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Marquette University Escuela de Odontologia Historia Clinica
Revision date 2/20/2017 Page 1
Nombre del paciente Patient Name: ______________________________ Fecha de nacimiento Date of Birth ___________________
E-mail: _______________________________ Número axiUm axiUm Chart: ______________________
INFORMACIÓN MÉDICA GENERAL – EVALUACION DEL PACIENTE GENERAL MEDICAL INFORMATION - PATIENT EVALUATION ¿Tiene alguna de las enfermedades
o problemas siguentes? Do you have
any of the following diseases or problems? [1.3]
tuberculosis activa Active
Tuberculosis
tos persistente con mas de 3 semanas de duración Persistent
cough greater than 3 weeks in duration
tos que produzca sangre Cough that produces blood
Usted ha estado expuesto a alguien con tuberculosis Been
exposed to anyone with Tuberculosis
No No
¿Ha tenido alguna enfermedad
grave, operación, o ha sido
hospitalizado en los ultimos cinco
años? Have you had any serious illness,
operation, or been hospitalized in the past 5
years? [1.6] 0-6 meses 0-6 MONTHS
6-12 meses 6-12 MONTHS
1-2 años 1-2 YEARS
2-5 años 2-5 YEARS
No No
¿Alguna vez ha sido sometido(a)
radioterapia o quimioterapia para
tratar, un tumor u otra condición? Have you ever had any radiation therapy or
chemotherapy for a growth, tumor or other
condition? [1.11]
Radiación Radiation
Quimioterapia Chemotherapy
No No
¿Ha sido sometido a un transplante
de órgano? Have you had an organ
transplant? [1.7] Corazón HEART
Riñon KIDNEY
Higado LIVER
Pulmón LUNG
Otro OTHER
No No
¿Ha sido sometido cirugía de
corazón abierto? Have you had open
heart surgery? [1.8] Válvula VALVE
Bypass / Bypass coronado BYPASS (CABG)
Otro OTHER
No No
¿Usa o ha usado u otras sustancias
para fines recreativos? (cocaina,
éxtasis, heroína, marihuana,
metanfetamina, oxicodona u otras) Do you use or have you used prescription or
street drugs or other substances for recreational
purposes? (Cocaine, Ecstasy, Heroin, Marijuana,
Methamphetamine, Oxycontin, Other) [1.17]
En el pasado Past
Actualmente Currently
Nunca Never
¿Toma bebidas alcohólicas? Do you
drink alcoholic beverages? [1.16]
Sí Yes
No No
¿Usa o ha usado tabaco (fumado,
inhalado o masticado)? Do you use or
have you used tobacco (smoking, snuff, chew,
bidis)? [1.15] Actualmente Currently
En el pasado Past
Nunca Never
SOLO MUJERES FEMALES ONLY ¿Está embarazada? Are you pregnant?
[1.18]
Sí Yes
No No
¿Está lactando? Are you nursing? [1.19]
Sí Yes
No No
¿Está tomando píldoras
anticonceptivas, fármacos para
fertilidad u hormonas de
reemplazo? Are you taking birth control
pills, fertility drugs or hormonal replacement?
[1.20]
Pastillas anticonceptivas BIRTH CONTROL
Fármacos para fertilidad FERTILITY DRUGS
Hormonas de reemplazo HORMONAL REPLACEMENT
Sí Yes
No No
¿Está o ha estado bajo tratamiento medico en el ultimo año? Are you now, or have you been in the past year, under the
care of a physician? [1.3]
Sí Yes
No No
¿Su doctor le ha informado que necesita premedicación antibiótica antes de un procedimiento dental?
Have you ever been told you require premedication prior to dental treatment? [1.9]
Sí Yes
No No
¿Ha tenido un reemplazo de articulación ortopédica total (p.ej. la cadera, la rodilla, el codo, un dedo)?
Have you had an orthopedic total joint (e.g. hip, knee, elbow, finger) replacement? [1.10]
Sí Yes
No No
¿Ha tomado, está tomando o está programado para empezar a tomar bifosfonatos orales (alendronato
(Fosamax, Fosamax Plus D) etidronato (Didronel), ibandronato (Boniva), risedronato (Actonel),
tiludronato (Skelid))? Have you taken, are you taking, or are you scheduled to begin taking Oral bisphosphonates (Alendronate
(Fosamax, Fosamax Plus D), Etidronate (Didronel), Ibandronate (Boniva), Risedronate (Actonel), Tiludronate (Skelid))? [1.13]
Sí Yes
No No
¿Ha tomado, está tomando o está programado para empezar a tomar bifosfonatos intravenosos
(clodronato (Bonefos), pamidronato (Aredia) o ácido zolendrónico (Reclast, Zometa))? Have you taken, are you
taking, or are you scheduled to begin taking Intravenous bisphosphonates (Clodronate (Bonefos), Pamidronate (Aredia) or Zoledronic Acid
(Reclast, Zometa))? [1.13]
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Condiciones médicas: ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguentes enfermedades, problemas o síntomas? MEDICAL CONDITIONS: Do you have or have you had any of the following diseases, problems, or symptoms?
problemas del corazón o de presión arterial? Heart/Blood
Pressure problem? [1.21]
fiebre reumática/enfermedad cardíaca reumática Rheumatic fever/Rheumatic heart disease
endocarditis infecciosa Infective endocarditis
defecto cardíaco congénito Congenital heart defect
soplo cardíaco Heart murmur
prolapso de la válvula mitral Mitral valve prolapse
angina Angina (chest pain)
ataque de corazón Heart attack
insuficiencia cardíaca Heart failure
cardiopatía coronaria Coronary heart disease
presión arterial alta (hipertensión) High blood pressure
presión arterial baja (hipotensión) Low blood pressure
palpitaciones Palpitations
aritmía cardíaca (latido cardíaco irregular) Arrhythmia
(irregular heart beat)
falta de aire Shortness of breath
hinchazón de los tobillos Swelling of the ankles
marcapasos Pacemaker
desfibrilador implantable Implantable defibrillator
otro Other
ninguna None
problemas respiratorios/de pulmón Respiratory/Lung problem?
[1.22]
asma Asthma
enfisema/COPD Emphysema/COPD
tuberculosis Tuberculosis
sinusitis Sinusitis
bronquitis Bronchitis
tos persistente Persistent cough
apnea del sueño Sleep apnea
ronquido Snoring
otro Other
ninguna None
diabetes/trastornos endocrinos Diabetes/Endocrine disorder? [1.23]
diabetes tipo 1 Diabetes – Type 1
diabetes tipo 2 Diabetes - Type 2
hipotiroidismo Thyroid – Hypothyroidism
hipertiroidismo Thyroid – Hyperthyroidism
otro Other
ninguna None
enfermeoaol renal o urinaria? Kidney/Urinary disorder? [1.24]
insuficiencia renal Renal failure/insufficiency
diálisis Dialysis
orina frecuente Frequent urination
otro Other
ninguna None
problemas neurológicos/nervios? Neurologic/Nerve problem? [1.26]
derrame cerebral Stroke
AIT (ataque isquémico transitorio) TIA (transient ischemic attack)
epilepsia Seizures/Epilepsy
esclerosis multiple Multiple sclerosis
enfermedad de Parkinson Parkinson’s disease
neuropatías Neuropathies
demencia /enfermedad de Alzheimer (pérdida de la memoria) Dementia/Alzheimer’s (memory loss)
dolor de cabeza Headache
desmayos o mareos Fainting or dizzy spells
hormigueo o entumecimiento Feeling of tingling or numbness
enfermedad siquiátrica/trastornos de la salud mental Psychiatric disease/Mental health disorder
bipolar/depresión maníaca Bipolar/Manic depression
esquizofrenia Schizophrenia
depresión Depression
síndrome de déficit atencional ADD/ADHD (attention deficit
disorder)
ansiedad Feelings of anxiety
depresión Feelings of depression
otro Other
ninguna None
enfermedades infecciosas Infectious disease? [1.30]
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) HIV
SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) AIDS
ETS (enfermedad de transmisión sexual) STD (sexually
transmitted disease)
sífilis Syphilis
gonorrhea Gonorrhea
clamidia Chlamydia
herpes genital Genital herpes
virus del papiloma humano Human papillomavirus
fuego en la boca / unas llagas en la boca Cold sores
otro Other
ninguna None
trastornos de los musculos/huesos/tejido conectivo
Muscle/Bone/Connective Tissue disorder? [1.29]
artritis reumatoidea Arthritis - Rheumatoid
osteoarthritis Arthritis - Osteoarthritis
artritis - otro Arthritis - Other
osteoporosis Osteoporosis
gota Gout
trastorno de la articulación temporomandibular Temporomandibular joint disorder
lupus Lupus
fibromialgia Fibromyalgia
otro Other
ninguna None
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enfermedades del estómago/intestino/higado
Stomach/Intestine/Liver disorder? [1.28]
cirrosis /hepatitis crónica Cirrhosis/Chronic hepatitis
ictericia (la piel/los ojos se ponen amarillo) Jaundice
(skin/eyes turn yellow)
hepatitis A Hepatitis A
hepatitis B Hepatitis B
hepatitis C Hepatitis C
hepatitis D Hepatitis D
hepatitis – otro Hepatitis Other
acidez estomacal Heartburn
reflujo gástrico (reflujo ácido) Acid reflux (GERDS)
úlceras Ulcers
enfermedad de Crohn Crohn’s disease
otro Other
ninguna None
la sangre/desorden hematológico Blood/Hematologic disorder?
[1.27]
anemia Anemia
anemia falciforme Sickle cell disease
gen de anemia falciforme Sickle cell trait
preseta hematomos (morados) facilmente Bruise easily
leucemia Leukemia
linfoma Lymphoma
trastornos hemorrágicos (hemofilia) Bleeding disorders –
Hemophilia
otros trastornos hemorrágicos Bleeding disorders - Other
otro Other
ninguna None
problemas de la cabeza/ojo/oído/la nariz/la garganta?
Head/Eye/Ear/Nose/Throat problem? [1.31]
problemas de la visión Vision problems
glaucoma Glaucoma
discapacidad auditiva Hearing impairment
otro Other
ninguna None
cáncer o tumores? Cancer or Tumors? [1.25]
maligno Malignant
benigno Benign
ninguna None
problemas dermatológicos / problemas de la piel?
Dermatologic/Skin problem? [1.32]
Sí Yes
No No
desorden alimentario Eating disorder? [1.33]
bulimia Bulimia
anorexia Anorexia
otro Other
ninguna None
Algun otro problema no menciando antes? Do you have any other
problem, disease or condition not listed above? [1.34]
Sí Yes
No No
alergias ALLERGIES
¿Es usted alérgico o ha tenido usted una reacción a cualquier de los siguentes? Are you allergic to, or have you had a reaction to any of the
following? [1.2]
Reacción Reaction
anestésicos locales (novocaina/epinefrina) Local anesthetics
(Novocaine/Epinephrine)
penicilina Penicillin
medicamentos de sulfa Sulfa drugs
otros antibióticos - Especifique Other antibiotics Specify _________________
codeína u otros narcóticos Codeine or other narcotics
aspirina Aspirin
fiebre del heno / alergia al polen/alergias estacionales (rinitis alérgica) Hay fever/seasonal (allergic rhinitis)
metales/joyas (níquel/cromo) Metals/Jewelry (nickel/chrome)
comida - Especifique Food Specify ________________________
yodo Iodine
látex (la goma) Latex (rubber)
otro/otro(s) medicamento(s) - Especifique Other/Other Medication(s) Specify
________
Nunca None
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Revision date 2/20/2017 Page 4
Medicamentos Medications: En los últimos dos años, ¿ha tomado o ahora está tomando esteroides (p.ej. cortisona)? In the last 2 years, have you taken or are you now
taking steroids (e.g. Cortisone)? [1.12]
Si respondió si, especifique por favor: medicamento/dosis/frecuencia por cuanto tiempo y si ya no lo está tomando, cuando lo suspendió. If yes, please specify medication(s), dosage/frequency, Length of Period Taken and If no longer taking, when was the medication discontinued.
Medicamento Steroid Medication
Dosis/Frecuencia Dosage/Frequency
Por cuanto tiempo? Length of Period Taken
(Days, Weeks, Months, Years)
Si ya no lo toma, cuando lo
suspendió? If no longer taking, when was the
medication discontinued?
¿Está tomando, ha tomado recientemente (en el mes pasado), o debe estar tomando algún medicamento (de receta, de venta
libre, un suplemento alimenticio, vitaminas, naturales o hierbas)? Are you taking, have you recently (within the last month) taken, or are you
supposed to be taking any medications (prescription, over the counter, diet supplements, vitamins, natural or herbal)? [1.1]
Medicamento Medication Dosis Dosage Frecuencia Frequency
Sí Yes
No No
Ha recibido la vacuna antineumococo? [1.34] Have you ever received a pneumococcal vaccine?
Sí Yes
No No
Ha recibido la vacuna de la influenza entre Octubre 1 a Marzo 31 del año pasado? [1.34] Did you receive an
influenza immunization between this past October 1 through March 31?
comentarios adicionales Please add comments or notes here for medical information not addressed by the above questions. [1.35]
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Historia Odontologica Dental History
¿Cuál es la razón de su visita odontologica hoy? What is the reason for your dental visit today? [2.1]
Examination Emergency Consultation Procedure TRATAMIENTO DENTAL PASADO - ¿Ha visitado al odontólogo alguna vez?
PAST DENTAL TREATMENT - Have you been to the dentist before? [2.2] Sí Yes No No En caso afirmativo If yes: 0-6 meses
0-6 MONTHS 6-12 meses 6-12 MONTHS
1-2 años 1-2 YEARS
Más 2 años More than 2 YEARS
¿hace cuánto fue su última visita dental? How long ago was your last dental visit?
¿hace cuánto fue su último examen dental? How long ago was your last dental exam?
¿hace cuánto fue su última radiografía (rayos X) dental? How long ago was your last dental x-ray
¿hace cuánto fue su última limpieza dental? How long ago was your last dental cleaning?
¿Tiene histora de extracción dental o cirugía oral (implantes,
prodecimientos cosmeticos o cirujía de la articulación
temporomandibular)? Do you have a history of tooth extraction or oral
surgery (implants, cosmetic procedures or TMJ surgery)? [2.3]
extracciones EXTRACTIONS
implantes IMPLANTS
cosméticos faciales FACIAL COSMETICS
cirugía de ATM (la articularión temporomandibular) TMJ
SURGERY
No No
Ha tenido tratamiento periodontal? Have you had any periodontal
(gum) treatments? [2.4]
Sí Yes
No No
¿Tiene puentes dentales o lleva dentaduras o prótesis
parciales? Do you have bridges or wear dentures or partials? [2.5] puentes (dentales) BRIDGES
dentaduras DENTURES
prótesis parciales PARTIALS
No No
¿Alguna vez ha tenido tratamiento de endodoncia? Have you
ever had root canal treatment? [2.6]
Sí Yes
No No
¿Alguna vez ha tenido tratamiento de ortodoncia (frenos)?
Have you ever had orthodontic (braces) treatment? [2.7]
Sí Yes
No No
¿Ha tenido un anestésico local (novocaína) para propósitos
dentales? Have you had a local anesthetic (Novocaine) for dental purposes?
[2.8]
Sí Yes
No No
¿Ha tenido algún problema asociado con tratamientos
dentales en el pasado? Have you had any problems associated with
previous dental treatment? [2.9]
Sí Yes
No No
problemas dentales (signos/síntomas) DENTAL PROBLEMS (SIGNS/SYMPTOMS)
¿Usted está experimentando dolor o incomodidad dental
hoy? Are you currently experiencing dental pain or discomfort? [2.10]
Sí Yes
No No
¿Son sensibles sus dientes al frio, al calor, a los dulces o a la
presión? Are your teeth sensitive to cold, hot, sweets or pressure? [2.11] frío COLD
calor HOT
dulces SWEETS
presión PRESSURE
Ninguna None
¿Tiene problemas al comer (dificultad al masticar, vómito,
etc)? Do you have problems with eating (trouble chewing, vomiting, etc)? [2.12]
dificultad al masticar TROUBLE CHEWING
vomito VOMITING
otro OTHER
No No
¿Tiene hinchazón o inflammación en la boca, la cara o el
cuello? Do you have swelling in or around your mouth, face or neck? [2.13] boca MOUTH
cara FACE
cuello NECK
No No
¿Tiene dientes flojos? Do you have loose teeth? [2.14]
Sí Yes
No No
¿Tiene dolores de cabeza, oídos, o el cuello? Do you have
headaches, earaches or neck pains? [2.15] dolor de cabeza HEADACHES
dolor de oído EARACHES
dolor de cuello NECK PAINS
No No
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¿Al abrir la boca siente un sonido de “clic”, golpeteo o
alguna molestia o aperture limitada en abrir la mandibula? Do you have any clicking, popping, discomfort, or limited opening in the jaw?
[2.16]
sonido de clic CLICKING
brinco POPPING
incomodidad DISCOMFORT
apertura limitada LIMITED OPENING
no No
¿Tiene llagas o úlceras en la boca? Do you have sores or ulcers in your
mouth? [2.17]
Sí Yes
No No
¿Alguna vez se a lastimado severamente la cabeza o la boca?
Have you ever had a serious injury to your head or mouth? [2.18]
Sí Yes
No No
¿Está descontento con su sonrisa o la aparencia de sus
dientes? Are you unhappy with your smile or the appearance of your teeth?
[2.19]
Sí Yes
No No
prevención de trastornos dentales (higiene oral/la dieta) DENTAL
DISEASE PREVENTION (ORAL HYGIENE/DIET)
¿Con qué frecuencia cepilla sus dientes? How often do you brush
your teeth? [2.20]
a veces SOMETIMES
una vez al día ONCE A DAY
dos veces al día TWICE A DAY
más de dos veces al día MORE THAN TWICE A DAY
nunca Never
¿Con qué frecuencia usa el hilo dental? How often do you floss your
teeth? [2.21]
a veces SOMETIMES
una vez en semana ONCE A WEEK
una vez al día ONCE A DAY
más de una vez al día MORE THAN ONCE A DAY
nunca Never
¿Sangran las encías cuando se cepilla o usa el hilo dental? Do
your gums bleed when you brush or floss? [2.22]
a veces SOMETIMES
siempre ALWAYS
ninguna Never
Habitos Orales ORAL HABITS
¿Aprieta o rechina los dientes? Do you clench, brux, or grind your
teeth? [2.24] apretar/apretamiento CLENCH
rechina BRUX/GRIND
ambos BOTH
nunca None
Según entiendo, he respondido cado pregunta do forma precisa y complete. To the best of my knowledge, I have answered every question
completely and accurately.
Firma del Paciente/Gaurdion legal: Patient/Legal Guardian Signature: Fecha Date:
For Marquette University Dental School Clinic Use Only
Use this section to record student and faculty signatures designating review and approval of the patient
health history for existing patients until the health history is fully incorporated into the electronic health
record.
Student signature/ID#: Date:
Faculty signature/ID #: Date:
For Marquette University Dental School Staff Process date _____________ Process 1 __________ Process 2 ____________ Process 3 _________
Marquette University School of Dentistry Escalo de la ansiedad dental CORAH CORAH Dental Anxiety Scale
Revision date 2/13/2017
Nombre del paciente: ________________________ Fecha de nacimiento: __________ axiUm chart:_____________
Patient Name Date of Birth
(Circule una respuesta por cada pregunta)(Circle one answer for each question)
¿Si tuviera que ir al odontólogo mañana, cómo sentiría sobre esto? If you had to go to the dentist tomorrow, how would you feel about it?
[4.1]
1. Lo anticiparía como una experiencia razonablemente disfrutable. I would look forward to it as a reasonably enjoyable experience.
2. No me importaría por lo uno o lo otro. I wouldn’t care one way or the other.
3. Estuviera un poco intranquilo sobre esto. I would be a little uneasy about it.
4. Estuviera asustado que sería desagradable y doloroso. I would be afraid that it would be unpleasant and painful.
5. Estuviera muy asustado de lo que el odontólogo podrá hacer. I would be very frightened of what the dentist might do.
¿Cuando esta esperando por su turno en la silla en el consultorio del odontólogo, cómo siente usted? When you are waiting in the
dentist’s office for your turn in the chair, how do you feel? [4.2]
1. Relajado Relaxed
2. Un poco incómodo A little uneasy
3. Tenso Tense
4. Ansioso Anxious
5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel
physically sick.
¿Cuando esta en la silla del odontólogo mientras que el/ella esta preparando el taladro para empezar trabajando en sus
dientes, cómo siente usted? When you are in the dentist’s chair waiting while he/she gets the drill ready to begin working on your teeth, how do you feel?
[4.3]
1. Relajado Relaxed
2. Un poco incómodo A little uneasy
3. Tenso Tense
4. Ansioso Anxious
5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel
physically sick.
¿Usted está en la silla del odontólogo para que pueda limpiar los dientes. Mientras que está esperando y el odontólogo es
sacando los instrumentos que el/ella usará para raspar sus dientes cerca de las encías, cómo siente usted? You are in the dentist’s
chair to have your teeth cleaned. While you are waiting and the dentist is getting out the instruments which he/she will use to scrape your teeth around the gums, how do
you feel? [4.4]
1. Relajado Relaxed
2. Un poco incómodo A little uneasy
3. Tenso Tense
4. Ansioso Anxious
5. Tan ansioso que a veces sudo o casi siento enfermo físicamente. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel
physically sick.
Notes [4.5] _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Total Score [4.6] _________________
Marquette University School of Dentistry Disability Form
Revision date 2/13/2017
¿Usted tiene una discapacidad? Do you have a disability? [3.1] Sí Yes No No
Si sí, contesta los siguientes preguntas: If yes, answer the following questions:
¿Cuál tipo de discapacidad tiene usted? What type of disability do you have? [3.2]
__________________________________________________________
¿Por cuanto tiempo ha sido discapacitado? How long have you been disabled? [3.3]
___________________________________________________________
¿Afecta su discapacidad en algunas de las siguientes funciones? Does your disability affect you in any of the following functions? [3.4]
A. Control vesical/intestinal? Bladder/bowel control Sí Yes No No
B. Respiración Breathing Sí Yes No No
C. Capacidad cognitiva Cognitive ability Sí Yes No No
D. Comunicación Communication Sí Yes No No
E. Destreza manual Manual dexterity Sí Yes No No
F. Visión Sight Sí Yes No No
G. Posición en sentar Sitting position Sí Yes No No
H. Tolerancia de sentar Sitting tolerance Sí Yes No No
I. Caminar Walking Sí Yes No No
Por favor, explique algunas respuestas "si" Please explain any yes answers: [3.5]
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Requiere usted alguna asistencia por otras personas? ¿Que? What, if any, assistance do you require from other people? [3.6]
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Es usted capaz dar consentimiento informado? Are you able to give informed consent? [3.7] Si Yes No No
¿Hay alguien que a usted le ayuda hacer decisiones sobre su tratamiento médico y dental? Is there anyone who helps you make
decisions about your medical and dental treatment? [3.8]
Si Yes No No
Nombre: Name [3.9] ___________________________________________________________________
¿Un asistente, guardián, o interprete acompaña a usted a sus citas? Will an attendant, guardian, or interpreter accompany you to your
appointments? [3.10]
Si Yes No No
Nombre: Name [3.11] ___________________________________________________________________
Marquette University School of Dentistry Health History Form
Revision date 1/2017
Patient Name: _________________________________ Date of Birth ______________________ axiUm Chart: ______________
Start each note with question number from health history form.