratamiento de endodoncia? Have you

ever had root canal treatment? [2.6]

Sí Yes

No No

¿Alguna vez ha tenido tratamiento de ortodoncia (frenos)?

Have you ever had orthodontic (braces) treatment? [2.7]

Sí Yes

No No

¿Ha tenido un anestésico local (novocaína) para propósitos

dentales? Have you had a local anesthetic (Novocaine) for dental purposes?

[2.8]

Sí Yes

No No

¿Ha tenido algún problema asociado con tratamientos

dentales en el pasado? Have you had any problems associated with

previous dental treatment? [2.9]

Sí Yes

No No

problemas dentales (signos/síntomas) DENTAL PROBLEMS (SIGNS/SYMPTOMS)

¿Usted está experimentando dolor o incomodidad dental

hoy? Are you currently experiencing dental pain or discomfort? [2.10]

Sí Yes

No No

¿Son sensibles sus dientes al frio, al calor, a los dulces o a la

presión? Are your teeth sensitive to cold, hot, sweets or pressure? [2.11] frío COLD

calor HOT

dulces SWEETS

presión PRESSURE

Ninguna None

¿Tiene problemas al comer (dificultad al masticar, vómito,

etc)? Do you have problems with eating (trouble chewing, vomiting, etc)? [2.12]

dificultad al masticar TROUBLE CHEWING

vomito VOMITING

otro OTHER

No No

¿Tiene hinchazón o inflammación en la boca, la cara o el

cuello? Do you have swelling in or around your mouth, face or neck? [2.13] boca MOUTH

cara FACE

cuello NECK

No No

¿Tiene dientes flojos? Do you have loose teeth? [2.14]

Sí Yes

No No

¿Tiene dolores de cabeza, oídos, o el cuello? Do you have

headaches, earaches or neck pains? [2.15] dolor de cabeza HEADACHES

dolor de oído EARACHES

dolor de cuello NECK PAINS

No No

Page 6: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica

Revision date 2/20/2017 Page 6

¿Al abrir la boca siente un sonido de “clic”, golpeteo o

alguna molestia o aperture limitada en abrir la mandibula? Do you have any clicking, popping, discomfort, or limited opening in the jaw?

[2.16]

sonido de clic CLICKING

brinco POPPING

incomodidad DISCOMFORT

apertura limitada LIMITED OPENING

no No

¿Tiene llagas o úlceras en la boca? Do you have sores or ulcers in your

mouth? [2.17]

Sí Yes

No No

¿Alguna vez se a lastimado severamente la cabeza o la boca?

Have you ever had a serious injury to your head or mouth? [2.18]

Sí Yes

No No

¿Está descontento con su sonrisa o la aparencia de sus

dientes? Are you unhappy with your smile or the appearance of your teeth?

[2.19]

Sí Yes

No No

prevención de trastornos dentales (higiene oral/la dieta) DENTAL

DISEASE PREVENTION (ORAL HYGIENE/DIET)

¿Con qué frecuencia cepilla sus dientes? How often do you brush

your teeth? [2.20]

a veces SOMETIMES

una vez al día ONCE A DAY

dos veces al día TWICE A DAY

más de dos veces al día MORE THAN TWICE A DAY

nunca Never

¿Con qué frecuencia usa el hilo dental? How often do you floss your

teeth? [2.21]

a veces SOMETIMES

una vez en semana ONCE A WEEK

una vez al día ONCE A DAY

más de una vez al día MORE THAN ONCE A DAY

nunca Never

¿Sangran las encías cuando se cepilla o usa el hilo dental? Do

your gums bleed when you brush or floss? [2.22]

a veces SOMETIMES

siempre ALWAYS

ninguna Never

Habitos Orales ORAL HABITS

¿Aprieta o rechina los dientes? Do you clench, brux, or grind your

teeth? [2.24] apretar/apretamiento CLENCH

rechina BRUX/GRIND

ambos BOTH

nunca None

Según entiendo, he respondido cado pregunta do forma precisa y complete. To the best of my knowledge, I have answered every question

completely and accurately.

Firma del Paciente/Gaurdion legal: Patient/Legal Guardian Signature: Fecha Date:

For Marquette University Dental School Clinic Use Only

Use this section to record student and faculty signatures designating review and approval of the patient

health history for existing patients until the health history is fully incorporated into the electronic health

record.

Student signature/ID#: Date:

Faculty signature/ID #: Date:

For Marquette University Dental School Staff Process date _____________ Process 1 __________ Process 2 ____________ Process 3 _________

Page 7: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University School of Dentistry Escalo de la ansiedad dental CORAH CORAH Dental Anxiety Scale

Revision date 2/13/2017

Nombre del paciente: ________________________ Fecha de nacimiento: __________ axiUm chart:_____________

Patient Name Date of Birth

(Circule una respuesta por cada pregunta)(Circle one answer for each question)

¿Si tuviera que ir al odontólogo mañana, cómo sentiría sobre esto? If you had to go to the dentist tomorrow, how would you feel about it?

[4.1]

1. Lo anticiparía como una experiencia razonablemente disfrutable. I would look forward to it as a reasonably enjoyable experience.

2. No me importaría por lo uno o lo otro. I wouldn’t care one way or the other.

3. Estuviera un poco intranquilo sobre esto. I would be a little uneasy about it.

4. Estuviera asustado que sería desagradable y doloroso. I would be afraid that it would be unpleasant and painful.

5. Estuviera muy asustado de lo que el odontólogo podrá hacer. I would be very frightened of what the dentist might do.

¿Cuando esta esperando por su turno en la silla en el consultorio del odontólogo, cómo siente usted? When you are waiting in the

dentist’s office for your turn in the chair, how do you feel? [4.2]

1. Relajado Relaxed

2. Un poco incómodo A little uneasy

3. Tenso Tense

4. Ansioso Anxious

5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel

physically sick.

¿Cuando esta en la silla del odontólogo mientras que el/ella esta preparando el taladro para empezar trabajando en sus

dientes, cómo siente usted? When you are in the dentist’s chair waiting while he/she gets the drill ready to begin working on your teeth, how do you feel?

[4.3]

1. Relajado Relaxed

2. Un poco incómodo A little uneasy

3. Tenso Tense

4. Ansioso Anxious

5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel

physically sick.

¿Usted está en la silla del odontólogo para que pueda limpiar los dientes. Mientras que está esperando y el odontólogo es

sacando los instrumentos que el/ella usará para raspar sus dientes cerca de las encías, cómo siente usted? You are in the dentist’s

chair to have your teeth cleaned. While you are waiting and the dentist is getting out the instruments which he/she will use to scrape your teeth around the gums, how do

you feel? [4.4]

1. Relajado Relaxed

2. Un poco incómodo A little uneasy

3. Tenso Tense

4. Ansioso Anxious

5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel

physically sick.

Notes [4.5] _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Total Score [4.6] _________________

Page 8: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University School of Dentistry Disability Form

Revision date 2/13/2017

¿Usted tiene una discapacidad? Do you have a disability? [3.1] Sí Yes No No

Si sí, contesta los siguientes preguntas: If yes, answer the following questions:

¿Cuál tipo de discapacidad tiene usted? What type of disability do you have? [3.2]

__________________________________________________________

¿Por cuanto tiempo ha sido discapacitado? How long have you been disabled? [3.3]

___________________________________________________________

¿Afecta su discapacidad en algunas de las siguientes funciones? Does your disability affect you in any of the following functions? [3.4]

A. Control vesical/intestinal? Bladder/bowel control Sí Yes No No

B. Respiración Breathing Sí Yes No No

C. Capacidad cognitiva Cognitive ability Sí Yes No No

D. Comunicación Communication Sí Yes No No

E. Destreza manual Manual dexterity Sí Yes No No

F. Visión Sight Sí Yes No No

G. Posición en sentar Sitting position Sí Yes No No

H. Tolerancia de sentar Sitting tolerance Sí Yes No No

I. Caminar Walking Sí Yes No No

Por favor, explique algunas respuestas "si" Please explain any yes answers: [3.5]

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

¿Requiere usted alguna asistencia por otras personas? ¿Que? What, if any, assistance do you require from other people? [3.6]

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

¿Es usted capaz dar consentimiento informado? Are you able to give informed consent? [3.7] Si Yes No No

¿Hay alguien que a usted le ayuda hacer decisiones sobre su tratamiento médico y dental? Is there anyone who helps you make

decisions about your medical and dental treatment? [3.8]

Si Yes No No

Nombre: Name [3.9] ___________________________________________________________________

¿Un asistente, guardián, o interprete acompaña a usted a sus citas? Will an attendant, guardian, or interpreter accompany you to your

appointments? [3.10]

Si Yes No No

Nombre: Name [3.11] ___________________________________________________________________

Page 9: Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica · Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica . Revision date 2/20/2017 Page 3 . enfermedades del estómago/intestino

Marquette University School of Dentistry Health History Form

Revision date 1/2017

Patient Name: _________________________________ Date of Birth ______________________ axiUm Chart: ______________

Start each note with question number from health history form.