manual del usuario para acceso a informes y documentos

Manual del Usuariopara Acceso a Informes y Documentos Internos de

IPAs y GMPs

Manual del UsuarioPara el Sitede IPAs y GMPs

Introducción

Este manual de instrucciones se creó con el propósito deayudar al usuario en el acceso de información, para lasAsociaciones de Práctica Independientes (IPAs) y Grupos deMedicina Primario (GMPs ) participantes de MedicareAdvantage y Mi Salud, respectivamente.

En esta presentación se detallarán las instrucciones básicas decómo conectarse alSite, cómo acceder a los informesmensuales y cómo manejar los mismos.

Manual del Usuariopara el Site de IPAs y GMPs

Introducción (cont.)

Cualquier duda adicional, en relación con el contenido delos informes, puede comunicarse al Departamento deAdministración de IPAs o GMPs al (787) 793-8383, extensión2097.

Alguna duda o comentario que esté directamente relacionadocon el acceso por Internet o del contenido de este manual,puede comunicarse a la División de Sistema de Información al(787) 793-8383, extensión 3172.


Solicitud de Acceso

� Las IPAs o GMPs que deseen ingresar por primera vez el WebSite deben llenar la solicitud que aparece al final de estemanual y/o acceder el Web Sitehttp://ccc.ssspr.comparaobtener una copia de la solicitud y/o solicitándola a su AsesorFinanciero. Esta solicitud aparece en la página al oprimir elenlaceSolicitud.

� Esta solicitud debe ser completada por el Administrador delIPA o GMP, y enviada a las Oficinas de Triple-S Salud alsiguiente número de Facsímil al (787) 706-2877 a la atenciónde los Asesores Financieros de IPAs y GMPs.


Solicitud de Acceso (cont.)

� Una vez otorgado el acceso podrá obtener los próximosinformes de Internet, disponibles a partir de los primeros5 días de cada mes o diario, según la frecuencia establecida ydetallada en esta presentación.


Como acceder el Site - “Log In”Para acceder al sistema deberá usar su “browser” y dirigirse a la dirección

https://ccc.ssspr.com/.


Como acceder el Site - “Log In” (cont.)

� Usted recibirá un usuario y contraseña asignado por el“ Information Security Group” (ISG) de Triple-S Salud.Deberá introducir este usuario y contraseña en los encasilladoscorrespondientes. Si la verificación fue exitosa, le serámostrado el menú principal del sistema.

� De no tener acceso deberá oprimir el enlaceSolicitud deAcceso para solicitar el mismo. Refiérase a la secciónSolicitud de Accesosobre los pasos que debe llevar acabopara tramitar la misma.


Consulta de informes y documentosMediante esta opción podrá ver o descargar los documentos que cumplan con elcriterio de búsqueda dado.

Recuerde leer las instrucciones.


Como ingresar criterios de búsqueda

Ingrese los criterios de búsqueda de los documentos (“Mes” y “ Año”).

Presione el botón de “Buscar” para proceder a la búsqueda de los documentos que cumplan con el criterio dado.

1) Ingrese en estos encasillados el

“Mes” y “Año” a buscar.

Para ver archivos

PDF y/o ZIP

necesitará los

programas

disponibles en

estos enlaces.

Lista de Medicamentos

en formato PDF.

Manual del Usuario

en formato PDF.

2) Presione “Buscar ” para

comenzar la búsqueda de

reportes.


Como ingresar criterios de búsqueda (cont.)

� Recuerde que para ver los documentos que están en formatopdf tiene que tener en su computadora la aplicación deAdobeReader. De no tenerla, podrá adquirirla presionando en elenlace (link) que aparece en esta página. En la página debúsqueda también hemos incluido los enlaces para obtenerinformación tal como el Manual del Usuario y la Lista deCostos de Medicamentos Genéricos.

Nota: Las personas que tengan el Sistema Operativo Windows XP no necesitan adquirir unprograma para descompresión de archivos, ya que la versión del programa Zip Reader porPKWARE es una versión gratis. Si desea puede utilizar dicho programa y/o adquirir unprograma de su selección. Favor de acceder el link provisto yseguir las instrucciones pararegistrar y obtener el mismo.

Triple-S Salud no se responsabiliza por el contenido de estos programas.


Selección de meses y años

Solamente presentará la lista de aquellos documentos que tiene disponibles por mes y año.

Una vez hecha la selección de

año y mes que desea, aparecerá

una lista como esta con todos los

informes disponibles.

Para ver los archivos,

presione el nombre del

reporte que aparece bajo la

columna de “Descripción” y

siga las instrucciones.


Como guardar los documentos

� Si el archivo es de tipo .zip (comprimido), txt (texto), xls (Excel) o pdf le aparecerá esta ventana para que guarde o abra el documento. De seleccionar la opción de guardar debe colocarle el nombre del directorio donde guardará los archivos en su PC.

� Le recomendamos que incluya como parte del nombre que le pondrá al archivo, el mes que representa la data y/o informe para que los pueda identificar al momento de trabajar con los mismos.

Aparecerá una ventana similar a

esta, la cual le permitirá abrir o

guardar el documento en un

directorio en su PC.


Anejo 1 (Informe GMPs)Descripción de campos, archivo de Pagos Per Capita (Matrícula) - Formato zip

� Este informe incluye los asegurados matriculados en la IPA durante el mes y el pagopercápita, adjudicado por cada uno de éstos por fondo. El detalle incluye todas las variablesenumeradas previamente, en la tabla de descripción de campos de este archivo.

Columna Descripción Número de Caracteres

Numérico o Alfanumérico

1 Número de IPA 5 Numérico

2 Número de PCP 5 Numérico

3 Número de Contrato 13 Numérico

4 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico

5 Edad 3 Numérico

6 Sexo 1 Alfanumérico

7 Tier 2 Numérico

8 Fecha de Matrícula 8 Numérico

9 Días en el mes matriculado en la IPA 2 Numérico

10 Tarifa Fondo Médico 7 Numérico

11 Cantidad Adjudicada Fondo Médico 11 Numérico

12 Tarifa Fondo Institucional 7 Numérico

13 Cantidad Adjudicada Fondo Institucional 11 Numérico

14 Municipio 3 Numérico


Anejo 2(Informe GMPs e IPAs)

Descripción de campos para el archivo de Reclamaciones Pagadas y Encuentros -Formato zip

� Reclamaciones Pagadas- Este informe detallacada una de las reclamaciones pagadas porTriple-S Salud, por servicios prestados a losasegurados de la IPA y debitadas del pago percápita del IPA. Para los servicios dehospitalizaciones la cantidad de días admitidosse detalla en la variable denominada comonúmero de días de servicio y la fecha de altaen “Fecha – Hasta”.

� Encuentros- Este informe presenta el detallede los encuentros sometidos por el IPA o elmédico primario y procesados por Triple-SSalud.



1 Número de IPA 5 Numérico2 Número de PCP 5 Numérico3 Nombre del PCP 25 Alfanumérico4 Tier 2 Alfanumérico5 Cuenta 6 Alfanumérico6 Número de Contrato 13 Numérico7 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico8 Fecha de Servicio 8 Numérico9 Tipo de Servicio 1 Alfanumérico10 Código de Servicio 5 Alfanumérico11 Nombre del Proveedor 25 Alfanumérico12 Lugar de Servicio 1 Alfanumérico13 Cantidad Pagada 11 Numérico14 ICD9 5 Alfanumérico15 Internal Control Number 15 Alfanumérico16 Nota 2 Alfanumérico17 Especialidad 3 Alfanumérico18 Fecha de Pago 8 Alfanumérico19 Modificador 2 Alfanumérico20 Fecha – Hasta 8 Alfanumérico21 Número de Servicio 5 Numérico22 Referido 15 Alfanumérico23 Proveedor que refiere 5 Alfanumérico24 Municipio 3 Alfanumérico25 Revenue Code 5 Alfanumérico26 HCPCPS Code 5 Alfanumérico27 Tipo de Factura 3 Alfanumérico28 Edad 3 Alfanumérico29 Número de Contrato Anterior 13 Alfanumérico30 Proveedor que Factura (NPI) 10 Alfanumérico31 Proveedor que presta el Servicio(NPI) 10 Alfanumérico32 Proveedor que refiere (NPI) 10 Alfanumérico33 Numero del PCP (NPI) 10 Alfanumérico

Manual del Usuario

Anejo 3Informe GMPs

Descripción de Tiers

Tier Descripción1 65+medicare A Masculino2 65+medicare AB Masculino3 Fecha de servicio menor a 1996/04/014 > 18 yrs. Masculino no medicare5 > 18 yrs. Femenino no medicare6 65+medicare AB Femenino7 65+medicare A Femenino8 0-11 meses Mixto f/m9 12-23 meses Mixto f/mA 24 meses a 10 yrs. Mixto f/mB 11 a 18 yrs. Mixto f/mC ELA Medicare AB MasculinoD ELA Medicare A MasculinoE ELA > 18 yrs. Masculino no medicareF ELA > 18 yrs. Femenino no medicareG ELA Medicare AB FemeninoH ELA Medicare A FemeninoI ELA No medicare menor 1 YR (0-11 meses)J ELA No medicare 12 a 23 meses.K ELA No medicare 2 a 5 yrs.L ELA No medicare 2 a 5 yrs.M ELA PensionadosN ELA OpcionalesO 19-35 yrs FemeninoP 19-35 yrs MasculinoQ 36-54 yrs FemeninoR 36-54 yrs MasculinoS 55-64 Femenino o 64+ que no tengan medicare (A, o AB)T 55-64 Masculino o 64+ que no tengan medicare (A, o AB)


Anejo 4Descripción de Tipos de Servicio (Informe GMPs e IPAs)

Código Descripción

1 Visitas y tratamientos médicos.

2 Procedimientos Quirúrgicos

3 Consultas

4 Rayos X

5 Pruebas diagnósticas (Laboratorios clínico y patología)

6 Terapia de Radiación y Medicina Nuclear

7 Anestesia

8 Asistencia en Cirugía

D Dental

E Emergencias

H Hospital


Anejo 8(Informe GMPs e IPAs)

Descripción de campos para el archivo de Reclamaciones Pagadas PCP - Formato zip



1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de PCP 5 Numérico 3 Tier 2 Alfanumérico 4 Cuenta 6 Alfanumérico 5 Número de Contrato 13 Numérico 6 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico 7 Fecha de Servicio 8 Numérico 8 Tipo de Servicio 1 Alfanumérico 9 Código de Servicio 5 Alfanumérico

10 Nombre del Proveedor 25 Alfanumérico 11 Lugar de Servicio 1 Alfanumérico 12 Cantidad Pagada 11 Numérico 13 ICD9 5 Alfanumérico 14 Internal Control Number 15 Alfanumérico 15 Nota 2 Alfanumérico 16 Especialidad 3 Alfanumérico 17 Fecha de Pago 8 Alfanumérico 18 Modificador 2 Alfanumérico 19 Fecha – Hasta 8 Alfanumérico 20 Número de Servicio 5 Numérico 21 Referido 15 Alfanumérico 22 Proveedor que refiere 5 Alfanumérico 23 Municipio 3 Alfanumérico 24 Revenue Code 5 Alfanumérico 25 HCPCPS Code 5 Alfanumérico 26 Tipo de Factura 3 Alfanumérico 27 Edad 3 Alfanumérico 28 Número de Contrato Anterior 13 Alfanumérico 29 Proveedor que Factura (NPI) 10 Alfanumérico 30 Proveedor que refiere (NPI) 10 Alfanumérico


Anejo 9(Informe GMPs)

Descripción de campos para el archivo de IPA Mailing - Formato xls




2 Número de PCP 1 5 Numérico



5 Línea 1 Dirección del Asegurado 50 Alfanumérico

6 Línea 2 Dirección del Asegurado 50 Alfanumérico

7 Teléfono del Asegurado 13 Alfanumérico

8 Zip Code 5 Alfanumérico

9 Ciudad 15 Alfanumérico

10 Estado 2 Alfanumérico

11 Número de Contrato 13 Alfanumérico

12 Fecha de Certificación 8 Alfanumérico


Anejo 10Descripción de campos para el archivo de Asegurados IPA Renal - Formato xls

Informe GMPs



1 Número de IPA Renal 5 Numérico

2 Fecha de Comienzo IPA Renal 5 Alfanumérico

3 Número de Contrato 5 Numérico


5 Fecha de Comienzo de IPA 50 Alfanumérico

6 Fecha de Terminación de IPA 50 Alfanumérico





Anejo 11Descripción de campos para el archivo de Altas y Bajas - Formato txt

(Informe (IPAs y GMPs)

Campo Posición Desde Largo del Campo Numérico o Alfanumérico

Comillas 1 1 1 Alfanumérico

Número de IPA Actual 2 5 Alfanumérico


Status 10 4 Alfanumérico


Nombre 17 25 Alfanumérico


Número de Contrato 45 13 Alfanumérico


Fecha de Efectividad 61 10 Alfanumérico


Número de PCP Actual 74 5 Alfanumérico


Total 82 1 Alfanumérico


Número de IPA Anterior 86 5 Alfanumérico



Anejo 11 (cont.)Descripción de campos para el archivo de Altas y Bajas - Formato txt

Informe GMPs

� Este informe se envía a través de Internet, mensualmente, y presenta el movimiento de suscriptores durante ese periodo. Incluye el nombre y número de contrato del asegurado, fecha de efectividad del alta ó baja y el número del médico primario escogido.

NOTA : Este informe se generaba en formato .xls y se podía abrir conExcel. Para esta nueva aplicación elarchivo esta en formato .txt, pero pueden abrirlo por Excel utilizando la opción “Delimited” y delimitarel archivo por comillas (“).


Anejo 12Descripción de campos para el archivo de Condiciones Especiales - Formato zip

(Informe GMPs e IPAs)

Condiciones Especiales (Diario y Mensual)

Esta sección ofrece un listado de los asegurados registrados bajo la cubierta especial de Cáncer, SIDA y niñoscon Condiciones Especiales. Estos informes incluyen el nombre, número de contrato y período de registro.




2 Número de Contrato 13 Alfanumérico

3 Código Catastrófico 1 Alfanumérico

4 Fecha de Efectividad de la Condición 10 Alfanumérico

5 Fecha de Terminación de la Condición 10 Alfanumérico

6 Número del PCP 1 Numérico

7 Nombre del PCP 50 Alfanumérico


Anejo 13Descripción de campos para el archivo de Preautorizaciones Diarias y Mensuales - Formato zip

Preautorizaciones

� Se envían a través de Internet, diariamente y mensualmente,la admisión al hospital, a través de la Sala deEmergencia, y que las mismas hayan sido preautorizadas porPrecertificaciones. Este informe incluye elnombre y número de contrato del asegurado admitido, su médico primario, la fecha y la facilidad a la cualfue admitido. Es importante analizar este informe diariamente ya que por medio de este pueden identificarlos pacientes admitidos por salas de emergencias e informarle a su médico primario para coordinar con elmédico de guardia el tratamiento a seguir de esa admisión.



1 Número de IPA 5 Numérico2 Nombre de la IPA 50 Alfanumérico3 Número del Proveedor 5 Alfanumérico4 Nombre del Proveedor 50 Alfanumérico5 Número de Contrato del Asegurado 13 Alfanumérico6 Nombre del Asegurado 50 Alfanumérico7 Número del PCP 1 Numérico8 Nombre del PCP 50 Alfanumérico9 Procedimiento 5 Alfanumérico10 Fecha de Emisión de la Preauto 10 Datetime11 Proveedor que Refiere 5 Alfanumérico12 Nombre de Proveedor que Refiere 50 Alfanumérico13 ICD9 5 Alfanumérico14 Fecha Corrida Archivo (NEW) 20 Datetime


Anejo 14Descripción de campos para el archivo de Obstetricia Diario y Mensual - Formato zip

Obstetricia

Este informe se puede accesar a través de Internet, diariamente y mensualmente. En el informe se presenta una lista de todas las aseguradas que se han registrado en la cubierta de obstetricia. También encontrará el nombre de la asegurada, número de contrato, nombre del obstetra, fecha de inicio del registro y la fecha de expiración de la cubierta.





3 Número de Contrato del Asegurado 13 Alfanumérico

4 Número del Obstetra 5 Alfanumérico

5 Nombre del Obstetra 50 Alfanumérico

6 Fecha de Efectividad con Obstetra 10 Alfanumérico

7 Fecha de Terminación con Obstetra 10 Alfanumérico

8 Fecha de Terminación del Obstetra 10 Alfanumérico

9 Número del PCP 1 5 Alfanumérico

10 Número del PCP 2 5 Alfanumérico

11 Fecha Estimada de Parto 10 Alfanumérico


Detalle de Farmacia - Formato zip

� Esté informe ofrece un desglose detallado de las reclamacionesde farmacia descontadas a la IPA por recetas despachadas a losasegurados de la misma. Cada reclamación incluye:Nombre,Número de Contrato, Tier, Edad del Asegurado, ProductoRecetado, Dosis, Cantidad, Proveedor, Nombre y Número delMédico Primario, Nombre, Número y Especialidad del Médicoque Prescribe, Fecha de Servicio, Fecha del Pago y CantidadPagada.


Anejo 16Reconciliación Pagos Per Cápita - Formato xls

(Informe GMPs e IPAs)

Este informe se compone de tres partes; Fondo Médico, Fondo Institucional y Retención de IBNR. La Reconciliación per cápita incorpora la esencia financiera de las IPAs, pero de forma resumida.

� En el Fondo Médico se presenta elcapitation asignado a la IPA mensualmente. El total decapitation incluye las cantidades asignadas para todos los sub-fondos. También se presenta eltotal de reclamaciones pagadas mensualmente por serviciosprestados a suscriptores de la IPA,ajustes al pago per cápita (Adelanto sub-fondo PCP mes corriente. Adelanto liquidaciónpróximo mes y otros ajustes).

� El Fondo Institucional es presentado de igual manera que el Fondo Médico. Es decir, seinforma el mes y el total decapitationasignado y se le descuentan las reclamaciones pagadasde todos los sub-fondos que componen el Fondo Institucional, así como los ajustes hechos alpago per cápita en este Fondo.

� La última parte de la reconciliación per cápita es la Retención de IBNR. Este balance esacumulativo. Además, se presenta la Retención de IBNR, el total de la liquidación del mes yalguna liquidación adicional.


Anejo 17Reportes de Medicare Advantage

Reporte de Cancelaciones – Formato pdf

� Este informe detalla las cancelaciones de asegurados por PCP para el periodo (mes)especificado. Como parte del detalle muestra por cada proveedor elNombre del Asegurado,ID del Asegurado, Fecha de Apertura y Fecha de Cancelación.

Reporte de Farmacia– Formato pdf

� Este documento refleja datos evidenciados a través de reclamaciones de farmacia enviadasa Triple-S Salud por asegurados del IPA. Los datos utilizados están basados en lasreclamaciones incurridas para el mes indicado en el reporte. El detalle del reporte muestrapor cada proveedor la utilización de medicamentos bioequivalentes versus de marca. Entrelos datos se encuentra la cantidad de recetas, el porciento que representa entre bioequivalentey marca, cuanto fue el gasto y el promedio. También incluye tablas de Utilización deMedicamentos por Gasto, tanto para bioequivalentes como para marca.


Anejo 17 (cont.)Informe IPAs

Reporte HRA – Formato pdf

� Este informe ofrece la proporción de cumplimiento de formasde HRA recibidas por PCP,según la población de asegurados suscritas a los productos de Medicare Selecto y ÓptimoSelect para el periodo especificado. Muestra el Nombre del Proveedor, Cantidad Total deAsegurados con y sin HRA y la Proporción de Asegurados con y sin HRA. También incluye eldetalle de los asegurados para los cuales la forma de HRA no hasido recibida.

Reporte MLR – Formato pdf

� Este informe provee el MLR, según la población de aseguradossuscritas a los PCP quecomponen el IPA. El periodo del informe consiste en los servicios incurridos hasta losservicios pagados en octubre 2011. Este informe también incluye el MLR por PCP y porasegurado. Estos datos no incluyen la porción asignada de reaseguro.


Anejo 17 (cont.)Informe IPAs

Reporte Risk Score– Formato pdf

� Este informe provee elRisk Scorepromedio, según la población de aseguradossuscritas a los PCP que componen el IPA. El detalle incluye elRisk Scoreporasegurado, según asignado por CMS.

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