manual del miembro

Manual Para Miembros

Amerigroup Community Care

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NJ-MHB-0019-16 11.16 OMHC# 078-16-113

Amerigroup Community Care

Manual Para Miembros NJ FamilyCare

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Números telefónicos importantes: Nombre Descripción Número telefónico Cuidado de la salud del comportamiento Trastorno por el uso de sustancias

Cualquier duda sobre cuidado de la salud mental Uso de drogas ilegales

1-800-600-4441 (TTY 711) 1-844-276-2777 o 1-844-REACHNJ (732-2465)

Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias) Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El estrés puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales, familiares y/o de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al uso de alcohol y drogas ilegales. Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care al 1-800-600-4441 (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista de salud del comportamiento si usted necesita uno. Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como:

• Cuidado de la salud mental en internación • Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el uso de sustancias ambulatorio • Hospitalización parcial • Servicios de tratamiento de rehabilitación de salud mental

No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista de salud del comportamiento en nuestra red. Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe pedirle a Amerigroup que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle cuáles son.

Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo usted necesita uno, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

NJ-MEM-0629-17 OMHC# 078-17-14

www.myamerigroup.com Estimado miembro: Le damos la bienvenida a Amerigroup Community Care. Nos complace que nos haya elegido para ayudarle a usted o a su familia a obtener los servicios de cuidado de la salud como parte de NJ FamilyCare. El Manual del miembro le explica de qué manera funciona Amerigroup y cómo mantener a su familia saludable. Le indica cómo recibir cuidado de la salud o cuidado de emergencia cuando lo necesita y le brinda información sobre cómo acudir a su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP es el doctor o proveedor de la familia al que acudirá para la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Su manual también le indica cómo seleccionar un dentista y le explica los beneficios adicionales de Amerigroup. Es posible que ya haya recibido la tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup y otra información de parte nuestra. Su tarjeta de identificación (ID) le indicará cuándo comienzan sus beneficios de Amerigroup, así como el nombre de su PCP. Revise de inmediato su tarjeta de identificación. Si no recibe una tarjeta de identificación de parte nuestra en el plazo de una semana luego de recibir este paquete, o si algún dato de la tarjeta no es correcto y debe modificarse, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta de inmediato. Estamos aquí para escucharlo: queremos saber qué es importante para usted para que podamos orientarlo y para que reciba los beneficios útiles. Nuestro personal de Servicios al Miembro está disponible con herramientas y recursos cuando tenga preguntas o desee asesoramiento. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Podemos ayudarle a seleccionar un doctor, responder preguntas sobre sus beneficios, reemplazar su tarjeta de identificación de miembro y mucho más. Después del horario de atención, nuestra Línea de ayuda de enfermería de 24 horas cuenta con enfermeros disponibles para responder sus preguntas en cualquier momento, de día o de noche. También puede buscar proveedores de la red y obtener más información sobre sus beneficios en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Estamos aquí para ayudarlos a usted y su familia a recibir el cuidado correcto en su propia comunidad. Si no habla inglés, podemos ayudarlo en diversos idiomas y dialectos. La comunicación es una parte importante del cuidado de la salud, por lo que ofrecemos servicios de interpretación de idiomas sin costo para usted. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información. Gracias por ser parte de Amerigroup. Atentamente,

John Koehn Presidente Amerigroup Community Care

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¿CÓMO PODEMOS AYUDARLO? Estamos aquí para ayudarlos a usted y su familia a recibir el cuidado correcto en su comunidad. Le enviaremos boletines durante el año para mantenerlo informado sobre muchos temas de salud. Encontrará información sobre lo que hacemos para ayudarle a recibir servicios y cuidado de calidad. Cada año, le enviaremos un boletín para miembros con los resultados de nuestra encuesta de satisfacción del miembro e información sobre nuestro programa de mejora de la calidad, además de algunos planes que tenemos para realizar cambios. Consulte el boletín para miembros en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ. Si desea obtener más información sobre nuestro programa de mejora de la calidad, llámenos. AMERITIPS: CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD Tenemos las respuestas a sus preguntas. Nuestros consejos sobre salud de Ameritips son ideas y sugerencias fáciles de seguir que lo ayudarán a administrar su salud. ¡DEBE ACUDIR AL DOCTOR AHORA MISMO! ¿CUÁNDO ES MOMENTO DE UNA VISITA DE BIENESTAR? Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas de bienestar regulares. De esta manera, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede determinar si tiene un problema de salud que requiera tratamiento médico o seguimiento. Cuando se convierta en miembro de Amerigroup, llame a su PCP y programe la primera cita para usted y su hijo antes de que transcurran los 90 días calendario desde su inscripción. También debe programar un chequeo dental apenas se inscriba. Su hijo debe tener un chequeo dental antes del primer año o tan pronto aparezca su primer diente. CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Su hijo debe acudir a las visitas de bienestar a las edades que se indican a continuación. • Recién nacido • 9 meses • Menos de 6 semanas • 12 meses • 2 meses • 15 meses • 4 meses • 18 meses • 6 meses • 24 meses Después de los 2 años, sus hijos deben seguir yendo todos los años donde su PCP para las visitas de bienestar hasta los 20 años. ¿QUÉ PASA SI ME EMBARAZO? Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano y a mantenerse saludable usted. Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para programar una cita con su PCP u obstetra-ginecólogo, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711). ¡IMPORTANTE!


Mantenga sus beneficios de cuidado de la salud. Renueve su elegibilidad para los beneficios de NJ FamilyCare en forma oportuna. Consulte la sección “Renueve su elegibilidad para los beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare en forma oportuna” para obtener más detalles. ¿CUÁNDO PUEDO ESPERAR OBTENER UNA CITA? Puede obtener una cita para los siguientes tipos de cuidado en los plazos que figuran a continuación. TIPO DE CUIDADO DISPONIBILIDAD Servicios de emergencia De inmediato Cuidado de urgencia En un plazo de 24 horas Cuidado intensivo En un plazo de 72 horas Cuidado de rutina En un plazo de 28 días Referidos a especialistas En un plazo de cuatro semanas, según la afección Cuidado de especialidad de urgencia En un plazo de 24 horas desde el referido Exámenes físicos para nuevos miembros adultos

En un plazo de 180 días desde la inscripción

Exámenes físicos para nuevos miembros menores de edad y nuevos clientes adultos de la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD)

En un plazo de 90 días desde la inscripción

Atención prenatal Las miembros embarazadas deben tener una visita dentro de los siguientes plazos: • Tres semanas a partir de una prueba de

embarazo positiva (casera o de laboratorio) • Tres días a partir del diagnóstico de “alto riesgo” • Siete días a partir de la solicitud en el primer y el

segundo trimestre • Tres días a partir de la primera solicitud en el

tercer trimestre Exámenes físicos de rutina En el plazo de cuatro semanas para los exámenes

físicos de rutina necesarios para la escuela, el campamento, el trabajo o cualquier otro motivo

Servicios de laboratorio y radiología • Tres semanas para cuidado de rutina • 48 horas para cuidado de urgencia

Citas para primer hijo En un plazo de tres meses a partir de la inscripción Citas dentales • Cuidado de emergencia a más tardar en

48 horas • Cuidado de urgencia en un plazo de tres días del

referido • Cuidado de rutina en un plazo de 30 días del

referido Citas de salud del comportamiento

• Cuidado de emergencia de inmediato • Cuidado de urgencia en un plazo de 24 horas de

la solicitud • Cuidado de rutina en un plazo de 10 días de la

solicitud

MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE 101 Wood Ave. S., 8th Floor, Iselin, NJ 08830 1-800-600-4441 (TTY 711) www.myamerigroup.com/NJ ¡Le damos la bienvenida a Amerigroup Community Care! La mayoría de sus servicios de cuidado de la salud se cubrirán a través de Amerigroup. En este Manual del miembro se le indicará cómo obtener el cuidado de la salud que necesite a través de Amerigroup.

PREGUNTAS FRECUENTES............................................................................................................................... 1

LE DAMOS LA BIENVENIDA A AMERIGROUP COMMUNITY CARE...................................................................... 3 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ......................................................................................... 3 CÓMO OBTENER AYUDA............................................................................................................................... 4

CARACTERÍSTICAS DEL AUTOSERVICIO AUTOMATIZADO .............................................................................. 4 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL MIEMBRO ............................................................................................. 4 LÍNEA DE AYUDA DE ENFERMERÍA DE 24 HORAS.......................................................................................... 5 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES ..................................................................................................... 5 ¿QUÉ HAGO SI NO HABLO INGLÉS? (WHAT IF I DO NOT SPEAK ENGLISH?) ..................................................... 5

SU MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP ............................................................................................... 6 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP......................................................................................... 6 INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP ..................................................................................................................... 7 INFORMACIÓN SOBRE NJ FAMILYCARE .......................................................................................................... 8

VISITAS AL DOCTOR ....................................................................................................................................... 8 CÓMO ELEGIR A SU DOCTOR DE FAMILIA ...................................................................................................... 8 CÓMO OBTENER UNA LISTA DE LOS PROVEEDORES DE AMERIGROUP............................................................. 9 LOS PROVEEDORES DE AMERIGROUP DEBEN CONOCER SU HISTORIAL DE SALUD LUEGO DE SU INSCRIPCIÓN................................................................................................................................................ 9 SEGUNDAS OPINIONES ................................................................................................................................. 9 CÓMO CAMBIAR DE DOCTOR DE FAMILIA O DENTISTA................................................................................. 10 SI EL DOCTOR DE FAMILIA O EL DENTISTA LE SOLICITAN CAMBIARSE A UN NUEVO DOCTOR DE FAMILIA O DENTISTA .................................................................................................................................................. 10 CÓMO IR AL DOCTOR: SERVICIOS DE TRANSPORTE ...................................................................................... 11 CÓMO CANCELAR UNA CITA ....................................................................................................................... 11 CUIDADO DESPUÉS DEL HORARIO DE ATENCIÓN.......................................................................................... 11 ESPECIALISTAS ........................................................................................................................................... 11 SI DESEA CONSULTAR A UN DOCTOR QUE NO FORMA PARTE DE LA RED DE AMERIGROUP ............................ 12 CÓMO ELEGIR A UN DENTISTA .................................................................................................................... 13 ACCESO DE DISCAPACITADOS A DOCTORES Y HOSPITALES DE LA RED DE AMERIGROUP ................................. 14

PRIMAS PARA MIEMBROS D DE NJ FAMILYCARE Y COPAGOS PARA MIEMBROS C Y D DE NJ FAMILYCARE ...... 14 PRIMAS PARA LOS MIEMBROS D DE NJ FAMILYCARE .................................................................................... 14

Índice


COPAGOS PARA LOS MIEMBROS C Y D DE NJ FAMILYCARE ........................................................................... 14 MIEMBROS MAYORES DE 55 AÑOS ............................................................................................................. 14

SERVICIOS CUBIERTOS DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE MEDICAID Y NJ FAMILYCARE.......................... 15

BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE........................................ 34

SERVICIOS PROPORCIONADOS MEDIANTE PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE .......... 35

SERVICIOS QUE NO NECESITAN REFERIDOS ................................................................................................... 38

SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP NI PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE............................................................................................................................................ 39

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD .............................................................................................. 40 CUIDADO DE RUTINA.................................................................................................................................. 40 CUIDADO DE URGENCIA ............................................................................................................................. 41 CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA............................................................................................................ 41 CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA ............................................................................................................ 42 SI NECESITA IR AL HOSPITAL........................................................................................................................ 43 CUIDADO FUERA DE LA CIUDAD .................................................................................................................. 43 NUEVOS TIPOS DE CUIDADO ....................................................................................................................... 44

VISITAS DE BIENESTAR: SERVICIOS DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO ................................................................................................................................................ 44

POR QUÉ EL CUIDADO DE BIENESTAR ES IMPORTANTE PARA LOS NIÑOS ...................................................... 44 OMITIR LAS VISITAS DE BIENESTAR.............................................................................................................. 45

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................................................... 46 CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS.................................................................................. 46 SERVICIOS ESPECIALES PARA MUJERES EMBARAZADAS Y LACTANTES ........................................................... 47 AGENCIAS LOCALES Y ÁREAS DE SERVICIO DE WIC ....................................................................................... 48 MEDICAMENTOS........................................................................................................................................ 50 SI NO PUEDE SALIR DE SU CASA .................................................................................................................. 52

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SANA ................................................................... 52 INFORMACIÓN DE SALUD ........................................................................................................................... 52 CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE SALUD ......................................................................................................... 52 COMITÉ ASESOR DE EDUCACIÓN SOBRE SALUD COMUNITARIO .................................................................... 53 SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CUIDADOS/SERVICIOS PARA MIEMBROS CON NECESIDADES ESPECIALES ................................................................................................................................................ 53 RECURSOS PARA CUIDADORES.................................................................................................................... 55 DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT ....................................................................................... 55

MENORES DE EDAD...................................................................................................................................... 56

CÓMO HACER UN TESTAMENTO EN VIDA ..................................................................................................... 57

RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS ............................................................................................. 57 SI TIENE UN RECLAMO................................................................................................................................ 57 CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA................................................................................................................... 58

QUEJA DE PRIMER NIVEL .......................................................................................................................... 58 QUEJA DE SEGUNDO NIVEL....................................................................................................................... 59

SI AMERIGROUP NO PAGA O NO AUTORIZA UN SERVICIO ............................................................................ 60 CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN MÉDICA .............................................................................................. 60

APELACIÓN DE ETAPA 1............................................................................................................................ 61 APELACIÓN DE ETAPA 2............................................................................................................................ 61

PROGRAMA INDEPENDIENTE DE APELACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA ......................................................... 62 SI SU DOCTOR PRESENTA UNA APELACIÓN DE RECLAMACIÓN ...................................................................... 63 AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID PARA APELACIONES ........................................................................... 63 EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS DEL MIEMBRO ............................................................................................... 64

INFORMACIÓN ADICIONAL ........................................................................................................................... 64 SI USTED SE MUDA ..................................................................................................................................... 64 RENUEVE SU ELEGIBILIDAD PARA SUS BENEFICIOS DE MEDICAID, SSI O NJ FAMILYCARE A TIEMPO................. 65 OFICINAS DE LA AGENCIA DE BIENESTAR DEL CONDADO (CWA).................................................................... 65 CÓMO CANCELAR SU INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP................................................................................... 68

PARA AFDC/TANF O ABD Y GRUPOS RELACIONADOS ................................................................................. 68 PARA LOS MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE ................................................................................................. 69

MOTIVOS POR LOS CUALES PUEDE CANCELARSE SU INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP ...................................... 69 PARA AFDC/TANF O ABD Y GRUPOS RELACIONADOS ................................................................................. 69 PARA MIEMBROS QUE NO ESTÁN INSCRITOS EN AFDC/TANF O ABD NI GRUPOS RELACIONADOS ................. 70

USTED SOLICITÓ LA INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP Y NO ESTÁ INSCRITO ...................................................... 71 SI TIENE OTRO SEGURO DE SALUD .............................................................................................................. 71 QUÉ DEBE HACER SI RECIBE UNA FACTURA POR UN SERVICIO ...................................................................... 72 CAMBIOS EN SUS BENEFICIOS DE AMERIGROUP .......................................................................................... 72 CÓMO NOTIFICAR A AMERIGROUP SOBRE CAMBIOS QUE CONSIDERA QUE SE DEBERÍAN HACER ................... 72 DE QUÉ FORMA AMERIGROUP PAGA A LOS PROVEEDORES .......................................................................... 72 ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ............................................................................................................. 73

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES......................................................................................................... 73

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÁ HACIENDO USO INDEBIDO DEL PROGRAMA NJ FAMILYCARE ......... 76

PREGUNTAS FRECUENTES Como miembro de Amerigroup Community Care, queremos que pueda encontrar con facilidad la información que mejor le ayude a usar los beneficios y servicios de Amerigroup. Hablamos con miles de miembros cada día y, por lo general, nos hacen las mismas preguntas. Queremos que se beneficie de esas preguntas frecuentes, por lo que recopilamos las preguntas más comunes (y nuestras respuestas) para usted: P: ¿Tengo beneficios dentales? ¿Quién es mi dentista? R: Todos los miembros de Amerigroup tienen beneficios dentales completos. Sus beneficios dentales figuran en su tarjeta de identificación. Hemos contratado a HealthPlex para que administre sus beneficios dentales. Comuníquese con la línea gratuita de HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220) y solicite una lista de dentistas en su área. O bien, busque en nuestro directorio de proveedores dentales en www.myamerigroup.com/NJ. Seleccione "Find a Dentist" (Encontrar un dentista). El programa NJ Smiles trata a niños hasta los seis años. Para obtener más información sobre NJ Smiles o para consultar el directorio de dentistas pediátricos, visite www.myamerigroup.com/NJ o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). P: ¿Tengo beneficios oftalmológicos de rutina? ¿Quién es mi oftalmólogo? R: Sus beneficios oftalmológicos de rutina figuran en su tarjeta de identificación. Hemos contratado a Superior Vision para que administre sus beneficios oftalmológicos de rutina. Comuníquese con Superior Vision al 1-800-879-6901 (TTY 1-800-735-2258) y solicite una lista de proveedores en su área. P: ¿Qué debo hacer si necesito transporte hacia la cita con mi doctor? R: El transporte hacia los proveedores no se considera de emergencia. Si usted es elegible, el estado lo cubre. Los miembros elegibles deben llamar a LogistiCare Medical Transportation al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133). Las citas para transporte se deben programar con al menos tres días de anticipación. Recuerde tener la siguiente información cuando llame para reservar el transporte: • Nombre del doctor o proveedor médico • Su dirección • Su número de teléfono • Horario de la cita • Tipo de transporte que necesita (por ej., vehículo regular, camioneta apta para sillas de ruedas) P: Soy miembro de MLTSS y necesito transporte hacia la tienda de comestibles. ¿Está cubierto? R: El transporte no médico es un beneficio cubierto para los miembros que reúnen los requisitos para Managed Long Term Services and Supports (MLTSS). Llame al administrador de cuidado de Amerigroup si usted es miembro de MLTSS y necesita programar el transporte hacia algún lugar, como la iglesia, la tienda de comestibles o para hacer algún otro trámite. Su administrador de cuidado le indicará si este beneficio está cubierto y si debe estar incluido en su plan de cuidado.

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Servicios al Miembro • 1-800-600-4441 • TTY 711 • De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

NJ-MHB-0019-16 OMHC #078-16-113 NJ MHB SPA 11/16



P: ¿Cómo cambio de PCP? R: Llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Pueden ayudarle a elegir un nuevo doctor. Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro con la información actualizada. Si necesita ver al doctor antes de que reciba la nueva tarjeta, comuníquelo en Servicios al Miembro y le ayudarán. P: ¿Cómo comunico a Amerigroup mi dirección y número de teléfono nuevos? R: Primero deberá llamar al estado directamente. Llame a línea gratuita 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). Asegúrese de que tengan su dirección y número de teléfono actuales, de modo que podamos contactarlo cuando sea necesario. Esto es muy importante. P: ¿Cómo averiguo si Amerigroup cubre mis medicamentos? ¿Qué debo hacer si no están cubiertos? R: El farmacéutico al que acuda le informará si un medicamento está cubierto o no. Si un medicamento no está cubierto, es posible que necesite aprobación previa. Esto significa que el proveedor que recetó el medicamento deberá llamar primero a Amerigroup para solicitarlo. Usted o el farmacéutico puede llamar a su proveedor para solicitar una aprobación previa o que cambie el medicamento por uno similar que esté cubierto. P: ¿Qué es un administrador de cuidado de Amerigroup y qué hace por mí? R: Los administradores de cuidado son enfermeros y trabajadores sociales que ayudan a los miembros a coordinar los servicios médicos, proporcionan información sobre otros servicios de apoyo y proporcionan información sobre afecciones médicas y medidas preventivas. Los administradores de cuidado pueden ayudar a encontrar especialistas, programar citas y garantizar que los miembros reciban los equipos médicos y los servicios de apoyo para vivir en su hogar o en la comunidad. P: ¿Cómo puedo solicitar ayuda después del horario de atención del consultorio de mi proveedor? R: Su proveedor cuenta con un servicio de guardia. Llame al consultorio de su proveedor para hablar con alguien del servicio de guardia. O llame a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711). P: ¿Cómo obtengo otro Manual del miembro? R: Llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). P: ¿Cómo obtengo una tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup? R: Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación de miembro de parte nuestra cuando se inscriben. Si necesita una nueva, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). P: ¿Cómo aprovecho el programa del glucómetro gratis a través de Amerigroup? R: Su doctor puede llamar a NIPRO al 1-855-253-2407 y solicitar el kit básico de suministros y glucómetro True Test. P: ¿Qué números de teléfono comunes debo tener a mano?

• Servicios al Miembro de Amerigroup: 1-800-600-4441 (TTY 711) • HealthPlex (servicios dentales): 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220) • Superior Vision: 1-800-879-6901 (TTY 1-800-735-2258) • NJ FamilyCare: 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720)

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P: ¿Qué debo hacer si recibo una factura del consultorio de mi proveedor? R: Si recibe una factura de su doctor, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Un representante le informará qué hacer.

LE DAMOS LA BIENVENIDA A AMERIGROUP COMMUNITY CARE

Información sobre su nuevo plan de salud Le damos la bienvenida a Amerigroup New Jersey, Inc., organización registrada como Amerigroup Community Care. Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de New Jersey, comprometida a ayudarle a obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita. En Amerigroup, usted y su doctor familiar trabajan en conjunto para ayudarle a conservar la salud y a cuidarse. Amerigroup le brinda muchas formas de obtener cuidado de la salud de calidad. Nuestros miembros incluyen los siguientes grupos:

• Ayuda a familias con hijos dependientes (Aid to Families with Dependent Children, AFDC)/Asistencia temporal para familias necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF)

• Niños en cuidado temporal que reciben pagos por cuidado temporal conforme al título IV-E o con acuerdos de asistencia para adopción conforme al título IV-E

• New Jersey Care relacionado con AFDC/TANF: programa especial de Medicaid para mujeres embarazadas y niños, incluidas las mujeres extranjeras embarazadas

• Ingreso de seguridad suplementario (SSI): personas de edad avanzada, ciegas y con discapacidades • 1619(b): personas con discapacidades que hacen mucho para recibir dinero en efectivo del SSI • Cáncer de mama y cervical: mujeres con bajos ingresos y sin seguro, menores de 65 años que se hayan

realizado un examen de detección en un centro de educación sobre el cáncer y detección temprana de NJ y necesiten tratamiento; sin límite de recursos de Medicaid; límite de ingresos de Medicaid de 250 percent Federal Poverty Level (FPL)

• New Jersey Care: programas de Medicaid especiales para personas de edad avanzada, ciegas y con discapacidades

• Programas de Medicaid especiales de New Jersey Care para mujeres embarazadas, bebés y niños de entre 1-5 años que se encuentran en el umbral de pobreza; los bebés y niños en el umbral de pobreza que reciben servicios para pacientes internados y que pierden elegibilidad debido a la edad deben estar cubiertos mediante una hospitalización

• Grupo de servicios en el hogar y la comunidad especiales: personas que serían elegibles en una institución pero viven en la comunidad y reciben los servicios a través de MLTSS

• Chafee Kids • Niños y adolescentes menores de 18 años que cumplan con las normas de elegibilidad, excepto en lo

que respecta a ingresos y recursos • Mujeres embarazadas que serían elegibles, excepto en lo que respecta a ingresos y recursos –

§1902(a)(10)(C)(ii)(II) • Las mujeres embarazadas que pierden la elegibilidad reciben 60 días de beneficios por servicios

relacionados con el embarazo y de posparto – §1902(a)(10)(C) §1905(e)(5) • Clientes de la División de Discapacidades del Desarrollo, incluida la exención de cuidados comunitarios

(CCW) de la División de Discapacidades del Desarrollo (solo servicios de cuidados intensivos; los servicios de CCW están cubiertos por FFS)

• Personas de edad avanzada, ciegas y con discapacidades relacionadas con SSI o solo Medicaid

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• Padres/cuidadores sin seguro o adultos sin niños con ingresos de hasta 133% FPL • Niños cubiertos en virtud de NJ FamilyCare, incluidos los niños extranjeros limitados • Niños bajo custodia de la División de Protección y Permanencia de Niños (Division of Child Protection &

Permanency, DCP&P)/Departamento de Servicios para Niños y Familias (Department of Children and Family Services, DCF) que residan en centros de tratamiento en el hogar o con familias y que vivan en el condado 0-21 y personas bajo el plan New Jersey Chafee

• Miembros de los programas de hospicio o Provider Lock-in • Miembros inscritos en el programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS)

Cómo obtener ayuda Amerigroup está aquí para ayudarlo. Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Si tiene preguntas, necesita ayuda o desea conocer qué servicios están disponibles, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Cuando llame, puede usar las características del autoservicio automatizado, hablar con un representante de Servicios al Miembro o comunicarse con un enfermero en nuestra Línea de ayuda de enfermería de 24 horas. También podemos brindarle ayuda en otro idioma. Solicite que un intérprete hable con alguien en su idioma. Ofrecemos acceso las 24 horas a los servicios de interpretación sin costo para usted. Queremos asegurarnos de que pueda hablar con comodidad sobre el cuidado de su salud. También podemos proporcionarle un intérprete para las citas con su doctor o dentista sin costo para usted. Infórmenos al menos 24 horas antes de su cita en caso de que necesite un intérprete. También intentaremos encontrar un doctor o dentista que hablen su idioma. Llame a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta sobre una aprobación o solicitud de servicios.

Características del autoservicio automatizado Puede usar estos servicios con nuestra línea automatizada las 24 horas del día, los 7 días de la semana: • Elegir o encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red de Amerigroup • Cambiar su PCP • Solicitar una tarjeta de identificación • Actualizar su dirección o número de teléfono • Solicitar un Manual del miembro o directorio de proveedores

Departamento de Servicios al Miembro Nuestro Departamento de Servicios al Miembro está disponible con solo una llamada telefónica. Podemos ayudarle a elegir un doctor, responder preguntas sobre sus beneficios, reemplazar su tarjeta de identificación y mucho más. Llame al número 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Servicios al Miembro puede ayudar a responder sus preguntas sobre lo siguiente: • Este Manual del miembro • Tarjetas de identificación de miembro • Cómo obtener servicios • Citas con el doctor • Transporte • Necesidades especiales • Cómo elegir a su doctor de familia • Cómo elegir a un dentista • Cómo cambiar de doctor de familia

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• Cuidados fuera de la ciudad o del estado • Cuidado de urgencia • Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup • Vida sana • Clases de educación sobre salud • Aprobación para proveedores que no se encuentren en nuestra red o estén fuera del estado, si fuera

necesario • NJ Smiles, un programa dental para niños hasta los seis años. Para obtener más información sobre el

programa, consulte la sección “Información sobre NJ Smiles” en la página 14. Llame a Servicios al Miembro en las siguientes situaciones: • Si desea solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Amerigroup, que describe de qué manera

se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener dicha información • Si se muda; necesitaremos saber su nueva dirección y número de teléfono También es posible que deba proporcionar su nueva dirección a otras organizaciones. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar al Coordinador de beneficios de salud del estado al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). Si es miembro de AFDC/TANF y tiene Medicaid, llame a la Agencia de bienestar de su condado (consulte la tabla “OFICINAS DE LA AGENCIA DE BIENESTAR LOCAL DEL CONDADO (CWA)” en las páginas 67-69 para obtener una lista de los números de teléfono). Los miembros del SSI (ingreso de seguridad suplementario) deben llamar a la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) al 1-800-772-1213.

Línea de ayuda de enfermería de 24 horas La Línea de ayuda de enfermería de 24 horas cuenta con enfermeros disponibles para responder sus preguntas en cualquier momento, de día o de noche. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711). Nuestros enfermeros pueden ayudarle a saber lo siguiente: • Qué tan pronto debe recibir cuidados si está enfermo • Qué tipo de cuidados necesita • Qué puede hacer para cuidarse hasta que vea a un doctor • Cómo puede recibir el cuidado que necesita

Números de teléfono importantes • Para recibir cuidado dental, llame a HealthPlex al 1-800-720-5352 • Para recibir cuidado de la vista, llame a Superior Vision al 1-800-879-6901 (TTY 1-800-735-2258) • Para NJ FamilyCare, llame al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720) • Los miembros de NJ FamilyCare que no sean clientes de la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) o

que no estén en el programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) deben llamar a la oficina local del Centro de Atención al Cliente de Asistencia Médica (MACC) para obtener referidos a servicios de salud mental y citas de salud mental. Si no sabe con seguridad dónde se encuentra la oficina de MACC, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) y solicite ayuda. Quienes no sean miembro de MLTSS y necesiten tratamiento para trastornos por abuso de sustancias (SUD) deben llamar a la línea directa de servicios de adicciones de NJ al 1-844-276-2777.

¿Qué hago si no hablo inglés? (What If I Do Not Speak English?) Si no habla inglés, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Nuestro personal de Servicios al Miembro habla diferentes idiomas.

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Nuestro departamento tratará de encontrarle un doctor que hable su idioma o le ayudará a comunicarse con su doctor. Es muy importante que usted hable con su doctor y entienda lo que le dice. En el caso de los miembros que no hablen inglés, podemos ayudarlos en diversos idiomas y dialectos. Este servicio también se encuentra disponible para visitas con su doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. También intentaremos encontrar un doctor que hable su idioma. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Para miembros sordos o con problemas de audición, llame al 711. Amerigroup coordinará y pagará para que, durante sus visitas médicas, lo ayude un intérprete de lenguaje de señas. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Su Manual del miembro de Amerigroup Este Manual del miembro le informa sobre sus beneficios y plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas sobre el manual o sus beneficios, llame a Servicios al Miembro o escríbanos a la siguiente dirección: Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 Podemos ayudarlo en varios idiomas. Si tiene sordera o dificultad auditiva, llame al 711. Servicios al Miembro también puede proporcionarle este manual en otros idiomas, en letras grandes, en audio o en braille. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Los miembros del programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) pueden conocer más sobre sus beneficios de MLTSS en la guía Managed Long Term Services and Supports Companion Guide. Esta guía se les envía cuando se inscriben en MLTSS. Si es miembro de MLTSS y no recibió esta guía adicional, comuníqueselo a su administrador de cuidado. Este podrá conseguirle una nueva.

Su tarjeta de identificación de Amerigroup Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto por correo. Llévela con usted todo el tiempo. Muéstrela a cualquier doctor, dentista u hospital que visite. La tarjeta indica que usted es miembro de Amerigroup. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. Su tarjeta de identificación tiene el nombre y número de teléfono de su doctor de familia. También figura la fecha de entrada en vigencia de la inscripción o la fecha en la que se convirtió en miembro de Amerigroup. La tarjeta de identificación le indica a su doctor que no debe pedirle a usted que pague los servicios cubiertos por Amerigroup. Los únicos miembros que pueden tener que abonar un copago por determinados servicios son algunos miembros C y D de NJ FamilyCare. Los miembros con AFDC/TANF y los grupos relacionados con ABD aún tienen una tarjeta de Medicaid para los servicios que Amerigroup no cubre. No la tire. Llévela con usted en caso de que necesite esos servicios. Los miembros de NJ FamilyCare reciben una tarjeta de identificación de la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS) de New Jersey. Esta tarjeta sirve para

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servicios cubiertos por la DMAHS que no estén cubiertos por Amerigroup. A continuación, encontrará una muestra de cómo se verá su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup.

Si tiene beneficios de Medicare, también tendrá tarjetas de identificación de Medicare separadas. Los miembros que tengan los beneficios de Medicare reciben una tarjeta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). A esta tarjeta se la conoce como la tarjeta roja, blanca y azul. Si tiene Original Medicare, usará esta tarjeta para recibir sus beneficios. Si tiene los beneficios de Medicare a través de un plan de salud, por lo general, usará la tarjeta de identificación de su plan de salud. Entonces, si tiene beneficios de Medicare a través de Amerigroup, le enviaremos una tarjeta de identificación. Guarde la tarjeta de CMS en un lugar seguro y use la tarjeta de identificación que le enviamos para recibir los beneficios.

Inscripción en Amerigroup La inscripción demora de 30 a 45 días, desde el momento en que solicita la inscripción hasta que comienza a recibir los beneficios de Amerigroup. Durante este período, continuará recibiendo los beneficios a través del pago por servicio de NJ FamilyCare o el plan de salud en el que está inscrito. Si la fecha de inscripción cambia durante este período, se lo informaremos. La División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) de New Jersey debe aprobar su inscripción en Amerigroup. Si es miembro A de NJ FamilyCare o ABP, no está satisfecho con una decisión de una agencia estatal y cree que no existe un buen motivo para la cancelación de inscripción, puede solicitar y recibir una audiencia estatal imparcial. Cuando se inscribe en Amerigroup, hay un período de inscripción de 12 meses para todos los miembros de NJ FamilyCare. Puede cancelar la inscripción y elegir otro plan de salud por cualquier motivo durante los primeros 90 posteriores a la fecha de inscripción o la fecha en la que le indicamos que está inscrito, la que sea posterior. Luego de este período de 90 días, si permanece en Amerigroup, será miembro por el resto de los 12 meses. Esto se conoce como período Lock-in (de bloqueo). Durante el período Lock-in (de bloqueo), puede cancelar la inscripción solo por determinados motivos. (Consulte la sección “Cómo cancelar la inscripción en Amerigroup por AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados” para obtener más información sobre la cancelación de inscripción). También puede cambiar de plan de salud en cualquier momento si tiene un buen motivo. El período anual de inscripción abierta va desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre cada año. Transcurrido el período de 12 meses, permanecerá inscrito en Amerigroup, siempre y cuando siga siendo elegible para NJ FamilyCare, excepto que elija un nuevo plan de salud durante el período de inscripción abierta.

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Amerigroup no rechazará la inscripción de una persona con una categoría de discapacidad del SSI o New Jersey Care que viva fuera del área de servicio. No obstante, los miembros con discapacidades deben consultar a un proveedor de nuestra red.

Información sobre NJ FamilyCare NJ FamilyCare es un programa para adultos y niños que cumplen con determinadas normas estatales. Existen cinco planes diferentes: A, B, C, ABP y D, así como pago por servicio (FFS) tradicional. El plan para el que es elegible se basa en el ingreso total familiar y el tamaño de la familia. Si tiene alguna pregunta sobre la inscripción en NJ FamilyCare, llame a NJ FamilyCare al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). Debe estar inscrito en un plan de salud que tenga un contrato con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services, DHS) para obtener servicios y beneficios como miembro de NJ FamilyCare. La DMAHS aprueba su inscripción en NJ FamilyCare.

VISITAS AL DOCTOR

Cómo elegir a su doctor de familia Su opinión es lo más importante. Respetamos sus elecciones y preferencias cuando planifica su cuidado. Esto incluye elegir el doctor de familia que desea. Este doctor también se conoce como proveedor de cuidado primario (PCP). Nuestros proveedores de la red incluyen una elección de al menos dos doctores de familia en un radio de seis millas de su hogar, si vive en los condados de Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Somerset or Union. Si vive en Cape May, Hunterdon, Sussex o Warren, ofrecemos al menos dos doctores de familia en un radio de 15 millas de su hogar. Todos los miembros de Amerigroup deben tener un doctor de familia. Este doctor también se conoce como su PCP. Le damos la opción de elegir a su PCP; cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente o puede escoger uno que atienda a toda la familia. Su relación con el doctor de familia es una parte muy importante de su plan de Amerigroup. Le prestará todos los servicios básicos de salud que necesite. Su doctor también puede enviarlo a otros especialistas, hospitales y centros para que reciba cuidados especiales. Debe elegir a su doctor de familia de la red de Amerigroup. Si no elige uno dentro de su condado, Amerigroup escogerá un doctor de familia por usted en el plazo de 10 días a partir de la inscripción. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene el nombre y número de teléfono de su doctor de familia. Si desea cambiar de doctor o necesita ayuda para elegir uno, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Nuestros representantes pueden ayudarlo a elegir un doctor de familia o programar su primera visita. Intentaremos llamarlo en el plazo de un mes luego de la inscripción en Amerigroup. Le ayudaremos a programar una cita para conocer a su doctor. Es importante que llame y se realice un chequeo con su nuevo doctor o dentista apenas se inscriba. Su doctor y el personal del consultorio le ayudarán a obtener más información sobre su salud. Si necesita ayuda, no tiene teléfono o acaba de cambiar el número de teléfono, llame a Servicios al Miembro. O bien, escríbanos. (Consulte la página 7 para conocer la dirección). Llame a su doctor al número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación de Amerigroup. Al contar con beneficios como los exámenes físicos, los exámenes para mujeres sanas y el cuidado para niños sanos, no es necesario que espere a enfermarse para ver al doctor de familia. Además, debe realizarse un chequeo médico y dental inicial con su nuevo doctor. Luego de inscribirse, llame para programar una visita en el

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plazo de 90 días para niños menores de 21 y miembros adultos de la DDD. Programe una visita en el plazo de 180 para otros adultos de 21 años o más. Su doctor de familia coordina su cuidado y le ayuda a tomar decisiones sobre su salud. El personal de su doctor de familia puede incluir profesionales de enfermería, asistentes de médicos, enfermeros registrados y auxiliares de enfermería certificados contratados por su doctor para que satisfagan sus necesidades.

Cómo obtener una lista de los proveedores de Amerigroup Los nombres de los doctores de la red de Amerigroup se detallan en nuestro directorio de proveedores. Para solicitar una copia, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Busque en nuestro directorio de proveedores en www.myamerigroup.com/NJ. Seleccione "Find a Doctor" (Encontrar un médico). Llame a la línea gratuita de HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220) y solicite una lista de los dentistas en su área. O bien, puede buscar en nuestro directorio de proveedores dentales en www.myamerigroup.com/NJ. Seleccione "Find a Dentist" (Encontrar un dentista). Para obtener una lista de los dentistas de NJ Smiles que atienden a niños hasta los seis años, visite nuestro sitio web o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Los proveedores de Amerigroup deben conocer su historial de salud luego de su inscripción Cuando el Coordinador de beneficios de salud (HBC) del estado le ayudó a elegir Amerigroup, usted firmó un formulario de divulgación de información médica. La firma de este formulario permite la divulgación de su historia clínica. También le dijo al HBC si actualmente consulta algún doctor por su cuidado. El proveedor de la red de Amerigroup deberá solicitar a sus proveedores anteriores que envíen su historia clínica. Contar con esas historias clínicas anteriores le ayuda al doctor de familia a brindarle el cuidado que necesita. El HBC también le preguntó acerca de su salud en el formulario de selección de plan. Este formulario se envió a Amerigroup. Su firma o la firma de una persona de su elección permiten la divulgación de su historia clínica. Cuando se inscribe por primera vez, le solicitamos que realice una breve encuesta sobre sus necesidades de salud, de modo que podamos comprender qué tipos de programas le ayudarán. Entonces, podemos brindarle el apoyo que necesite. Puede decir que padece una enfermedad que necesita cuidado de inmediato. De ser así, el administrador de cuidado de Amerigroup o el coordinador de necesidades especiales le ayudarán.

Segundas opiniones Puede pedirle al doctor de familia que lo refiera a otro proveedor de la red de Amerigroup para obtener una segunda opinión. Puede consultar a un especialista por los siguientes motivos:

• Si tiene un problema médico grave • Si decide someterse a una cirugía opcional • Cuando un proveedor recomienda un tratamiento que no considera que necesite • Si cree que tiene una afección que el proveedor no detecta o trata

Su doctor de familia programará esta cita. También se asegurará que todos sus registros se compartan con ese doctor, con su aprobación. Vuelva a consultar al doctor de familia luego de tener la segunda opinión. Usted y su doctor pueden hablar sobre qué hacer a continuación. También puede pedir una segunda opinión sobre el cuidado dental. Puede solicitar una cita usted mismo si el dentista participa en HealthPlex. Comuníquese con la línea gratuita de HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220) y solicite una lista de dentistas en su área. O bien, busque en nuestro directorio de proveedores

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dentales en www.myamerigroup.com/NJ. Seleccione "Find a Dentist" (Encontrar un dentista). Para obtener una lista de los dentistas de NJ Smiles que atienden a niños hasta los seis años, visite nuestro sitio web o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Es posible que no tengamos otro doctor en la red que conozca sobre su problema. Si esto fuera así, su doctor de familia trabajará con Amerigroup para encontrarle otro doctor. Aún pagaremos esta visita por los servicios que cubrimos. Puede haber ocasiones en la que le pidamos que obtenga una segunda opinión. Programaremos la cita y pagaremos la visita.

Cómo cambiar de doctor de familia o dentista Si desea cambiar de doctor de familia o dentista, puede escoger otro dentro de la red médica de Amerigroup o la red dental de HealthPlex. Es posible que quiera cambiar de doctor de familia o dentista por los siguientes motivos: • Acaba de inscribirse en Amerigroup y debe escoger un doctor de familia o dentista • Desea un doctor o dentista del sexo masculino o femenino • Quiere un doctor o dentista que hable su idioma • No está satisfecho con el doctor, el dentista o el personal • Su doctor ya no pertenece a la red de Amerigroup. Su dentista ya no es un proveedor del plan dental de

HealthPlex • Quiere un dentista para niños (dentista pediátrico) Los nombres de los doctores y dentistas de la red de Amerigroup se detallan en nuestro directorio de proveedores. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) y solicite una copia del directorio de proveedores. O búsquela en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Si necesita ayuda para elegir un nuevo doctor o dentista, nuestro equipo de Servicios al Miembro puede ayudarlo. Si elige otro doctor de familia o dentista, el cambio entrará en vigencia el día siguiente. Si desea cambiar de dentista, llame a Servicios al Miembro de HealthPlex al 1-800-720-5352, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este (TTY 1-800-662-1220). Los nombres de los dentistas de la red de HealthPlex figuran en www.healthplex.com. Si desea obtener una lista de los dentistas de NJ FamilyCare que atienden a niños, visite www.insurekidsnow.gov. Es posible que no pueda cambiar de doctor de familia o dentista por los siguientes motivos: • El doctor no pertenece a la red de Amerigroup • El doctor no acepta pacientes nuevos por el momento • El doctor es un especialista

Si el doctor de familia o el dentista le solicitan cambiarse a un nuevo doctor de familia o dentista Es importante que tenga una buena relación con el doctor, para que pueda ayudarlo a recibir el cuidado que necesita. Su doctor de familia puede solicitarnos que cambiemos de proveedores en las siguientes situaciones: • Usted o un miembro de su familia lastiman al doctor o a otro proveedor • Usted o un miembro de su familia usan malas palabras con un proveedor • Usted o un miembro de su familia dañan el consultorio • No asiste a las citas constantemente • No suele seguir el asesoramiento de su doctor

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http://www.healthplex.com

http://www.insurekidsnow.gov

Les pedimos a nuestros doctores que nos comuniquen si los miembros hacen cosas que puedan llevar a que el doctor solicite que un miembro pase a otro doctor. Si un doctor nos habla sobre usted, le comunicaremos qué actitud suya puede hacer que deba cambiar de doctor. Si su doctor decide que debe pasarse a otro doctor, enviará una carta a Amerigroup. En esta carta, se le comunicará a Amerigroup por qué debe cambiar de doctor. Amerigroup le enviará a usted una copia de esta carta. También lo llamaremos para ayudarle a elegir otro doctor. Si no escoge un nuevo doctor, le asignaremos uno. Recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre y número de teléfono del nuevo doctor.

Cómo ir al doctor: servicios de transporte Amerigroup cubre el transporte terrestre para los miembros en casos de emergencia únicamente. Los miembros obtienen todos los demás servicios de transporte a través de pago por servicio (excepto los miembros de MLTSS, que reciben el transporte no médico a través de Amerigroup. Si usted es miembro de MLTSS y necesita transporte para ir a la iglesia, hacer compras o ir algún otro lado, llame a su administrador de cuidado. Los problemas para llegar al doctor nunca deberían interponerse entre usted y su salud. Ofrecemos asistencia en transporte para ayudarlo a llegar a sus citas; trabajamos con su administrador de cuidado para determinar cuándo la necesita. Para obtener más información sobre cómo conseguir transporte a las visitas con su doctor que no sean de emergencia, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133) (consulte la página 1 para obtener más detalles). Si tiene problemas con el servicio que recibe, puede llamar a la Línea directa de reclamos de LogistiCare al 1-866-333-1735. Si necesita cuidado de emergencia y no tiene forma de llegar al hospital, llame al 911 y solicite una ambulancia.

Cómo cancelar una cita Si tiene que cancelar una cita, llame al consultorio de su proveedor. Intente llamar al menos 24 horas antes de la cita. Si quiere que cancelemos la cita, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Cuidado después del horario de atención Nunca sabe cuándo necesitará cuidados. Los proveedores de Amerigroup cuentan con un servicio después del horario de atención al que puede llamar para solicitar ayuda. Si llama al PCP cuando el consultorio ya ha cerrado, deje un mensaje con su nombre y un número de teléfono donde ubicarlo. Su PCP debe devolverle la llamada:

• El mismo día se no está enfermo • En un plazo de 30-45 minutos si está enfermo y no se trata de una emergencia • En un plazo de 15 minutos en situaciones de crisis/emergencia

Si no puede comunicarse con su doctor, llame a nuestra Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711) en cualquier momento, de día o de noche.

Especialistas El doctor de familia puede atender muchas de sus necesidades, pero usted también puede necesitar cuidados de otros tipos de doctores. El doctor de familia puede referir su caso a especialistas si necesita cuidados especiales. También puede preguntarle a su doctor de familia sobre la posibilidad de acudir a un especialista. Los especialistas son doctores, como cirujanos, obstetras-ginecólogos o podólogos, que se concentran en determinadas enfermedades o parte del cuerpo. Un especialista lo atenderá y le comunicará a su doctor de familia sobre su problema médico.

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Amerigroup trabaja con diversos tipos de doctores y otros proveedores de cuidado de la salud, incluidos especialistas. Su doctor de familia lo referirá al proveedor que debe consultar. Su doctor le indicará el nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor. Si el doctor de familia lo refiere a otro doctor, es muy importante que visite a ese doctor. Dígale al doctor o a Servicios al Miembro si piensa que quizá no vaya al otro doctor porque se le dificulta llegar. Amerigroup puede ayudarlo a llegar al consultorio del doctor para recibir los cuidados que necesita. Si no acude al doctor al que fue referido, su enfermedad puede empeorar. Amerigroup recomienda que obtenga un referido por parte del doctor de familia para consultar a un especialista y obtener la mayoría de los otros servicios. Un referido es la aprobación de su doctor de familia para consultar a otro doctor que se especializa en el tratamiento de determinadas enfermedades. Estos otros servicios pueden incluir lo siguiente: • Otro doctor, por ejemplo, un especialista • Quiroprácticos • Podólogos • Cuidado hospitalario, excepto en emergencias u hospitalizaciones de emergencia Es posible que tenga una enfermedad por la que necesite consultar a un especialista por un período prolongado. Dichas enfermedades incluyen cáncer, VIH o anemia falciforme. Si padece alguna de estas enfermedades, el doctor de familia puede brindarle o usted puede solicitar un referido para que pueda seguir consultando al especialista por más tiempo. Podrá continuar con este profesional sin tener que volver al doctor de familia. Esto se conoce como referido permanente. El referido permanente indicará cuánto tiempo puede continuar yendo al especialista hasta que el doctor de familia tenga que darle otro referido. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para hablar con un administrador de cuidado. A veces, un especialista puede ser el doctor de familia. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad de cuidado de la salud especial que mayormente trata un especialista o un centro de cuidados especializados. Si uno de nuestros administradores de cuidado ya habló con usted sobres sus necesidades especiales, esta persona puede ayudarlo a realizar este cambio si es mejor para su cuidado y el especialista está de acuerdo. También puede pedir a un especialista que sea su doctor de familia. Si tiene necesidades especiales y todavía no ha hablado con uno de nuestros administradores de cuidado, llame a Servicios al Miembro. Los referidos garantizan que su doctor de familia conozca todo el cuidado que recibe. También ayudan al doctor de familia a brindarle el cuidado que necesita. Su doctor lo referirá a un especialista del plan de Amerigroup. También le ayuda a asegurarse de no recibir una factura por la visita, a menos que sea miembro de NJ FamilyCare con copago. Para algunos servicios, no necesita un referido de su doctor. Puede autorreferirse. Consulte la sección “Servicios prestados en virtud del pago por servicio para miembros de NJ FamilyCare” para obtener una lista de estos servicios. Algunos servicios pueden requerir aprobación previa. Su doctor coordinará esto con Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta sobre una aprobación, una solicitud de servicios o la administración de utilización.

Si desea consultar a un doctor que no forma parte de la red de Amerigroup Para todos los servicios cubiertos que no sean de emergencia, debe consultar al doctor de familia de su red, o a otro proveedor de la red de Amerigroup. El doctor de familia también puede referirlo a un proveedor externo a

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Amerigroup si no hubiera un proveedor del plan que pueda satisfacer sus necesidades. Para esto, su doctor debe obtener la aprobación de Amerigroup por adelantado. Si desea consultar un doctor que no forme parte de su plan y el doctor de familia de la red no lo ha referido, primero debe llamarnos para solicitar una aprobación. Amerigroup evaluará sus necesidades de cuidado de la salud para determinar si este proveedor es adecuado para usted.

Cómo elegir a un dentista Al igual que la relación con su doctor de familia, la relación con el dentista de su familia también es importante. El dentista de su familia, también conocido como el dentista de cuidado primario (PCD), se ocupa de todas sus necesidades dentales generales. Esto incluye chequeos, limpiezas, empastes y extracciones de rutina. Contar con una buena salud bucal es una parte importante de la salud general, por lo que cubrimos una limpieza dental, un tratamiento con flúor y un examen cada seis meses. Es importante que se realice un chequeo con un dentista apenas se inscriba, en especial si ya han pasado más de seis meses desde su última visita a un dentista. Llame al PCD para programar una cita. Si tiene necesidades dentales especiales, su PCD puede referirlo a un especialista dental. Usted puede autorreferirse a un especialista dental de la red de HealthPlex si fuera necesario. No se requiere un referido de su PCD. Sus beneficios dentales se prestan a través de HealthPlex. Puede elegir a un PCD de la red de HealthPlex. Puede encontrar una lista de dentistas de la red en el directorio en línea de HealthPlex en www.healthplex.com incluidos dentistas que atienden a niños hasta los seis años. Si necesita ayuda para elegir un dentista, programar una cita o usar el directorio en línea, llame a HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220). En ocasiones, es posible que necesite cuidado dental que incluya servicios médicos. En estos casos, los servicios prestados por un dentista se consideran servicios dentales. Los servicios que, en su mayoría, sean prestados por un doctor se consideran servicios médicos. Puede haber ocasiones en las que el tipo de cuidado dental que necesita es importante o pone en peligro su vida, como el tratamiento de fractura de mandíbula o la extracción de tumores. Es posible que padezca una afección, como una enfermedad cardíaca, que implique que deba recibir cierto cuidado dental en un hospital. Si esto fuera así, Amerigroup decidirá qué servicios son médicos. Si se produjera un cambio en la inscripción, cubriremos los servicios dentales aprobados con una aprobación previa. Los nuevos inscritos deben obtener una aprobación previa, incluso cuando el tratamiento no haya comenzado. Esta aprobación previa tendrá vigencia por al menos seis meses o hasta que caduque (el período más extenso). Si la aprobación previa ha caducado, solicite una nueva a su doctor. Consulte la sección “Servicios cubiertos de Amerigroup para miembros de Medicaid y NJ FamilyCare” para obtener más información sobre sus beneficios dentales. Información sobre NJ Smiles Nuestra red incluye doctores de familia especializados en exámenes de detección en niños hasta los seis años. Los servicios de NJ Smiles son proporcionados por un PCP capacitado (un doctor, un otorrinolaringólogo, un profesional en enfermería o un asistente del médico) que refiere al niño a una clínica dental. El examen de detección dental de un PCD incluye supervisar un diente erupcionado, el patrón de oclusión, la presencia de caries y la infección bucal. Los dentistas de NJ Smiles ofrecen evaluaciones de riesgos dentales, aplicación de barniz de flúor y un referido a un PCD para un examen completo y tratamiento. Para obtener más información sobre NJ Smiles o para obtener ayuda para encontrar un doctor capacitado, visite www.myamerigroup.com/NJ o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

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http://www.healthplex.com/


Acceso de discapacitados a doctores y hospitales de la red de Amerigroup Todos los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ayudarán a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, andadores y otros dispositivos de ayuda pueden necesitar ayuda para llegar a una visita. Si necesita una rampa u otro tipo de ayuda, asegúrese de que el personal del consultorio de su proveedor lo sepa antes de que usted llegue. Así, el personal estará listo para ayudarlo cuando llegue. Si quiere ayuda para hablar con su doctor acerca de sus necesidades de discapacidad, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Un administrador de cuidado se pondrá en contacto con usted para asegurarse de que reciba el cuidado que necesita. Amerigroup también puede ayudarle si tiene problemas auditivos. Coordinaremos y pagaremos para que, durante sus visitas al doctor, lo ayude un intérprete de lenguaje de señas. Para utilizar el servicio de retransmisión TTY, llame al 711.

PRIMAS PARA MIEMBROS D DE NJ FAMILYCARE Y COPAGOS PARA MIEMBROS C Y D DE NJ FAMILYCARE

Primas para los miembros D de NJ FamilyCare Una prima es un pago mensual que usted realiza para obtener beneficios de cuidado de la salud. La mayoría de los miembros D de NJ FamilyCare hacen estos pagos. El HBC del estado le informa si debe pagar. Los esquimales e indígenas nativos estadounidenses menores de 19 años no deben hacer pagos mensuales. Este pago está destinado a su costo compartido familiar que se decide una vez al año. Su costo compartido familiar se basa en el ingreso familiar total. Si usted debe realizar un pago mensual y no lo hace, se cancelará su inscripción.

Copagos para los miembros C y D de NJ FamilyCare Un copago es el monto que debe pagar por un servicio cubierto. Solo algunos miembros C y D de NJ FamilyCare tienen copagos. El monto del copago está impreso en su tarjeta de identificación. Los esquimales e indígenas nativos estadounidenses menores de 19 años no tienen copagos. Una vez que haya superado el límite de su costo compartido familiar, no tendrá que pagar un copago cuando reciba más servicios. Además, recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup cuando llegue a su costo compartido familiar. Su costo compartido familiar con su copago no debería ser más del cinco por ciento de su ingreso familiar total. Siempre pida un recibo cuando pague un copago. Haga un seguimiento de lo que gasta en copagos y de sus primas. Cuando supere el monto del cinco por ciento de costo compartido, llame al HBC al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720) para obtener asistencia.

Miembros mayores de 55 años Es posible que se le deba reembolsar al estado de New Jersey (DMAHS) de sus bienes los beneficios de Medicaid que usted recibió después de los 55 años. Esto puede incluir pagos de primas hechos por usted a Amerigroup. El monto que la DMAHS puede recuperar incluye, entre otros, todos los pagos de capitación hechos a cualquier organización de atención administrada (MCO) o agente de transporte. Esto se aplica independientemente de si se recibieron o no servicios de una persona u organización que recibió un reembolso de la MCO o el agente de transporte. La DMAHS puede recuperar estos montos en las siguientes situaciones:

• Cuando no haya un cónyuge sobreviviente

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• Cuando no haya menores de 21 años sobrevivientes • Cuando no haya niños ciegos de cualquier edad sobrevivientes • Cuando no haya niños discapacitados de cualquier edad según la Administración del Seguro Social

sobrevivientes Se le proporcionó esta información cuando solicitó NJ FamilyCare. Para obtener más información, visite http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/The_NJ_Medicaid_Program_and_Estate_Recovery_ What_You_Should_Know.pdf.

SERVICIOS CUBIERTOS DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE MEDICAID Y NJ FAMILYCARE Estos son los servicios que Amerigroup coordinará para usted cuando los necesite. Para todos los servicios cubiertos que no sean de emergencia, debe consultar al doctor de familia o a un proveedor de la red de Amerigroup. Para servicios de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Para otros servicios, consulte a su doctor de familia. Estos son algunos servicios que puede obtener sin consultar primero a su doctor de familia. Consulte la sección “Servicios que no necesitan referidos” para obtener más información. Su doctor de familia le ayudará a obtener los servicios que se mencionan a continuación a medida que los necesite. Los siguientes cuadros muestran los montos de los copagos de los servicios con copago para miembros C y D de NJ FamilyCare que tienen copagos. SERVICIOS CUBIERTOS

NJ MEDICAID, Y A Y ABP DE NJ FAMILYCARE

B DE NJ FAMILYCARE

C DE NJ FAMILYCARE

D DE NJ FAMILYCARE

Servicios de audición Se incluye: • Servicios de diagnóstico • Servicios de exámenes

de detección • Servicios preventivos • Servicios correctivos • Suministros y equipos

necesarios Se requiere referido de un proveedor u otro doctor.

Sin copago Sin copago Sin copago • Con cobertura para miembros de 15 años y menos

• Con límite de $1,000 por oído cada 24 meses

Salud del comportamiento (incluye servicios para trastornos de salud mental y abuso de sustancias (SUD))

Sin copago Con cobertura de Amerigroup para miembros que sean clientes de la

Sin copago Con cobertura de Medicaid de FFS*

Sin copago Con cobertura de Medicaid de FFS*

$5 por visita Con cobertura de Medicaid de FFS* *Consulte la

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http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/The_NJ_Medicaid_Program_and_Estate_Recovery_What_You_Should_Know.pdf

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C DE NJ FAMILYCARE

D DE NJ FAMILYCARE

Se incluye: • Evaluación de admisión • Intervención en casos

de crisis en lugares externos

• Terapia familiar • Reuniones familiares • Pruebas psicológicas • Manejo de drogas Servicios para trastornos que modifican los estados mentales de una naturaleza orgánica cubiertos por Amerigroup Hospitalización parcial y cuidado parcial cubiertos por Amerigroup para miembros de MLTSS y del programa de Medicaid de FFS para clientes de la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD & DDD/CCW) Amerigroup ofrecerá desintoxicación en un entorno para pacientes internados de cuidado intensivo.

División de Discapacidades del Desarrollo (DDD & DDD/CCW) y miembros de MLTSS

Programas de cuidado diurno de salud del comportamiento en centros de cuidado parcial para adultos cubiertos por Amerigroup para miembros de MLTSS y por FFS para todos los otros miembros

Con cobertura de FFS para todos los otros miembros*

sección “Servicios proporcionados en virtud del pago por servicio para miembros de NJ FamilyCare” para obtener más información, límites y exclusiones

Servicios de quiropráctica Incluye manipulación manual de la columna

Sin copago Sin copago $5 por visita Sin cobertura

Servicios dentales Servicios dentales preventivos y de diagnóstico (exámenes, limpiezas, separadores,

Sin copago

Sin copago

$5 por visita (sin copago para el cuidado preventivo y de diagnóstico)

$5 por visita (sin copago para el cuidado preventivo y de diagnóstico)

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C DE NJ FAMILYCARE

D DE NJ FAMILYCARE

selladores y flúor) Se autorizan servicios preventivos y de diagnóstico cuatro veces al año para miembros con necesidades especiales cuando es necesario por motivos médicos: • Cada seis meses para

todos los grupos de edad. El flúor está cubierto cada seis meses para todos los grupos de edad

Selladores: • Una vez cada tres años

para menores de 17 años

• Sin cobertura para mayores de 17 años

• Con autorización para miembros con necesidades especiales de cuidado de la salud y con mayor frecuencia con la documentación que avale que son necesarios por motivos médicos

Restauración (empastes y coronas): • Los empastes plata o

del color de los dientes están cubiertos

Endodoncia (tratamientos de conducto y servicios relacionados). Implantes asociados con la fijación de dentaduras postizas completas en casos

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especiales cuando sea necesario por motivos médicos: se requiere aprobación previa Tratamiento periodontal de las encías y los huesos en los que se apoyan los dientes, raspado y pulido radicular: se requiere aprobación previa. Los servicios periodontales están autorizados cuatro veces por año para miembros con necesidades especiales de cuidado de la salud. Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles). Puentes fijos en casos especiales cuando sea necesario por motivos médicos: se requiere aprobación previa

Cirugía oral y maxilofacial (extracciones y cirugía oral): en el caso de la cirugía oral, se requiere aprobación previa para centros para pacientes internados y ambulatorios.

Ortodoncia: cuando sea necesaria por motivos médicos: se requiere aprobación previa

Para niños con una o más de estas enfermedades: • Problemas funcionales

Niños y adolescentes hasta los 20 años




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graves • Diferencias en el

desarrollo de los huesos faciales o estructuras bucales

• Trauma facial que ocasiona problemas funcionales graves

• Se muestra que la salud psicológica a largo plazo necesita corrección con ortodoncia

Ortodoncia: cirugía ortognática: se requiere aprobación previa. La decisión se debe tomar según una opinión médica. Este servicio está autorizado junto con el tratamiento de ortodoncia integral y es brindado por un cirujano oral y maxilofacial. Medicaid de pago por servicio (FFS) proporcionará y pagará determinados servicios dentales aprobados que requieran muchas visitas de parte de un proveedor de Medicaid que no pertenezca a Amerigroup y que hayan comenzado hasta 90 días antes de la inscripción del miembro en la atención administrada

Equipo Médico Duradero Sin copago Sin copago Sin copago Beneficios

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D DE NJ FAMILYCARE

(DME) y suministros Se incluye: • Dispositivos

tecnológicos de asistencia

• Dispositivos artificiales

• Implantes quirúrgicos • Sillas de ruedas • Camas

limitados

Servicios del Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) Se incluye: • Exámenes médicos • Servicios dentales • Servicios

oftalmológicos • Servicios de audición • Examen de detección

de plomo • Cuidado de la salud y

tratamiento para corregir o ayudar a mejorar defectos o problemas encontrados en los exámenes de detección

Se incluye lo siguiente cuando se indica como un resultado de un examen de detección de EPSDT: • Medicamentos de

venta libre • Servicios de ventilador

en el hogar • Servicios de enfermería

privada (proporcionados por un

Sin copago El servicio de enfermería privada se incluye solo si está autorizado por Amerigroup

Sin copago Beneficios limitados a exámenes de detección y diagnósticos Los servicios de tratamiento se limitan a los siguientes: • Los que están

incluidos en los beneficios de Amerigroup, o

• Declarados a través de Medicaid de FFS

El servicio de enfermería privada se incluye solo si está autorizado por Amerigroup

Sin copago Beneficios limitados a exámenes de detección y diagnósticos Los servicios de tratamiento se limitan a los siguientes: • Los que están

incluidos en los beneficios de Amerigroup, o

• Especificados a través de Medicaid de FFS

El servicio de enfermería privada se incluye solo si está autorizado por Amerigroup

Sin copago Beneficios limitados a visitas de niño sano, incluidos vacunas, examen de detección de plomo y tratamientos únicamente. El servicio de enfermería privada se incluye solo si está autorizado por Amerigroup

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D DE NJ FAMILYCARE

miembro del personal de enfermería registrado o un auxiliar de enfermería certificado con el asesoramiento del doctor en la casa del miembro)

Los exámenes neonatales son proporcionados dentro de los siguientes plazos: • Menos de 6 semanas • 2 meses • 4 meses • 6 meses • 9 meses • 12 meses • 15 meses • 18 meses • 24 meses • Todos los años hasta

los 20 años

Los servicios dentales están cubiertos de la siguiente manera: • Se requiere una

primera visita a un dentista al año de vida o poco después de que salga el primer diente primario

• Después de la primera visita, visitas dentales preventivas dos veces al año Todos los servicios dentales necesarios son un beneficio cubierto.

Cuidado médico de Sin copago Sin copago $10 por visita $35 (no se

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emergencia Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

requiere copago si el miembro es referido a la sala de emergencias por un PCP para servicios que normalmente se ofrecen en el consultorio del PCP o si se lo envía al hospital)

Servicios de planificación familiar Se incluye: • Servicios necesarios

para retrasar o evitar el embarazo

• Pruebas de embarazo • Asesoramiento y

pruebas genéticas • Anticonceptivos

(incluidos orales) • Cuidado de

seguimiento para problemas vinculados con métodos anticonceptivos proporcionados por el proveedor de planificación familiar

• Esterilizaciones

Los abortos (y los servicios relacionados) están cubiertos en virtud del programa Medicaid de FFS, incluidos determinados consultorios relacionados, laboratorios, medicamentos, servicios radiológicos y de

Sin copago Se pueden usar proveedores de la red de Amerigroup o proveedores de planificación familiar aprobados por Medicaid

Sin copago Se pueden usar proveedores de la red de Amerigroup o proveedores de planificación familiar aprobados por Medicaid

$5 por visita (sin copago para Papanicolaou o servicios de cuidado preventivo) Se pueden usar proveedores de la red de Amerigroup o proveedores de planificación familiar aprobados por Medicaid

$5 por visita (sin copago para servicios de cuidado preventivo) Los miembros D de NJ FamilyCare deben usar proveedores de la red de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

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diagnóstico, y cirugías

La inversión de la esterilización y la infertilidad no están cubiertas.

Servicios relacionados con dispositivos para la audición Se incluye: • Audífonos y accesorios • Impresiones para

moldes auriculares • Seguimiento y ajustes

de rutina • Reparaciones

Se requiere examen de detección de audición que determine la necesidad de servicios relacionados con dispositivos para la audición

Sin copago Sin copago Sin copago • Con cobertura hasta los 16 años

• Con límite de $1,000 por oído cada 24 meses

Servicios de agencias para el cuidado de la salud en el hogar Se incluye: • Servicios brindados en

el hogar del miembro (no se incluye un hospital, centro de enfermería o entre centros de cuidado)

• Servicios de enfermería proporcionados por un miembro del personal de enfermería registrado o auxiliar de enfermería certificado

• Servicios sociales médicos

• Servicios de asistencia

Sin copago

Sin copago

Sin copago

Sin copago Beneficios ofrecidos por Amerigroup limitados a enfermería especializada proporcionados o supervisados por un miembro del personal de enfermería registrado, un asistente para servicios de salud en el hogar para cuidado especializado y

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C DE NJ FAMILYCARE

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médica a domicilio • Suministros y equipos

médicos • Aparatos • Servicios de audición Los servicios deben ser indicados por un proveedor

servicios sociales médicos que sean necesarios por motivos médicos

Servicios de agencias de hospicio Servicios de hospicio cubiertos en instituciones y comunidades para todas las edades Servicios de comida y alojamiento cubiertos solo cuando los servicios son proporcionados en instituciones

Sin copago Cuidados paliativos y curativos cubiertos para niños menores de 21 años



Sin copago Cuidados paliativos y curativos cubiertos

Servicios hospitalarios para pacientes internados (incluye hospitales de rehabilitación y hospitales especiales) Incluye servicios normalmente proporcionados en un hospital bajo las órdenes de un doctor

Una hospitalización en un hospital psiquiátrico de cuidados agudos, beneficios proporcionados por Medicaid tradicional para los miembros cuando el problema principal esté relacionado con la salud

Sin copago

Sin copago Sin copago Sin copago

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del comportamiento El plan cubre todas las hospitalizaciones (incluidos servicios de cuidado parcial y hospitalización parcial) para miembros de MLTSS con pago por servicio

Se requiere aprobación previa para el cuidado que no sea de emergencia y el cuidado posterior a la estabilización de una afección de emergencia

Sin cobertura: • Cirugía cosmética • Curas de reposo • Artículos de comodidad

o conveniencia personales

• Servicios y suministros que no estén directamente relacionados con el cuidado del paciente

• Cargos telefónicos • Suministros para llevar

Servicios de laboratorio Deben ser solicitados por un doctor u otro proveedor autorizado

Los resultados se informarán a los miembros dentro de las 24 horas para casos de urgencia y emergencia, y dentro de los diez días

Sin copago

Sin copago Sin copago $5 por visita para cada visita que no sea parte de una visita al consultorio

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hábiles para casos de rutina

Atención de maternidad y para recién nacidos relacionada

Sin copago Sin copago Sin copago para visitas de cuidado prenatal

$5 de copago para la primera visita prenatal Sin copago para los servicios preventivos o para recién nacidos cubiertos por Medicaid de FFS Copago de $10 para los servicios proporcionados fuera del horario de atención y para visitas a domicilio

Servicios de cuidado médico diurno

Sin copago Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Suministros médicos Se incluyen suministros médicos que se pueden descartar después del uso

Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Beneficios limitados

Servicios en centros de enfermería

Con cobertura desde la fecha de ingreso hasta la fecha de alta

Sin cobertura Es posible que el servicio de rehabilitación o el beneficio de hospicio para pacientes internados para miembros B de NJ FamilyCare sea proporcionado en este entorno, cuando sea necesario.

Sin cobertura Es posible que el servicio de rehabilitación o el beneficio de hospicio para pacientes internados para miembros C de NJ FamilyCare sea proporcionado en este entorno, cuando sea necesario.

Sin cobertura Es posible que el servicio de rehabilitación o el beneficio de hospicio para pacientes internados para miembros D de NJ FamilyCare sea proporcionado en este entorno, cuando sea necesario, excepto

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los servicios de rehabilitación para SUD (sin cobertura)

Dispositivos ópticos (ojos artificiales, anteojos, lentes de contactos y otras ayudas visuales recetadas) Los dispositivos ópticos deben estar recetados por un oftalmólogo u optometrista del plan Para miembros de 18 años y menos, y de 60 años y más: los miembros pueden obtener un par de marcos y lentes para anteojos seleccionados de materiales aprobados por Medicaid una vez al año, o antes en algunos casos, cuando cumplan las normas aprobadas de Medicaid para cambios en la receta Para miembros de 19-59 años: los miembros pueden obtener un par de marcos y lentes para anteojos seleccionados de materiales aprobados por Medicaid una vez cada dos años, o antes en algunos casos, cuando cumplan las normas aprobadas de Medicaid para cambios en la receta

Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Con límite de un par de anteojos (o lentes de contacto) por 24 meses o según sea necesario por motivos médicos

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Hable con su proveedor oftalmológico para determinar si necesita una nueva receta para anteojos. Los miembros pueden elegir entre marcos cubiertos.

Es posible que los lentes de contacto estén cubiertos para miembros: • Con determinadas

afecciones patológicas oculares

• Cuya visión no pueda mejorarse a por lo menos 20/70 con lentes comunes, pero que pueda mejorarse a 20/70 o más con lentes de contacto

Es posible que los lentes de contacto se reemplacen una vez cada dos años, o más seguido, si hay un cambio importante en la receta del miembro. Si los miembros no cumplen con ninguna de las normas anteriores que establecen la necesidad por motivos médicos, pero de todos modos eligen lentes de contacto, es posible que se otorgue un crédito de hasta $100 para el costo de los lentes de contacto.

Servicios de un optometrista

Sin copago Sin copago $5 por visita $5 por visita

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Una examen ocular anual de rutina cada 12 meses

Trasplantes de órganos Se incluye hígado, pulmón, corazón, corazón/pulmón, páncreas, riñón, córnea, intestino y médula ósea, incluidos trasplantes de médula ósea de la misma persona que es donante y receptor

Costos de donante y receptor cubiertos por Amerigroup.

Sin copago

Sin copago

Sin copago

Sin copago

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Se incluye: • Servicios preventivos • Servicios de

diagnóstico • Servicios terapéuticos • Servicios paliativos

Es posible que se requiera aprobación previa para cuidado que no sea de emergencia y referidos del proveedor

Visitas de salud del comportamiento cubiertas por Medicaid de FFS excepto la población DD (consulte la sección “Servicios proporcionados en virtud del pago por servicio

Sin copago Sin copago $5 por cada visita para pacientes ambulatorios (sin copago para cuidado preventivo)

$5 por cada visita para pacientes ambulatorios (sin copago para cuidado preventivo)

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D DE NJ FAMILYCARE

para miembros de NJ FamilyCare” en la página 35 para obtener detalles)

Rehabilitación para pacientes ambulatorios Se incluye: • Fisioterapia • Terapia ocupacional • Servicios de patología

del habla • Terapia de

rehabilitación cognitiva

Con cobertura Terapia limitada a 60 visitas por incidente por terapia por año calendario

Copago de $5 Terapia limitada a 60 visitas por incidente por terapia por año calendario

Copago de $5 Terapia para afecciones no crónicas, enfermedades y lesiones graves con un límite de 60 visitas por incidente por terapia por año calendario Los servicios de patología del habla para el tratamiento de retrasos en el desarrollo del habla no están cubiertos a menos que los retrasos sean por una enfermedad, lesión o defectos congénitos

Servicios de asistente para cuidado personal Si un miembro elige dirigir sus servicios de PCA y se lo aprueba, Amerigroup proporcionará servicios del Programa de preferencia personal

Sin copago Con límite según las normas estatales

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Servicios de podología Se excluye el cuidado higiénico de rutina de los

Sin copago Sin copago $5 por visita $5 por visita

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pies, como tratamiento de callos, callosidades, recorte de uñas, remojo de pies u otros servicios, cuando no hay una afección patológica

Medicamentos recetados Es posible que se requiera aprobación previa para algunos medicamentos Amerigroup utiliza una lista de medicamentos de la que su doctor puede elegir para tratar su enfermedad; se requiere aprobación previa para los medicamentos que no están en la lista cuando sean necesarios por motivos médicos, excepto cuando determinados medicamentos recetados o servicios de farmacia sean solicitados por proveedores de salud del comportamiento para afecciones relacionadas con la salud del comportamiento (consulte la sección “Medicamentos con aprobación previa (PA) para afecciones relacionadas con la salud del comportamiento” en la página 53 para obtener más detalles)

Sin copago Medicamentos de venta libre cubiertos para niños y adolescentes menores de 21 años y con un límite de $15 por trimestre para miembros de 21 años y más*

Sin copago Medicamentos de venta libre cubiertos para niños y adolescentes menores de 21 años y con un límite de $15 por trimestre para miembros de 21 años y más*

Copago de $1 para los medicamentos genéricos, copago de $5 para los medicamentos de marca Medicamentos de venta libre cubiertos para niños y adolescentes menores de 21 años y con un límite de $15 por trimestre para miembros de 21 años y más*

Copago de $5, pero si se trata de un suministro para más de 34 días, copago de $10 Los medicamentos de venta libre no están cubiertos. *Consulte “Beneficios adicionales de Amerigroup para miembros de NJ FamilyCare” para obtener más información sobre los medicamentos de venta libre

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Los medicamentos recetados y los medicamentos de venta libre aprobados por el programa Medicaid están cubiertos

Cuidado de la salud preventivo, asesoramiento y promoción de la salud Se incluyen referidos a programas WIC Para todas las mujeres miembros: si su PCP no es un especialista en salud de la mujer, los servicios cubiertos incluyen acceso directo a un especialista en mujeres de la red de Amerigroup para el cuidado cubierto necesario a fin de proporcionar servicios de salud preventivos y de rutina para mujeres, tales como, exámenes ginecológicos anuales y mamografías

Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago

Servicios de cuidado primario y médicos (las 24 horas del día, los 7 días de la semana) Se incluye: • Cuidado primario y

especializado • Enfermeras obstetras

certificadas • Enfermeros

profesionales

Sin copago Sin copago $5 por visita Sin copago para visitas de bienestar, exámenes de detección de plomo y tratamientos, vacunas en determinadas

$5 por visita durante el horario de atención normal $10 por visita fuera del horario de atención normal y para visitas a domicilio

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certificados • Especialistas en

enfermería clínica • Servicios de asistentes

de médicos • Servicios clínicos

independientes (se incluyen servicios preventivos, de diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos)

Los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red de Amerigroup necesitan aprobación previa.

edades, cuidado prenatal y Papanicolaou, cuando sea necesario

$5 solo para la primera visita de cuidado prenatal, después sin copago Sin copago para visitas de bienestar preventivas, exámenes de detección de plomo y tratamientos, vacunas en determinadas edades y Papanicolaou, cuando sea necesario

Dispositivos ortopédicos y prótesis (se incluye proveedor de calzado certificado) Las prótesis incluyen dispositivos correctivos o de soporte que: • Reemplacen una parte

faltante del cuerpo • Eviten o corrijan un

defecto o error físico • Brinde soporte a una

parte del cuerpo débil o deforme

Los dispositivos ortopédicos incluyen dispositivos o aparatos que ofrecen soporte y más función, y ayudan a superar desafíos o defectos físicos; los

Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Con límite del primer uso de una prótesis que reemplaza toda una parte externa del cuerpo, o una parte de esta, perdida o debilitada a causa de una enfermedad, lesión o defecto congénito, ya sea a corto o largo plazo Reemplazo o reparación cubiertos cuando se deba al crecimiento

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dispositivos ortopédicos y las prótesis deben ser recetados por un doctor u otro proveedor autorizado

natural. Los dispositivos ortopédicos no están cubiertos.

Servicios de radiología (radiografías) Servicios de diagnóstico y terapéuticos implican servicios de radiología técnicos y profesionales. Los miembros recibirán los resultados dentro de las 24 horas para casos de urgencia y emergencia, y dentro de los 10 días hábiles para casos de rutina.

Sin copago Sin copago Sin copago $5 por visita para cada visita que no sea parte de una visita al consultorio

Servicios de transporte Transporte terrestre cubierto para emergencias solamente Consulte la sección “Servicios proporcionados en virtud del pago por servicio para miembros de NJ FamilyCare” para obtener más beneficios de transporte

Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago

BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Amerigroup ofrece beneficios especiales que notará en su día a día. Los beneficios y servicios que ofrecemos deberían marcar la diferencia en su vida. • Nuestros beneficios de farmacia le brindan lo que necesita y más. Los miembros de 21 años o más pueden

obtener hasta $15 por mes para medicamentos de venta libre como vitaminas, analgésicos y medicamentos para la alergia, como así también beneficios de medicamentos recetados. Amerigroup pagará hasta $15 por

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cada miembro de 21 años o más cada trimestre. Los trimestres comienzan el primer día de enero, abril, julio y octubre. Esto requiere una receta de su doctor de familia de Amerigroup.

• Los miembros menores de 21 pueden obtener determinados medicamentos como medicamentos para la tos y aspirinas mediante el beneficio de medicamentos de venta libre. Esto requiere una receta de su doctor de familia de Amerigroup. Para los miembros D de NJ FamilyCare, los medicamentos de venta libre no están cubiertos.

• Ofrecemos un regalo para las miembros embarazadas que cumplan con todas las visitas de cuidado prenatal requeridas o vayan a clases de cuidado prenatal aprobadas. Para obtener más información, consulte la sección "Cuidado especial para miembros embarazadas".

Entregamos estos beneficios para ayudarle a conservar la salud o para agradecerle por elegir a Amerigroup.

SERVICIOS PROPORCIONADOS MEDIANTE PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Puede obtener los servicios que se mencionan a continuación mediante pago por servicio. Esto significa que no están cubiertos por el estado. Amerigroup no paga estos servicios, pero NJ FamilyCare sí lo hace. Díganos cuando necesite estos servicios. Puede obtenerlos mediante el proveedor que elija según las normas de NJ FamilyCare. Amerigroup o su doctor de familia pueden ayudarlo a encontrar un proveedor. Si necesita estos servicios, llame a su doctor de familia o a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

A Y ABP DE NJ FAMILYCARE

B DE NJ FAMILYCARE

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D DE NJ FAMILYCARE

• Administración de casos orientados

• Servicios de apoyo comunitario (cubiertos para A y ABP solamente)

• Centro de salud del comportamiento (condados de Atlantic, Bergen, Cape May, Mercer y Monmouth)

• Servicios de rehabilitación de emergencia psiquiátrica/servicios de emergencia afiliados

• Salud mental para pacientes ambulatorios

• Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias

Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura

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D DE NJ FAMILYCARE

• Rehabilitación de salud mental para adultos (viviendas colectivas)

• Servicios psiquiátricos para pacientes internados

• Servicios de tratamiento de opioides (limitados a desintoxicación solamente para miembros del plan D)

• Psiquiatra, psicólogo o enfermero de práctica avanzada

• Cuidado/hospitalización parcial (limitado al servicio del plan D)

• Programa de tratamiento asertivo en la comunidad (PACT) (plan A y ABP solamente)

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO • Hospitalización parcial • Cuidado parcial


Cuidado en el centro de tratamiento residencial de la DCP&P

Centros de tratamiento para proporcionar servicios médicos y sociales a fin de garantizar la seguridad y el bienestar de los niños que puedan ser abusados o desatendidos. Se incluyen servicios de tratamiento y diagnóstico crítico, y acceso necesario y

Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura

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D DE NJ FAMILYCARE

oportuno a todos los beneficios cubiertos

Abortos inducidos optativos y servicios relacionados


Servicios de planificación familiar

Pueden estar cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup o cualquier proveedor de pago por servicio aprobado por el estado



Pueden estar cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup. La obtención de servicios de planificación familiar fuera de la red de Amerigroup no está disponible para miembros D de NJ FamilyCare.

Servicios de salud mental para pacientes internados y ambulatorios

Con cobertura Con cobertura Con cobertura $5 por visita; beneficio limitado

Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados

Con cobertura para miembros menores de 22 años, o de 65 años y más




Centros de cuidados intermedios/discapacidad intelectual

Con cobertura; se cancela la inscripción del miembro en Amerigroup en la fecha de admisión

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Exámenes de abuso sexual y pruebas de diagnóstico relacionadas (en Centros regionales de diagnóstico de abuso de niños contratados por la


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DCP&P o realizados por proveedores contratados de la DCP&P)

Servicios para el trastorno por abuso de sustancias Se incluye: • Servicios de

diagnóstico, tratamiento y desintoxicación

• Administración de metadona

Con cobertura

Con cobertura Con cobertura $5 por visita

Servicios de transporte: servicios de ambulancia, unidades de cuidados intensivos móviles (MICU) y autobús que no sean de emergencia

Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura

Servicios de transporte: transporte en vehículos en alquiler (taxi, autobús, tren, servicios de automóviles y reembolso por millas, etc.) para las visitas al doctor

Con cobertura Consulte con el agente de transporte (LogistiCare) para obtener más información

Consulte con el agente de transporte (LogistiCare) para obtener más información

Sin cobertura

SERVICIOS QUE NO NECESITAN REFERIDOS Usted debe solicitarle a su doctor de familia un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Puede obtener los siguientes servicios sin un referido de su doctor de familia: • Cuidado de emergencia • Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo • Cuidado proporcionado por el personal de enfermería de su PCP o el asistente del médico • Cuidado dental de un dentista de familia de la red de HealthPlex • Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o uno de

Medicaid aprobado • Los servicios de Medicaid que Amerigroup no cubre • Cuidado prenatal de un obstetra de la red Amerigroup o una enfermera obstetra certificada • Exámenes de detección o pruebas de enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH, de su doctor de la

red de Amerigroup o proveedor de Medicaid aprobado por el estado que usted elija

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• Cuidado de la vista de un proveedor de Superior Vision • Servicios de EPSDT de un proveedor de Amerigroup. Consulte la sección “Servicios cubiertos por Amerigroup

para miembros de Medicaid y NJ FamilyCare” para obtener detalles.

SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP NI PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Hay otros servicios que no son parte de sus beneficios de Amerigroup. Estos servicios tampoco están cubiertos por Medicaid. Estos servicios se indican a continuación: • Todos los servicios que su doctor de familia o Amerigroup indiquen que no son necesarios por motivos

médicos • Cirugía cosmética, excepto cuando sea necesaria por motivos médicos y con aprobación previa • Trasplantes de órganos experimentales • Diagnóstico de infertilidad y servicios de tratamiento, incluidas inversiones de esterilización y prácticas

relacionadas (médicas o clínicas), medicamentos, laboratorios, servicios radiológicos y de diagnóstico y cirugías

• Curas de reposo, artículos de comodidad y conveniencia personales, servicios y suministros no relacionados directamente con el cuidado del paciente, incluidos comidas y alojamiento para invitados, cargos telefónicos, gastos de viaje, suministros para llevar y costos similares

• Cuidado de relevo (excepto para miembros de MLTSS y DDD) • Servicios que implican el uso de equipos en centros cuando la compra, el alquiler o la construcción del

equipo no han sido aprobados por la ley de New Jersey • Todas las reclamaciones que provienen directamente de servicios proporcionados por instituciones

federales o en estas • Servicios brindados a una institución psiquiátrica para pacientes internados que no sea un hospital de

cuidados intensivos para miembros menores de 65 años y mayores de 21 años • Servicios gratuitos proporcionados por programas públicos o voluntarios • Servicios o artículos proporcionados para cualquier enfermedad o lesión mientras el miembro cubierto sea

un militar activo • Pagos por servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos y sus territorios (conforme a los Estatutos

Anotados de New Jersey 52:34-13.2 y la Sección 6505 de la Ley de Atención Accesible (Affordable Care Act) de 2010, que enmienda la Sección 1902(a) de la Ley de Seguro Social (Social Security Act))

• Servicios o artículos proporcionados para cualquier enfermedad o lesión accidental que se origine durante el empleo y como consecuencia de este, donde los beneficios están disponibles (ley de compensación de los trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedades ocupacionales o leyes similares); esto se aplica sin importar si el miembro reclama o recibe beneficios y si un tercero obtiene un resarcimiento por daños o no

• Cualquier beneficio cubierto o pagadero conforme a cualquier política de salud, accidente u otro seguro • Cualquier servicio o artículo proporcionado que el proveedor normalmente brinda de forma gratuita • Servicios proporcionados por un pariente cercano o un integrante de la familia del miembro de Medicaid

(excepto para miembros del Programa de preferencia personal) • Servicios facturados cuando los registros de cuidado de la salud no reflejan correctamente el código de

procedimiento del proveedor • Servicios o artículos reembolsados según un estudio de costos y otra evidencia aceptada por el estado de

New Jersey

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En el caso de los miembros D de NJ FamilyCare, estos servicios no están incluidos: • Centros de cuidados intermedios/discapacidad intelectual • Servicio de enfermería privada a menos que esté autorizado por Amerigroup • Servicios de asistente para cuidado personal • Servicios médicos de cuidado diurno • Servicios quiroprácticos • Aparatos ortopédicos • Programas psiquiátricos en centros de tratamiento en el hogar • Servicios y cuidados institucionales religiosos no médicos • EPSDT (excepto por cuidado del niño sano, incluidos exámenes de detección de plomo, vacunas y

tratamientos) • Servicios de transporte, incluso ambulancia en casos que no sean de emergencia y transporte como un taxi o

autobús • Servicios relacionados con dispositivos para la audición, excepto para niños de hasta 16 años • Sangre y plasma sanguíneo (excepto la administración de sangre, la manipulación de sangre, el manejo de

tarifas y las tarifas relacionadas con las donaciones de sangre de la misma persona) están cubiertos • Cirugía cosmética (excepto cuando sea necesaria por motivos médicos y con aprobación previa) • Asistencia de apoyo • Servicios educativos y correctivos especiales • Servicios experimentales y de investigación • Servicios de rehabilitación para el trastorno por abuso de sustancias • Programas para bajar de peso o suplementos alimenticios (excepto cirugías, procedimientos o tratamientos

de obesidad cuando los hayamos aprobado) • Acupuntura y terapia con acupuntura (excepto cuando se realice como anestesia con la cirugía cubierta) • Terapia recreativa • Terapia del sueño • Servicios por orden judicial • Termogramas y termografías • Biorretroalimentación • Queratotomía radial • Servicios en centros de enfermería, excepto cuando la admisión es para servicios de rehabilitación • Servicios de audición, excepto para niños de hasta 16 años • Servicios administrados a largo plazo y apoyos no mencionados anteriormente

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD

Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, usted llama a su doctor para programar una cita. Esto cubrirá la mayoría de las enfermedades y lesiones menores, como así también los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Debería poder consultar a su proveedor de cuidado primario (PCP) dentro de los 28 días para una cita de rutina y a su dentista de cuidado primario (PCD) para cuidado dental dentro de los 30 días, y para cuidado de la salud del comportamiento, dentro de los diez días. Su PCP es alguien

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a quien usted consulta cuando no se siente muy bien, pero cuidar de usted no es el único trabajo de su PCP. Su PCP también le brinda cuidado antes de que se enferme. Esto se conoce como cuidado de bienestar.

Cuidado de urgencia El segundo tipo de cuidado es el cuidado de urgencia. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son emergencias, pero que se pueden convertir en emergencias si no se tratan en un plazo de 24 horas. Los siguientes son algunos ejemplos: • Vómitos • Quemaduras o cortes menores • Dolor de oídos • Dolores de cabeza • Dolor de garganta • Fiebre superior a 101 grados Fahrenheit • Esguince/distensión muscular • Sangrado controlable/ encías sensibles • Dolor de muelas • Pérdida de empaste/corona Para cuidado de urgencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. Es posible que su PCP le diga que vaya a su consultorio de inmediato. Es posible que le diga que vaya a otro consultorio para recibir cuidado de inmediato. Siempre siga las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP podría decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital para recibir cuidado. Para obtener más información, consulte la siguiente sección sobre cuidado de emergencia. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711) para obtener asesoramiento sobre el cuidado de urgencia. Debería poder consultar a su PCP o a un proveedor de cuidado de urgencia dentro de las 24 horas para una cita de cuidado de urgencia; para cuidado dental, dentro de los tres días y para cuidado de la salud del comportamiento, dentro de las 24 horas. Los miembros que posiblemente no tengan un PCD pueden llamar a Servicios al Miembro para que los ayuden a ubicar un proveedor dental en una situación de urgencia.

Cuidado médico de emergencia Después del cuidado de rutina y de urgencia, el tercer tipo de cuidado es el cuidado de emergencia. En caso de una emergencia, llame al 911 o diríjase de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Para obtener asesoramiento, llame a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711). Lo más importante es obtener cuidado médico lo antes posible. Debería poder consultar a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia (para cuidado dental, dentro de las 48 horas y para cuidado de la salud del comportamiento, inmediatamente). ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no consulta a un doctor de inmediato por problemas de salud que podrían causar la muerte o lesiones físicas graves. El problema debe ser tan grave que alguien con conocimiento promedio de salud pueda decirle que el problema puede poner en peligro su vida o causar lesiones físicas graves. Esto se conoce como una afección médica de emergencia. Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean afecciones médicas de emergencia: • Sangrado extremo que no se detiene

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• Dolor fuerte que no se detiene • Dolor en el pecho/parálisis facial • Quemaduras graves • Desmayos • Sacudidas llamadas convulsiones o ataques • Dificultad para respirar • Aborto espontáneo • Huesos fracturados • Vómito con sangrado • Sospecha de intoxicación o sobredosis de medicamentos • Abuso sexual o violación Si usted piensa que necesita cuidado de emergencia, Amerigroup pagará por su examen según el estándar de persona prudente no experta en la sala de emergencias de cualquier hospital. El doctor del departamento de emergencias lo revisará para determinar si necesita cuidado de emergencia. Amerigroup también proporcionará beneficios para el cuidado posterior a la estabilización que sea necesario por motivos médicos. Estos son servicios que recibe después del cuidado médico de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Si no necesita cuidado de emergencia, el hospital puede llamar a su PCP para determinar si debería tratarse en el hospital. También es posible que en el hospital le digan que vaya a su doctor de familia para recibir cuidados. Amerigroup pagará por el cuidado de emergencia, incluidos exámenes de detección, cuando una persona promedio considere que su afección es una emergencia. Pagaremos incluso si después se determina que no era una emergencia. Una persona promedio sabe lo fundamental sobre salud y medicina y cree que la salud de la persona estaría en grave peligro si no obtiene cuidado de inmediato. No obtener cuidado médico de inmediato podría hacer que las funciones corporales no funcionen de manera correcta o directamente no funcionen. Lo mismo ocurre con las mujeres embarazadas cuya salud o la de su bebé no nacido estarían en grave peligro. No necesita aprobación de su PCP ni de Amerigroup para recibir servicios de emergencia. Si recibe servicios de emergencia: • No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia • No es necesario que obtenga un referido ni aprobación previa • Debe llamar a su doctor de familia dentro de las 24 horas o pedirle a alguien que lo haga • Debe llamar a su PCP para obtener un referido si el hospital quiere que usted reciba cuidado de seguimiento

Cuidado dental de emergencia Amerigroup pagará el cuidado dental de emergencia. Consulte la sección “Cómo elegir a un dentista” en la página 14 para obtener más detalles. Puede recibir servicios de emergencia cubiertos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por problemas dentales como: • Mandíbula fracturada o dislocada • Sangrado intenso o descontrolado de la boca • Caída de un diente permanente • Dolor muy intenso en las encías alrededor de un diente, con o sin fiebre • Trauma en la cara o la boca • Hinchazón del rostro

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• Infección Si necesita cuidado dental de emergencia, llame a su dentista de inmediato. Si no puede comunicarse con su dentista, llame a HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220). Puede solicitar ayuda para cuidado dental de emergencia de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. También puede hablar con un representante de HealthPlex después de horario de atención de 6 p.m. y 8 a.m. o los fines de semana. Puede consultar a un dentista de HealthPlex. También puede consultar a un dentista que no sea parte de la red de Amerigroup, visitar una clínica o acudir al departamento de emergencias de un hospital para recibir cuidado dental de emergencia. Puede visitar la sala de emergencias por una emergencia dental en caso de trauma facial o infección/hinchazón grave. Si está fuera de la ciudad y necesita cuidado dental de emergencia, vaya a cualquier dentista, clínica o sala de emergencias para recibir cuidado. También puede llamar a HealthPlex al 1-800-720-5352 (TTY 1-800-662-1220), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. para recibir ayuda para encontrar un dentista.

Si necesita ir al hospital Debe utilizar los hospitales de la red de Amerigroup a menos que tenga una emergencia o que necesite un servicio que solo puede obtener en otro lugar. Estos hospitales figuran en el directorio de proveedores. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) y solicite una copia del directorio de proveedores. También puede ver el directorio en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Debido a que su doctor coordina su cuidado, obtendrá nuestra aprobación si usted debe ir al hospital, a menos que sea una emergencia. Su doctor recibirá un referido y usted será ingresado.

Cuidado fuera de la ciudad Si necesita cuidado de emergencia o de urgencia y no se encuentra en la ciudad, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Consulte las secciones anteriores para obtener más información sobre el cuidado de emergencia y de urgencia. También puede llamar a la línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711). Si necesita cuidado de rutina, como un chequeo o resurtido de medicamentos recetados, cuando esté fuera de la ciudad, llame a su doctor de familia o a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas. Si está fuera de la ciudad y necesita cuidado dental de emergencia, vaya a cualquier dentista para recibir cuidado. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para informar que recibió cuidado de un dentista fuera de la ciudad. Si necesita surtir un medicamento recetado cuando esté fuera de su área de servicio local, lleve sus medicamentos recetados o resurtidos y su tarjeta de identificación de Amerigroup con usted. Vaya a cualquier farmacia de la red en New Jersey, New York, Pennsylvania y Delaware para surtir su medicamento recetado. Utilice la herramienta de búsqueda de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/NJ o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para encontrar una farmacia de la red. La farmacia surtirá su medicamento recetado usando la información de miembro y beneficio que se muestra en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si viaja fuera de New Jersey, New York, Pennsylvania y Delaware, necesitará la aprobación de Amerigroup antes de obtener el medicamento.

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Nuevos tipos de cuidado Los directores médicos de Amerigroup y los doctores de la red siempre están analizando nuevos tratamientos y estudios médicos. Hacen esto para determinar lo siguiente: • Si estos nuevos tratamientos deberían ser beneficios cubiertos • Si el gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo • Si los resultados son tan buenos como los tratamientos de beneficios cubiertos que se usan actualmente, o

si son mejores

VISITAS DE BIENESTAR: SERVICIOS DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO

Por qué el cuidado de bienestar es importante para los niños Todos necesitamos consultar a un doctor de familia a veces, incluso cuando nos sentimos bien. Las visitas de bienestar son importantes para mantenerse saludable. Cuando se convierta en miembro de Amerigroup, llame a su doctor y programe su primera cita dentro de los 90 días calendario desde su inscripción. Para asegurarse de que esté lo más saludable posible, usted y su familia deberían usar los servicios dentales y médicos preventivos de forma regular. Los bebés, los niños y las mujeres embarazadas necesitan más cuidado para que los niños puedan comenzar la vida de buena manera. Sus hijos deberían obtener las siguientes visitas de niño sano en cada edad. Desde el nacimiento hasta 1 año Los bebés necesitan consultar a un doctor al menos siete veces durante su primer año y con mayor frecuencia si se enferman. En las siete visitas de niño sano, su doctor hará lo siguiente: • Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien • Controlará la visión y audición de su bebé • Le comentará formas para cuidar a su bebé • Le dirá con qué alimentar a su bebé • Le dirá cómo ayudar a dormir a su bebé • Responderá todas las preguntas que tenga • Buscará problemas que puedan requerir más atención médica • Vacunará a su bebé para protegerlo de enfermedades como tos ferina, poliomielitis, tétanos y otras

enfermedades • Referirá a su bebé a una primera visita al dentista tan pronto le salga el primer diente. Su bebé debería

consultar a un dentista cuando cumpla 1 año. Consulte la sección “Información sobre NJ Smiles” en la página 14 para obtener más información.

La primera visita de las siete visitas de niño sano ocurre en el hospital después del parto. Para las siguientes seis visitas, debe llevar al bebé al consultorio de su doctor de familia. Amerigroup intentará ayudarlo a elegir un doctor de familia para su bebé antes de que nazca. Si su bebé no tiene un doctor de familia de la red Amerigroup, llame a Servicios al Miembro para elegir uno. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711). Debe programar visitas de niño sano con el doctor de familia del bebé cuando tenga las siguientes edades: • Recién nacido • Menos de seis semanas • Dos meses

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• Cuatro meses • Seis meses • Nueve meses • 12 meses De 1 a 2 años Durante el segundo año, un bebé debe ir al dentista dos veces por año o con más frecuencia si su dentista recomienda algún cuidado de seguimiento. Su bebé también debe consultar a un doctor tres veces más para las visitas de niño sano. Si su bebé se enferma, debería consultar al doctor más seguido. Debe llevarlo al doctor cuando tenga las siguientes edades: • 15 meses • 18 meses • 24 meses De 2 a 20 años Usted y sus hijos deberían seguir yendo a su doctor de familia para visitas de bienestar todos los años hasta los 20 años. Usted y sus hijos también deberían consultar al dentista de su familia dos veces al año para exámenes y limpiezas, como así también para completar cualquier tratamiento que recomiende su dentista. Estas visitas le ayudarán a usted y a sus hijos a mantenerse saludables. También ayudan a los doctores a detectar los problemas de salud lo antes posible, cuando es más fácil solucionarlos. Examen de detección de plomo en la sangre Su doctor de la red de Amerigroup controlará los niveles en sangre de su hijo: • Entre los 9 y los 18 meses (preferentemente a los 12 meses) • Entre los 18 y los 26 meses (preferentemente a los 24 meses) • Entre los 27-72 meses si sus niveles en sangre no han sido controlados nunca

A continuación se presenta un ejemplo de la manera en que las visitas de bienestar pueden ayudar a evitar enfermedades. Las casas y los departamentos más antiguos (construidos antes de 1978) eran pintados con pintura a base de plomo. Con el tiempo, la pintura a base de plomo se descascara y cae de las paredes. Las pinturas a base de plomo tienen un sabor dulce y es posible que los niños la coman. Las pequeñas hojuelas y el polvo de la pintura pueden ser inhalados. Demasiado plomo en la sangre de los niños puede ocasionar daño cerebral permanente y les dificultará el buen desempeño en la escuela. Durante una visita de niño sano, su doctor analizará la sangre de su niño en busca de plomo y otros problemas. Su doctor también puede referirlo a otro consultorio para que le hagan el análisis de sangre para detectar plomo. Al encontrar y solucionar el problema con el plomo de forma temprana, su doctor puede ayudar a evitar que se presenten problemas más graves más adelante.

Omitir las visitas de bienestar Es importante que consulte a su doctor para recibir visitas de bienestar, no solo cuando está enfermo. Si no está seguro de cuándo debería ir a una visita de bienestar, llame a su doctor o a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711). Ir a las visitas de bienestar a tiempo es importante. Si falta a una visita de bienestar, asegúrese de que usted y sus hijos vayan al doctor lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la visita, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup. Si no ha visitado al doctor a tiempo, Amerigroup intentará contactarlo para ver si necesita ayuda.

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TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD

Cuidado especial para miembros embarazadas Taking Care of Baby and Me® es un programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es importante consulte a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra-ginecólogo para recibir cuidado prenatal cuando está embarazada. El cuidado prenatal puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante, aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben información de salud y regalos para el bebé por recibir cuidado prenatal y posparto. Trabajamos para que el cuidado de la salud sea menos complicado para usted. Nuestro programa Taking Care of Baby and Me® conecta a las miembros embarazadas con los administradores de casos para ayudarlos a hacer un seguimiento de las citas y el cuidado adicional que implica tener un bebé. Nuestro programa también ayuda a miembros embarazadas con necesidades de cuidado complejas. Los enfermeros encargados de casos trabajan estrechamente con las miembros embarazadas para enseñarles sobre estas necesidades. También les brindan apoyo emocional y las ayudan a seguir el plan de cuidado del doctor. Nuestros enfermeros también trabajan con los doctores. El objetivo es apoyar una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés saludables. Cuando queda embarazada Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo. No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra-ginecólogo. Su obstetra*ginecólogo debe verla en el plazo de 14 días. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra-ginecólogo de la red de Amerigroup, si fuera necesario. Además, debe llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup cuando se entere de que está embarazada. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711). Esto le ayudará a asegurarse de elegir a un doctor para su bebé. Si es una nueva miembro de Amerigroup embarazada y la ha atendido un proveedor que no pertenece a Amerigroup por al menos uno chequeo prenatal completo antes de inscribirse en Amerigroup, puede continuar viendo a ese proveedor con aprobación de Amerigroup durante el embarazo, el parto y hasta dos meses luego del nacimiento de su bebé. Cuando está embarazada, Amerigroup le envía un paquete de educación sobre el embarazo. Incluirá lo siguiente: • Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me® • Un libro sobre el cuidado personal • El folleto del programa de recompensas de Taking Care of Baby and Me® • Una hoja informativa sobre la línea de ayuda de enfermería de Ameritips El libro de cuidado personal le brinda información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir lo que le suceda durante su embarazo. El folleto del programa Taking Care of Baby and Me® le indica cómo obtener su regalo para recibir cuidado prenatal. Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP u obstetra-ginecólogo al menos: • Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses • Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes • Cada semana durante el último mes

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Es posible que su PCP u obstetra-ginecólogo quiera que lo visite más seguido según sus necesidades. Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants and Children, WIC). Consulte la sección “Agencias locales y áreas de servicio de WIC” en las páginas 49-51 para obtener el número de teléfono del programa WIC que le quede más cerca. También necesita cuidado dental regular mientras esté embarazada y luego de tener al bebé. Esto incluye chequeos, limpiezas y todo tratamiento necesario para eliminar las infecciones dentales y las caries. Consulte la sección “Cómo elegir a un dentista” en la página 14 para obtener más detalles. Cuando tenga un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé pueden quedarse en el hospital por lo menos: • Dos días (sin incluir el día del parto) en el caso de un parto natural • Cuatro días (sin incluir el día del parto) en el caso de una cesárea Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra-ginecólogo y el doctor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Usted y su bebé debe quedarse en el hospital hasta que el doctor diga que pueden marcharse. Usted y su bebé pueden irse del hospital antes de que el doctor lo indique, pero no es aconsejable. Si usted y su bebé salen del hospital antes, el doctor puede pedirle que lo visite en la consulta o que un enfermero la vea en casa en un plazo de 48 horas. Llame a la Agencia de bienestar de su condado luego de tener al bebé. (Consulte la tabla “Oficinas de la Agencia de bienestar local del condado (CWA)” en las páginas 67-69 para conocer los números de teléfono). De esta manera, puede coordinar la cobertura del bebé a través de Medicaid. También deben llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup apenas pueda para informarnos que tuvo un bebé. Necesitaremos información sobre su bebé. Es posible que ya haya elegido un PCP para su bebé antes del nacimiento. Si no es así, podemos ayudarle a elegir un PCP para el bebé. Luego de tener al bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación posparto de Taking Care of Baby and Me®. Incluye lo siguiente: • Una carta de bienvenida a la sección de posparto del programa Taking Care of Baby and Me® • Un libro sobre el cuidado del bebé • Un folleto del programa de recompensas de Taking Care of Baby and Me® en relación con su visita posparto • Un folleto sobre la depresión posparto • Una hoja informativa sobre la línea de ayuda de enfermería de Ameritips Puede usar el libro sobre el cuidado del bebé para escribir las cosas que le sucedan durante el primer año. Este libro brinda información sobre el crecimiento del bebé.

Servicios especiales para mujeres embarazadas y lactantes Las mujeres embarazadas y los niños pueden ser elegibles para recibir Ayuda adicional a través del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC). El programa WIC les proporciona a los miembros cupones para comprar determinados alimentos saludables. Los siguientes miembros pueden reunir los requisitos para este programa: • Bebés menores de 12 meses • Niños menores de cinco años

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• Mujeres embarazadas • Mujeres que amamantan a bebés menores de 12 meses • Mujeres no lactantes con bebés menores de seis meses

Agencias locales y áreas de servicio de WIC Programas WIC - Región norte Programa WIC de St. Joseph Programa WIC de Passaic 185 6th Ave. 333 Passaic St. Paterson, NJ 07524 Passaic, NJ 07055 973-754-4575 973-365-5620 [email protected] [email protected]

Áreas de servicio: CONDADOS DE BERGEN y MORRIS; CONDADO DE PASSAIC, excepto la ciudad de Passaic (consulte el programa WIC de Passaic).

Áreas de servicio: ciudad de Passaic

Programa WIC de North Hudson Programa WIC de Jersey City 407 39th St. 199 Summit Ave. Suite A2, Union City, NJ 07087 Jersey City, NJ 07304 201-866-4700 201-547-6842 [email protected] [email protected]

[email protected] Áreas de servicio: CONDADO DE HUDSON, excepto Bayonne y Jersey City (consulte el programa WIC de Jersey City).

Áreas de servicio: Bayonne and Jersey City

Programa WIC de East Orange Programa WIC de Newark

185 Central Ave. 110 Williams St. Suites 505 & 507 Newark, NJ 07102 East Orange, NJ 07018 973-733-7628 973-395-8960 [email protected]

[email protected] Áreas de servicio: ESSEX COUNTY:

Áreas de servicio: CONDADO DE ESSEX: Newark, Irvington, Orange, Maplewood, South Orange,

Fairfield, Verona, West Caldwell, Essex Falls, Cedar Grove, East Orange, Bloomfield, Belleville

Glen Ridge, North Caldwell, Caldwell, Montclair, Orange, East Orange, West Orange,

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mailto:[email protected]







South Orange, Bloomfield, Belleville, Nutley, Millburn, Livingston, Roseland

Programa WIC NJMS de Rutgers

Stanley Bergen Blvd. (GA-06) 65 Bergen Ave. Newark, NJ 07107 973-972-3416

Áreas de servicio: CONDADO DE ESSEX

Programas WIC - Región central Programa WIC de Trinitas Programa WIC de Plainfield 40 Parker Road 510 Watchung Ave. Elizabeth, NJ 07208 Plainfield, NJ 07060 908-994-5141 908-753-3397 [email protected] [email protected]

Áreas de servicio: CONDADO DE UNION, excepto la ciudad de Plainfield (consulte el programa WIC de Plainfield).

Áreas de servicio: City of Plainfield

Programa WIC de NORWESCAP

Programa WIC de VNA de Central Jersey

350 Marshall St. 888 Main St. Phillipsburg, NJ 08865 Belford, NJ 07718 908-454-1210 732-471-9301 800-527-0125 [email protected] [email protected] Áreas de servicio: HUNTERDON, SUSSEX and WARREN COUNTIES; SOMERSET COUNTY excepto Franklin Township (consulte el programa WIC de VNA).

MONMOUTH and MIDDLESEX COUNTIES; Franklin Township in SOMERSET COUNTY Áreas de servicio:

Programa WIC de Mercer de NJ de la Sociedad de Hogares para Niños Programa WIC del condado de Ocean

416 Bellevue Ave. 175 Sunset Ave. Trenton, NJ 08618 P.O. Box 2191 609-498-7755 Toms River, NJ 08754 www.chsofnj.org 732-341-9700, Ext. 7520 800-342-9738 Áreas de servicio: MERCER COUNTY [email protected]

[email protected]

OCEAN COUNTY Áreas de servicio:

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http://www.norwescap.org/help_program_details.php?ID=17






http://www.chsofnj.org/




Programas WIC - Región sur

Programa WIC del condado de Burlington

Raphael Meadow Health Center

15 Pioneer Blvd.

P.O. Box 6000

Westampton, NJ 08060

609-267-4304 [email protected]

Áreas de servicio: BURLINGTON COUNTY

Gateway CAP Programa WIC del condado de Gloucester

10 Washington St. 204 East Holly Ave. Bridgeton, NJ 08302 Sewell, NJ 08080 856-451-5600 856-218-4116 [email protected] [email protected]

Áreas de servicio: CAMDEN, CUMBERLAND, CAPE MAY and SALEM COUNTIES

Áreas de servicio: GLOUCESTER COUNTY

Medicamentos Puede surtir las recetas en farmacias que acepten Amerigroup. Todos los miembros, excepto los miembros D de NJ FamilyCare, también pueden obtener medicamentos de venta libre. Si no está seguro si la farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmacéutico. Si necesita ayuda para encontrar una tienda que acepte las recetas de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Cuando le recetan un medicamento, hable con el proveedor para determinar si el medicamento figura en la lista de medicamentos de Amerigroup. Los miembros que padezcan una enfermedad grave, consulten diferentes tipos de doctores y tomen distintos tipos de medicamentos pueden ingresar en el programa Lock-in de proveedores. En este programa, el miembro solo puede surtir sus recetas en una farmacia. Al usar solo una farmacia, el personal estará al tanto del estado de salud del miembro. El personal también estará mejor preparado para ayudar al miembro a cubrir sus necesidades de cuidado de la salud. El farmacéutico también puede consultar el antecedente de medicamentos y trabajar con el doctor del miembro, si hubiera problemas con los medicamentos. Un miembro también puede ingresar en el programa Lock-in de proveedores si no usa los medicamentos recetados de la manera correcta. Amerigroup trabajará con el miembro y su doctor para informarle al miembro sobre el uso correcto de los medicamentos recetados. Los miembros que pertenezcan al programa Lock-in de proveedores solo podrán obtener un suministro para 72 horas del medicamento en otra farmacia si la farmacia elegida no lo tuviera a mano o hubiera una emergencia.

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Si forma parte del programa Lock-in, recibirá una carta en la que se le informará. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de asignarle solo una farmacia o un proveedor, puede presentar una apelación por teléfono o por escrito. Le recomendamos hacer un seguimiento de la llamada con una solicitud de apelación por escrito, pero no es necesario. Si solicita una resolución más rápida por teléfono, no es necesario que haga un seguimiento por escrito. Las apelaciones por escrito deben enviarse a nuestras oficinas en el plazo de 90 días a partir de la fecha en que recibe esta carta. Envíe las apelaciones por escrito a la siguiente dirección: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830

Medicamentos con aprobación previa (PA) Es posible que también pueda obtener recetas para medicamentos que no figuran en la lista de medicamentos aprobados de Amerigroup (Lista de medicamentos preferidos o PDL), o para medicamentos de marca, en lugar de las versiones genéricas disponibles. Puede obtener estos medicamentos si su doctor dice que son necesarios por motivos médicos para tratar su afección o mantener su salud. Para obtener estos medicamentos, su doctor deberá contar con una aprobación previa. Deberá llamar a Amerigroup primero para solicitar el medicamento por usted. Las decisiones se basan en si el medicamento es necesario por motivos médicos, conforme determinadas normas médicas. Tomaremos una decisión en el plazo de 24 horas a partir de la solicitud de su proveedor. También le proporcionaremos un suministro de 72 horas de los medicamentos que no figuran en la PDL durante este período. Medicamentos con aprobación previa (PA) para afecciones relacionadas con la salud del comportamiento

• Todos los servicios de farmacia están cubiertos por Amerigroup (excepto en el caso de metadona y su administración cuando se receta para un tratamiento para trastornos por abuso de sustancias), incluidos los medicamentos recetados por proveedores de salud del comportamiento

• Los medicamentos anticonvulsivos y antipsicóticos atípicos indicados por un proveedor participante o no participante de Amerigroup siempre estarán cubiertos, independientemente del tratamiento determinado por Amerigroup

• La PDL de Amerigroup y los requisitos de aprobación previa (PA) se aplicarán solo cuando cambie el tratamiento con medicamentos inicial

• Amerigroup restringirá los beneficios o solicitará una aprobación previa para los medicamentos o servicios de farmacia recetados por proveedores de salud del comportamiento, si se presenta una de las siguientes excepciones: - El medicamento recetado no se relaciona con el tratamiento para dependencia/adicción/trastorno

por abuso de sustancias o enfermedad mental, o con cualquier efecto secundario de estos agentes psicofarmacológicos; estos medicamentos no son recetados por proveedores de cuidado primario (PCP) de Amerigroup o especialistas de la red de Amerigroup

- El medicamento recetado no cumple con las normas del plan de beneficios, según lo define y aprueba la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de New Jersey (NJ DMAHS); es decir, no sigue las normas estándares del plan de farmacia de Amerigroup

Medicamentos de venta libre (OTC)

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Nuestros beneficios de farmacia le brindan lo que necesita y más. Los miembros de 21 años o más (excepto los miembros D de NJ FamilyCare) pueden obtener hasta $15 por mes, para destinar a determinados medicamentos de venta libre, como aspirinas o medicamentos para la tos. Amerigroup pagará hasta $15 por cada miembro de 21 años o más cada trimestre calendario. Los trimestres calendario comienzan el primer día de enero, abril, julio y octubre. Esto requiere una receta por parte del doctor de la red de Amerigroup. Para los miembros menores de 21 años, el beneficio de medicamentos de venta libre para determinados medicamentos de venta libre, como aspirinas y medicamentos para la tos, es ilimitado. Esto requiere una receta por parte del doctor de familia de la red de Amerigroup. Para los miembros D de NJ FamilyCare, los medicamentos de venta libre no están cubiertos.

Si no puede salir de su casa Amerigroup puede ayudarle a cuidarse, incluso si no puede salir de su casa. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de inmediato si está confinado en su hogar. Un administrador de cuidado se pondrá en contacto con usted para asegurarse de que reciba el cuidado que necesita.

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SANA

Información de salud Puede obtener más información sobre una vida sana para usted y su familia a través de nuestros programas de información de salud. Una manera de obtener información de salud es pedírsela al doctor de familia. Otra opción es llamar a la Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711). La Línea de ayuda de enfermería de 24 horas cuenta con enfermeros disponibles para responder sus preguntas en cualquier momento, cualquier día. Le informarán si debe consultar al doctor. También le indicarán cómo ocuparse de algunos problemas de salud que usted o su hijo puedan tener. Obtenga más de nosotros. Somos más que solo las visitas al doctor. Con servicios especiales, como eventos y educación sobre salud, le ofrecemos muchas formas de estar y mantenerse saludable. Amerigroup patrocina eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que puede obtener información de salud y divertirse. Puede aprender sobre temas como alimentación sana, asma y estrés. Usted y su familia pueden jugar juegos y ganar premios. Visite www.myamerigroup.com/NJ para obtener más información sobre dónde y cuándo se realizan estos eventos. Algunos de los centros médicos más importantes (como clínicas) en nuestra red muestran videos de salud. Estos videos tratan sobre las vacunas, la atención prenatal y otros temas de salud importantes. Si en el consultorio de su doctor se reproduce este tipo de videos, esperamos que el tiempo que pasa allí sea más cómodo. También enviaremos por correo un boletín para miembros una vez al año. Este boletín le brinda información de salud sobre el cuidado de su bienestar, cómo administrar su enfermedad, la paternidad y muchos otros temas.

Clases de educación sobre salud Nos enorgullece hacer nuestra parte. Nuestros educadores de salud comunitarios trabajan con otras organizaciones de su área para ayudarlo a usted y a su familia a mantenerse saludables. Trabajan con escuelas, hospitales y organizaciones locales para dirigir talleres que tratan temas de salud comunes. Para encontrar

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clases de educación sobre salud cerca de su casa, llame a Servicios al Miembro o visite www.myamerigroup.com/NJ. Ofrecemos clases sobre los siguientes temas: • Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos • Embarazo • Prevención de envenenamiento por plomo • Nutrición • Cómo controlar el estrés • Prevención de lesiones • Salud de las mujeres • Salud de los hombres • Conciencia cultural

• Vacunas y salud del niño sano • Asma • Seguridad en los alimentos • Salud dental y bucal • Prevención de la influenza y los gérmenes • Cómo crear un hogar saludable y seguro • Protección solar • Diabetes y salud del corazón • Autismo

Comité asesor de educación sobre salud comunitario Queremos conocer su opinión. Como miembro o cuidador de Amerigroup, puede participar en las reuniones de nuestro Comité asesor de educación sobre salud comunitario (HECAC). Al participar, puede aprender sobre los servicios del cuidado de la salud en su comunidad y nosotros podemos determinar de qué manera atenderlo mejor. Visite www.myamerigroup.com/NJ para obtener más información sobre dónde y cuándo se realizan estos eventos. O bien, llame a Servicios al Miembro y pregunte cuándo se llevará a cabo la próxima reunión en su área.

Servicios de administración de cuidados/servicios para miembros con necesidades especiales Podemos ayudar a todos los miembros de Amerigroup a recibir los servicios y programar citas dentales y médicas. Ayudaremos a los miembros que tengan problemas de audición a comunicarse con los doctores mediante intérpretes capacitados en lenguaje de señas. Amerigroup ayudará a coordinar y pagar este servicio. Algunos miembros tienen necesidades especiales y requieren ayuda adicional. Podemos llamarlo a usted o a su representante para ayudarlo a obtener el cuidado que necesita. También podemos informarle sobre otros servicios médicos, sociales o de apoyo que podrían ayudarle.

Luego de inscribirse en Amerigroup, se les solicitará a usted o a su representante que completen un examen de detección médico inicial (IHS). Esto nos ayudará a saber si tiene necesidades de cuidado especiales. Si los resultados del IHS u otra información médica que Amerigroup recopile a través de sus doctores, del estado o de sus servicios actuales demuestran que quizá usted tenga necesidades especiales, se le solicitará que complete una Evaluación integral de necesidades (CNA) para determinar si necesita servicios especiales y administración de cuidados. Intentaremos comunicarnos con los miembros en el plazo de 45 días a partir de la fecha de inscripción para completar el IHS o la CNA y coordinar los servicios necesarios, que incluyen una visita al PCP o especialista.

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Le ayudaremos a ordenar todas las piezas. Si recibe cuidado a largo plazo, puede reunirse con un administrador de cuidado que escuchará sus objetivos y le ayudará a desarrollar un plan para administrar su salud. Usted, su representante, su doctor y cualquier otra persona que desee involucrar deben estar de acuerdo antes de desarrollar su plan de cuidado individual, conforme a sus necesidades. Podemos hacer que usted, su representante, su doctor, su administrador de cuidado de Amerigroup y un administrador de casos de la División de Discapacidades del Desarrollo o la División de Protección y Permanencia de Niños coordinen un buen momento para desarrollar su plan de cuidado. Si hubiera un cambio considerable en su salud médica o del comportamiento que no mejorará sin recibir cuidado, se realizará una nueva evaluación una o dos veces por año. La administración de cuidados en persona puede ser necesaria para los miembros con dificultades graves o afecciones a largo plazo. Para los miembros con necesidades especiales se desarrollará un plan de cuidado a más tardar 30 días luego de ser identificado para recibir administración de cuidados. El doctor de familia puede brindarle un referido, o usted puede solicitarlo, para que pueda seguir consultando al especialista por más tiempo. Puede continuar sin tener que volver al doctor de familia. Esto se conoce como referido permanente. A veces, un especialista puede ser el doctor de familia. Esto puede ocurrir cuando tiene una necesidad especial que trata un especialista. Esta necesidad especial podría ser una afección que pone en peligro la vida o una afección que empeora o produce discapacidad, que requiere cuidado médico especializado por un período prolongado. Se permite un referido a un dentista o especialista dental que proporciona tratamiento dental a pacientes con necesidades especiales cuando un PCD requiere una reunión por servicios por parte de ese especialista. Los miembros con necesidades especiales, incluidos niños y adultos, tienen acceso a servicios adicionales preventivos, de periodoncia y de diagnóstico. Amerigroup también cubre servicios dentales prestados en una sala de operaciones o centro quirúrgico para los miembros elegibles, si fuera necesario. Si uno de nuestros administradores de cuidado ya habló con usted sobres sus necesidades especiales, esta persona puede ayudarlo a realizar este cambio si el especialista está de acuerdo. Si tiene necesidades especiales y todavía no ha hablado con uno de nuestros administradores de cuidado, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Pida que le transfieran la llamada con un administrador de cuidado. Puede llamar a nuestro departamento de administración de cuidados al 1-800-452-7101 (TTY 711), ext. 66050, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del este. Nuestra dirección es la siguiente: Care Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 En el caso de niños con necesidades especiales, su administrador de cuidado puede ayudar a administrar su cuidado. Esto incluye visitas de niño sano, vacunas, administración de enfermedades, cuidado dental integral y especializado. Si tiene una situación de emergencia o crisis, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano lo antes posible. Una emergencia podría ser una de las siguientes situaciones: • Sangrado extremo que no se detiene • Dolor intenso • Dolor en el pecho/parálisis facial • Quemaduras graves

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• Desmayos • Sacudidas llamadas convulsiones o ataques • Dificultad para respirar • Aborto espontáneo o trabajo de parto • Huesos fracturados • Vómito con sangrado • Sospecha de intoxicación o sobredosis de medicamentos • Abuso sexual o violación • Pensamientos suicidas o lastimarse a uno mismo

En el caso de cuidado que no sea de emergencia, debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP), quien le indicará qué hacer. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería de 24 horas al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si ha estado recibiendo cuidados de un doctor que no forma parte de nuestro plan y desea continuar recibiendo sus cuidados, pídale que primero nos llame para solicitar una aprobación. Amerigroup analizará sus necesidades de cuidados para determinar si son necesarios por motivos médicos de manera que continúe viendo a este doctor.

Recursos para cuidadores En Amerigroup, estamos para ayudarlos a usted y a su sistema de apoyo. Su salud también es importante para otras personas en su vida, por lo que estamos aquí para ayudarlos a usted y a las personas que lo cuidan. Usted depende de su cuidador; por lo que es posible que sea difícil para sus seres queridos tomarse un tiempo para pensar en sí mismos. Es importante que esta persona se mantenga saludable y siga siendo el mejor cuidador posible para usted. Encuentre más información en: • www.nia.nih.gov • caregiveraction.org • www.acl.gov

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.

Disease Management Centralized Care Unit Amerigroup tiene el programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Un equipo de enfermeros certificados y trabajadores sociales, denominados administradores de casos de DMCCU, le enseña sobre su estado y le ayuda a aprender a administrar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de administradores de casos de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidados.

Los administradores de casos de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con lo siguiente: • Diabetes • VIH/SIDA • Afecciones cardíacas

- Enfermedad coronaria - Insuficiencia cardíaca congestiva - Hipertensión

• Afecciones pulmonares - Asma - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Afecciones de salud del comportamiento - Trastorno bipolar - Trastorno depresivo grave - Esquizofrenia - Trastorno por abuso de sustancias

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http://www.nia.nih.gov

http://caregiveraction.org

http://www.acl.gov

Los administradores de casos de DMCCU trabajan con usted para crear metas de salud y ayudarle a desarrollar un plan para cumplirlas. Nuestros administradores de casos trabajan con usted, sus cuidadores y proveedores para crear un plan de cuidado que cubra su salud por completo: a nivel físico, mental y emocional. Como miembro del programa usted se beneficiará al tener un administrador de casos que haga lo siguiente: • Escuche lo que tenga que decir y se tome el tiempo para conocer sus necesidades específicas • Le ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus metas de cuidado de la salud • Le ofrezca las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a mejorar su calidad

de vida • Le entregue información de salud que pueda ayudarlo a tomar mejores decisiones • Le ayude a coordinar el cuidado de la salud con sus proveedores Como miembro de Amerigroup inscrito en el programa DMCCU, tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a lo siguiente: • Tener información sobre Amerigroup, incluidos todos los programas y servicios de Amerigroup al igual que

la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye los contratos que tengamos con otras empresas u organizaciones

• Rehusarse a formar parte o cancelar su inscripción en programas y servicios que ofrecemos • Saber qué miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién pedir un cambio • Obtener ayuda de nuestra parte para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado • Conocer todos los tratamientos relacionados con DMCCU, incluidos los tratamientos mencionados en las

pautas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores

• Que la información personal y médica se mantenga en privado conforme a la HIPAA; saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantener la confidencialidad

• Recibir un tratamiento cortés y respetuoso por parte del personal de Amerigroup • Presentar un reclamo ante Amerigroup y a que le informen sobre cómo proceder para hacerlo, esto incluye

conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad

• Obtener información que puede conocer • Que Amerigroup le brinde apoyo, si fuera necesario Le recomendamos hacer lo siguiente: • Escuchar y conocer los efectos que hay si acepta o rechaza asesoramiento sobre cuidado de la salud • Proporcionarnos información necesaria para prestar nuestros servicios • Informarnos e informar a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU Si tiene una de estas afecciones o desea obtener más información sobre nuestro programa DMCCU, llame al 1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m., hora del este. Pida hablar con un administrador de casos de DMCCU. O bien, visite www.myamerigroup.com/NJ.

MENORES DE EDAD La red de doctores y hospitales de Amerigroup no puede brindarle cuidados sin la aprobación de sus padres o tutores legales. Esto rige para la mayoría de los miembros de Amerigroup menores de 18 años; no rige para el cuidado de emergencia. Sus padres o tutores legales pueden saber qué figura en su historia clínica. Puede

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pedirle a su doctor que no comunique a sus padres lo que dice su historia clínica, pero si ellos preguntan, el doctor debe mostrársela. Estas normas no se aplican a menores de 18 años emancipados que cumplan con lo siguiente: • Estén casados • Estén embarazadas • Tengan un hijo • Reciban tratamiento por enfermedades de transmisión sexual (ETS) • Reciban servicios de planificación familiar Los menores emancipados pueden decidir sobre su propio cuidado médico (y el de sus hijos). Los padres no tienen derecho a ver la historia clínica de los menores emancipados.

CÓMO HACER UN TESTAMENTO EN VIDA Por ley, usted puede rechazar el cuidado que su doctor desee proporcionarle. Un testamento en vida o una directiva anticipada funciona de la siguiente manera. En ocasiones, las personas están muy enfermas o lesionadas. Su doctor puede comunicarles a ellos o a sus familias sobre la posibilidad de muerte o algo como un coma permanente. Al brindarle algún tipo de cuidado, puede mantenerlo más tiempo con vida, pero es probable que su salud no mejore. Este cuidado puede incluir el uso de máquinas que reemplazan la respiración o la alimentación. Algunas personas no desean recibir ese tipo de cuidado. Pero saben que quizá estén demasiado enfermos como para rechazarlo. Para asegurarse de que solo reciban el tipo de cuidado que desean, firman un testamento en vida. Este documento indica qué tipos de cuidados desean rechazar ante la posibilidad de muerte o algo como un coma permanente. Puede firmar un testamento en vida para usted o para sus hijos. Le indicará a su doctor qué tipos de cuidados no desea, en caso de que le suceda esto. Si necesita ayuda para realizar un testamento en vida, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). O bien, descargue el formulario de testamento en vida específico de su estado en www.caringinfo.org. Usted y su doctor de familia deben trabajar juntos para completar el testamento en vida. Dele su testamento en vida a su doctor de familia. Esta persona se asegurará de que permanezca en su historia clínica. De esta manera, el doctor sabrá cómo desea que se lo atienda si está muy enfermo o lesionado y no puede decir qué cuidados quiere. Después de firmar un testamento en vida, puede cambiar de parecer. Llame al doctor de familia de la red de Amerigroup. El doctor le ayudará a eliminar el testamento en vida de su historia clínica. También puede hacer cambios en el testamento en vida al llenar, firmar y fechar uno nuevo.

RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS

Si tiene un reclamo Si algo no funciona, nuestro equipo quiere saberlo. Nuestro proceso de reconsideración del miembro, apelaciones y quejas nos permite conocer sus opiniones y hacer las cosas bien. Si tiene un problema con su cuidado, servicios dentales o servicios de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro o escriba a la dirección que figura a continuación. También puede solicitarle al doctor o a una persona autorizada que nos llame o escriba en su nombre.

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http://www.caringinfo.org

Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711) Fax: 1-877-271-2409

Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted para ayudar a solucionar el problema. Si su problema no se atiende de inmediato, le enviaremos una carta o lo llamaremos para obtener más información. Intentaremos ocuparnos de su reclamo en el plazo de cinco días hábiles desde que recibamos su llamada o carta. Si no podemos solucionarlo en cinco días, entonces su reclamo se denomina queja. Si no está satisfecho con nuestra respuesta a su problema, puede presentar una queja. Tiene derecho a presentar una queja en su idioma. Si lo solicita, le informaremos en su primera lengua sobre sus derechos de presentar reclamos, quejas y apelaciones; también le comunicaremos la decisión en su primera lengua. Si necesita ayuda para presentar una queja en su idioma, llame a Servicios al Miembro. Si su reclamo es una emergencia, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de haberlo recibido. Si se trata de una urgencia, le responderemos en 48 horas. Si presenta un reclamo, Amerigroup no tomará represalias en su contra. Seguiremos estando aquí para ayudarle a obtener cuidado de la salud. Usted o su doctor también pueden pedirle al estado ayuda con un reclamo. El estado también le enviará a Amerigroup una copia, para que podamos responder al reclamo. Comuníquese con el estado a la dirección y al número de teléfono que figuran a continuación: NJ FamilyCare P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712 Teléfono: 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720)

Cómo presentar una queja

Queja de primer nivel Si no está satisfecho con la respuesta a su reclamo, usted, su doctor o un representante autorizado (con su aprobación por escrito) tienen 90 días a partir de la fecha de nuestra respuesta para presentar un reclamo especial. Esto se denomina queja de primer nivel. Para presentar una queja, usted o su doctor pueden llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax. Cuéntenos el problema, cuándo sucedió y quiénes participaron. Comuníquese con nosotros a la dirección y al número de teléfono que figuran a continuación:

Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711) Fax: 1-877-271-2409

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Una vez que recibamos su queja, le enviaremos a usted (y a su doctor, si fue quien presentó la solicitud) una carta en el plazo de cinco días hábiles para informarle que tenemos su queja. Le pediremos más información, si fuera necesario. Intentaremos resolver el problema a su satisfacción. Le enviaremos a usted (y a su doctor, si fue quien presentó la solicitud) una carta en el plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se comunicó con nosotros por su queja. En esta carta se le informará nuestra respuesta a su queja. También se le comunicará que puede presentar otra queja ante nosotros por este problema si aún no está satisfecho. Si su queja es una emergencia, nos ocuparemos dentro de las 24 horas de haberla recibido. Si se trata de una urgencia, nos ocuparemos dentro de las 48 horas. Si presenta una queja de primer nivel, Amerigroup no tomará represalias en su contra. Seguiremos estando aquí para ayudarle a obtener cuidado de la salud. Usted o su doctor también pueden pedirle al estado ayuda con una queja. El estado también le enviará una copia a Amerigroup para que podamos ocuparnos. Comuníquese con el estado a la dirección y al número de teléfono que figuran a continuación: NJ FamilyCare P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712 Teléfono: 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720)

Queja de segundo nivel Si aún no está satisfecho con la respuesta que recibió por la queja de primer nivel, usted o su doctor tienen 90 días a partir de la fecha de nuestra respuesta para presentar una queja de segundo nivel. Para presentar una queja de segundo nivel, usted o su doctor pueden llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax. Cuéntenos el problema, cuándo sucedió y quiénes participaron. Comuníquese con nosotros a la dirección y al número de teléfono que figuran a continuación: Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711) Fax: 1-877-271-2409

Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días calendario desde la recepción de su queja de segundo nivel. Esta carta le comunicará la decisión final. Si su queja es una emergencia, nos ocuparemos dentro de las 24 horas de haberla recibido. Si se trata de una urgencia, nos ocuparemos en 48 horas. Si presenta una queja de segundo nivel, Amerigroup no tomará represalias en su contra. Seguiremos estando aquí para ayudarle a obtener cuidado de la salud.

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Si Amerigroup no paga o no autoriza un servicio Es posible que algunas veces digamos que no pagaremos o no autorizaremos cuidado que ha solicitado. Por ejemplo, si usted o su doctor solicitan un servicio que no es necesario por motivos médicos, es posible que no lo paguemos. O si su doctor le dice que un servicio no está cubierto y usted acepta pagarlo antes de recibirlo, es posible que no lo paguemos. Si no pagamos o no aprobamos los servicios solicitados, puede presentar una apelación. También puede entregar a su doctor, abogado, amigo u otra persona su aprobación por escrito para apelar en su nombre. Una apelación se produce cuando usted solicita a Amerigroup que reconsidere el cuidado que su doctor solicitó y que nosotros dijimos que no pagaríamos. También puede solicitar una copia de los registros sobre la apelación sin costo alguno. Tiene derecho a presentar una apelación en su idioma. Si necesita ayuda para presentar una apelación en su idioma, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Si su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada apelan en su nombre, usted debe proporcionar su aprobación por escrito. El servicio estará cubierto mientras una apelación está en revisión si sucede lo siguiente: • La apelación se presenta a tiempo • La apelación involucra un tratamiento que estaba autorizado • Un proveedor autorizado de Amerigroup indicó los servicios • Los miembros elegibles que soliciten una audiencia imparcial de Medicaid deben hacerlo por escrito en el

plazo de 20 días calendario a partir de la última notificación de rechazo. Si solicita una continuación de los beneficios bajo el proceso de apelaciones de Medicaid y su apelación resulta rechazada, es posible que se le solicite que pague los costos de estos servicios.

Cómo presentar una apelación médica Amerigroup tiene dos etapas de apelación: 1. En la Etapa 1, usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su aprobación por escrito)

pueden solicitar una apelación. Un doctor distinto, no involucrado en la primera decisión, revisará su apelación y decidirá qué debemos hacer.

2. Si el director médico que revisa su caso decide que el servicio no es necesario por motivos médicos, usted o su doctor (con su aprobación por escrito) pueden solicitar una apelación de Etapa 2. Un panel de doctores, enfermeros u otros proveedores de cuidado de la salud que no han visto su caso antes lo revisarán y decidirán qué debemos hacer.

Si su doctor dice que el cuidado que necesita es una emergencia, responderemos a su apelación en el plazo de 24 horas después de haberla recibido. Si su doctor dice que el cuidado que necesita es una urgencia, responderemos a su apelación en el plazo de 48 horas. Todas las otras apelaciones de Etapa 1 se resolverán en 10 días calendario. Si no está satisfecho con alguna decisión de rechazo, usted o su doctor (con su aprobación) pueden hablar con el mismo director médico que tomó la decisión de rechazo. Durante cualquier etapa del proceso de apelaciones, el servicio seguirá cubierto mientras se revisa una apelación, si sucede lo siguiente: • La apelación se presenta a tiempo • La apelación involucra un tratamiento que estaba autorizado • Un proveedor autorizado de Amerigroup indicó los servicios

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• Los miembros elegibles que soliciten una audiencia imparcial de Medicaid deben hacerlo por escrito en el

plazo de 20 días calendario a partir de la última notificación de rechazo. Si solicita una continuación de los beneficios bajo el proceso de apelaciones de Medicaid y su apelación resulta rechazada, es posible que deba pagar los costos de estos servicios.

Apelación de Etapa 1 Para solicitar una apelación de Etapa 1, puede escribirnos una carta o llamarnos por teléfono. Debe solicitar esta apelación en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de la carta en la que le indicamos que no pagaríamos por el servicio. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o envíe una carta con toda su información médica acerca del servicio a: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 Su doctor, abogado, amigo u otra persona (con su aprobación por escrito) pueden apelar en su nombre. Si necesitamos más información médica para revisar su caso, se la solicitaremos a usted o a su doctor. Le comunicaremos nuestra decisión en el plazo de 10 días calendario a partir de la recepción de la información y le indicaremos la razón de nuestra decisión. Si su doctor dice que el cuidado que necesita es una emergencia, responderemos a su apelación en el plazo de 24 horas después de haberla recibido. Si su doctor dice que el cuidado que necesita es una urgencia, responderemos a su apelación en el plazo de dos días calendario. Si Amerigroup mantiene la decisión de no pagar o aprobar el servicio, se puede solicitar una apelación de Etapa 2. Durante cualquier etapa del proceso de apelaciones, Amerigroup seguirá cubriendo el servicio mientras se revisa una apelación, si sucede lo siguiente: • La apelación se presenta a tiempo • La apelación involucra un tratamiento que estaba autorizado • Un proveedor autorizado de Amerigroup indicó los servicios • Los miembros elegibles que soliciten una audiencia imparcial de Medicaid deben hacerlo por escrito en el

plazo de 20 días calendario a partir de la última notificación de rechazo. Si solicita una continuación de los beneficios bajo el proceso de apelaciones de Medicaid y su apelación resulta rechazada, debe pagar los costos de estos servicios.

Apelación de Etapa 2 Si Amerigroup mantiene su decisión de no pagar por el servicio, usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su aprobación por escrito) pueden solicitar una apelación de Etapa 2. La apelación de Etapa 2 se puede solicitar de forma oral o escrita en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de la carta de la apelación de Etapa 1. Si llama, le sugerimos que haga un seguimiento con una solicitud por escrito, aunque no es necesario. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Envíe la carta y cualquier información adicional a la dirección indicada anteriormente. Cuando recibamos su llamada o la carta donde solicita la apelación de Etapa 2, le enviaremos una carta en un plazo de diez días calendario para comunicarle que hemos recibido su apelación. Amerigroup elegirá doctores, enfermeros y otros proveedores de cuidado de la salud que no hayan visto su caso antes para que participen en el panel de apelaciones. Al menos uno de estos doctores será especialista en el

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cuidado que solicita. Tiene derecho de hablar con el panel de apelaciones en persona o por teléfono. Le enviaremos una carta con una respuesta en un plazo de 20 días hábiles desde la fecha en que usted o su doctor solicitaron la apelación y le comunicaremos el motivo de nuestra decisión. Si su doctor dice que el cuidado que necesita es una emergencia, le comunicaremos nuestra decisión en el plazo de 24 horas de haberla recibido. Si su doctor dice que el cuidado que necesita es urgente, le comunicaremos nuestra decisión en el plazo de dos días. Durante cualquier etapa del proceso de apelaciones, Amerigroup seguirá cubriendo el servicio mientras se revisa una apelación, si sucede lo siguiente: • La apelación se presenta a tiempo • La apelación involucra un tratamiento que estaba autorizado • Un proveedor autorizado de Amerigroup indicó los servicios • Los miembros elegibles que soliciten una audiencia imparcial de Medicaid deben hacerlo por escrito en el

plazo de 20 días calendario a partir de la fecha de la última notificación de rechazo. Si solicita una continuación de los beneficios bajo el proceso de apelaciones de Medicaid y su apelación resulta rechazada, es posible que deba pagar los costos de estos servicios.

Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica También tiene derecho a una apelación de Etapa 3. Esta apelación no se aplica a los servicios relacionados con la asistencia para cuidado personal (PCA). La apelación se envía al Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica (Independent Health Care Appeals Program, IHCAP), administrado por el Departamento de Banca y Seguros (Department of Banking and Insurance, DOBI) de New Jersey. Tal como las dos primeras etapas de apelación, también tiene el derecho de permitir que su doctor o proveedor apelen en su nombre. Mediante el IHCAP, su apelación será revisada por una Organización Independiente de Revisión de Utilización (Independent Utilization Review Organization, IURO). Si su apelación involucra el rechazo de servicios de asistente para cuidado personal (PCA), no puede continuar a la apelación de Etapa 3 con la IURO. Si elige continuar con la apelación de un rechazo de servicios de PCA después de la Etapa 2, debe continuar con una audiencia imparcial de Medicaid. Consulte la sección “Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones”. Usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su aprobación por escrito) pueden presentar esta apelación si el panel de apelaciones de Etapa 2 decide que no deberíamos pagar o aprobar los servicios. Esto sucede cuando no completamos la apelación a tiempo, o si renunciamos a nuestro derecho de revisar su apelación. Si le enviamos una carta de rechazo de Etapa 2, también le enviaremos un formulario para solicitar una apelación ante el IHCAP. Esta apelación se debe presentar en un plazo de cuatro meses desde la fecha de la carta de la apelación de Etapa 2. Envíe la solicitud firmada, una copia de la carta de apelación de Etapa 2 y copias de cualquier expediente médico relacionado a: Department of Banking and Insurance Office of Managed Care P.O. Box 329 Trenton, NJ 08625-0329

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La IURO asignada por el IHCAP le informará de inmediato si revisarán su caso. Si lo hacen, se tomará una decisión en el plazo de 45 días calendario. En casos de cuidado de emergencia/urgencia, la IURO completará su revisión en el plazo de 48 horas desde la recepción de la apelación.

Amerigroup acatará la decisión de la IURO. Si la IURO decide que los servicios rechazados son necesarios por motivos médicos, le informará los servicios cubiertos que debe recibir. La IURO también le comunicará a Amerigroup los servicios que usted debe recibir. Amerigroup proporcionará beneficios para los servicios que la IURO indique que son necesarios por motivos médicos.

Para obtener formularios de solicitud del IHCAP y formularios de consentimiento en línea, visite www.state.nj.us/dobi. Si tiene preguntas sobre el IHCAP, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). O bien, llame a DOBI al 609-292-5316, ext. 50998, o a la línea gratuita 1-888-393-1062.

Si su doctor presenta una apelación de reclamación Su doctor, un hospital donde fue atendido u otros proveedores tienen el derecho de apelar un rechazo de reclamación y dirigirse a tribunales. Para hacer esto, necesitarán su aprobación para divulgar su información personal de salud. Si todavía no ha firmado el formulario de consentimiento, es posible que se le solicite que firme el formulario para esta apelación. El resultado no afecta sus beneficios de Amerigroup. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro.

Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones Los miembros de Medicaid, A de NJ FamilyCare y ABP de NJ FamilyCare también tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid.

Puede escribir para solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelaciones. Sin embargo, debe solicitar una audiencia imparcial en menos de 20 días calendario desde la fecha de nuestra carta de rechazo a su apelación. Tiene derecho de asistir a la audiencia imparcial. Puede llevar a un abogado, amigo o alguien más para que hable por usted en la audiencia. Amerigroup acatará la decisión de la audiencia imparcial.

Su proveedor puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid para usted solo con su aprobación por escrito.

Para solicitar una audiencia imparcial, envíe una carta y una copia de la carta de rechazo a la siguiente dirección:

Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Section P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712

Si solicita una audiencia imparcial de Medicaid en este momento y desea continuar recibiendo beneficios, debe hacerlo por escrito dentro de los 20 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo más reciente. Si solicita continuar recibiendo beneficios bajo el proceso de audiencia imparcial de Medicaid y su apelación resulta rechazada, es posible que se le solicite que pague estos servicios.

Durante cualquier etapa del proceso de apelaciones o del proceso de audiencia imparcial de Medicaid, Amerigroup seguirá cubriendo el servicio mientras se revisa la apelación si sucede lo siguiente: • La apelación se presenta a tiempo • La apelación involucra un tratamiento que estaba autorizado • Un proveedor autorizado de Amerigroup indicó los servicios

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http://www.state.nj.us/dobi

• Solo en el caso del proceso de audiencia imparcial de Medicaid, su solicitud por escrito para continuar con

los servicios es recibida dentro de los 20 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo más reciente. Si solicita continuar recibiendo beneficios bajo el proceso de apelaciones de Medicaid y su apelación resulta rechazada, es posible que se le solicite que pague estos servicios.

Si solicita una audiencia imparcial, Amerigroup no tomará represalias en su contra. Seguiremos estando aquí para ayudarle a obtener cuidado de la salud. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de apelaciones, la IURO o la audiencia imparcial de Medicaid, llame a Servicios al Miembro.

Explicación de beneficios del miembro Si recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no lo paga, es posible que reciba una notificación. Esta notificación se denomina Explicación de beneficios (EOB). No es una factura. La EOB le informará la fecha en que recibió el servicio, el tipo de servicio y el motivo por el que no podemos pagarlo. El proveedor, el centro de cuidado de la salud o la persona que le brindó este servicio recibirá una notificación llamada Explicación del pago. Si recibe una EOB, no tiene que hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión. Una apelación es cuando usted le solicita a Amerigroup que revise el servicio que indicamos que no pagaríamos. Debe solicitar una apelación dentro de los 90 días calendario desde la recepción de la EOB. Para apelar, usted o su doctor pueden llamar a Servicios al Miembro o enviar su solicitud e información médica del servicio a la siguiente dirección: Medical Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

Puede presentar su apelación por teléfono. Los miembros de Medicaid, A de NJ FamilyCare y ABP de NJ FamilyCare tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Para solicitar una audiencia imparcial, envíe una carta y una copia de la carta de rechazo a la siguiente dirección:

Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Section P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712

Debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 20 días calendario a partir de la fecha en la que recibe la EOB. Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a apelar o a solicitar una audiencia imparcial, llame a Servicios al Miembro.

INFORMACIÓN ADICIONAL

Si usted se muda Si se muda al condado de Salem en New Jersey, es posible que deba cancelar su inscripción en Amerigroup. Los miembros ABD, DDD y DDD/CCW pueden permanecer en Amerigroup incluso si se mudan fuera del área de

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servicio. Pero deben seguir consultado a un doctor de la red Amerigroup. Todos los miembros de Amerigroup deben llamar al Coordinador de beneficios de salud al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720) si se mudarán o planean hacerlo. Además, puede visitar la Agencia de bienestar de su condado si está planeando mudarse. Si usted es miembro de NJ FamilyCare, llame a NJ FamilyCare al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720) para proporcionar su nueva dirección. También puede llamar a Servicios al Miembro.

Renueve su elegibilidad para sus beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare a tiempo Queremos que conserve los beneficios del cuidado de la salud que recibe. Podría perder sus beneficios incluso si aún califica para ellos. Cada año, la Agencia de bienestar del condado (CWA) le enviará un formulario. Este formulario le informa que es tiempo de renovar sus beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare. Asegúrese de ver la fecha de vencimiento en el formulario. Debe renovar su elegibilidad a tiempo. Si su elegibilidad termina, ya no estará inscripto en Amerigroup. Asegúrese de respetar las normas de la CWA sobre cómo completar el formulario. Entréguelo antes de la fecha que figura en el formulario. El administrador de caso del estado puede ayudarle a completar el formulario. Si tiene alguna pregunta, llame o vaya a una oficina de la CWA en su área. Estas oficinas se indican a continuación. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar a NJ FamilyCare al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720) si tienen alguna pregunta sobre la renovación de la elegibilidad. Queremos ayudarle a seguir recibiendo sus beneficios si aún califica. Ayudarle a mantenerse saludable es importante para nosotros.

Oficinas de la Agencia de bienestar del condado (CWA) Atlantic County Department of Family and Community Development 1333 Atlantic Ave. Atlantic City, NJ 08401 609-348-3001 Fax: 609-343-2374 Horario de atención: 8 a.m. - 5 p.m.

Bergen County Bergen County Board of Social Services 218 Route 17 North 17 Park Office Center - Building A Rochelle Park, NJ 07662 201-368-4200 Fax: 201-368-8710 Horario de atención: 7:45 a.m.- 4:45 p.m. Martes: 7:45 a.m. - 8 p.m.

Burlington County Burlington County Board of Social Services Human Services Facility 795 Woodlane Road Mount Holly, NJ 08060 609-261-1000 Fax: 609-261-0463 Horario de atención: 8 a.m. - 5 p.m.

Camden County Camden County Board of Social Service Althea R. Wright Administration Building 600 Market St. Camden, NJ 08102-1255 856-225-8800 Fax: 856-225-7797 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

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Oficinas de la Agencia de bienestar del condado (CWA) Cape May County Cape May County Board of Social Services 4005 Route 9 South Rio Grande, NJ 08242 South Rio Grande, NJ 08242 609-886-6200 Fax: 609-889-9332 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Cumberland County Cumberland County Board of Social Services 275 North Delsea Dr. Vineland, NJ 08360-3607 856-691-4600 Fax: 856-692-7635 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Essex County Essex County Dept of Citizen Services Division of Welfare 18 Rec-r St. - 9th Floor Newark, NJ 07102 973-733-3000 Fax: 973-643-3985 Horario de atención: 7:30 a.m. – 4 p.m. Miércoles solo con cita: 7:30 a.m. - 7:30 p.m.

Gloucester County Gloucester County Division of Social Services 400 Hollydell Drive Sewell, NJ 08080 856-582-9200 Fax: 856-582-6587 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m. El primer y tercer martes de cada mes: 8:30 a.m. - 6:30 p.m.

Hudson County Hudson County Dept of Family Services Division of Welfare 257 Cornelison Ave. Jersey City, NJ 07302 201-420-3000 Fax: 201-420-0343 Horario de atención: 8 a.m. - 4:15 p.m.

Hunterdon County Hunterdon County Department of Human Services Division of Social Services P.O. Box 2900 6 Gauntt Place Flemington, NJ 08822-2900 908-788-1300 Fax: 908-806-4588 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Mercer County Mercer County Board of Social Services 200 Woolverton St. Trenton, NJ 08650-2099 609-989-4320 Fax: 609-989-0405 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m. Martes: 8:30 a.m. - 8:30 p.m.

Middlesex County Middlesex County Board of Social Services 181 How Lane P.O. Box 509 New Brunswick, NJ 08903 732-745-3500 Fax: 732-745-4558 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:15 p.m.

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Oficinas de la Agencia de bienestar del condado (CWA) Monmouth County Monmouth County Division of Social Services 3000 Kozloski Road P.O. Box 3000 Freehold, NJ 07728 732-431-6000; Fax: 732-431-6017 Horario de atención de Freehold: 8:30 a.m. - 4:40 p.m. Martes: 8:30 a.m. - 8 p.m. Oficina regional de Ocean: 8:30 a.m. - 4:30 p.m. Martes y miércoles: 8:30 a.m. - 8:00 p.m.

Morris County Morris County Office of Temporary Assistance 340 W. Hanover Ave. P.O. Box 900 Morristown, NJ 07963-0900 973-326-7800 Fax: 973-326-7875 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m. Martes de por medio: 8:30 a.m. - 7:30 p.m.

Ocean County Ocean County Board of Social Services 1027 Hooper Ave. P.O. Box 547 MS River, NJ 08753-0547 732-349-1500 Fax: 732-244-8075 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m. Martes: 8:30 a.m. - 6 p.m.

Passaic County Passaic County Board of Social Services 80 Hamilton St. Paterson, NJ 07505-2060 973-881-0100 Fax: 973-881-3232 Horario de atención: 7:30 a.m. - 4:30 p.m.

Salem County Salem County Board of Social Services 147 South Virginia Ave. Penns Grove, NJ 08069-1797 856-299-7200 Fax: 856-299-3245 Horario de atención: 8 a.m. - 4 p.m.

Somerset County Somerset County Board of Social Services P.O. Box 936 73 East High St. Somerville, NJ 08876-0936 908-526-8800 Fax: 908-231-9010 Horario de atención: 8:15 a.m. - 6 p.m. Horario de atención de la oficina regional: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Sussex County Sussex County Division of Social Services 83 Spring St., Suite 203 P.O. Box 218 Newton, NJ 07860-0218 973-383-3600 Fax: 973-579-9894 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Union County Union County Division of Social Services 342 Westminster Ave. Elizabeth, NJ 07208-3290 908-965-2700 Fax: 908-965-2752 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

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Oficinas de la Agencia de bienestar del condado (CWA) Warren Warren County Division of Temporary Assistance and Social Services 1 Shotwell Drive Belvidere, NJ 07823 908-475-6301 Fax: 908-475-1533 Horario de atención: 8:30 a.m. - 4:30 p.m.

Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup

Para AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados Si no le gusta algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). También puede llamar al Coordinador de beneficios de salud del estado al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). Queremos conservarlo como miembro de nuestro plan. Intentaremos trabajar con usted para solucionar el problema. Si usted es miembro de AFDC/TANF, puede cancelar su inscripción sin motivo alguno durante los primeros 90 días calendario. O bien, puede cancelarla después de la fecha de inscripción. También puede cancelar su inscripción dentro de los primeros 90 días calendario después de la fecha de inscripción, lo que sea posterior. Los miembros de AFDC/TANF no pueden cancelar su inscripción sin un motivo durante el resto del período de inscripción de 12 meses después de los primeros 90 días calendario. Solo puede cancelar su inscripción si tiene un buen motivo. Después de este tiempo, puede optar por cancelar su inscripción durante el período anual de inscripción abierta sin causa alguna. El período anual de inscripción abierta va desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre. De lo contrario, la inscripción en Amerigroup continuará vigente siempre y cuando siga siendo elegible para los beneficios. Las personas que sean elegibles a través de la División de Protección y Permanencia de Niños pueden cancelar su inscripción y transferirse a otro plan de salud en cualquier momento. Para cancelar su inscripción en Amerigroup, llame al Coordinador de beneficios de salud al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). El Coordinador de beneficios de salud trabaja para el Departamento de Servicios Humanos (DHS). El DHS debe aprobar la cancelación de inscripción. Si cancela la inscripción usted mismo por un buen motivo durante los primeros 90 días calendario o durante la inscripción abierta, puede escribir una carta para informar los motivos por los que está cancelando la inscripción. No tiene que escribir una carta si no quiere hacerlo. Tan pronto como cancele la inscripción, debe devolver su tarjeta de identificación de Amerigroup a Amerigroup. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Si usted obtiene AFDC/TANF a través de Medicaid y cancela la inscripción, debe inscribirse en otro plan para continuar recibiendo Medicaid. Los miembros de SSI, DDD y DDD/CCW (con beneficios Medicaid únicamente/sin beneficios Medicare) también deben inscribirse en otro plan de salud si cancelan la inscripción. Los miembros de SSI, DDD y DDD/CCW con beneficios Medicaid y Medicare no deben inscribirse en otro plan de salud si cancelan la inscripción y pueden continuar recibiendo los servicios de Medicaid a través del programa regular de Medicaid.

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Usted puede cancelar su inscripción en cualquier momento por un buen motivo. La cancelación de inscripción demorará entre 30 y 45 días calendario. Durante este tiempo, Amerigroup le seguirá brindando cuidado hasta que se le cancele la inscripción. Si cancela la inscripción en Amerigroup, puede cambiar de opinión. Para volver a Amerigroup, debe solicitarle al Coordinador de beneficios de salud que lo vuelva a inscribir. Llame al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720). La nueva inscripción demorará entre 30 y 45 días calendario. Durante este tiempo, usted no tendrá cobertura de Amerigroup. Seguirá teniendo cobertura de Medicaid de pago por servicio o la HMO actual, si corresponde.

Para los miembros de NJ FamilyCare Puede cancelar su inscripción sin motivo durante los primeros 90 días calendario después de la fecha de inscripción. También puede cancelar su inscripción dentro de los primeros 90 días después de la fecha en que se le informó de la inscripción, lo que sea posterior. No puede cancelar su inscripción sin motivo por el resto del período de inscripción de 12 meses. Debe tener un buen motivo para cancelar su inscripción o cambiarse de Amerigroup. Después de este tiempo, puede optar por cancelar su inscripción sin causa alguna durante el período anual de inscripción abierta. El período anual de inscripción abierta va desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre. De lo contrario, siempre se lo inscribirá cada 12 meses en Amerigroup, siempre y cuando siga siendo elegible para los beneficios o a menos que opte por una HMO diferente. Si cancela la inscripción usted mismo por un buen motivo durante los primeros 90 días calendario o durante la inscripción abierta, puede escribir una carta para informar los motivos por los que está cancelando la inscripción. No tiene que escribir una carta si no quiere hacerlo. Tan pronto como cancele la inscripción, debe devolver su tarjeta de identificación de Amerigroup a Amerigroup. Si tiene alguna pregunta acerca de cuándo se convirtió en miembro de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Usted puede cancelar su inscripción en cualquier momento por un buen motivo. Si decide cancelar su inscripción en Amerigroup, debe inscribirse en otro plan para conservar los beneficios de NJ FamilyCare. La DMAHS debe aprobar la cancelación de inscripción. Llame al Coordinador de beneficios de salud del estado al 1-800-701-0710 (TTY 1-800-701-0720).

Motivos por los cuales puede cancelarse su inscripción en Amerigroup

Para AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados Hay varias formas en las que podría cancelarse su inscripción sin que lo solicite. El estado cancelará su inscripción en Amerigroup si ya no es elegible para el pago por servicio (FFS). Si usted es elegible para FFS nuevamente dentro de los siguientes dos meses, el estado volverá a inscribirlo en Amerigroup. El estado cancelará su inscripción en Amerigroup si se lo cambia a determinados grupos o programas de elegibilidad o tipos de cuidado. Es posible que no sea elegible para Amerigroup si se encuentra en: • Un centro de cuidado intermedio para personas con discapacidades del desarrollo o en algún otro entorno

de tratamiento residencial (en algunos casos su cuidado puede ser aprobado por Amerigroup) • El grupo de elegibilidad de Medicaid con necesidades médicas • El grupo de posible elegibilidad • Un programa Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Otras personas que quizás no sean elegibles para Amerigroup incluyen las siguientes:

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• Bebés de presos de una institución pública que estén viviendo en la guardería de una prisión • Personas en ubicaciones fuera del estado a menos que estén aprobadas por Amerigroup • Estudiantes de tiempo completo que asisten a la escuela y residen fuera del país

Se puede cancelar su inscripción por estos motivos: • Amerigroup deja de ofrecer servicios para el programa NJ FamilyCare • Usted ya no es elegible • Usted se muda fuera del área de inscripción cubierta por el contrato, incluidos estudiantes de tiempo

completo que viven fuera del estado por más de 30 días • La DMAHS y usted deciden que la cancelación de inscripción sería lo mejor para usted • Usted es miembro de MLTSS y tiene una obligación de pago de miembro, y no ha realizado un pago

o La cancelación de inscripción en MLTSS no necesariamente significa que se cancelará su inscripción en Amerigroup para los beneficios NJ FamilyCare. Después de que se comunique con nosotros, se revisará y controlará su elegibilidad para MLTSS. En el caso del contacto antes de 30 días, puede volver a inscribirse en MLTSS inmediatamente. En el caso de más de 30 días, MLTSS o OCCO deberá realizar una nueva evaluación de elección de NJ.

• Usted se encuentra en un centro que no es un centro de enfermería/centro de enfermería de cuidado especial

• Es encarcelado en una cárcel del condado o el estado, o en una prisión federal o Se cancelarán sus beneficios al día siguiente que vaya a la cárcel hasta que sea liberado.

Si se espera que un miembro encarcelado esté en el hospital por 24 horas más, ya no se lo considera un preso y puede obtener cobertura de pago por servicio.

• Usted se comporta de una manera que perjudica nuestro plan, por ejemplo: - No sigue las normas de este manual - Le permite a otra persona usar su tarjeta de identificación de Amerigroup o está involucrado en

cualquier otro tipo de fraude Se rehúsa a cooperar con su doctor al programar y asistir a las citas

Antes de que le solicitemos a la DMAHS la cancelación de su inscripción por cualquiera de estos motivos, intentaremos contactarlo por lo menos tres veces. Le explicaremos por qué podríamos cancelar su inscripción. Intentaremos ayudarlo a permanecer en nuestro plan. Estar enfermo o necesitar mucho cuidado no es un motivo para que solicitemos al estado la cancelación de su inscripción.

Para miembros que no están inscritos en AFDC/TANF o ABD ni grupos relacionados Hay algunos motivos por los que podría cancelarse su inscripción sin que lo solicite: • Amerigroup deja de ofrecer servicios para NJ FamilyCare • Su familia ya no es elegible • No paga su prima (solo miembros D de NJ FamilyCare) • Se muda fuera del área de inscripción cubierta por el contrato (esto no se aplica a estudiantes de tiempo

completo cubiertos) • Usted se comporta de una manera que perjudica nuestro plan, por ejemplo:

- No sigue las normas de este manual - Le permite a otra persona usar su tarjeta de identificación de Amerigroup o está involucrado en

cualquier otro tipo de fraude - No trabaja con su doctor para obtener citas y asistir a ellas

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Antes de que le solicitemos a NJ FamilyCare la cancelación de su inscripción, intentaremos contactarlo por lo menos tres veces. Le explicaremos por qué podríamos cancelar su inscripción. Intentaremos ayudarlo a permanecer en nuestro plan. Estar enfermo o necesitar mucho cuidado no es un motivo para que solicitemos al estado la cancelación de su inscripción.

Usted solicitó la inscripción en Amerigroup y no está inscrito El estado garantiza que se pueda inscribir en Amerigroup si lo desea. El Coordinador de beneficios de salud, como agente del estado, procesa su formulario de inscripción. Es posible que decida que no puede estar en Amerigroup. Esto generalmente ocurre por los motivos enumerados anteriormente en la sección Motivos por los cuales puede cancelarse su inscripción en Amerigroup. Esperamos que nos elija nuevamente si tiene la posibilidad. El estado demora entre 30 y 45 días calendario en inscribirlo. Si todavía no está inscrito, es posible que se lo inscriba el próximo mes. Obtendrá beneficios de pago por servicio o su plan de salud actual hasta que comience la inscripción con nosotros. Su tarjeta de identificación de Amerigroup le informa la fecha en la que comienza la inscripción. Si no seleccionó un plan de salud, el estado elegirá uno por usted. Esto se conoce como asignación automática.

Si tiene otro seguro de salud Cada tipo de seguro de salud que usted tiene se denomina pagador. Cuando tiene más de un pagador, existen ciertas normas para decidir cómo se hacen los pagos y cuánto recibe cada pagador. Otros pagadores pueden ser Medicare, otra compañía de seguro de salud o Medicaid de pago por servicio. Algunos pagadores pagan por determinados servicios antes que otros. Su plan de salud de NJ FamilyCare paga por los servicios cubiertos en último lugar. Siempre muestre todas sus tarjetas de seguro cuando reciba servicios. Los proveedores de Medicare u otro plan de salud no necesitan formar parte de Amerigroup. Además, si su proveedor a través de Medicare u otro plan de salud lo refiere a un especialista para recibir servicios cubiertos por Medicare u otro plan de salud, no necesita un referido de nosotros. Puede encontrar más información sobre las normas para tener otro seguro de salud en el sitio web www.state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf. La guía, When You Have Medicaid and Other Insurance (Cuando tiene Medicaid y otro seguro), es proporcionada por el estado de New Jersey. Puede ayudarle a saber cómo funcionan los pagos del servicio. La guía tiene referencias útiles. Las tablas se llaman When You Have Both Medicare and Medicaid (Cuando tiene Medicare y Medicaid) y When You Have Both Other Health Insurance and Medicaid (Cuando tiene otro seguro de salud y Medicaid). Estas pueden ayudarle a decidir qué proveedores elegir y qué compañía es el pagador. Llame a Servicios al Miembro si usted o sus hijos tienen otro seguro. Probablemente se le deba facturar al otro plan de seguro sus servicios antes de que le puedan facturar a Amerigroup. Trabajaremos con los otros planes de seguro en relación con el pago de estos servicios.

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http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf

Qué debe hacer si recibe una factura por un servicio La mayoría de los miembros C y D de NJ FamilyCare pagan un copago por algunos servicios. Determinados miembros C y D de NJ FamilyCare pagan un copago por algunos servicios. Los copagos se enumeran en la sección “Servicios cubiertos de Amerigroup para miembros de Medicaid y NJ FamilyCare.” Su doctor debe decirle si algunos servicios no están cubiertos y que se le facturará si recibe alguno de estos servicios. Además, si quiere recibir un servicio que no está cubierto, debe acordar por escrito que pagará por el servicio antes de recibir el cuidado. Si consulta a un doctor que no se encuentra en el plan de Amerigroup o que no es un doctor al que lo envió su doctor de Amerigroup, deberá pagar su cuidado a menos que se trate de una emergencia o de un servicio autoreferido. Consulte las secciones “Cuidado de emergencia” y “Servicios que no necesitan referidos” para obtener más información. Si recibe una factura de un doctor por error, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup. Trabajaremos con el doctor para solucionar esto. Es posible que deba pagar por un servicio si no respeta las normas de Amerigroup. Si consulta a un doctor que no es proveedor de Amerigroup y a quien su PCP de la red no lo ha referido, usted debe pagarle al doctor por su cuidado. Si decide recibir cuidado que no está cubierto por Amerigroup o Medicaid de pago por servicio, usted deberá pagar por este cuidado.

Cambios en sus beneficios de Amerigroup Es posible que tengamos que cambiar la forma en que trabajamos, nuestros servicios cubiertos o nuestra red de doctores y hospitales. El boletín para miembros de Amerigroup le informará cualquier cambio. Léalo cuando lo reciba. El Manual del miembro que le enviamos cada año también mencionará los cambios. A veces los proveedores dejan Amerigroup o se mudan. Si tenemos que cambiar alguno de los proveedores de la red de Amerigroup, lo llamaremos o le escribiremos una carta. Tiene el derecho de obtener hasta 120 días calendario de beneficios o más (si es necesario por motivos médicos) de su doctor si este deja la red de Amerigroup. (Nota: si su doctor no pude formar parte de Medicaid o Medicare, o si es despedido por perder su licencia, su doctor no puede ofrecer este cuidado). El Departamento de Servicios al Miembro le ayudará a encontrar un nuevo proveedor o su nuevo consultorio.

Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que se deberían hacer Queremos saber qué le gusta o le disgusta sobre nosotros. Nuestro equipo de Servicios al Miembro está aquí para escucharlo. Queremos saber qué es importante para usted para que podamos guiarlo hacia los beneficios útiles. Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne cada tres meses para darnos sus ideas. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. También les enviamos encuestas a algunos miembros. Contienen preguntas sobre su opinión de Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. El personal de Servicios al Miembro puede llamar para preguntarle su opinión de Amerigroup. Indíqueles lo que piensa. Su comentario nos ayuda a mejorar.

De qué forma Amerigroup paga a los proveedores Se les paga de diferentes maneras a diferentes proveedores en su red. Podemos pagarle a su proveedor cada vez que lo atienda, lo que se conoce como pago por servicio, o podemos pagarle a su proveedor una tarifa fija por mes por miembro, sin importar si el miembro realmente recibe los servicios, lo que se conoce como capitación. Solicite más información sobre lo siguiente: • Cómo les pagamos a nuestros PCP o a cualquier otro proveedor en nuestra red

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• Si su PCP puede obtener un plan de incentivos por exámenes de detección de plomo de EPSDT • Si ofrecemos protección para limitar pérdidas • Los resultados de las encuestas de satisfacción del miembro y las pruebas de calidad realizadas por el

Departamento de Servicios Humanos Para solicitar esta información, llame a Servicios al Miembro o escríbanos a la siguiente dirección: Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 Algunos proveedores pueden tener un interés económico en otro proveedor o centro de cuidado de la salud. Si es así y su proveedor lo envía a uno de estos proveedores o centros para que reciba cuidado, debe informarle sobre este interés económico. Puede preguntarle a su proveedor más acerca de esto. Si no puede obtener esta información de su proveedor, llame a:

The Division of Consumer Affairs New Jersey Department of Law and Public Safety 973-504-6200 or 1-800-242-5846 Amerigroup diseña sus programas según las normas de calidad establecidas por el Comité Nacional para el Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Todas las decisiones de administración de utilización (UM) se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios. Los proveedores y los responsables de la toma de decisiones de UM no obtienen ningún tipo de recompensa si los miembros no usan todos los servicios disponibles ni por rechazar el cuidado o beneficios.

Administración de utilización Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrir cuidado y servicios. Esto se denomina Administración de utilización (UM). El proceso de administración de utilización o autorización para el cuidado puede incluir analizar solicitudes de cuidado de la salud para determinar si está cubierto. Amerigroup respeta las normas establecidas por el National Committee for Quality Assurance (NCQA). Todas las decisiones sobre UM se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios disponibles. Lo hacemos a fin de obtener los mejores resultados posibles para nuestros miembros. Nuestras políticas no alientan la subutilización de servicios a través del proceso de decisión de UM. Los proveedores y los responsables de la toma de decisiones de UM no obtienen ningún tipo de recompensa si los miembros no usan todos los servicios disponibles ni por rechazar el cuidado o beneficios. Los miembros pueden llamar para obtener información acerca de una solicitud de servicio de UM específica. Se proporciona asistencia de idiomas a los miembros para analizar problemas de UM, incluidos servicios TDD/TTY para los miembros que los necesiten. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). El Departamento de Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del este. Nuestro representante le dirá su nombre, cargo y que trabaja para Amerigroup.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Sus derechos Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a lo siguiente: • Obtener un directorio de proveedores actual que incluya direcciones, números de teléfono y una lista de

proveedores que acepten miembros que hablen otros idiomas.

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• Elegir cualquiera de nuestros especialistas de la red Amerigroup. Primero necesitará un referido de su

proveedor de cuidado primario (PCP). El referido se basa en si el especialista puede atender nuevos pacientes. Algunos servicios no necesitan referidos. (Consulte la sección “Servicios que no necesitan referidos”).

• Ser referido por su PCP para obtener cuidado de un especialista que trate discapacidades a largo plazo. • Poder estar en contacto con su PCP o un PCP sustituto las 24 del día, los 365 días del año para cuidado de

urgencia. Esta información se encuentra en tu tarjeta de identificación de miembro. • Llamar al 911 sin obtener nuestra aprobación si tiene una afección médica de emergencia. Esta información

se encuentra en tu tarjeta de identificación de miembro. • Hablar con sus doctores acerca de tratamientos médicos que puede obtener, incluso si no están cubiertos.

También puede obtener información sobre otras opciones de cuidado, incluido todo lo enumerado en las normas clínicas. Solicite una copia a Servicios al Miembro.

• Presentar un reclamo o una apelación ante nosotros o el estado sin tener problemas. Consulte la sección “Reclamos, quejas y apelaciones médicas” del manual para obtener más información.

• Ser tratado con respeto y dignidad. • Tener información acerca de nuestros servicios, políticas y procedimientos, proveedores de la red, derechos

y responsabilidades de los miembros, y cualquier cambio que se haga. • Rechazar tratamiento por ley y ser consciente de los resultados. Esto incluye el derecho a rechazar ser parte

de una investigación. • Tener un testamento en vida. • Esperar que sus registros y comunicaciones sean confidenciales. No serán entregados a nadie a menos que

usted lo permita. • Elegir su propio PCP de la red de Amerigroup, elegir un nuevo PCP de la red y tener privacidad cuando

consulte a sus proveedores. • Tener una opción de especialistas y recibir información sobre cómo obtener un referido para un especialista

u otro proveedor, como un oftalmólogo. • Proporcionar su información médica a alguien que usted elija o a una persona autorizada legalmente cuando

la preocupación por su salud haga que sea imprudente brindarle la información a usted. • Obtener ayuda de alguien que hable su idioma o mediante una línea TTY. • Que los proveedores no le facturen servicios cubiertos necesarios por motivos médicos aprobados por

Amerigroup, a menos que haya un copago. • Ofrecer ideas para cambiar la forma en que hacemos negocios. • Estar libre de procedimientos peligrosos. • Recibir información completa de su PCP, administrador de cuidado u otro proveedor de la red Amerigroup y

ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado. • Formar parte del desarrollo y la ejecución de un plan de cuidado que permita los mejores resultados para

usted y fomente la independencia. • Tener servicios que permitan calidad de vida e independencia. Amerigroup quiere ayudar a mantener y

fomentar sus sistemas de apoyo natural. • Hacer que su doctor decida si sus beneficios deberían ser rechazados o limitados. • Presentar reclamos sobre nosotros o el cuidado que proporcionamos y recomendar cambios a las políticas y

los servicios para planificar personal, proveedores y representantes de su elección, sin límites, interferencia, fuerza, discriminación ni ataques por parte de Amerigroup o nuestros proveedores.

• Rechazar el cuidado de proveedores específicos. • Tener acceso a su historia clínica para respetar las leyes federales y estatales.

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• Estar libre de daños, incluidas limitaciones físicas o aislamiento innecesarios, demasiados medicamentos,

maltrato físico o mental, o negligencia. • Realizar recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros. • Recibir una segunda opinión.

Usted tiene el derecho de obtener todos los años información sobre lo siguiente: • Derechos y responsabilidades del miembro, también disponibles en línea en www.myamerigroup.com/NJ • Los beneficios y servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos • Entrega de beneficios de emergencias y fuera del horario de atención • Cargos de miembros, si corresponde, incluido lo siguiente:

- Cómo pagarlos - Copagos y tarifas - Qué hacer si recibe una factura por servicios

• Cancelación de beneficios, servicios, centros de cuidado de la salud o proveedores, o cambios en estos • Cómo apelar decisiones que afectan sus beneficios o su relación con Amerigroup • Cómo cambiar de PCP • Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup por un buen motivo • Cómo presentar un reclamo o una queja y cómo recomendar cambios que considera que Amerigroup

debería hacer • La cantidad de proveedores de la red de Amerigroup que están autorizados por el Colegio de Médicos • Una descripción de lo siguiente:

- Cómo obtener servicios, incluidas las normas de aprobación - Cualquier norma especial de beneficios que pueda aplicarse a los servicios que obtiene fuera de la red

de Amerigroup - Cómo obtener servicios cubiertos por Medicaid de pago por servicio - Cómo obtener beneficios fuera del área - Normas sobre referidos para cuidado especializado o secundario

Sus responsabilidades Como miembro de Amerigroup, usted tiene la responsabilidad de hacer lo siguiente: • Informarle a su doctor de familia tan pronto como pueda después de recibir tratamiento de emergencia • Tratar a sus doctores, su personal y los empleados de Amerigroup con respeto y dignidad • Obtener información y considerar los tratamientos antes de realizarlos • Hablar sobre cualquier problema acerca de respetar las instrucciones de su doctor • Saber qué puede implicar rechazar el tratamiento recomendado por un doctor • Ayudar a su doctor de familia a obtener su historia clínica del doctor que tenía antes; debería ayudar a su

doctor a completar su nueva historia clínica • Obtener aprobación de su doctor de familia o de los asociados de su doctor antes de consultar a otro

proveedor o especialista; también debería obtener aprobación de su doctor antes de ir a la sala de emergencias a menos que tenga una emergencia

• Llamar a Amerigroup y cambiar su doctor antes de consultar a un nuevo doctor • Seguir respetando las políticas y los procedimientos de Amerigroup hasta que se cancele su inscripción • Programar citas y asistir a ellas a tiempo; siempre llamar si necesita cancelar una cita o si llegará tarde • Plantear sus reclamos, inquietudes y opiniones de forma apropiada y cortés • Aprender y respetar las políticas y los procedimientos que se mencionan en el manual

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• Informar a su doctor a quien quiere informarle acerca de su salud • Involucrarse en su cuidado. Debería trabajar con su doctor sobre el tratamiento recomendado. Luego,

respete los planes e instrucciones de cuidado sobre los que habló con su proveedor. • Llevar su tarjeta de identificación de Medicaid y Amerigroup en todo momento. Denuncie la pérdida o el

robo de una tarjeta tan pronto como pueda. Además, llame a Amerigroup si la información en su tarjeta es incorrecta o si cambia el nombre o la dirección

• Darnos la información que necesitamos, como así también la información que su doctor y el personal necesitan para cuidarlo, incluidos los nombres de todos los doctores que esté consultando actualmente

• Conocer sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos del tratamiento que sirven para ambos

Y recuerde, es su responsabilidad mantener actualizados su dirección y número de teléfono para que podamos enviarle información actualizada o contactarlo.

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÁ HACIENDO USO INDEBIDO DEL PROGRAMA NJ FAMILYCARE Si sabe de alguien que esté haciendo uso indebido (mediante fraude, despilfarro, abuso o pago excesivo) del programa NJ FamilyCare, puede denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, asilos de ancianos o inscritos en NJ FamilyCare, escriba o llame a Amerigroup a: Medicaid Special Investigations Unit Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 (TTY 711) Las sospechas de posible fraude, despilfarro y abuso se pueden enviar directamente a la Unidad Especial de Investigaciones de Medicaid de Amerigroup al correo electrónico [email protected]. También puede hacerlo en línea en www.myamerigroup.com. Haga clic en el enlace Report Waste, Fraud or Abuse (Denunciar despilfarro, fraude o abuso) para señalar los detalles de un posible problema. Esta información se envía directamente a la dirección de correo electrónico anterior, que se revisa todos los días hábiles. Además, puede hacer la denuncia directamente al estado de New Jersey. Si sospecha fraude, despilfarro o abuso de Medicaid, llame a la línea gratuita 1-888-937-2835. ESPERAMOS QUE ESTE MANUAL HAYA RESPONDIDO LA MAYORÍA DE SUS PREGUNTAS SOBRE AMERIGROUP. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, LLAME AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP AL 1-800-600-4441 (TTY 711).

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http://www.myamerigroup.com


ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED SE PUEDE USAR Y DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.

Aviso de prácticas de privacidad de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) La fecha de entrada en vigencia original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al pie de este aviso. Lea detenidamente la notificación. Le indica cuándo puede consultar su información de salud protegida (PHI). Le indica cuándo tenemos que pedirle su consentimiento antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su permiso. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Eso significa que, si usted es miembro en este momento o si lo fue, su información está segura. Obtenemos información acerca de usted de agencias estatales para Medicaid y el Programa estatal de seguro de salud para niños (Children’s Health Insurance Program) después de que usted pasa a ser elegible y se inscribe en nuestro plan. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales para que podamos aprobar y pagar el cuidado de su salud. La legislación federal dice que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos ha brindado, está por escrito o almacenada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: • En papel (física):

– Mantenemos bajo llave nuestras oficinas y nuestros archivos – Destruimos el papel con información de salud para que nadie acceda a ella

• Almacenada en una computadora (técnica): – Usamos contraseñas de forma que solo las personas autorizadas puedan acceder – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas

• Usada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, los doctores o el estado: – Hacemos normas para mantener la información segura (políticas y procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan con nosotros a respetar las normas

¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija, que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza. En ocasiones podemos usarla y compartirla sin su consentimiento: • Para su cuidado médico

– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a entregarle el cuidado que necesita • Para pagos, operaciones y tratamiento de cuidado de la salud

– Para compartir la información con los doctores, las clínicas y otros que nos facturen por su cuidado

– Cuando señalamos que pagaremos por cuidado de la salud o servicios antes de que los reciba – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, así como entregar su PHI para

intercambios de información de salud por motivos de pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.

• Por motivo de actividades de cuidado de la salud – Para colaborar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y

trabajo diario

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http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx

– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas • Por razones de salud pública

– Para ayudar a que los funcionarios de salud pública eviten que las personas se enfermen o lesionen

• Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen – Con su familia o una persona que usted elija que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague,

si usted nos autoriza – Con una persona que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted no puede

expresarse personalmente y si es lo mejor para usted Debemos obtener su consentimiento por escrito antes de usar o compartir su PHI por cualquier motivo que no sea su cuidado, pagos, actividades diarias, investigación u otros aspectos que se indican a continuación. Tenemos que obtener su consentimiento por escrito antes de compartir información de psicoterapia sobre usted obtenida de su doctor. Usted debe informarnos por escrito que quiere retractarse de su consentimiento por escrito. No podemos recuperar la información ya usada o divulgada cuando obtuvimos su consentimiento. Pero dejaremos de usar o divulgar su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos usar su PHI, o en que la ley nos obliga a hacerlo: • Para ayudar a la policía y demás personas que garanticen el cumplimiento de la ley • Para reportar abuso y descuido • Para colaborar con tribunales cuando se solicite • Para responder ante documentos legales • Para dar información a los organismos de vigilancia sanitaria por temas como auditorías o exámenes • Para informar a médicos forenses, examinadores médicos o directores funerarios su nombre y la

causa de muerte • Para ayudar cuando usted ha pedido donar sus órganos a la ciencia • Para investigación • Para evitar que usted u otros se enfermen o lesionen gravemente • Para ayudar a las personas que cumplen determinadas funciones en el gobierno • Para entregar información relacionada con accidentes laborales si usted de enferma o lesiona en el

trabajo ¿Cuáles son sus derechos? • Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de la misma. No obstante, no tenemos su historia

clínica completa. Si desea una copia de su historia clínica completa, pídala a su doctor o centro de salud.

• Puede pedirnos que modifiquemos la historia clínica que tenemos si cree que algo es incorrecto o falta.

• A veces, nos puede pedir que no divulguemos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.

• Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos para usted o de alguna otra forma. Podemos hacer esto si enviarla a la dirección que tenemos puede ponerlo en peligro.

• Puede pedirnos que le informemos de todas las veces en los últimos seis años que hemos divulgado su PHI a otra persona. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido por cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no enumeramos aquí.

• Puede pedir una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, aunque lo haga por

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correo electrónico. • Si paga la factura completa de un servicio, puede pedir a su doctor que no comparta la información

acerca de ese servicio con nosotros. ¿Qué tenemos que hacer? • La ley dice que debemos mantener la privacidad de su PHI excepto según lo que indicamos en esta

notificación. • Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad. • Debemos hacer lo que decimos que haremos en esta notificación. • Debemos enviarle su PHI a alguna otra dirección o enviarla en una forma diferente del correo

regular si usted lo pide por motivos razonables, por ejemplo, si usted está en peligro. • Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo

hagamos. • Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo aquí señalado, obedeceremos

dichas leyes. • Tenemos que informarle si creemos que se ha violado su PHI. Podemos comunicarnos con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados o proveedores, podemos llamar o enviarle mensajes de texto a cualquier número que nos dé, incluido un número de teléfono inalámbrico, mediante un sistema de marcación telefónica automática o un mensaje grabado previamente. Sin límite, estas llamadas o textos pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con la salud, inscripción, pago o facturación. ¿Qué ocurre si tiene preguntas? Si tiene preguntas acerca de nuestras normas de privacidad o desea ejercer sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si tiene sordera o dificultad auditiva, llame al TTY 711. ¿Qué ocurre si tiene un reclamo? Estamos para ayudarle. Si piensa que no se ha conservado la seguridad de su PHI, llame a Servicios al Miembro o comuníquese con el U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) al 1-800-368-1019. Nada malo le pasará si se presenta un reclamo. Escriba o llame al U.S. Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312 New York, NY 10278 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 212-264-3039 Nos reservamos el derecho a modificar esta notificación según la ley HIPAA y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos acerca de los cambios en un boletín. También los publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx. Raza, etnia e idioma

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http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx

Recibimos información de raza, etnia e idioma sobre usted de la agencia de Medicaid estatal y el Programa estatal de seguro de salud para niños. Protegemos esta información como se describe en esta notificación. Usamos esta información para lo siguiente: • Garantizar que usted reciba el cuidado que necesite • Crear programas para mejorar los resultados de salud • Desarrollar y enviar información sobre educación de salud • Informar a los doctores sobre sus necesidades en cuanto al idioma • Proporcionar servicios de traductor No usamos esta información para lo siguiente: • Emitir un seguro de salud • Decidir cuánto cobrar por los servicios • Determinar los beneficios • Divulgarla a usuarios no aprobados Su información personal Como explicamos en esta notificación, podemos pedir, utilizar y divulgar información personal (PI). Su PI no es pública y nos dice quién es usted. A menudo se pide por razones de seguro médico. • Quizá usemos su PI para tomar decisiones acerca de lo siguiente:

– Su salud – Sus hábitos – Sus pasatiempos

• Quizá obtengamos PI acerca de usted de otras personas o grupos como los siguientes: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguros

• En algunos casos, podemos divulgar la PI a personas o grupos ajenos a nuestra compañía sin su permiso.

• Nosotros le informaremos antes de hacer algo si tenemos que darle la oportunidad de decir que no. • Nosotros le diremos cómo informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI. • Usted tiene el derecho de ver y cambiar su PI. • Nosotros nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Revisado el 21 de enero de 2016 NJ-MEM-0461-16 OMHC #078-16-06

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NJ-MEM-0560-16 OMHC# 078-16-82

Amerigroup Community Care cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por su:

• Raza • Nacionalidad • Discapacidad • Color • Edad • Sexo o identidad de género

Esto quiere decir que usted, ni ninguna otra persona, será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de estos motivos.

La comunicación con usted es importante Ofrecemos los siguientes servicios y asistencia a las personas con discapacidades o que no hablen inglés, sin costo para usted: • Intérpretes calificados de lenguaje de señas • Materiales por escrito en formato electrónico de fácil acceso, letra grande, audio y otros • Ayuda de intérpretes calificados en su idioma • Materiales por escrito en su idioma

Para obtener estos servicios, llame a Servicios al miembros al 1-844-533-1994, ext. 33460.

Sus derechos ¿Cree que lo(la) hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no recibió los servicios descriptos con anterioridad? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede hacerlo por correo postal, correo electrónico, fax o teléfono:

Representante de quejas/reclamos 101 Wood Avenue South, Suite 800 Iselin, NJ 08830

Teléfono: 1-800-452-7101 (TTY 711) Fax: 1-877-271-2409 Correo electrónico: [email protected]

¿Necesita ayuda para presentar una queja? Si necesita asistencia para completar el formulario de reclamo, uno de nuestros representantes de quejas/apelaciones de Amerigroup está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo por derechos civiles en la Office for Civil Rights del U.S. Department of Health and Human Services: • En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf • Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

• Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario de reclamo, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


manual del miembro

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