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2. Schwartz MANUAL DE CIRUGA http://MedicoModerno.Blogspot.Com

3. Editor en jefe F. Charles Brunicardi, MD, FACS DeBakey/Bard Professor and Chairman Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Editores asociados Dana K. Andersen, MD, FACS Professor and Vice-Chair Department of Surgery Johns Hopkins School of Medicine Surgeon-in-Chief Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland Timothy R. Billiar, MD, FACS George Vance Foster Professor and Chairman of Surgery Department of Surgery University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania David L. Dunn, MD, PhD, FACS Vice President for Health Sciences University at Buffalo/SUNY Buffalo, New York John G. Hunter, MD, FACS Mackenzie Professor and Chairman of Surgery Department of Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head, Division of Surgery Professor and Chairman Department of Surgical Oncology Senator A.M. Aiken, Jr., Distinguished Chair The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas

4. Schwartz MANUAL DE CIRUGA OCTAVA EDICIN Editor en jefe F. Charles Brunicardi, MD, FACS Editores asociados Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS David L. Dunn, MD, PhD, FACS John G. Hunter, MD, FACS Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Traduccin: Dra. Martha Elena Araiza Dr. Jorge Orizaga Samperio Dr. Germn Arias Rebatet MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

5. Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Juan Carlos Muoz Supervisor de edicin: Leonora Vliz Salazar Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimien- tos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esfor- zado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales. SCHWARTZ MANUAL DE CIRUGA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2007 respecto a la octava edicin en espaol por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015 Torre A, Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6190-9 ISBN 10: 970-10-6190-X Translated from the eighth English edition of: Schwartzs Manual of Surgery Copyright 2006 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-144688-5 1234567890 09865432107 Impreso en Mxico Printed in Mexico

6. A mi esposa Melissa, mis hijos Isaac y Jackson, mi madre Rose y mi difunto padre Edward Brunicardi, por su amor y apoyo FCB A mi esposa Cindy y a mis hijos Ashley, Lauren, Kathryn, Thomas y Olivia DKA A Edith, Isabel y Alex TRB A mi esposa Kelli, por todo su apoyo a mi carrera y labores acadmicas, y a mis hijos Michael, Evelyn, Julia y Edward DLD A mi esposa Laura, mis hijos Sarah, Sam y Jillian, y a los residentes, becarios y miembros de la facultad de ciruga de OSHU, que crearon una comunidad de salud, camaradera y rigor intelectual de amplio criterio JGH A mi esposa Dina y a mis hijos Jessica, Sam, Eden, Noam y Omer REP

7. Contenido Colaboradores xi Prefacio xxiii PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico J. Martin Perez, Edward Lim, Steven E. Calvano y Stephen F. Lowry 3 2. Control de lquidos y electrlitos en el paciente quirrgico 33 Rosemary A. Kozar y Frederick A. Moore 3. Hemostasis, hemorragia quirrgica y transfusin Seymour I. Schwartz 47 4. Choque 57 Andrew B. Peitzman, Brian G. Harbrecht y Timothy R. Billiar 5. Infecciones quirrgicas 79 Gregory J. Beilman y David L. Dunn 6. Traumatismos 98 John M. Burch, Reginald J. Franciose y Ernest E. Moore 7. Quemaduras 138 James H. Holmes y David M. Heimbach 8. Cicatrizacin de heridas 166 Adrian Barbul 9. Oncologa 184 Funda Meric-Bernstam y Raphael E. Pollock 10. Trasplante 218 Abhinav Humar y David L. Dunn 11. Seguridad del paciente, errores y complicaciones en ciruga 247 Mark L. Shapiro y Peter B. Angood 12. Vigilancia siolgica del paciente quirrgico 278 Louis H. Alarcon y Mitchell P. Fink vii http://MedicoModerno.Blogspot.Com

8. viii CONTENIDO 13. Ciruga de mnima invasividad 295 Blair A. Jobe y John G. Hunter 14. Biologa celular, molecular y genmica en ciruga 311 Xin-Hua Feng, Jeffrey B. Matthews, Xia Lin y F. Charles Brunicardi PARTE II CONSIDERACIONES ESPECFICAS 15. Piel y tejido subcutneo 333 Scott L. Hansen, Stephen J. Mathes y David M. Young 16. Mama 348 Kirby I. Bland, Samuel W. Beenken y Edward E. Copeland, III 17. Trastornos de cabeza y cuello 373 Richard O. Wein, Rakesh K. Chandra y Randal S. Weber 18. Pared torcica, pulmn, mediastino y pleura 400 Michael A. Maddaus y James D. Luketich 19. Cardiopata congnita 441 Tara B. Karamlou, Irving Shen y Ross M. Ungerleider 20. Cardiopata adquirida 463 Charles F. Schwartz, Aubrey C. Galloway, Ram Sharony, Paul C. Saunders, Eugene A. Grossi y Stephen B. Colvin 21. Aneurismas articos torcicos y diseccin artica 502 Joseph S. Coselli y Scott A. LeMaire 22. Enfermedad arterial 522 Alan B. Lumsden, Peter H. Lin, Ruth L. Bush y Changyi Chen 23. Enfermedad venosa y linftica 563 24. Gregory L. Moneta Esfago y hernia diafragmtica 581 Jeffrey H. Peters y Tom R. DeMeester 25. Estmago 656 Daniel T. Dempsey 26. Tratamiento quirrgico de la obesidad 692 Philip R. Schauer y Bruce David Schirmer

9. CONTENIDO ix 27. Intestino delgado 710 Edward E. Whang, Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner 28. Colon, recto y ano 740 Kelli M. Bullard y David A. Rothenberger 29. Apndice 792 David H. Berger y Bernard M. Jaffe 30. Hgado 808 Steven A. Curley y Timothy D. Sielaff 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico 829 Margrt Oddsdttir y John G. Hunter 32. Pncreas 853 William E. Fisher, Dana K. Anderson, Richard H. Bell, Jr., Ashok K. Saluja y F. Charles Brunicardi 33. Bazo 887 Adrian E. Park y Rodrick McKinlay 34. Pared abdominal, epipln, mesenterio y retroperitoneo Robert L. Bell y Neal E. Seymour 906 35. Sarcomas de tejido blando 914 Janice N. Cormier y Raphael E. Pollock 36. Hernias inguinales 928 Robert J. Fitzgibbons, Jr. y Hardeep S. Ahluwalia 37. Tiroides, paratiroides y suprarrenales 951 Geeta Lal y Orlo H. Clark 38. Ciruga peditrica 997 David J. Hackam, Kurt Newman y Henri R. Ford 39. Urologa 1043 Hyung L. Kin y Arie Belldegrun 40. Ginecologa 1068 Gregory P. Sutton, Robert E. Rogers, William W. Hurd y Martina F. Mutone 41. Neurociruga 1110 Michael L. Smith y M. Sean Grady 42. Ortopedia 1142 Dempsey Springeld 43. Ciruga plstica y reconstructiva 1182 Saleh M. Shenaq, John Y.S. Kim, Alan Bienstock, Forrest S. Roth y Eser Yuksel 44. Consideraciones quirrgicas en adultos mayores Rosemarie E. Hardin y Michael E. Zenilman 1202

10. x CONTENIDO 45. Anestesia en el paciente quirrgico 1215 Robert S. Dorian 46. Competencias Centrales de ACGME 1238 Liz Nguyen, Mary L. Brandt, Samir S. Awad, Ruth Bush, David H. Berger y F. Charles Brunicardi ndice alfabtico 1247

11. Colaboradores Hardeep S. Ahluwalia, MD Medical Dean, Housestaff Department of Surgery Creighton University Medical Center Omaha, Nebraska Captulo 36. Hernias inguinales Louis H. Alarcon, MD Assistant Professor Departments of Surgery and Critical Care Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 12. Vigilancia siolgica del paciente quirrgico Dana K. Andersen, MS, FACS Professor and Vice-Chair Department of Surgery Johns Hopkins School of Medicine Surgeon-in-Chief Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland Captulo 32. Pncreas Peter B. Angood, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery Anesthesia and Emergency Medicine Chief, Division of Trauma and Critical Care University of Massachusetts Medical School and University of Massachusetts Memorial Health Care System Worcester, Massachusetts Captulo 11. Seguridad del paciente, errores y complicaciones en ciruga StanleyW. Ashley, MD Professor and Vice Chairman Department of Surgery Brigham and Womens Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts Captulo 27. Intestino delgado Samir S. Awad, MD Associate Professor of Surgery Chief, Section of Critical Care Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Medical Director SICU Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Adrian Barbul, MD, FACS Surgeon-in-Chief, Sinai Hospital of Baltimore and Professor and Vice-Chairman, Department of Surgery Johns Hopkins Medical Institutions Baltimore, Maryland Captulo 8. Cicatrizacin de heridas Samuel W. Beenken, MD, FRCS(C), FACS Professor of Surgery The University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Captulo 16. Mama Gregory J. Beilman, MD, FACS Associate Professor of Surgery and Anesthesia University of Minnesota Medical School Minneapolis, Minnesota Captulo 5. Infecciones quirrgicas xi

12. xii COLABORADORES Richard H. Bell, Jr., MD, FACS Loyal and Edith Davis Professor and Chair Department of Surgery Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois Captulo 32. Pncreas Robert L. Bell, MD, MA Assistant Professor Department of Surgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Captulo 34. Pared abdominal, epipln, mesenterio y retroperitoneo Arie Belldegrun, MD, FACS Roy and Carol Doumani Chair in Urologic Oncology Professor of Urology Chief, Division of Urologic Oncology David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles Los Angeles, California Captulo 39. Urologa David H. Berger, MD, FACS Associate Professor and Vice Chair Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Operative Care Line Executive Chief, Surgical Services Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Captulo 29. Apndice Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Alan Bienstock, MD, BS Resident Division of Plastic Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Timothy R. Billiar, MD George Vance Foster Professor and Chairman Department of Surgery University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 4. Choque Kirby I. Bland, MD, FACS Fay Fletcher Kerner Professor and Chairman Deputy Director, UAB Comprehensive Cancer Center Department of Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Captulo 16. Mama Mary L. Brandt, MD Chief, Colorectal Clinic and Chief, Pediatric Surgery Clinic Texas Childrens Hospital, Houston, Texas Professor of Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery Professor of Pediatrics, Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME F. Charles Brunicardi, MD, FACS DeBakey/Bard Professor and Chairman Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 14. Biologa celular, molecular y genmica en ciruga Captulo 32. Pncreas Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Kelli M. Bullard, MD, FACS Assistant Professor of Surgery and Laboratory Medicine and Pathology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 28. Colon, recto y ano

13. COLABORADORES xiii John M. Burch, MD Professor of Surgery University of Colorado Health Sciences Center Chief of General and Vascular Surgery Denver Health Medical Center Denver, Colorado Captulo 6. Traumatismos Ruth L. Bush, MD Assistant Professor of Surgery Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Steven E. Calvano, PhD Associate Professor Division of Surgical Sciences Department of Surgery University of Medicine and Dentistry of New JerseyRobert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico Rakesh K. Chandra, MD Assistant Professor Director, Division of Nasal and Sinus Disorders Residency Program Director Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Changyi Chen, MD, PhD Professor of Surgery Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E. DeBakey Departament of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Orlo H. Clark, MD Professor of Surgery University of California, San Francisco/Mt. Zion Medical Center Department of Surgery San Francisco, California Captulo 37. Tiroides, paratiroides y suprarrenales Stephen B. Colvin, MD Chief, Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Edward E. Copeland, III, MD Distinguished Professor of Surgery University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida Captulo 16. Mama Janice N. Cormier, MD, MPH Assistant Professor of Surgery Department of Surgical Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 35. Sarcomas de tejido blando Joseph C. Coselli, MD Professor and Chief Division of Cardiothoracic Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 21. Aneurismas articos torcicos y diseccin artica

14. xiv COLABORADORES Steven A. Curley, MD, FACS Professor, Department of Surgical Oncology Chief, Gastrointestinal Tumor Surgery The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 30. Hgado Tom R. DeMeester, MD The Jeffrey P. Smith Professor of General and Thoracic Surgery Chairman, Department of Surgery Keck School of Medicine, University of Southern California Los Angeles, California Captulo 24. Esfago y hernia diafragmtica Daniel T. Dempsey, MD, FACS Professor and Chairman of Surgery Temple University School ` of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Captulo 25. Estmago Robert S. Dorian, MD Chairman and Program Director Department of Anesthesiology Saint Barnabas Medical Center Livingston, New Jersey Captulo 45. Anestesia en el paciente quirrgico David L. Dunn, MD, PhD Vice President for Health Sciences University at Buffalo/SUNY Buffalo, New York Captulo 5. Infecciones quirrgicas Captulo 10. Trasplante Xin-Hua Feng, PhD Associate Professor of Surgery Division of General Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 14. Biologa celular, molecular y genmica en ciruga Mitchell P. Fink, MD Professor and Chairman Department of Critical Care Medicine Watson Chair in Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 12. Vigilancia siolgica del paciente quirrgico William E. Fisher, MD, FACS Associate Professor of Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 32. Pncreas Robert J. Fitzgibbons, Jr., MD Harry E. Stuckenhoff Professor of Surgery Department of Surgery Creighton University School of Medicine Omaha, Nebraska Captulo 36. Hernias inguinales Henri R. Ford, MD Benjamin R. Fisher Chair Professor and Chief Division of Pediatric Surgery Childrens Hospital of Pittsburgh University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 38. Ciruga peditrica Reginald J. Franciose, MD Assistant Professor of Surgery University of Colorado Health Sciences Center Attending Surgeon Denver Health Medical Center Denver, Colorado Captulo 6. Traumatismos Aubrey C. Galloway, MD Professor of Surgery, Cardiothoracic Surgery Director, Cardiac Surgical Research New York University School of Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida

15. COLABORADORES xv M. Sean Grady, MD, FACS Charles Harrison Frazier Professor and Chairman Department of Neurosurgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Captulo 41. Neurociruga Eugene A. Grossi, MD Professor of Surgery, Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida David J. Hackam, MD, PhD Assistant Professor of Surgery, Cell Biology and Physiology University of Pittsburgh School of Medicine Attending Pediatric Surgeon Co-Director, Fetal Diagnosis and Treatment Center Childrens Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 38. Ciruga peditrica Scott L. Hansen, MD Resident, Plastic and Reconstructive Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Captulo 15. Piel y tejido subcutneo Brain G. Harbrecht, MD, FACS Associate Professor of Surgery Department of Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 4. Choque Rosemarie E. Hardin, MD Resident Department of Surgery State University of New York Health Science Medical Center Brooklyn, New York Captulo 44. Consideraciones quirrgicas en adultos mayores David M. Heimbach, MD, FACS Professor of Surgery University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington Captulo 7. Quemaduras James H. Holmes, MD Burn Fellow & Acting Instructor in Surgery Harborview Medical Center University of Washington Seattle, Washington Captulo 7. Quemaduras Abhinav Humar, MD, FRCS (Can) Associate Professor Department of Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 10. Trasplante John G. Hunter, MD, FACS Mackenzie Professor and Chairman of Surgery Department of Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 13. Ciruga de mnima invasividad Captulo 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico WilliamW. Hurd, MD, FACOG, FACS Nicholas J. Thompson Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Wright State University School of Medicine Dayton, Ohio Captulo 40. Ginecologa

16. xvi COLABORADORES Bernard M. Jaffe, MD Professor of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Captulo 29. Apndice Blair A. Jobe, MD Assistant Professor Department of Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 13. Ciruga de mnima invasividad Tara B. Karamlou, MD Senior Research Fellow Division of Cardiothoracic Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata congnita Hyung L. Kim, MD Assistant Professor Department of Urology Department of Cellular Stress Biology Roswell Park Cancer Institute Buffalo, New York Captulo 39. Urologa John Y. S. Kim, MD Assistant Professor, Division of Plastic Surgery Department of Surgery Northwestern University School of Medicine Chicago, Illinois Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Rosemary A. Kozar, MD, PhD Associate Professor of Surgery University of Texas-Houston Houston, Texas Captulo 2. Control de lquidos y electrlitos en el paciente quirrgico Greeta Lal, MD Assistant Professor of Surgery Surgical Oncology and Endocrine Surgery University of Iowa Hospital and Clinics Iowa City, Iowa Captulo 37. Tiroides, paratiroides y suprarrenales Scott A. LeMaire, MD Assistant Professor Division of Cardiothoracic Surgery Baylor College of Medicine The Methodist DeBakey Heart Center Houston, Texas Captulo 21. Aneurismas articos torcicos y diseccin artica Edward Lin, DO, CNSP Assistant Professor of Surgery Division of Gastrointestinal and General Surgery Surgical Metabolism Laboratory Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico Peter H. Lin, MD Associate Professor of Surgery Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Xia Lin, PhD Assistant Professor of Surgery Division of General Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 14. Biologa celular, molecular y genmica en ciruga

17. COLABORADORES xvii Steven F. Lowry, MD, FACS Professor and Chairman Department of Surgery UMDNJ - Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico James D. Luketich, MD Professor and Chief, Division of Thoracic and Foregut Surgery University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 18. Pared torcica, pulmn, mediastino y pleura Alan B. Lumsden, MD Professor of Surgery Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Michael A. Maddaus, MD, FACS Professor and Head, Section of General Thoracic Surgery Garamella-Lynch-Jensen Chair in Thoracic and Cardiovascular Surgery Co-Director, Minimally Invasive Surgery Center University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 18. Pared torcica, pulmn, mediastino y pleura Stephen J. Mathes, MD Professor of Surgery Chief, Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Captulo 15. Piel y tejido subcutneo Jeffrey B. Matthews, MD, FACS Christian R. Holmes Professor and Chairman Department of Surgery University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Captulo 14. Biologa celular, molecular y genmica en ciruga Rodrick McKinlay, MD Gastrointestinal and Minimally Invasive Surgery Rocky Mountain Associated Physicians Salt Lake City, Utah Captulo 33. Bazo Funda Meric-Bernstam, MD, FACS Assistant Professor Department of Surgical Oncology University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 9. Oncologa Gregory L. Moneta, MD Professor and Chief Vascular Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 23. Enfermedad venosa y linftica Ernest E. Moore, MD, FACS Professor and Vice Chairman, Department of Surgery University of Colorado Health Sciences Center Chief of Surgery and Trauma Services Denver Health Medical Center Denver, Colorado Captulo 6. Traumatismos

18. xviii COLABORADORES Frederick A. Moore, MD James H. Red Duke, Jr. Professor & Vice Chairman Department of Surgery The University of Texas Houston Medical School Houston, Texas Captulo 2. Control de lquidos y electrlitos en el paciente quirrgico Martina F. Mutone, MD Clinical Assistant Professor Indiana University/Methodist Hospital St. Vincent Hospitals and Health Services Indianapolis, Indiana Captulo 40. Ginecologa Kurt Newman, MD, FACS Executive Director and Surgeon in Chief Joseph E. Robert, Jr. Center for Surgical Care Childrens National Medical Center Professor of Surgery and Pediatrics George Washington University School of Medicine Washington, D.C. Captulo 38. Ciruga peditrica Liz Nguyen, MD Surgery Resident Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Margrt Oddsdttir, MD Professor of Surgery Chief of General Surgery LandspitaliUniversity Hospital Hringbraut Reykjavik, Iceland Captulo 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico Adrian E. Park, MD, FRCS(C), FACS Campbell and Jeanette Plugge Professor of Surgery Chief, Division of General Surgery, Department of Surgery, University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Captulo 33. Bazo Andre B. Peitzman, MD, FACS Professor and Vice-Chairman, Department of Surgery University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 4. Choque J. Martin Perez MD Assistant Professor of Surgery Trauma and Surgical Critical Care University of Medicine and Dentistry of New Jersey New Brunswick, New Jersey Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico Jeffrey H. Peters, MD, FACS Seymour I. Schwartz Professor and Chairman University of Rochester School of Medicine and Dentistry Surgeon-in-Chief Strong Memorial Hospital Department of Surgery Rochester, New York Captulo 24. Esfago y hernia diafragmtica Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head, Division of Surgery Professor and Chairman Department of Surgical Oncology Senator A.M. Aiken, Jr., Distinguished Chair The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 9. Oncologa Captulo 35. Sarcomas de tejido blando

19. COLABORADORES xix Robert E. Rogers, MD Emeritus Professor, Obstetrics and Gynecology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Captulo 40. Ginecologa Forrest S. Roth, MD Fellow in Plastic Reconstructive and Microsurgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva David A. Rothenberger, MD Professor of Surgery Chief, Divisions of Colon and Rectal Surgery and Surgical Oncology Department of Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 28. Colon, recto y ano Ashok K. Saluja, PhD Professor of Surgery, Medicine, and Cell Biology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Captulo 32. Pncreas Paul C. Saunders, MD Fellow Division of Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Philip R. Schauer, MD Associate Professor of Surgery Director of Bariatric Surgery Chief, Minimally Invasive General Surgery The University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 26. El tratamiento quirrgico de la obesidad Bruce D. Schirmer, MD, FACS Stephen H. Watts Professor of Surgery University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia Captulo 26. Tratamiento quirrgico de la obesidad Charles F. Schwartz, MD Assistant Professor of Surgery Division of Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Seymour I. Schwartz, MD, FACS Distinguished Alumni Professor of Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York Captulo 3. Hemostasis, hemorragia quirrgica y transfusin Neal E. Seymour, MD, FACS Associate Professor Tufts University School of Medicine Vice Chairman Department of Surgery Baystate Medical Center Springeld, Massachusetts Captulo 34. Pared abdominal, epipln, mesenterio y retroperitoneo Mark L. Shapiro, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Division of Trauma and Critical Care University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Captulo 11. Seguridad del paciente, errores y complicaciones en ciruga

20. xx COLABORADORES Ram Sharony, MD Minimally Invasive Cardiac Surgery Fellow Division of Cardiothoracic Surgery New York University Medical Center New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Irving Shen, MD Assistant Professor of Surgery Division of Cardiothoracic Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata congnita Saleh M. Shenaq, MD Chief, Division of Plastic Surgery Professor of Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Timothy D. Sielaff, MD, PhD, FACS Associate Professor Department of Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 30. Hgado Michael L. Smith, MD Resident Department of Neurosurgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Captulo 41. Neurociruga Dempsey Springeld, MD Professor and Chairman Department of Orthopaedics The Mount Sinai School of Medicine New York, New York Captulo 42. Ortopedia Gregory P. Sutton, MD Director, Gynecologic Oncology St. Vincent Oncology Center St. Vincent Hospitals and Health Services Indianapolis, Indiana Captulo 40. Ginecologa Ross M. Ungerleider, MD Professor of Surgery Chief, Division of Cardiothoracic Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata congnita Randal S. Weber, MD, FACS Hubert L. and Olive Stringer, Distinguished Professor and Chairman Department of Head and Neck Surgery University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Richard O. Wein, MD Assistant Professor Department of Otolaryngology and Communicative Sciences University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Edward E. Whang, MD Assistant Professor of Surgery Brigham and Womens Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Captulo 27. Intestino delgado David M. Young, MD, FACS Associate Professor of Plastic Surgery Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Captulo 15. Piel y tejido subcutneo

21. COLABORADORES xxi Eser Yuksel, MD Assistant Professor Plastic Surgery Division of Plastic Surgery Baylor College of Medicine Adjunct Assistant Professor Department of Bioengineering Rice University ONEP Plastic Surgery Institute, Istanbul Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Michael E. Zenilman, MD Clarence and Mary Dennis Professor and Chairman Department of Surgery State University of New York Downstate Medical Center Brooklyn, New York Captulo 44. Consideraciones quirrgicas en adultos mayores Michael J. Zinner, MD Moseley Professor of Surgery Harvard Medical School Surgeon-in-Chief and Chairman Department of Surgery Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts Captulo 27. Intestino delgado

22. Prefacio Este manual, creado para ser una referencia porttil y conveniente de los estudiantes y mdicos de guardia en ciruga, se concibi como un complemento de la octava edicin de Schwartz. Principios de ciruga. Estos captulos condensados, editados por los autores originales, proporcionan una sinopsis exacta de cada captulo y se idearon como un com- paero del libro principal. Agradezco los esfuerzos de todos los que contribuyeron, as como su disposicin y dedicacin para mejorar la educacin de los estudiantes de ciruga. Tambin expreso mi profundo aprecio por Katie Elsbury, quien trabaj con los colaboradores, el editor y yo mismo en cada paso de la produccin de este libro. F. Charles Brunicardi, MD, FACS Editor en jefe xxiii

23. Schwartz MANUAL DE CIRUGA

24. PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS

25. 1 Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico J. Martin Perez, Edward Lim, Steven E. Calvano y Stephen F. Lowry La reaccin inamatoria a la lesin se encarga de restaurar la funcin hstica y erra- dicar los microorganismos invasivos. Las lesiones de duracin limitada casi siempre van seguidas de la restauracin funcional con una intervencin mnima. En contraste, el dao mayor se acompaa de una respuesta inamatoria abrumadora que, sin la aten- cin apropiada y oportuna, puede ocasionar insuciencia orgnica mltiple y afectar la supervivencia del paciente. Por lo tanto, el conocimiento de la forma en que se propaga y controla la reaccin inamatoria establece un marco funcional que determina las intervenciones y la teraputica del paciente quirrgico. Este captulo trata las respuestas hormonales, inmunolgicas y celulares a la lesin. Las anomalas metablicas y nutricionales en los estados lesivos se describen en la forma de un continuo porque la utilizacin de sustratos durante la alteracin tambin est sujeta a las inuencias de los mediadores hormonales e inamatorios. SNDROME DE REACCIN INFLAMATORIA SISTMICA De manera general, la respuesta sistmica a la lesin puede dividirse en dos fases: una proinamatoria, caracterizada por la activacin de procesos celulares ideados para restituir la funcin y eliminar a los microorganismos invasivos, y una antiinamatoria (contrarreguladora), importante para prevenir las actividades proinamatorias excesivas y restablecer la homeostasia del individuo (cuadro 1-1). REGULACIN DE LA INFLAMACIN MEDIANTE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Inhibicin reeja de la inamacin El sistema nervioso central (SNC) tiene un papel integral en la regulacin involunta- ria de la reaccin inamatoria mediante las seales autnomas. El sistema autnomo controla la frecuencia cardaca, presin sangunea, frecuencia respiratoria, motilidad gastrointestinal y temperatura corporal. El sistema nervioso autnomo tambin regula la inamacin en forma reeja, de modo muy parecido al reejo del tendn rotuliano. El sitio de la inamacin transmite seales aferentes al hipotlamo, que releva con rapidez mensajes antiinamatorios opositores para reducir la liberacin de mediadores inamatorios en los inmunocitos. Seales aferentes al cerebro El SNC recibe informacin inmunolgica desde la circulacin y las vas neurales. Las reas del SNC carentes de barrera hematoenceflica permiten el paso de mediadores inamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF)-. La ebre, la anorexia y la depresin, en caso de enfermedad, se atribuyen a la va humoral (circulatoria) de las seales inamatorias. Aunque no se comprende del todo el mecanismo de las seales sensoriales vagales, se ha demostrado que los estmulos aferentes al nervio vago inclu- 3

26. 4 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS CUADRO 1-1 Espectro clnico de infeccin y sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS) Trmino Infeccin SIRS Sepsis Sepsis grave Choque sptico Denicin Fuente identicable de agresin microbiana Dos o ms de los siguientes criterios Temperatura 38C o 36C Frecuencia cardaca 90 latidos/min Frecuencia respiratoria 20 respiraciones/min o PaCO2 32 mmHg o ventilacin mecnica Recuento de leucocitos 12 000/l o 4 000/l o 10% de formas en banda Fuente identicable de infeccin + SIRS Sepsis + disfuncin orgnica Sepsis + colapso cardiovascular (requiere apoyo vesopresor) yen citocinas (p. ej., TNF- e interleucina [IL]-1), barorreceptores, quimiorreceptores y termorreceptores que provienen del sitio de la lesin. Vas colinrgicas antiinamatorias La acetilcolina, el principal neurotransmisor del sistema parasimptico, reduce la activacin de los macrfagos hsticos. Adems, la estimulacin colinrgica disminuye en forma directa la liberacin de mediadores proinamatorios TNF-, IL-1, IL-18 y la protena del grupo de alta movilidad (HMG-1) en los macrfagos hsticos, pero no de la citocina antiinamatoria IL-10. La respuesta inamatoria atenuada que inducen los estmulos colinrgicos se valid an ms con la identicacin de receptores para acetilcolina (nicotnicos) en los macrfagos. En suma, la estimulacin vagal reduce la frecuencia cardaca, aumenta la motilidad intestinal, dilata las arteriolas, causa constriccin pupilar y regula la inamacin. A diferencia de los mediadores antiinamatorios humorales, las seales emitidas por el nervio vago se dirigen al sitio de lesin o infeccin. Adems, estas seales colinrgicas son rpidas. REACCIN HORMONAL A LA LESIN Vas hormonales de sealizacin Desde el punto de vista qumico, las hormonas se clasican como polipptidos (p. ej., citocinas, glucagon e insulina), aminocidos (p. ej., adrenalina, serotonina e histami- na) o cidos grasos (p. ej., glucocorticoides, prostaglandinas y leucotrienos [LT]). La mayor parte de los receptores para hormonas genera seales por una de tres principales vas superpuestas: a) cinasas de receptor, como los receptores para insulina y para el factor de crecimiento similar a la insulina; b) unin con receptores para nucletido de guanina o protena G, como los receptores para neurotransmisor y prostaglandina; c), canales inicos activados por ligandos, que permiten el transporte de iones cuando se activan. La activacin del receptor de membrana da lugar a la amplicacin mediante vas de sealizacinsecundaria. Adems, las seales hormonales tienen la mediacin de

27. CAPTULO 1 REACCIN SISTMICA A LA LESIN Y APOYO METABLICO 5 CUADRO 1-2 Hormonas reguladas por el hipotlamo, hipsis y sistema autnomo Regulacin hipotalmica Hormona liberadora de corticotropina Hormona liberadora de tirotropina Hormona liberadora de hormona del crecimiento Hormona liberadora de hormona luteinizante Regulacin hiposaria anterior Hormona adrenocorticotrpica Cortisol Hormona estimulante de la tiroides Tiroxina Triyodotironina Hormona del crecimiento Gonadotropinas Hormonas sexuales Factor de crecimiento similar a la insulina Somatostatina Prolactina Endornas Regulacin hiposaria posterior Vasopresina Oxitocina Sistema autnomo Noradrenalina Adrenalina Aldosterona Sistema renina-angiotensina Insulina Glucagon Encefalinas receptores intracelulares con anidades de unin para la hormona misma y la secuencia gnica blanco en el cido desoxirribonucleico (DNA). El ejemplo tpico de un receptor hormonal citoslico es el receptor de glucocorticoide. Las hormonas del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal inuyen en la respuesta - siolgica a la lesin y el estrs (cuadro 1-2), pero se distinguen algunas con inuencia directa sobre la reaccin inamatoria o efecto clnico inmediato. Hormona adrenocorticotrpica La hormona adrenocorticotrpica (ACTH) se sintetiza y libera en la hipsis anterior. En los seres humanos sanos, la liberacin de ACTH se regula por seales circadianas, con niveles altos de ACTH a horas avanzadas de la noche y hasta justo antes del ama- necer. En caso de lesin, este patrn sufre alteraciones drsticas. Las elevaciones de la hormona liberadora de corticotropina y ACTH casi siempre son proporcionales a la gravedad de la lesin. El dolor y la ansiedad, la vasopresina, angiotensina II, colecistoci- nina, polipptido intestinal vasoactivo (VIP), catecolaminas y citocinas proinamatorias son todos mediadores importantes de la liberacin de ACTH en el sujeto lesionado.

28. 6 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS Cortisol y glucocorticoides El cortisol es el principal glucocorticoide en el hombre y es esencial para la supervivencia durante episodios de estrs siolgico marcado. Despus de la lesin, el grado de incremento del cortisol depende del estrs sistmico. Por ejemplo, los individuos quemados tienen niveles altos de cortisol circulante hasta por cuatro semanas, mientras que en las lesiones menores el incremento de esta hormona dura menos tiempo. El cortisol potencia las acciones del glucagon y la adrenalina que se maniestan como hiperglucemia. El cortisol estimula la gluconeognesis, pero induce resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo. En el msculo esqueltico da lugar a la degradacin protenica y a la liberacin de lactato que sirve como sustrato para la gluconeognesis heptica. Durante la lesin, el cortisol potencia la liberacin de cidos grasos, triglicridos y glicerol del tejido adiposo, lo que proporciona fuentes energticas adicionales. La insuciencia suprarrenal aguda secundaria a la administracin de glucocorticoide exgeno es una complicacin que puede poner en riesgo la vida y afecta con mayor frecuencia a los pacientes con enfermedades agudas. Estos sujetos presentan debilidad, nusea, vmito, ebre e hipotensin. Las manifestaciones objetivas incluyen hipoglu- cemia por la disminucin de la gluconeognesis, hiponatremia e hiperpotasiemia. La actividad mineralocorticoide insuciente tambin propicia la hiponatremia y la hiperpotasiemia. Los glucocorticoides se usan desde hace mucho tiempo como agentes inmunosupresores. Los cambios inmunolgicos relacionados con la administracin de glucocorticoide incluyen involucin del timo; depresin de reacciones inmunitarias mediadas por clulas que se reeja en el decremento de las funciones de las clulas T destructoras y los linfocitos citolticos naturales; blastognesis de linfocitos T; capacidad de respuesta de los linfocitos; reacciones de injerto contra hospedero; y respuestas de hipersensibili- dad tarda. Con la administracin de glucocorticoide, los monocitos pierden la capacidad para destruir microorganismos intracelulares, pero parecen conservar propiedades quimiotcticas y fagocticas normales. En cuanto a los neutrlos, los glucocorticoides inhiben la reactividad intracelular del superxido, suprimen la quimiotaxis y normalizan los mecanismos de sealizacin de la apoptosis. Sin embargo, la funcin de fagocitosis de los neutrlos permanece sin cambios. Desde el punto de vista clnico, los glucocorticoides se relacionan con reducciones modestas de la respuesta proinamatoria en el choque sptico, traumatismo quirrgico y procedimiento de derivacin coronaria. No obstante, an no se han validado la dosis, horario y duracin apropiados para la administracin de los glucocorticoides. Factor inhibidor de macrfagos El factor inhibidor de macrfagos (MIF) es un antagonista de glucocorticoides produ- cido por la hipsis anterior que puede revertir los efectos inmunosupresores de los glucocorticoides. El MIF se secreta en forma sistmica en la hipsis anterior y tambin en los linfocitos T situados en los puntos de inamacin. El MIF es un mediador proinamatorio que potencia el choque sptico por microorganismos gramnegativos y grampositivos. Hormonas de crecimiento y factores de crecimiento similares a la insulina Durante perodos de estrs, la hormona de crecimiento (GH) promueve la sntesis protenica e intensica la movilizacin de las reservas adiposas, accin que media en parte

29. CAPTULO 1 REACCIN SISTMICA A LA LESIN Y APOYO METABLICO 7 la liberacin secundaria del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1). El IGF, llamado con anterioridad somatomedina C, circula sobre todo en su forma unida y promueve la incorporacin de aminocidos, la proliferacin celular, el crecimiento esqueltico y atena la protelisis. En el hgado, los IGF son mediadores de la sntesis de protena y la glucognesis. En el tejido adiposo, el IGF aumenta la captacin de glucosa y la utilizacin de grasa. En el msculo esqueltico incrementa la captacin de glucosa y la sntesis de protena. El descenso de la sntesis protenica y el equilibrio negativo del nitrgeno que se observa despus de una lesin se deben en parte al descenso de los niveles de IGF-1. La administracin de hormona del crecimiento ha mejorado la evolucin clnica de los pacientes peditricos quemados. An no se comprueba su empleo en los individuos lesionados adultos. Catecolaminas El estado hipermetablico que se observa despus de una lesin grave se atribuye a la activacin del sistema adrenrgico. La concentracin plasmtica de noradrenalina y adrenalinaaumenta tres a cuatro veces justo despus de la lesin y las elevaciones duran 24 a 48 h antes de regresar a los niveles basales. En el hgado, la adrenalina promueve la glucogenlisis, gluconeognesis, liplisis y cetognesis. Tambin disminuye la liberacin de insulina, pero se incrementa la de glucagon. En la periferia, la adrenalina aumenta la liplisis en el tejido adiposo e induce resistencia a la insulina en el msculo esqueltico. Este conjunto de efectos se manies- ta como hiperglucemia secundaria a estrs, de modo similar a los efectos del cortisol sobre la glucosa sangunea. Como el cortisol, la adrenalina intensica la desmarginacin de los leucocitos, con neutrolia y linfocitosis resultantes. Sin embargo, al nal la ocupacin de la adrenalina de los receptores beta presentes en los leucocitos atena la capacidad de respuesta a los mitgenos. En los pacientes con cardiopata sometidos a procedimientos quirrgicos no carda- cos, el bloqueo perioperatorio de los receptores beta tambin disminuye la activacin simptica y la demanda cardaca de oxgeno, con reducciones signicativas de las muer- tes de causa cardaca. Aldosterona El mineralocorticoide aldosterona se sintetiza, almacena y libera mediante la estimulacin por ACTH de la zona glomerular de la suprarrenal. La principal funcin de la aldosterona es mantener el volumen vascular mediante la conservacin del sodio y eliminacin de potasio y iones hidrgeno en la parte inicial de los tbulos contorneados distales de las nefronas. Los pacientes con deciencia de aldosterona desarrollan hipotensin e hiperpotasiemia, mientras que aquellos con exceso de la hormona muestran edema, hipertensin, hipopotasiemia y alcalosis metablica. Insulina Las hormonas y los mediadores inamatorios relacionados con la respuesta al estrs inhiben la liberacin de insulina. En conjunto con la resistencia a la insulina que induce la lesin, esto precipita la hiperglucemia secundaria al estrs y concuerda con el estado catablico general inmediato tras una lesin mayor. En la persona sana, la insulina ejerce un efecto anablico global mediante la estimulacin de la glucognesis y gluclisis hepticas, el transporte de glucosa hacia el interior de las clulas, la lipognesis en el tejido adiposo y la sntesis de protenas. Durante la

30. 8 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS lesin se suprime al principio la liberacin de insulina y luego la produccin de insulina regresa a niveles normales o excesivos a pesar de la hiperglucemia. Los linfocitos activados expresan receptores para insulina y la activacin intensica la proliferacin de clulas T y citotoxicidad. El control estrecho de los niveles de glucosa en el paciente grave se acompaa de disminucin notable de la morbilidad y mortalidad. Protenas de fase aguda Las protenas de fase aguda son marcadores bioqumicos inespeccos que producen los hepatocitos como respuesta a la lesin, infeccin o inamacin. La IL-6 es un potente inductor de las protenas de fase aguda, entre ellas inhibidores de proteinasa, protenas de coagulacin, de complemento y transportadoras. Slo la protena C reactiva (CRP) se ha usado en forma consistente como marcador de la respuesta a la lesin porque es un reejo dinmico de la inamacin. La exactitud de esta protena parece ser mejor que la de la velocidad de sedimentacin globular. MEDIADORES DE LA INFLAMACIN Citocinas Las citocinas son los mediadores ms potentes de la reaccin inamatoria. Cuando funcionan en forma local en el sitio de lesin o infeccin, las citocinas erradican microorganismos invasivos y promueven la cicatrizacin de las heridas. La produccin abrumadora de citocinas proinamatorias como respuesta a la anomala puede ocasionar inestabilidad hemodinmica (p. ej., choque sptico) o trastornos metablicos (p. ej., desgaste muscular). Si no se controlan, el resultado de estas reacciones exageradas es la falla orgnica y la muerte. La elaboracin de citocinas antiinamatorias sirve como opo- sicin a las acciones de las citocinas proinamatorias. La consideracin de las citocinas como meros compuestos proinamatorios o antiinamatorios es una simplicacin de su funcin; lo habitual es que la actividad biolgica se superponga (cuadro 1-3). Protenas de golpe de calor La hipoxia, el traumatismo, los metales pesados, el traumatismo local y la hemorragia activan la produccin de protenas intracelulares de golpe de calor (HSP). Estas protenas son modicadores y transportadores intracelulares que al parecer protegen a las clulas de los efectos nocivos del estrs traumtico. La produccin de HSP requiere la induccin gnica que ejerce el factor de transcripcin de golpe de calor. Metabolitos reactivos de oxgeno Los metabolitos reactivos de oxgeno son especies moleculares muy reactivas de oxgeno con vida corta que cuentan con una rbita exterior non. La lesin hstica se produce por la oxidacin de cidos grasos insaturados dentro de las membranas celulares. Los leucocitos activados son generadores potentes de metabolitos reactivos de oxgeno. Ade- ms, la isquemia con reperfusin tambin libera metabolitos reactivos de oxgeno. Los radicales oxgeno se producen por procesos complejos que implican oxidacin anaerobia de glucosa aunada a la reduccin del oxgeno hasta el anin superxido. Este ltimo es un metabolito del oxgeno que se metaboliza an ms a otras especies reactivas, como el perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo. Por lo general, las clulas estn protegidas por eliminadores de oxgeno que incluyen glutatin y catalasas.

31. CUADRO 1-3 Citocinas y sus fuentes Citocina Fuente Comentario TNF- IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 Macrfagos/monocitos Clulas de Kupffer Neutrlos Clulas NK Astrocitos Clulas endoteliales Linfocitos T Clulas corticales suprarrenales Adipocitos Queratinocitos Osteoblastos Mastocitos Clulas dendrticas Macrfagos/monocitos Linfocitos B y T Clulas NK Clulas endoteliales Clulas epiteliales Queratinocitos Fibroblastos Osteoblastos Clulas dendrticas Astrocitos Clulas corticales suprarrenales Megacariocitos Plaquetas Neutrlos Clulas neuronales Linfocitos T Linfocitos T Macrfagos Eosinlos Mastocitos Linfocitos T Mastocitos Baslos Macrfagos Linfocitos B Eosinlos Clulas estromales Linfocitos T Eosinlos Mastocitos Baslos Macrfagos Linfocitos B Neutrlos Baslos Mastocitos Fibroblastos Clulas endoteliales Entre los factores de respuesta ms rpida despus de la lesin; vida media

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